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CIENCIAS COGNITIVAS EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LAS AFASIAS Aproximación cognitiva

Presentación

A lo largo de la última década, la búsqueda de una explicación comprensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer converger los modelos y métodos de todas aquellas disciplinas que asumen que sus objetos respectivos de estudio están mediatizados por la actividad de la mente. La Psicología Experimental, la Neuropsicología o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos básicos del cognitivismo al entender que toda forma de comportamiento es la expresión de la actividad mental de una estructura biológica llamada cerebro. Cerebro, cognición y conducta se han convertido en el trinomio indisoluble en los modelos y teorías de las Ciencias Cognitivas, un movimiento científico interdisciplinar en el que están comprometidos por igual psicólogos experimentales, neuropsicólogos, neurocientíficos, psicolingüistas, filósofos de la mente, etcétera. Todos y cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estructurales y fisiológicos del cerebro, la realidad psicológica de la mente y la actividad humana. Con la Colección Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Panamericana inicia una nueva andadura científica por este singular y excitante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y científicos cognitivos de habla española los últimos avances de este campo en constante evolución. José M.a Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchón Universidad Autónoma de Madrid

CIENCIAS COGNITIVAS

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LAS AFASIAS Aproximación cognitiva Fernando Cuetos Vega Profesor Titular de Psicolingüística Universidad de Oviedo

Colección: CIENCIAS COGNITIVAS Directores: José M.a Ruiz-Vargas Profesor Titular de Psicología Universidad Autónoma de Madrid Mercedes Belinchón Profesora Titular de Psicología Universidad Autónoma de Madrid

Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editoriil Médica Panamericana, S.A. © 1998, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Alcocer, 24 28036 Madrid ISBN (del torno): 84-7903-388-6 Depósito Legal: M-2448-1998 Impreso en España, enero 1998 Unigraf, S.A. Móstoles (Madrid)

Dedicado a. mi mujer Elvira mis hijos David y Gonzalo

Prólogo

Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con anterioridad, es bastante común comenzar con una explicación que justifique su presencia. Generalmente, esa justificación suele estar basada en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de éste que tiene en sus manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afasias, no está en la temática general, Evaluación y rehabilitación de las afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproximación cognitiva. Es pues, el subtítulo el que hace a este libro diferente de la mayoría de los publicados sobre las afasias en lengua española. Quizás lo primero que habría que decir sobre el enfoque cognitivo es que no se trata de una aproximación más, entre otras muchas, al campo de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo que se venía haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como neuropsicología clásica. La principal novedad de este nuevo enfoque radica en que, en vez de modelos neurológicos, utiliza modelos cognitivos como marco de interpretación de los trastornos afásicos, por lo que no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se localiza la lesión y sí al proceso cognitivo que ha quedado dañado a consecuencia de la lesión. Se trata por lo tanto de un plano de actuación bastante distinto del anterior, como iremos describiendo en páginas. posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al terapeuta, no sólo clasificar a los pacientes afásicos en base a su conducta, sino además interpretar las causas que originan esas conductas anómalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los programas de rehabilitación. Mientras que de cara a la programación de las actividades de rehabilitación es de poca utilidad saber que un paciente tiene una lesión en la circunvolución temporal media del hemisferio

4 izquierdo (sí que lo es para otras finalidades como el tratamiento farmacológico o la cirugía), en cambio, es de gran utilidad saber que un paciente tiene dañada la conexión entre la representación fonológica de la palabra y su significado, ya que esa información permite decidir cuáles serán las actividades más recomendables para rehabilitar a ese paciente. Y ciertamente la aplicación del enfoque cognitivo está produciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitación. Justamente fue la eficacia en la rehabilitación, la razón que nos impulsó a escribir este libro. Desde hace algunos años se vienen publicando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran los brillantes resultados que la neuropsicología cognitiva consigue en la rehabilitación de los pacientes afásicos. Y nos parecía necesario disponer de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientación a los investigadores y logopedas de habla española. Probablemente unos y otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es que sirva de estímulo a los primeros para que desarrollen modelos cada vez más precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayuden a entender mejor los trastornos de los pacientes afásicos. Y a los segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes desde este enfoque y así sus datos 'puedan servir, por una parte, para mejorar los modelos del procesamiento lingüístico y por otra, más importante aún, para obtener resultados mucho más alentadores con sus pacientes. No quiero terminar este prólogo sin antes agradecer a los Drs Jordi Peña, Enrique Vera y Mercedes Belinchón los valiosos comentarios que hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. También agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Finalmente quiero señalar que este libro es fruto de un proyecto de investigación del Ministerio de Educación y Ciencia (DGICYT n° PM90-0123) y de otro de la Universidad -de Oviedo (DF93-206-20). Fernando Cuetos Vega Universidad de Oviedo

Índice

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Índice

CAPITULO 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Características del enfoque cognitivo 1.2. Confluencia cerebro-mente Plan del libro 1.3

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CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGÜÍSTICO 19 19 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo 20 2.2. Percepción del habla 30 2.3. Producción oral 2.4. Lectura 37 46 2.5. Escritura 52 2.6. Procesamiento de oraciones 2.7. Relaciones estructura-función en el procesamiento lingüístico 56 CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFÁSICOS 3.1. Hacia una nueva tipología 3,2. Agnosias auditivas 3.3. Anomias 3.4. Dislexias 3.5. Disgrafias 3.6. Trastornos a nivel de oración

61 61 62 75 83 97 103

CAPITULO 4.- EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS 113 113 4.1. Características la evaluación cognitiva 119 4,2. La batería EPLA 122 4.3. La batería ELA 124 4.4. Pruebas específicas para cada trastorno 144 4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluación

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CAPÍTULO 5.- REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS 5.1. Características de la rehabilitación cognitiva 5.2. Factores que influyen en la rehabilitación 5.3. Diseños en la rehabilitación 5.4. Efectos de generalización 5.5. Tipos de rehabilitación 5.6. Programas específicos para la rehabilitación de cada tipo de trastorno 5.6.1. Programas de rehabilitación de los trastornos de comprensión oral 5.6.2. Programas de rehabilitación de los trastornos de producción oral 5.6.3. Programas de rehabilitación de los trastornos de lectura 5.6.4. Programas de rehabilitación de los trastornos de escritura 5.6.5. Programas de rehabilitación de los trastornos a nivel de oración 5.7. Perspectivas futuras Referencias bibliográficas Indice de autores Indice analítico

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1 Introducción 1.1. Características del enfoque cognitivo La Neuropsicología Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto de la convergencia de la Psicología Cognitiva y la Neuropsicología. Surgió cuando los psicólogos cognitivos se dieron cuenta de que el estudio de los pacientes que han sufrido una lesión cerebral constituyen una valiosa fuente de información sobre el funcionamiento de la mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han ido a parar sólo al campo de los psicología, ya que los modelos sobre la mente están permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuencia, son capaces de proporcionar las directrices sobre cómo deben de ser los programas más adecuados para su rehabilitación. Se trata por lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los métodos experimentales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como sujetos a los pacientes afásicos. Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitivo conviene comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clásico, para poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cognitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos, procedimientos y metodología que son ciertamente muy distintos. La neuropsicología clásica, que es la que se sigue mayoritariamente en este momento en nuestro país, trata de encuadrar las afasias dentro de un pequeño grupo de síndromes cuyas principales razones de existencia son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos síndromes para tratar de localizar la lesión en el cerebro. Puesto que las dos grandes zonas del lenguaje (área de Broca y área de Wernicke) se encuentran situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona

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anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destrucción de una y otra produce síntomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el paciente, se puede inferir dónde se localiza la lesión. Así, si muestra problemas de comprensión pero su habla es fluida, posiblemente la lesión se sitúe en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida, pero conserva razonablemente bien la comprensión, la lesión se localiza en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensión y la producción pero tiene dificultades con la repetición, probablemente la lesión se sitúe en las vías que conectan estas dos áreas. En definitiva, en base a estos (y a algunos otros) síntomas se distinguen siete grupos de pacientes afásicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuando manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesión de la zona anterior (la diferencia entre éstas radica en que en la afasia Transcortical Motora está preservada la repetición y en la de Broca no, además de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero tienen problemas de comprensión como consecuencia de la lesión en la zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repetición mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Conducción cuando sus problemas son de repetición a consecuencia de lesión en las fibras que unen ambas áreas, afasia Global cuando la lesión es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensión como de producción y finalmente la afasia Anómica, que consiste en un problema en la recuperación de las palabras y que aparece en menor o mayor grado en todos los pacientes afásicos, por lo que carece de valor localizador (Peña .y Pérez, 1990). A partir de esta clasificación, el procedimiento de trabajo de la neuropsicología clásica consiste en descubrir los síntomas que padece un paciente 'y en base a esa semiología clasificarlo en un determinado síndrome con el fin poder deducir dónde tiene localizada la lesión. Para la neuropsicología clásica, poder localizar el lugar tamaño de la lesión en el cerebro a partir de los síntomas que manifiesta el paciente es uno de los objetivos prioritarios. Hace sólo unos pocos años ésta era una tarea de suma importancia, ya que no se disponía de las técnicas de diagnóstico por imagen (tomografía asistida por ordenador, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) de que se dispone hoy en día y había que inferir las lesiones por la conducta anómala de los pacientes. Así, si un paciente sufría de agramatismo y disartria, probablemente su lesión se situase por el área de Broca; si sufría paragramatismo y problemas en la percepción del habla, probablemente la lesión se situase en el área de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta función ha quedado relegada porque las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho más rápi-

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da y fiable que todas las baterías neuropsicológicas y, por lo tanto, el objetivo y planteamiento de la neuropsicología tienen que ser otros. Pero además de este cambio de objetivos, hay un problema en el intento de hacer una neuropsicología de síndromes. Las agrupaciones de síntomas en síndromes no siempre son claras ya que es sobradamente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo síndrome no comparten las mismas características, sino que a veces existe entre ellos una gran variabilidad (lo cual es lógico, puesto que las lesiones no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cerebro). En todo síndrome se encuentran pacientes que no padecen determinados síntomas considerados típicos y sin embargo, padecen otros que no están incluidos en esa categoría. Para tratar de solucionar este problema, los neuropsicólogos clásicos crearon algunas etiquetas amplias (más bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia global. Pero incluso con estas categorías tan laxas todavía quedan muchos pacientes que no se ajustañ a ninguno de los síndromes establecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12 categorías, Benson (1979) encontró que sólo el 59% encajaba en alguna de ellas. Reinvang (1985) aún obtuvo porcentajes más bajos, ya que sólo consiguió clasificar el 49% de los pacientes. Pero aún más drástico es Marshall (1986), ya que afirma que sólo el 20 ó 30 por ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los síndromes clásicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de estas categorías. Un problema más de este sistema de clasificación empleado por la neuropsicología clásica es que las categorías se hacen, a veces, siguiendo criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de un determinado síntoma ajeno al trastorno en cuestión. Así, una distinción que se hace de los pacientes disléxicos es si el trastorno viene acompañado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina "alexia con agrafia" o no sufre esa alteración, y entonces se llama "alexia sin agrafia". Ciertamente, una clasificación de este tipo nos dice poco acerca de la naturaleza de la alexia. Con todo, quizás el inconveniente mayor es que las clasificaciones hechas por la neuropsicología clásica no aportan ninguna indicación acerca de cuál puede ser el tratamiento más adecuado. Saber que un paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesión en el lóbulo temporal, no permite deducir qué actividades necesita este paciente para mejorar. El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afásicos en base a los modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se interpreta como consecuencia de la alteración de alguno de los componentes

10 Introducción del sistema de procesamiento lingüístico. No se trata de una nueva foi ma de clasificar a los pacientes sin más, sino de explicar sus trastorno de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla remos de síndromes, sino que intentaremos dar una explicación de lo síntomas que sufren los pacientes afásicos, independientemente de eti queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasia de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qui ciertos pacientes producen un lenguaje agramático o las dificultades do algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa sia de Wernicke, pero sí trataremos de explicar por qué se producen la parafasias •o a qué se deben los problemas en la percepción del lengua je oral. Incluso entraremos en disquisiciones mucho más finas y en ve; de las parafasias en general explicaremos cuál es el origen de cada unc de los diferentes tipos de parafasias: semánticas, neologísticas, fonológicas, fonéticas, etc., ya que se trata de síntomas diferentes y disociables. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene porqué cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que podemos encontrar pacientes que cometen parafasias semántica y no hacen parafasias fonológicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) describieron un paciente (con jergafasia). que era incapaz de formar una sola palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es más, la frecuencia con que emitía cada fonema era similar a la frecuencia media con que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede así porque los mecanismos encargados del procesamiento léxico y fonológico son diferentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera independiente. En sentido opuesto, con esta disociación de síntomas, también es esperable que pacientes no clasificados como afásicos de Wernicke puedan cometer parafasias. En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por síndromes con el objetivo final de localizar la lesión en el cerebro tuvo interés en un momento histórico pero no parece que hoy sea demasiado útil. No debe por ello extrañar que la neuropsicología cognitiva prefiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicología sin síndromes. La neuropsicología cognitiva parte ya del hecho de que su misión no es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene dañada, sino la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los pacientes con lesión cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de procesamiento desarrollados por la psicología cognitiva para los sujetos normales y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es que los pacientes afásicos utilizan los mismos mecanismos de procesamiento que los normales menos alguno de esos mecanismos que se

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encuentra dañado. El objetivo, por tanto, que se plantea es averiguar cuál de los mecanismos no está funcionando adecuadamente y cómo se puede recuperar. Al mismo tiempo, los datos de los pacientes sirven para enriquecer nuestros conocimientos de los modelos, ya que los pacientes son una especie de experimento natural que, desgraciadamente, nos proporciona la naturaleza. En este sentido, los beneficios, son mutuos ya que la psicología cognitiva se sirve de los datos de los pacientes para poner a prueba sus teorías y la clínica utiliza las teorías sobre el funcionamiento del sistema cognitivo para interpretar la conducta de los pacientes y buscar las actividades más adecuadas para su modificación (Coltheart, 1985). Este procedimiento de interpretar los trastornos de los pacientes a partir de los modelos cognitivos necesariamente tiene que estar fundamentado en determinados principioS y ciertamente hay unos supuestos que comparten todos los investigAdores que trabajan desde este enfoque. El principal, y origen de todos los demás, es el supuesto de modularidad, según el cual, el sistema cognitivo se compone de un conjunto de procesos o módulos, cada uno de los cuales sé encarga de una tarea específica. Dentro del lenguaje hay varios módulos componentes, cada uno de ellos especializado en una función determinada. Esta concepción modular, aunque en principio fue cuestionada desde algunas áreas, actualmente cuenta con una amplia aprobación y, sobre todo, cuenta con fuerte apoyo empírico. Justamente uno de los apoyos más sólidos son los estudios con paciente afásicos, como veremos a lo largo del libro, puesto que fallan en ciertas actividades lingüísticas y mantienen intactas el resto. También las investigaciones realizadas con las modernas técnicas de imaginería mental apoyan la organización modular del sistema de procesamiento lingüístico, ya que cuando una persona realiza una tarea lingüística no se produce una activación general del cerebro, sino que, dependiendo del tipo de tarea que realice, se activan zonas cerebrales distintas. Además, desde un punto de vista evolutivo, es muy lógico que la mente se organice por módulos, ya que eso supone una fácil incorporación de las nuevas adquisiciones. Como afirma Marr (1976), si la mente no estuviese organizada por módulos, cada pequeña innovación supondría una reorganización de todo el sistema. En cambio, una organización modular sólo exige pequeños cambios para incorporar el nuevo módulo al sistema que ya está funcionando. De todas formas, no se trata de asumir el concepto de módulos en sentido fodoriano, sólo de admitir que hay componentes encargados de realizar funciones específicas. Por supuesto, no hay coincidencia exacta entre los diferentes investigadores respecto a cuáles son los módulos que componen el sistema linglistico y, sobre todo, respecto a cuál es la relación que existe entre esos

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módulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los distintos modelos propuestos; algunos autores sostienen que los módulos tienen un funcionamiento autónomo, en el sentido de que realizan su trabajo sin dejarse influir por otros módulos situados en niveles superiores, mientras que otros, en cambio, defienden un funcionamiento interactiyo que implica un intercambio de información entre los módulos al mismo tiempo que están procesando la información. Pero aun siendo estas cuestiones de gran interés teórico para la psicología cognitiva, no lo son tanto para la neuropsicología cognitiva, ya que para esta disciplina lo realmente importante es que al estar organizado el sistema cognitivo por módulos, se pueden destruir, total o parcialmente, algunos de ellos y quedar intactos el resto. Esta última afirmación se basa en un segundo supuesto sobre el que se sustenta la neuropsicología cognitiva denominado isomorfismo, que se refiere a la base orgánica de los módulos. Obviamente el sistema de procesamiento lingüístico no es algo ajeno al componente biológico, sino que tiene que tener una representación en el cerebro. Aunque desde el enfoque cognitivo apenas se hace referencia al componente orgánico, nadie duda de que las actividades cognitivas son él resultado del funcionamiento del sistema nervioso, y que lo que nosotros llamamos módulos cognitivos, en realidad se corresponden con grupos de neuronas o circuitos neuronales. Y como la lesión puede alcanzar a ciertos grupos de neuronas de manera particular sin que afecte a otras zonas del cerebro, eso implica que puede destruir algunos módulos y dejar al resto funcionando normalmente. Éste constituye el tercer supuesto importante en que se basa la neuropsicología cognitiva y se denomina fraccionabilidad (Caramazza, 1984). Finalmente, el cuarto principio denominado sustractividad sostiene que la conducta patológica que presenta el paciente afásico después de la lesión es el resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento lingüístico menos los módulos lesionados. Éste probablemente sea el supuesto más criticado de los que sustentan la neuropsicología cognitiva, ya que la conduct; que muestra el paciente puede derivar del uso de estrategias compensatorias, más que del funcionamiento dé los módulos intactos. Pero el hecho de que estas conductas anómalas aparezcan en el mismo instante en que se produce la lesión, es prueba de que, al menos en algunos pacientes, no ha habido lugar para el desarrollo de estrategias compensatorias. Basado en estos cuatro supuestos, el neuropsicólogo cognitivo dispone de una herramienta sumamente útil para interpretar la conducta de los pacientes. Esta herramienta no es otra que los modelos cognitivos elaborados en los laboratorios con los sujetos normales.

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A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar análisis mucho más finos y puede, por ello, explicar la conducta de cualquier paciente que haya sufrido lesión cerebral por extraña e incomprensible que esa conducta pueda parecer. Mientras que la neuropsicología clásica no es capaz de explicarnos por qué un paciente con lesión en la zona parietooccipital izquierda lee "ayer" donde dice "mañana" o por qué le resulta más difícil comprender las oraciones irreversibles que las reversibles, la neuropsicología cognitiva puede dar una explicación precisa de estos trastornos y de las causas que los originan. Y no cabe duda de que la interpretación de los síntomas es fundamental para poder preparar el programa de tratamiento más adecuado. De poco sirve saber que un paciente padece determinados síntomas si no se conocen sus causas. Tampoco es de mucha utilidad el averiguar con exactitud cuál es la zona del cerebro que tiene dañada el paciente. Un tratamiento sólo será eficaz cuando se comprende la causa que origina determinado síntoma, ya que así se dispondrá de una base para programar las pautas de intervención. Si un paciente tiene dificultadés para leer palabras, tendremos que saber si esas dificultades son de tipo visual o lingüístico, si es por un fallo en la identificación de las letras, en la aplicación de las reglas de conversión grafema a fonema, en el acceso al significado o en cualquiera otro de los muchos procesos que intervienen en la lectura, pues las actividades de recuperación serán muy diferentes en cada caso. Afortunadamente disponemos de pruebas muy finas mediante las cuales podemos evaluar separadamente cada uno de los procesos cognitivos que forman parte del sistema de procesamiento lingüístico, y eso nos permite averiguar cuáles son los problemas concretos de nuestro paciente, o dicho de forma más precisa, qué procesos tiene dañados y cuáles están intactos. A partir de esa información, podremos preparar un programa de rehabilitación ajustado y del que podremos saber cuál es su función exacta. Muchas veces los terapeutas utilizan determinadas actividades porque son las que se vienen empleando desde hace tiempo, pero sin saber claramente cuál es su finalidad, incluso a veces sin haber comprobado siquiera si esa terapia es o no efectiva. Y no cabe duda de que es absolutamente necesario disponer siempre de un modelo que permita predecir cuáles serán los efectos de cada terapia. Sólo así estaremos seguros de lo que estamos haciendo en cada momento y de las consecuencias que nuestra terapia tendrá. Pues como decían Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabón (1964), un terapeuta debe saber en cada momento la finalidad de sus ejercicios de recuperación y no dejarse sorprender nunca por la pregunta de ¿Por qué haces esto?

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1.2. Confluencia cerebro-mente De todas formas, por lo que estamos diciendo, no se debe extraer la conclusión de que los neuropsicólogos cognitivos no estamos interesados por la neurobiología de la conducta. Sí que nos interesa conocer el funcionamiento del cerebro y la localización de las lesiones cerebrales en los casos de trastornos afásicos, y de hecho, lugar y tamaño de la lesión son dos factores que se tienen muy en cuenta cuando se inicia la rehabilitación, como más adelante veremos. Lo que ocurre es que para localizar las lesiones existen actualmente métodos mucho más precisos, como ya hemos dicho, que las pruebas neuropsicológicas y por lo tanto otros profesionales pueden resolver mejor estas cuestiones. En cambio, el neuropsicólogo puede conseguir precisar el daño cognitivo que se produce en los pacientes que han sufrido lesión cerebral. Y por supuesto, si se combinan los datos del neurólogo, del neurorradiólogo, del neuropsicólogo y de otros muchos profesionales, se puede conseguir un buen mapa de las funciones cognitivas que desempeñan las diferentes áreas cerebrales, porque no cabe duda de que el sistema de procesamiento cognitivo tiene que estar asentado en un cerebro y en este sentido, los estudios neurológicos que se realicen sobre el cerebro podrán servir como una buena fuente para confirmar o refutar los modelos cognitivos. A su vez, el neuropsicólogo cognitivo puede proporciona modelos y tareas muy útiles para explorar el funcionamiento del cerebro. Cuando los resultados de una y otra disciplina convergen los resultados son mucho más consistentes. Recientemente tenemos unos cuantos ejemplos interesantes de esta convergencia. Probablemente el caso más claro es el de la percepción visual que a continuación describimos a modo de ilustración. Desde lá Psicología Cognitiva se venía postulando que la percepción de los objetos se realiza en una serie de estadios o módulos que actúan sucesivamente tal como se puede ver en el siguiente gráfico. (Fig. 1). Primero construimos una representación inicial o esbozo del objeto que tenemos ante nuestros ojos mediante un análisis muy superficial y en el que nos guiamos básicamente por los contornos. Inmediatamente analizamos las características principales de ese objeto, como son la forma, el color, el movimiento, etc., y a partir de esa información construimos una representación más completa. Esa representación será la que nos sirve para llevar a cabo la búsqueda en la memoria de la representación correspondiente y el consecuente reconocimiento de ese objeto. Este modelo, inicialmente propuesto por Marr (1982), está ampliamente respaldado con datos tanto experimentales como de la simulación. Y desde la neuropsicología cognitiva se han intentado explicar los

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'1

Objeto Representación inicial

Color

Representación del objeto l'ig. 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepción de obje-

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diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesión de alguno de los procesos componentes. Así, se ha encontrado un tipo de agnosia, denominada ceguera visual, que muestra los síntomas que se producirían cuando se lesiona el módulo de la representación inicial. Otro tipo de agnosia, denominada agnosia para la forma que encajaría con lesión en el módulo de la forma, acromatopsia cuando una lesión se produce en el modulo del color, agnosia para el movimiento cuando se lesiona el módulo del movimiento, etc. Pues bien, Zeki (1993) comprobó que el procesamiento visual se va realizando en el cerebro en sucesivas zonas amicales desde una primera zona, la V1 a otras zonas en las que se analiza la forma (V3), el color (V4), el movimiento (V5), etc. Es decir, hay una clara correspondencia entre las zonas corticales estudiadas por los neurólogos y los módulos cognitivos estudiados por los psicólogos. Sería deseable encontrar ese mismo correlato con otras funciones cognitivas y sin duda alguna, la investigación en los próximos años irá encaminada en este sentido. Sin embargo, en el caso concreto del lenwiaje, desgraciadamente aún no se ha podido establecer una correspondencia tan clara. Probablemente, porque el lenguaje es una actividad más compleja que requiere la intervención de zonas más amplias del cerebro. O porque aún no hemos sido capaces de diseñar las pruebas específicas que nos permitan aislar los componentes del lenguaje. Pero lo que está claro es que los estudios realizados con la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética funcional, muestran

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que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier tarea lingüística, sino que las regiones que se activan son distintas en función de cuál sea la tarea que realizan los sujetos e incluso en función de cuáles son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y Petersen, 1996), lo que prueba el carácter modular del sistema de procesamiento lingüístico.

1.3. Plan del libro En este libro, tal como indica el subtítulo, nos centraremos en estos módulos cognitivos sin apenas hacer referencia a su correlato biológico. Esto quiere decir, que no hablaremos de neuronas ni de zonas corticales, sino que en su lugar describiremos la organización y funcionamiento del sistema de procesamiento lingüístico, ya que, como hemos dicho, todas las interpretaciones que vamos a hacer de los trastornos afásicos, así como de los procedimientos de evaluación y rehabilitación, están basados en ese sistema. Rara vez haremos referencia a la zona del cerebro que tiene lesionada un paciente y sí constantemente a los procesos cognitivos que no están funcionando a nivel normal. Es por ello que, en el capítulo que viene a continuación comenzaremos por describir cómo funcionan los mecanismos cognitivos que nos permiten procesar el lenguaje en todas su manifestaciones, tanto en comprensión como en producción y tanto en su forma oral como escrita. Para la exposición de estos mecanismos utilizaremos el procedimiento de diagramas formados por cajas y flechas, como es convencional, en los que las cajas representan almacenes de conocimientos y las flechas las conexiones entre esos almacenes. Esta forma de representar los modelos mediante diagramas es muy intuitiva y facilita enormemente su comprensión. El riesgo que tiene es que puede hacer pensar que todas las cajas son almacenes similares y que todas las flechas funcionan de la misma manera, cuando la realidad es otra, ya que dos procesos representados ambos mediante cajas (o mediante flechas) pueden ser muy distintos y pueden regirse por leyes totalmente diferentes (Berndt y Mitchum, 1995). Así, la caja que representa lo que llamamos el léxico auditivo en realidad es un almacén de memoria en el que se encuentran representadas las palabras que somos capaces de identificar auditivamente. En cambio, la caja que representa al mecanismo de conversión acústico en fonológico, en realidad representa una operación más que un almacén. En términos generales, a todos estos componentes, almacenes, operaciones y conexiones entre almacenes, les llamamos procesos cognitivos, aunque como decimos, su funcionamiento puede ser bastante distinto. Pero eso ya lo iremos explicando a lo largo del libro.

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En el tercer capítulo describiremos los diferentes trastornos que se pueden producir por lesión de alguno de los componentes de este sistema de procesamiento lingúístico. La tipología que utilizaremos será, por lo tanto, bastante diferente a la clásica, pues en vez de etiquetas generales, hablaremos de módulos dañados. Y puesto que el sistema de procesamiento lingüístico está formado por muchos módulos y conexiones entre esos módulos, el número de trastornos que identificaremos será bastante más elevado del que se suele encontrar en los libros sobre las afasias. El cuarto capítulo va destinado a la evaluación. En él expondremos las directrices a seguir cuando se evalúa a los pacientes desde este enfoque. Presentaremos dos baterías (EPLA y ELA) construidas desde esta orientación y describiremos las pruebas más adecuadas para diagnosticar cada trastorno. Y ya en el último capítulo haremos una exposición de las principales consideraciones a seguir desde este enfoque en lo que a la rehabilitación se refiere, e intentaremos presentar los programas de rehabilitación que han demostrado ser más eficaces en la recuperación de cada trastorno específico.

2 El Sistema de Procesamiento Lingüístico 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo Antes de entrar a describir los trastornos que se producen por alteración de alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingüístico es necesario conocer, con cierto detalle, cómo funciona ese sistema en condiciones normales. Esto de comenzar por analizar el funcionamiento normal del sistema es absolutamente necesario sea cual sea el tipo de trastorno que se estudie: un tratado sobre alteraciones digestivas tendrá que comenzar por describir el funcionamiento del aparato digestivo, antes que las alteraciones, un manual de mecánica tendrá que comenzar por describir cómo funciona el motor antes de exponer las posibles averías. Y puesto que los trastornos que aquí analizaremos son de tipo cognitivo, tendremos que comenzar por describir la maquinaria cognitiva que nos permite comprender y producir el lenguaje. Esto puede resultar chocante para muchos neuropsicólogos, acostumbrados como están a que la mayor parte de los manuales sobre las afasias comiencen por una descripción del funcionamiento del sistema nervioso, especialmente de las partes del cerebro relacionadas con el lenguaje. Pero, es así porque la clasificación que se hace en esos libros de los trastornos viene determinada, como ya hemos dicho, por las zonas cerebrales lesionadas. Por el contrario, el análisis que aquí hacemos de los trastornos afásicos es cognitivo y por lo tanto el sistema que describiremos es el de procesamiento lingüístico. Obviamente esa descripción no puede ser extensa, pues no es éste el tema central del libro (para una revisión en profundidad véase Belinchón, Riviére e Igoa, 1992), aunque sí que tratará de recoger sus principales características, así como los procesos que lo componen. Comenzaremos

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por los mecanismos que nos permiten percibir y comprender el habla, a continuación los mecanismos de producción oral, después los mecanismos encargados del lenguaje escrito (primero la lectura y luego la escritura) y finalmente, nos centraremos en la comprensión y producción de oraciones.

2.2. Percepción del habla La percepción de los sonidos es posible gracias a la maquinaria interna de los oídos que consigue transformar las ondas sonoras que llegan por el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. Ciertas características físicas de esas ondas, como la frecuencia, la intensidad y el timbre con que llegan a los oídos son las que nos permiten distinguir unos sonidos de otros. La percepción del habla, aunque en principio comparte esos mismos procesos de análisis de las características físicas de cualquier sonido, posee, sin embargo, unas características particulares que la diferencian de la percepción auditiva en general. Estas peculiaridades se refieren principalmente a la tarea de categorización de los sonidos, ya que en la percepción del habla no sólo tenemos que discriminar la intensidad o la frecuencia con qué una persona habla, sino que además tenemos que clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categorías de sonidos. Así, cuando oímos un teléfono sonar o a un perro ladrar, nuestra única tarea es la de discriminar los rasgos físicos de intensidad frecuencia, timbre, etc, de ese sonido para poder decidir que se trata de un ladrido o de un teléfono sonando. Sin embargo, cuando escuchamos a alguien hablar, además de ese análisis, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categorías abstractas, denominadas fonemas, que componen el español. El amplio vocabulario que constituye la lengua española está construido a partir de estos 24 fonemas en diferentes combinaciones. Esta tarea de categorización de los sonidos no es nada sencilla, en primer lugar, porque el número de fonemas existentes no es algo que esté ya programado en nuestro sistema biológico, sino que es arbitrario y específico paró cada idioma. Así, en castellano diferenciamos 24 fonemas, pero eso no quiere decir que ocurra lo mismo en otros idiomas, ya que hay idiomas que disponen de un mayor número de fonemas mientras que otros no llegan a esa cifra. Esto hace que algunos fonemas pueden ser comunes en varios idiomas, mientras que otros son específicos de uno solo. Solamente con las vocales, aparecen ya grandes diferencias entre los distintos sistemas lingüísticos. Hay sistemas como el "aranda" australiano o el "groenlandés" esquimal que sólo diferencian tres vocales, sistemas como el nuestro que diferencian cin-

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co, algunos como el inglés que diferencian doce, o idiomas como el "penyabí" indio que diferencian veinte vocales (Crystal, 1994). De esta manera, para poder percibir correctamente una lengua determinada, un primer requisito sería conocer los fonemas que esa lengua tiene, con el fin de poder clasificar los sonidos de acuerdo a esas categorías establecidas. Pero aun conociendo los fonemas de una lengua hay otras dificultades para llevar a cabo la categorización del habla en esos fonemas. Éstas son las principales: 1.- El habla es continua y no segmentada en unidades discretas. Aunque pudiera parecer que hay pequeñas pausas entre las palabras o segmentos fonéticos, quizás debido a la influencia de la escritura en la que hay pequeñas separaciones entre las palabras, e incluso entre las letras (al menos en la escritura a máquina), lo cierto es que en el habla no hay tal separación. Cuando se observa el habla a través del espectrograma, se ve como una señal continua, algo incluso parecido al sonido de una sirena, sin apenas separaciones, debido a que el sonido final de una palabra enlaza con el inicial de la siguiente. Esto dificulta enormemente la percepción del lenguaje, especialmente en los casos más problemáticos como les ocurre a los niños pequeños, a cierto tipo de afásicos (como ya comentaremos) o a nosotros mismos cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma extranjero que no dominamos bien. Justamente ésta es una de las principales dificultades con la que se encuentran los investigadores que tratan de construir artilugios que puedan percibir el habla y de hecho, las máquinas que ya funcionan exigen que se les hable despacio separando bien las palabras. 2.- Una segunda dificultad para percibir el habla surge porque los segmentos fonéticos no tienen propiedades invariantes. La "b" de la palabra "bueno" se escribe igual que la de "bota", "brisa" o "blanco", pero no se pronuncia igual, ya que su articulación viene determinada por los sonidos que la siguen o preceden. En el espectrograma se puede comprobar que cada una de esas "bes" tiene propiedades acústicas diferentes. Y es así porque los fonemas no se corresponden con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios sonidos que comparten ciertos rasgos acústicos. Son como una especie de prototipo de una categoría amplia de sonidos. Esta es otra de las principales dificultades para construir máquinas de percepción del habla. 3.-A las dificultades anteriores habría que sumar las diferencias que existen entre los hablantes de un idioma en la pronunciación exacta de los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de voz, etc., o simplemente al descuido en la articulación.

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Fi

Sistema de Procesamiento Lingüístico

Análisis auditivo Por las características que acabamos de exponer sobre el habla, se deduce que la percepción es un proceso nada fácil que requiere una maquinaria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se nos escapan cuando escuchamos una conversación (algo realmente difícil para una máquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pickett (1964) en el que registraban la conversación de varios sujetos que se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento. Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversación y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos no tenían ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto de la conversación, sólo conseguían reconocer aproximadamente la mitad cuando las escuchaban aisladas. Además, la percepción del habla, requiere un buen funcionamiento de los mecanismos de análisis encargados de clasificar los sonidos que llegan a nuestros oídos en alguna de las categorías de fonemas existentes. Tres son los niveles de análisis que realizamos para conseguirlo (Studdert-Kennedy, 1976): análisis acústico, análisis fonético y análisis fonológico. En el nivel acústico se hace un análisis del estímulo en términos de sus principales variables físicas, como son la frecuencia, la intensidad, la duración, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este estadio no es específico del habla. De ahí que cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no comprendamos nada de lo que está diciendo, sí que percibimos la intensidad con la que está hablando o su timbre de voz. En el nivel fonético se hace un análisis de los rasgos fonéticos con que ha sido articulado ese estímulo, esto es, detectamos si se trata de un sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un chino cuando le oímos hablar en su idioma, sí que podríamos decir si está emitiendo sonidos nasales: vibrantes, etc. Por último, en el nivel fonológico, clasificamos el segmento fonético identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los existentes en nuestra lengua. Este último estadio es, por lo tanto, distinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente, debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificación de los fonemas. Cuando un inglés escucha las palabras "bat" y "calm" distingue los sonidos vocálicos de las dos palabras como dos fonemas distintos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un español puede parecerle el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.

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En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonéticos que a su vez nos permitan reconocer los fonemas. A veces, conseguimos identificar sólo parte de los rasgos fonéticos y eso nos puede llevar a clasificar ese sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el fonema erróneo compartirá muchos rasgos con el verdadero. Así, es fácil que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez de /b/, /m/ por /n/, /t/ por /d/ o viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /z/ o /b/ por /g/. Estos serían entonces, expresados en forma de diagrama, los primeros procesos que realizamos en la percepción del habla: (Fig. 2). Bota bil ocl son post med ling sor

r. fonéticos

/b/

/o/

/a/

fonema

boca

bota

mesa

palabras

lata

bota Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepción del habla.

Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de rasgos fonéticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos rasgos. A su vez, los detectores de fonemas trasmiten la activación a las representaciones de las palabras que contienen esos fonemas. La forma en que esto se hace es materia de discusión, ya que algunos modelos defienden una actuación serial, en la que la información fluye sólo desde los procesos periféricos a los más centrales, y otros interactiva, en la que la información fluye en ambas direcciones, de tal manera que la identificación de los fonemas ayuda, a su vez, a identificar los rasgos fonéticos y las palabras a los fonemas (McClelland y Elma, 1986). Pero aquí no vamos a entrar en estas cuestiones. ¿Y qué papel juega la sílaba? Hasta ahora hemos estado consideran-

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FI Sistema de Procesamiento Lingüístico

do que los oyentes tenernos que identificar los fonemas como paso previo) al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas constituyen la unidad más pequeña del lenguaje. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la sílaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975, Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Seguí, 1981). Ciertamente, parece más fácil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de sílaba que de fonema. Los niños desde muy pequeños son capaces de seguir juegos que exigen tener conciencia de la sílaba, pero hasta mucho después (los analfabetos no lo llegan a conseguir nunca) no adquieren conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegría y Bertelson, 1979). ¿Por qué entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la sílaba? La explicación pudiera estar en que la mayor parte de los estudios sobre segmentación del habla se han hecho en inglés y el inglés es un idioma en el que es difícil precisar la sílaba (muchas veces ni siquiera hay acuerdo entre los ingleses sobre dónde termina una sílaba y comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silábicos como el francés o el castellano las cosas pueden ser diferentes. En unos famosos experimentos realizados en francés por Mehler y col. (1981), los sujetos tenían que detectar secuencias de sonidos "CV" (consonante-vocal) o "CVC" (consonante-vocal-consonante) en palabras bisílabas cuya primera sílaba tenía estructura CV o CVC. Cuando había coincidencia entre la secuencia que tenían que detectar y la sílaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo "PA" en "PAlacio" o "PAL" en "PALmera") los tiempos eran más cortos que cuando la secuencia no coincidía con la sílaba (ejemplo "PA" en "PALmera" o "PAL" en "PAlacio"). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmentación el fonema no se tendrían que producir esas diferencias, ya que los fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cambio, el hecho de que la coincidencia silábica produzca esas diferencias es un dato robusto a favor de una segmentación silábica. Estos resultados encontrados en francés abogan claramente por la segmentación silábica más que por la fonémica. Sin embargo, cuando trataron de replicar estos experimeritos en inglés (Cutler, Mehler, Norris y Seguí, 1983, 1986) no encontraron el efecto silábico, esto es, el hecho de que los sonidos a detectar coincidiesen con la sílaba no disminuía los tiempos de reacción. La interpretación que se hace es que los sujetos franceses utilizan la sílaba como unidad de segmentación y los ingleses el fonema. ¿Y en castellano? ¿Qué unidad de segmentación utilizamos los hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la sílaba también está claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentación silábica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes investigaciones han mostrado que también los hablantes españoles son

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sensibles a la sílaba en la percepción del habla (Bradley, Sánchez-Casas y García-Albea, 1993, Sebastián, Dupoux, Seguí y Mehler, 1992). En definitiva, que al menos en los idiomas silábicos, como el francés o el castellano, tenemos que tener en cuenta a la sílaba, ya que parece jugar un papel importante, bien como estadio inicial en vez del fonema, bien como paso intermedio entre el fonema y la sílaba, tal como se refleja en el siguiente modelo. (Fig. 3). Bota

bil ocl son post med ling sor

r. fonéticos

/b/

/a/

fonema

/ta/

sílaba

mesa

palabras

lo/

It/

ol/

boca

bota

lata

bota Fig. 3. Modelo de percepción del habla ahora incluyendo el nivel silábico.

