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• jorge

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Problema:

Desviación negativa de una norma establecida

Oportunidad: Ocasión para alcanzar un logro o un estado ideal 2

Oportunidades Status Quo

Problemas

3

Esporádicas

Reactivo

Crónicas

ACR

4

Proactivo

Producción Diaria 10.000 Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas (Oportunidades)

Fallas (Eventos) Esporádicas (Problemas)

Tiempo 5

• • • • • •

Aceptadas como parte de la rutina. Demandan atención. Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el monto de la pérdida total. 6

• Las fallas esporádicas llaman mucho la atención pero No son las mas costosas. • La mayoría de las fallas en la organización son crónicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios. • Generalmente el 20% de las fallas crónicas representan el 80% de las pérdidas de la planta. 7

La mayoría de los programas terminan aquí

Raíces Físicas

ABF “Búsqueda de Culpables”

Raíces Humanas Raíces Latentes

ACR 9

Se requiere tecnología o un equipo de investigación

Aplicación de 7 herramientas Historia de la calidad RCFA (análisis de causa de falla)

Problemas que requieren alto nivel de tecnología

Problemas Complejos

Paso 0 Problemas simples

Basta con el conocimiento y la experiencia

Problemas que requieren cuidado

Atacar las causas y no los síntomas

1. El análisis se sustenta en arboles de probabilidad de falla en los niveles de componente. 2. Su aplicaron es muy cara (en tiempo y recursos)

1. FMEA DE DISEÑO : Diseño de nuevos productos 2. FMEA DE PROCESO : Diseño del proceso de fabricación Por ejemplo, en el sector del automóvil: El AMFE de diseño va dirigido al producto, es decir, al diseño del automóvil y sus componentes. el AMFE de proceso está dirigido al proceso de fabricación, es decir, a los medios de producción que se utilizan. 3. Cuantificar el impacto que tiene cada maquina o proceso dentro de un sistema, con la intensión de aumentar su confiabilidad.

INICIO 1. Selección del grupo de trabajo

NPR indica necesidad de toma de acciones?

2. Establecer el tipo de FMEA a realizar y establecer los limites

Si

3. Aclarar las prestaciones o funciones del producto o proceso analizado

10. Proponer acciones de mejora

4. Determinar los modos potenciales de fallas 5. Determinar los efectos potenciales de la falla

Son soluciones viables?

No Si

6. Determinar las causas potenciales de la falla

11. Aplicar las medidas

7. Identificar los sistemas actuales de control

12. Revisar el FMEA

8. Determinar índices de evaluación de cada modo de falla

FIN

9. Calcular para cada modo de falla potencial los números de prioridad de riesgo

No

El grupo de trabajo estará compuesto por personas que dispongan de amplia experiencia y conocimientos del producto/servicio y/o del proceso objeto del FMEA. Se designará un coordinador para el grupo que, además de encargarse de la organización de las reuniones, domine la técnica del FMEA y, por tanto, sea capaz de guiar al equipo en su realización.

Se definirá de forma precisa el producto o parte del producto, el servicio o el proceso objeto de estudio, delimitando claramente el campo de aplicación del FMEA. El estudio no debería ser excesivamente amplio, recomendando su subdivisión y la realización de varios FMEA. Se requiere un conocimiento básico, común a todos los integrantes del grupo.

Se recomienda la construcción de un diagrama de flujo que clarifique a todos los participantes.

Es necesario un conocimiento exacto y completo de las funciones del objeto de estudio para identificar los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una experiencia previa de productos o procesos semejantes. Se expresarán todas y cada una de forma clara y concisa y por escrito.

Es necesario un conocimiento exacto y completo de las funciones del objeto de estudio para identificar los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una experiencia previa de productos o procesos semejantes. Se expresarán todas y cada una de forma clara y concisa y por escrito.

