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ANALISIS DE ACCIDENTE 12/07/2013

Investigación de accidente de trabajo. Análisis por medio del método de Árbol de Causas, propuesto por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT). Recomendaciones de medidas preventivas y correctoras.

Mariana Molina Gómez 1

ÍNDICE DE CONTENIDO

Objetivo

3

Introducción

3

Descripción del accidente

4

Diagrama del árbol de causas

7

Factores del accidente

8

Propuesta de mejoras

8

Seguimiento de medidas de mejoras adoptadas

10

Conclusiones

11

Bibliografía consultada

12

Indice de Figuras

13

Indice de Tablas

13

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Objetivo El presente trabajo es un proceso sistemático de determinación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente, y que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. Como herramienta metodológica se utiliza el método de Árbol de Causas, propuesto por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT) A partir del resultado obtenido, se estudian diferentes alternativas de solución para el mejoramiento de las condiciones de trabajo del puesto.

Introducción La Ley 24.557 sobre riesgo del trabajo en la argentina, define al accidente de trabajo, en su artículo 6, como el acontecimiento violento y súbito (repentino) que ocurra en ocasión del trabajo en relación de dependencia, comprendiendo también el trayecto de ida y vuelta al lugar de desempeño laboral (in itinere) El accidente es una cadena de condiciones y eventos. Intervienen factores tales como la falla del trabajador, lo social, el acto inseguro y la condición insegura o riesgo y por último, el daño o la lesión. Los accidentes se pueden prevenir si se detiene la cadena causal, eliminando alguno de esos factores. El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas. A partir del accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de causas que han determinado que éste se produzca.

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El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol, nos permitirá poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas.

Descripción del accidente En una nave utilizada como depósito de una empresa de venta de material para la construcción, se procedía a realizar trabajos sobre el techo de la misma. El techo estaba construido con placas de fibrocemento y tenía algunas de ellas deterioradas. Se contrató a un albañil para la realización de las tareas de reparación y se le pidió a uno de los empleados del depósito de la empresa para que lo ayudara. Utilizaban para subir al techo un andamio metálico de dos cuerpos con una plataforma de trabajo formada por un solo tablón. En la cubierta de techo se encontraban el albañil y el ayudante empleado de la empresa, el cual se dispuso a bajar para ayudar, desde el interior de la nave, a colocar por debajo, una placa traslucida en lugar de una de las deterioradas de fibrocemento una vez que se hubieran liberado los ganchos de la placa. Cuando el ayudante caminaba por la cubierta del techo, pisando directamente sobre las placas, una de ellas se partió cayendo el trabajador al interior de la nave desde una altura de 7 metros sufriendo golpes que le ocasionaron la muerte. El operario accidentado, de 45 años, llevaba en la empresa 8 años como empleado del depósito. Para realizar los trabajos no se utilizaron equipos de protección personal ni se habían tomado medidas de protección colectiva contra caídas a distinto nivel. Nadie previó la necesidad de tomar precauciones especiales, ya que según lo manifestado por el albañil este tipo de trabajos siempre se realizaba así.

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Listado de hechos La lista de hechos contiene la información necesaria para el completo análisis del accidente. Esta lista debe ser considerada como abierta, y en ella pueden aparecer hechos cuya relación con el accidente no se puede confirmar inicialmente así como hechos dudosos. A lo largo de la construcción del árbol se llega a determinar si estos hechos estaban relacionados o no con la ocurrencia del accidente. Hechos 1. Se procede a realizar trabajos sobre el techo de la nave 2. Techo construido con placas de fibrocemento 3. Algunas placas están deterioradas 4. Se contrata albañil para reparación 5. Se pide a un empleado del depósito que lo ayude 6. Utilizan para subir un andamio metálico de dos cuerpos 7. Andamio con plataforma de un solo tablón 8. En la cubierta del techo se encontraba el albañil y el ayudante 9. El empleado se dispone a bajar 10. Iba a ayudar desde el interior a colocar una placa traslúcida en lugar de una de fibrocemento 11. Ayudante caminaba por cubierta de techo pisando sobre las placas 12. Una placa se partió 13. El ayudante cae al interior de la nave desde una altura de 7 m. 14. Sufre golpes que causan su muerte. 15. Operario accidentado de 45 años. 16. Antigüedad de 8 años como empleado de depósito. 17. No se utilizaron equipos de protección personal. 18. No se tomaron medidas de protección colectiva contra caída a distinto nivel.

