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Af\IATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN / 331 Fascia de la pared posterior del abdomen/ 331 Músculos de la pared posterior del abdomen/ 333 Nervios de la pared posterior del abdomen / 335 Vasos de la pared posterior del abdomen / 337 DE SUPERFICIE DE LA AORTA ABDOMINAL ! 340 ,~J:\D1DM!EN / 343

1 abdomen es la parte del tronco ubicada emre el tórax y la pelvis (Fig. 2.1). Es un contenedor flexible y dinámico que aloja la mayor parte de los órganos del aparato digestivo y parte de los del aparato urogenital. La contención de los órganos abdominales viene proporcionada por: paredes nmsculoaponeuróticas en la parte anterolateral, el músculo dia-

fragma en la parte superior y los músculos de la pelvis por debajo; estos elementos se hallan fijados y suspendidos entre dos anillos óseos (el borde inferior del esqueleto torácico por arriba y la cintura pelviana por debajo) y unidos en la pared abdominal posterior por la semirrígída columna vertebral lumbar. De esta forma, el abdomen es capaz de envolver y proteger su contenido y al mismo tiempo permitir la flexibilidad entre el tórax (de mayor rigidez) y la pelvis, necesaria para la respiración, la postura y la locomoción. Mediante la contracción voluntaria o refleja, la musculatura del techo abdominal, de las paredes abdominales anterolaterales y del suelo del abdomen puede aumentar la presión interna (intraabdominal) para facilitar la expulsión desde la cavidad abdominopélvica de fluidos (por ejemplo: orina o vómitos), aire, heces u el feto en el momento del parto, y de aire (desde los pulmones y bronquios) desde la cavidad torácica adyacente.

Clavícula Vértice ----=-'P'-'-------del pulmón derecho Fisura horizontal izquierdo

Tórax Cúpula derecha del diafragma y 4° espacio intercostal

-Escotadura cardíaca del pulmón izquierdo

CD

--Punta del corazón

Caja torácica que protege las vísceras abdominales superiores

Hígado~

Contorno del páncreas

Abdomen

- Colon descendente Intestino delgado

Pelvis mayor que sustenta y protege las vísceras 1 abdominales \ inferiores

superior

PoWO{@ Visión anterior 1. Limitado por el diafragma 2. Limitado por el plano del estrecho superior de la pelvis

Figura 2.1. Visión general de las vísceras del tórax y del abdomen "in situ".

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2 /ABDOMEN

Visión general: paredes, cavidades. regiones y planos Las dinámicas paredes abdominales musculoaponcuróticas no sólo se contraen para incrementar la presión intraabdominal sino que también son capaces de distenderse de forma considerable para acomodar los aumentos de diámetro producidos por la ingesta, el embarazo, los depósitos grasos, o un cuadro patológico. Tanto la pared abdominal anterolateral como algunos órganos apoyados en la pared abdominal posterior están tapizados por su parte interna por una membrana serosa o peritoneo que también se refleja (gira de forma brusca y continua) sobre las vísceras abdominales contenidas en su interior, como el estómago, el intestino, el hígado o el bazo. De este modo, se forma entre las paredes y las vísceras un espacio virtual (cavidad peritoneal) que normalmente contiene sólo el líquido extracclular (parietal) necesario para lubricar la membrana que recubre la mayor parte de las superficies y estructuras que forman parte u ocupan la cavidad abdominal. El rrtovi., miento visceral asociado a la digestión es libre y la doble capa de reflexión del peritoneo facilita el paso de los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios entre las paredes y las vísceras. Cantidades variables de grasa pueden ubicarse entre las paredes, las vísceras y el peritoneo que los separa. l.a cavidad abdominal forma la parte superior y la mayor parte de la cavidad abdorninopélvica (Fig. 2.2), la cavidad continua que se extiende entre el diafrt1gma torácico y el diafragma pélvico. No posee sucio por sí misma debido a su continuidad con la cavidadpélvica. El plano del estrecho superior de la pelvis (pélvico superior) separa de forma arbitraria, pero no físicamente, las cavidades abdominal y pelviana. La cavidad abdominal se extiende en dirección superior por el interior de la caja torácim osteocartilaginosa hasta el 4º espacio intercostal (Fig. 2.1). En consecuencia, los órganos abdominales ubicados en la parte más superior (bazo, hígado, parte de los rifiones y estómago) están protegidos por la caja torácica. La pelvis mayor (porción ensanchada de la pelvis superior al estrecho pélvico superior) sostiene y protege parcialmente las vísceras abdominales inferiores (parte del íleon, ciego y colon sigmoide). En resumen, la cavidad abdominal:

'" Forma la mayor parte de la cavidad abdominopélvica. " Está situada entre el diafragma y el estrecho superior de la pelvis. "' Queda separada de la cavidad torácica por el diafragma toráoco. Se continúa en su parte inferior con la cavidad pelviana. Limita con la caja torácica en su parte superior. "' Está sostenida y parcialmente protegida en su parte inferior por la pelvis mayor. " Está rodeada en su parte anterolateral por pared abdominal , formada por las varias capas musculoaponcuróticas. .. Aloja la mayor parte de los órganos digestivos, parte del aparato urogenital (rifiones y la mayor parte de los uréteres), y el bazo.

