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ANALISIS DE ACCIDENTES (VENTILACION) PROCESOS MINEROS SUBTERRANEOS PROCESOS MINEROS DOCENTE: MSC. ING. EDWIN BERNEDO

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LOGRO DE LA SESION Al finalizar la sesión, el participante del curso podrá analizar algunos accidentes ocurridos en mina concernientes a la ventilación de minas y comprenderá las causas de los mismos

CONTENIDO DE LA SESION 1. CASO I: Javier 2. CASO II: Máximo y David

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http://www.minem.gob.pe/_estadisticaSector.php?idSector=1

¿DE QUE HABLAMOS LA CLASE PASADA?

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Mina ARCATA

DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO              

Nombres y Apellidos Empresa Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Instrucción Cargo Ocupación Actual Salario Experiencia en Mina Acumulada en Minería Lugar del Accidente Fecha de Accidente Hora del Accidente

: Javier Mendoza Coaguila : Cía Minera Ares S.A.C. : 20-03-1984 : 28 años : Soltero : Secundaria completa : Ayudante perforista : Ayudante perforista : S/. 57.00 : 4 meses 11dias : 1 año 4 meses : Tajeo 3110 Nivel 4465 Veta Nicolle : 23-08-12 : 10:30 AM

Mina ARCATA

ANTECEDENTES El miércoles 22 de agosto, turno noche los Sres. Felipe Gonzales y Macario Cajia del Tajeo 3110 ingresan a la labor, realizan desate de rocas, sostenimiento, nivelan la carga del disparo para piso de perforación, luego perforan, colocan barrera de protección al winche y disparan en veta. El día 23 de agosto los maestros perforistas Fredy Cutipa y Wilbert Taype, reciben la orden de inspeccionar el área de trabajo y continuar con el ciclo. Aproximadamente a las 9.40 a.m. las parejas de Fredy Cutipa y Percy Ninasivincha, y Wilbert Taype y Javier Mendoza, se dirigen de la bodega al pie del camino Norte del tajeo 3110. Luego Fredy Cutipa sube tres escaleras, y detecta presencia de humos, avisando a sus compañeros que se encontraban al pie del camino. Wilbert Taype escucha y éste comunica a los ayudantes. En ese momento Wilbert ordena a Percy Ninasivincha verificar si el ventilador se encontraba encendido, luego de verificar esto, Percy sube hasta la tercera escalera, siente la presencia de gas y decide bajar, no encontrando a Javier Mendoza, por lo que se dirigió al camino Sur, subiendo hasta el tope del tajeo 3110. Mientras tanto, Fredy Cutipa y Wilbert Taype siguen subiendo hasta la escalera trece del camino norte, al detectar excesiva presencia de gas, bajan inmediatamente al pie del camino, y al no encontrar a sus ayudantes se dirigen al Tajeo por el camino Sur, al llegar a la labor, encuentran solamente a Percy y le preguntan por Javier Mendoza, indicando que no lo ha visto. Luego Wilbert Taype baja a buscarlo ingresando por el camino Norte hasta el subnivel intermedio encontrando a Javier Mendoza inconsciente en el piso, jalándolo hasta el filo del camino, al sentir los efectos del gas, baja rápidamente al nivel 4465 con síntomas de gaseamiento (10.20 a.m. aprox.) y comunica al Sr. Valentín Vilcazan (tolvero) de la emergencia. Valentín Vilcazan después de auxiliar a Wilbert , busca apoyo en la zona encontrando a 4 trabajadores, se dirigen al lugar del accidente, rescatan y evacuan a Javier Mendoza del camino Norte al nivel 4465 y luego lo trasladan al policlínico, donde lamentablemente fallece.

Mina ARCATA

ANTES DEL ACCIDENTE

Mina ARCATA

DURANTE EL ACCIDENTE

Mina ARCATA

DESPUES DEL ACCIDENTE

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CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUB ESTANDARES • No seguir Procedimientos: Javier Mendoza se retira del pié del camino Norte sin comunicar a su maestro, luego regresa y sube por este camino, donde momentos antes sus compañeros habían detectado presencia de gas. • Falta de advertencias: Los líderes de la labor (Sr. Freddy Cutipa y Sr. Wilber Taype), al retirarse del camino Norte, no lo bloquearon con el letrero existente en el acceso, para evitar el ingreso de otras personas.