Procesos léxicos Si en el primer estadio de percepción del habla la misión era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o sílabas, en el siguiente estadio, que denominamos léxico o de reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa secuencia de sonidos. Para ello necesitamos disponer de un almacén de memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que conocemos oralmente para así poder identificar cuál es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada. A este almacén de palabras lo denominamos léxico auditivo (para diferenciarlo de otros léxicos que iremos exponiendo).

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H1 Sistema de Procesamiento Lingüístico

Resulta sorprendente pensar lo efectivos y rápidos que son los procesos de reconocimiento de palabras ya que a pesar del enorme número de palabras que conocemos, pocos milisegundos después de escuchar una secuencia de sonidos ya hemos identificado la palabra correspondiente. ¿Cómo se lleva a cabo este proceso? Se podría pensar que primero se identifican los fonemas y/o sílabas e inmediatamente a continuación comienzan a funcionar los procesos de reconocimiento de palabras. Sin embargo, el carácter temporal del habla, esto es, el hecho de que los sonidos de una palabra vayan llegando sucesivamente al oído favorece el que se realice un procesamiento en paralelo de los fonemas y de las palabras. Ciertamente, tal como demostraron hace ya algún tiempo Marslen-Wilson y Tyler (1980), los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a. funcionar en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. En unos experimentos realizados por estos autores en los que los sujetos tenían que reconocer las palabras que iban escuchando, los tiempos que empleaban en el reconocimiento eran incluso más cortos que el tiempo que duraba la emisión de las palabras (tiempo medio de pronunciación de la palabra 400 ms, tiempo medio de reconocimiento 275 ms). ¿Cómo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de terminar de ser escuchada? Se podría pensar que gracias a la ayuda del contexto. Ciertamente, el lenguaje es muy previsible, de manera que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de qué palabra se trata. Pero no es solamente el contexto el que nos ayuda a reconocer con rapidez las palabras, ya que incluso cuando se presentan aisladas se pueden reconocer antes de que se hayan terminado de pronunciar. En este caso, la rapidez de reconocimiento depende principalmente de dónde tenga situada la palabra el "punto de unicidad". Se llama punto de unicidad al fonema a partir del cuál la palabra es única, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience con esos fonemas. Sólo hay una palabra que comience por "rinoc" que es "rinoceronte". En cambio hay varias que comienzan por "rino" (rinología, rinoplastia, etc). En consecuencia, el punto de unicidad de la palabra rinoceronte es el fonema /c/. Pues bien, cuando la palabra tiene el punto de unicidad al principio, el tiempo de reconocimiento es más corto incluso que el de pronunciación ya que enseguida sabemos de qué palabra se trata (la palabra "etcétera" se podrá reconocer rápidamente, porque el punto de unicidad está en el tercer fonema). En cambio, cuando el punto de unicidad está al final (por ejemplo con la palabra "aguja") es necesario escuchar toda la palabra para poder identificarla.

El Sistema (.1e Procesamiento Lingüístico

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El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) MarslenWilson y Welsh (1978) para explicar el sistema de procesamiento léxico es el siguiente. En el momento en que se identifica el primer fonema de la palabra se activan todas las palabras que comienzan por ese fonema (por ejemplo cuando se identifica el fonema /e/ se activan palabras como "edad", "estrella", "escaso", etc.). A este grupo de palabras activadas se denomina "cohorte" de la palabra. Una vez identificado el segundo fonema, el número de palabras activadas se reduce (por ejemplo, si se trata del fonema /p/ quedarán activadas palabras como "epopeya", "episodio", "época", etc.). Y a medida que se van identificando nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto de unicidad y sólo queda la palabra clave que es la que se reconoce como correspondiente a esos sonidos. De todas formas, aun siendo el punto de unicidad la variable más importante, no es la única que interviene en el reconocimiento de las palabras, sino que existen otras variables también relevantes. Por ejemplo, la frecuencia de uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan el mismo punto de unicidad la más frecuente se reconoce primero (Taft y Humbley, 1986). De hecho, en una nueva versión del modelo de cohorte (Marslen-Wilson, 1987) ya se incorpora un nuevo mecanismo para dar cuenta del efecto frecuencia. La explicación es que las palabras tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. A medida que se escucha una y otra vez la misma palabra, disminuye el umbral de la representación de esa palabra y es necesario entonces menos activación para alcanzar ese umbral. La mayor parte de los modelos actuales de reconocimiento de palabras ya asignan umbrales diferentes a las representaciones de las palabras en función de la frecuencia de uso. Otra variable importante es el patrón de acentuación. El acento marca también un punto de distinción de la palabra. La categoría gramatical, la complejidad morfológica o la composición silábica, son también otras de las muchas variables que influyen en este estadio léxico.

Procesos semánticos Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre hasta que se activa la representación auditiva de una palabra. Pero esto no significa que se hubiese activado el significado de esa palabra, puesto que la forma fonológica y el significado se encuentran en almacenes separados. Y aunque, generalmente, la recuperación de una forma fonológica conlleva la inmediata y automática recuperación del significado (cuando escuchamos la palabra "lámpara" no podemos evitar la acti-

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

vación de su significado), sin embargo, hay ocasiones en las que se produce la activación de la forma fonológica y no del significado (y viceversa). A veces escuchamos una palabra que estamos seguros que hemos escuchado anteriormente y de la que sin embargo no recordamos su significado. De la misma manera que a veces activamos un significado y no encontramos la palabra que lo designa. Por lo tanto, es necesario postular un nuevo almacén, aunque en este caso para los significados de las palabras, o lo que es lo mismo, para los conceptos. A este almacén lo denominarnos sistema semántico. La organización del sistema semántico es diferente de la del léxico auditivo, así como también su funcionamiento. Para empezar, las representaciones del sistema semántico o conceptos se organizan por categorías tal corno reflejan los datos experimentales. Desde hace tiempo se sabe que tendemos a agrupar las listas de los objetos que tenemos que recordar por categorías. También desde hace tiempo se conoce el efecto de priming semántico que se encuentra en las tareas de categorización semántica; esto es, cuando tenemos que decidir si "un tigre es un mamífero" el tiempo que invertimos en la decisión es menor si previamente hemos escuchado una palabra relacionada semánticamente (por ejemplo la palabra "león"). Lo que no está claro es si los conceptos se representan mediante nodos tal corno sostiene la teoría de redes propuesta por Collins y Quillian (1969) y Collins y Loftus (1975) o a través de sus rasgos, tal como defienden Smith, Shoben y Rips (1974). Según la teoría de redes, los conceptos están representados en la memoria como unidades independientes conectadas entre sí por medio de una red de relaciones y es en esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. El significado de "mesa" vendría dado por su relación con el concepto más general de "mueble" al que está unido por la relación "es un" (una mesa es un mueble), con el concepto "patas" mediante la relación "tiene" (la mesa tiene patas), con los conceptos, "madera", "silla", etc. La teoría de rasgos, en cambio, defiende que lo que está representado en la memoria no son los conceptos, sino los rasgos que definen a esos conceptos. El concepto "mesa" Istaría representado en el sistema semántico mediante los rasgos "es un mueble", "tiene cuatro patas", "es de madera", etc. Es difícil probar experimentalmente cuál de estas dos teorías es la correcta ya que tienen muchos aspectos en común y prácticamente hacen las mismas predicciones. Hollan (1975) llega incluso a afirmar que estas dos teorías son isomórficas y sólo difieren en su aspecto externo. Para Hollan la teoría de rasgos podría ser reformulada como una teoría de redes sin pérdida alguna de su poder explicativo y viceversa. Sí está bastante claro, en cambio, cuáles son los tipos de categorías

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en las que se agrupan los conceptos. Se sabe, por ejemplo, que esas categorías no son producto de una peculiar organización innata del sistema semántico, sino que son resultado del aprendizaje. Así, una de las distinciones más generales de los conceptos en nuestro sistema semántico es la de seres vivos vs artefactos. Esta división obedece a las características que distinguen a unos y otros. Mientras que los seres vivos se diferencian por sus rasgos perceptivos (la trompa del elefante, las rayas del tigre, etc.) los artefactos tienen unos rasgos que permiten deducir su función (la hoja afilada del cuchillo permite deducir que sirve para cortar, las ruedas de la carretilla que sirve para rodar, etc.). Incluso estas dos categorías podrían almacenarse en zonas distintas del cerebro; en este sentido, la categoría seres vivos podría estar situada en la zona temporolímbica, mientras que la categoría artefactos estaría por la zona frontoparietal (Gonnerman, Devlin, Kempler, Seidenberg y Andersen, 1996). Y de hecho, como veremos más adelante, se han encontrado pacientes que tienen dañados los conceptos pertenecientes a una de estas categorías y no a la otra. Otro dato bien establecido es que el sistema semántico es común para todas las modalidades perceptivas. Mientras que el léxico auditivo sólo sirve para reconocer las palabras que nos llegan a través del lenguaje oral, las representaciones del sistema semántico se activan igual para cualquier modalidad perceptiva. El concepto "manzana" se activa de la misma manera cuando escuchamos la palabra /manzana], cuando leemos la palabra "manzana"; cuando vemos un dibujo de una manzana, cuando nos llega el olor de manzana, etc. No obstante, esta opinión no es compartida por todos los investigadores. Shallice (1988), por ejemplo, afirma que existen diferentes sistemas semánticos: un sistema semántico verbal para la comprensión de palabras, un sistema semántico pictórico para la comprensión de dibujos, etc. Pero los datos de los pacientes que sufren lesión en el sistema semántico apoyan más la existencia de un sistema semántico único. En cualquier caso, hemos de reconocer que a pesar de los muchos avances que últimamente se están consiguiendo, el sistema semántico sigue siendo el almacén menos conocido de cuantos intervienen en la comprensión del lenguaje. Ya para terminar este apartado de percepción de habla, vamos a exponer en forma de diagrama y a modo de resumen los procesos que intervienen en la comprensión de una palabra hablada. Primero comienzan a funcionar los procesos de análisis auditivo, y bajo este término englobamos todos los estadios de análisis acústico, análisis fonético y análisis fonológico y/o silábico. Después la identificación de la forma fonológica en el léxico auditivo y finalmente la activación del significado en el sistema semántico. (Fig. 4).

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

Palabra hablada

Análisis acústico

Léxico auditivo

Sistema semántico

Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensión oral de palabras.

2.3. Producción oral En la producción oral el camino a recorrer es el inverso al que describíamos en la comprensión, ya que ahora se parte de un significado para terminar en la articulación de los sonidos que componen las palabras. En el caso del habla espontánea se comienza por activar el significado, en el sistema semántico, con el fin de poder dar forma a la idea que queremos transmitir. La representación del significado transmite la activación a la forma fonológica a la que se halla conectada, y que se encuentra en el nivel del lexema, o léxico fonológico en la terminología que aquí estamos utilizando. A su vez, esta representación fonológica activa a cada uno de los fonemas que la componen. Finalmente, entran en funcionamiento los programas motores que permiten articular esos fonemas. Cuando en vez de habla espontánea la tarea es denominar objetos o dibujos de objetos, los primeros pasos van encaminados a identificar esos objetos, pero una vez que hemos accedido al sistema semántico los procesos son los mismos que en el habla espontánea. Tres son en definitiva, los principales procesos que intervienen en la producción oral, de acuerdo con la mayoría de los modelos psicolingüísticos (Garrett, 1982, Levelt, 1989): conceptualización, o activación en el sistema semántico de los conceptos que se van a denominar, lexicalización o recuperación en el léxico fonológico y almacén de fonemas de la forma verbal que expresa el concepto y articulación o

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activación de los programas motores encargados de articular los sonidos. (Fig. 5).

Sistema

semántico Léxico fonológico

Almacén de fonemas

Habla Fig. 5. Modelo de producción oral.

Conceptualización El primer paso de la producción oral comienza con la activación del concepto (o de sus rasgos) en el sistema semántico, bien porque percibimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exige su activación. Esa activación se expande en dos direcciones: horizontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema semántico y verticalmente hacia el léxico fonológico a la representación o representaciones léxicas correspondientes. Decimos representación o representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de maneras diferentes (por ejemplo, las palabras "burro", "asno" o "pollino" se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben activación, aunque la más frecuente será la más activada. Pero como indicábamos, la activación también alcanza a otros conceptos relacionados que a su vez activarán a sus correspondientes representaciones léxicas y su grado de activación será tanto mayor cuanto mayor es su relación. Así, cuando se activan los rasgos semánticos correspondientes a "mamífero carnicero muy feroz y de gran tamaño, parecido al gato...", no sólo se activa la palabra "tigre", sino también alcanzará un

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alto grado de activación la palabra "león" y en menor medida la palabra "lagarto". De esta manera, cuando se produce un error de sustitución léxica es porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado más que la adecuada, bien porque tiene un umbral más bajo al ser más utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y continúa activada. Los primeros se denominan errores semánticos ("león" por "tigre", "mesa" por "silla") y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores semánticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurológicamente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas, aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como más adelante veremos.

Lexicalización La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo que llamamos el léxico fonológico. La organización y funcionamiento del léxico fonológico es muy similar a la del léxico auditivo que ya hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin embargo, son físicamente diferentes y se utilizan en actividades diferentes. Al igual que en el léxico aditivo, una de las variables más importantes en la organización del léxico fonológico es la frecuencia de uso. Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de activación de manera que en próximas ocasiones será más fácil acceder a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello difíciles de activar. No en vano el fenómeno de la punta de la lengua, esa incómoda situación que a veces sufrimos, consistente en no encontrar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las palabras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anómicos, su capacidad para recuperar la forma fonológica de las palabras viene marcada dramáticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden utilizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las menos frecuentes. No obstante, en la recuperación, léxica también influyen otras variables como la categoría gramatical, la imaginabilidad o la complejidad morfológica. Como es evidente, la producción oral no termina en el nivel léxico, sino que a su vez las representaciones léxicas activadas transmiten activación a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo anterior, la palabra "tigre" activa a los fonemas "/t/ /i/ /g/ /r/ /e/". Y también en este caso se puede producir un error fonológico porque se active un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porque

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es más frecuente y tiene por ello el umbral más bajo, porque se acaba de pronunciar y está todavía activado, etc.). Así también es fácil equivocarse y decir "tidre" en vez de "tigre". En resumen, esta serían las activaciones que se producen para pronunciar la palabra concreta "tigre" (Fig. 6). mueble

felino

mamífero

salvaje

r. semánticos

mesa

tigre

león

lagarto

conceptual

timbre

tigre

león

mugre

r. léxica

r

fonemas

m

i

g

1

a

jd

tigre

Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la palabra "tigre".

Dentro de los procesos de lexicalización, algunos autores (Bock y Levelt, 1994; Dell y O'Seaghdha, 1992) defienden la existencia de un estadio más, ya que sostienen que hay un estadio intermedio entre el sistema semántico y el léxico fonológico en el que se encontrarían las propiedades sintácticas de las palabras. A este estadio lo denominan "lemma", debido a que las palabras como entidades sintácticas se las denomina "lemmas". De ser así, serían tres los niveles por los que hay que pasar para la producción oral: 1.- En el nivel conceptual se encuentra el significado de las palabras, tal como ya hemos descrito. Aquí estarían todos los conocimientos que tenemos, por ejemplo, sobre el "tigre". 2.- En el nivel del lemma se encuentran las propiedades sintácticas de las palabras. Siguiendo con la palabra "tigre", sabemos que es un sustantivo, que en español se le asigna el género masculino frente a

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otros objetos similares, pero que, sin embargo, se les asigna género femenino (ej "pantera", "jirafa", etc.). 3.- En el nivel del lexema se encuentran las formas fonológicas de las palabras. En el caso de la palabra "tigre" recuperamos la información de que es monomorfémica y que está formada por cinco fonemas (/t/,/i/,/g/,/r/,/e/). En el diagrama siguiente se pueden ver estos tres niveles, tal como hemos explicado (Fig. 7):

mueble

felino

mamífero

salvaje

r. semánticos

mesa

tigre

león

lagarto

conceptual

tigre H nombre

masculino

timbre

t

tigre

m

i

mugre

león

g

1

lemma

a

lexema

fonemas

tigre Fig. 7. Diagrama de algunas dal las activaciones que se producen al pronunciar la palabra "tigre", ahora incluyendo el nivel silábico.

En este modelo, la activación iría del nivel conceptual al nivel del lemma, de éste al lexema para finalmente activar los fonemas. Y los tipos de errores en este caso podrían ser de tres tipos. Cuando el error se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada sería una relacionada semánticamente ("gato" por "perro", "primo" por "sobrino", etc.). Cuando ocurre a nivel de léxico fonológico la palabra seleccionada sería una relacionada fonológicamente ("prisa" por "brisa"). Y los

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errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antónimo ("arriba" por "abajo", "ayer" por "mañana", etc.) y que en otros modelos se explican a nivel semántico, en éste de tres estadios se explicaría a nivel de lemma. Este modelo de tres estadios se encuentra actualmente sometido a fuerte discusión, ya que algunos autores (Caramazza, 1997) sostienen que no es necesario postular que este estadio del lemma se encuentre intermedio (y obligatorio) entre los estadios semántico y léxico, sino que se puede acceder a él de forma independiente.

Procesos articulatorios En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son retenidos en un almacén a corto plazo, denominado retén de respuesta, mientras se preparan las órdenes articulatorias que posibilitan su emisión. Cualquiera que sea la tarea (denominación, lectura en voz alta, repetición, etc) los fonemas tienen que esperar un breve tiempo para que puedan ser articulados de una manera ordenada. Este almacenamiento es muy breve, pues el almacén no dispone de capacidad para retener los estímulos durante demasiado tiempo, y si tenemos que repetir una palabra larga (especialmente si es desconocida) es fácil que nos olvidemos de algún fonema antes de terminar de pronunciarla. Finalmente entran en funcionamiento los procesos motores. Pero para ello, es necesario comenzar por especificar los rasgos articulatorios que tenemos que producir. Es así, porque como ya hemos dicho, los fonemas son entidades abstractas que aglutinan todos los sonidos de un idioma; de ahí que cuando tenemos que pronunciarlos, tenemos que buscar las formas concretas que vamos a usar en ese momento y que constituyen los fonos. Cada fono tiene unos rasgos articulatorios determinados y para producirlos se ponen en funcionamiento los procesos motores encargados de mover los órganos del aparato fonador. Cada fonema, o quizás cada sílaba (al menos en idiomas como el español) tiene establecido un código desde el cuál salen las órdenes a los músculos que intervienen en la fonación: laringe, lengua, labios, etc. Estos programas motores están automatizados, lo que nos evita tener que pensar en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expresar una palabra. Este es el esquema de los procesos que intervienen en esta última etapa de producción del habla, desde el retén de respuesta. (Fig. 8).

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

Retén fonológico

Código articulatorio

Ordenes neurales a la musculatura del habla

Ejecución del habla Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la producción del habla.

Repetición Otra tarea del lenguaje oral de la que también tenemos que dar cuenta es la repetición, pues aunque no es lo más común, a veces, cuando escuchamos una palabra tenemos que repetirla, bien porque así lo exige la tarea, bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos oído, o para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho. La repetición implica procesos tanto de comprensión como de producción ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla. De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos serían los procesos que implica la retición de una palabra. ,En primer lugar, análisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Después, activación de la representación de la palabra en el léxico auditivo y del correspondiente significado en el sistema semántico. A continuación, activación de la forma fonológica en el léxico fonológico. Finalmente, activación de los fonemas que componen esa palabra y articulación de los mismos. No obstante, no es éste el único camino posible para llevar a cabo la repetición ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a través de la conexión directa que existe entre el léxico auditivo y el léxico fonológico sin pasar por el sistema semántico.

El Sistema de Procesamiento 1 jngüístico

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También podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e incluso palabras inventadas (pseudopalabras), que por lo tanto no pueden estar representadas en el léxico. Para repetir estos estímulos es necesario postular una vía no léxica que permita la repetición mediante algún mecanismo diferente. A este mecanismo se le denomina de conversión acústico en fonológico y funciona identificando cada fonema y activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas. En el diagrama que se expone a continuación aparecen todos los procesos que intervienen en el lenguaje oral, tanto en comprensión como en producción. En ese gráfico se señalan las tres vías que se pueden seguir en repetición: en línea discontinua la que se utiliza para repetir palabras desconocidas, en línea continua la ruta léxica asemántica, utilizada para repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado y en línea gruesa la ruta semántica, que se emplea cuando además de repetir la palabra se comprende su significado. (Fig. 9). Palabra Hablada Análisis acústico Léxico Auditivo

Y

Conversión acústico-fonológico

Sistema Semántico Léxico fonológico

Y

Almacén de fonemas Habla

Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensión y producción del lenguaje oral.

2.4 Lectura Si en un apartado anterior decíamos que la percepción del habla es un tipo especial de percepción auditiva, ahora tenernos que decir que

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

la lectura es un tipo especial de percepción visual, ya que además del análisis de' los rasgos físicos (color e intensidad de la tinta, tamaño de la letra etc.), común a otras modalidades perceptivas, es necesario identificar los signos gráficos (grafemas), para poder llegar a reconocer las palabras. Bien es cierto que algunos problemas de percepción del habla no existen en la lectura. Así, no existe el problema de la varianza puesto que las letras tienen una forma determinada, que aunque varía cuando se utilizan distintos tipos de letras y especialmente cuando se escribe a mano debido al estilo personal de cada uno, en la escritura de imprenta que es la más común, las letras tienen siempre los mismos rasgos. Tampoco existe el problema de la falta de segmentación que señalábamos en el habla, ya que en la lengua escrita existe una separación clara entre palabra y palabra e incluso una pequeña separación entre cada letra. Además, la lectura tiene la ventaja de no estar sometida a restricciones temporales, ya que las palabras pueden estar presentes delante de nuestra vista todo el tiempo que sea necesario, contrariamente al habla que se desvanece inmediatamente. Sin embargo, a pesar de que la lectura está libre de estos problemas hay que resaltar que son muchas las personas que no consiguen aprender a leer, especialmente si se compara con el pequeño porcentaje de las personas que no llegan a entender el habla.

Análisis visual Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misión identificar las letras a partir de los signos gráficos presentes en la página. Para ello, centramos nuestra atención en pequeños trozos del texto de aproximadamente una palabra (dos si son cortas o media si es larga) que es lo que abarcamos en una fijación. Pues, aunque nuestro campo visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza visual, que es el que corresponde a la fóvea es muy pequeño y no abarca más allá de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un texto, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera línea y en ese momento comienza el proceso de extraer la información presente en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa información nuestros ojos dan un pequeño salto, denominado movimiento saccádico, hasta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijación y nueva extracción de información. Nuevo salto saccádico y nueva fijación hasta que se termina la línea (en cada línea se suelen producir entre 4 y 5 fijaciones con sus correspondientes saltos saccádicos). Cuando se termina la línea hay un salto hacia atrás al comienzo de la línea siguiente para continuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, .en vez de hacia

Sistema de Procesamiento Lingüístico

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delante, se produce un salto hacia atrás, una regresión, hacia la parte leída, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982): Sobre el material que se selecciona en cada fijación (decíamos que una palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de análisis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algún tiempo se sostuvo que las letras se reconocían comparándolas directamente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su memoria, esta hipótesis es poco defendible en la actualidad, ya que exigiría disponer de un número casi infinito de plantillas debido a que son muchas las formas en que se puede escribir cada letra (F, f, F, f, F...). Los datos empíricos más bien apoyan un sistema de reconocimiento basado en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos rasgos que son los que la definen (en el caso de la "f" todas las formas anteriores comparten los rasgos de estar formadas por una línea vertical y dos horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconocimiento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un análisis de los rasgos como paso previo a la identificación de las letras. En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, según los modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos. De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la activación a las representaciones de las letras que posean alguno de los rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que posean esas letras. Y no es sólo activación lo que se transmite, sino que, junto a la activación también se transmite inhibición a los detectores que no poseen esas características. Así, los detectores de rasgos envían inhibición a las letras que no poseen esos rasgos y las letras a las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activación/inhibición que hace que la representación que más activación y menos inhibición reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionarían los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la palabra ROCA. Para empezar, comenzarían a activarse ciertos detectores de rasgos, tales como el de línea vertical por la letra R, línea inclinada también para la letra R, el detector de círculos de la letra O, etc. Estos detectores pasarían la activación a las letras que los poseen, así el detector de círculos pasaría la activación a la letra O, también a la letra Q (aunque esta letra recibiría inhibición del rasgo línea horizontal en la parte de abajo por no estar presente en el estímulo). A medida que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activación, ellas a su vez activan a las palabras que las contienen. Así, la R inicial activará a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),

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Ei Sistema de Procesamiento Lingüístico

Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra "ROCA". la O segunda activará a palabras como SOLO, COLA ROJO, etc. Aunque como también reciben inhibición de otras letras, no tienen mucha posibilidad de alcanzar el umbral de encendido. Las palabras que comparten varias letras con la palabra estímulo (ROSA, ROTA, ROCE, ROPA, etc.) recibirán gran cantidad de activación, pero la inhibición que reciben de una de las letras es suficiente para que no alcancen el umbral (salvo en los casos en los que se produce un error de reconocimiento y que suele ser una de estas palabras la que se sustituye por la correcta). En el modelo anterior, las representaciones de los gra femas conectan directamente con las de las palabras. Sin embargo, al igual que en la percepción del habla apuntábamos la posibilidad de un estadio intermedio entre el nivel de fonema y el de la palabra que era la sílaba, en la lectura, también es posible que la sílaba juegue un papel importante en el reconocimiento de palabras. Especialmente en castellano, por tratarse de un idioma silábico. Y de hecho, existe evidencia cada vez más sólida sobre el protagonismo de la sílaba, bien como unidad de seg-

1-q Sistema (le Procesamiento Lingüístico

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mentacion, bien corno estadio intermedio (Carreiras, Alvarez y De Vega, 1993; Domínguez, De Vega y Cuetos 1997). En consecuencia, este podría ser un modelo alternativo al que presentábamos en la página anterior (Fig. 11).

Fig. 11. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra "ROCA", ahora incluyendo el nivel silábico.

Procesos léxicos La identificación de las letras y/o sílabas nos permite poder reconocer las palabras, pues ese es, en definitiva, el objetivo de la lectura. Y tal como decíamos en el reconocimiento del habla, que para poder reconocer una palabra tenemos que tener una representación interna de esa palabra, para poder reconocer una palabra escrita es necesario que esa palabra se encuentre representada en nuestra memoria

42 El Sistema de Procesamiento Lingüístico visual. Al almacén de las palabras escritas lo denominamos léxico visual y se trata de un almacén físicamente distinto del léxico auditivo. Mientras que en el léxico auditivo se almacenan las formas fonológicas de las palabras en el léxico visual se almacenan las formas ortográficas. Además, no tienen por qué tener almacenadas las mismas palabras los dos léxicos. Es posible que palabras que se utilizan con cierta frecuencia en el lenguaje oral no aparezcan representadas en el léxico visual (por ejemplo, los tacos, ciertas expresiones orales, etc.) y, por el contrario, palabras que tienen representación en el léxico visual no aparezcan en el léxico auditivo (por ejemplo, algunas palabras que sólo aparecen en la literatura). De hecho, en los primeros niveles escolares, los niños tienen un mayor número de representaciones orales que escritas, en cambio, las personas adultas con aficiones lectoras tenemos un léxico visual con más representaciones que el auditivo. Respecto a la organización del léxico visual, hemos de decir que es muy similar a la del léxico auditivo: cada palabra tiene una representación en este almacén que recibe activación de las letras que la componen y que a su vez activa al significado presente en el sistema semántico. Lo que no coincide exactamente son las variables que determinan el reconocimiento de las palabras. Si en el lenguaje oral decíamos que la más importante era el punto de unicidad, en el lenguaje escrito esta variable apenas es relevante, ya 'que no existe secuenciación temporal, .al aparecer todas las letras que forman la palabra simultáneamente ante nuestros ojos. En este caso, no tiene por qué producirse una identificación sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer una identificación simultánea (en paralelo) de todas ellas, tal como sostienen algunos autores (McClelland y Rumelhart, 1981). La variable que sí tiene relevancia, en cambio, es el número de vecinos ortográficos, esto es, el número de palabras que comparten letras con esa palabra. Así, las palabras "caza", "cosa", "cara", "cesa" o "caso" son vecinas ortográficas de "casa" porque sólo se diferencian en una letra. Cuantos más vecinos tenga una palabra más difícil resulta su identificación ya que se produce una especie de competición entre todos. (Grainger y Seguí, 1990). Pero si la vecindad es una variable importante, la variable más influyente en el reconocimiento de palabras escritas es, sin duda, la frecuencia léxica. Cuando se miden los tiempos de reconocimiento de palabras se observan unas diferencias enormes entre las palabras frecuentes y las infrecuentes. Y como veremos, determinados pacientes no tienen problemas para leer las palabras frecuentes y si las infrecuentes. La explicación más aceptada que se da al efecto frecuencia es la ya comentada de la disminución del umbral de encendido a medida que vemos una y otra vez la palabra. En menor medida, en el reconocimiento de palabras

El Sistema de Procesamiento Lingüístico

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también influyen otras variables como la categoría gramatical, la imaginabilidad, la edad de adquisición, etc. Después de activada la palabra en el léxico visual, el siguiente paso es la activación del significado asociado a esa palabra y representado en el sistema semántico. Tal como ya hemos dicho, el sistema semántico es único y, por lo tanto, común a todas las modalidades perceptivas, de manera que el significado que evocamos al leer la palabra "búho" es el mismo que evocamos cuando escuchamos la palabra /búho/ o vemos el dibujo de un búho. En la Fig. 12 se pueden ver los procesos que utilizamos para comprender las palabras escritas:

Fig. 12. Modelo de los procesos que intervienen en la lectura. Si además de comprender una palabra queremos leerla en voz alta, los procesos que seguimos a partir del su conceptualización en el sistema semántico son los mismos que utilizamos en la denominación, a saber: del sistema semántico pasa la activación a las representaciones fonológicas, de ahí a los fonemas y de los fonemas a los procesos motores. No obstante, existen otros procedimientos alternativos, porque a pesar de que la lectura, generalmente, va asociada a la comprensión, pues ésa es de hecho su finalidad, se puede leer en voz alta sin entender el significado. Esto es posible porque existen otras rutas alternativas a esta semántica que hemos descrito. Una posibilidad es la de pasar directamente del léxico visual al léxico fonológico sin entrar en el sistema semántico, ya que existe evidencia de que estos dos léxi-

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

cos, el visual y el fonológico, tienen conexión directa. Si bien es cierto, que no todos los investigadores comparten esta hipótesis (Seidenberg y McClelland, 1989, Hillis y Caramazza, 1991). La ruta fonológica Pero existe otra posibilidad más de leer en voz alta, y es sin pasar por ninguno de los léxicos. Especialmente en castellano que es un idioma totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posibilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el llamado mecanismo de conversión grafema en fonema, encargado de transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes sonidos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonológica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pseudopalabras. El único requisito es que sea regular (lo que en castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una representación en el léxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafemas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso internamente a través de lo que se ha venido denominando el "habla interna". En la Figura 13 se puede ver (señalado en línea discontinua) todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita utilizando la ruta fonológica. También se pueden ver la ruta léxicosemántica (en línea gruesa) y la ruta directa (en línea continua). Si en el funcionamiento de la ruta léxica decíamos que influyen variables como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisición, etc., de la palabra, en la fonológica las variables más importantes son la longitud de la palabra, ya que cuanto más larga es una palabra más reglas de conversión grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posibilidades de cometer errores son mayores y la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir más dificultades con los grafemas menos frecuentes (j, k, x.r) y con los que tienen dos pronunciaciones dependiendo de la vocal que les sigue (g, c). En cuanto a su estructura, tenemos que señalar que aunque nos referimos a la ruta fonológica como un proceso simple (y de hecho la representamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmentación de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de aplicación de las reglas de conversión grafema en fonema y el tercero de ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciación de la palabra completa.

El Sistema de Procesamiento Lingüístico

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Palabra escrita

J.-Palabra hablada

Análisis visual

Análisis acústico

Léxico auditivo

Y Conversión acústico-fonológico

Sistema semántico

Conversión grafema-fonema

Léxico fonológico

Almacén de fonemas

Habla Fig. 13. Modelo de las tres rutas de lectura.

Los estudios realizados sobre aprendizaje de la lectura nos muestran que evolutivamente la ruta fonológica se desarrolla antes y es la más utilizada por los niños que se encuentran en las primeras etapas de la lectura (especialmente en la etapa alfabética de acuerdo con Frith, 1985). De hecho, cuando quieren comprender el significado de una palabra la tienen que leer en voz alta, lo cual es lógico, ya que, como hemos dicho, en un principio los niños tiene un léxico auditivo mucho más rico que el visual. Incluso parece que ha sido la ruta fonológica la más comúnmente usada durante la reciente historia ya que en las bibliotecas de los monasterios (que eran de los pocos sitios en los que se leía) siempre había un zumbido de fondo debido a la lectura en voz alta de los frailes. Excepto San Agustín de quién se decía que era tan santo que leía las palabras directamente al corazón pues no tenía que mover los labios para leer. Los lectores habituados también hacemos uso de la ruta fonológica

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Fi Sistema de Procesamiento Lingüístico

(aunque sin necesidad de mover los labios ya que empleamos el "habla interna"). Y el hecho de utilizar una u otra ruta viene determinado por una serie de variables, fundamentalmente el tipo de palabras que vamos a leer. Si se trata de palabras familiares que tienen representación léxica, utilizamos las rutas léxicas y si se trata de palabras desconocidas o pseudopalabras, la fonológica. No obstante, es preciso señalar que el funcionamiento de estas rutas no es independiente, sino que ante cualquier palabra ambas se ponen en funcionamiento y el resultado vendrá dado por la aportación de ambas. Sólo cuando una de ellas es destruida (como veremos más adelante) tiene que seguir funcionando la otra sola. Pero cuando las dos funcionan normalmente, ambas participan en la lectura, eso sí, en distinta medida en función de las variables antes mencionadas. Incluso, el uso de una u otra puede estar bajo control del lector. Hendricks y Kolk (1997) demostraron que mediante instrucciones específicas se podía inducir a los lectores a usar una u otra ruta. Si en las instrucciones enfatizaban la rapidez, los sujetos utilizaban principalmente la ruta léxica que es más rápida (y con ello cometían más errores visuales) y si enfatizaban la precisión los sujetos utilizaban la ruta fonológica.

2.5 Escritura El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fonemas se puedan representar mediante diferentes grafemas (11(/ como "k", "qu" o "c", /6/ como "b" o "y", etc.) hace que algunas palabras sólo puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representación mental de su forma ortográfica (¿de qué otra manera se pueden escribir bien palabras como "horca", "voto" o "hereje"?). Bien es cierto que hay una serie de reglas ortográficas que tratan de regular esta situación. Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya forma ortográfica es totalmente arbitraria. Esta circunstancia implica que si en la lectura hablábamos de dos rutas, a pesar de que la léxica no parecía absolutamente necesaria en castellano, en la escritura sí que parece imprescindible postular dos rutas para poder escribir todas las palabras. La ruta léxica para las palabras de ortografía arbitraria y la fonológica para las palabras desconocidas. Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir consultando su forma ortográfica en la memoria, también es cierto que podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tanto, no pueden estar representadas en nuestro léxico ortográfico. Al igual que sucede en la denominación oral, la escritura espontánea se

El Sistema de Procesamicniu Lingüístico

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inicia con la activación, en el sistema semántico, del concepto cuyo nombre queremos escribir. Después, se pueden tomar dos caminos diferentes. Cuando utilizamos la ruta léxica, ese concepto activa directamente la forma ortográfica correspondiente que se encuentra almacenada en el léxico ortográfico. Así, el concepto expresado por esta definición: "piezas duras que forman el esqueleto de los vertebrados" activará la representación ortográfica "hueso". Esta forma ortográfica a su vez activará a cada uno de los grafemas componentes y presentes en el almacén de grafemas (Fig. 14). esqueleto -40---0»- hueso

hueco

hueso

músculo

sistema semántico

huevo

léxico ortográfico

grafema

hueso

Fig. 14. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al escribir la palabra "hueso".