Para cada función definida en el paso anterior, hay que identificar todos los posibles Modos de Falla. Esta identificación es un paso crítico y por ello se utilizarán todos los datos que puedan ayudar en la tarea:

FMEA anteriormente realizados para productos/servicios o procesos similares. Estudios de fiabilidad. Datos y análisis sobre reclamaciones de clientes tanto internos como externos. Los conocimientos de los expertos mediante la realización de Tormentas de Ideas o procesos lógicos de deducción. En cualquier caso, se tendrá en cuenta que el uso del producto o proceso, a menudo, no es el especificado (uso previsto = uso real), y se identificarán también los Modos de Fallo consecuencia del uso indebido.

Para cada Modo Potencial de Fallo se identificarán todas las posibles consecuencias que éstos pueden implicar para el cliente. Al decir cliente, nos referimos tanto al cliente externo como al interno. Cada Modo de Falla puede tener varios Efectos Potenciales.

Para cada Modo de Falla se identificarán todas las posibles Causas ya sean estas directas o indirectas. Para el desarrollo de este paso se recomienda la utilización de los Diagramas Causa-Efecto, Diagramas de Relaciones o cualquier otra herramienta de análisis de relaciones de causalidad.

En este paso se buscarán los controles diseñados para prevenir las posibles causas de Falla, tanto los directos como los indirectos, o bien para detectar el Modo de Falla resultante. Esta información se obtiene del análisis de sistemas y procesos de control de productos/servicios o procesos, similares al objeto de estudio.

Existen tres índices de evaluación: - Índice de Gravedad (G) - Índice de Ocurrencia (O) - Índice de Detección (D)

Evalúa la gravedad del Efecto o consecuencia de que se produzca un determinado Fallo para el cliente. La evaluación se realiza en una escala del 1 al 10 en base a una "Tabla de Gravedad", que figura en el Anexo 1, y que es función de la mayor o menor insatisfacción del cliente por la degradación de la función o las prestaciones. Cada una de las Causas Potenciales correspondientes a un mismo Efecto se evalúa con el mismo Índice de Gravedad. En el caso en que una misma causa pueda contribuir a varios Efectos distintos del mismo Modo de Fallo, se le asignará el Índice de Gravedad mayor.

Evalúa la probabilidad de que se produzca el Modo de Fallo por cada una de las Causas Potenciales en una escala del 1 al 10 en base a una "Tabla de Ocurrencia", que figura en el Anexo 2. Para su evaluación, se tendrán en cuenta todos los controles actuales utilizados para prevenir que se produzca la Causa Potencial del Falla.

Evalúa, para cada Causa, la probabilidad de detectar dicha Causa y el Modo de Falla resultante antes de llegar al cliente en una escala del 1 al 10 en base a una "Tabla de Detección" que figura en el Anexo 3. Para determinar el índice D se supondrá que la Causa de Fallo ha ocurrido y se evaluará la capacidad de los controles actuales para detectar la misma o el Modo de Fallo resultante.

Los tres índices anteriormente mencionados son independientes y para garantizar la homogeneidad de su evaluación, éstas serán realizadas por el mismo grupo de análisis.

Para cada Causa Potencial, de cada uno de los Modos de Fallo Potenciales, se calculará el Número de Prioridad de Riesgo multiplicando los Índices de Gravedad (G), de Ocurrencia (O) y de Detección (D) correspondientes. NPR = G·O·D

El valor resultante podrá oscilar entre 1 y 1.000, correspondiendo a 1.000 el mayor Potencial de Riesgo. El resultado final de un AMFE es, por tanto, una lista de Modos de Falla Potenciales, sus Efectos posibles y las Causas que podrían contribuir a su aparición clasificados por unos índices que evalúan su impacto en el cliente.

Cuando se obtengan Números de Prioridad de Riesgo (NPR) elevados, deberán establecerse Acciones de Mejora para reducirlos. Con carácter general, se seguirá el principio de prevención para eliminar las causas de los fallas en su origen (Acciones Correctoras). En su defecto, se propondrán medidas tendentes a reducir la gravedad del efecto (Acciones Contingentes).