Los médicos utilizan nueve regiones de la cavidad abdominal para describir la localización de los órganos, el dolor o la patología del abdomen (Cuadro 2.1 A y B). La.s nueve regiones están delimitadas por cuatro planos: dos sagitales (verticales) y dos transversales (horizontales). Los dos planos sagitales normalmente son los planos mediodaviculares que van desde el punto medio de las clavículas (aproximadamente a 9 cm de la línea media) hasta los puntos que cruzan el centro del pliegue inguinal, puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior (EIAS) y el borde superior de la sínfisis del pubis a cada lado. En ocasiones, se utilizan como límites verticales los plano~ que atraviesan las líneas semilunares, las marcas superficiales (surcos superficiales) de los bordes laterales de los músculos rectos del abdomen. Sin embargo, esto sólo es de utilidad práctica en personas delgadas que presentan clara definición de los músculos subyacentes en la superficie. También hay alguna variación en los planos transversales que se usan para delimitar las regiones abdominales. Habitualmente, los planos transversales son: el plano subcostal, que atraviesa a

Plano del orificio torácico superior Caja torácica

Diafragma ----H*-:? torácico

Cavidad abdominopélvica

=~r=~~r-(

de la pelvis

Visión medial

2.2. Cavidad abdominopélvka. El cuerpo ha sido seccionado en el plano sagital para mostrar las cavidades abdominal y pelviana como subdivisiones de la cavidad abdominopélvica continua.

1%

2 I ABDOMEN

cada lado el borde inferior del l Oº cartílago costal, y el plano transtubercular, que pasa a través de las tuberosidades ilíacas (aproximadamente 5 cm posterior a ambas espinas ilíacas anteriores superiores, EIAS) y el cuerpo de la vértebra L5. Ambos planos tienen la ventaja de atravesar estructuras palpables. Sin embargo, hay profesionales que usan los planos transpilórico e interespinoso para establecer las nueve regiones. El plano transpilórico, que pasa por el punto medio situado entre los bordes superiores del manubrio estema! y la sínfisis del pubis (típicamente el nivel de la vértebra Ll), comúnmente, cuando el paciente está en decúbito (supino o prono), atraviesa el píloro (la parte más tubular y distal del estómago) (Fig. 2.1). Dado que las vísceras descienden por acción de la gravedad, el píloro habitualmente se sitúa en un nivel inferior cuando el individuo está en posición erecta. El plano transpilórico es un punto de referencia de gran utilidad dado que atraviesa otras estructuras importantes: el fondo de la vesícula biliar, el cuello del páncreas, los orígenes de la arteria mesentérica superior (AMS) y de la vena porta, la raíz del mesocolon transverso, la unión duodenoyeyunal y los hilios renales. El plano interespinoso atraviesa a ambos lados la espina ilíaca anterior superior (EIAS), que resulta fácilmente palpable (Cuadro 2.lB). Para descripciones clínicas más generales se definen cuatro cuadrantes de la cavidad abdominal (cuadrantes superior e inferior a derecha e izquierda). Están definidos claramente por dos planos: 1) el plano transumbilical en sentido transversal, que atraviesa el ombligo (y el disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4) y divide el abdomen en dos mitades (superior e inferior) y 2) el plano medio en sentido vertical, que atraviesa longitudinalmente el cuerpo, y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda (Cuadro 2.1 C). Es importante conocer qué órganos se sitúan en cada una de las regiones o cuadrantes abdominales para reconocer dónde auscultarlos, percutidos y palparlos (Cuadro 2 .1). El conocimiento de la localización de los órganos es también esencial para el registro de los hallazgos durante la exploración física.

Pared antemlateral del abdomen Pese a que la pared abdominal es continua, con propósitos descriptivos se subdivide en: pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior (Fig. 2.3). La pared abdominal es de tipo musculoaponeurótico, excepto en la pared posterior que incluye la columna vertebral lumbar. Dada la falta de definición de los límites entre las paredes anterior y lateral, se utiliza frecuentemente el término pared anterolateral del abdomen; algunas estructuras, como los músculos y nervios cutáneos, se localizan tanto en la pared anterior como en las laterales. La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis. Durante la exploración física, se inspecciona, palpa, percute y ausculta la pared anterolateral. Es el lugar donde los cirujanos suelen realizar las incisiones quirúrgicas. Está limitada en su parte superior por los cartílagos de las costillas 7ª-1 ܪ y la apófisis xifoides del esternón, y por su parte inferior por el ligamento inguinal y el borde superior de las partes anterolaterales de la cintura pelviana (crestas ilíacas, crestas del pubis y sínfisis del pubis) (Fig 2.4A).

Línea Músculos abdominales alba anteriores verticales

lumbar

Visión inferior

Músculos abdominales posteriores Músculos de la espalda posteriores verticales

Figura 2.3. Subdivisiones de la pared abdominal. Sección transversa del abdomen que muestra diversos aspectos de su pared y sus componentes.

La pared consta