La organización del léxico ortográfico es similar a la ya explicada para los otros léxicos y, como en los demás, la variable más importante es la frecuencia de uso, pues es la que marca el umbral de activación. Cuando la representación de una palabra no está bien consolidada se pueden producir errores de omisión o intercambio de algunas letras (ej escribir "bervo" por "verbo"). Aunque también intervienen otras variables léxicas además de la frecuencia, como son la categoría gramatical, la complejidad morfológica, etc. Una segunda posibilidad de realizar la escritura espontánea es activando la representación fonológica, en vez de la ortográfica, tal como si la fuésemos a pronunciar. Esa representación fonológica se descompone en fonemas y los fonemas se convierten en grafemas mediante el mecanismo de conversión de fonemas en grafemas. Esta forma de escritura, llamada fonológica, no es inusual, ya que a veces no dispo-

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E/ Sistema de Procesamiento Lingüístico

nemos de la correspondiente forma ortográfica de la palabra que queremos escribir (por ejemplo, en el caso de los apellidos desconocidos) o disponemos de una forma incompleta. Incluso algunas veces tenemos esa representación, pero no la consultamos, simplemente porque no tenemos muy automatizado el uso de la ruta léxica. Especialmente los niños escriben mal muchas veces las palabras, no porque no dispongan de su representación en el léxico, sino porque no lo consultan y de hecho cuando se les obliga a acceder al léxico, por ejemplo en los dictados, cometen menos errores de ortografía (Cuetos, 1993a). El problema en este caso es que, como decíamos antes, algunos fonemas pueden ser escritos mediante más de un grafema y esto puede llevar a escribir las palabras de manera ortográficamente incorrecta. Así, cuando se escribe a través de la ruta fonológica la palabra "caballo" se pueden producir 8 formas distintas todas ellas fonológicamente correctas (cavallo, cabayo, kaballo, cavayo, etc.) pero sólo una correc•ta desde el punto de vista ortográfico. En consecuencia, esta ruta es adecuada cuando se trata de palabras compuestas por los fonemas que sólo se pueden representar mediante un grafema, pero pueda dar lugar a errores ortográficos con las palabras que tienen los fonemas que se pueden representar mediante varias letras distintas /-01, /g/, /b/, etc. Estos son, en definitiva, los procesos implicados en la escritura de palabras: en línea continua se representa la ruta ortográfica y en línea discontinua la fonológica (Fig. 15).

Í Sistema semántico

Léxico fonológico

Y

Almacén de fonemas

Léxico ortográfico

Conversión fonema-grafema

Almacén de gra femas v

i! Escritura Fig. 15. Modelo de los procesos de escritura.

FI Sistema de Procesamiento Lingüístico 49 Uniendo los procesos de escritura al modelo expuesto en las páginas

anteriores, tenemos ya un modelo completo de todos los procesos que intervienen a nivel léxico en el lenguaje, tanto oral como escrito y tanto en comprensión como en producción. Con este modelo podernos dar cuenta de cualquier tarea sea ésta de repetición, comprensión oral, escrita, lectura en voz alta, escritura espontánea, escritura al dictado, copia, etc. Lo vamos a ver a continuación con la escritura al dictado y la copia (Fig. 16).

Escritura al dictado La escritura al dictado es una actividad bastante frecuente, especialmen-

Palabra hablada

Palabra escrita 1

1'

Análisis visual

Análisis acústico

Léxico auditivo

■ Conversión acústico-fonológico

Sistema

semántico

Léxico fonológico

Conversión grafema-fonema

Léxico ortográfico

y _

Almacén de fonemas

Habla

Conversión fonema-grafema

Almacén de grafemas

Escritura

Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral como escrito.

50 El Sistema de Procesamiento Lingüístico te en el período escolar y universitario (los estudiantes universitarios pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y también en determinadas profesiones. Veamos cuáles son los procesos que nos permiten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la palabra. A partir de la identificación de los fonemas hay varias posibilidades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la "palabra hablada" situada en la parte superior izquierda, a la "escritura", en la parte inferior derecha. La primera y más comúnmente usada es a través del sistema semántico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de análisis auditivo, reconocemos esa palabra en el léxico auditivo, recuperamos su significado en el sistema semántico, buscamos su forma ortográfica en el léxico ortográfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacén de grafemas. Pero no es ésta la única vía posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el camino sería saltándose el sistema semántico, pasando directamente del léxico fonológico al léxico ortográfico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografía adecuada a pesar de no entrar en el significado. Hay todavía una posibilidad más, que es sin consultar ninguno de los léxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que nunca hemos oído ni visto antes o una pseudopalabra no podemos consultar el léxico porque obviamente no existe representación para esa palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: análisis auditivo para identificar los fonemas, mecanismo de conversión acústico en fonológico y mecanismo de conversión fonema en grafema. En general, usamos la ruta léxica para las palabras frecuentes (porque son las que tienen representación léxica) y la ruta fonológica para las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es excluyente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de escribir una palabra o pseudopalabra viene dado por la aportación de las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) comprobamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenían que escribir al dictado palabras desconocidas hacían uso de ambas rutas: cuando esa palabra se parecía a una palabra conocida, hacían uso de la ruta léxica y la escribían con la misma ortografía (por ejemplo, /isporia/ la escribían con "h" ("hisporia") por su similitud con la palabra "historia") y si no se parecía a ninguna de las que tenían en su léxico se basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendían a escribir con los grafemas más frecuentes ("b" más que "v", "sin h" más que "con h"). Veremos que en el caso de los pacientes esta interacción puede desaparecer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de la lesión.

El Sistema de Procesamiento Lingüístico 51

Copia Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseudopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En términos del modelo expuesto en la página anterior la copia supone pasar de la "palabra escrita" en la parte alta del modelo a la "escritura" en la parte baja. Veamos entonces, con el modelo delante, cuál es el camino o caminos a recorrer. En principio, cuando hacemos una copia, lo lógico es que entendamos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos al sistema semántico. En este caso el recorrido es el siguiente: análisis visual para identificar las letras, léxico visual para reconocer la palabra y sistema semántico para recuperar el significado. A continuación léxico ortográfico para recuperar la ortografía de la palabra, almacén de grafemas y finalmente los procesos motores. Pero también existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en el significado. El recorrido podría ser el mismo que el anterior, excepto el paso por el sistema semántico que se evitaría pasando directamente del léxico visual al léxico fonológico y de éste al ortográfico. O incluso directamente del léxico visual al léxico ortográfico. Y aun tiene que haber otra vía, puesto que somos capaces de copiar pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos representación. Estos estímulos se pueden copiar a través de la vía fonológica, primero la de lectura y después la de escritura. En este caso intervendrían los siguientes procesos. Vrimero, identificación de los grafemas en el análisis visual después, conversión de los grafemas en fonemas; posteriormente, la conversión de fonemas en grafemas y por último, los procesos motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortográficos en los fonemas que se representan con dos o más grafemas (es la ruta que utilizan generalmente los niños pequeños y que hace que cometan errores ortográficos cuando copian, para desesperación de sus profesores). Hay además una cuarta vía que conecta directamente el sistema de análisis visual con el nivel de grafemas sin la intervención de ningún proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita la identificación de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta última no se puede considerar una forma de escritura, sino más bien se trata de dibujo de letras.

Procesos motores Una vez seleccionados los grafemas, se almacenan en un retén de corto plazo similar al fonológico que hemos descrito antes, aunque en

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El Sistema de Procesamiento Lingüístico

este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especialmente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escribimos con buena letra). A este almacén lo denominamos retén grafémico. A partir del retén grafémico entran en funcionamiento los procesos destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos, si en vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a deletrear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir, la primera decisión a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayúscula cuando se comienza una oración, se escribe un nombre propio o simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se rellena un impreso) y minúscula en otros casos. Por otra parte, se puede escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas formas diferentes de representar cada letra se denominan alógrafos y al almacén de memoria en el que se encuentran almacén alógrafico. Después de seleccionar los alógrafos viene la recuperación de los procesos motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, dirección y tamaño proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los alógrafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel o pizarra es el grafo. Si en vez de escribir a mano escribimos a máquina o con el ordenador, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguiente diagrama (Fig. 17):

2.6. Procesamiento de oraciones Hasta ahora hemos estado refiriéndonos a la comprensión y producción de palabras, como si el lenguaje se redujese a palabras aisladas. Sin embargo, no es en las palabras dónde reside el mensaje, sino en la relación que se establece entre, las palabras de una oración. Cuando escuchamos o leemos las palabras aisladas "violinista", "actriz", "flores" y "enviar", cada una de ellas nos evoca ciertos significados que tenemos almacenados en el sistema semántico, pero no nos aportan ningún mensaje, ninguna información que nosotros no conociéramos, únicamente nos activan la información que ya poseemos. En cambio, cuando esas palabra se unen en una oración, por ejemplo "El violinista envió flores a la actriz", nos están aportando una información que quizás desconocíamos. Si cambiamos el orden de las palabras "La actriz envió flores al violinista", el contenido del mensaje cambia.

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Retén gra fémico

Nombre de las letras

Órdenes muscul. del habla

Deletreo oral

Alógrafos

Patrones motores escritura máquina

Patrones motores escritura mano

Órdenes muscul. mano y brazo

Órdenes muscul. mano y brazo

Escritura a máquina

Escritura a mano

Fig. 17. Modelo de los procesos motores de escritura.

Por lo tanto, pasar del nivel de la palabra al nivel de la oración implica pasar al nivel del mensaje. Pero cuando pasamos al nivel de la oración tenemos que hablar además, de un nuevo tipo de palabras a las que no habíamos hecho referencia hasta ahora, porque carecen de significado: las palabras funcionales. Las palabras funcionales, formadas por preposiciones, artículos, conjunciones, etc., tienen una misión puramente sintáctica, esto es, su papel es el de servir de conexión entre las de contenido (sustantivos, verbos y adjetivos). De manera que si las de contenido son las que contienen el significado, las funcionales juegan un papel fundamental en la asignación de los papeles gramaticales, pues dependiendo de las conexiones que establecen entre las palabras de contenido puede variar totalmente el sentido de la oración. Así, el mensaje de la oración anterior "El violinista envió flores a la actriz" puede pasar a ser justamente el contrario con sólo cambiar alguna de las palabras funcionales: "Al violinista le envió flores la actriz". Orden en que aparecen las palabras y colocación de las palabras funcionales, son por lo tanto, dos factores importantes en la formación de la estructura sintáctica. El procesamiento de oraciones, tanto en lo que respecta a la comprensión como a la producción, ha tenido un gran desarrollo en los últi. mos años (y en buena medida gracias a los estudios con pacientes afá

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sicos, como describiremos en el próximo capítulo). Veamos entonces cuáles son los principales mecanismos cognitivos que intervienen en ambas actividades.

Comprensión de oraciones Cuando escuchamos o leemos una oración, además de reconocer las palabras que la componen, intentamos averiguar cuáles son las relaciones que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que esa oración contiene. Dicho en términos muy simples, lo que intentamos es poder responder a la pregunta de "quién hizo qué a quién". Y para ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identificar los diferentes sintagmas que componen la oración, averiguar la relación que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles temáticos que cada uno de ellos juega, etc. Según la mayoría de los modelos de comprensión de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes ( Mitchell, 1987): 1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oración en sus correspondientes sintagmas y se etiquetan sintácticamente (sintagma sujeto, sintagma predicado, etc.). 2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles temáticos a esos sintagmas. El primer estadio está fuera del control consciente y consiste en la aplicación automática de una serie de estrategias sintácticas. Una de las estrategias más simples consiste en asignar los papeles "sujeto-verboobjeto" a las estructuras formadas por las palabras "nombre-verbonombre". Otra estrategia sintáctica es la de unir un sintagma con el sustantivo que está más próximo. En la oración "Juan no vio a Luis porque estaba en clase" tendemos a considerar, por el factor proximidad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase "estaba en clase" puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio influyen los factores más superficiales, como son, la categoría gramatical de las palabras, el orden de las palabras, los rasgos prosódicos si se trata del lenguaje oral o los signos de puntuación si se trata del escrito, la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva a cabo este proceso está en este momento sujeta a una fuerte discusión, ya que algunas hipótesis defienden estrategias de tipo lingüístico (Frazier, 1987), mientras que otras basan la explicación en factores más pragmáticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y Corley, 1996). En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructura construida y se asignan los papeles temáticos. Este segundo estadio

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está bajo el control consciente y de hecho, si la información semántica y/o pragmática lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a realizar de nuevo el análisis. Así, por ejemplo, si leemos la oración "Mientras el payaso bebía el pollo...", nuestra primera intención puede ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por aplicación de la estrategia canónica "sujeto-verbo-objeto". La información semántica nos indica que no es así y que debemos rehacer la comprensión (la lectura completa de la oración y la presencia de la coma hubiesen impedido esta interpretación errónea: "Mientras el payaso bebía, el pollo se escapaba de la pista"). Las variables que influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo semántico y pragmático (el significado de las palabras, la plausibilidad de la oración, etc.). En algunas oraciones los papeles temáticos coinciden con los gramaticales, lo que hace más fácil su comprensión. En otras, sin embargo, el papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la acción, y por ello resultan más difíciles de procesar, especialmente para ciertos tipos de pacientes afásicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en una oración como esta: "Juan fue besado por María", Juan hace el papel de sujeto gramatical pero no es el agente de la acción de besar. Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran que el análisis de la función verbal se debe considerar como un proceso independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en vez de dos. El primero sería el de segmentación de la oración en sus principales componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especificación de los papeles gramaticales de cada uno. El segundo el de análisis de la forma verbal para determinar las relaciones temáticas que lleva asociadas. Así, un verbo intransitivo como "mirar" requerirá un objeto directo además del sujeto, en cambio, un verbo intransitivo como "estornudar" sólo requerirá un sujeto. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros no lo necesitan. Esta es la razón por la que, siendo aparentemente iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: "El niño rompió el jarrón", "La piedra rompió el jarrón". Este estadio puede resultar especialmente difícil con los verbos antónimos (dartomar, tirar-empujar, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej. "El soldado dio una flor a la campesina" vs "El soldado recibió una flor de la campesina"). El tercer estadio sería, como en los modelos anteriores, el de asignación de los papeles temáticos a partir del significado del verbo y de lz función gramatical de los sintagmas.

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FI Sistema de Procesamiento Lingüístico

Producción de oraciones En cuanto a la producción de oraciones, también se lleva a cabo en varios estadios, tres según el conocido modelo de Garrett (1982). El primer estadio es de planificación del mensaje que se quiere transmitir. Esto implica un acceso al sistema semántico para activar los significados que se expresan en la oración. En este estadio, estos significados todavía aparecen en forma abstracta, no tienen una forma léxica definida. Además, en este estadio se especifica la información sobre los papeles temáticos de la oración, esto es, aparece indicación sobre quién hará el papel de agente de la oración, quién el de objeto, etc. En el segundo estadio se construye la estructura de la oración. Por lo tanto, aquí ya se elige el tipo de estructura concreta que se va a emplear y, en función de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de una oración activa el nombre que hará de agente irá en primer lugar, si es pasiva entonces irá después del verbo, etc. En este estadio también se disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que permite construir la estructura oracional. Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) específicas que formarán la oración. Este estadio exige, por lo tanto, acceso al léxico fonológico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. Así, si el concepto activado era el de "carnívoro doméstico amigo del hombre", en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas disponibles: "perro", "can", "animal", "doberman", "él", "éste", etc. Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayoría de los modelos de producción siguen postulando esos mismos procesos. Las diferencias van más en la relación que existe entre los estadios. Así, los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) también distingue un estadio de construcción de la estructura y otro estadio de búsqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios funcionan en paralelo y de manera interactiva. En la siguiente figura se expone un modelo general de producción, formado por los procesos que la mayoría de los autores coinciden en admitir. La relación(serial o interactiva) que pueda existir entre estos procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18).

2.7. Relaciones estructura - función en el procesamiento lingüístico Tal y como ya hemos dicho en la introducción, los procesos que aquí hemos descrito tienen necesariamente una .base neurobiológica. En el

El Sistema de Procesamiento Lingüístico 57 Representación del mensaje

Acceso al significado

Elaboración de las estructuras sintácticas

Acceso al léxico

Fig. 18. Modelo general de producción de oraciones.

caso del sistema de percepción visual veíamos que el isomorfismo entre mente y cerebro era muy claro, ya que cada módulo estaba perfectamente localizado (percepción de la forma en el área V3, percepción del color en el área V4, percepción del movimiento en el área VS, etc.). Bien es cierto que en el lenguaje no se conoce con tanta exactitud cuáles son las zonas exactas de cada módulo, probablemente porque los procesos del lenguaje son más complejos y no tienen una localización tan precisa (es posible que algunos procesos se correspondan en realidad con circuitos cerebrales más que con zonas específicas) y porque es difícil separar los componentes ya que en cualquier tarea lingüística, por simple que sea, son muchas las áreas cerebrales que interactúan. En términos aproximativos se puede establecer cierta correspondencia entre los modelos cognitivos que hemos descrito y los modelos anatómico-funcionales, aunque todavía queda mucho que precisar. Así, de acuerdo con el modelo de Wernicke- Geschwind (Geschwind, 1965), cuando oímos una palabra es la zona auditiva (áreas 41 y 42 de Brodmann) la primera que se activa (esta actividad se correspondería con el primer análisis auditivo). La respuesta del área auditiva pasa a la circunvolución temporal superior (área 22) (correspondería aproximadamente con la recuperación de la forma léxica) y de aquí a un área extensa y difusa de la zona temporo-parieto- occipital que abarca las

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circunvoluciones angular y supramarginal (áreas 39 y 40) (análisis del significado). Cuando leemos una palabra las áreas que se activan son las visuales primarias (análisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lóbulo occipital fuera del área primaria (recuperación de la forma visual de la palabra) y finalmente de aquí a la zona temporo-parieto-occipital (activación del significado). Si queremos pronunciar una palabra, la activación de la zona temporal posterior pasa al área de Broca donde se programa la forma articulatoria y se transmite la información al área motora para que regule los movimientos de los músculos del habla. Sin embargo, las técnicas actuales de neuroimagen (tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética funcional, etc.) están permitiendo localizar con mayor precisión las áreas cerebrales que intervienen en el procesamiento lingüístico. En general, los estudios realizados con estas técnicas están confirmando el papel de las zonas clásicas del lenguaje, pero también muestran la participación de otras zonas cerebrales que no se sospechaba tenían relación con el lenguaje. La utilización de tareas lingüísticas muy específicas y de cuidados diseños experimentales en los que existen buenas condiciones de control, están permitiendo conocer con precisión las zonas cerebrales concretas que intervienen en cada actividad. Así, Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle (1988) comprobaron que la presentación de series de letras escritas que los sujetos veían de manera pasiva, esto es, sin tener que dar ningún tipo de respuesta, incrementaba el flujo sanguíneo de las áreas primaria y secundaria visual de ambos hemisferios. Pero cuando esas series de letras formaban palabras (o pseudopalabras pronunciables, por ejemplo "cifoje") se activaba una región del cortex occipital izquierdo que no lo hacía cuando se trataba de series de letras no pronunciables (por ejemplo "kthmls"). Ciertamente esto confirma que el procésamiento de las palabras escritas es cualitativamente distinto del procesamiento visual en general. Igualmente, cuando los sujetos percibían estímulos auditivamente y también de manera pasiva, incrementaba el flujo sanguíneo de las áreas primaria y secundaria auditiva. Pero además, con las palabras y pseudopalabras pronunciables le activaba una zona del hemisferio izquierdo, el área de Wernicke, que no se activaba ante tonos simples ni tampoco ante vocales. Tal como afirmábamos al hablar de la percepción del habla, los estímulos verbales exigen un análisis de tipo cualitativo que no requieren los demás estímulos auditivos y que se realiza en el área de Wernicke. Cuando la tarea exige el reconocimiento y comprensión de las palabras, el mayor aporte de flujo sanguíneo se produce en la circunvolución temporal superior, media e inferior del hemisferio izquierdo. Así, Howard, Patterson, •Wise, Brown, Friston, Weiller y Frackowiak (1992)

El Sistema de Procesamiento Lingüístico 59 encontraron que la lectura de palabras incrementaba significativamente el gasto de flujo sanguíneo en la parte posterior de la circunvolución temporal media del hemisferio izquierdo. Por su parte Demonet, Chollet, Ramsay, Cardebat, Nespoulous, Wise, Rascol y Frackowiak (1993) comprobaron que el procesamiento fonológico de las palabras estaba asociado con la circunvolución temporal superior del hemisferio izquierdo, mientras que el procesamiento semántico producía activación de las circunvoluciones temporal media e inferior (en el procesamiento semántico hay un amplio número de regiones implicadas, pero el lóbulo temporal inferior del hemisferio izquierdo juega un papel clave). En cuanto a la repetición de palabras, puesto que intervienen procesos tanto de comprensión como de producción, esta tarea supone activaciones simétricas alrededor de las dos cisuras de Silvio (Wise, 1996). Sin embargo, cuando la tarea de repetición se realiza de forma automática, el área de Broca y el área de Wernicke no reciben una aportación mayor de flujo sanguíneo. En este caso, la activación se produce en las áreas sensorial y motora de la cara, así como en el cortex insular (Kolb y Whishaw, 1996). Respecto a las oraciones, los estudios aún no han conseguido la finura que están consiguiendo con las palabras aisladas, ya que en una oración, por sencilla que sea, intervienen gran número de procesos, incluidos los de razonamiento, y eso hace que el flujo sanguíneo llega de manera prácticamente uniforme a toda la corteza cerebral. No obstante, un trabajo reciente realizado por Stromswold, Caplan, Alpert y Rauch (1996) muestra que el procesamiento de la información relativa a oraciones se produce en las regiones de la corteza de asociación perisilviana izquierda. Y en un tipo particular de oraciones (las oraciones de relativo incrustadas) que exigen una gran carga de memoria, la zona que más se activa es el par opercularis del área de Broca.

3 Tipos de Trastornos Afásicos

3.1. Hacia una nueva tipología El modelo del procesamiento lingüístico descrito en el capítulo anterior nos permite interpretar, en términos cognitivos, los diferentes trastornos del lenguaje que se pueden producir a consecuencia de una lesión cerebral. Tal como ya hemos discutido, los procesos que componen el sistema lingüístico tienen una base orgánica y cuando se produce una lesión se daña alguno de estos componentes. Dependiendo de cuál sea el componente dañado se producirán diferentes alteraciones en el lenguaje; de manera que a través del tipo de déficit que muestre un paciente podemos inferir qué módulo o módulos del sistema de procesamiento del lenguaje han sido dañados y cuáles permanecen intactos. Sólo es necesario disponer de un modelo en el que aparezcan detalladas las funciones de cada módulo. Pero incluso un modelo de este tipo nos permite ir más allá y hacer predicciones sobre cuál será la ejecución que el paciente tendrá en algunas tareas antes de aplicárselas. Así, si sabemos que un paciente sufre una lesión que le afecta únicamente al sistema semántico, podremos predecir que tendrá problemas en la tarea de denominación de dibujos, ya que los dibujos tienen que ser reconocidos antes de que puedan ser nombrados. En cambio, no experimentará necesariamente dificultades en tareas de lectura en voz alta, puesto que la lectura en voz alta se puede realizar por otras vías alternativas, sin tener que pasar por el sistema semántico. Igualmente podremos predecir que no tendrá dificultades en tareas de decisión léxica ni oral ni visual, ya que estas tareas se realizan en los léxicos, aunque sí las tendrá en tareas de categorización o de emparejamiento palabra-dibujo. De hecho, si algún paciente no se ajustase a las predicciones del modelo, eso exigiría realizar algu-

62. Tipos de Trastornos Afásicos nas modificaciones sobre él, ya que los modelos tienen que ser capaces de explicar todas las características de los pacientes por extrañas que éstas parezcan. En consecuencia, la tipología de trastornos que expondremos en este capítulo no se ajusta a la de los síndromes clásicos (Broca, Wernicke, afasia de conducción, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describiremos están determinados por los componentes del sistema lingüístico. La alteración de cada componente da lugar a una clase de trastorno distinto que requiere una interpretación (y un tratamiento) diferentes. No importa que ese trastorno constituya un síntoma típico de algún síndrome que suele ir asociado a otros síntomas (por ejemplo, el agramatismo como síntoma más característico de la afasia de Broca, o las parafasias como síntoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un síntoma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos, o los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada síntoma requiere una explicación en base al modelo de procesamiento lingüístico, vaya solo o acompañado. Esta concepción implica que no se persiguen las asociaciones de síntomas, sino que, por el contrario, lo que se intenta es averiguar si esos síntomas pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondría la intervención de procesos distintos. Estarnos, por lo tanto, ante una neuropsicología de disociaciones contrariamente a la clásica que era de asociaciones. Y consecuentemente, el número y tipos de trastornos vendrá determinado por los diferentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingüístico. Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden surgir, como consecuencia de la lesión de los procesos descritos en el capítulo anterior. El orden que seguiremos será el mismo que empleamos al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de percepción del habla, seguiremos con los trastornos de producción oral, trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de oración, tanto en comprensión como en producción. En términos generales (aunque después ya iremos especificando), a los trastornos de percepción del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de denominación anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura disgrafias y a los trastornos de comprensión y producción de oraciones, comprensión asintáctica y agramatismo, respectivamente.

3.2. Agnosias auditivas A consecuencia de la lesión cerebral, muchos pacientes tienen dificultades para comprender el habla. En términos neurológicos sufren una afa-

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sia receptiva. Sin embargo, los orígenes de estas dificultades pueden ser muy variadas, y por ello, también las características de los pacientes. Franklin (1989) estudió a nueve pacientes que podrían ser etiquetados de afasia receptiva, puesto que todos compartían la incapacidad para comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin embargo, una evaluación cuidadosa indicó que había diferencias notables entre ellos. Unos tenían severamente dañada la capacidad de discriminar fonemas, mientras que otros no tenían ninguna dificultad con esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisión léxica verbal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontró que, había, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepción auditiva. Por lo tanto, la única forma de poder diferenciar todos los trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepción y comprensión del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los trastornos que pueden aparecen cuando se daña alguno de los procesos que intervienen en la comprensión del lenguaje oral y que aparecen en la figura 4 del capítulo anterior. Recordemos que el primer análisis que realizamos al escuchar el habla es de tipo puramente físico, lo que llamamos el análisis acústico, ya que lo hacemos en base a las variables físicas de intensidad y frecuencia. De esta manera, cuando se produce una lesión en este estadio, el paciente, no sólo deja de percibir el habla, sino también el resto de los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sordos periféricos, a no ser porque su audiometría es normal, lo cuál es esperable, ya que la lesión se localiza en el cerebro, no en los órganos auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que estar dañados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una lesión bilateral de las zonas temporales, ya que el análisis acústico, al no ser específico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisferios, razón por la cual, basta con que uno quede intacto para que el paciente continúe oyendo.

Sordera cortical Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de presentar una audiometría normal.

El segundo tipo de operación que realizamos al percibir el habla es la de identificación de los fonos a partir de los rasgos articulatorios y posterior clasificación de los fonos en determinados fonemas, dependiendo de cada idioma (tal como explicábamos en el capítulo anterior). Este

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proceso de identificación de los fonemas ya es específico del lenguaje y, por lo tanto, el trastorno en este proceso se produce por una lesión unilateral del hemisferio izquierdo. Lichtheim (1885) sugirió que este trastorno se debía a la lesión del área comprendida entre el cortex auditivo y el área de Wernicke. Esta misma opinión es la que defendió posteriormente Geschwind (1965), aunque recientemente se ha visto que estos pacientes también suelen sufrir lesiones subcorticales. A diferencia de la sordera cortical, en este caso, el paciente puede seguir haciendo análisis en base a las variables físicas, por lo que puede identificar los sonidos ambientales, pero no puede reconocer los sonidos lingüísticos. Cuando se le habla, sabe si esos sonidos tienen una alta o baja frecuencia e intensidad, discrimina incluso si quien le habla es un hombre o mujer, o si le habla en el idioma propio o en un idioma extranjero, pero no consigue categorizar esos sonidos en fonemas. A este tipo de trastorno se le conoce con el nombre de sordera verbal pura, sordera para el sonido de las palabras, o también sordera específica para las palabras. Puesto que su problema es sólo de percepción auditiva, los pacientes que sufren sordera verbal pura se caracterizan por un habla espontánea fluida con velocidad y entonación normales. No muestran parafasias, ni sustituciones, ni ningún otro tipo de errores del habla. La lectura en voz alta y la comprensión lectora también son normales, al igual que la escritura. En contraposición, muestran una incapacidad, en muchos casos total, para comprender el lenguaje hablado. Y aunque pueden discriminar la voz humana de otros sonidos, no la comprenden, dicen que suena corno una lengua extranjera. El único habla que les suena normal es la suya propia. Esta dificultad para percibir el habla es especialmente grande cuando no ven la cara de la persona que les habla (cuando escuchan la radio, el teléfono o simplemente cuando la persona se encuentra de espaldas). Cuando se les articulan bien las palabras, se les habla despacio y se utilizan palabras frecuentes, les resulta bastante más fácil la comprensión. Pero si se les habla un poco deprisa no consiguen entender nada. Un paciente decía "Puedo oír las palabras con toda claridad, pero, no puedo captar lo que dicen", otro decía "Oigo t5do revuelto, como si se tratase de gente extranjera hablando a lo lejos. Pienso que deberían hablar más alto, pero si gritan es aún más confuso" (Ellis y Young, 1988, pág. 147). Quizás habría que distinguir dos tipos de sordera verbal pura, puesto que hemos visto que dentro del proceso que llamamos de análisis auditivo existen dos estadios consecutivos, el fonético y el fonológico, por lo que es posible que algunos pacientes fallen en el primero y otros en el segundo. Sin embargo, hasta el momento no se ha hecho esta distinción, probablemente porque aún no se han diseñado tareas lo suficientemente finas como para discriminar entre ambos trastornos. En

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consecuencia, la etiqueta de sordera verbal pura, al menos de momento, incluye a todos los pacientes con dificultades para identificar fonemas, sea su problema de tipo fonético o fonológico. Bien es cierto que se están haciendo análisis cada vez más específicos sobre este trastorno que permiten conocer con cierta exactitud el problema concreto de cada paciente. Así, Auerbach, Allard, Naeser, Alexander y Albert (1982) comprobaron que su paciente no tenía dificultades con las vocales, pero sí con las consonantes. En particular tenía graves dificultades para percibir el rasgo "lugar de articulación", razón por la que no era capaz de discriminar, por ejemplo entre sonidos labiales y alveolares. El paciente de Takahasi, Kawamura, Shinotou, Hirayama, Kaga y Shindo (1992) era capaz de identificar el número de sílabas que tenían las palabras que se le nombraban, a pesar de no entender esas palabras, lo que indica que percibía la segmentación silábica.

Sordera verbal pura — • Percepción intacta de los sonidos ambientales con una percepción del habla alterada — Puede distinguir las voces de las diferentes personas familiares o el acento con el que hablan, aunque no entiende lo que dicen — Su comprensión mejora cuando se le habla muy despacio o cuando se le emiten sonidos aislados Puede comprender las palabras familiares de uso diario cuando están — bien articuladas

La sordera verbal pura suele aparecer dentro del síndrome de afasia de Wernicke, aunque también se puede encontrar en forma pura, libre de cualquier otro trastorno afásico. Por otra parte, puede ir acompañada de otros trastornos de percepción auditiva (por ejemplo, para los sonidos musicales) o ser específica para las palabras, lo que ha generado cierta confusión de síntomas y también de los términos utilizados para su identificación. Pues es cierto que se utilizan con cierta frecuencia los términos de sordera cortical, agnosia auditiva y sordera verbal pura como sinónimos. En un intento de poner un cierto orden, Takahasi y cols. (1992) definen el déficit específico para la percepción del habla como sordera verbal pura, el déficit para la percepción de los sonidos ambientales como agnosia auditiva, la sordera para la música como amusia y el déficit que abarca a las tres modalidades como sordera cortical. Pasamos ahora a los trastornos de tipo léxico que aparecen cuando fallan los procesos encargados de procesar las palabras.

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Una vez superado el estadio inicial de análisis auditivo, el siguiente proceso en la comprensión del habla es el de reconocimiento de palabras. A medida que se van identificando los fonemas se produce una consulta en el almacén de las palabras o léxico auditivo, con el fin de averiguar a qué representación corresponde. Cuando la lesión alcanza a este almacén léxico o a la conexión del sistema de análisis auditivo con el almacén léxico, los pacientes no pueden identificar las palabras, aun cuando identifican todos sus fonemas componentes. De esta manera, pueden repetir las palabras que escuchan, pero no saben si es una palabra real o inventada. De hecho, tienen la misma facilidad para repetir palabras que pseudopalabras (ya que en ambos casos utilizan el mismo mecanismo, el de conversión acústico-fonológico). También son capaces de escribir al dictado, tanto palabras como pseudopalabras, aunque cometen faltas de ortografía pues no consiguen acceder a las representaciones léxicas. Este trastorno se denomina sordera para la forma de la palabra. El primer caso de sordera para la forma de la palabra publicado fue un paciente estudiado por Howard y Franklin (1988). Este paciente era capaz de realizar correctamente las tareas de discriminación de fonemas, lo que indica que su sistema de análisis auditivo estaba intacto. Sin embargo, fallaba en las tareas de decisión léxica auditiva, esto es, no era capaz de distinguir entre palabras reales o inventadas, aunque no por problemas semánticos, ya que por el contrario, los factores semánticos le ayudaban a identificar algunas palabras. Sí que hacía bien la tarea de decisión léxica visual. Sordera para la forma de la palabra — Incapacidad para entender las palabras oralmente — No distingue entre palabras reales e inventadas — Puede repetir tanto las palabras como las pseudopalabras — Escritura ortográficamente incorrecta El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras es el de acceso al sistema semántico. Ya hemos explicado que forma y significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vinculadas, de manera que en cuanto reconocernos una palabra enseguida se activa su significado, a consecuencia de una lesión cerebral, esa conexión se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de activación que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.

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Expresado en términos de tareas, esto significaría que son capaces de realizar bien la tarea de decisión léxica auditiva pero que no consiguen comprender el significado de las palabras que reconoce como familiares. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897) aunque entonces no se dispusiese de una explicación de por qué aparecían estos síntomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que después de un accidente mostraba un tipo de conducta "muy extraña" ya que hablaba correctamente, leía comprensivamente, pero, sin embargo no comprendía el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditivo, ya que era capaz de repetir las palabras que no conseguía entender. Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras, ya que entendía esas mismas palabras cuando se le presentaban de forma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y entender su significado una vez que las leía. Se trataba, por lo tanto, de un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las palabras. Más recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una descripción más completa de otro caso de sordera para el significado de las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que señalase distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las órdenes con algunas palabras determinadas, tales como, "rodilla" o "pelo". Repetía las palabras una y otra vez correctamente pero no conseguía señalar la parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le pedía que escribiese esa palabra que no conseguía entender, la escribía correctamente e inmediatamente que la leía señalaba la parte del cuerpo sin dificultad. La ejecución típica de este paciente al escuchar la orden. "señálese la rodilla" era repetir "rodilla, rodilla, rodilla, ¿qué es?" Después escribía la palabra rodilla, la leía y decía "¡Oh, rodilla!" y la señalaba sin dificultad. A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensión oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tienen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen acceder a las representaciones léxicas, los sordos para el significado sí, y eso implica diferencias en la ejecución de algunas tareas. Así, una tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisión léxica auditiva, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos síndromes es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma

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cometen faltas de ortografía, debido a que la única vía que pueden utilizar es a través del mecanismo de conversión acústico en fonológico y a continuación la de conversión de fonemas en grafemas, mientras que los pacientes con sordera para el significado de las palabras tienen una escritura ortográficamente correcta, puesto que pueden utilizar la ruta léxica. El recorrido que estos últimos pacientes realizan es el siguiente (véase la figura 16): léxico auditivo, léxico fonológico y léxico ortográfico.

Sordera para el significado de las palabras — Incapacidad para entender las palabras presentadas oralmente, aun cuando: a) puede repetirlas b) puede entenderlas en forma escrita — Escritura ortográficamente correcta

Además de estos procesos que nos permiten pasar de los sonidos al significado, en el capítulo anterior describíamos un mecanismo de conversión acústico en fonológico que nos ofrece la posibilidad de repetir las palabras que escuchamos sin necesidad de entrar en su significado. Este mecanismo es el que hace posible que tanto en la sordera para la forma como en la sordera para el significado de las palabras, los pacientes, aun cuando no comprendan las palabras, puedan repetirlas. Por el contrario, cuando falla el mecanismo de conversión acústico en fonológico los pacientes sólo pueden repetir las palabras que comprenden, esto es, las palabras que tienen representadas en su léxico auditivo. No consiguen, por el contrario, repetir las palabras que sean desconocidas para ellos, ni, por supuesto, las pseudopalabras. A este tipo de trastorno se le denomina agnosia fonológica, y su única dificultad perceptible, en el supuesto de que se trate de un caso puro, es la dificultad para repetir las palabras desconocidas., Beauvois, Derouesné y Bastard (1980) describierón un paciente que tenía un habla espontánea prácticamente normal, buena lectura comprensiva, así como buena escritura, y sin embargo, tenía problemas con las palabras nuevas tales como los términos científicos o los nombres de los pueblos, tanto para repetirlas como para escribirlas al dictado (puesto que la escritura al dictado de términos que no están representados en el léxico, sólo se puede hacer a través del mecanismo de conversión acústico en fonológico, tal como explicábamos en el párrafo anterior). No tenía, en cambio, ninguna dificultad para escribir las palabras familiares. Las pruebas que le pasaron dejaron de manifiesto que la repetición y escritura

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al dictado de las palabras familiares eran prácticamente normales, mientras que la repetición y escritura al dictado de las palabras nuevas estaba muy deteriorada. Su problema no podía ser periférico, ya que percibía perfectamente y escribía al dictado las palabras familiares. Tampoco era un problema de pronunciación, ya que leía en voz alta las pseudopalabras que no conseguía repetir. Otros casos similares a este de Beauvois, Derouesné y Bastard han sido publicado posteriormente ( McCarthy y Warrington, 1984).