El FMEA se revisará periódicamente, en la fecha que se haya establecido previamente, evaluando nuevamente los Índices de Gravedad, Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las Acciones de Mejora.

AMFE de producto para el diseño del mando de velocidades de un nuevo modelo de coche

AMFE de proceso para la planificación del proceso de fabricación de un nuevo modelo de mando de velocidades Soporte

Palanca Encarado Taladrar Engaste de rotula Soldadura

Control Visual Protección

Rotula

1. La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un análisis o un analista. 2. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias es han sido manejados para una “caza de brujas”. 50

1. 2. 3. 4. 5.

Partes. Posición. Gente. Papel. Paradigmas.

51

• Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, química, etc.) – Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentación, tanques, compresores, motores.

• Industrias de Productos Discretos (automóviles, reparto de paquetes, líneas de embotellado, etc.) – Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores, Instrumentación, equipos de proceso.

• Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.) – Equipos de diagnóstico médico, herramientas quirúrgicas, gasas, muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas. 52

• • • •

Posición física de la parte en escena. Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada. Posición de los instrumentos de lecturas. Posición del personal en el momento de la ocurrencia. • Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad global. • Información medio ambiental relacionada a la posición de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc. 53

• • • • • • • • •

• Fabricantes de equipos. • Otros sitios similares con similares procesos. • Personal de inspección y control de calidad. • Personal de seguridad. • Personal de medio ambiente. • Personal de laboratorios. • Expertos externos.

Observadores Personal de mantenimiento. Personal de gerencia. Personal de administración. Médicos. Personal Técnico. Personal de compras. Personal de almacén. Representantes de vendedores.

54

• • • • • • • • • • • •

• Historias de producción. • Historias médicas. • Records de información de seguridad. • Memos/e-mails internos. • Información de ventas. • Planos de Procesos & instrumentación. • Cartas médicas. • Etiquetas de productos/equipos. • Sistemas de control de distribución. • Control estadística de procesos y control estadístico de calidad.

Reportes de lab. Químico. Reportes de lab. Metalúrgico. Especificaciones. Procedimientos. Políticas. Reportes financieros. Records de entrenamiento. Requisiciones y autorizaciones de compras. Resultados de ensayos no destructivos. Reportes de control de calidad. Información del file del empleado. Historias de mantenimiento. 55

Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que: 1. Define límites. 2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos límites. El suceso es medido por los problemas que se resuelven usando estás reglas o regulaciones 56

• Nosotros no tenemos tiempo para ACR. • Nosotros decimos que la seguridad es el número uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el número uno. • Esto es imposible de resolver. • Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 años. • Es un equipo viejo, es de suponer que falle. • Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por 25 años. 57

• Este es otro programa para el mes. • Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas. • Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas) • Sucedió la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas. • ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.

58

Capítulo 4 Esquema General de Aplicación de un ACR

59

Esquema General de Aplicación de un ACR Constituir el equipo De trabajo

Definir Recolectar y Preservar los datos

Empezar el árbol Lógico para Determinar causas raíces

Escribir reportes y Hacer la presentación Final.

Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción 60

1.- Constitución del Equipo de Trabajo ¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

• • • • •

El Analista Principal El analista asociado. Los expertos. Vendedores. Los críticos. 61

Características de Analista Principal

• • • •

Imparcial. Persistente. Organizado. Diplomático.

62

Los desafíos del equipo ACR Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR: • • • • • • •

Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el equipo. Irse por la tangente. Defendiéndose entre los miembros del equipo. 63

Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se organiza el equipo ACR: • • • •

Una sola persona habla a la ves. No interrumpir. Reaccionar a las ideas, no a la gente. Separar los hechos de la sabiduría convencional.