CONDICIONES SUB ESTANDARES • Condición ambiental peligrosa: Camino Norte con presencia de gases, ya que el material del disparo de guardia anterior, obstruyó el circuito de ventilación. • Sistema de advertencia inadecuado: El acceso por el camino norte tenía doble señalización (libre y guion de no ingreso para su uso) Manga de ventilación insuficiente en camino Sur.

Mina ARCATA

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES • Falta de experiencia: Javier Mendoza tenía 04 meses de trabajo en la Unidad. • Falta de Conocimiento: Orientación deficiente: Wilber Taype no brindó orientación adecuada en su área de trabajo a su ayudante Javier Mendoza.

FACTORES TRABAJO • Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada: Falta de Supervisión: No se tenía jefe de guardia en el turno. • Ingeniería Inadecuada: Diseño de minado inadecuado: El tajo 3110 no tiene nivel superior, que debería estar conectado con 02 chimeneas camino laterales, para permitir un circuito de ventilación permanente. Ciclo de perforación y disparo en tramos cortos, no hay disparo masivo. • Reforzamiento con símbolos códigos y bloqueos: Las señalizaciones que se tienen en el acceso a los caminos, no son suficientes para impedir el ingreso del personal.

Mina ARCATA

CONCLUSIONES CONCLUSIONES: • Accidente previsible. • Accidente ocurrido por acto y condición sub estándar.

Mina ARCATA

RECOMENDACIONES RECOMENDACIÓN 01: Mejorar la comunicación, responsabilidad y el interés mutuo entre colaboradores de cualquier puesto de trabajo, nombrando un solo líder responsable de la labor cuando se trabaja mas de 02 parejas Responsable: Superintendente de Mina Plazo: Inmediato RECOMENDACIÓN 02: Mejorar el estándar de caminos, chimeneas y accesos, para los tajos mecanizados y convencionales incluyendo señalización y bloqueo. Responsable: Gerente de Programa de Seguridad Plazo: 10 días RECOMENDACIÓN 03: Todo personal nuevo que ingresa a operaciones mineras debe seguir un proceso de evaluación teórica-práctica periódica durante los primeros 06 meses. Responsable: Superintendente de RR.HH. / Gerencia de Seguridad Plazo: 30 días. RECOMENDACIÓN 04: Toda guardia debe tener un ingeniero supervisor responsable, de lo contrario se paraliza la actividad. Responsable: Superintendente de Mina Plazo: Inmediato

Mina ARCATA

RECOMENDACIONES RECOMENDACIÓN 05: Completar el cuadro orgánico del área de mina. Responsable: Superintendente de Mina / RR.HH. Plazo: 15 días RECOMENDACIÓN 06: Mejorar el diseño del método de explotación de los tajos para garantizar el flujo de ventilación, acceso de personal y suministro de materiales, incorporando perforación y disparos masivos. Responsable: Superintendente de Planeamiento Plazo: Inmediato RECOMENDACIÓN 07: Capacitar al personal de mina en tipos de gases generados por la operación minera. Responsable: Superintendente de Mina Plazo: 10 días RECOMENDACIÓN 08: Difundir el accidente a todo el personal. Responsable: Gerente de Unidad Plazo: Inmediato

RECOMENDACIONES RECOMENDACIÓN 09: Revisar el plan de Respuesta a emergencias mineras y capacitar al personal Responsable: Gerente del Programa de Seguridad Plazo: 20 días RECOMENDACIÓN 10: Estandarizar las estaciones de primeros auxilios e implementar en las labores de mina Responsable: Gerente del Programa de Seguridad Plazo: 20 días RECOMENDACIÓN 11: Mejorar el Sistema de comunicación en interior mina Responsable: Superintendente de Mina / Sistemas Plazo: 30 días RECOMENDACIÓN 12: Para casos eventuales de cambio de labor del personal se debe realizar un análisis de tarea Responsable: Superintendente de Mina Plazo: Inmediato