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Construcción del árbol Esta fase persigue evidenciar de forma gráfica las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente, para ello será necesario relacionar de manera lógica todos los hechos que hay en la lista, de manera que su encadenamiento a partir del último suceso, la lesión, nos vaya dando la secuencia real de cómo han ocurrido las cosas. El árbol se confecciona de derecha a izquierda para que se pueda leer de forma cronológica. En la construcción del árbol se utilizará un código gráfico:

HECHO PERMANENTE

HECHO O VARIACION VINCULACION …….

VINCULACION APARENTE INTERVENCION DEL HECHO

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Diagrama del árbol de causas

1 4 3

2

7

6

8

15 5 16

11

12

17 10

13

14

9 18

Figura 1: Arbol de causas de accidente

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Factores del accidente Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros. Causa Básica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raíz o indirectas. Se identifican las siguientes causas básicas e inmediatas del accidente: Tabla 1: Causas básicas e inmediatas del accidente

Causas Básicas

Causas inmediatas

Se contrata albañil para reparación de las placas de fibrocemento.

Falta de uso de elementos de protección personal (arnés de seguridad)

Se pide a un empleado del depósito que ayude al albañil

Falta de uso de medidas de protección colectiva contra caídas a distinto nivel (cabo de vida)

Propuesta de mejoras Tabla 2: Medidas correctivas

MEDIDAS CORRECTIVAS

Accidente:

Lugar:

Empleado de deposito muere tras caer de 7m de altura

Deposito

Hecho Nro 17

Factores del accidente (lista) No se utilizaron

Medidas Correctivas Usar Elemento de

Fecha:

Factores Potenciales de Accidentes (FPA) Falta de procedimiento

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equipos de protección personal

18

No se tomaron medidas de protección colectiva contra caída a distinto nivel.

Protección Personal (arnés de seguridad).

seguro para trabajos en altura.

Capacitar al personal sobre el uso de los mismos.

Falta de entrenamiento adecuado. Falta de entrega de EPP

Colocar cabo de vida en el techo del establecimiento y colocar placas para la distribución del peso.

Falta de normas de trabajo seguro.

Falta de capacitación. Capacitar al personal

Se contrata albañil para reparación 4

Determinar si el trabajador es adecuado para los requerimientos de la tarea. Contratar personal calificado para este tipo de trabajo

5

Mejorar la selección de los trabajadores. Revisar los requerimientos del trabajo. Determinar si el trabajador es adecuado para los requerimientos del trabajo. Proporcionar un entrenamiento adecuado.

Se pide a un empleado del depósito que lo ayude

Falta de normas de trabajo seguro. Falta de supervisión y verificación de las condiciones de seguridad.

Falta de Capacitación al personal sobre riesgos generales y específicos de tareas no habituales, especialmente trabajo en altura y uso de EPP. Falta de supervisión y verificación de las condiciones de seguridad.

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Seguimiento de medidas de mejoras adoptadas Para llevar a cabo el seguimiento y control de las medidas correctivas propuestas, se utiliza la siguiente tabla. Tabla 3: Seguimiento de medidas adoptadas

Medidas adoptadas

Responsable

Fecha de ejecución

Fecha de verificació n

Elaborar procedimiento seguro para trabajos en altura

Responsable de Higiene y Seguridad

Agosto 2013

Septiembre 2013

Colocar cabo de vida en el techo del establecimient o y colocar placas para la distribución del peso

Empresa

Julio 2013

Agosto 2013

Capacitar al personal sobre riesgos generales y específicos de tareas no habituales, especialmente trabajo en altura y uso de EPP.

Responsable de Higiene y Seguridad

Septiembr e 2013

Octubre 2013

Procedimiento para contratación de terceros

Responsable de Higiene y Seguridad

Agosto 2013

Septiembre 2013

Aplicaci ón SI

NO

Resultados Observado s

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Conclusiones Debido a que se desconocen los demás puestos de trabajo que posee la empresa, no se pueden extender los factores potenciales de accidentes a las otras áreas. Se sugiere la participación del responsable en higiene y seguridad para supervisar las condiciones de seguridad antes de la realización de cualquier actividad no habitual.

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Bibliografía consultada SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO. La investigación de accidentes a través del árbol de causas. SRT, Buenos Aires. PIQUÉ ADANUY, T. NTP 274 Investigación de accidentes: árbol de causas. Serie notas técnicas de prevención. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 1991.

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Indice de Figuras Figura 1: Arbol de causas de accidente

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Indice de Tablas Tabla 1: Causas básicas e inmediatas del accidente Tabla 2: Medidas correctivas Tabla 3: Seguimiento de medidas adoptadas

8 8 10

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