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Capílulo

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,Alteraciones rotacionales de los ,niembros inferiores .

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Luis Fernando Caicedo Delgad o

Las alteraciones rotacionales de los miembros inferiores en los niños son motivo frecuente de consulta, porque generan cambios en la pos ición del pie durante la marcha. En los niños sanos, estas alteraciones rotacionales son comunes y en general no producen compromiso funcional importante, casi nunca necesitan tratamiento, mejoran con el crecimiento y muchas de ellas se consideran como variaciones normales (1 -3). En cambio, en los pacientes con enfermedades neuromusculares, los problemas rotacionales generan un compromiso clínico evidente, no mejoran con el crecimiento y la marcha se dificulta por disfunción rotacional del brazo de palanca, por eventual choque de las rodillas o pies durante la fase de balanceo y por el desequilibrio muscular (4-7). En estos casos se prescriben con frecuencia férulas y ortesis; sin embargo, estas no corrigen las deformidades óseas, son incómodas y rara vez mejoran el patrón de marcha (5). Las deformidades rotacionales en el fémur o en la tibia son las principales responsables de la alteración rotacional de la extremidad, pero también deformidades en el pie, retracciones mus~ulares o articulares, 0 la presencia de desequilibrio muscular pueden detern:iinar la po~ición :el pie du~ante la marcha (S). El ángulo formado entre el eje ~:l extremo proximal y el eJ~ ~el Xtremo dista] de los huesos largos determina el grado de rotac1on de los huesos largos. El lmute de la rotación normal y anormal del fémur O la tibia no es muy claro, pero se h~ considerado que las rotaciones que se encuentran entre dos desviaciones estándar del promedio son norm~les y :~ denominan versiones. Cuando la rotación se encuentra por fuera de este rango, se co?sidera 0 • torswn . , (9). E s 1•mportante resaltar que esta nomenclatura no siempre se rrnal y se den omma . •, .e , cumple y te'mu· . , fi oral (AVF) aumentada o ret1overs10n 1emora1 se Util" ' nos corno antevers10n em , . . . , . . , izan con frecuen . ti . rob]emas torsionales. As1 m1smo, en la tibia, term1~os corno t . hacen 1·e..:e1·enc1'1 ·1 orsión t·b· 1 .cia para re enrse a p. , -b· 1 xterna (TTE) no siempre 1 ProbJ · 1 1a mterna (TTI) o tors1on t1 ia e . . . , d emas rotacionales ue se encuentran por fuera de las dos desv1ac1ones estan ar. . , . Elgradod . _Lq . . lt' reselresultadodeunprocesoembnolog1co norrna] . e rotación en la tibia o en e emu . d I embanzo pueden Jeterlllinar 1 (10), pero factores extrínsecos e intrínsecos fin.a 1izando~ t ·o'n' (', a ªP't . .. , . 'fi . n el grado e i o ac1 . ~ La fórrn~2:1on d,e variaci?nes s1~~• . ~~t1vase~a uintay Jasexta semanas de gestación_(lm. 1_-nla sépti,. 1~nde lasextrem1dadesse1~1c1a_entr q_ mbroinferiorqueseencuentra_onen1 1auo huci-[ ~a semana, el componente pt eaxial del rn\. ci't la línea media (IO) . A partil' de la 1 ~ e dorso rota internamente, y lleva el luL 1u.x ' 1 ' 1

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Secc 1on

7•

IEMBROS INFER IORES / Fému r, rod ill a y tib ia M

octava semana, la postura cambia de acuerdo con la teoría del neurodesarrollo de Wilkinson (I I l . Entre la octava y decimosegunda semanas. la actividad muscular del psoas , de los aductores y del cuádriceps da lugar a que las caderas se encuentren en flexión , rotación interna y aducción con las rodillas en extensión . Luego. entre las semanas 13 y 26, inicia la actividad muscular de los rotadores externos de la cadera y de los isquiotibiales, lo cual produce rotación externa de la cadera y flexión de las rodillas. Finalmente. luego de la semana 26, la contracción muscular del glúteo máximo nuevamente rota interna mente las caderas; en la parte distal. la actividad muscular en el pie produce inicialmente dorsiflexión y eversión, y hacia el ti.na! del embarazo. flexión plantar y aducción. Cualquier alteración en el proceso de rotación de la extremidad del embrión o de la postura fetal podría generar cambios rotacionales en la extremidad. De esta manera, factores mecánicos al final del embarazo. como la disminución del espacio intrauterino, la plasticidad fetal y el rüpido crecimiento del feto , pueden producir deformidades en las extremidades en los recién nacidos a término (12). Estos factores mecánicos no se presentan en recién nacidos prematuros

Lactante mayor con torsión tibial interna.