64

Códigos de conducta del equipo • Todos los miembros deberán estar a tiempo para las reuniones programadas. • Todas las reuniones estarán en una agenda es para ser seguida. • Todas las ideas serán oídas. • Regla de los tres golpes. • Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.

65

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema)

Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica. Determina raíces humanas y verifica. Determina raíces latentes y verifica. 66

2.-Definición del Problema Describe Evento Falla (definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla (evidencias físicas)

67

El Evento de Falla • Breve descripción de un resultado indeseable que está siendo analizado. • Este bloque debe ser un hecho. • Desde el punto de vista de la máquina, el evento es la pérdida de función de una pieza de equipo y/o proceso. • Desde el punto de vista de producción, tiene relación con los resultados indeseables. • El evento es el último efecto en la cadena de error. Ejm.: Falla de la Bomba repetitiva 68

Modo de Falla • Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo el evento ha ocurrido en el pasado. • Los niveles de evento y modo deben ser hechos. • Los modos son mas fáciles de delinear, analizando los eventos crónicos. Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento falla

Sello falla

69

Eje falla

Modo de Falla • Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso. • La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos. • Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.

Homicidio

Cuchillo con sangre

Nota de suicidio

Fibras encontradas en la escena 70

Posición del cuerpo sobre el suelo

Definición del Problema • • • • •

¿Qué? ¿Qué ocurrió? ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió? Frecuencia Nº falla/año. Impacto ¿Cuál es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Producción, Mantenimiento, Frecuencia)

71

Este proceso no debe incluir las siguientes preguntas: • ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no un culpable. • ¿Por qué? – No aplica en la definición sino en el análisis. • ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en el análisis.

72

Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado de bebidas gaseosas. • Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de alimentación de agua. • Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (la bomba estuvo en reparación). • Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. • Impacto:-Seguridad: Sin accidentes. - Ambiente: Sin problemas ambientales. - Producción: 4 horas de parada no programada a 60 $/min total de $14.400 - Mantenimiento: Costo reparación $1.000 - Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses. 73

Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior

Paros en la bomba por fugas de agua

74

Definición del Problema Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior

Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras

75

Ejemplo: Molino de Caucho Nº 1 Caja Superior

Problemas rotura de engranajes en el Molino de Caucho Nº 1

76

Ejemplo: Mezclador Interno Caja Superior

Paros imprevistos del Mezclador Interno Guix 625

77

Jerarquización de problemas: Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la teoría del Riesgo - Cualitativo

• Riesgo = Frecuencia x Consecuencia Frecuencia =

Nº de Fallas en un tiempo determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos de Mtto + Impacto SHA)

78

Criterio para la determinación de Criticidad Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH) Recurrencia de Eventos: - Pésimo mayor 4 fallas/mes - Malo 1 – 4 fallas/mes - Regular 0,5 – 1 fallas/mes - Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes Impacto Operacional: - Parada inmediata de toda la producción - Parada parcial e influye en otros equipos - Impacta en niveles de producción o calidad - Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad - No genera ningún efecto significativo sobre operaciones y producción Flexibilidad Operacional: - No existe opción de producción y no existe opción de repuesto - Hay función de repuesto compartido - Función de repuesto disponible

4 3 2 1

10 8 6 4 1

Costo de mantenimiento: - Mayor o igual a 20.000 $ - Inferior a 20.000 $

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene: - Afecta la seguridad humana/ambiente – alto impacto - Afecta las instalaciones causando daños severos - Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales - Provoca molestias mínimas a instalaciones o al ambiente – limpieza.