ANTES DEL ACCIDENTE

Javier Mendoza ingresa a la labor por el camino norte

Mina ARCATA

DURANTE EL ACCIDENTE

Posición final del accidentado producto del gaseamiento

SIMULACION DEL ACCIDENTE – CAMINO NORTE TAJEO3110

Personal que sube al rescate encuentra en esta posición al trabajador

DATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO 1                 

Nombres y Apellidos DNI: Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Grado de Instrucción Fecha de Ingreso Ocupación Cía. /E.C. Tiempo de Servicios CÍA Tiempo de Experiencia en el Cargo Fecha y Hora del Incidente Lugar del Incidente Guardia Supervisor de Primera Línea Supervisor

: SONCCO VILCA, Máximo : 24894078 : Cusco – Espinar - Condoroma : 15.04.1967 : 50 años : Casado : Secundaria completa : 01.05.2008 : Perforista : Cía. Minera Ares : 9 años y 2 meses : 9 años y 2 meses : 31 de julio – 9:30 a.m. : Tajo 5001 N : “A” : PARI QUISPE, Nicomedes : SUASACA GRANDE, Yuber

DATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO 2                 

Nombres y Apellidos DNI: Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Grado de Instrucción Fecha de Ingreso Ocupación Cía. /E.C. Tiempo de Servicios CÍA Tiempo de Experiencia en el Cargo Fecha y Hora del Incidente Lugar del Incidente Guardia Supervisor de Primera Línea Supervisor

: HUAMANI ANCCASI, David Porfidio : 43453344 : Cusco – Condesuyos - Cayarani : 13.09.1985 : 31 años : Conviviente : Secundaria completa : 02.01.20012 : Ayudante de Perforista : Cía. Minera Ares : 5 años y 8 meses : : 31 de julio – 9:30 a.m. : Tajo 5001 N : “A” : PARI QUISPE, Nicomedes : SUASACA GRANDE, Yuber

ANTES DEL ACCIDENTE El 30 de julio de 2017, al término de la guardia de noche, en el tajo 5001 del nivel 4465, se efectuó un disparo programado con el método de minado en realce. Antes de que se llevará a cabo dicho disparo en el tajo mencionado, la ventilación dentro del mismo superaba los 20m/min, confirmando que tenía un circuito de ventilación eficaz, tal como se puede apreciar en el balance de aire registrado previamente al accidente (ver Anexo 15).

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CIRCUITO DE INGRESO Y SALIDA DE AIRE – TAJO5001

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BALANCE DE AIRE TAJO 5001

ANTES DEL ACCIDENTE Asimismo, un día antes de llevarse a cabo el disparo programado, se procedió a restringir el acceso al nivel de explotación del tajo, que tiene una altura de aproximadamente 33 metros. Dicha restricción se realizo mediante la colocación de señales de seguridad. Es así que se colocó en el camino extremo norte que se dirige al tajo 5001, nivel 4465, Veta Ramal Marion, la señal de seguridad “Prohibido el ingreso- Área restringida” y en el nivel inferior de los caminos central y sur del Tajo 5001se colocó la señal “No Hay Pase”. Estas señales de seguridad están establecidas en Anexo 17 Código de Señales y Colores del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería – Decreto Supremo N° 024-2016-EM (en adelante, el “RSSO”) y se encuentra considerado dentro del SGR HOC “Estándar de bloqueo de labores mineras (ARE-SEG09-04).

CROQUIS ANTES DEL ACCIDENTE

ANTES DEL ACCIDENTE Como producto de la voladura del tramo de 7 metros en realce con taladros de 6 pies, la carga volada se proyectó y se acumuló al pie de la cara libre del ala norte y tapó el acceso del tajo 5001 del piso hasta la corona, impidiendo el normal flujo del circuito de ventilación y, por lo tanto, la evacuación de los gases producto de la voladura. La dirección del flujo del aire era de Sur a Norte.