Agnosia fonológica

— Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras — Preservación de la capacidad de repetir y escribir al dictado las palabras familiares

También puede ocurrir que la lesión alcance a las dos vías, esto es, que se interrumpa la conexión acústico-fonológica y que se dañe la vía directa de acceso al sistema semántico o el propio sistema semántico. En este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras desconocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia de la primera vía), pero también tienen problemas con las palabras funcionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa representación semántica. Pero el principal síntoma de estos pacientes es la producción de errores semánticos en repetición. A este tipo de trastorno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un trastorno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por Michel y Andreewsky (1983) cuando se le pedía que repitiese "globo" decía "corneta", con "rojo" decía "amarillo" o con "independencia" decía "elecciones". A veces el paciente está convencido de que ha repetido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no está repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experimentador le dice "planeta" y el paciente dice "luna... fue eso lo que yo dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto". Ellis y Young (1988) afirman que estos errores semánticos se producen porque la palabra que escucha el paciente activa un área conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto explica los intentos de aproximación que estos pacientes a veces realizan: "planeta, luna...Marte...). El paciente de Michel y Andreewsky también hacía errores semánticos al escribir al dictado. No los hacía, en cambio, al leer en voz alta ni al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el

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Tipos de 'Trastornos Aliísicos

sistema semántico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran sólo de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semántico son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y para los dibujos. Los disfásicos profundos también muestran otros síntomas (similares a los que caracterizan a los disléxicos profundos) y explicables en el modelo de procesamiento léxico como consecuencia de utilizar la ruta semántica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representación semántica. Por-está- razón, tienen más dificultades con las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras abstractas tienen menos conexiones en el sistema semántico que las concretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen representación semántica) y mayor dificultad con las palabras morfológicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raíz y afijos se encuentran separados y sólo la raíz dispone de representación semántica). Antes de finalizar con la disfasia profunda habría que matizar que aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que cometen errores semánticos en repetición, en realidad habría que distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta léxicosemántica está compuesta por varios subprocesos que se pueden lesionar independientemente. Así, los problemas pueden surgir por dificultades en el acceso al léxico auditivo, en la conexión del léxico auditivo con el sistema semántico, en el propio sistema semántico o en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico. Las características, en principio, parecen similares en todos los casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra diferencias. Así el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era incapaz de realizar la tarea de decisión léxica auditiva, lo que indica que tenía problemas para acceder al léxico auditivo. No tenía, en cambio, problemas en el sistema semántico ni en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico, puesto que su denominación de dibujos sólo estaba ligeramente dañada. Por el contrario, el paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque también disfásico profundo hacía bien la tarea de decisión léxica (96% de aciertos) y tenía, en cambio, problemas de denominación. De hecho su ejecución en denominación era similar a la que tenía en repetición. Otro paciente descrito por Morton (1980) tenía problemas en el sistema semántico, ya que tenía dificultades para definir las palabras y justamente las palabras que no conseguía repetir eran las que tampoco podía definir, mientras que las que conseguía repetir también las podía definir.

Tipos de Trastornos Afásicos 71 Disfasia profunda: — Mejor repetición de las palabras concretas que de las abstractas — Efecto de la categoría gramatical: nombres mejor que verbos, mejor que adjetivos, mejor que palabras funcionales — Más dificultades con las palabras morfológicamente compuestas que con las simples — Incapacidad para repetir pseudopalabras — Errores semánticos y derivativos Cuando la lesión alcanza al propio sistema semántico, el paciente pierde el significado de las palabras. No entiende las palabras, pero no sólo cuando se le presentan en la modalidad oral, sino también cuando las ve escritas y ni siquiera cuando ve los objetos directamente o mediante un dibujo o fotografía, puesto que el sistema semántico es común para todas las modalidades. Este tipo de trastorno se denomina agnosia semántica o también afasia semántica. La afasia semántica aparece cuando la lesión alcanza a una buena zona del lóbulo temporal izquierdo, y obviamente, el grado de trastorno viene determinado por el alcance de la lesión. No obstante, los efectos siempre afectan más a los rasgos más específicos de los conceptos que a los más generales; de ahí que es posible que estos pacientes sean capaces de responder si un determinado ejemplar pertenece a una categoría general (por ejemplo que "el león es un animal") y no saben responder si pertenece a una categoría más específica (por ejemplo, que "el león es un mamífero"). De la misma manera, los atributos de los conceptos suele ser de los aspectos más afectados, por lo que aun sabiendo que un león es un animal, no sabe responder si un león es más grande o más pequeño que un perro, o reconociendo el paraguas como un objeto familiar, no sabe para que sirve, por lo que pueden ir mojándose con el paraguas cerrado en la mano. Una de nuestras pacientes, que tenía lesión en el sistema semántico, sólo hacía bien las tareas semánticas cuando se utilizaban distractores no relacionados con el estímulo clave. En cambio, en las tareas en las que había distractores semánticos su ejecución era mucho peor y cometía numerosos errores. Por ejemplo, en la tarea de emparejamiento palabra-dibujo cometió 19 errores sobre 40 items, y en diecisiete de las ocasiones esos errores se debían a que elegía el distractor semántico ("puro" por "pipa", "estrella" por "luna", "sobre" por "sello", etc.). A veces, puede ocurrir que la lesión no destruye todo el sistema semántico, sino sólo una parte, en cuyo caso, el paciente únicamente tiene dificultades con determinadas categorías ya que, como hemos dicho,

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la organización del sistema semántico es por categorías. Así, cuatro pacientes estudiados por Warrington y Shallice (1984) que tenían una destrucción parcial del sistema semántico eran considerablemente mejores en nombrar dibujos de objetos inanimados tales como "antorcha" que de seres vivientes como "loro". Y ese problema alcanzaba tanto a la comprensión como a la producción. Esta disociación entre el procesamiento de seres vivos frente a los no vivos fue puesto de manifiesto por Warrington (1981). Posteriores estudios corroboraron esta disociación, y además en ambas direcciones, ya que algunos pacientes efectivamente tenían dificultades específicas para procesar los objetos vivientes (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Sartori y Job, 1988) mientras que otros las tenían con los no vivientes (Warrington y McCarthy, 1983, 1987). No obstante, esta disociación no servía para explicar las características de algunos casos. Por ejemplo, un paciente de Warrington y Shallice (1984) identificaba mejor los seres no vivientes, pero no conseguía identificar los instrumentos musicales y sí las partes del cuerpo. Warrington y Shallice sugieren que quizás la disociación no sea exactamente entre seres vivientes y no vivientes, sino que venga dada por otros atributos como pueden ser la función que los objetos desempeñan o sus rasgos físicos. De esta manera, el conocimiento de la función puede ser importante para identificar los objetos (por ejemplo, la hoja afilada del cuchillo que sirve para cortar), mientras que el conocimiento de los rasgos físicos puede ser importante para identificar a los seres vivos (por ejemplo las orejas del elefante). Otra división que también se observa en algunas agnosias semánticas es entre conceptos concretos y abstractos. Generalmente, los pacientes con lesión en el sistema semántico tienen más dificultades con los conceptos abstractos, probablemente porque tienen menos riqueza de conexiones que los concretos y porque no están unidos a objetos que se perciben visualmente. Sin embargo, también en este caso existe doble disociación, ya que en un tipo de trastorno específico, la jergafasia, los pacientes suelen mostrar justamente lo contrario: más dificultades con las palabras concretas que con las abstractas. Desde hace tiempo se conoce el lenguaje abstracto que utilizan estos pácientes, pero en un trabajo reciente, Marshall, Robson, Pring y Chiat (1996) comprobaron que estos pacientes solucionaban mejor las tareas semánticas (asociación semántica, emparejamiento palabra-dibujo, definiciones, etc.) con las palabras abstractas que con las concretas. Por ejemplo, cuando presentaban dos definiciones, una abstracta y otra concreta sobre un mismo concepto, por ejemplo, "trozo de papel que se mete en un sobre" o "comunicación escrita enviada por correo" referente a "carta", generalmente los sujetos (pacientes y no pacientes) eligen la concreta, sin embargo, los pacientes que sufren jergafasia tienden a elegir la abstracta.

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Agnosia semántica — Dificultad para entender las palabras independientemente de la modalidad perceptiva — Similares dificultades en producción — Comisión de errores semánticos — Mayores dificultades con los rasgos más específicos de los conceptos — Las dificultades pueden ser más acusadas con determinadas categorías Por otra parte, la destrucción del sistema semántico no sólo se produce en la agnosia semántica, sino que hay algunas enfermedades degenerativas en las que también existe alteración de este almacén. Es el caso de la demencia tipo Alzheimer, ya que los pacientes pierden el significado de los conceptos y palabras y, además, el deterioro se va haciendo mayor a medida que progresa la enfermedad. Al principio pierden los rasgos más específicos y finalmente los más generales (Cox, Bayles y Trosset, 1996). Ahora bien,, en estos pacientes, la destrucción del almacén semántico va siempre acompañada de deficiencia en otros procesos lingüísticos, e incluso cognitivos (los más notables son la pérdida de memoria episódica y también dificultades perceptivas y de razonamiento), por lo que es difícil comprobar en qué medida la conducta de estos pacientes se debe a la destrucción del sistema semántico y no a otros déficit. Hay, sin embargo, un tipo de demencia en el que el trastorno es selectivo para el almacén semántico. Hodges, Patterson, Oxbury y Funell (1992) la denominaron demencia semántica. La primera en describir este trastorno fue Warrington (1975) en un estudio con tres pacientes con atrofia cerebral progresiva cuyos principales síntomas eran una anomia cada vez más incapacitante y dificultades para comprender las palabras. Sin embargo, conservaban los conocimientos episódicos y autobiográficos, ya que podían recordar sin dificultad los sucesos de cada día. Desde entonces se han publicado muchos otros casos que muestran esta alteración específica del sistema semántico. Curiosamente, estos pacientes conservan otras capacidades lingüísticas, tales como la sintaxis o la fonología, por lo que su habla es fluida y sin esfuerzo y no cometen parafasias fonémicas. Su lectura en voz alta es correcta, aunque son incapaces de comprender lo que leen. Además, conservan intactas las capacidades perceptivas, como indica el hecho de que puedan copiar dibujos o realizar tareas que' exigen discriminación visual, incluso aunque no entiendan lo que ven. Igualmente conservan el razonamiento siempre que no sea verbal. En la demencia semántica, el deterioro no se produce en algunas cate-

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gorías determinadas como hemos visto que ocurre en ciertos casos de agnosia semántica, sino que abarca a todas las categorías simultáneamente. Lo que sí ocurre, como en las agnosias semánticas, es que el deterioro se manifiesta antes en los rasgos más específicos y sólo al final de la enfermedad alcanza a los rasgos más generales. La paciente de Hodges, Patterson y Tyler (1994), en una de las primeras evaluaciones, clasificaba bien los estímulos cuando se le pedía hacerlo en categorías generales (por ejemplo, seres vivos vs seres no vivos), su ejecución era peor con las categorías medianas (animales terrestres vs animales marinos) y era totalmente incapaz con las categorías más específicas (animales feroces vs no feroces). La interpretación es que todavía son capaces de extraer algún rasgo general que les permite clasificar en las categorías más amplias, pero fallan en la extracción de los rasgos específicos. La razón por la que fallan en los rasgos específicos antes que en los generales resulta fácil de explicar a las dos principales teorías de la organización de la memoria semántica. Para el modelo de redes, los conceptos están organizados jerárquicamente, situándose los conceptos más generales en la parte de arriba y los más específicos en la parte de abajo. Según esta teoría, los pacientes comenzarían a perder la red por la parte de abajo. Como dicen Hodges et al (1994) "la enfermedad iría podando jerárquicamente el árbol del conocimiento comenzando por las ramitas más periféricas para más tarde alcanzar las ramas principales" (pág. 533). Por el contrario,' para el modelo de rasgos los conceptos generales son más resistentes, porque están formados por rasgos que son compartidos por muchos otros conceptos. En cambio, los más específicos poseen rasgos poco compartidos que por lo tanto son más susceptibles de desaparecer. Demencia semántica

— Daño selectivo del sistema semántico, lo que produce trastornos de comprensión de palabras tanto orales como escritas y severa anomia — Mayores dificultades con los conceptos específicos que con los generales — Preservación relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la sintaxis y la fonología — Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar problemas no verbales — Memoria episódica y memoria autobiográfica relativamente preservadas — Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principalmente alrededor de la cisura de Silvio

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3.3. Anomias Empleamos el término anomia, en general, para referirnos a los trastornos de producción oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos en la producción oral porque son varios los procesos que intervienen en el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de sufrir algún deterioro. Son el sistema semántico, el léxico fonológico, el almacén de fonemas y los procesos encargados de programar las órdenes articulatorias. Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualización o sistema semántico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero también para acceder al significado en cualquiera de las modalidades lingüísticas. Y además, puesto que el sistema semántico se organiza por categorías, los problemas de denominación pueden ser específicos para algunas categorías determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Caramazza (1985) tenía dificultades sólo para nombrar frutas y verduras. Por otra parte, estos pacientes cometen gran número de errores semánticos y no son conscientes de esos errores. Las claves fonológicas no les suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del objeto que no son capaces de denominar, pero sí las claves semánticas. Este trastorno se denomina anomia semántica. Si el trastorno se produce en el léxico fonológio, el paciente puede acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la forma fonológica que permita su pronunciación. En este caso, sabe exactamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita. Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la molesta situación de tenerlo "en la punta de la lengua". Es más, tal como sucede en el fenómeno de la punta de la lengua, el paciente recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los últimos fonemas) o sabe el número de sílabas que tiene la palabra, aun cuando no consigue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente reemplazadas por otras más generales (por ejemplo dice "cosa" cuando no consigue nombrar la palabra "brocha" o por circunlocuciones (dice "eso para pintar"). Estos pacientes comprenden y clasifican perfectamente los dibujos que no son capaces de nombrar o cuando se les sugiere una palabra saben si es esa la palabra que buscan o no. Igualmente son capaces de representar el significado mediante mímica o gestos Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabras que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no el la que corresponde saben que no es esa la palabra, e incluso lo dicen Así ante el dibujo de una oveja pueden decir "cabra... no, no es eso". En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta.

76 Tipos de Trastornos Afásicos des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fonemas, sino la frecuencia léxica. La probabilidad de que un anómico pueda nombrar un objeto está relacionada con el número de veces que haya usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que el déficit de los anómicos reside en la capacidad de activar las representaciones del léxico fonológico y el nivel de activación de esas representaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elaboró una reproducción de lo que podía ser el lenguaje de un anómico que cualquier terapeuta aceptaría como real y sin embargo, lo único que hizo fue utilizar las cien palabras más frecuentes del lenguaje. Anomia — Dificultad en la recuperación de la forma fonológica de las palabras habiendo accedido a su significado Habla espontánea escasa en nombres de objetos — Reemplazamiento de las palabras por otras más generales — Circunlocuciones Un tercer tipo de anomia es el que se produce cuando la lesión afecta a la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico. En este caso las representaciones de las palabras están en buen estado pero el paciente no puede acceder a ellas. Por esta razón, el uso de claves puede ser una gran ayuda para que estos pacientes puedan acceder a las representaciones. Una paciente descrita por Howard y Orchand-Lisle (1984) tenía dificultades para nombrar objetos pero mejoraba si se le proprocionaban claves fonológicas (por ejemplo, el primer fonema de la palabra). Sin embargo, también cometía errores semánticos, y lo más curioso, si en vez de decirle el primer sonido de la palabra que correspondía al dibujo se le decía el de otra palabra relacionada semánticamente, invariablemente caía en el error semántico. Así, si se le mostraba el dibujo de un "león" y se le decía el fonema /t/ inmediatamente decía "tigre". Aunque estos dos tipos de anomia, anomia a nivel de léxico fonológico y anomia a nivel de conexión del sistema semántico con el léxico fonológico tienen muchas características en común (la principal la dificultad para acceder a las formas verbales), hay algunos rasgos que las diferencian. El primero y más importante es que cuando la lesión se sitúa en el léxico fonológico, se puede producir una pérdida de la representación y, en estos casos, el paciente no puede acceder a la palabra porque la palabra ya no está en su cabeza. En cambio, cuando el déficit se localiza en la conexión entre ambos almacenes, la representación aún está presente, por lo que a veces de manera espontánea, y especialmente con

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ayuda, el paciente puede acceder a ella. Además de la accesibilidad de la palabra, una serie de variables psicolingüísticas y los errores que el paciente comete al denominar pueden también ayudarnos a precisar donde radica la lesión. Kay y Ellis (1987) afirmaban que el efecto frecuencia y los errores de aproximación fonológica van unidos y son típicos de los anómicos fonológicos. Sin embargo, Miceli, Giustolisi y Caramazza (1991) y Zingeser y Berndt (1988) encontraron pacientes cuya denominación venía muy determinada por la frecuencia de las palabras y, sin embargo, no hacían errores de aproximación fonológica. La explicación que ante este hecho hacen Ellis, Kay y Franklin (1992) es que quizás la frecuencia actúa a nivel de la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico y los errores de aproximación se producen cuando la lesión se sitúa en el propio léxico fonológico. Por otra parte, en los casos en los que es la conexión la que está dañada, los problemas de anomia pueden ser más acusados con ciertas categorías, ya que como veíamos el sistema semántico está organizado por categorías y pueden verse afectadas las vías procedentes de algunas categorías determinadas. Así, un paciente descrito por Semenza y Zettin (1988) sufría anomia específica para los nombres propios, tanto los referentes a personas como a ciudades. Sin embargo, no se trataba de una alteración del sistema semántico puesto que no tenía ningún problema de comprensión de estos nombres. En cuanto a los errores, los pacientes con lesión en el léxico fonológico cometen perseveraciones, como más adelante comentaremos. Además, hemos visto que algunos modelos (Dell y O'Seaghdha, 1992; Bock y Levelt, 1994) postulan un estadio intermedio entre el, sistema semántico y el léxico fonológico que también podría sufrir alteración (para Caramazza, 1997, más que intermedio, este estadio es independiente). Según estos modelos, en el primer estadio se recupera la información gramatical acerca de la palabra, el "lemma" y en el segundo la forma fonológica el "lexema". Hasta ahora, no se había considerado si se podrían dañar separadamente el lemma y el lexema (o quizás se había considerado, pero no se habían encontrado pacientes), y se suponía que los pacientes anómicos cuando tenían dificultades con una palabra las tendrían tanto para recuperar su forma fonológica como sus características gramaticales. Pero en un trabajo reciente, Badecker, Miozzo y Zanuttini (1995) describieron un paciente que era capaz de decir correctamente el género gramatical de las palabras que era incapaz de pronunciar. Le presentaban dibujos para que los nombrase y cuando no era capaz de nombrarlos le pedían que indicase su género señalando una de las dos tarjetas que tenía delante con las etiquetas de "masculino" y "femenino". Su porcentaje de aciertos era del 95%. En cambio, si le pedía que dijese alguna característica de la palabra como su longitud, el fonema con el que termina, etc. no era capaz de propor-

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cionar ninguna información. Parece pues un ejemplo claro de que la información gramatical se encuentra en un estadio distinto de la información fonológica, y este paciente parece un argumento fuerte a favor de los modelos que conciben separados ambos estadios. Habrá que ver si aparecen pacientes con el trastorno opuesto, esto es, con problemas para indicar el género de los objetos que denominan sin dificultad. De todas formas, los trastornos para recuperar la forma léxica no siempre se presentan con las características de los pacientes anómicos que acabamos de describir. A veces se manifiesta mediante aproximaciones fonológicas a la palabra que intentan recuperar y también con neologismos, como ocurre en los pacientes que sufren jergafasia. Algunos pacientes con jergafasia no tienen problemas a nivel de sistema semántico, puesto que resuelven sin dificultad tareas que exigen un conocimiento del significado de las palabras, como son la de emparejar dibujos con palabras, clasificar pares de palabras como teniendo similares o diferentes significados o clasificar palabras en categorías. Ni tampoco en los procesos periféricos de producción del habla, puesto que las palabras que consiguen emitir las pronuncian bien, incluso aunque sean más difíciles de articular (Ellis, Miller y Sin, 1983, Caramazza, Berndt y Basili, 1983). El déficit, como en el caso de la anomia, parece situarse en el léxico fonológico o en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico. También en este caso, la frecuencia es la variable clave, ya que los pacientes pueden recuperar las formas fonológicas de las palabras que han usado muchas veces en su vida, pero no lo consiguen con las palabras menos frecuentes. En estos últimos casos, suelen producir neologismos que son parecidos a la palabra que tratan de decir, esto es, suelen tener el mismo número de sílabas y compartir con ella un buen número de fonemas. La explicación más plausible es, por lo tanto, que las representaciones léxicas no llegan a activarse en su totalidad, sino sólo en parte, pues es un hecho claro que la recuperación de los sonidos en el léxico fonológico no es una operación de tipo todo o nada. Tanto los sujetos normales (cuando no encontramos en el fenómeno de la punta de la lengua) como los afásicos de jerga y los anómicos, podemos recuperar parte de la información de la palabra (por ejemplo, el tamaño aproximado, el sonido inicial o final, etc.), lo que se supone, se produce por la activación incompleta de la entrada léxica. Ahora bien, si los jergafásicos tienen el mismo déficit que los anómicos, la pregunta que surge es ¿por qué su comportamiento verbal es distinto? Los primeros producen neologismos y aproximaciones en el habla espontánea y los segundos sólo en las tareas de denominación de dibujos. Ellis y Young (1988) explican esta diferencia apelando a la capacidad de comprensión de los dos tipos de pacientes. Mientras que los jergafásicos sufren problemas de percepción del lenguaje oral, los

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anómicos tienen intacta su percepción y comprensión del habla. Esto significa que los anómicos pueden revisar la precisión de sus intentos de pronunciar palabras, cosa que no ocurre en los jergafásicos. Así el paciente estudiado por Ellis, Miller y Sin (1983), en sus intentos de pronunciar una determinada palabra, podía a veces incluir la pronunciación correcta de esa palabra y no darse cuenta de que lo había hecho. Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla es lo que les impide limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, tal como sucede en los anómicos, y de ahí sus intentos de aproximación.

jergafasia — Dificultad para recuperar la pronunciación de las palabras — Su habla espontánea contiene gran número de neologismos

También la dificultad para recuperar la forma léxica se puede manifestar en forma de perseveraciones. Las perseveraciones, presentes en la mayor parte de los pacientes afásicos, consisten en decir una palabra que ya ha sido utilizada para nombrar algún estímulo previo, incluso aunque no tenga ninguna relación con el estímulo al que ahora tiene que responder. La explicación que se da a este trastorno es que el paciente puede carecer de la representación léxica que se le está pidiendo y en su lugar utiliza la que más activada está en ese momento, que es justo la que acaba de pronunciar. O incluso puede disponer de la representación léxica adecuada pero la que acaba de pronunciar tiene un nivel de activación más alto. Este fenómeno no es exclusivo de los pacientes afásicos, sino que incluso nos sucede a los normales cuando nuestro sistema se encuentra sometido a ciertas presiones. Vitkovich y Humphrey (1991) lo demostraron empíricamente. En un experimento de denominación de dibujos presionaban a los sujetos a contestar con rapidez, y en esa situación, los sujetos cometían un alto número de perseveraciones de nombrar algún dibujo con el nombre de otro dibujo denominado previamente. Especialmente cuando entre los dos existía cierta relación semántica. La explicación es que la activación que aún conserva esa representación, más una pequeña activación semántica es suficiente para superar la activación de la representación que debiera emitir. En los pacientes afásicos, cuyo problema es muchas veces una disminución del nivel general de activación, es fácil que una representación que se ha activado previamente tenga un nivel más alto que la correcta. Cuando la lesión se produce en la selección de los fonemas, el trastor-

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no se denomina anomia a nivel de fonema. En este caso, los pacientes eligen bien la palabra que van a utilizar, pero se equivocan en alguno de sus fonemas componentes ya que la selección de los fonemas se produce en un estadio posterior al léxico. Esos errores son principalmente de sustituciones de un fonema por otro (por ejemplo "rillones" por "riñones"), o simples omisiones ("cata" por "carta"). Este tipo de errores fonológicos, bastante frecuente en la mayor parte de las afasias, y especialmente en las jergafasias, se denominan parafasias fonológicas y cuando las parafasias son tan distorsionadas que no se puede reconocer las palabras que el paciente trata de decir se denominan neologismos. Curiosamente, los errores de sustitución no se producen de una manera desordenada o aleatoria, sino que se someten siempre a unas restricciones que indican que por muy destrozada que esté la maquinaria, aún se rige por ciertas reglas lingüísticas. Por ejemplo, nunca se sustituye un fonema consonántico por uno vocálico ni viceversa, o la secuencia resultante del cambio de algún fonema siempre es una combinación lingüísticamente legal dentro de la lengua a la que pertenece el afásico. Por otra parte, el problema no se suele producir de la misma manera con todos los fonemas, sino que puede acentuarse en algunos de ellos, que son los que están más dañados y no consigue recuperar, y en cambio funcionar a nivel normal (o casi normal) con los demás que están intactos. Perecman y Brown (1981) describieron el caso de un paciente con jerga fonémica cuyo trastorno era muy desigual con los diferentes fonemas. Utilizaba con gran frecuencia los sonidos /m/ y /b/ (también, aunque en menor medida /r/ y /s/) mientras que el resto apenas los utilizaba. No influyen, en cambio, en la ejecución de estos pacientes las variables lingüísticas tales como la categoría gramatical o la imaginabilidad, lo que indica que no hay influencia léxica. Sí que influye la longitud de la palabra, y es lógico que así sea, pues cuantos más fonemas tiene una palabra más posibilidades existen de cometer error con esa palabra. Ahora bien, este trastorno no sólo se manifiesta en el habla espontánea y en las tareas de denominación, sino también en las de repetición y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es común para todas las actividades de producción oral. Un paciente de 'Captan (1987), clasificado como afásico de conducción, es un caso típico de anomia a nivel de fonema, ya que producía parafasias fonológicas en todas las tareas de producción: denominación, repetición y lectura. Anomia a nivel de fonema

— Parafasias fonológicas — No influyen las variables léxicas — Se manifiestan en denominación, repetición y lectura en voz alta

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No obstante, hay que decir que el término de anomia a nivel de fonema en realidad se utiliza para describir a un grupo amplio de alteraciones que alcanzan no sólo al nivel fonológico, sino también al fonémico y al fonético. Pues tal como hemos descrito en el capítulo anterior, una vez realizada la selección léxica, aún quedan tres estadios por recorrer: el fonológico que permite el acceso a las representaciones fonológicas generales a partir de la representación léxica, el fonémico que posibilita el acceso a las representaciones particulares y el fonético o articulatorio. De esta manera, muchos errores que se suelen considerar fonológicos, en realidad corresponden a otros niveles e indican trastornos distintos. Kohn (1988), por ejemplo, sostiene que los dos principales síndromes clásicos, Broca y Wernicke, que aparentemente sufren trastornos fonólogicos similares, en realidad tienen situado el déficit en estadios diferentes: los afásicos de Wernicke sufren el déficit a nivel fonológico, y los de Broca a nivel fonético. También puede ocurrir que la lesión no afecte a ninguno de los componentes del sistema de producción, pero sí al almacén fonológico a corto plazo. Hemos dicho que una vez recuperados los fonemas de la palabra que vamos a emitir, éstos se retienen durante un tiempo breve mientras se planifican las órdenes motoras destinadas a su pronunciación. Hay pacientes que a consecuencia de la lesión cerebral sufren una disminución en la capacidad de memoria a corto plazo, aunque su déficit se manifiesta a través del lenguaje. Sin embargo, un análisis de los trastornos permitirá diferenciar a estos pacientes. Estas son sus principales características: —Puesto que se trata de un problema de retención de los fonemas mientras se emiten las órdenes necesarias para pronunciarlos, el tipo de errores que estos pacientes cometen son los mismos sea cual sea la tarea (habla espontánea, denominación de dibujos, repetición, etc.). —Las variables léxicas (frecuencia de las palabras, imaginabilidad, clase gramatical, etc), tan influyentes en otros tipos de pacientes no ejercen ningún efecto en los pacientes con trastorno en el retén fonológico. Lo cuál es lógico ya que este almacén es postléxico. —Si que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras ya que cuanto más larga sea una palabra mayor será la carga de memoria que produce y, por lo tanto, más difícil será de retener. En cuanto a los errores, puesto que se producen por degradación de la representación que se va a emitir, consisten, fundamentalmente, de omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que dan lugar a pseudopalabras.

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Tipos de Trastornos Afásicos Trastornos en el retén fonológico

— Parafasias fonológicas — Gran influencia de la variable longitud — Se manifiesta en todas las tareas orales Trastornos motores Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar y ejecutar las órdenes dirigidas a los músculos para la producción de los sonidos del habla, se denomina apraxia oral o más concretamente apraxia del habla (o dispraxia si la alteración es sólo parcial). En la apraxia no existen trastornos motores, los músculos se encuentran en buen estado, lo que ocurre es que no les llegan las órdenes motoras pertinentes ( Mine; 1991).

En la dispraxia hay también sustitución de unos sonidos por otros, pero no porque el paciente tenga confusión de fonemas, sino porque debido a los fallos en la programación o ejecución de las órdenes motoras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen diferenciarse en sólo un rasgo) y el que emite suele ser más fácil de pronunciar que el que tenía que emitir. Así, puede emitir un sonido fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar. Apraxia del habla — Sustituciones de unos sonidos por otros — El sonido que se pretende decir y el que se dice se suelen diferenciar en

sólo un rasgo acústico

También, dentro de los procesos motores, la lesión puede alcanzar, no a los mecanismos encargados de la producción de los sonidos, sino a los mecanismos que controlan el momento en que éstos se tienen que producir, en cuyo caso se habla de disprosodia. Ño cabe duda de que la pronunciación de los sonidos del habla es una tarea sumamente compleja en la que no sólo hay que realizar una serie concreta de movimientos bucofonatorios, sino que, además, esos movimientos tienen que estar perfectamente coordinados en el tiempo. Los pacientes que sufren disprosodia pueden articular bien los sonidos, pero no en el tiempo ni con la entonación que les corresponde, con lo cual se produce una grave distorsión. Generalmente, su habla es muy lenta y algunos fonemas están por ello tan distorsionados que resultan irreconocibles. Además, no colocan el golpe de voz en la sílaba adecuada y por ello parece que

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su habla tiene acento extranjero (ésta ha sido la causa de que se dijese de algunos pacientes que a consecuencia de la lesión pasaban a hablar otro idioma). La distorsión es mucho más acentuada en el habla espontánea que en la repetición o lectura, ya que en estos últimos casos se sirve de algunas claves (la huella que aún mantiene en la memoria operativa y el acento respectivamente) para conseguir una buena acentuación. Quizás convenga advertir que este trastorno de disprosodia lingüística no se debe confundir con la disprosodia afectiva que es una pérdida del tono emocional, pues de hecho, se trata de trastornos diferentes y disociables ya que la lingüística se produce por lesión del hemisferio izquierdo, normalmente por lesiones muy pequeñas del cortex motor (Kurowski, Blumstein y Alexander, 1996) y la afectiva por lesión del hemisferio derecho.

3.4. Dislexias La lectura de palabras también es una actividad que exige la intervención de múltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastornos que se pueden producir. De ahí que no tenga ya sentido hablar de dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distintas de dislexia. Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos denominado de análisis visual y destinados a la identificación de las letras. Este es un paso previo e imprescindible para que se puedan realizar todos los demás, de manera que si un paciente tiene dificultades en este primer estadio no podrá llevar a cabo el resto de los procesos lectores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la denominaba "ceguera verbal"), lo cierto es que son escasos los pacientes con problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios puramente lingüísticos. Hay además, algún tipo de dislexia que los investigadores sitúan en estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada así porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen parte de la palabra. Es un trastorno similar a la negligencia visual y de hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia también se produce por lesión en el hemisferio derecho. Sin embargo, son trastornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en un mismo paciente, otras veces no ocurre así. En un principio se creía

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que los pacientes con dislexia por negligencia tenían dos características distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisión de las letras o palabras situadas en la parte izquierda de la página (por ejemplo, leer "edad" por "soledad") y sustitución de las letras iniciales por otras ("piedra" por "hiedra"). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la omisión de las letras iniciales y la sustitución constituyen dos tipos diferentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas. Mientras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la página, por lo que se suelen omitir varias letras e incluso palabras, las sustituciones se suelen producir sólo en la primera letra de la palabra, independientemente de la longitud que tenga la palabra, y además, no es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica que el paciente sabe que ahí va una letra. En definitiva, que dentro de lo que llamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos trastornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero que también pueden aparecer disociados: omisión de las primeras letras y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia visual) y sustitución de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991). Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se caracteriza porque el síntoma es la sustitución, no de la letra inicial de la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en los que son las letras finales las que sustituyen. Otro trastorno que también se produce en estos estadios iniciales del procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como su nombre indica también parece un problema de atención más que perceptivo o lingüístico. En este caso, los pacientes identifican perfectamente las letras y pueden leer palábras aisladas, incluso cuando se presentan al taquistoscopio con tiempos de exposición muy breves, pero cuando tienen que leer una frase o un texto es cuando aparecen los problemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a cometer un tipo de error característico de este síndrome que es el "baile de letras" o migración de letras de una palabra a otra. Así el paciente de Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras "leaf hot" leía "left hot" o-el par "flip snag" lo leía como "snip flag". La dislexia atencional suele ir asociada a lesión en la zona parietooccipital del hemisferio izquierdo. Ya de tipo perceptivo y/o lingüístico es la dislexia visual. El principal problema de estos disléxicos son los continuos errores visuales que cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida visualmente (leer "casa" donde dice "cara" o "trote" donde dice "brote"). Por estas características, se podría pensar que se trata de un problema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con esta interpretación y es que pueden deletrear correctamente las palabras

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en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que tienen delante. La interpretación que hace Ellis (1984b) es que hay una falta de inhibición en la conexión entre el nivel de letras y palabras o en el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la primera representación que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacientes que cometía muchos errores visuales realizaba una lectura rápida, como si diese la primera .respuesta que le surgiese sin pararse a valorar si era la correcta. Los primeros disléxicos visuales ya fueron descritos por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero artículo, que algunos consideran como el punto de inicio de la neuropsicología cognitiva. El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingüísticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o también llamada alexia pura. Su principal característica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen. Así para leer la palabra "rancio" dirían "erre, a, ene, ce, i, o.... rancio". Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena. Igualmente, su comprensión oral y escrita se encuentra en buen estado. Los pacientes con alexia pura suelen tener dañado el lóbulo occipital izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman, Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia pura tienen dificultades para identificar otros símbolos, como son los números y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen discriminaciones finas. Los datos anatómicos corroboran esta posibilidad ya que el módulo para la percepción de la forma (el área V3) está localizado en el lóbulo occipital, muy próximo al módulo del color (área V4).