(menos de ~O s~ manas de g~stación), cual las defonrndades rotacionales s p0 r lo 011 n1u ·~ infrecuentes en estos n rnos \ 1., ) . y La TTl (figura 33 . 1) y el aumento de la AV son los resprn~sables de la gran mayoría / problemas tors1onales en los menores \/ e . . .1 . 1 J, con10 se dijo. se ong111an en e penoc. o prenatal s L · , t· · \. l. a retrovers1on emora 1 no es tan !recuente yt ., 1 1 . , a111. bien es resultado e e a terac 1ones en ta post . . , .t . • ura letal (1.1). La tors1on t11 Ia 1 ex terna es una def midacl adquirida, observada cas i siempre en 1r. os niiíos mayores y en pac 1c nl cs con enfermedades neuromusculares (4 . 1.')) _ • e ,

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Valoración clínica de la torsión En el examen clínico de'"' tur'.->i ón se mide el llamado '·perfil rotac ional'· del niño (figura33.2). Este perfil perm ite cu ant ifica r e identificar el origen de la tors ión 12 1. El perfil rotacional incluye: el ángulo de progres ió n del pie (APP), el arco de movilidad rotac ional de las caderas, el ángulo de prominencia trocantérica, el ángulo muslo-pie, el ángulo transmaleolar y el eje del

Capítulo 3 3 • Alteraciones rota .

cronales de lo

. s miembros inferiores

(A) ~ngulo de progr~sión _del pie (A~~) durante la_ma_r~ha. (B) Angulo muslo-pie. Esta medida es útil para evaluar la torsión tibial interna. (Cd) Arngulo de promrnencra trocanterrca (ver expl1Cac1on en la figura 33.5). (D) Rotación interna de la cadera. (E) Rotación externa de la

ca e a.

retropié respecto al eje del antepié. Es útil la observación de la posición de la patela durante la marcha y en la bipedestación. También, debe observarse la capacidad para adoptar posturas, como sentarse con las extremidades en posición de W (figura 33.3). El APP se mide entre el eje longitudinal del pie Yla línea de progresión de la marcha. Cuando la progresión del pie se hace en rotación interna, el APP es convergente a la línea de progresión de la marcha y los valores medidos son negativos, mien~ras q_~e cuando la progresión del pie se efectúa en otac,on externa, el APP es divergente a la línea de progresión de la marcha y los valores medidos 0 11 ~ _positivos. El ángulo normal es muy variable Urttnte la pnmera · · t·ancia; · postenormen · te, a . m rart,r de los• 3 o 4 anos, b·1· se esta I iza y aumen ta 1 cntamente con e ¡ crec1m1ento· · · - de a los 4 anos edad .· ' desv··t,~~e un valor promedio de 2,8º, con una el A~ac,on estándar de 6,9º; a los 16 años de edad, ,, tt. p promedio es de 7 3º con una desviación "~and ,. ' yu . ar de 4,4º . Este cambio de l APP se debe a 0 11 el crecimie nto hay una disminución proE- es,va tle I AV . e1e 1a a F y un aumento progresivo

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TTE. Se ha observado que el inicio de la pubertad y el aumento del peso corporal tienen una relación directa con el aumento del APP (16) . El arco rotacional de la cadera tiene correlación con la versión del fémur. El aumento de la rotación interna y disminución de la rotación externa sugieren un incremento de la anteversión femoral. La situación contraria sugiere una retroversión femoral (figura 33.4). La torsión femoral se puede medir con el ángulo de prominencia trocantérica (17 ) (figura 33.5) . La medición se hace con el paciente en decúbito prono. En esta posición, se flexiona 90º la rodi lla y se moviliza la cadera en rotación interna y externa, mientras se palpa el trocánter mayor. La extremidad se inmovili za en el punto e n que el trocánter se hace más prominente. El áng ulo de anteversión corresponde al ángulo formado entre una vertical imaginaria y la pierna de la ex tremidad examinada. El punto de mayor promi nencia corresponde a la posición e n que e l cuello fe moral se e ncuentra paralelo a la mesa de l t~x ame n y la pie rna rotada co rresponde al ej e de l e xtre mo distal de l fé mur.

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FER IORES ¡ Fémur, rod illa y tibia - - - - -- - - - - -

7 ~ MIEMBROS IN __ _ --- -

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. • d I rbia (B) Paciente con patelas centradas en donde es evid t (A) Paciente con patelas convergentes por deformidad_ r?tac,ona 1 ~- ª ~n ~umento de la anteversión femoral. en e1ª torsión externa de la tibia. (C) Posición sedente en Wt1pica en un mno c

Paciente con retroversión femoral. (A) Disminución importante de la rotación interna de las caderas (B) Aumento marcado de la rotación externa de las caderas. (C) TAC que muestra disminución importante del ángulo de AVF.