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ANTES DEL ACCIDENTE Al inicio de la guardia de día del 31 de julio de 2017, el Supervisor de primera línea de la labor, señor Fredy Tacusi Suni, se reúne en superficie con los colaboradores, señor Máximo Soncco Vilca (perforista) y el señor David Huamani Anccasi (ayudante de perforista) (en adelante, los “Colaboradores”) y procede a entregarles la Orden de Trabajo (ver Anexo 13) en la cual se especifica textualmente como primera obligación que debían realizar “Inspección área de trabajo y la ventilación” que corresponde a realizar la Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Medidas de Control (IPERC) así como realizar un monitoreo de la ventilación en su zona de trabajo.

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ANTES DEL ACCIDENTE Asimismo, les indica que se dirijan hacia su zona de trabajo (tajo 5001) por el camino central del tajo 5000(colindante con el tajo 5001) por tener aire fresco y porque los otros caminos, central y sur del tajo 5001, habían sido tapados debido a los trabajos de explotación que se venían realizando, acto que es parte del proceso operacional. Adicionalmente, los Colaboradores sabían que sus herramientas de trabajo se encontraban en su zona de trabajo dejadas por la guardia anterior, tal como se puede verificar en el Libro de Relevo que estaba en su posesión (ver Anexo 14).

DURANTE EL ACCIDENTE Siendo aproximadamente las 09:30 a.m.,en momentos que los Colaboradores subían por el camino extremo norte del tajo 5001, nivel 4465, Veta Ramal Marion, con dirección a su zona de trabajo, transgrediendo lo ordenado por el Supervisor señor Fredy Tacusi Suni, así como la señal de seguridad “Prohibido el ingreso - Área restringida” (señal que se encontraba, de acuerdo al estándar sobre un trípode) ,colocada un día antes en el crucero de acceso al tajo 5001 sufren la intoxicación por monóxido de carbono, ocasionándoles el deceso. El Señor David Huamani Anccasi fallece en el acceso del tajo 5001, mientras que el señor Máximo Soncco Vilca fallece en el descanso de la escalera N° 12.

DURANTE EL ACCIDENTE

DESPUES DEL ACCIDENTE En su recorrido de inspección, aún sin conocer lo ocurrido, el Supervisor de primera línea de la labor, Sr. Fredy Tacusi Suni, llega por el lado sur al tajo 5001 y al notar la ausencia de ambos trabajadores en la labor en donde tenían que trabajar, desciende al nivel inferior e inicia su búsqueda. Al subir al tajo 5001 por el acceso norte percibe la presencia de gas y nota en la parte superior una lámpara prendida inmóvil, hace un llamado por sus nombres y al no recibir respuesta alguna, procede a dar la alerta de emergencia por radio para la activación de la brigada.

DESPUES DEL ACCIDENTE Aproximadamente a las 10:20 a.m la brigada interviene con 03 brigadistas para el intento de rescate de los Colaboradores del tajo 5001. Los rescatistas suben por el camino norte del tajo 5001, llegando hasta el punto de encuentro con los Colaboradores, hacen el intento de reanimarlos con oxígeno sin éxito comprobando ausencia de signos vitales. Dan por concluida la maniobra de rescate y bajan de la chimenea camino norte para dar cuenta de la situación y luego se procede a informar a las autoridades para la operación de recuperación de los cuerpos.

DIAGNOSTICO / REPORTE MEDICO CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE Según el tipo Según el origen Según la previsión

: Intoxicación : Acto Sub estándar : Previsible

CAUSAS DEL ACCIDENTE a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN Desobediencia por parte de los Colaboradores de la orden dada por el Supervisor de ingresar a su zona de trabajo por el camino central del tajo 5000 (colindante con el tajo 5001) por tener aire fresco. No realizar previamente el IPERC y monitoreo de ventilación al momento de ver la señal de seguridad “Prohibido el ingreso- Área restringida” colocada en el crucero de acceso al tajo 5001.