Alexia pura — Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas — Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen — Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo suficiente

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A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la localización del déficit en estos pacientes. Algunos investigadores sitúan el trastorno en el proceso de identificación de letras. Así Behrmann y Shahice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran poco efecto de "priming" cuando se intercambian la forma de las letras de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuando la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras mayúsculas y la segunda minúsculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto cuando ambos estímulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es una prueba clara, según Behrmann y Shallice de que estos pacientes tienen dificultades en acceder a la representación de las letras. De la misma opinión son también Arguin y Bub (1994). La interpretación de Kay y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que más que en la identificación de las letras, su hipótesis es que el problema de estos pacientes radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ahí que los tiempos se vayan sumando dramáticamente con cada nueva letra que contenga la palabra. Un segunda interpretación es que el déficit se sitúa en la conexión del almacén de representaciones de las letras con el léxico visual. En este caso se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras, sino más bien para acceder al léxico a partir de esas letras. Quizás las dos hipótesis estén reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen ciertas características en común, pero producidas por causas diferentes. A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denominamos dislexias periféricas. Cuando los problemas surgen en los procesos de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales. Y existen también varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar distinguíamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la léxica y la fonológica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dislexias. Cuando se destruye la ruta fonológica el paciente puede seguir leyendo palabras familiares a través de la ruta léxica, pero tiene dificultades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en su léxico mental. De manera que es incapaz de leer en voz alta las palabras poco frecuentes y las pseudopalabras. En estos casos su respuesta puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos estímulos o nombrarlos como palabras ortográficamente similares (por ejemplo lee "trisa" como "prisa", o "trojo" como "trozo"), lo que indica la participación de la ruta léxica. A este tipo de pacientes se les conoce con la etiqueta de dislexia fonológica. Los disléxicos fonológicos son capaces de leer la mayoría de las palabras familiares, tantas más cuanto mejor fuese su lectura premórbida, pero muestran graves dificultades a medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a

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dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repetición de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pueden identificar las letras que componen las pseudopalabras. Existen algunos otros síntomas, además de las dificultades para leer pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompañar a todas las dislexias fonológicas, como son los errores derivativos (ej. "apareció" como "aparición") y los cambios en las palabras funcionales (ej. "este" por "estos"). La explicación que se da a los errores derivativos es que en las palabras compuestas la raíz se analiza por la ruta léxica, que en estos sujetos está intacta, y los afijos por la fonológica que está dañada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales son elementos sintácticos que no tienen representación semántica y que, por lo tanto, son leídas a través de la ruta fonológica. No obstante, existen otras explicaciones alternativas. Dislexia fonológica — Dificultad para leer pseudopalabras. — Dificultad con las palabras infrecuentes Errores visuales — Errores derivativos — Lexicalizaciones Los primeros casos de dislexia fonológica fueron descritos por Beauvois y Derouesné (1979). Posteriormente se han publicado multitud de casos similares (Allport y Funnell, 1981, Cuetos, Valle y Suárez, 1996, Friedman, 1995, Funnell, 1983, Patterson, 1982, Sartori, Barry y Job, 1984, Shallice y Warrington, 1980). De todas formas, hoy en día no se habla de dislexia fonológica, sino más bien de dislexias fonológicas, ya que hay varios tipos distintos debido a que la ruta fonológica está formada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de manera independiente. En primer lugar está el proceso de segmentación de la palabra en letras. Antes de poder aplicar las reglas de conversión grafema en fonema es necesario separar cada una de las letras que componen la palabra. Esta tarea se hace más difícil en aquellos grafemas formados por más de una letra como es el caso de la "ch", "rr", "11", "gu", y "qu", ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento correspondiente (y leer por ejemplo /kueso/ ante la palabra "queso"). Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspondientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar más difícil con determinados grafemas, por ejemplo, los poco frecuentes ("x", "k"), los

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dependientes del contexto (` g", "c") o las sílabas complejas (CCV, CCVC). El tercer subproceso tiene la misión de combinar los fonemas en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que leemos. Esto quiere decir que la dislexia fonológica puede ser producida por al menos tres causas diferentes. O lo que es lo mismo, deben existir tres tipos de dislexia fonológica en función de cuál sea el componente dañado. Pues aun cuando la lesión de cualquiera de ellos producirá dificultades para leer pseudopalabras, el tipo de trastorno será diferente en cada uno de los tres casos. La existencia de alteración en el estadio de análisis grafémico fue descubierta por 'Beauvois y Derouesné (1979). En un grupo de disléxicos adquiridos, todos los cuales tenían dificultades con las pseudopalabras, algunos de ellos tenían más dificultades para leer las pseudopalabras en las que no existía una correspondencia una a una entre las letras y los grafemas. Otros, en cambio, no mostraban diferencias con esos dos tipos de pseudopalabras. Posteriormente, Newcombe y Marshall (1985) describieron un caso que también parecía tener un claro déficit en el análisis grafémico. Este paciente usaba una correspondencia letra a fonema en vez de grafema a fonema, esto es, no agrupaba las letras en grafernas antes de llevar a cabo la asignación fonémica. En consecuencia leía "choque" como /Oeokue/. Leía bien, en cambio, las pseudopalabras que no necesitaban análisis grafémico. Cuando la alteración se produce en el segundo estadio, los pacientes manifiestan dificultades en la asignación de los fonemas. Este es el principal trastorno de los disléxicos fonológicos, ya que la mayoría se olvidan de .las reglas o confunden unas con otras, especialmente las que tienen formas visuales y fonológicas parecidas (b, p, d, q), las dependientes del contexto /c, g) y las de baja frecuencia (j, x, k). En cuanto al tercer estadio de combinación de los fonemas, Coltheart (1985) expuso el caso de un paciente cuya lectura de pseudopalabras consistía en secuencias de sonidos correspondientes a los grafemas (por ejemplo, para leer "kote" decía: /k/, /o/, /t/, /e/). El estadio de asignación de fonemas funcionaba bien en este paciente puesto que daba la pronunciación correcta de los grafemas, su problema radicaba en la capacidad para combinar esos sonidos. Cuando los pacientes tienen localizado el problema en este estadio es importante determinar con qué tipo de fonemas se producen las mayores dificultades. Esto es, si es el lugar de articulación (bilabiales, velares, ..) el punto de articulación (oclusivas, fricativas, ...) o el modo de articulación (sordas o sonoras) lo que causas esas dificultades. Así, las dificultades del paciente de Berndt y Mitchum (1994) con las sílabas de estructura CV eran principalmente con el modo de articulación (así decía "da" en vez de "ta"). Con la estructura VC los problemas eran más variados. Recientemente hemos

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descrito el primer caso de dislexia fonológica en español (Cuetos, Valle y Suárez, 1986) cuyo trastorno se localizaba justamente en este último estadio de la ruta fonológica, ya que segmentaba bien las palabras en grafemas, transformaba razonablemente bien los grafemas en fonemas, pero su ejecución en el ensamblaje de los fonemas era muy pobre. Por otra parte, los paciente con lesión en la ruta fonológica pueden tener dañado también algún componente de la ruta léxica, en cuyo caso aparecen otros tipos nuevos de dislexia fonológica. En esta línea, Friedman (1995) distingue dos tipos de dislexia fonológica: los que tienen dañada, además del mecanismo de conversión grafema-fonema, la ruta directa y por lo tanto tienen problemas para leer las palabras funcionales, puesto que estas palabras apenas tienen representación semántica, y los que tienen dañado el léxico fonológico y tienen, por lo tanto, problemas de denominación y repetición. Si es la ruta léxica la que no funciona, y en consecuencia, el paciente sólo puede usar la fonológica, no tiene dificultades para leer las palabras, siempre que sean regulares, esto es, que se ajusten a las reglas de conversión grafema-fonema ni tampoco las pseudopalabras, pero en cambio es incapaz de leer las irregulares, ya que éstas sólo se pueden leer cuando se consulta su pronunciación en el léxico. La pronunciación que obtiene al leer las palabras irregulares es, normalmente, una regularización, que no se corresponde con ninguna palabra realmente existente (o si se corresponde con una palabra no es la que tiene delante). También tiene problemas para comprender los homófonos ya que no se puede distinguir un homófono de otro sólo por el sonido (nadie puede distinguir por el sonido "hola" y "ola"). Estos síntomas son los que manifiestan los pacientes denominados con la etiqueta de dislexia superficial, ya que no tienen dificultades con las palabras regulares, aunque sean desconocidas, no tienen incluso dificultades en leer las pseudopalabras y sin embargo, son incapaces de leer correctamente las palabras irregulares. Sus errores son de regularización, esto es, de pronunciarlas tal corno si se ajustasen a las reglas de conversión grafemafonema (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985). Dislexia superficial — Dificultad para leer las palabras irregulares Confusiones en la comprensión de homófonos — Influencia de la longitud de la palabra — Errores de regularización de las palabras irregulares — Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras que dan lugar a la conversión de palabras en pseudopalabras

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No obstante, la dislexia superficial también es una etiqueta muy amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en la ruta léxica, y puesto que esta ruta está compuesta por varios procesos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar, se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia superficial de output, dependiendo de que el componente dañado sea el léxico visual, el sistema semántico o el léxico fonológico, respectivamente. Los tres tipos de pacientes resultantes de lesión en estos procesos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares, sin embargo, mientras que los disléxicos de input no consiguen entender las palabras irregulares ni los homófonos, los de output si que entienden ambos tipos de estímulos aunque los leen mal. El paciente de Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de disléxico superficial de input, pues cuando tenía que leer una palabra irregular la regularizaba, con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no comprendía o la convertía en otra palabra (ej. leía "listen" como "listón" y decía "sí, el boxeador", refiriéndose a Sonny Liston campeón de los pesos pesados). También el paciente de Weekes y Coltheart (1996) es disléxico de input. En cambio, los paciéntes de Howard y Frankin (1987) y Kay y Patterson (1985), ambos disléxicos de output, entendían correctamente las palabras irregulares y los homófonos y sin embargo, como los de input, cuando tenían que leer en voz alta las palabras irregulares también producían regularizaciones. Los pacientes de output son además anómicos, puesto que tienen dañado el léxico fonológico, cosa que no ocurre con los disléxicos de input. En cuanto a los disléxicos centrales, como tienen dañado el sistema semántico, los problemas con los significados no se limitan a la lectura, sino que también aparecen en el resto de las actividades lingüísticas tanto orales como escritas y tanto en comprensión como en producción. La mayor parte de los casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en realidad, demencias semánticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido destruyendo progresivamente el sistema semántico. Es el caso de la paciente de Shallice (1983) que leía bien las palabras regulares y las pseudopalabras, aunque no entendía lo que leía. En cambio, tenía dificultades con las palabras irregulares, las cuales tendía a regularizar. Similares características tenía uno de los pacientes (KT) descritos por Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que sufren demencia semántica son disléxicos superficiales, ya que, en general, pueden leer por la ruta directa. Sólo aquellos que tienen dañada la ruta directa se pueden clasificar como disléxicos superficiales centrales. Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto si la lesión se produce en el propio léxico visual o en la conexión del léxico visual con

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el sistema semántico. Y al igual que al hablar de los trastornos del lenguaje oral distiguíamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la lesión se producía en el léxico auditivo y la sordera para el significado de la palabra cuando la lesión se producía en la conexión del léxico auditivo con el sistema semántico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos similares (aunque con algunos matices que luego comentaremos debido a la existencia de la ruta fonológica que permite convertir los grafemas en fonemas y hacer así uso del lenguaje oral). Cuando la lesión se produce en el léxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisión léxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudohomófonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas y hacer la decisión léxica en léxico auditivo. En cambio por el sonido creerá que "haller", "ueko" o "uebo" son palabras, mientras que "Hollywood", "peugeot" o "disjockey" no lo son. Si el léxico visual funciona correctamente y lo que falla es la conexión entre éste y el sistema semántico, los pacientes realizan bien la tarea de decisión léxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas características al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las palabras en correspondencia con la ."sordera para el significado de las palabras". Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realizaba bien las tareas de decisión léxica visual, lo que indica que hasta el léxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embargo no conseguía acceder al significado de las palabras como se manifestaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus correspondientes dibujos. Sus problemas no eran de comprensión, puesto que esas mismas palabras las comprendía cuando se las presentaban oralmente. Incluso las comprendía cuando ella misma las leía en voz alta. Se trata, por lo tanto, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de las palabras, pero en este caso en la versión escrita. Y del mismo modo que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las palabras cuando las escuchan pero sí cuando las leen, los ciegos para el significado de las palabras no entienden las palabras cuando las leen pero si cuando las escuchan. El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que están intactos. Si miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para leer en voz alta sin entrar en el sistema semántico es a través de la ruta fonológica. Ciertamente la paciente de Lamban Ralph y cols. leía bien las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-

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bilidad que también se contempla en el modelo es la de utilizar la ruta directa, esto es, la que conecta el léxico visual con el léxico fonológico. También la paciente de Lambon Ralph y cols. tenía operativa esta ruta puesto que leía bien las palabras irregulares. De manera que, a pesar de no comprender el significado de las palabras por tener dañada la conexión del léxico visual con el sistema semántico, aún disponía de dos procedimientos para leer en voz alta. Ceguera para el significado de las palabras - Incapacidad para comprender las palabras escritas - Buena ejecución en decisión léxica - Buena comprensión oral

La cuestión que entonces se plantea con estos pacientes es que si son capaces de llegar hasta el nivel de fonemas, tal como acabamos de ver, ¿por qué no continúan el recorrido del nivel del fonema al sistema de análisis auditivo, tal como aparece en el modelo de la figura 13, y que en el capítulo 2 hemos denominado el "habla interna", para de ahí continuar hasta el sistema semántico aprovechando los mecanismos del lenguaje oral?. Según Lambon Ralph y cols., lá respuesta es que su paciente también tenía dañada el habla interna (la conexión del nivel de fonema con el sistema de análisis auditivo), como indica su mala ejecución en tareas de juicios de rima. Justamente es esta lesión la que permitió descubrir este caso de ceguera para el significado de las palabras, ya que de no ser así pasaría desapercibido. Estos autores sostienen que puede haber muchos casos de lesión en el acceso del léxico visual al sistema semántico, pero que no se detectan porque hacen uso del habla interna y acceden al significado de las palabras a través del léxico auditivo. Sólo cuando se lesiona el habla interna, como sucede en este caso, aparece el trastorno. Cuando la lesión alcanza simultáneamente a la conexión del léxico visual con el sistema semántico (o al propio sistema semántico) y a la ruta fonológica, a los pacientes sólo les queda la posibilidad de leer a través de la ruta directa. En este caso pueden leer las palabras, tanto regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. A este tipo de trastorno se le da el nombre de dislexia de acceso semántico. El primer caso de dislexia de acceso semántico publicado fue el de Schwartz, Saffran y Marín (1980) en una enferma de Alzheimer que leía bien en voz alta pero no entendía nada de lo que leía. Un caso de dislexia evolutiva presentado por Aram, Rose y Horwitz (1984) tenía características similares ya que podía leer la mayoría de las palabras aunque fuesen irregulares y, sin embargo, no era capaz de indicar qué dibujo correspondía a cada palabra.

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Dislexia de acceso semántico — Incapacidad para comprender las palabras escritas — Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares — Baja ejecución en decisión léxica visual

No obstante, este tipo de trastorno no es totalmente admitido, pues tal como hemos expuesto en el capítulo anterior, Hillis y Caramazza (1991) han puesto en duda la existencia de esta ruta y con ello de la existencia de los disléxicos de acceso semántico» . Sostienen estos autores que la lectura de estos pacientes es, en realidad, el resultado de la aportación residual de la ruta semántica más la aportación también residual de la ruta fonológica. A esta interpretación la han denominado hipótesis de la sumación. Si la lesión daña totalmente la ruta fonológica y parcialmente la léxica el trastorno resultante se denomina dislexia profunda (Marshall y Newcombe (1973, Coltheart, Patterson y .Marshall, 1980). Los disléxicos profundos son incapaces de leer pseudopalabras, debido a un deterioro de la ruta fonológica y tienen dificultades para leer ciertas clases de palabras (palabras abstractas, verbos, palabras funcionales, etc.), debido a un mal funcionamiento de la' ruta léxica. Además producen errores visuales, derivativos y de sustitución de una palabra funcional por otra (por ejemplo "de" por "un" o "lo" por "uno"). Pero de todos, el síntoma más característico de los disléxicos profundos son los errores semánticos, consistentes en leer una palabra por otra con la que no guarda ninguna relación visual, aunque sí semántica (por ejemplo leer "burro" donde está escrito "asno" o "cuerpo" donde dice "vida"). Incluso a veces, cometen errores que son combinación de un error visual y otro semántico. Así, un paciente de Ferreres y Miravalles (1995) leía "alumno" donde ponía "nuestro" posiblemente por el error visual "maestro" por "nuestro" y semántico "alumno" por "maestro". ¿Qué procesos concretos tienen dañados los disléxicos profundos? Por una parte, y en esto hay unanimidad, tiene que estar dañada la ruta fonológica. Por otra parte, hay alteración de la ruta léxica, pero ¿qué componentes de la ruta léxica? Al igual que en la dislexia superficial, también en la dislexia profunda el trastorno se puede producir en diferentes componentes, por lo que habrá diferentes tipos de dislexia profunda. Puede ser que el deterioro se sitúe a nivel de léxico visual o en la conexión del léxico visual con el sistema semántico, lo que implicaría dificultades para acceder al significado de las palabras. Este trastorno se denomina dislexia profunda de input. Shallice y Warrington (1980) describieron a un paciente disléxico profundo que comprendía bastante bien las palabras cuando se le presentaban oralmente, pero tenía dificul-

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tades cuando se le presentaban por escrito. Al explicar la palabra escrita "miel" decía "pequeño animal que vuela, más pequeño que un murciélago" (probablemente refiriéndose a la abeja) y en cambio cuando se le presentaba esa misma palabra de forma oral la definía correctamente. Una segunda posibilidad es que la lesión se sitúe en el propio sistema semántico, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas que exijan recuperar el significado de las palabras. A este tipo de dislexia se le denomina dislexia profunda central. Los pacientes de Marshall y Newcombe (1973) y de Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) están en esta categoría puesto que cometen errores semánticos y tienen dificultades en la comprensión de palabras tanto cuando se le presentan de forma visual como auditiva. Una de nuestras pacientes clasificada corno disléxica profunda, ya que cometía errores semánticos en la lectura ("oro" por "plata", "monte" por "valle") también tenía localizado el déficit en el sistema semántico ya que fallaba en todas las tareas en las que tuviese que acceder al significado, cualquiera que fuese la modalidad empleada. Finalmente, puede ocurrir que la lesión se sitúe en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico o en el propio léxico fonológico, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun así las lee mal. Este 'último caso sería una dislexia de output. El paciente de Patterson (1979) se ajusta a estas características puesto que comprende bien las palabras y, sin embargo, comete errores al leerlas en voz alta. ¿Y cómo se explican todos los síntomas que aparecen siempre asociados a la dislexia profunda? Algunas hipótesis han tratado de explicar todos estos síntomas mediante una causa común responsable de todos ellos. La más conocida es la hipótesis del hemisferio derecho propuesta por Coltheart (1980). Según esta hipótesis, los disléxicos profundos tienen gravemente dañado el hemisferio izquierdo del cerebro y tienen que recurrir al derecho, que es más torpe con las palabras que tienen pocas conexiones semánticas, como son las palabras abstractas y las palabras funcionales. Ciertamente, la mayor parte de los disléxicos profundos sufren una destrucción masiva del hemisferio izquierdo. Sin embargo, hay algunos datos que contradicen esta hipótesis, por ejemplo, que algunos disléxicds profundos sólo sufren una pequeña lesión del hemisferio izquierdo, o el hecho de que los síntomas aparezcan tan rápido después del accidente hace difícil creer que se haya realizado el cambio al hemisferio derecho (Glosser y Friedman, 1990). De ahí que se prefieran explicaciones particulares para cada síntoma y en base a modelos cognitivos más que orgánicos. Ellis y Young (1988) afirman que para explicar los errores semánticos hay que suponer que está dañada la ruta directa entre el léxico visual y el léxico fonológico. En estas condiciones, el paciente sólO "puede leer a través del sistema semántico, con lo cual, puede ocurrir que

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ante una palabra determinada se activen varias relacionadas en cuanto a significado y el paciente no puede revisar sus respuestas puesto que las rutas que aportarían el componente fonológico están dañadas. Algo similar a los errores semánticos que cometemos las personas neurológicamente normales al hablar. Respecto a las dificultades para leer palabras abstractas, una de las explicaciones que se han dado es que la organización de la representación semántica de las palabras es categorial y que una de las principales subdivisiones es en palabras concretas y abstractas. La dificultad con las palabras abstractas se debería entonces a una dificultad para activar esa categoría. Como apoyo a esta hipótesis son las disociaciones encontradas en sentido contrario, esto es, pacientes con dificultades para reconocer las palabras concretas preservando la capacidad para las abstractas (Shallice y Warrington, 1980). Otra hipótesis es que las palabras abstractas tienen menos conexiones semánticas y son por ello más difíciles de activar. En cuanto a los errores derivativos,, además de la explicación que hemos comentado anteriormente de que la raíz de las palabras se lee a través de la ruta léxica y los sufijos por la fonológica, que es la que está dañada, existe una interpretación alternativa consistente en considerar los errores morfológicos como un tipo de errores visuales. Ciertamente, todos los pacientes que cometen errores derivativos, también los hacen visuales. Y si el cambio de "marcha " por "mancha" se considera un error visual ¿por qué no se puede considerar igualmente como error visual el cambio de "alegría" por "alegre"? Dislexia profunda — Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas — Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido — Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y éstos mejor que los verbos — Incapacidad para leer pseudopalabras — Errores semánticos — Errores visuales — Errores derivativos — Sustitución de palabras funcionales Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace años (Job y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actualidad .(Friedman, 1996), es si las dislexias fonológica y profunda son realmente dos síndromes distintos o son más bien los extremos de un continuo. Ciertamente, son muchos los síntomas que la dislexia fonoló-

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gica y profunda tienen en común: dificultades para leer pseudopalabras, errores morfológicos, errores visuales... Básicamente, son los errores semánticos producidos por los disléxicos profundos lo que únicamente los diferencia. Por otra parte, y esto es lo más decisivo, se ha comprobado que muchos pacientes clasificados inicialmente como disléxicos profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semánticos, con lo cual, se convierten en disléxicos fonológicos. Es por ello que Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categoría distinta de la dislexia fonológica, sino sólo una variedad más grave. Para. Friedman los disléxicos fonológicos y profundos se podrían colocar a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontraría la dislexia fonológica más leve y en el otro la dislexia profunda. Los síntomas irían aumentando y se irían haciendo más graves a medida que el paciente se situase más cerca del extremo correspondiente a la dislexia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema: dificultad dificultad dificultad errores para leer + morfemas y + palabras + semánticos functores abstractas pseudopalabras dislexia fonológica moderada

—>

dislexia fonológica severa

—>

dislexia profunda

Friedman sostiene que el paso de dislexia profunda a dislexia fonológica severa se produce porque mejora la vía semántica que es la que utilizan estos pacientes para leer y, por lo tanto, si no hay problemas en el sistema semántico no habrá errores semánticos. Sin embargo, otra posibilidad es que sea la mejoría de la ruta fonológica la que evite los errores semánticos. Si consideramos que la lectura de palabras en voz alta es el resultado del trabajo de ambas vías, será justamente la fonológica la que en condiciones normales evite los errores semánticos, errores que por otra parte, son muy frecuentes en el habla espontánea (decir "mañana" en vez de "ayer" o "gato" en vez de "perro"), porque sólo interviene la ruta semántica. En cambio, ese tipo de errores no aparecen nunca en la lectura de las personas neurológicamente normales, probablemente por la aportación de la ruta fonológica. En el caso de los pacientes disléxicos profundos es entonces probable que comentan los errores semánticos, porque la vía fonológica no funciona en absoluto, pero cuando esta ruta se va recuperando y empieza a aportar algo de información, (ni siquiera es necesario que llegue toda la información fonológica de la palabras) puede ser suficiente para evitar el error semántico.

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3.5. Disgrafias También en la escritura existen varios tipos de trastornos en función de cuál sea el proceso dañado. Como en la lectura, se hace distinción entre disgrafias centrales, cuando la lesión se produce en los componentes léxicos y disgrafias periféricas, cuando se trata de trastornos de tipo motor. Dentro de las primeras, la tipología viene determinada por cuál sea la ruta que haya sido afectada por la lesión. Y puesto que también en la escritura distinguíamos dos rutas similares a las de lectura, los tipos de disgrafias serán, en cierto modo, similares a los de las dislexias. Cuando se lesiona la ruta léxica se pierde la capacidad de escribir palabras irregulares (en español serían las palabras de ortografía arbitraria). Este tipo de trastorno se 'denomina disgrafia superficial. Los disgráficos superficiales escriben correctamente las palabras, siempre que sean regulares, e incluso pseudopalabras, pero cometen errores con las que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. Beauvois y Derouesné (1981) publicaron el caso de un paciente que escribía perfectamente el 99% de las pseudopalabras pero sólo el 73% de las palabras. Dentro de las palabras, los porcentajes de error venían determinados por la regularidad ortográfica: escribía correctamente el 93% de las palabras regulares y sólo el 36% de las irregulares. Respecto a los errores, la mayor parte de las veces eran palabras que, desde un punto de vista ortográfico estaban incorrectamente escritas, pero que desde el punto de vista fonológico estaban bien ya que se ajustaban a las reglas grafema-fonema. Por otra parte, la dificultad para recuperar la forma ortográfica de las palabras era más acusada en las de menor frecuencia, posiblemente por la misma razón que dábamos al explicar los errores de los anómicos y jergafásicos de que estas palabras, por tener un menor uso, tienen un umbral más alto y necesitan, por ello, un mayor nivel de activación. Muchas veces los disgráficos superficiales consiguen escribir parcialmente la palabra, ya que la recuperación de las representaciones ortográficas no es una operación del tipo todo o nada (esto también sucede en lo sujetos normales y así es fácil encontrar el error de escribir "halambra" en vez de "alhambra", porque el sujeto sabe que esa palabra lleva una "h" aunque no recuerda donde va). En español, los disgráficos superficiales tienen especiales dificultades con las palabras de ortografía arbitraria, ya que estas palabras sólo se pueden escribir bien consultando el léxico ortográfico (¿de qué otra manera se puede saber que "vaso" se escribe con "y" o "hijo" con "h" si no hay ninguna regla que dice que se tengan que escribir así?).

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Tipos de Trastornos Afásicos Disgrafia superficial — Dificultad para escribir palabras irregulares — Errores ortográficos — Buena escritura de las pseudopalabras

Cuando, por el contrario, es la ruta fonológica la que se lesiona, los pacientes sólo pueden escribir por la ruta léxica, con lo cual son incapaces de escribir las palabras poco frecuentes que no estén presentes en su léxico, ni por supuesto las pseudopalabras. Un paciente estudiado por Shallice (1981) mostraba comprensión y producción normal, buena lectura e incluso una escritura correcta al dictado de la mayor parte de las palabras, pero tenía extremadas dificultades para escribir las pseudopalabras. Escribía el 94% de las palabras y sólo el 18% de las pseudopalabras y la mayor parte de las que escribía bien era porque tomaba una palabra como referencia (por ejemplo, escribía "pibro" por referencia a "libro"). Aunque estos pacientes pueden escribir letras individuales al dictado, cuando se les dice el nombre (ejemplo "ele", "jota", etc.), son incapaces de escribirlas cuando se les dice el sonido (/1/, /j/..). A este tipo de trastorno se le denomina disgrafia fonológica. La explicación, en base al modelo de escritura descrito en el capítulo anterior, es que existe una alteración en el mecanismo de conversión fonema-grafema que impide escribir las palabras desconocidaS, razón por la que estos pacientes sólo pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representación léxica. No se trata de un trastorno de tipo periférico ya que la dificultad con las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que también aparece cuando se le pide que las escriba a máquina o incluso con letras de plástico. Por otra parte, esta dificultad con las pseudopalabras puede limitarse a la escritura ya que algunos pacientes disgráficos fonológicos son capaces de leer y repetir en voz alta las pseudopalabras que no consiguen escribir. Los disléxicos fonológicos presentan también otros síntomas similares a los que muestran los disléxicos fonológicos en la lectura, como son una mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de contenido o rá producción de errores derivativos. En español, aun cuando en principio se podría dudar de la existencia de la ruta léxica en lectura, ya que todas las palabras se pueden leer por la fonológica (pero a pesar de ello, se han descrito pacientes disléxicos que muestran la existencia de ambas rutas), en escritura es obvia la necesidad de la ruta léxica para poder escribir las palabras de ortografía arbitraria, tal como hemos expuesto anteriormente y difícilmente se puede dudar de su existencia. Pero incluso en idiomas totalmente transparentes en escritura, como es el italiano, existen datos que confirman el papel de la ruta léxica en escritura. Un paciente descrito por Miceli (1989) escribía

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el 81% de las palabras y sólo el 12% de las pseudopalabras. Obviamente, si utilizase la ruta fonológica no tendrían que aparecer esas diferencias. Disgrafia fonológica — Dificultad para escribir pseudopalabras — Errores derivativos — Lexicalizaciones

Un tercer tipo de pacientes disgráficos surge cuando hay lesión en el sistema semántico (o en el acceso al sistema semántico) y el léxico ortográfico continúa intacto. En este caso, los pacientes pueden escribir al dictado tanto las palabras infrecuentes (por la ruta fonológica) como las irregulares (a través de la conexión entre el léxico fonológico y el léxico ortográfico), pero no comprende las palabras que escriben, puesto que no acceden a su significado (Patterson, 1986). Este tipo de trastorno recibe el nombre de disgrafia de acceso semántico Disgrafia de acceso semántico — Puede escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopalabras — No comprende el significado de las palabras que escribe

Cuando se lesionan ambas rutas, la léxica y la fonológica, surge otro tipo de trastorno disgráfico. Al igual que hablábamos de la disfasia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de reconocimiento del habla y de la dislexia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de lectura, en el caso de la escritura hablamos de disgrafia profunda. Los síntomas son de la misma naturaleza que las anteriores: mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido, mayor dificultad con las palabras concretas que con las abstractas, incapacidad para escribir pseudopalabras, errores derivativos y especialmente, y éste es el síntoma más característico, comisión de errores semánticos en la escritura. Un paciente descrito por Newcombe y Marshall (1980) escribía "luna" cuando le dictaban la palabra "estrella" o "sobrino" cuando le dictaban "primo". Bub y Kertesz (1982) describieron un paciente con disgrafia profunda pura que tenía buena comprensión de las palabras, pero graves problemas de escritura. Escribía mejor las palabras concretas que las abstractas, mejor las de contenido que las de función, muchas dificultades para escribir pseudopalabras y muchos de sus errores de escritura eran semánticos (escribía "cielo" como "sol", "tiempo" como "reloj" o "silla" como "mesa").

100 Tipos de Trastornos Afásicos Disgrafia profunda — Incapacidad para escribir pseudopalabras — Errores semánticos en la escritura — Errores derivativos — Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de contenido — Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas También en la disgrafia profunda se puede hablar de distintos tipos dependiendo de cuál o cuáles sean los procesos dañados. Pues además del mecanismo de conversión fonema- grafema, que es común para todas las disgrafias profundas, los errores semánticos se pueden producir por lesión en el sistema semántico, en el léxico ortográfico o en la conexión sistema semántico con el léxico ortográfico, por lo que habrá, al menos, tres tipos diferentes de disgráficos profundos. Pero estas variedades son fáciles de distinguir mediante aplicación de algunas tareas sencillas de denominación y comprensión, pues cuando la lesión afecta al sistema semántico aparecen también errores semánticos en la denominación, en la comprensión oral y en la escrita. Así, el paciente de Newcombe y Marshall tenía problemas a nivel semántico, por lo que además de disgráfico profundo era también disléxico profundo. En cambio, cuando la lesión afecta al léxico ortográfico o a la conexión del sistema semántico con el léxico ortográfico, los errores semánticos sólo se producen al escribir, Es el caso del paciente de Bub y Kertesz que sólo cometía errores semánticos en la escritura Una vez seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es el de selección de los grafemas que también puede sufrir una lesión. La selección de los grafemas es común a ambas rutas, por lo que los pacientes con lesión. en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tanto en la escritura espontánea como al dictado (en la copia no necesariamente porque existe una vía alternativa que no pasa por la selección de los grafemas, tal como vimos en el capítulo 2). Y por el mismo motivo no influyen tampoco las variables léxicas, ya que la actuación de estas variables es previa. Esto quiere decir que los errores se producen por igual en todos los tipos de palabras y tanto en las palabras como en las no palabras. Los tipos de errores que comenten son principalmente de sustitución de un grafema por otro y la variable más influyente es la frecuencia del grafema, por lo que cometen más errores con los grafemas menos frecuentes. Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacén de memoria denominado retén grafémico el tiempo necesario para realizar los ejercicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos que se pueden producir durante esta retención son, por lo tanto, trastornos de memoria más que lingüísticos, aunque las consecuencias se manifiestan en la escritura.

Tipos de Trastornos Afásicos 101 Las características de este trastorno son, según Caramazza, Miceli, Villa y Romani (1987) las siguientes: —El número y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir son similares, independientemente de cuál sea la tarea de escritura (escritura espontánea, escritura al dictado, etc.). —En la escritura de estos pacientes no influyen las variables léxicas. Es por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gramatical, etc., tan decisivas en otros pacientes, no ejercen efectos en éstos. —Los tipos de errores que comenten suelen consistir en derivaciones grafémicas, tales como sustituciones, adicciones, transposiciones, etc. de algún grafema lo que da lugar generalmente a que conviertan la palabra que tienen que escribir en una pseudopalabra. —Sí que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras, ya que cuanto más larga sea una palabra mayor será la carga de memoria que produce y, por lo tanto, más difícil será de retener. También la estructura silábica de las palabras es una variable determinante en la ejecución de estos pacientes, como comprobaron Caramazza y Miceli (1990), ya que las palabras formadas por las estructuras silábicas más simples (consonante-vocal), por ejemplo "peseta" (CVCVCV), les resultan más fáciles a estos pacientes (al menos al paciente que Caramazza y Miceli estudiaron) que las formadas por estructuras silábicas más complejas (por ejemplo "árbol" (VCCVC). Además, los errores eran diferentes con una y otras estructuras. Así, las omisiones, inserciones, cambios y trasposiciones de letras eran muy frecuentes en las palabras con estructura silábica compleja y casi nunca aparecían en las que tienen estructura silábica simple. En las palabras con estructura silábica CV los errores, casi siempre, implicaban la sustitución de una consonante por otra o de, una vocal por otra (estos son al menos, los datos que encontraron Caramazza y Miceli). En castellano, donde la sílaba juega un papel tan importante, probablemente este efecto sea muy claro, aunque es algo que está por comprobar. Un factor indicador de que se trata de un trastorno a nivel de retén grafémico es la posición en la que se produce el mayor número de errores: estos pacientes cometen más errores en las letras que están en el medio de la palabra que en las que están al principio o al final. Cuando se representan mediante una gráfica los porcentajes de errores en función de la posición de las letras se obtiene una especie de "u" invertida fruto de los efectos de primacía y recencia. Cuando la lesión afecta a los estadios posteriores al nivel del grafema, los trastornos de escritura resultantes se denominan disgrafias periféricas. En las disgrafias periféricas la ejecución del paciente depende de variables muy distintas a las que hemos visto hasta ahora. No influyen las variables lingüísticas de frecuencia, concreción, categoría gramatical, etc., ni tampo-

102 Tipos de Trastornos Afásicos co la longitud de la palabra. Sí que influyen, en cambio, otras variables más relacionadas con la ejecución motora como el tipo de letra o los rasgos que tienen algunas letras. Y puesto que hay varios estadios desde el almacén grafémico hasta que aparecen dibujadas en el papel, también son varios los tipos de disgrafias periféricas que se pueden encontrar. Para empezar, la lesión puede afectar separadamente a las actividades de deletreo oral y de escritura, puesto que son procesos disociables tal como se puede ver en la figura 17. Para deletrear no es necesario acceder a los alógrafos y para escribir no es necesario acceder al nombre de las letras, de manera que un paciente que sufre lesión en el almacén de los alógrafos podrá deletrear las palabras, aunque no pueda escribirlas y un paciente que sufra lesión en el almacén del nombre de las letras podrá escribir palabras aunque no pueda deletrearlas. El paciente descrito por Goodmann y Caramazza (1986a) era del primer tipo y el de Kinsbourne y Warrington (1965) del segundo tipo. Cuando el trastorno se sitúa a nivel de los alógrafos, y la destrucción no es total, los pacientes tienen dificultades con los diferentes tipos de letras (cursiva, script, etc.) y formatos (mayúscula vs minúscula), por lo que pueden mezclar estos tipos de letras, incluso en una misma palabra. Es el caso del paciente descrito por De Bastiani y Barry (1989) que cometía errores consistentes en mezclar las mayúsculas con las minúsculas (StAto, SiMBo1A, etc.). En otros casos, más que mezclar los tipos de letras lo que muestran son dificultades con un tipo de letra determinado. Un paciente de Patterson y Wing (1989) tenía dificultades para escribir letras minúsculas y nos las tenía con las mayúsculas. A otros pacientes les sucede justo lo contrario (Cuetos, 1991) Si a consecuencia de la lesión se pierden los programas motores que controlan la formación de las letras, el trastorno se denomina disgrafia apráxica. La disgrafia apráxica se descubre enseguida porque las letras están muy deformadas. Sin embargo, como es un problema puramente motor, pueden escribir correctamente a máquina o con letras de plástico (Baxter y Warrington, 1986). Finalmente, puede ocurrir que aparezcan problemas de escritura por dificultades perceptivas. La escritura a mano exige información continua sobre los movimientos que estamos realizando y sobre los signos que vamos dibujando sobre el papel, y cuando no llega esa información, porque hay una alteración visual o quinestésica, aparecen deformaciones en las letras y palabras hasta el punto de hacerlas irreconocibles (algo similar a los que nos ocurre a nosotros cuando escribimos con los ojos tapados o a través de un espejo). Especialmente en las letras en las que se repiten algunos de sus rasgos (m, z, E, ..). Este tipo de trastorno recibe el nombre de disgrafia aferente y sus principales síntomas son la dificultad para mantener las letras dentro de la línea horizontal y la tendencia

Tipos de Trastornos Afásicos 103 a omitir o duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987). Es posible que la exposición de tantos trastornos diferentes pueda haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no están familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los principales tipos de trastornos descritos. Para la confección del esquema nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de procesamiento lingüístico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos expuestos vienen producidos por la lesión de cada uno de esos procesos. Palabra escrita

Palabra hablada

Alexia pura

Sordera verbal

Dislexia superficial

Sordera para la forma

Agnosia fonológica

.5

Anomia

Dislexia fonológica

Afasia semántica

Disgrafia superficial

■ Anomia fonemas

Disgrafia fonológica

Apraxia del habla

Habla

Disgrafia grafémica Disgrafias periféricas Ilf

Escritura

Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en función de los procesos dañados.

3.6. Trastornos a nivel de oración Una vez descritos los diferentes tipos de trastornos que se pueden producir a nivel léxico, pasamos a analizar los trastornos a nivel oracional o sintáctico.

104 Tipos de Trastornos Afásicos En la neuropsicología clínica hablar de trastornos sintácticos equivale a hablar de afasia de Broca, ya que el síntoma principal de la afasia de Broca es el lenguaje agramático llamado así porque se trata de una forma de habla en la que las palabras están bien seleccionadas, pero las estructuras son incorrectas desde el punto de vista sintáctico. Sin embargo, aquí no vamos a referirnos a este síndrome global, ya que se ha comprobado que la afasia de Broca no es más que un conjunto de síntomas cuya asociación es de tipo probabilístico (probablemente porque se localizan en zonas próximas del cerebro que suelen dañarse conjuntamente) más que obligatorio. En consecuencia, los síntomas de la afasia de Broca se pueden presentar de manera independiente unos de otros, y por ello, preferimos analizarlos por separado sin tener que agruparlos en una etiqueta común. Como primera separación, existe una disociación entre los trastornos sintácticos a nivel de comprensión y a nivel de producción. Esta disociación no sorprende demasiado, ya que siempre se había considerado que los afásicos de Broca sufrían problemas sintácticos a nivel de producción, pero su comprensión era normal. Sin embargo, esta concepción tuvo que cambiar cuando se comprobó que los agramáticos entendían las oraciones porque se valían de la información semántica de las palabras, debido a que las oraciones que se utilizaban para evaluarles no controlaban este factor. Pero cuando se comenzaron a utilizar pruebas más finas en las que se eliminaron las claves semánticas se descubrió que también en muchos casos existían problemas de comprensión (Caramazza y Zurif, 1976). En cualquier caso, y aunque muchas veces coinciden en un mismo paciente, los procesos de comprensión y producción de oraciones son disociables ya que efectivamente hay afásicos que tienen problemas para producir oraciones y no los tienen para comprenderlas (incluso cuando se controlan los factores semánticos) y pacientes con dificultades para comprender oraciones que no los tienen para producirlas. Caramazza, Basili, Koller y Berndt (1981) mostraron casos de pacientes con problema de comprensión que no aparecían en producción y por el contrario Kolk, Van Guman y Keyse (citado en Howard, 1985) encontraron pacientes con problemas sintácticos en producción que no los mostraba en comprensión. De manera, que vamos a empezar por considerar separadamente ambos tipos de trastornos.