La medición clínica del ángulo de AVF es sencilla y no requiere imágenes diagnósticas. Estudios comparativos con métodos radiográficos y métodos con cortes axiales computarizadas para medir la AVF han mostrado que el método clínico tiene una adecuada sensibilidad (18). Otros estudios han encontrado que el método clínico podría sobrestimar o subestimar la medición de la AVF en algunos pacientes (19). La posibilidad de sobre estimar el ángulo de AVF no pareciera ser un problema significativo, pues en ningún método de medición los puntos de referencia son exactos; tampoco es posible lograr precisión durante la corrección quirúrgica de la AVF ni es posible determinar con exactitud el grado de corrección necesario para los pacientes comprometidos (20). La torsión de la tibia puede evaluarse con el ángulo muslo-pie y el ángulo transmaleolar (I). Los valores obtenidos con el primero son menores a los obtenidos con el segundo. La medici6n del

ángulo-muslo pie es simple, pero si se encuentran deformidades en el pie, debe utilizarse ladetenninación del eje transmaleolar (1). Debe mencionarse que ninguno de estos métodos clínicos puede cuantificar exactamente la torsión, y tienen una importante variabilidad ínter- e intraobservador.

Valoración radiológica de la torsión , . defor· La gran mayona de pacientes con ... la · 1 no requiere · · , 1es· p,ll ª , 1111·dad tors1ona 1mage1 . . , . , nes esta 0 ~ne.d1c1on de la torsión . Las 1mage · ·as 111chcadas en pacientes con torsiones C(~~ip 1e,.1, n . · d i-icu td o con deformidades articulares que 1 •es· "' • 1uac1on . , cI'1111ca: . 1. l ,'l eva una ca dera qu e tencra ci

Capítulo 3 3 • Al teraciones rotacio

•nación clínica de la antel:'esión femoral medianteel ángulode oetermi · . e1pac,ente se examina en decu·b.1to prono y . encía trocantenca: prr;ona la rodilla 90º. Se palpa el trocánter mayor micntréls se rcillise tación interna y externa de la caderadelaextre1rndé1dexam 11 1act.i. za roestablece el punto de mayor prom111enc1a trocantPricc1, · . 1rnc · 1·1endo , 1 Se tinuación el ángulo formado entre unavert1cc1I y rl qe dl' lél pierin ~: angulo corresponde a la medida de la a11terw~io11 tcmor.il.

1 . na es de los miembros inferiores

tricción de la movilidad rotacional no permitirá calcular la anteversión femoral usando el ángulo de prominencia trocantérica, por ejemplo. Tampoco. son necesarias las imácrenes en tocios los b pacientes que van a ser sometidos a corrección quirúrgica de la deformidad torsional. Cuando se requiere, la tomografía axial computarizada (TAC) es el método de elección para medir la torsión del fémur y la torsión de la tibi a ( 1LJ.21l. Otros métodos, como el biplanar rad iográfico, la tluoroscopia y el ultrasonido, son poco usados actua lmente. Parn la rnedici6n to mográfi ca de la antevc rsi611 l'c moral (li gura 33.6) se debe uli li za r el 11 1éludo puhlicaclo por Murphy en 1987 (22) . 1\1iÍ11 gul o de antcvcrsiún es aquel que se fo rma pm la i11tcrsccci(>n del eje proximal con el eje

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(A) Escanograma en donde se observa la selección del nivel de l~s ~~rtes. axiales para medir la anteversión femoral. (B) Corte ax~al el sitio de mayor diámetro de la cabeza femoral. (C) Corte axial 3 ~n/ base del cuello femoral. (D) Superposic!ón de los cortes ~~ a igura 8 YCcon el fin de trazar el eje proximal. (E) Corte axia t•?vel delos cóndilos. El e¡·e del extremo distal del fémur se traza -n1encto · d'I en cuenta el borde posterior de los con I os.