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CAUSAS DEL ACCIDENTE b) CAUSAS BASICAS

Para su identificación se ha utilizado la Técnica de Análisis Sistemático de Causa (TASC) del DNV. 1. FACTORES PERSONALES 1.1. Capacidad Mental: Falta de criterio de los Colaboradores en toma de decisiones. Primero, trasgresión de la señalización de restricción de acceso “Prohibido el ingreso- Área restringida” ubicada en el crucero de acceso del camino norte del tajo 5001 sin realizar IPERC ni monitoreo de ventilación.

CAUSAS DEL ACCIDENTE

1. FACTORES PERSONALES 1.2. Incumplimiento de Instrucciones: Los Colaboradores no siguieron las instrucciones del Supervisor de ingresar a su zona de trabajo por el camino central del tajo 5000. Por otro lado, el personal recibió el día 26 de julio de 2017 la capacitación de Tolerancia Cero por “Disponer, permitir o trabajar en zonas con valores de monóxido de carbono por encima del límite permisible legal”, a cargo del Gerente de la Unidad en cumplimiento al mensaje enviado por el CEO de la organización el día 24 de julio de 2017 (ver anexo 12).

CAUSAS DEL ACCIDENTE 1. FACTORES PERSONALES 1.3. Incumplimiento de estándares de Compañía Minera Ares S.A.C.: Estándar de bloqueo de labores mineras (ARE- SEG09-04), Procedimiento de ventilación de labores mineras (ARP-MIN09-02), Procedimiento de Inspección de labores mineras (ARP-MIN09-01). 2. FACTORES DE TRABAJO

2.1. Conducta Inapropiada y Omisiva: No respetar los elementos de señalización implementados para el control de los riesgos. No realizar el procedimiento de IPERC al momento de ver la señal de seguridad “Prohibido el ingreso- Área restringida” colocada en el crucero de acceso al tajo 5001.

CAUSAS DEL ACCIDENTE c) CAUSAS INMEDIATAS 1. ACTOS SUBESTANDARES 1.1. No seguir procedimientos: Los Colaboradores no cumplieron con la orden de la supervisión de realizar el acceso a su zona de trabajo por el camino central del tajo 5000 donde había aire fresco. Los Colaboradores no respetaron la señal de prohibido el ingreso al área restringida. Acto de omisión en no cumplir la indicación del Supervisor de primera línea.

CONCLUSIONES El evento ocurrió por la trasgresión de los Colaboradores a la orden del Supervisor, procediendo a ingresar por el crucero del camino norte del tajeo 5001 y posteriormente por no realizar el IPERC necesario al momento de ver la señal de seguridad “Prohibido el ingreso- Área restringida”

PLAN DE ACCION PROBLEMA

Accidente ocurrido

Falta de criterio de los Colaboradores en toma de decisiones. Primero, trasgresión de la señalización de restricción de acceso “Prohibido el ingreso- Área restringida”.

ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA Difusión del accidente ocurrido al personal en General de la Unidad Arcata – Compañía y Empresas Contratistas

Revisión y capacitación del estándar al personal de operaciones mina: “Bloqueo de labores Mineras (ARESEG09-04).

RESPONSABLE

Todas la Áreas

Gerente de Seguridad

FECHA PROVISTA

27/08/2017

30/08/2017

PLAN DE ACCION PROBLEMA No seguir procedimientos: Los Colaboradores no cumplieron con la orden de la supervisión de realizar el acceso a su zona de trabajo por el camino central del tajo 5000 donde había aire fresco. Los Colaboradores no siguieron las instrucciones del Supervisor de ingresar a su zona de trabajo por el camino central del tajo 5000.

ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA

RESPONSABLE

Mejorar el procedimiento del ciclo de perforación y voladura, para establecer manera permanente la Superintendencia necesidad de realizar la verificación de Mina de ventilación por el camino donde exista aire fresco. Incrementar, en adición a la Supervisión, la distribución de monitores de gases en todas las labores de la unidad mineraArcata

Gerente de Logística

FECHA PROVISTA

21/08/2017

10/11/2017

HORA DE PRACTICAR

(p)

RESUMEN

STEL L. MAX P. DE CO2 (c)

GRACIAS

(c)