Trastornos de comprensión de oraciones Al trastorno para comprender oraciones a pesar de no tener dificultades para entender las palabras que las componen se denomina comprensión asintáctica (Caramazza y Berndt, 1985). Los pacientes que sufren com-

Tipos de Trastornos Afásicos 105 prensión asintáctica entienden el significado de las palabras "perro", "gato" y "persigue" cuando escuchan la oración "el gato persigue al perro", pero no saben con certeza quién persigue a quién. No tienen dificultades cuando el significado de las palabras permite deducir el contenido de la oración (por ejemplo en la oración "el perro ladra al gato" porque del significado del verbo "ladrar" se deduce el sujeto), o cuando uno de los nombres es inanimado y el verbo exige un sujeto animado (por ejemplo en la oración "el perro muerde el hueso"), pero sí tienen dificultades en las oraciones reversibles en las que ambos sintagmas nominales se pueden intercambiar los papeles sintácticos (como en el caso de la oración "el gato persigue al perro" ya que tanto "el gato" como "el perro" pueden actuar de perseguidores y de perseguidos). Especialmente sus dificultades son máximas en las oraciones que, además de reversibles, no siguen el orden canónico S - V - O (Caplan y Hildebrant, 1988). Es el caso de las oraciones pasivas ("el perro es perseguido por el gato"), las oraciones de objeto focalizado ("al perro le persigue el gato"), las oraciones de relativo de objeto ("el perro al que persigue el gato es negro"), etc., en las que el primer sustantivo que aparece hace el papel de objeto en vez de sujeto. Esta dificultad específica con estas estructuras ha generado multitud de explicaciones de todo tipo, desde una pérdida total de la función sintáctica a problemas de capacidad de memoria de estos pacientes; explicaciones que más adelante comentaremos. Pero independientemente de cuál sea la explicación más acertada, lo que si parece cierto es que la comprensión asintáctica no es un trastorno unitario, sino que hay diferentes subtipos en función de cuál sea el mecanismo concreto responsable del déficit. Al describir el proceso sintáctico señalábamos tres estadios (segmentación de la oración en sus principales sintagmas, análisis de la forma verbal con objeto de determinar qué papeles gramaticales precisa y asignación de las funciones temáticas a cada sintagma), por lo que cada uno de ellos puede ser el causante del trastorno. Así, el déficit puede surgir en el primer estadio de segmentación de las oraciones, bien por dificultades para identificar los sintagmas (Berndt y Caramazza, 1981) bien por dificultades en el procesamiento de los morfemas gramaticales (Bradley, Garret y Zurif, 1980). Y aunque no es muy común el trastorno en este estadio ya que la mayoría de los pacientes que sufren comprensión asintáctica realizan bien la tarea de juicios de gramaticalidad, esto es, distinguen cuando se trata de una oración bien construida o de un grupo de palabras sin orden gramatical (Linebarger, Schwartz y Saffran, 1983), se han encontrado pacientes cuyas dificultades sólo aparecen en este estadio. Es el caso de los pacientes de Berndt, Salasoo, Mitchum y Blumstein (1988) y de Martin y Romani (1994) que

106 Tipos de Trastornos Afásicos contrariamente a los de Linebarger y col., hacían mal la tarea de juicios de gramaticalidad y bien la de emparejamiento oración-dibujo, lo que indica que este proceso es disociable del resto. También puede surgir el trastorno porque el paciente es incapaz de determinar los papeles temáticos de los verbos, especialmente con determinados verbos. Aunque aparentemente estas dos oraciones "Luis pidió un libro a María" y "Luis prestó un libro a María" son iguales, la acción que cada una expresa es totalmente la opuesta a la otra, ya que en el primer caso quien recibe el libro es Luis y en el segundo quien recibe el libro es María. Byng (1988) comprobó que algunos pacientes tenían dificultades con ciertos verbos cuya acción tiene consecuencias opuestas para el agente y el objeto, por ejemplo, "dar" y "tomar". Más dramáticamente, una paciente de Marshall, Pring y Chiat (1993) tenía dificultades con todos los verbos y además sus problemas verbales se limitaban a los verbos. Cuando se le presentaban oraciones anómalas mezcladas con otras de relleno para que juzgase si eran correctas o no, la paciente descubría fácilmente la anomalía cuando ésta se encontraba en los sintagmas (por ejemplo "El hombre trae de por agua") , sin embargo, cuando la anomalía se refería al papel del verbo (por ejemplo, "El hombre llena el agua", "La niña cae la piedra", etc.), era incapaz de dar la respuesta correcta. Los problemas no se reducían a las operaciones de comprensión, sino que también alcanzaban a la producción y así, cuando se le presentaban dibujos de escenas para que las describiese, pocas veces conseguía utilizar adecuadamente los verbos. Ante el dibujo de un hombre leyendo un libro decía: "hombre.... silla... libro". Ante.el dibujo de una mujer conduciendo un coche decía: "mi coche.... Ford Escort.... azul". Incluso cuando se le proporcionaba el verbo escrito junto al dibujo, la paciente decía el verbo pero no conseguía integrarlo en la oración, por ejemplo, ante el dibujo de la mujer conduciendo el coche y la palabra escrita "conduciendo" decía: "conduciendo.... mujer... pul... coche". Pero, aun cuando se han encontrado pacientes con trastornos en los dos primeros estadios, donde realmente tienen dificultades la mayor parte de los pacientes que sufren comprensión asintáctica es en el último estadio, el de asignación de los papeles temáticos a los sintagmas de la oración. Especialmente les resulta difícil esta tarea con las oraciones en las que no existe correspondencia entre los papeles gramaticales y temáticos, tal como ya hemos indicado anteriormente (oraciones pasivas, de objeto localizado, de relativo de objetos, etc.), debido a que el sujeto gramatical es el objeto de la oración y el objeto gramatical el agente de la oración. La explicación que normalmente se ha dado a esta dificultad es que los pacientes aplican la estrategia canónica y asignan al primer nombre el papel de sujeto y al segundo el de objeto. Pero

Tipos de Trastornos Afásicos 107 recientemente Grodzinsky (1990, 1995a, 1995b) ha propuesto una nueva hipótesis denominada de la "huella borrada" que está teniendo gran aceptación. Según esta hipótesis los pacientes con comprensión asintáctica pierden las huellas que dejan los sintagmas en su desplazamiento. Concretamente, en las oraciones que no siguen el orden canónico el sintagma nominal que hace de sujeto se mueve a la posición de objeto y deja una huella detrás que tiene que ser cubierta por el sintagma objeto. Como en estos pacientes la huella se ha borrado, se encuentran con dos sintagmas nominales y no saben cuál es el que hace de sujeto y cuál de objeto. Si la oración tiene algún indicio semántico se basan en ese indicio, pero si no lo tiene se ven forzados a tener que adivinar. Sea cual sea la explicación, lo que sí está claro es que es en este estadio donde se producen los mayores problemas. De hecho hay muchos pacientes que tienen en perfecto estado los dos primeros estadios, el de segmentación de la oración y de comprensión de la forma verbal y, sin embargo, no asignan bien los papeles temáticos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). Y es que realmente este proceso es el más complejo de todos, no sólo por la variedad de estructuras que nos podemos encontrar, muchas de ellas con el orden canónico alterado, sino porque además aquí pueden influir otras variables cognitivas como puede ser las limitaciones de recursos atencionales o de memoria. 1-ian sido ya muchos autores como Kolk y van Grunsven (1985) o recientemente Miyake, Carpenter y Just (1994) los que sostienen que los problemas de estos pacientes se deben exclusivamente a las deficiencias en su capacidad de memoria operativa. Miyake y col. basan su hipótesis en resultados experimentales en los que encontraron que sujetos neurológicamente normales, pero con baja capacidad de memoria operativa, cuando se les somete a presión temporal obtienen peores resultados con el mismo tipo de oraciones que las que fallan los pacientes que sufren comprensión asintáctica. Y ciertamente los pacientes agramáticos sufren un déficit de memoria operativa como ya ha sido, comprobado en numerosos estudios. Lo que no está totalmente claro es si este déficit es la causa misma del trastorno o es solo un agravante del mismo (Miera 1996).

Trastornos de producción de oraciones Generalmente, las únicas formas de trastorno que se distinguen en la producción de oraciones son las de agramatismo y paragramatismo. El agramatismo es uno de los síntomas principales de la afasia de Broca y los pacientes que lo sufren se caracterizan por una morfosintaxis muy restringida, especialmente en lo que se refiere a las palabras funcionales que son muy escasas y la ausencia de sufijos verbales y nominales. Las

108 Tipos de Trastornos Afásicos oraciones son muy cortas y las estructuras sintácticas muy simples. Esta simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que hace que el habla de los agramáticos se parezca a los textos de los telegramas y de ahí que se le conozca con el nombre de lenguaje telegráfico. De hecho, durante algún tiempo se pensó que este tipo de habla se debía a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus problemas articulatorios. Hoy en día se sabe con certeza que el habla de los agramáticos se debe a sus dificultades específicas con ciertos componentes sintácticos y que no es una cuestión de economía lingüística, ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos síntomas perfectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las principales características del agramatismo: a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares verbales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene señalar que las dificultades no son idénticas para todas las palabras funcionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen más dificultades con los pronombres que con los artículos (Jarema y Friederici, 1994). También depende de la posición y papel que esas palabras jueguen en la oración. Así, omiten más las palabras funcionales cuando tienen que aparecer al principio de la oración, o cuando el papel que juegan es sólo sintáctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene repercusiones en el significado es más probable que aparezca. b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la oración. En cambio, los adjetivos sí que son prescindibles por lo que tienen una menor frecuencia de aparición en las oraciones de los agramáticos (Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992). c) Dificultades en la utilización de los verbos. Los agramáticos, contrariamente a lo que sucede con los anómicos, tienen más dificultades para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990). Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son más notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirarempujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), o los poco frecuentes, por lo que tienden a utilizar un pequeño número de verbos con todas las oraciones. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, principalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985). d) Pérdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo y persona. Los sufijos nominales de género y número los conservan bastante bien. e) Inversión en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo que produce intercambio de los papeles temáticos, pasando el sujeto de

Tipos de Trastornos Afásicos 109 la oración a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque comienzan a construir la oración por el sustantivo de mayor importancia semántica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones irreversibles este procedimiento funciona, pero no así en las reversibles en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saffran, Schwartz y Marin 1980). f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los síntomas generales, pero que no quiere decir que los tengan que sufrir todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que estos síntomas son disociables entre sí, tal como luego comentaremos. Los pacientes paragramáticos, por el contrario utilizan estructuras sintácticas correctas, pero hacen una selección inadecuada de los elementos léxicos. En consecuencia, su discurso está gramaticalmente bien hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden, sino otras relacionadas semánticamente (parafasias semánticas) bien porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del discurso (parafasias no relacionadas) o porque son las palabras adecuadas, pero mal pronunciadas (parafasias fonémicas y neologismos). Veamos cómo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo y paragramatismo) en base al sistema de producción del lenguaje. Tal como hemos visto, los principales modelos de producción de oraciones coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estructura superficial de la oración que se va a producir. Esta estructura, junto a la información del mensaje que se quiere expresar, determina la selección de los componentes léxicos concretos, pero esta operación de selección de los componentes léxicos se realiza ya en un segundo estadio. Los agramáticos (afásicos de Broca) fallan en el primer estadio y por esa razón no consiguen construir la estructura sintáctica adecuada y los paragramáticos fallan en el segundo estadio y de ahí que sus estructuras sean correctas pero no los elementos léxicos. Respecto a los morfemas y palabras funcionales, es lógico que resulten difíciles para los agramáticos, pero no para los paragramáticos, ya que no tienen que ser recuperadas del léxico mental al no tener significado, debido a que su papel es meramente sintáctico, o de nexo entre las palabras de contenido. En consecuencia, su recuperación se hace en función de la estructura que se quiere construir. De todas formas, esta es una explicación genérica para lo que serían los dos principales síndromes de producción de oraciones. Sin embargo, ya hemos visto que la maquinaria encargada de la producción de oraciones es muy compleja y está formada por varios mecanismos, cada

110 Tipos de Trastornos Afásicos uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es esperable encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes síndromes. Aun cuando muchos pacientes sufren todos los síntomas, hay, sin embargo, caso puros que sólo sufren algunos de ellos y no otros y casos de destrucción parcial en los que manifiestan más alteración en unos síntomas que en otros. Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en producción verbal y producción escrita ya que se han mostrado claras disociaciones entre estas dos actividades. Así Bub y Kertesz (1982) describieron el caso de un paciente que era agramático en escritura, pero no en el habla. Cometía omisiones y errores con las palabras funcionales y sufijos cuando tenía que escribir y no lo hacía en cambio al hablar. Por el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985) escribía correctamente, con estructuras sintácticas adecuadas, buen uso de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su habla era telegráfica. Dentro de los síntomas del agramatismo también existen disociaciones y en este sentido quizás los trabajos más conocidos son los de Parisi (1987) y Berndt (1987). Parisi analizó el habla espontánea de 12 pacientes afásicos en base a los síntomas típicos del agramatismo (longitud de las oraciones, proporción de palabras funcionales omitidas, relación entre palabras de contenido y de función, proporción de sufijos verbales incorrectos, etc.), y encontró notables diferencias entre los pacientes en la presencia y severidad de los síntomas. Así, no encontró correlación entre la proporción de errores que los pacientes cometen con los sufijos verbales y la omisión de palabras funcionales. Tampoco entre longitud de la oración y palabras funcionales, y así, curiosamente, el paciente que hacía las oraciones más largas era uno de los que más problemas tenía con las palabras funcionales. Con un procedimiento similar, Berndt (1987) analizó el habla de 6 agramáticos y sus resultados mostraban claras disociaciones entre los diferentes síntomas. La más interesante era la disociación entre estructuras sintácticas y marcadores gramaticales, ya que algunos pacientes construían oraciones con buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales mientras que otros, en cambio, no omitían estos marcadores gramaticales, pero sus estructuras eran incorrectas. También había disociación entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo que se podría esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que más marcadores omitían. En el paragramatismo también existen disociaciones entre las parafasias semánticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonémicas y neologismos, por otro. Esta disociación tiene una fácil interpretación en los modelos de producción, ya que la recuperación de las

Tipos de Trastornos Afásicos 111 palabras se realiza en dos momentos diferentes: primero, se accede al significado (momento en el que pueden aparecer las parafasias semánticas y las palabras no relacionadas) y después, se accede a la forma fonológica (momento en el que pueden aparecer las parafasias fonológicas y los neologismos). En definitiva, que todos los trastornos descritos pueden aparecer de forma pura, y así se han descrito pacientes con lesiones muy puntuales que sólo padecen uno de los síntomas, pero lo más normal es encontrar pacientes que sufran varios síntomas, ya que las lesiones, especialmente las vasculares que son las más frecuentes, suelen afectar a varias zonas cerebrales, aunque no necesariamente los que componen los síndromes clásicos. En cualquier caso, lo importante, ya hemos insistido, no es hacer grupos más o menos homogéneos, sino tener explicación para cada uno de los síntomas independientemente de que aparezcan de forma pura o mezclados con otros, para poder dar así respuesta terapéutica a cada trastorno particular. Es por ello posible que encontremos pacientes con un gran número de síntomas muy dispares que no se engloban en ninguno de los síndromes clásicos. O que tenga síntomas que corresponden a diferentes síndromes. Un paciente descrito por Howard y Franklin (1988) padecía un gran número de síntomas (dificultades para comprender palabras abstractas, incapacidad para repetir pseudopalabras, dificultades para leer palabras irregulares, errores semánticos en repetición, errores semánticos y morfológicos en escritura, etc) pertenecientes a cinco síndromes diferentes (afasia de Wernicke, sordera verbal pura, disfasia profunda, dislexia superficial y disgrafia profunda). Pero también en estos casos necesitamos una explicación sobre las causas de esos síntomas y esa explicación se puede dar dentro de los modelos de procesamiento lingüístico. Incluso, cuando nos encontramos con lo que se venía denominando afasia global, que es la forma más severa de trastorno del lenguaje ya que la comunicación está seriamente dañada en todas las modalidades (la comprensión está muy limitada, el habla es mínima y la lectura y escritura suelen estar totalmente deterioradas), también en estos casos, tenemos que tratar de explicar cada uno de los muchos síntomas que presenta, esto es, tenemos que intentar averiguar en qué medida están lesionados cada uno de los procesos que componen el sistema lingüístico.

4 Evaluación de los Trastornos Afásicos 4.1. Características de la evaluación cognitiva Antes de entrar a describir las tareas de evaluación que se utilizan en neuropsicología cognitiva, conviene comentar, aunque sea de manera somera, los objetivos que persigue el terapeuta que trabaja desde este enfoque cuando se enfrenta a la tarea de diagnosticar a un paciente, puesto que difieren bastante de los que mueve al terapeuta clásico. Tal como ya hemos dicho en la introducción, la neuropsicología clásica tiene como objetivo principal clasificar a los pacientes en un pequeño conjunto de síndromes, determinados éstos por la localización de la lesión en el cerebro. De esta manera lo que se busca en un paciente es comprobar la presencia o ausencia de problemas en ciertas actividades lingüísticas (fluidez, comprensión, producción, repetición, etc.) que son los que determinan su clasificación. Y aun cuando el paciente pudiese tener otros rasgos que no encajan en un síndrome determinado, si posee los fundamentales, se clasifica con la etiqueta correspondiente a ese síndrome, porque lo que interesa son los rasgos comunes (asociaciones) más que los divergentes. Esa clasificación permite averiguar, aproximadamente en qué zona del cerebro se localiza la lesión. La neurópsicología cognitiva no pretende clasificar a los pacientes en síndromes (ya hemos comentado los inconvenientes de los síndromes), ni trata de localizar la lesión en el cerebro (para eso están las técnicas dé neuroimagen). Su interés se centra en conocer lo más exactamente posible todas las dificultades del paciente, no sólo las que aparecen agrupadas dentro de un síndrome, sino también las que son específicas de ese paciente, y, sobre todo, el objetivo fundamental de este nuevo enfoque es averiguar cuáles son las causas (cognitivas, no orgánicas)

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Evaluación de los Trastornos Afiísicos

que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hipótesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hipótesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lingüísticas y no lingüísticas que influyen en la ejecución del paciente y tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento. Estos diferentes objetivos implican metodologías, procedimientos y tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. Así, mientras que el terapeuta clásico se preocupa sólo de comprobar si el paciente falla en una actividad determinada y cuál es el grado de dificultad que presenta, el terapeuta cognitivo observa qué variables influyen en la ejecución del paciente, en qué tareas falla y en cuáles su actividad es normal. Por ejemplo, ante un paciente disléxico el terapeuta clásico le presentaría una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le pondría la etiqueta de disléxico. Si el número de palabras que consigue leer es muy bajo hablaría de dislexia severa y si consigue leer un número aceptable de palabras hablaría de dislexia moderada. De esta manera, la única diferencia que se establece entre los pacientes clasificados dentro de un síndrome es el grado de severidad del trastorno. De hecho, muchas de las baterías clásicas además de aportar criterios que permiten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes síndromes proporcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno. En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula capacidad de comunicación y el cinco afasia ligera. En el AAT (Aeche Aphasia Test) la puntuación (sobre una escala de O a 5) no se hace de forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lingüísticas que mide la prueba, como son la articulación y prosodia, el lenguaje automatizado o las estructuras sintácticas. El terapeuta cognitivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente disléxico le presentaría varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas variables y comprobaría si sus problemas de lectura vienen determinados por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, concretas o abstractas, de contenido o de función, etc. En base a esos resultados podría, averiguar, no solo la gravedad del 'trastorno, sino lo más importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podría deducir qué procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene dañados ese paciente y cuáles continúan intactos. El punto de finalización del diagnóstico es también diferente en uno y otro enfoque. Mientras que el neuropsicólogo clásico intenta por todos los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnóstico termina con la asignación de la etiqueta, el neuropsicólogo cognitivo prescinde de las etiquetas o como mucho las utiliza como una primera aproximación, para centrar la hipótesis y para comunicarse con los cole-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 115 gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena manera de comunicar información sobre los pacientes, y de hecho, nosotros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el capítulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un punto de llegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un paciente delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfásico profundo, no significa que ya esté resuelto el diagnóstico. Por el contrario, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno que sufre ese paciente todavía puede ser largo. Y es así porque dentro de las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que tenga el sistema semántico dañado o sólo el acceso al sistema semántico. Puede tener además problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definitiva, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen y serían necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibilidades. De hecho, como dice Ellis (1987), serían necesarias tantas etiquetas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan. Es más, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan ser dañados separadamente, eso da lugar a nuevos síndromes. Por ejemplo, la dislexia fonológica, que interpretábamos como una lesión del mecanismo de conversión grafema a fonema, se puede subdividir en tres tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversión grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el capítulo anterior existen tres tipos de dislexias fonológicas. Por otra parte, estos tres tipos de dislexia fonológica se refieren a casos puros en los que sólo está dañada la ruta fonológica. Pero lo más normal es que los trastornos sean más complejos porque el paciente sufre lesión en otros componentes del sistema de procesamiento lingüístico y ello repercute también sobre su conducta, en este caso, lectora. Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clásico se refiere al procedimiento seguido en la evaluación. Los pasos típicos del terapeuta clásico comienzan por la selección de una batería, por ejemplo el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Peña, 1990), y su aplicación completa, desde el principio hasta el final (a no ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente, o disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de pruebas de la batería). Una vez aplicada en su totalidad, puntúa la ejecución del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil del paciente (la mayoría de las baterías, por ejemplo, el test de Boston o el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el perfill). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente. Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una batería completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-

116 Evaluación de los Trastornos Afásicos mal es que seleccione cierta pruebas de una batería, otras pruebas de otra e incluso prepare algunas otras específicamente para cada paciente. La razón de esta especie de anarquía es que se guía por la hipótesis que tiene sobre las causas que originan la conducta alterada del paciente y tiene que seleccionar las tareas en base a esa hipótesis. Y como además esa hipótesis se va revisando con cada prueba, hasta que no termina de corregir la última que le aplicó, no sabe exactamente cuál va a ser la siguiente. Ésta es, en consecuencia, la forma de actuar del neuropsicólogo cognitivo. El primer paso de la evaluación, tal como hace el neuropsicólogo clásico, comienza con la recogida ordinaria de información sobre el paciente: entrevista inicial con él y sus familiares de la que extrae datos acerca del nivel educativo premórbido, del estado actual, de su evolución, principales problemas que detecta, etc. Después ya pasa a una primera evaluación muy general y dirigida a todas las actividades lingüísticas (comprensión y producción, oral y escrita). A partir de aquí ya comienzan las diferencias puesto que el terapeuta cognitivo intentará formar una primera hipótesis (necesariamente muy genérica) sobre las causas que originan los problemas que sufre el paciente y esta primera hipótesis le servirá de guía para la selección de las pruebas con las que va a comenzar la exploración ya más minuciosa. Los datos que vaya encontrando le permitirán confirmar o desechar esa hipótesis y avanzar hacia hipótesis mucho más precisas y específicas. Muchas veces los datos de un paciente son complejos y difíciles de explicar, pero los modelos de procesamiento lingüístico tienen que servir de referencia para llegar a interpretarlos correctamente. Los modelos tienen que actuar de armazón en el que colocar las fichas de este complejo puzzle que a veces parece la conducta del paciente. En este sentido, el trabajo del terapeuta es, como dicen Jones y Bing (1989), en cierto modo un trabajo detectivesco, en el que las pistas que va obteniendo a través de las pruebas le van señalando el camino hasta descubrir exactamente el déficit. Y además, como los buenos detectives, el terapeuta no debe dejarse llevar por la primera impresión, sino que tiene que comprobar que la hipótesis que plantea es la correcta y para ello debe de hacer deducciones de esas hipótesis y comprobar si esas deducciones son ciertas, ya que de no ser así, la hipótesis no sería muy acertada. Así, si un terapeuta encuentra que su paciente tiene dificultades para denominar dibujos (por ejemplo, fallan en la tarea de denominación de dibujos del Boston), puede plantear la razonable hipótesis de que se trata de un problema de anomia, con lo cual podría concluir sin más el informe final. Sin embargo, un buen terapeuta confirmaría antes que efectivamente las dificultades son anómicas y no de otro tipo. Para empezar

Evaluación de los Trastornos Afásicos 117 tendría que descartar que los problemas no son de tipo perceptivo, pues podría tratarse de algún tipo de agnosia que le impide reconocer los dibujos. También podría tratarse de un problema de tipo semántico en el que el paciente fuese incapaz de acceder al significado de esos dibujos. O también podría haber una causa periférica, esto es, podría tener dañado el aparato fonador o la transmisión de las órdenes a los músculos del aparato fonador. En todos estos casos (y en algunos más que no enumeramos), el paciente tendría dificultades para nombrar dibujos y sin embargo, las causas son muy diferentes. Obviamente, el terapeuta tendría que haber, desechado empíricamente todas las alternativas antes de emitir el diagnóstico final, pues conocer la causa exacta del problema es absolutamente necesario de cara a la terapia, que será muy distinta en cada caso. Incluso más, el terapeuta no debe conformarse con averiguar qué procesos tiene dañados cada paciente, sino que tiene que intentar conocer también cuál es la naturaleza del déficit. Esto quiere decir que el terapeuta no sólo debe averiguar que el paciente muestra problemas en determinada actividad (por ejemplo, denominar dibujos de objetos), sino también con qué tipo de estímulos tiene más dificultades. Y esto lo podrá saber cuanto mejor conozca cómo funciona en condiciones normales el proceso que ahora se encuentra dañado. Así, si sabe que el sistema semántico está organizado por categorías podrá entender porqué algunos pacientes tienen dificultades con ciertas categorías de estímulos y no con otras. De la misma manera, saber que disponemos de dos procedimientos distintos de lectura, el léxico y el fonológico, permite comprender porqué algunos disléxicos pueden leer sin dificultad las palabras conocidas y son incapaces de leer las palabras desconocidas. Muchas veces los familiares de los pacientes e incluso los propios pacientes se sorprenden de que sus dificultades se produzcan con cierto tipo de palabras o con cierto tipo de expresiones y no con otras y tratan de buscar una explicación a este fenómeno. Si el terapeuta les pone en aviso desde el principio del tipo de dificultades específicas que va a tener y en la medida de lo posible la causa de estas dificultades, les será más fácil sortearlas mediante estrategias adecuadas. Estas estrategias pueden ser tan simples como la de evitar los estímulos problemáticos, por ejemplo, tratando de utilizar palabras de alta frecuencia o de alta imaginabilidad o construcciones de corta longitud o de estructura sujeto- verbo-objeto, etc., o por el contrario, planteándolas como objetivos que el paciente tiene que lograr superar de nuevo mediante la rehabilitación. Y por supuesto, las baterías cognitivas difieren en muchos aspectos de las clásicas puesto que la filosofía que subyace a unas y otras es muy diferente. Ya hemos dicho que en las baterías construidas a partir del

118 Evaluación de los Trastornos Afásicos enfoque cognitivo se manipulan y controlan una serie de variables psicolingüísticas que son decisivas en la conducta del paciente. Por ejemplo, la frecuencia, la regularidad, la concreción/abstracción, la longitud, etc., son variables que determinan el uso o no de determinados mecanismos. En consecuencia, la evaluación desde la perspectiva cognitiva exige disponer de un amplio número de tareas, cada una de ellas con un variado número de items. Las baterías clásicas como el Boston no estaban diseñadas con estos objetivos y por ello no controlan las variables psicolingüísticas tan decisivas en la ejecución de los pacientes. Además, el número de items que emplean es tan pequeño que no permiten establecer generalizaciones. Por ejemplo, para la discriminación auditiva el Boston sólo emplea seis palabras y de frecuencias muy dispares : silla, 132, llave, 88, guante, 24, pluma, 53, hamaca, 10 y cactus, 9 (según el diccionario de frecuencias de Alameda y Cuetos, 1995). Tal como indican Byng, Kay, Edmondson y Scott (1990), si un paciente responde correctamente a dos de los estímulos (2/6) la conclusión es que este paciente tiene una percepción auditiva muy deficiente, ya que por simple azar ya habría acertado en uno de los items (1/6). Sin embargo, si los dos aciertos corresponden a los estímulos "silla" y "llave", lo que puede estar ocurriendo es que este paciente tiene una percepción normal con las palabras de alta frecuencia, pero deficiente con las de frecuencia baja y media. Afortunadamente, en los últimos años han ido apareciendo baterías con esta orientación cognitiva en los países de habla inglesa que facilitan la labor de diagnóstico (Franklin, Turner y Ellis, 1992, Goodman y Caramazza, 1985, Goodman y Caramazza, 1986b, Howard y Patterson, 1992). Pero sin duda, la batería más completa es la denominada PALPA (siglas inglesas de Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia) construida por Kay Lesser, y Coltheart (1992). Actualmente disponemos de una versión castellana de esta batería denominada EPLA (Valle y Cuetos, 1995) que nos permite hacer más práctico este enfoque y que, por lo tanto, vamos a comentar con cierto detalle. Otra batería también reciente es ELA (actividades de la vida diaria) elaborada por Stark (1992). ELA no está traducida al castellano, aunque ello no impide su uso, ya que en realidad el material principal lo constituye una colección de mil fotos que recogen actividades de la vida cotidiana y sobre las que se construyen las diferentes oraciones. Estas dos baterías EPLA y ELA se complementan y entre ambas permiten una evaluación completa de toda la actividad lingüística de los pacientes. La batería EPLA está concebida, fundamentalmente, para evaluar los procesos léxicos. Pues aunque también incluye varias pruebas para evaluar los procesos que funcionan a nivel de oración, la mayoría están dirigidas a los procesos a nivel de palabra y de hecho

Evaluación de los Trastornos Afásicos 119 están basadas en el modelo de Patterson y Shewell (1987) expuesto en los capítulos anteriores. Por el contrario, la batería ELA, permite evaluar algún proceso léxico (concretamente la denominación de dibujos), pero está especialmente diseñada para evaluar la comprensión y producción de oraciones. Vamos por lo tanto a describir estas dos baterías.

4.2 La batería EPLA La batería EPLA consta de 58 tareas agrupadas en cuatro bloques. El primer bloque denominado PROCESAMIENTO FONOLÓGICO, está compuesto por las 17 primeras tareas, todas ellas de percepción y reconocimiento del lenguaje oral. Las 4 primeras son de discriminación de fonemas, las 2 siguientes de decisión léxica auditiva, después hay 6 de repetición de palabras, no-palabras y oraciones, 2 de segmentación fonológica y de las 3 restantes, una es de amplitud de memoria de dígitos y dos de juicios de rima. A primera vista, probablemente se pueda pensar que se utilizan demasiadas tareas similares (cuatro de discriminación de fonemas o seis de repetición) y que por ello la batería pueda resultar excesivamente larga y repetitiva. Sin embargo, todas las tareas son necesarias, e incluso muchas veces insuficientes, ya que cada una maneja variables o procedimientos distintos y por ello proporciona información que no pueden aportar el resto. Así, siendo las 4 primeras tareas todas ellas de discriminación auditiva son diferentes y complementarias y, es por ello posible que algunos pacientes (los que sufren sordera verbal pura) fallen en las tareas 1 y 2 (de señalar si pares de sonidos son iguales o diferentes) y, sin embargo, realicen relativamente bien la 4 porque disponen de dibujos que les ayudan a completar los sonidos que no han sido capaces de reconocer. Sucede así, porque al igual que ocurre con los sujetos normales (incluso en este caso más), a estos pacientes la presencia de un contexto contribuye a que mejore notablemente su ejecución. En cambio, en los pacientes que sufren sordera para la forma de la palabra, los dibujos entorpecen, más que ayudan, su ejecución, por lo que sus resultados son justamente los opuestos: mejor ejecución en las tareas 1 y 2 que en la 4. Igualmente las seis tareas de repetición tienen, cada una de ellas, una finalidad distinta. Las dos primeras, longitud y repetición de no-palabras, están destinadas a evaluar el mecanismo de conversión acústico en fonológico. En cambio, las de imaginabilidad, clase gramatical y morfología están destinados a evaluar la vía léxica. Finalmente, la tarea de repetición de oraciones permite comprobar la capacidad de memoria operativa, especialmente mermada en algunos pacientes y que puede ser causa, o al menos agravante, de sus dificultades.

120 Evaluación de los Trastornos Afásicos El segundo bloque, denominado LECTURA Y ESCRITURA, está dedicado al lenguaje escrito. Consta de 27 tareas (de la 18 a la 44), 19 de lectura y 8 de escritura. Entre las de lectura hay 4 que tienen como finalidad medir la capacidad de los pacientes para discriminar e identificar letras. La primera para examinar los procesos puramente perceptivos, lo que permitiría detectar las dislexias más periféricas, las dos siguientes el proceso de representación abstracta de las letras y la cuarta para evaluar la capacidad del paciente para diferenciar pares de palabras y pseudopalabras que sólo se diferencian en una letra. Esta última es especialmente útil para evaluar a los disléxicos atencionales, pues ya hemos visto que estos pacientes identifican bien las letras aisladas pero fallan cuando forman parte de palabras. Dos tareas miden la capacidad de asociar el nombre o sonido de la letra con su forma escrita, en un caso mostrando la letra para que el paciente diga su sonido y en el otro diciéndole el sonido para que señale, entre varias, la letra que le corresponde. Los disléxicos profundos tienen graves dificultades para hacer la primera de estas dos tareas, esto es, para decir el sonido o nombre de las letras, y sin embargo, hacen bien la segunda. Otras cuatro tareas son de decisión léxica visual, en las que el paciente tiene que indicar si determinadas series de letras son palabras reales o no, pero en cada una se pone a prueba una variable distinta que permita precisar dónde radica el problema. Así, en una de estas tareas se utilizan combinaciones de letras que son ilegales en castellano con el fin de comprobar si el paciente conserva estos conocimientos lingüísticos, en otra se manipula el grado de imaginabilidad de las palabras, debido a que los disléxicos profundos tienen más dificultades con las palabras de baja imaginabilidad, en otra la regularidad mediante palabras extranjeras de uso común en español y pseudohomófonos para asegurar que el paciente no realiza la decisióri_léxica por la vía auditiva y la cuarta la morfología, puesto que los disléxicos fonológicos y profundos se equivocan frecuenteme ate en los sufijos. De las nueve tareas que hay a continuación, ocho son de lectura en voz alta, seis de ellas de palabras en las que se manipulan todas las principales variables que determinan la ejecución de los disléxicos, una es de lectura de no-palabras y la otra de oraciones. Finalmente, hay una tarea de definición de homófonos. Las tareas de escritura son todas de escritura al dictado de palabras y nopalabras aisladas, en las que también se manipulan las diferentes variables léxicas. En este caso, las dos más interesantes son la de escritura de no-palabras para comprobar el estado de la ruta fonológica y la de escritura de palabas irregulares (en escritura si que hay palabras irregulares en español o, quizás sería mejor decir, de ortografía arbitraria) para la ruta léxica. El tercer bloque se denomina COMPRENSIÓN DE DIBUJOS Y PALABRAS y está diseñado para evaluar el componente semántico.

Evaluación de los Trastornos Afásicos 121 Consta de 8 tareas en las que se utilizan palabras habladas, palabras escritas y dibujos, ya que tal como se ha indicado anteriormente, el sistema semántico es común para todas las modalidades. La primer tarea es de emparejamiento palabra hablada-dibujo y trata de averiguar si el paciente es capaz de encontrar el significado (expresado mediante un dibujo) que le corresponde a las palabras que se le van nombrando. Para ello, junto al dibujo correspondiente a la palabra se incluyen cuatro dibujos más que actúan como distractores: un distractor semántico próximo, un distractor semántico distante, un distractor visual y un cuarto que no mantiene ninguna relación con el dibujo clave. La segunda tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo es idéntica a la anterior, sólo que ahora la palabra aparece escrita, por lo que el paciente tiene que leerla en vez de escucharla. Dos tareas de sinonimia (decir si pares de palabras significan o no lo mismo), una oral y otra escrita, y una de asociación semántica, tratan de evaluar la capacidad del paciente para discriminar entre significados similares. Las dos últimas tareas de este bloque son de denominación, una de denominación de dibujos de distinta frecuencia y la otra, en realidad, es un compuesto de cinco subtareas ya que además de denominación oral incluye denominación escrita, lectura en voz alta, repetición y dictado. Lo interesante de esta última prueba es que utiliza los mismos materiales en todas las subtareas, lo que permite hacer comparaciones entre las distintas modalidades de producción. Si los tres bloques anteriores están dirigidos principalmente al componente léxico, tanto en comprensión como en producción y tanto en el lenguaje oral como en el escrito, el cuarto bloque está concebido para evaluar el nivel de la oración, no en vano se denomina PROCESAMIENTO DE ORACIONES. Está compuesto de seis tareas, cuatro de ellas de comprensión de oraciones en las que el paciente tiene que señalar el dibujo que corresponde a oraciones con diferentes estructuras. Concretamente, en dos de las tareas (que son idénticas sólo que una de presentación oral y la otra escrita) se utilizan cuatro tipos de estructuras sintácticas: activas, pasivas, de categoría vacía y de relaciones inversas. En las otras dos (también idénticas aunque una de presentación oral y la otra de presentación escrita) las oraciones son todas locativas, reversibles y con tres tipos de referentes: animado, inanimado y abstracto. Las otras dos tareas de este bloque son, una de comprensión de verbos y adjetivos y la otra de amplitud de memoria para oraciones. A pesar de esta división de la batería en bloques, conviene aclarar que los bloque no son totalmente compactos e independientes, como se podría deducir de esta breve exposición, sino que las tareas están relacionadas. Y de hecho, cuando se aplica esta batería se recomienda com-

122 Evaluación de los Trastornos Afásicos parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son similares pero que pertenecen a otra modalidad. Así, si un paciente tiene dificultades en las tareas de decisión léxica, es interesante comparar su ejecución en las tareas de decisión léxica visual y auditiva que utilizan los mismos estímulos (por ejemplo la 5 y la 26, o la 6 y la 27) puesto que así se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra. O cuando aparecen dificultades de comprensión, conviene aplicar las tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que podremos saber si sus problemas son de comprensión oral, de comprensión escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy interesante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacientes es la número 51 ya que consta de cinco subtareas de producción que utilizan los mismos estímulos. Y tal como ya hemos comentado, esta batería no está diseñada para aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el orden nos lo indicará la hipótesis que vayamos formando sobre el paciente. En función de lo que hayamos observado en la entrevista se comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ahí el camino a seguir viene determinado por la propia ejecución del paciente. Si un paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decisión léxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea de detección de fonemas, para ver si tiene algún déficit auditivo. En resumen, que a través del modelo y en función de los resultados del paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el déficit. No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los posibles caminos a seguir en función de los resultados. En la hoja de introducción de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias sobre cómo continuar en el que se dan pautas sobre las próximas tareas a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica: "Si el paciente tiene dificultades especiales en la lectura de oraciones, comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensión y repetición cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53 y 12). Comprueba también si la lectura de palabras aisladas se ve influida por la clase gramatical".