2 1

8 6

4 2

4 2 1

79

Matriz de Criticidad F R E C U E N C I A

4 3

2

1

SC SC C

C

SC SC SC C

C

Leyenda:

C

Crítico

SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

C

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C Valor

10

20

30

40

50

Máximo: 200

CONSECUENCIAS 80

Definición y Jerarquización de los problemas Problemas identificados

FE

IO

FO

CM

ISHA

Consec

Total

Ranking

1

Sellos Mecánicos. B12 Recirculación

4

8

2

1

8

25

100

C

6

Fugas en sistemas tubería vapor

4

4

2

1

2

11

44

SC

3

Paros Compresor (Gas Húmedo)

2

8

4

2

6

40

80

SC

4

Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno

4

6

2

1

2

15

60

SC

5

Falla Sistema Soplado. Hollín

2

6

4

1

4

29

58

SC

9

Taponamiento. Unidad 5

1

6

2

1

2

15

15

NC

7

Paros en torre

1

6

4

2

6

32

32

SC

Fallas Rodamientos-Motor 1

4

6

1

1

4

11

44

SC

2

Alta Temperatura - Motorreduc 12

3

8

2

2

8

26

78

SC

8

Paros por vibración. Bomba Caldero 3

2

6

1

1

2

9

18

NC

10

FE = Recurrencia de Evento IO = Impacto operacional FO = Flexibilidad Operacional CM = Costo de Mantenimiento

Total = FExConsec. Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente 81

Resultados de Criticidad F R E C U E N C I A

3

4

C

Crítico

SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

1

3

2

Leyenda:

1

1

1

1

1

1

1 Valor

10

20

30

40

50

Máximo: 200

CONSECUENCIAS 82

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

1200

$

3

Costo de Materiales

9000

$

4

Costos anuales en Reparar 132600

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora

15200

$

197600

$

330200

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

83

Evidencias Físicas Describe Evento Falla (definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla (evidencias físicas)

Evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

84

Falla de la Bomba repetitiva

Rodamiento falla

Fatiga

Problema

Evidencia Física

Sobrecarga

85

¿Cómo puede ocurrir?

Evidencias Físicas: Son las evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento trabado

Evidencia Físicas

86

Problema

Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas

Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras

90 %

Cojinete trabado

Corrosión

Fuga en sellos

Acumulación de materiales

5% Objetos pesados caen sobre rodillos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias físicas reales • Observación directa • Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema • Recolectar información de una fuente de datos 87

Resumen de la información inicial a ser recolectada para definir las evidencias físicas reales:

• • • • • • • • • • •

La ubicación física de los problemas La ubicación física de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecánicos que repararon el equipo por última ves. Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmósfera El tamaño del derrame La ubicación del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribución física de la planta. 88

3.- Empezar el árbol lógico para determinar causas raíces Una ves definida la caja superior y las evidencias físicas, que realmente es el inicio del árbol lógico, recién empieza el análisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso: • • • •

Analizar las evidencias físicas. Identificación de las causas probables. Verificación de las causas raíces (primaria) Presentación de los hallazgos encontrados. 89

Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis

90

La Hipótesis • Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla. • Responde a la pregunta: ¿Cómo puede? • Como el evento de falla ha podido ocurrir. • Lógicamente, la hipótesis debe de ser verificada después de lo cual normalmente se convierte en una causa raíz física.

91

Validación de la Hipótesis Problemas de Secador

Se apaga La llama

Desgaste de engranajes

¿Cómo puede ocurrir?

Fuga en Los sellos

20 %

Fallas de La cadena

Cadena suelta

Ruptura del rotor De descarga

Cadena rota

Desgaste de La corona

80 % Hipótesis Válida

92

¿Cómo puede ocurrir?

Información técnica para validar la hipótesis: • Capturar las variables de operación (información del sistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.) • Historiales de mantenimiento. • Libros diarios de eventos (incidentes). • Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) • Especificaciones de vibración. • Información de compras. • Procedimientos de mantenimiento. • Procedimientos operacionales. • Datos sobre modificaciones del diseño. • Registros de entrenamiento del personal. 93

Personas a entrevistar: • • • • • • • • • • • • •

Observadores. Trabajadores calificados de mantenimiento. Operadores. Técnicos de electricidad e instrumentación. Ingenieros/técnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepción. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de calidad. Expertos externos. 94

Para validar la hipótesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmas

95

Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento trabado

Problema

Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas

Evidencia Físicas

Hipótesis

Sellos desgastados

válida 96

¿Cómo puede ocurrir?