IEM

Sección

7 • MIEMBRO

S INFERIORES/ Fémur, rodilla y tibia

distal del fémur. Para el eje proximal se debe real izar un corte a través de la cabeza del fémur 0 en el ·extremo más proximal del cuello del féim~r, y otro corte en la base del cuello femoral. El eJe proximal se traza al unir el centro de la cabeza con el centro de la base del cuello del fémur. Debe evitarse la práctica común de trazar el eje proximal usando un solo corte en el cuello del fémur ' pues el corte tomooráfico no representa b necesaiiamente la orientación del cuello femoral y se mediría erróneamente su eje. Para el eje distal se realiza un corte en el extremo distal del fémur y se traza una línea que une el borde posterior del cóndilo lateral y medial del fémur. Para seleccionar el corte distal adecuado, se debe identificar el corte que contenga el surco femoral , y que la altura del surco corresponda a un tercio del diámetro anteroposterior de los cóndilos femorales (23). Las contracturas articulares de algunos pacientes pueden dificultar la medición. Se ha encontrado que cuando la torsión es muy grande, las mediciones no son exactas. Para estos casos se ha recomendado la medición de la torsión con imágenes en 3D; sin embargo, estudios comparativos usando imágenes en 2D y 3D no han demostrado la utilidad del examen tridimensional (24). La medición de la inclinación acetabular también es importante, pues se ha demostrado que la alteración de la versión acetabular y de la versión femoral pueden causar osteoartrosis en la cadera (25,26). Recomendamos que cuando se realice la TAC para medir la torsión femoral se incluyan cortes en el acetábulo que permitan medir su orientación. La medición de la anteversión acetabular se hace al haJiar el ángulo entre la línea media del plano sagital y una línea tangencial al reborde anterior y posterior del acetábulo. La selección del corte es fundamental , debido a que la anteversión aumenta en sentido caudal: la anteversión en la porción proximal es menor que la anteversión en la porción distal. El corte adecuado para medir la anteversión es aquel donde se observa que la cabeza tiene una relación congruente con la pared anterior y posterior del acetábulo (figura 33 .7) . Por error, con frecuencia s~ ;'i clecciona un corte d~nde se observa el mayor diametro de la cabeza f-emnral , pero a este nivel la congruencia entre la cabeza y la pared anterior no es úptima . Es recomendabl e que la TAC se realice cnn el p;.icicnl c en decúbito prono ; en

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11.v .v AA ,srA; F VP,~ 1, - PR. r_f

Corte axial adecuado para medir la anteversión en la cadera derecha; se observa una adecuada relación entre la cabeza femoral y el reborde anterior y posterior del acetábulo.

esta posición, la pelvis se apoya sobre la sínfisis púbica y las espinas ilíacas anteros uperiores, y asegura una inclinación norrnai. Cambios en la inclinación o rotación de la pelvis dan lugar a mediciones erradas (25). Para la medición de la torsión tibial con la TAC (figura 33.8) se hall a el ángulo entre el eje proximal y el eje distal (2 1). Se han descrito diferentes líneas de referencia para trazm· el eje proximal. La más utilizada es la línea tangencial a los bordes posteriores de los platillos tibiales (21.27). El corte ideal es aquel que se encuentra a mitad de camino entre la superficie articular y la porción proximal de la articulación tibiofibular proximal; no debe estar a más de 2 cm de la superficie articular (27) . Algunos utilizan como eje proximal el borde posterior de los cóndilos femorales (27). Para el trazo del eje distal, la gran mayoría utiliza el eje tibiofibular, que se traza al unir los puntos centrales del maléolo interno y externo (21).

Desarrollo de la torsión durante el crecimiento Cuando se inicia la marcha, el pie puede progresar en rotación externa, debido a la retracción fisiológica de los rotadores cxten'lll~ de la cadera. Esta retracción puede enmascarar torsiones internas del fémur o de la tibia exJ. .1 progresión del pi e en rotación interna 1a111lm' t1

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Capítulo 3 3 • Alteraciones rotac·

1 . iona es de los miembros inferiores

(A) Escanograma en donde se observa la selección del nivel de los cortes axiales para medir la torsión de la tibia. (B) Corte axial del extremo proximal de la tibia que se encuentra ubicado entre la superficie articular y el borde superior de la articulación tibiofíbular proximal. El eje se traza tomando como referencia el borde posterior de la tibia . (C) Corte axial del extremo distal de la tibia. El eje se traza teniendo en cuenta el eje bimaleolar.

es frecuente en muchos otros casos al iniciarse la marcha o cuando desaparece la retracción de los rotadores externos de la cadera. El metatarso aducto, la torsión tibial interna y la torsión femoral interna, en forma aislada o combinada, pueden causar APP negativos. El metatarso aducto usualmente mejora antes de los 18 meses. La torsión tibial interna corrige antes que la torsión femoral interna; en muchos casos, la torsión tibial interna se ha normalizado a los tres años. La torsión tibial interna es asimétrica, y con frecuencia el lado izquierdo es el más comprometido; en cambio, la torsión femoral interna rar~ vez es asimétrica. En niños mayores , es posible también que el APP sea normal, porque la t01· 1· , s on femoral interna ha sido compensada Por una tors1on · , ti·b·1al externa (1,2) . . . La_ anteversión femoral en la vida prenatal es · , se h· vanabl , e. En la semana 12 de gestac,on / e_ncomrado una torsión de -1 Oº. Mediciones 1 e,11z·1ct· . v· i ··• as entre las semanas 20 y 24 han hallado ,1 ores e . t ., nac· •• ' 11 re - 1Oº y 30º de torsión . En el rec1en lun la ·111t · , depende de la postura t·eta 1 Prcv'. · • evers1on 1