4.3. La batería ELA Esta batería está formada por mil fotografías sobre actividades cotidianas que permiten evaluar la comprensión y producción de oraciones

Evaluación de los Trastornos Afásicos 123 (también es un material muy útil de terapia, como luego comentaremos). Las personas que aparecen en estas fotografías realizando alguna actividad son siempre las mismas (un hombre, una mujer, un chico y una chica) e incluso visten siempre la misma ropa, para facilitar la construcción de textos. En cuanto a las actividades, prácticamente se recogen todas las de la vida cotidiana: movimientos, como caminar o saltar; trabajos domésticos, como fregar los platos o cortar el césped; interacciones sociales como saludar o besar; actividades de ocio como pintar o tocar la guitarra, etc. Respecto al número de personas que aparecen en cada fotografía, hay variación, dependiendo del tipo de oración que se pretende construir. En este sentido, hay tres tipos de fotografías: 1) Aquellas en las que hay una sola persona realizando una actividad. Esta actividad puede no necesitar de complementos por tratarse de un verbo intransitivo o reflexivo (ej "La chica bosteza", "El hombre se afeita", etc.) o puede ir acompañada de un complemento (ej. "El chico seca los platos", "La mujer sirve el café", etc.). 2) Fotografías en las que hay dos personas realizando una actividad. En este caso se pueden dar tres tipos de situaciones. a) Las dos personas hacen la misma actividad (ej "El chico y la chica están corriendo"). b) Cada persona hace una actividad diferente (ej. "La chica lee y el chico mira la televisión"). c) Una de las personas hace una actividad dirigida a la otra persona (ej "El chico besa a la chica"). 3) En el tercer tipo de fotografías aparecen todas las personas realizando una actividad. Puede ser que todos estén haciendo la misma actividad (ej, "todos están leyendo") o cada miembro está realizando una actividad diferente (ej. "uno lee, otro ve la televisión, etc.). La enorme variedad de actividades que aparecen recogidas en las mil fotografías de esta batería, permiten evaluar cualquier tipo de estructura sintáctica, tanto en comprensión como en producción, simplemente preparando las condiciones adecuadas para la estructura que se pretende medir. Así, se puede iniciar una oración determinada referente a un dibujo que el paciente tiene delante para que él mismo la complete. O se le puede presentar una oración completa para que el paciente juzgue si se corresponde exactamente con el dibujo que tiene delante. Se puede, en fin, utilizar en tareas de completar oraciones tipo cloze, de emparejar dibujos con oraciones, etc. Y en este sentido posibilita que el terapeuta pueda elegir el procedimiento y estructuras que en cada caso desee utilizar. Hay no obstante, dos tests en el ELA, uno de producción y otro de comprensión, que ya están construidos. El test de producción comprende 40 fotografías que tratan de

124 Evaluación de los Trastornos Afásicos incitar diferentes tipos de oraciones. Concretamente, está concebido para producir 5 tipos de oraciones, con 8 dibujos para cada uno de ellos. El tipo más sencillo es el de las oraciones intransitivas formadas solamente por un sujeto y un verbo. En esta condición, las fotografías muestran una persona realizando una acción, por ejemplo "una chica bostezando". El segundo tipo son oraciones irreversibles compuestas de sujeto, verbo y predicado, por ejemplo "un hombre escuchando la radio". El tercer tipo son oraciones también compuestas de sujeto, verbo y predicado, pero reversibles, es decir, el sujeto podría hacer el papel de objeto y el objeto podría hacer de sujeto, por ejemplo, "una mujer besando a un hombre". El cuarto tipo son oraciones irreversibles con dos predicados, por ejemplo "un hombre colgando un reloj en una pared". Y el último, son oraciones reversibles con dos predicados, por ejemplo "una chica encendiendo un cigarrillo a un chico". La tarea simplemente consiste en presentar la fotografía para que el paciente forme la oración. En cuanto al test de comprensión, está compuesto también por 40 items, comparables en estructura lingüística a los de la prueba de producción, sólo que en este caso, de cada grupo (a excepción del grupo primero que solo consta de sujeto y verbo) la mitad de las oraciones se presentan en forma activa y la otra mitad en pasiva. Cada ítem se compone de cuatro fotos que se presentan delante del paciente para que elija la que se corresponde con la oración que se le dice. Las tres fotos que se ponen como distractores, son parecidas a la foto clave y sólo se diferencian en uno de los elementos de la oración: el sujeto, el verbo o el predicado. Por ejemplo, para la oración, "El hombre está escribiendo una carta", uno de los distractores tiene cambiáda la acción ("un hombre leyendo una carta"), otro tiene cambiado el sujeto de la acción ("una mujer escribiendo una carta") y el tercero tiene cambiado el predicado ("un hombre escribiendo un cheque").

4.4. Pruebas específicas para cada trastorno Pasamos a exponer ahora cuáles serían las pruebas a utilizar en función de dónde pensamos que se puede localizar el déficit. En el capítulo anterior exponíamos cuál era el tipo de trastorno que se produce cuando se daña alguno de los mecanismos que componen el sistema de procesamiento lingüístico. Veamos ahora qué pruebas son las más adecuadas para evaluar cada uno de esos mecanismos. Como norma general (luego cada caso particular podrá ser dife-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 125 rente), el orden que se debe seguir en la exploración de un paciente debe ir del análisis de los procesos más centrales a los más periféricos. Esto quiere decir que si tiene problemas de comprensión lectora se debería comenzar por la tarea de emparejaMiento palabra escritadibujo con el fin de comprobar en qué medida es capaz de acceder al significado a partir de la palabra escrita. Si falla en esta prueba se puede pasar al proceso anterior, el léxico visual, mediante la tarea de decisión léxica visual y si también tiene dificultades en esta tarea pasaremos a las de identificación de letras. El orden de exposición que nosotros haremos será, sin embargo, por razones didácticas, de los procesos periféricos a los centrales, esto es, será el mismo que hemos seguido para describir los procesos en el capítulo dos y los trastornos en el capítulo tres.

Evaluación de la comprensión oral De acuerdo con lo que hemos visto en los capítulos anteriores, los problemas de comprensión oral pueden producirse en los siguientes procesos: análisis auditivo, léxico auditivo, mecanismo de conversión acústico-fonológico, sistema semántico o en alguna de las conexiones» entre estos procesos. Estas son las pruebas específicas para cada uno de ellos. Para evaluar el proceso de análisis auditivo (sordera verbal pura o sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por pruebas audiométricas, para descartar que sea un problema de sordera periférica. Y la clave diferenciadora está en que los pacientes que sufren sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiométricas, ya que la información llega intacta hasta el cerebro. Igualmente conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje o es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es bastante distinta en uno y otro caso. Téngase en cuenta que en la sordera verbal pura el paciente oye los sonidos, o lo que es lo mismo, hace el análisis en términos de la intensidad y la frecuencia, aunque no discrimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar en cuál de estas dos categorías se encuentra el paciente que estamos evaluando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambientales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el sonido de un teléfono, de una campanilla, de un timbre, de una maquinilla eléctrica, etc. También se puede emplear la tarea de emparejamiento sonido-dibujo en donde se le presenta una hoja con varios dibujos de elementos sonoros (ej. un teléfono, una campanilla, un silbato y

126 Evaluación de los Trastornos Afásicos una radio) y se le emite un sonido para que señale el dibujo que le corresponde. Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra en la evaluación propiamente verbal del trastorno, para conocer su gravedad, así como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores dificultades. Todas las pruebas de discriminación de sonidos, tales como la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un fonema para que señale la letra que le corresponde, juicios de igualdiferente entre pares de palabras iguales, etc., son útiles en estos casos. Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se pueden construir sin mucha dificultad. Las pruebas 1 y 2 de la batería EPLA están elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronuncian 56 pares de palabras monosílabas, la mitad de las cuales son iguales y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente-tiene que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se diferencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metatéticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y otros en el lugar de articulación. La prueba 1 es exactamente igual pero con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos léxicos. Las tareas 3 y 4 del EPLA también son de discriminación de fonemas, pero ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estímulos son iguales o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3) o dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente, conviene pasar las tareas de segmentación fonológica de sonidos iniciales (16) y finales (17) de palabras. También es una buena prueba para evaluar este proceso de análisis auditivo (no está en el EPLA pero es fácil de preparar) el nombrar al paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los señale sobre las letras escritas (ésta sí que está en el EPLA), con el fin de averiguar con qué fonemas tiene mayores dificultades. Y aunque el trastorno del sistema de análisis auditivo va a entorpecer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de palabras o su acceso al significado, normalmente la alteración no es total, por lo que el paciente puede realizar en algún grado estas funciones. De ahí que conviene pasarle pruebas de decisión léxica auditiva (5 y 6 del EPLA), repetición (7 a 12), denominación de dibujos (51 y 52) y emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el grado de funcionamiento de estos procesos, así como la influencia de los factores léxicos en el reconocimiento de los fonemas. Para evaluar el mecanismo de conversión acústico en fonológico (agnosia fonológica) las tareas más adecuadas son las de repetición (de la 7 a la 12). Y en especial la de repetición de no-palabras (8) ya que

Evaluación de los Trastornos Afásicos 127 para la repetición de palabras se puede utilizar la vía léxica, pero para repetir no-palabras el mecanismo de conversión acústico en fonológico es el único procedimiento posible. De hecho, la comparación de los resultados de esta tarea con la de repetición de palabras (7) es muy informativa ya que las no-palabras se han formado cambiando un fonema a las palabras de la tarea 7 (ejemplo "dombra" de "sombra"), con lo cual, la única diferencia entre los estímulos de ambas tareas está en la lexicalidad. Así, si un paciente tiene una ejecución normal con las palabras y deficiente con las no-palabras no hay duda de que es el mecanismo de conversión acústico en fonológico el responsable del déficit. Si se tiene sospecha de que el déficit se sitúa en el léxico auditivo (sordera para la forma de la palabra) las tareas básicas de evaluación son las de decisión léxica auditiva (5 y 6). En estas tareas se le presentan palabras y no-palabras mezcladas para que el paciente indique si se trata de palabras reales o no. Cuando el paciente sufre sordera para la forma de la palabra es incapaz de realizar esta tarea. Aunque también puede suceder que la lesión no haya destruido todo el almacén, sino que ha habido una destrucción parcial, en cuyo caso conviene averiguar con qué tipos de palabras tiene más dificultades. Para comprobar si hay fallos en la conexión entre el léxico auditivo y el sistema semántico (sordera para el significado de las palabras), además de las tareas de decisión léxica auditiva, es necesario pasar las de emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), pues el problema de estos pacientes es que no consiguen activar el significado de las palabras a través de la vía oral. Ahora bien, el hecho de que un paciente falle en la tarea de emparejamiento palabra hablada-dibujo, no significa necesariamente una lesión en la conexión léxico auditivo - sistema semántico ya que pudiera fallar porque la lesión se localiza en el propio sistema semántico. La manera de comprobarlo es pasándole también la tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo (46) que utiliza las mismas palabras sólo que en forma escrita. Si el paciente también falla en esta tarea, es probable que el déficit se sitúe en el sistema semántico (habría que comprobarlo con otras pruebas que se describen en el siguiente párrafo). Pero si hace bien esta tarea escrita, entonces con toda probabilidad es la conexión del léxico auditivo con sistema semántico lo que no funciona (siempre que se haya comprobado con las tareas de decisión léxica que hasta el léxico auditivo la vía funciona bien). Otra prueba complementaria para el diagnóstico de la sordera específica para las palabras es la escritura al dictado de las palabras que no comprende, ya que, en principio, estos pacientes no tienen porqué tener problemas con el lenguaje escrito y por ello pueden entender leyendo las palabras que ellos mismos escriben, a pesar de no entenderlas oralmente.

128 Evaluación de los Trastornos Afásicos Para la evaluación del sistema semántico (afasia semántica) son apropiadas todas las tareas del bloque tercero del EPLA ya comentadas: sinonimia auditiva y escrita, asociación semántica, emparejamiento palabra hablada-dibujo y palabra escrita-dibujo, así como las de denominación de dibujos. Además, en algunas de estas tareas (en las de sinonimia y asociación semántica) se hace distinción entre palabras concretas y abstractas, lo que permite conocer si el paciente tiene mayor déficit con uno de esos grupos de palabras que con el otro. Otras pruebas que no están en el EPLA pero que también son muy útiles para explorar el sistema semántico y determinar con mayor precisión el grado de deterioro son éstas: —Nombrar ejemplares de diferentes categorías. Se indican nombres de categorías (peces, aves, frutas, muebles) para que el paciente diga algunos de sus ejemplares. Esta prueba está basada en los trabajos que demuestran que el sistema semántico está organizado por categorías. De esta manera es posible encontrar pacientes que fallen en ciertas categorías y resuelvan bien otras. Sobre todo, es fácil encontrar pacientes que sean incapaces de responder ante categorías muy específicas y puedan, sin embargo, responder ante las más generales. Por esta razón es aconsejable emplear categorías de distintos tamaños. —Clasificar ejemplares en categorías. Esta tarea también trata de comprobar el estado de las categorías semánticas de los pacientes, pero su funcionamiento es inverso al de la tarea anterior ya que ahora se le muestran tarjetas con dibujos de diferentes ejemplares para que los clasifique por categorías. Para facilitar la tarea, se le pueden poner dos o más cajas, una para cada categoría, para que eche en cada una de ellas las tarjetas que corresponden. Por las razones indicadas en la prueba anterior se deben utilizar categorías de distintos tamaños, unas generales (ej. animales, comidas, ropas, etc.) y otras más específicas (aves, verduras, ropas de invierno, etc.). —Buscar la categoría a la que pertenecen varios items. Se ponen varios dibujos de objetos pertenecientes a una misma categoría (ej. manzana, plátano, naranja, pera), para que el paciente diga el nombre de la categoría. —Señalar el elemento diferente. Se ponen varios dibujos para que el paciente separe el que no pertenece a la categoría (ej. manzana, naranja, lechuga, pera). —Definir estímulos. Se le dice verbalmente una palabra para que trate de definirla, dibujarla o expresarla mediante gestos o mímica. —Nombrar atributos de un concepto. Se le indica un concepto para que diga todas las características que sepa de él. También, para la evaluación del sistema semántico se utiliza mucho en los países de habla inglesa el test de la pirámide y la palmera ( Howard y Patterson 1992). Este test es de asociación de dibujos y con-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 129 siste en presentar tres dibujos sobre una hoja, uno en la parte de arriba y dos en la parte de abajo, para que el paciente indique cuál de los dos dibujos de abajo guarda relación con el de arriba. Por ejemplo, en la parte de abajo hay una palmera y un árbol de hoja caduca y en la parte de arriba una pirámide. Para poder hacer bien esta tarea el paciente no sólo tiene que reconocer los dibujos, sino que tiene que establecer las relaciones semánticas y/o asociativas que existen entre ellos. En este ejemplo en el que tiene que asociar la pirámide con la palmera, tiene que saber que las palmeras son típicas de los países cálidos como Egipto en donde se encuentran las pirámides. Recordemos que también los pacientes con demencia semántica tienen destruido el sistema semántico y para el examen de estos pacientes Hodges, Salmon y Butters (1992) construyeron una pequeña batería muy útil, compuesta de cinco tareas, que obviamente sirve también para evaluar la afasia semántica, ya que el problema en ambos casos es el mismo. Esas cinco pruebas giran en torno a 48 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) pertenecientes a seis categorías distintas: animales terrestres, animales marinos, aves, utensilios de la casa, vehículos e instrumentos musicales. La primera prueba es de fluidez verbal. El paciente tiene que decir el mayor número posible de ejemplares de cada una de estas seis categorías (y de otras dos más específicas: razas de perros y tipos de barcos) La segunda es de denominación. Se le van presentando los 48 dibujos, uno a uno, para que los nombre. La tercera es de clasificación. El paciente tiene que clasificar los dibujos en categorías de distintos tamaños. Hay tres tipos de categorías: supraordinado (ej. seres vivos vs seres no vivos), básico (ej. animales terrestres vs animales marinos) y subordinado (ej. animales feroces vs no feroces). La cuarta es de identificación. De entre varios dibujos de la misma categoría el paciente tiene que señalar el que se le nombra (por ejemplo, señalar una trompeta entre seis dibujos de instrumentos musicales). Y en la quinta tarea el paciente tiene que definir, con el mayor número posible de detalles, las palabras que se le van diciendo (todas ellas corresponden a los nombres de los dibujos).

Evaluación de la producción oral En producción oral intervienen los siguientes procesos: sistema semántico, léxico fonológico, almacén de fonemas, retén fonológico y procesos motores. Ya hemos indicado la forma de evaluar el siste-

130 Evaluación de los Trastornos Afásicos ma semántico de manera que comenzaremos por el léxico fonológico. Para el léxico fonológico (anomia) las principales tareas a utilizar son las de denominación de dibujos (51 y 52) que consisten en la presentación de dibujos para que el paciente los nombre. Especialmente es interesante la tarea 51 que consta de 40 dibujos para que el paciente los denomine tanto en la forma oral como escrita y además, esos mismos estímulos se presentan de forma verbal y escrita para que el paciente los repita y los lea respectivamente, con lo cual se puede hacer una interesante comparación entre todas las tareas. Si por ejemplo, el paciente tiene problemas de denominación, pero no de repetición, podemos descartar que los problemas sean de tipo articulatorio. Si se producen en ambas pruebas hay que comprobar que no se trata de un problema de selección de fonemas o de apraxia. En cuanto a la tarea 52 es también de denominación de dibujos, pero ahora los dibujos están clasificados en tres grupos: dibujos que tienen nombre de alta frecuencia, de frecuencia media y de baja frecuencia. De esta manera se puede comprobar el efecto que la frecuencia tiene sobre la ejecución del paciente (recuérdese que la variable frecuencia era determinante en los anómicos cuyo trastorno se localizaba en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico). Y si se quiere hacer una evaluación más completa de las variables psicolingüísticas (familiaridad, complejidad visual, grado de acuerdo- en el nombre del dibujo, etc.) que influyen en la ejecución de nuestro paciente anómico, podemos utilizar los 260 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) ahora que ya disponemos de normas para estos dibujos elaboradas en español (Sanfeliú y Fernández, 1996). También es útil la tarea de denominación de dibujos del Boston, ya que además de ser la prueba más completa en cuanto a número de items de esta batería, cada dibujo viene acompañado de claves fonológicas y semánticas que sirven para diferenciar si se trata de una anomia semántica o fonológica en función de que funcione una clave u otra. Otra tarea de gran utilidad para evaluar a los pacientes anómicos (ésta no está en el EPLA) os proporcionarle una definición para que indique la palabra correspondiente, a ser posible, utilizando los mismos items que en denominación de dibujos, para poder comparar los resultados en ambas tareas. Y por supuesto, para confirmar que se trata de un problema de anomia fonológica y no de afasia semántica, hay que comprobar que el sistema semántico está intacto (mediante las tareas ya señaladas) y que el paciente consigue activar el significado, pero no la forma correspondiente a ese significado. También hay que comprobar que no se trata de un problema de selección de fonemas o de

Evaluación de los Trastornos Afásicos 131 articulación pasándole tareas de repetición de palabras y no-palabras. Para explorar si el paciente tiene alguna dificultad en la selección de los fonemas, las dos tareas básicas son la denominación de dibujos y la repetición de palabras y no-palabras. La razón para utilizar estas tareas es la siguiente: si el paciente padece una anomia (lesión en el léxico fonológico) tendrá problemas en denominación de dibujos, pero no en repetición. Y si padece una agnosia fonológica (lesión en el mecanismo de conversión acústico en fonológico) tendrá dificultades en la repetición de no-palabras, pero no tendrá problemas de denominación. En cambio, los pacientes con trastorno a nivel de fonemas tienen dificultades en ambas tareas, ya que el almacén de fonemas es un estadio común tanto para la denominación como para la repetición. También es fundamental recoger un muestreo de su habla espontánea (esto es absolutamente necesario en cualquier trastorno de producción oral), a través de una conversación dirigida o mediante un relato o descripción. En cualquiera de los casos se debe grabar para poder hacer después los análisis de una forma objetiva. Cuando el habla está tan distorsionada que resulta difícil de entender, se puede hacer un análisis mediante ordenador. Actualmente existen programas que realizan de manera automática la transcripción al sistema fonético internacional, sobre el cual ya se puede hacer posteriormente el análisis. El tipo y gravedad de los errores permite definir con precisión el diagnóstico de estos pacientes. A través de un análisis sistemático de los errores podremos ver si los problemas se concentran en unos cuantos fonemas, probablemente los menos frecuentes por tener un nivel de activación más bajo, o alcanzan a todos los fonemas. Cuanto más fuentes de información tengamos sobre la ejecución del paciente (errores, tiempos de reacción, tipo de tareas en las que tiene más dificultades, etc.) más seguros estaremos de su diagnóstico. Si tomamos sólo una de estas fuentes podemos obtener conclusiones erróneas. Por ejemplo, se tiende a considerar que los errores semánticos en la producción oral se originan en el sistema semántico y los fonológicos en el léxico fonológico. Sin embargo, no siempre es así. Es cierto que los errores semánticos se pueden producir en el sistema semántico porque el paciente no consigue activar la representación que pretende y en su lugar activa otra (por ejemplo, "sobrino" por "tío"). Pero también puede ocurrir que la activación en el sistema semántico sea la correcta y que es a nivel léxico donde no se elige la palabra que corresponde a ese concepto (Caramazza y Hillis, 1990). Esto es algo corriente incluso en las personas normales que a veces tenemos claro lo que queremos decir pero nos equivocamos en la selección de la palabra y elegimos otra relacionada, pero que no es la que nosotros deseábamos. Del mismo

132 Evaluación de los Trastornos Afásicos modo, los errores fonológicos se pueden producir a nivel de léxico fonológico, porque no seleccionamos bien la palabra ("brisa" por "prisa") o a nivel de fonema, porque nos equivocamos en alguno de los fonemas (la "b" por la "p" en el ejemplo anterior). Aunque no es un mecanismo del sistema de procesamiento del lenguaje, también conviene conocer el estado en el que se encuentra el retén fonológico, ya que su alteración tiene graves consecuencias en el lenguaje. Hemos dicho que mientras se planifican la órdenes motoras destinadas a articular los sonidos, los fonemas son almacenados temporalmente en el retén fonológico. Los trastornos a este nivel pueden ser bastante parecidos a los del nivel de fonemas ya que por tratarse de un estadio también común a la repetición y denominación aparece en ambos tipos de tareas. La clave para diferenciar estos dos trastornos es la longitud. Cuanto más larga sea la palabra a repetir o denominar, más recursos de memoria necesita y, por lo tanto, más errores cometen los pacientes con trastorno en el retén fonológico. Además, al contrario que los pacientes que sufren anomia a nivel de fonema que podían tener problemas con determinados fonemas, éstos no tienen dificultad con ninguno en particular, simplemente ocurre que cuando tienen que almacenar muchos se desborda su capacidad de memoria. Las pruebas para medir la capacidad de retén fonológico son las clásicas de amplitud de memoria de dígitos del WAIS o del EPLA (tarea 13) amplitud de memoria de palabras (tarea 58 de EPLA), repetición de oraciones (12), o la medida del span de memoria, consistente en recordar la última palabra de las oraciones que el sujeto va leyendo (Daneman y Carpenten 1980). Finalmente, para la evaluación de los procesos motores, lo más adecuado son los espectrógrafos, con el fin de analizar los tipos de ondas producidas en cada punto de cada sonido. Hoy en día esta tarea es relativamente sencilla de aplicar ya que se puede hacer con un ordenador que esté equipado con tarjeta de sonido, pues existen programas en el mercado que realizan automáticamente el análisis del habla. Y un análisis mediante el espectrógrafo, permite obtener datos muy interesantes de los distintos tipos de pacientes. Blumstein, Cooper, Zurif y Caramazza (1977), por ejemplo, compróbaron que los afásicos de Broca no respetan las restricciones de sonoridad (sordas vs sonoras) en la producción de las consonantes oclusivas, por lo que a menudo produce un sonido intermedio. Sin embargo, eso no ocurre con los afásicos de Wernicke.

Evaluación de la lectura En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los siguientes: análisis visual, léxico visual, mecanismo de conversión grafe-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 133 ma-fonema y sistema semántico, más las conexiones entre estos procesos. Veamos que pruebas utilizar en cada caso. Cuando el problema se produce en el estadio de análisis visual distinguíamos varios tipos de dislexias a las que denominábamos periféricas. Varias tareas, algunas de ellas se pueden encontrar en el EPLA, nos permiten diferenciar entre estos tipos de dislexias. Si el problema se debe a una incapacidad para identificar las letras, bien cuando aparecen dentro de palabras (dislexia atencional) o incluso cuando aparecen aisladas (dislexia visual), las tareas 18 a 23 exploran esa posibilidad. La tarea 18 trata de descubrir los problemas más puramente perceptivos y las tareas 19 y 20 si la dificultad está en identificar las letras aisladas. La 21 trata de averiguar si el paciente es capaz de discriminar las letras cuando forman parte de palabras y no-palabras. Las tareas 22 y 23 exigen, no sólo identificar las letras, sino asociarlas con sus sonidos. Para comprobar el funcionamiento del léxico visual (dislexia superficial) nada mejor que las tareas de decisión léxica visual. Las tareas 24 a 27 del EPLA son todas de decisión léxica visual, aunque en cada una de ellas se manipulan diferentes variables. Con estas tareas se trata de comprobar la capacidad del paciente para decidir si ciertos estímulos escritos son palabras o no y cómo influyen en su ejecución ciertas variables lingüísticas (morfología, imaginabilidad, frecuencia, regularidad y legalidad ortográfica). En principio, los pacientes disléxicos superficiales de input. no deberían ser capaces de realizar esta tarea, sin embargo, si que la pueden hacer a través de la vía oral, esto es, leyendo las palabras por la vía fonológica y haciendo la decisión en el léxico auditivo. Especialmente este procedimiento alternativo es fácilmente viable en castellano al no existir palabras irregulares, por lo que realmente son difíciles de detectar los casos de dislexias superficiales en nuestro idioma. Sin embargo, la tarea (25) que utiliza palabras irregulares y pseudohomófonos puede ser la solución. Como palabras irregulares tomamos las que proceden de otros idiomas pero que se utilizan con bastante frecuencia, y en su forma original, en castellano (ej. Hollywood, disjockey, hall, etc.) y los pseudohomófonos que son pseudopalabras que suenan como palabras (ej. cavayo, holbido, uebo, etc.). En ambos casos, la conversión de grafemas en fonemas llevaría a error en la decisión léxica, en el primer caso, porque se indicaría equivocadamente que no son palabras, y sí lo son, y en el segundo caso, porque se indicaría, también erróneamente que sí son palabras, y no lo son. También la lectura en voz alta de las palabras irregulares y abreviaturas (33) permite detectar los casos de dislexia superficial. Igualmente, la tarea de definición de homófonos (36) es de gran utilidad.

134 Evaluación de los Trastornos Afásicos La evaluación de la conexión léxico visual-sistema semántico (ceguera para el significado de las palabras) es la más difícil de realizar, especialmente en castellano, por la posibilidad de hacer uso de la ruta fonológica. Los pacientes con ceguera para el significado de las palabras hacen bien la tarea de decisión léxica visual, puesto que su léxico está intacto; pero fallan en activar el significado a partir de las palabras escritas. Es decir, cuando ven una palabra saben que es familiar, pero lo que no consiguen averiguar es su significado. Es, por lo tanto, un trastorno similar, aunque en versión escrita, a lo que les sucede a los pacientes con sordera para el significado de las palabras. Y si esos pacientes podían acceder al significado a través de la forma escrita, los disléxicos que sufren ceguera para el significado de las palabras pueden acceder al sistema semántico a través de la forma oral, transformando las palabras escritas en sus correspondientes sonidos. Con lo cual, en el caso de los ingleses sus dificultades se reducirían a las palabras irregulares. Sin embargo, en castellano, al ser un idioma totalmente transparente no tendrían dificultades con ninguna palabra (excepto las pocas extranjeras que ya se les está dando un uso común). La tarea ideal para diagnosticar este trastorno sería la de emparejamiento palabra-dibujo pero utilizando palabras irregulares. Con estas palabras los pacientes serían incapaces de emparejar las palabras con sus correspondientes dibujos a pesar de que harían bien la decisión léxica visual con esas mismas palabras. Pero, como decíamos, el número de palabras extranjeras con amplio uso en castellano en su forma original son pocas y muchas de ellas difíciles de representar mediante dibujos. También disponemos de los homófonos y una prueba muy útil (no está en el EPLA) es presentar oraciones en las que falta una palabra para que el sujeto elija entre los dos homófonos cuál es el que corresponde (ej. "Una fuerte mojó mojo al marinero" : "hola" y "ola".). Pero el problema es similar al de las palabras extranjeras, y es que son pocos los homófonos que se usan con cierta frecuencia en castellano. De todas formas, también hay que decir que, desde el punto de vista clínico, la ceguera para el significado de las palabras y cualquiera de las formas de dislexia superficial, son trastornos poco entorpecedores en castellano y que de' hecho pueden pasar desapercibidos. Por otra parte, una observación atenta de la ejecución lectora del paciente, esto es, de la velocidad con que lee y el tipo de errores que comete, nos puede informar acerca de si está utilizando o no la ruta léxica. Hemos dicho que en los lectores normales influyen variables como la lexicalidad (leemos más rápido las palabras que las pseudopalabras) o la frecuencia (leemos más rápido las palabras frecuentes que las infrecuentes). En estos pacientes, en cambio, no influyen en absoluto estas variables, ya que en todos los casos aplican las reglas de con-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 135 versión grafema en fonema. La única variable que influye es la longitud, pues cuanto más larga es una palabra más reglas tiene que aplicar. En cuanto al tipo de errores, los más comunes son las conversiones de palabras en pseudopalabras por aplicación errónea de alguna regla de conversión (por ejemplo leer "jerra" en v'ez de "guerra"); en cambio, apenas aparecen lexicalizaciones. Recientemente Iribarren, Jarema y Lecours (1996) utilizaron una prueba basada en los acentos para detectar a estos pacientes. Esta prueba consiste en la lectura en voz alta de palabras a las que se les había quitado la tilde (por ejemplo "corazon"). La lógica es que si el paciente sigue las reglas grafema fonema tenderá a marcar la penúltima sílaba, que es lo más usual en castellano, por lo que leerá coRAzon en vez de coraZON. Y efectivamente, su disléxico superficial sí que cometía errores de este tipo, por lo que es una prueba que se puede incorporar al español. Mucho más abundante, prácticamente presente en todos los trastornos de lectura, es la lesión en el mecanismo de conversión grafema-fonema (dislexia fonológica y dislexia profunda). Pero estos déficit son fáciles de detectar. Para ello, las mejores tareas son las de lectura en voz alta de palabras y especialmente la lectura de no-palabras, ya que éstas, por no tener representación léxica, necesariamente tienen que ser leídas por la ruta fonológica. Y tal como aconsejábamos al describir la evaluación de la agnosia fonológica, es interesante comparar la ejecución del paciente entre las palabras (tarea 28) y las no-palabras (tarea 34) ya que las segundas han sido formadas a partir de las primeras mediante el simple cambio de una letra. De manera que si un paciente lee bien las palabras y mal las no-palabras, no cabe duda de que tiene dañado el mecanismo de conversión grafema- fonema. No obstante, conviene asegurarse de que es este mecanismo el que no está funcionando adecuadamente y no otro asociado, como por ejemplo, un problema de salida fonológica, pasándole la tarea de repetición de no-palabras. Si efectivamente repite bien las no-palabras que no consigue leer, entonces sí que podemos concluir que es un problema que afecta a la ruta fonológica. Si se quiere conocer específicamente cuál de los subcomponentes de la ruta fonológica es el responsable del trastorno (segmentación de la palabra en grafemas, aplicación de las reglas de conversión grafemafonema o ensamblaje de los sonidos), habría que utilizar pruebas más específicas. Para la segmentación de la palabra en grafemas la tarea más sencilla es una que consiste en presentar una palabra para que el paciente la descomponga en sílabas y/o grafemas (en este último caso, procurar incluir grafemas compuestos de dos letras como "ch", "que" "gu", etc). Otra tarea muy útil que nosotros hemos utilizado con buenos resultados es la de presentar no-palabras que se pueden descomponer en

136 Evallidción de los Trastornos Afásicos

varias palabras (por ejemplo "asalma" que se puede descomponer en "a", "as", "asa", "sal" y "alma") para que el paciente las encuentre (Cuetos y col. 1996). Con las reglas de conversión grafema en fonema lo más directo es presentarle cada grafema solo o unido a una vocal y combinaciones de grafemas (CCV, CVC, CCVC...) para comprobar si es capaz de indicar el sonido que les corresponde. Finalmente, para el ensamblaje de los fonemas se le pronuncian varios fonemas aislados para que trate de emitirlos unidos. El descubrir que un paciente tiene dificultades para leer no-palabras es un paso importante de cara a su diagnóstico. Sin embargo, ese dato no nos permite diferenciar si se trata de un disléxico fonológico o profundo, pues en ambos casos se encuentra dañada la ruta fonológica (si bien es cierto que el daño suele ser más grave en los disléxicos profundos). Otra serie de tareas nos permite hacer la distinción. Así, si le pasamos las tareas de lectura de palabras pertenecientes a distintas categorías, tales como imaginabilidad y frecuencia (29) o clase gramatical (30). Los efectos serán diferentes en función de que se trate de un tipo u otro de paciente. Si se trata de un disléxico profundo tendrá una ejecución diferente en función de las variables imaginabilidad y clase gramatical, lo que no ocurrirá si es una dislexia fonológica. También las tareas de sinonimia escrita (48) y asociación semántica (49) en las que se manipula el efecto de imaginabilidad, tendrán un efecto diferencial en los disléxicos profundos. Pero el factor clave para diferenciar estos dos tipos de trastornos son los errores. Aunque ambos comenten lexicalizaciones y errores visuales como consecuencia del uso predominante de la ruta léxica, los disléxicos semánticos se conocen enseguida porque comenten un tipo de error muy llamativo: los errores semánticos.

Evaluación de la escritura Los procesos que intervienen en la escritura son: léxico ortográfico, mecanismo de conversión fonema-grafema y almacén grafémico (más los procesos periféricos). Las tareas más adecuadas son las de escritura al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA). Para comprobar el estado del léxico ortográfico (disgrafia superficial) tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografía irregular. Si en la lectura señalábamos que había dificultades para evaluar el léxico, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestión es más sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que se pueden representar con dos o más letras (/b/ con "b" y "y", /k/ con "k", "c" y "qu", etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferenciar aquéllas que siguen reglas ortográficas (por ejemplo, se escriben con

Evaluación de los Trastornos Afásicos 137 "b todos los verbos acabado en "aba", o con "h" todas las palabras que empiezan por "hie" y "hue ") de las que son totalmente arbitrarias. Y las que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las podemos escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas sólo las podremos escribir bien si disponemos>de una representación de ellas en nuestra memoria o léxico ortográfico. Por lo tanto, el dictado de palabras de ortografía arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo más útil para evaluar este proceso. También se puede hacer que los pacientes escriban estas palabras presentándoles dibujos para que escriban debajo su nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta léxica la escritura de homófonos a partir de su definición (44). Para el mecanismo de conversión fonema-grafema (disgrafia fonológica) también es clave el dictado de palabras y especialmente de nopalabras (43) que sólo pueden ser escritas a través de esta ruta. Y como siempre, la comparación entre la ejecución de no-palabras y palabras será decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesión afecta al mecanismo de conversión fonema-grafema conviene precisar si ésta se produce en el estadio previo de segmentación fonológica (ya que para convertir los fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar los fonemas de esa palabra) o en el propio proceso de conversión en grafemas. Para evaluar el primer estadio están las tareas de segmentación fonológica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para el proceso de conversión se pueden dictar cada uno de los grafemas y combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los escriba. De esta manera, obtendremos información acerca de cuáles son los grafemas con los que tiene más dificultades. Los trastornos a nivel grafémico se pueden detectar con relativa facilidad, ya que por ser un estadio común a ambas rutas, los pacientes muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tanto sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamentalmente de sustitución de fonemas y especialmente con algunos fonemas determinados (quizás los menos frecuentes). En consecuencia, la comparación de la ejecución del paciente en las distintas tareas de escritura y el análisis de los errores serán la principal fuente de diagnóstico de este trastorno. También la tarea 23 del EPLA consistente en decirle al paciente el nombre de un fonema para que señale entre cuatro letras la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacén grafémico. Respecto al retén grafémico, por tratarse de una memoria a corto plazo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fundamental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En este caso los efectos son aún más dramáticos que en el retén fonológico ya que empleamos más tiempo en escribir que en hablar y eso implica que tenemos ocupado el almacén a corto plazo más tiempo (hasta las

138 Evaluación de los Trastornos Afásicos personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir una palabra larga, por ejemplo "Nabucodonosor" y tenemos que estar repitiendo las sílabas mientras la escribimos). La comparación entre la escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para medir el alcance de la lesión (amplitud de memoria de dígitos, capacidad de retención de letras y palabras, etc.). Para explorar los procesos alográficos no hay ninguna prueba en el EPLA. Pero se pueden preparar fácilmente. La escritura espontánea y al dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnóstico. Y en este caso también conviene añadir la copia. Copias que exijan pasar de un tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras en mayúsculas para que lo escriba en minúsculas o viceversa. En cuanto al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para comprobar si sabe cuando tiene que utilizar mayúsculas y minúsculas. Por último, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a máquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a máquina y no puede . a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor. Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden utilizar letras de plástico o madera de las que se utilizan en los parvularios. Se le colocan las letras sobre l'a mesa y se le dictan palabras para que las construya buscando las letras que le corresponden. Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente gráfico basado en el modelo del procesamiento lingüístico, mostramos, a modo de resumen, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los diferentes procesos léxicos. (Fig. 20).