¿Cómo puede ocurrir?

Hipótesis Paros imprevistos en El horno de destilación Evidencias Físicas Analizar los síntomas

Alarma de baja temperatura En SC / salida del horno

Problemas en válvula De entrada de Combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

¿Cómo puede ocurrir?

Falla del sensor

Hipótesis

válida

97

¿Cómo puede ocurrir?

Problema de cables

Hipótesis

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema)

Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica. Determina raíces humanas y verifica. Determina raíces latentes y verifica. 98

Tipos de Causas: • Causa Raíz Física: – Envuelve materiales y cosas tangibles.

• Causa Raíz Humana: – Responde a la pregunta: ¿Porqué?. – Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

• Causa Raíz Latente: – Está relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones.

99

4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción

Todas las recomendaciones deben: • Eliminar o reducir el impacto de la causa. • Dar un aceptable retorno de la inversión. • No entrar en conflictos con proyectos de capital ya programados. • Dar una lista que justifique los recursos y costos. • Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o proceso entero. 100

Identificación e Implementación de Soluciones Generar Soluciones Alternas Jerarquización de la solución Manejar resistencia al cambio

Validar con el equipo natural Diseñar plan de implementación Aplicación de la solución 101

Relación costo riesgo beneficio

Tipo de Solución • CRF: Torque de apriete inadecuado – Solución: aplicar torque adecuado. • CRH: Incumplimiento del procedimiento. • CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión – Solución: Adiestrar a la persona, difundir el procedimiento, charlas.

102

Tipo de solución • Cuando existen varias alternativas de solución se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organización. • Cuantificar la solución actual y compararla con la situación futura. • Utilizar la metodología de la evaluación del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.

103

Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos

¿Cómo puede ocurrir?

Hipótesis/ Raíz Física

Sellos desgastados

¿Cómo puede ocurrir?

Raíz humana

Selección inadecuada

Raíz latente

Diseño original erróneo/ Capacidad por debajo del Estandar de operación real

104

Solución: modificar el Diseño por un sello de Mayor capacidad – 2 posibles fabricantes

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

1200

$

3

Costo de Materiales

9000

$

4

Costos anuales en Reparar 132600

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora

15200

$

197600

$

330200

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

105

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1 Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

3

Costo de Materiales

4

Costos anuales en Reparar

2

1200

$

14000

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

falla/año

$ 16

horas

950

$/hora

15200

$

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

$

106

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2 Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

3

Costo de Materiales

4

Costos anuales en Reparar

1

1200

$

18000

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

falla/año

$ 16

horas

950

$/hora

15200

$

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

$

107

5.- Preparación del Reporte •

El resumen ejecutivo.  Resumen del evento.  El mecanismo del evento.  La descripción de la recolección de datos (Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).  Las recomendaciones para la eliminación de la causa raíz.

108

•

La Sección Técnica – Las causas raíz identificadas. – El tipo de causa raíz. – El responsable para ejecutar las recomendaciones. – El tiempo estimado para su terminación. – El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.

109

• Apéndices – Reconocimiento a todos los participantes – Las estrategias para la recolección de la información. – Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo (especie de organigrama) – Factores críticos de éxito del equipo. – El árbol lógico. – Los medios de verificación. – Criterios de aceptación de las recomendaciones. 110

Evaluación de la efectividad de las soluciones Proceso de auditoria

Evaluar el funcionamiento del equipo/sistema

Solución efectiva?

