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• Silvia Diaz Carmen Rodriguez

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ANEXO TECNICO No.9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha:

2019/09/06

18:49

Hora:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Nombre CLINICA MURILLO

080010283501

Código Teléfono

95

Dirección Prestador:

CALLE 45 -20 47

Departamento:

ATLANTICO

NIT X 802020128

-9

CC

DV

3710500

Indicativo

Número

08

Municipio: BARRANQUILLA

001

DATOS DEL PACIENTE GIRALDO

URIBE

ORLANDO

NO TIENE

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

X

Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

Fecha de Nacimiento: CARRERA 9B # 41-78

Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

5590200 Número documento de Identificación

ATLANTICO

Teléfono: 3315583 08

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO:

1946-02-14

Municipio:

BARRANQUILLA

08001

Código: EPS037

NUEVA EPS CONTRIBUTIVO DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

NO TIENE

DIAZ 1er Apellido Tipo Documento de Identificación

X

2do Apellido

Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

1er Nombre

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

2do Nombre 32619596 Número Documento Identificación

KRA 9E 37 14

Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

NO TIENE

LEDYS

ATLANTICO

Teléfono: 3185617242 08

Municipio:

BARRANQUILLA

08001

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE Nombre

MARIA DEL CARMEN SALCEDO PACHE

Teléfono: Indicativo

Servicio que solicita la referencia

Urgencias MEDICINA GENERAL

Servicio para el cual se solicita la referencia

UCI Adulto MEDICINA INTERNA INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

Anamnesis: DOLOR TORACICO

Teléfono Celular

Número

Extensión

ANEXO TECNICO No.9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha:

2019/09/06

Hora:

18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Nombre CLINICA MURILLO

080010283501

Código Teléfono

95

Dirección Prestador:

CALLE 45 -20 47

Departamento:

ATLANTICO

NIT X 802020128

-9

CC

DV

3710500

Indicativo

Número

08

Municipio: BARRANQUILLA

001

DATOS DEL PACIENTE GIRALDO

URIBE

ORLANDO

NO TIENE

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

X

Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

Fecha de Nacimiento: CARRERA 9B # 41-78

ATLANTICO

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO:

5590200 Número documento de Identificación

Teléfono: 3315583 08

NUEVA EPS CONTRIBUTIVO

1946-02-14

Municipio:

BARRANQUILLA

08001

Código: EPS037

Examen Físico: REGIONES DEL CUERPO HUMANO ASPECTOS GENERALES: Normal, COSNCIENTE ALERTA CABEZA Y CUELLO: Normal, NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ ESCLERA SNAECTIRICAS CUELLO MOVIL NO MASAS TORAX: Anormal, SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CON RUIDOS CARDIACOS BIEN TIMBRADOS SIN TAQUICARDIA EN EL MOMENTO CON PRESENCIA DE CREPITOS, SIBILANCIAS Y MOVILIZACION DE SECRESIONES A LA AUSCULTACION ABDOMEN: Normal, BLANDO DEPREIBLE NO DOLOR NO MASAS NO MEGALIAS SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES INFERIORES: Normal, SIMETRICAS EUTROFICAS CON BUEN LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Normal, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO CON GLASGOW 15/15

ANEXO TECNICO No.9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha:

2019/09/06

Hora:

18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Nombre CLINICA MURILLO

080010283501

Código Teléfono

95

Dirección Prestador:

CALLE 45 -20 47

Departamento:

ATLANTICO

NIT X 802020128

-9

CC

DV

3710500

Indicativo

Número

08

Municipio: BARRANQUILLA

001

DATOS DEL PACIENTE GIRALDO

URIBE

ORLANDO

NO TIENE

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

X

Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

Fecha de Nacimiento: CARRERA 9B # 41-78

ATLANTICO

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO:

5590200 Número documento de Identificación 1946-02-14

Teléfono: 3315583 08

Municipio:

BARRANQUILLA

NUEVA EPS CONTRIBUTIVO

Fechas y resultados de examenes auxiliares de diagnóstico: 06/09/2019 01:47:00 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS VCMResultado: 92.6000 fL HCMResultado: 32.1000 pg HEMATIESResultado: 3.4900 /mm3 HEMOGLOBINAResultado: 11.2000 g/dL HEMATOCRITOResultado: 32.3000 % LEUCOCITOSResultado: 27.9600 /mm3 NEUTROFILOSResultado: 92.9000 % LINFOCITOSResultado: 3.6000 % EOSINOFILOSResultado: 0.0000 % CHCMResultado: 34.7000 g/dL MONOCITOSResultado: 3.0000 % PLAQUETASResultado: 243.0000 /mm3 BASOFILOSResultado: 0.0000 % 06/09/2019 01:53:00 POTASIO POTASIOResultado: 4.0000 mmol/L 06/09/2019 01:53:00 CLORO CLOROResultado: 107.0000 mmol/L 06/09/2019 01:53:00 SODIO SODIOResultado: 138.0000 mmol/L 06/09/2019 14:00:00 UROANALISIS P.H.Resultado: 5.0000 ERITROCITOS AUTOMATIZADOSResultado: cel/ul DENSIDADResultado: 1.0150 LEUCOCITOS AUTOMATIZADOSResultado: cel/ul 06/09/2019 14:02:00 TROPONINA T CUANTITATIVA TROPONINA T CUANTITATIVAResultado: 0.0000 ng/L

Código: EPS037

08001

ANEXO TECNICO No.9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha:

2019/09/06

Hora:

18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Nombre CLINICA MURILLO

080010283501

Código Teléfono

95

Dirección Prestador:

CALLE 45 -20 47

Departamento:

ATLANTICO

NIT X 802020128

-9

CC

DV

3710500

Indicativo

Número

08

Municipio: BARRANQUILLA

001

DATOS DEL PACIENTE GIRALDO

URIBE

ORLANDO

NO TIENE

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

X

Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

Fecha de Nacimiento: CARRERA 9B # 41-78

ATLANTICO

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO:

5590200 Número documento de Identificación 1946-02-14

Teléfono: 3315583 08

Municipio:

BARRANQUILLA

NUEVA EPS CONTRIBUTIVO

08001

Código: EPS037

Resumen de la Evolución: Nota de epicrisis FECHA EVENTO: 06/09/2019 11:46:03 A. M. NOTA DE INGRESO A SERVICIO - MEDICINA GENERAL MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: DOLOR TORACICO PLAN DE MANEJO: ATENCION DE URGENCIAS GLUCOMETRIA EKG HEMOGRAMA, IONOGRAMA, UROANALISIS, TROPONINA T CUANITIVA INSULINA 10UI SSN 0.9% 1000CC BOLO REVALORAR. Tratamientos Aplicados: Medicamentos administrados: INSULINA ZINC CRISTALINA 100 UI-ML SOL INY SOLUCION SALINA AL 0.9% ATORVASTATINA 20 MG TABLETA RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY SOLUCION SALINA AL 0.9% Motivos de remisión: S31301 - TRASLADO A OTRAS IPS sx coronario agudo trasladar a otra ips FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Firma:

Registro:

1043018335