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EXAMEN DE LA VISTA (Visión Examination)

Nombre del Inspector:__________________________

Cedual Nº:________________________

(Inspector Name)

( I.D. Nº )

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL CERCANO (Near vision Acuity Test)

JAEGER J2 A 30,5 CM (12") DE DISTANCIA (Jaeger J2 at 30,5cm (12") of distance)

Con Corrección

Sin Corrección

(With Correction)

(Without Correction)

Resultado:

Ojo Derecho

Satisfactorio

Si

No

(Right Eye)

(Satisfactory)

(Yes)

(No)

Ojo Izquierdo

Satisfactorio

Si

No

(Left Eye)

(Satisfactory)

(Yes)

(No)

EXAMEN DE PER CEPCION Y DIFERENCIACION DE COLORES (Examination of Perception and Diferentiation of Colors) Percepcion Normal del Rojo-Verde

Tiene

No Tiene

(Normal Perception Red-Green) (Ishihara's Test)

(Have)

(Not Have)

Percepcion Normal del Azul-Amarillo

Tiene

No Tiene

(Normal Perception Blue-Yellow)

(Have)

(Not Have)

Percepcion Normal en escala de Grises.

Tiene

No Tiene

(Pelicula Rayos X con diferentes densidades)

(Have)

(Not Have)

(Normal Perception in shades of gray) (X- Ray film stop table)

Diferenciacion de Colores:

Resultado Satisfactorio

(Diferentiation of Colors)

(Result Satisfactory)

Si

No

(Yes)

(No)

Fecha del Examen:__________________

Expira:_______________________

(Examination Date)

(Expiration)

Examinado Por:_____________________

____________

___________________

(Examined by) Nombre (Name)

No. Certificado

Firma (Sign)