Generación de un informe y presentación al equipo guía

Estandarización de la mejora

Definición del plan futuro 111

Desarrollar nuevas teorías

Ejemplo de un árbol lógico del árbol de fallas Motor sobrecalentado

or Falla primaria del motor

Excesiva corriente del motor

or Excesiva corriente en el circuito

Falla el fusible por no abrirse

or Falla primaria del cableado (muy delgado)

Falla primaria del suministro de potencia (oscilante)

Falla primaria del fusible (cerrado o sobredimensionado)

• Técnica gráfica para analizar fallas. • Grafica las cinco mejores clasificaciones de causas potenciales (humana, máquina, material, método y medio ambiente). • Emplea una evaluación lógica de acciones o cambios que generan un evento específico. • Muestra las posibles causas que pueden contribuir a que suceda un determinado evento, pero no da la serie de eventos que derivan en una falla.

Elaborar un diagrama de causa-efecto que sea útil no es tarea fácil. Puede afirmarse que quienes tienen éxito en la solución de problemas de control de calidad son aquéllos que tienen éxito en hacer diagramas de causa-efecto que sean útiles. Hay muchas maneras de hacer el diagrama, pero aquí se describirán dos métodos típicos.

Antes de presentar los procedimientos, se explicará la estructura del diagrama de causa-efecto con un ejemplo.

Un diagrama de causa-efecto también se llama "Diagrama de espina de pescado", porque se parece al esqueleto de un pez, como se ve en la figura 4.1. Ocasionalmente se denomina también como diagrama de Ishikawa, de arbol.

Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o situación que se quiere analizar. Éste debe plantearse de manera específica y concreta para que el análisis de las causas se oriente correctamente y se eviten confusiones. Los Diagramas Causa-Efecto permiten analizar problemas o fenómenos propios de diversas áreas del conocimiento. Algunos ejemplos podrían ser: la falta participación de los alumnos del grado 9-A en las votaciones estudiantiles, la extinción de los dinosaurios, el establecimiento del Frente Nacional en Colombia, la migración de las aves, entre otros.

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Para identificar categorías en un diagrama Causa-Efecto, es necesario definir los factores o agentes generales que dan origen a la situación, evento, fenómeno o problema que se quiere analizar y que hacen que se presente de una manera determinada. Se asume que todas las causas del problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra categoría. Generalmente, la mejor estrategia para identificar la mayor cantidad de categorías posibles, es realizar una lluvia de ideas con los estudiantes o con el equipo de trabajo. Cada categoría que se identifique debe ubicarse independientemente en una de las espinas principales del pescado.

Siguiendo con el ejemplo, se puede decir que las causas del problema, del bajo rendimiento en Matemáticas, pueden clasificarse dentro de las siguientes categorías o factores que influyen en este: a) Políticas de la Institución Educativa; b) docente de matemáticas; c) contenidos curriculares; y d) estudiantes.

Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías encontradas, identifique las causas del problema. Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar presentes de una u otra manera, generan el problema. Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o más de las causas identificadas es muy compleja, ésta puede descomponerse en subcausas. Éstas ultimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores, que a su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa principal. También puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una causa del problema que no pueda clasificarse en ninguna de las categorías previamente identificadas. En este caso, es necesario generar una nueva categoría identificar otras posibles causas del problema relacionadas con ésta.

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron en las categorías correspondientes. En el caso de la categoría Docente de Matemáticas, se estableció que una causa potencial es el uso de estrategias de clase inadecuadas. Sin embargo, fue necesario establecer subcausas, ya que existen muchos factores que pueden influir en que una estrategia de clase no sea pertinente. Por ejemplo: plantear actividades poco interesantes y proponer tareas inadecuadas, entre otros. Por otra parte, se identificó que otra de las posibles causas para que el docente no utilice estrategias de clase adecuadas, es la falta de recursos necesarios para ello. Sin embargo, esta causa no puede ser clasificada únicamente dentro de la categoría Docente de Matemáticas, porque el hecho de no usar recursos adecuados para sus clases puede deberse a factores externos a él, por ejemplo, que exista una baja disponibilidad de recursos. Por tal motivo, lo mas adecuado fue crear una nueva categoría llamada Recursos.