Evaluación a nivel de oración Hasta ahora hemos analizado los trastornos a nivel, léxico, pero obviamente es necesario hacerlo también a nivel oracional ya que el lenguaje no consiste sólo en las palabras aisladas y algunos trastornos (por ejemplo la afasia de Broca) se manifiestan principalmente a nivel de oración. Siguiendo con la metodología de las disociaciones, vamos a diferenciar entre comprensión y producción y, dentro de ambas, entre la forma oral y escrita. Para evaluar la capacidad de comprensión de oraciones (comprensión asintáctica), la tarea que más se utiliza es la de presentar oraciones acompañadas de varios dibujos (el que le corresponde, junto con los distractores), para que el paciente señale el verdadero. Y con el fin de comprobar si el trastorno afecta por igual a la comprensión oral y escri-

Evaluación de los Trastornos Afásicos 139 Palabra hablada

Palabra escrita

Discrim. letras

Discrim. fonemas

L

1

Decisión léxica-visual

Decisión léxica-auditiva

y Repetición pseudopalabras

Categoriz. sinonimia

Denominación

Selección fonemas

Dictado P. irregulares

Dictado pseudopalabras

Habla

Lectura pseudopalabras

Dictado grafemas

Escritura

Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar cada uno de los procesos cognitivos.

ta conviene presentar las oraciones en ambas modalidades. Si se tienen en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar algunos de los tests existentes. Así, el Token test de De Renzi y Vignolo (1962) aunque anterior al enfoque cognitivo, aún es útil para evaluar la comprensión de oraciones, ya que controla una variable importante: el conocimiento de las palabras. Para ello sólo utiliza figuras geométricas (rectángulos y círculos) de distintos colores (rojo, azul, verde, amarillo y blanco) y tamaños (grandes y pequeñas). Con las figuras encima de la mesa, el terapeuta va dando distintas órdenes que el paciente tiene que ejecutar (ej. "coge el círculo azul grande", "toca el círculo azul pequeño con el rectángulo rojo grande", etc.). El problema de este test es que no permite utilizar las construcciones sintácticas que serían necesarias para investigar a fondo a los pacientes con problemas de comprensión. También el Syntax test de Parisi y Pizzamiglio (1970) es útil ya que presenta dos dibujos, al tiempo que el terapeuta dice una oración para que el

140 Evaluación de los Trastornos Afásicos paciente señale el dibujo que le corresponde. El problema de este test es que fue construido antes de que Caramazza y Berndt descubriesen que los pacientes con comprensión asintáctica utilizan claves semánticas y, por lo tanto, que habría que utilizar oraciones reversibles. En la actualidad, los tests que se diseñan ya siguen estas orientaciones (reversibilidad, tipo de estructura sintáctica, etc.). En el EPLA disponemos de varias pruebas elaboradas de acuerdo con estos principios. En la versión oral están la de emparejamiento oración dibujo (53), Comprensión auditiva de relaciones locativas (56) y comprensión de los verbos y adjetivos incluidos en esas oraciones (55). En la modalidad escrita se presentan estas mismas oraciones, pero ahora visualmente: emparejamiento oración dibujo (54), comprensión auditiva de relaciones locativas (57). No obstante, en el EPLA no se recogen todos los tipos de estructuras con las que los pacientes tienen dificultades (oraciones de relativo, de objeto focalizado, etc.), por lo que si queremos hacer un estudio a fondo necesitaríamos nuevas oraciones (más adelante exponemos las que nosotros utilizamos). También con el ELA se pueden construir diferentes estructuras y en la prueba de comprensión están disponibles cinco tipos de oraciones distintas. Por otra- parte, sería conveniente comprobar si se trata realmente de un problema de tipo sintáctico o es simplemente un problema de amplitud de memoria. Más aún cuando existe un número cada vez más creciente de investigadores que sostiene que los problemas sintácticos se deben exclusivamente a una baja capacidad de la memoria operativa. Para este fin se pueden pasar la tarea de memoria de dígitos (13) y por supuesto, la de amplitud de memoria para secuencias nombre verbo (58). También la de repetición de oraciones (12) Si queremos determinar en qué estadio concreto de la comprensión falla un paciente tenemos que utilizar tareas más específicas. Tres eran los estadios en que dividíamos los procesos de comprensión: segmentación de la oración en sintagmas, análisis del significado del verbo y asignación de los papeles temáticos a los sintagmas. Estas son las tareas más adecuadas para cada estadio: Para evaluar el estadio de segmentación de la oración en los sintagmas componentes, la tarea más utilizada es la de juicios de gramaticalidad. Se le presentan (de forma oral o escrita) oraciones bien construidas sintácticamente (ej. el perro ladra al gato) o anómalas (ej. el perro ladra del gato), para que el paciente indique si son correctas o no. Con este procedimiento, se pueden manipular los diferentes variables que intervienen en este estadio, tales como el uso de las palabras funcionales, la adecuación de los morfemas, etc. Para el estadio del análisis del significado de los verbos, se pueden presentar diferentes verbos, especialmente los verbos conflictivos, como

Evaluación de los Trastornos Afásicos 141 son los pares con significados opuestos (tirar-empujar, abrir-cerrar, etc.) y pedirle al paciente que explique lo que significan (por ejemplo la tarea 55 del EPLA). O también mediante dibujos en los que aparezca un sujeto realizando diferentes acciones para que el paciente señale una de ellas. Por ejemplo, un hombre que en un dibujo está tirando de una carretilla y en otro empujando la carretilla y se le pide que señale en cuál de esos dibujos el hombre está empujando la carretilla. Las fotografías del ELA son realmente valiosas para evaluar este proceso. Y si no se dispone de este material se puede hacer uso de otro más asequible, como por ejemplo los juegos de niños para aprender inglés que contienen tarjetas con dibujos expresando acciones cotidianas (mirar, empujar, besar, etc.) como el Speak English de Clementoni. Finalmente, para la asignación de los papeles temáticos a los sintagmas de la oración, las más útiles son las tareas de emparejamiento oración-dibujo con distintas estructuras, reversibles y preferiblemente improbables desde el punto de vista semántico, para que el paciente no se guíe por el significado. Ya sabemos que a los pacientes les resultan más difíciles de comprender ciertos tipos de oraciones. Incluso conocemos algunos de los principales índices de dificultad. Caplan (1987) señala tres: 1) orden de las palabras, pues las oraciones que no siguen el orden canónico (por ejemplo, las pasivas) son más difíciles para los pacientes que las que lo siguen, 2) la presencia de un tercer papel temático, pues cuando las oraciones contienen tres sustantivos (por ejemplo las dativas) resultan más difíciles que cuando sólo hay dos y 3) presencia de un segundo verbo, pues las oraciones que tienen dos verbos (por ejemplo las de relativo) son más difíciles que las que sólo tienen uno. Con estas características, es fácil determinar qué oraciones tendríamos que utilizar para probar el grado de deterioro en la comprensión de nuestros pacientes. En el siguiente cuadro exponemos las que nosotros consideramos más útiles con un ejemplo de cada una, que se podrían utilizar con este dibujo (Fig. 21). Activa: El ladrón persigue al policía Pasiva: El policía es perseguido por el ladrón De objeto focalizado: Al policía le persigue el ladrón Dativa: El policía regala una pistola al ladrón Dativa pasiva: Una pistola es regalada al ladrón por el policía De sujeto escindido: Es el ladrón el que persigue al policía De objeto escindido: Es al policía al que persigue el ladrón Relativa de objeto: El policía al que persigue el ladrón dispara al coche Relativa de sujeto: El ladrón que persigue al policía dispara al coche

142 Evaluación de los Trastornos Afásicos

Fig. 21.

Otro aspecto de la comprensión de oraciones que también se puede medir, si tenemos sospecha de que no funciona de manera totalmente correcta, es la prosodia. Cuando los pacientes sufren una disprosodia de producción lo descubrimos enseguida a través del habla. Pero también la pueden sufrir en la comprensión, con lo cual no entienden el sentido de la oración. Una manera de evaluar este factor es decir frases con un determinado tono para que el paciente elija entre varios dibujos. Por ejemplo, el dibujo de un hombre ordenando a un niño que se ponga a comer y las oraciones "¡vas a comer!" o "¿vas a comer?" Para evaluar la producción de oraciones (agramatismo), la principal fuente de información sigue siendo el análisis del lenguaje espontáneo de los pacientes. Por ello, la primera tarea consiste en recoger un corpus del habla del paciente lo más amplio posible'. Se pueden conseguir muestras de tipo narrativo pidiéndole que nos cuente algún episodio o anécdota de su vida, o diciéndole que nos narre un cuento, el que prefiera y si no se le ocurre ninguno sugiriéndole alguno de los clásicos. También conviene recoger muestras de habla descriptiva presentándole una fotografía o lámina (se suele utilizar la lámina de la cocina del Boston, o la de la sala de estar del test Barcelona) o varias secuencias de una historieta para que describa lo que sucede (por ejemplo las historietas del WAIS). Sobre este corpus, que debería estar formado como mínimo de 150 palabras, se pueden hacer todo tipo de análisis. Saffran,

Evaluación de los Trastornos Afásicos 143 Berndt y Schwarzt (1990) proponen un buen número de recuentos. Para comenzar es importante averiguar la velocidad del habla dividiendo el número de palabras emitidas por el tiempo total utilizado en la emisión (ésta es una tarea relativamente sencilla de computar si se ha grabado la conversación, algo por otra parte, totalmente aconsejable). También es necesario hacer un análisis de las pausas (número y duración), de la prosodia y entonación con que habla, así como de la articulación, esto es, de la facilidad y precisión con que produce los sonidos. Después vienen ya los recuentos específicamente sintácticos. Entre los recuentos a realizar conviene hacer los siguientes: —longitud de las oraciones —proporción de palabras de clase cerrada respecto a las de contenido —proporción de verbos, sustantivos, adjetivos y pronombres —presencia o no de determinantes obligatorios —proporción de verbos con los sufijos de tiempo, número y persona correspondientes — proporción de oraciones bien formadas — número de palabras por oración —número de frases por oración —tipos de oraciones —proporción de oraciones subordinadas — asignación correcta o no de los papeles temáticos Y por supuesto, junto con estos porcentajes, es importante hacer un recuento y clasificación de los tipos de errores sintácticos, así como el tipo de estructuras con las que comete esos errores. Pero además del habla espontánea, conviene utilizar tareas más específicas que nos proporcionen información más precisa. Así, se pueden elicitar determinados tipos de estructuras mediante dibujos, como en la prueba de producción del ELA descrita anteriormente. También se están utilizando mucho actualmente, tanto en la evaluación como en terapia, pequeños muñecos u objetos para que el paciente describa lo que hacen cuando el terapeuta los coloca en determinadas posiciones. Otro procedimiento es el de completar oraciones que describen un dibujo que el paciente tiene delante de su vista. Por ejemplo, se le presenta el dibujo de un mecánico reparando un coche y la frase: "El mecápor el mecánico el coche" o en pasiva "El coche nico". Este procedimiento es muy útil para indagar aspectos concretos de la producción, como la morfología tanto verbal como nominal. Por ejemplo, para averiguar si el paciente es capaz de manejar los tiempos verbales se le presenta un dibujo como el que aparece en la Figura 22 y la oración "Ayer el barco - - - - - al puerto" o "Mañana el barco al puerto" (Fig. 22).

144 Evaluación de los Trastornos Afásicos

Fig. 22.

4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluación Quizás no sea necesario, pero conviene recordar la necesidad de registrar de la manera más fiable y objetiva posible las respuestas de los pacientes, en todas las tareas que hemos descrito, para poder hacer luego análisis de esas respuestas. Los dos aspectos principales a registrar son las respuestas erróneas y el tiempo que el paciente tarda en responder. A través de los errores hemos visto que se puede determinar el proceso que está dañado (si se trata de un error semáritico, fonológico, articulatorio, etc.). Por los tiempos de respuesta podemos conocer si se ha ralentizado el sistema de procesamiento lingüístico, pero, sobre todo, podemos precisar las tareas con las que el paciente tiene más dificultades, ya que en ellas invierte más tiempo. En este sentido, es fácil encontrar pacientes que responden bien a todos los items de una tarea, pero tardan mucho en dar las respuestas. Si presentamos los datos mostrando únicamente que todas las respuestas han sido correctas estaríamos dando la impresión errónea de que el paciente no tiene ninguna dificultad con esa tarea. Por el contrario, si tarda tanto tiempo en responder

Evaluación de los Trastornos Afásicos

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es que algo anda mal. O más ilustrativo aún, pudiera ocurrir que el paciente responde en tiempos más o menos normales ante determinados items (por ejemplo, los de alta frecuencia) y tarda mucho con otros (por ejemplo los de baja frecuencia). En este caso nos estaría aportando información valiosa sobre las variables determinantes de su ejecución que no encontraríamos si sólo tuviésemos en cuenta sus respuestas. La mejor manera de poder registrar objetivamente los tiempos y los tipos de errores es mediante grabación. Finalmente, queremos hacer mención a la falta de consistencia de los pacientes en su ejecución en las tareas. Pues, ciertamente, uno de los problemas para evaluar a los afásicos es el de las fluctuaciones que muestran en sus resultados y que son muy bien conocidas por los terapeutas. Por diversos factores, como pueden ser el estado de ánimo, la medicación, el cansancio, etc., lo cierto es que algunos días parecen estar especialmente inspirados y hacen muy bien las tareas, mientras que otros días tienen un gran número de fallos. Esta circunstancia es especialmente problemática cuando se quiere comparar la ejecución del paciente en algunas habilidades relacionadas (por ejemplo, entre decisión léxica visual y decisión léxica auditiva o entre lectura de palabras y lectura de pseudopalabras), puesto que la superioridad obtenida en una de ellas sobre la otra puede ser debido simplemente al día en que se hizo cada una de las tareas, esto es, puede haber ocurrido que un día estaba más atento y otro bloqueado. Y puesto que no se pueden pasar todas las pruebas en el mismo día, no sólo por el exceso que supondría para el paciente, sino porque además habría un efecto de priming de la tarea que se pasa en primer lugar sobre la segunda, este hecho supone una dificultad a la hora de comparar tareas. La solución que proponen Ellis, Franklin y Crerar (1994) a este problema, es presentar cada día partes de cada una de las tareas que se quieren comparar. Así, si se va a comparar la decisión léxica visual con la auditiva, se puede pasar un día la mitad de los items en decisión léxica auditiva y la otra mitad en decisión léxica visual. Y al siguiente día intercambiar los items y los que el primer día se le pasaron en decisión léxica visual en la segunda sesión se le pasan en decisión léxica auditiva. De esta manera los altibajos del paciente no tendrían por qué afectar más a una tarea que a otra.

5 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 5.1. Características de la rehabilitación cognitiva Aunque en el momento actual, el campo de la rehabilitación de las afasias desde el enfoque cognitivo no está tan desarrollado como el del diagnóstico, las perspectivas son muy buenas, ya que en los pocos últimos años se han publicando numerosos trabajos con resultados prometedores. La razón de que no se hubiesen realizado antes investigaciones sobre la rehabilitación se debe simplemente a que los neuropsicólogos cognitivos estaban interesados en los afásicos, más que como pacientes, como sujetos con los que probar sus modelos teóricos, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de los síntomas de los pacientes y su interpretación a través de los modelos de procesamiento del lenguaje. Pero recientemente se ha visto que la rehabilitación es también una buena forma de probar los modelos, ya que ante cada paciente se pueden hacer unas predicciones sobre qué procesos tiene dañados y cuál sería la forma de rehabilitar esos procesos. Si la rehabilitación sugerida por el modelo funciona se está proporcionando apoyo al modelo. Si falla hay que replanterse ese modelo o el diagnóstico dado a ese paciente. Además, la rehabilitación es una forma más exigente que la evaluación de ponér a prueba los modelos, ya que no basta con decir que el paciente tiene dañado determinado proceso, sino que es necesario conocer cómo funciona ese proceso con el fin de poder diseñar adecuadamente el programa de tratamiento. En un principio, los modelos cognitivos eran bastante imprecisos, pues un simple diagrama de cajas y flechas servía para expresarlos. Los trabajos con pacientes afásicos, y más aún cuando se prepara un programa de rehabilitación, exigen conocer cuál es exactamente la función de cada proceso y cómo trabaja.

148 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos Pero independientemente del interés teórico, la rehabilitación desde la neuropsicología cognitiva tiene obviamente un gran interés práctico y de hecho, este enfoque está suponiendo una gran esperanza en un campo, el de la rehabilitación de las afasias, en el que había pocas razones para el optimismo. Pues, como muy bien saben los terapeutas que trabajan con estos pacientes, los logros solían ser bastante escasos. Si bien es cierto que una importante causa de este fracaso era debida a que se tendía a utilizar tratamientos generales para todos los pacientes afásicos. Había algo así como una serie de actividades generales que se aplicaban ante cualquier tipo de afasia, o como mucho, programas de actividades para los principales síndromes (para el síndrome de Broca, para las anomias, las dislexias, etc.). Y tal como hemos visto en los capítulos anteriores, dos pacientes clasificados dentro de un mismo síndrome pueden tener características muy distintas y, por lo tanto, necesitar tratamientos muy diferentes. La inclusión en un síndrome puede servir como una primera aproximación y, sobre todo, para entender a primera vista qué problema tenemos delante. Pero es necesario conocer, no sólo los trastornos de conducta que sufre el paciente, sino también las causas que los originan, para poder diseñarle el programa de rehabilitación que le corresponde. Sucede a veces que pacientes que presentan los mismos síntomas, sin embargo, sufren trastornos diferentes, debido a que las causas que originan esos síntomas son diferentes. Ocurre así porque un mismo síntoma puede ser causado en puntos distintos del sistema. Así, por ejemplo, si encontramos dos pacientes anómicos que cometen errores semánticos en denominación, podemos llegar a la conclusión precipitada de que ambos tienen el mismo trastorno e iniciar por ello igual tratamiento con los dos. Y sin embargo, puede tratarse de dos anomias muy distintas. Un paciente descrito por Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) y dos pacientes descritos por Caramazza y Hillis (1990) cometían errores semánticos en la denomimación de dibujos, pero las causas eran diferentes, ya que el paciente de Hillis y col. (1990) también cometía errores semánticos en comprensión oral, en lectura y en escritura, lo que indica que su lesión se situaba en el propio sistema semántico. En cambio, los dos pacientes de Carámazza y Hillis (1990) sólo cometían errores en producción oral, lo que significa que su déficit se situaba a nivel de léxico fonológico (o en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico). Obviamente, el tratamiento para estos dos últimos pacientes tendrá que ser muy diferente del tratamiento que se siga con el primero, puesto que en un caso los ejercicios serán de tipo fonológico y en el otro de tipo semántico. No cabe duda que el conocer con exactitud qué proceso tiene dañado un paciente permite diseñar programas de rehabilitación ajustados a ese paciente. Ahora bien, conocer cuál es el proceso dañado, es condición necesa-

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 149 ria para preparar un buen programa de rehabilitación, pero no suficiente. Hay que tener en cuenta otros factores también importantes. Por ejemplo, conviene conocer el grado de deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecución a la hora de diseñar la terapia. Si sabemos que un paciente disléxico sólo puede leer por la ruta léxica y muestra como principal variable de su éxito lector la frecuencia de las palabras, eso nos tiene que servir de referencia para programar la rehabilitación comenzando por las palabras más frecuentes, para que actúen como refuerzo y centrar el programa en las palabras de mediana frecuencia. Y por supuesto, olvidarse de enseñarle, al menos en un primer momento, las palabras de baja frecuencia. Si por el contrario, la variable que influye en su lectura es la complejidad grafémica, habrá que averiguar con qué grafemas o combinaciones de grafemas concretos se producen las dificultades. Un tercer factor, además de la localización del déficit y grado de deterioro, que conviene conocer antes de diseñar la terapia, se refiere a las habilidades lingüísticas que el paciente aún conserva. Esto es, la evaluación del paciente debe extenderse no sólo a conocer qué componentes tiene dañados, sino también cuáles están intactos, pues como afirman Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994), los procesos dañados son los que tenemos que recuperar y los intactos los que sirven de soporte para construir el programa de tratamiento. Más adelante veremos algunos programas de rehabilitación que están basados en las capacidades que aún conserva el paciente. Una vez que tengamos información sobre estos tres aspectos, localización del déficit, grado de deterioro y habilidades que aún conserva intactas, ya tenemos las bases para elaborar el tratamiento. Los modelos de procesamiento lingüístico nos servirán de marco sobre el que desarrollar ese programa. A partir de los modelos se puede pronosticar qué actividades serán útiles para determinado paciente y cuáles no tendrán ninguna eficacia (aunque puedan servir para otros pacientes). Los modelos tienen que ser en todo momento la referencia de nuestra actuación. En primer lugar, se utilizan para localizar los procesos que el paciente tiene dañados e interpretar todos sus síntomas. Después, para formular hipótesis acerca de los efectos del tratamiento . Tal corno afirman Caramazza y Hillis (1993), una rehabilitación cognitiva necesita tres requisitos: 1.- Un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar. 2.- Una hipótesis sobre la naturaleza del daño a tales procesos. 3.- Una hipótesis acerca de cómo intervenciones específicas pueden modificar el funcionamiento de los procesos dañados. No cabe duda que, un programa de rehabilitación elaborado de acuerdo con estos requisitos tiene muchas posibilidades de ser eficaz, aunque

150 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos en honor a la verdad hay que decir que no tiene totalmente garantizado el éxito. Pues, aunque es cierto, que una interpretación cognitiva del trastorno aporta mucha información de cara a la elaboración del programa de rehabilitación, también es cierto que deja sin respuesta otros muchos aspectos que son críticos y en los que el terapeuta tiene que seguir su propia intuición, u otras directrices que no son las propiamente cognitivas. Por ejemplo, un diagnóstico basado en el modelo no nos especifica cuántas sesiones hay que realizar con un paciente, ni tampoco la distribución de las mismas, esto es, si se deben llevar a cabo de forma masiva o espaciadas en el tiempo. Caramazza (1989), a pesar de ser uno de los principales defensores de la neuropsicología cognitiva, es aún más escéptico y dice que el análisis cognitivo ni siquiera especifica qué tratamiento es el más adecuado. Y ciertamente cuando diagnosticamos a un paciente como disléxico superficial, incluso aunque averigüemos qué proceso concreto está fallando, no tenemos por qué saber cuál es la mejor forma de rehabilitarle. Pero esta crítica, aun siendo cierta, no es exclusiva de la neuropsicología cognitiva, sino que ocurre en otros muchos campos, incluso cuando no hay duda sobre los diagnósticos. Muchas veces en medicina, ante un diagnóstico muy claro (ej. una tendinitis), se pueden tener dudas acerca de cuál es el tratamiento más adecuado (rayos láser, inyecciones de corticoides, intervención quirúrgica, etc.). Pero no cabe duda de que conocer bien la causa del trastorno ayudará a elegir el tratamiento correcto. Y en este sentido, la neuropsicología cognitiva proporciona una valiosa y completa información sobre las causas que originan los problemas del paciente y por ello, proporciona unas bases que permiten elegir el programa con mayores posibilidades de acertar. Y respecto a las cuestiones más pragmáticas como las referentes al número de sesiones que se deben de aplicar o la distribución temporal de las mismas, serán las características década paciente y los principios generales del aprendizaje quienes nos aporten la información pertinente.

5.2. Factores que influyen en la rehabilitación Aparte de los aspectos puramente cognitivos del tratamiento desarrollados en el punto anterior, hay una serie de factores que pueden influir, positiva o negativamente en la mejoría del paciente y que también conviene señalar. En el lado negativo, puede ocurrir que el tratamiento sea el correcto y, sin embargo, no funcione. Un factor que puede hacer que un buen programa fracase son los problemas particulares del paciente. Especialmente los trastornos de salud que suelen padecer estas personas pueden hacer que tanto ellos como sus familiares estén más preocupados de la recuperación física que de la logopédica. Otras veces son los

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 151 problemas familiares que, originados por la lesión (o independientes de ella), pueden impedir que el paciente siga con éxito la terapia. También son factores influyentes, tanto positiva corno negativamente los psicológicos y neuropsicológicos. Uno de gran importancia es la motivación, pues un paciente con baja motivación es difícil que colabore en la terapia y que por lo tanto consiga avanzar. Lo mismo sucede con la atención o la memoria tanto a corto como a largo plazo. Si el paciente es incapaz de mantener la atención en las tareas de rehabilitación o si no consigue retener lo que aprende es difícil que pueda mejorar. Sartori, Miozzo y Job (1994) elaboraron un buen programa de rehabilitación para dos pacientes que sufrían afasia semántica que no funcionó debido a problemas de amnesia anterógrada. Por último, un factor de tipo más pragmático, pero que también puede repercutir de manera importante en el éxito del programa es el tiempo de aplicación del tratamiento. Si no se aplica el programa con el tiempo e intensidad suficientes puede no producir los efectos deseados. Aunque en algunos casos se han presentado tratamientos que resultaban eficaces con duraciones muy cortas, en general, los programas para ser efectivos requieren una aplicación bastante prolongada en el tiempo. En el lado positivo, puede ocurrir que el programa de rehabilitación no sea el más adecuado, o incluso puede ocurrir que no exista ningún programa de rehabilitación (al menos sistemático, ya que la interacción con la familia ya es una forma de rehabilitación) y, sin embargo, el paciente recupere sus capacidades. En estos casos se habla de recuperación espontánea. La recuperación espontánea se produce porque la mayor parte de las veces, junto a las zonas cerebrales dañadas se encuentran otras que únicamente estaban inhibidas y que poco a poco van recuperando su función. Es bastante frecuente que después de la lesión se pongan en funcionamiento una serie de procesos fisiológicos, tales como la disminución del edema, la reabsorción del material hemorrágico o la restauración de la actividad neurotransmisora que producen una clara mejoría en la conducta del paciente. La recuperación espontánea suele ser muy pronunciada durante los primeros meses después de la lesión, pero luego decrece y finalmente se estanca. Generalmente, no se extiende más allá de los seis meses (aunque excepcionalmente, puede durar un año e incluso más). En algunos casos la mejoría puede ser muy espectacular y, como es de esperar, se produce independientemente de que se realice o no la terapia (justamente por esta razón, no son pocos los neurólogos escépticos ante la rehabilitación de las afasias). La recuperación espontánea también depende de varios factores neurológicos, psicológicos y características personales del paciente (Basso, 1989). El principal es el neurológico. Como decíamos, cuando la zona cerebral no está lesionada, sino sólo inhibida claramente se va a

152 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos producir una recuperación probablemente total de la actividad lingüística. La localización de la lesión y el alcance de la lesión son también factores neurológicos importantes. Kohn, Smith y Alexander (1996) siguieron la evolución de varios pacientes con jergafasia y encontraron que los pacientes que sólo tenían parcialmente dañado el lóbulo temporal eran los que más mejoraban, tanto más, cuanto más pequeña era la lesión. En cambio, los pacientes que tenían lesiones mayores, incluyendo el giro temporal superior posterior tenían una recuperación menor. En el mismo sentido, las lesiones bilaterales tienen peor pronóstico que las unilaterales. También la etiología de la lesión es importante: en general, las afasias traumáticas tienen un pronóstico mejor que las vasculares (Basso, 1989). Respecto a los psicológicos, diversos estudios han comprobado que la inteligencia es un factor que correlaciona con la recuperación, en el sentido de que las personas más inteligentes recuperan antes. Sin embargo, otros autores no encontraron ninguna correlación. Sí que se ha comprobado que el nivel educativo era una variable importante en el sentido de que los pacientes con mayor nivel educativo suelen recuperar mejor. Finalmente, están las características personales del paciente entre las que se encuentra la edad (los pacientes jóvenes recuperan mejor que los viejos), el sexo (algunos estudios han encontrado que las mujeres recuperan mejor que los hombres debido a que tienen una representación más bilateral del lenguaje en el cerebro) o la dominancia cerebral (los zurdos recuperan mejor que los diestros). Como consecuencia de la influencia que todos estos factores ejercen en la recuperación, independientemente de nuestra actuación, se hace necesario, tanto si se obtienen.buenos como si se obtienen malos resultados, comprobar en qué medida la recuperación se debe al tratamiento y en qué medida a esos factores. Generalmente, cuando los resultados son malos el terapeuta se plantea qué es lo que ha fallado. Cuando la terapia tiene éxito, en cambio no se suele hacer ninguna pregunta, solamente se congratula por el éxito. Sin embargo, también tendría que plantearse algunos interrogantes, en este caso, si esos resultados se deben a sus esfuerzos o simplemente a la recuperación espontánea. Especialmente es importante diferencial. estos efectos durante los primeros meses que siguen a la lesión, que es cuando la recuperación espontánea es más fuerte. Algunos terapeutas dicen que es mejor empezar en estos primeros momentos con el fin de aprovechar e incrementar los efectos de esa recuperación. Quizás sea cierto, pero hay que comprobarlo mediante medidas rigurosas para no estar engañándonos a nosotros mismos pensado en los enormes beneficios de nuestra actuación, cuando en realidad puede ser todo debido a la recuperación espontánea. Hay además un factor que va unido al tratamiento, pero que no forma parte de él y que suele producir mejoría en el paciente y es el simple

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 153 hecho de prestarle atención. El reforzarle su conducta, el hacerle esforzarse en actividades lingüísticas, o simplemente el saber que alguien está pendiente de él, puede servir para mejorar su lenguaje. Y esto, aunque es positivo, tampoco sería un efecto específico del tratamiento, pues aparece cualquiera que sea el programa de tratamiento que se utilice. En definitiva, que para poder concluir que un tratamiento es efectivo tendríamos que diferenciar claramente estos tres factores: —la mejoría debida a la recuperación espontánea —la mejoría debida a las variables que acompañan a la rehabilitación, pero que no forman parte del programa (interés, motivación, etc.) —las mejorías debidas específicamente al tratamiento. Quizás algunos terapeutas puedan pensar que lo importante es que progrese y no pararse a analizar cuáles han sido las causas, pues consideran que eso supondrían una pérdida de tiempo y no se suele disponer de mucho (especialmente cuando se está trabajando con varios pacientes distintos cada día). Pero el control de los progresos es absolutamente necesario, ya que puede ocurrir que se esté aplicando una técnica que parecía muy valiosa y resulta que esa técnica no tiene más efectos que un placebo, pues eso si que sería una pérdida de tiempo.

5.3. Diseños en la rehabilitación Si realmente queremos conseguir un auténtico control de los resultados de nuestra intervención, separándolos de los efectos de los otros factores mencionados, tenemos que acatar una serie de requisitos metodológicos. El primero de ellos es registrar de manera fiable y objetiva todos los resultados del paciente tanto antes como después de la terapia. Y registrarlos de la forma más desmenuzada posible, con registros independientes para cada tarea e incluso para cada grupo de estímulos. Además, los registros se deben hacer independientes para cada paciente, incluso aunque se trabaje con un grupo, con el fin de comprobar los efectos que la terapia tiene en cada persona individualmente. En los estudios de grupo, cuando se quiere medir la eficacia de un tratamiento, básicamente lo que se hace es separar a los pacientes en grupos, para luego asignar a cada grupo a una condición de tratamiento o de control. Así, por ejemplo, si se quiere comprobar la eficacia del tratamiento X se distribuye a los pacientes en dos grupos: el grupo A que recibe el tratamiento X y el grupo B que no recibe ningún tratamiento y sirve de control. Si finalmente el grupo A obtiene mejores resultados que el B se concluye que ese tratamiento es eficaz. Pero esta metodología tiene algunos problemas serios. El primero y más importante es conseguir dos grupos de pacientes que sean lo suficientemente

154 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos homogéneos para que los resultados sean realmente fiables. Téngase en cuenta que no sólo tienen que ser similares en padecer una serie de síntomas comunes, sino también en otros factores influyentes en la rehabilitación, como son la edad, el sexo, la dominancia cerebral, el nivel cultural, el apoyo familiar, el tamaño de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, etc. Y si no son totalmente homogéneos puede ocurrir que la terapia sea eficaz con unos pero no con otros, con lo cual la media de los resultados se puede ver seriamente afectada (positiva o negativamente) por los datos de los pacientes discordantes. O también puede ocurrir que algunos pacientes experimenten una recuperación espontánea (bien en el grupo experimental bien en el control) lo que alteraría notablemente los resultados. Y puesto que no se pueden conseguir grupos homogéneos, el mejor diseño para comprobar si una terapia es efectiva es el diseño de caso único. Este diseño, al trabajar con un solo paciente evita controlar un sinfín de variables influyentes, aunque, por el lado contrario, al utilizar un solo sujeto surge necesariamente el interrogante de ¿a quién se utiliza de control?, esto es, ¿con quién comparamos los progresos que pueda tener el paciente? La respuesta es que en el diseño de caso único cada paciente hace de control de sí mismo. Lo que en este caso se compara no es la ejecución de un paciente que recibe tratamiento con la de otro que no lo recibe, sino que lo que se compara son los resultados del paciente antes de recibir tratamiento con los resultados que obtiene después del tratamiento. Otra posibilidad, más en uso, es la de comparar los resultados de la conducta tratada con los de otras conductas que no recibieron tratamiento. Dentro del diseño de caso único o diseño N=1 hay varias formas diferentes de controlar las variables, lo que da lugar a varios tipos diferentes de diseños. El más simple de todos es aquél en el que se realiza una evaluación inicial de la conducta que se va a tratar, se aplica el tratamiento y una vez finalizado éste se realiza una nueva evaluación que se compara con la primera para comprobar si el tratamiento fue efectivo. Pero este diseño es poco riguroso metodológicamente, porque no controla si el paciente se encuentra inmerso en un proceso de recuperación espontánea. Esto es, podría ocurrir que efectivamente hubiese diferencias entre la primera y segunda evaluación, pero que éstas se hubiesen producido aunque no se hubiese llevado a cabo ningún tratamiento. De ahí, que los diseños de caso único más rigurosos comienzan con una fase en la que se registra la conducta del paciente sin llevar a cabo ningún tipo de intervención. Esta fase se denomina línea base (se suele representar mediante la letra A) y si comprende un número suficientemente amplio de sesiones permite conocer si existe estabilidad en la conducta del paciente. Una vez que se conoce la evolución de la con-

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 155 ducta sin intervención, se inicia el programa de tratamiento (que se suele representar con la letra B y si son varios, las letras C, D, etc.). En función del número de tratamientos y del orden en que se introducen hay varios tipos de diseños experimentales N=1. Diseño AB. Es el más simple de todos, se comienza con un período de recogida de datos sin llevar a cabo ninguna intervención y después se introduce el tratamiento. Una vez finalizado se compara la ejecución que ahora tiene el paciente con la que tenía durante la línea base. (Fig. 23). Este diseño supone una ventaja sobre los que no tienen línea base, pero aun así no es capaz de detectar la aparición de una recuperación espontánea si ésta se produce durante la aplicación del tratamiento. No es probable pues si la línea base era estable es difícil que se produzca de repente esa recuperación, pero no es imposible. Diseño ABA. Es igual que el anterior, sólo que al final se vuelve de nuevo a la línea base con el fin de comprobar si la mejoría era consecuencia del tratamiento, en cuyo caso al volver a la línea base tiene que desaparecer la mejoría, o se producía independientemente del tratamiento, en cuyo caso la mejoría continúa. Supone, por lo tanto, un mayor control que el anterior. (Fig. 24).

Diseño AB

A Fig. 23. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un diseño AB (A indica el período de línea base y B el de tratamiento).

156 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos Diseño ABA

A

B

A

Fig. 24. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un diseño ABA.

Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseño no está exento de problemas. Uno que puede surgir. es que la mejoría del tratamiento continúe después que éste se ha retirado. A veces sucede así porque el tratamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente continúa aplicando después de retirado éste. Otras veces los efectos perduran porque el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese momento continúa el proceso por si sólo. En estos casos, también nos quedamos sin saber si la recuperación que experimenta el paciente después de retirado el tratamiento se debe a la intervención o es producto de la recuperación espontánea. Obviamente, desde el punto de vista del paciente la situación es perfecta, pero metodológicamente queda abierta una incógnita. Diseño de tratamiento múltiple. Si en vez de un tratamiento se quieren poner a prueba dos o más tratamientos distintos, un procedimiento que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se comienza por la línea base, después se introduce el primer tratamiento. Nueva línea base y nuevo tratamiento. Y así sucesivamente con cuantos tratamientos se desee: AB A C AD A .... De esta manera, se puede comprobar cuál es el tratamiento más efectivo (Fig. 25).

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 157

Diseño de trataminento múltiple

A

B

A

C

A

Fig. 25. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un diseño de tratamiento múltiple.

Diseño de línea base múltiple. Con este diseño se observan varias conductas, pero sólo se trata una de ellas. Antes de comenzar el tratamiento se hace una medición de algunas de las actividades que el paciente tiene deficitarias y se selecciona una de ellas (o varias) para el tratamiento y se dejan otras sin tratar que servirán de control. Si la actividad tratada mejora respecto a las otras cabe pensar que el tratamiento ha sido eficaz. Este diseño controla muy bien la recuperación espontánea ya que si sólo se produce mejoría en la conducta tratada difícilmente se puede achacar a otro factor que no sea el programa de rehabilitación (Fig. 26). Además de conductas, este diseño también permite comparar la ejecución del paciente con items de una misma actividad que fueron tratados e items que no recibieron tratamiento. Así por ejemplo, si el paciente tiene problemas para denominar dibujos se pueden tomar dos grupos de dibujos, el 1 que recibe tratamiento y el 2 que no lo recibe. Si después del tratamiento los resultados del paciente con el grupo 2 son claramente superiores a los del grupo 1 no habría duda de que el tratamiento ha sido positivo. Un problema que se podría plantear es que la mejoría se produjese en ambos grupos de items, ya que en este caso no

158 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos Diseño de línea base múltiple

Tratamiento

Control 1 Control 2 Control 3 A

Fig. 26. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un diseño de línea base múltiple.

sabríamos si tuvo lugar una generalización de la lista de los items tratados a los no tratados o una recuperación espontánea. Para evitarlos se pueden hacer mediciones de otras conductas que no reciben tratamiento y que pueden así servir de doble control. Diseño de tratamientos alternativos. Este diseño se utiliza cuando son varias las conductas que requieren tratamiento. En vez de aplicar todos los tratamientos a la vez, se van alternando y mediante comparación de los progresos en cada conducta se pueden conocer los efectos de cada tratamiento. Por ejemplo, se aplica el programa X a una actividad deficitaria, mientras la otra actividad se deja en descanso y luego se aplica la terapia Y a la segunda actividad y se suspende la terapia X. En el caso de que las terapias fuesen efectivas se tendrían que ver mejoras en cada actividad en las fases en que estuviesen recibiendo tratamiento y estancamiento cuando éste se suspendiese. Por supuesto este procedimiento se puede intercambiar tantas veces como se quiera o sea necesario. Si además añadimos una línea base previa al tratamiento, el diseño no puede ser más fiable. Así por ejemplo, si en un paciente determinado encontramos dos actividades deficitarias (por ejemplo dificultades para leer palabras poco frecuentes y dificultades para denominar dibujos), podemos aplicar un programa de rehabilitación de la lectura y la

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 159 denominación se toma corno control. A continuación se aplica el programa de denominación y es el de lectura el que se suspende. En el siguiente gráfico se representa la evolución de nuestra paciente R.S. en las tareas de denominación y asociación semántica a medida que se introducía uno u otro de los tratamientos (Fig. 27). Diseño de tratamientos alternativos

denominación , a. semántica

A

Tratamiento B

Tratamiento C

Fig. 27. Representación gráfica de la evolución de la paciente R.S. cuando se le aplicó un diseño de tratamientos alternativos. El primer registro corresponde a la primera evaluación, el segundo a una evaluación realizada un mes más tarde sin que recibiese ningún tipo de tratamiento (constituye por lo tanto la línea base). El tercer registro corresponde a la evaluación realizada al final del tratamiento de denominación y el último es el realizado al final del tratamiento destinado a recuperar el sistema semántico. Hemos ilustrado todos los diseños con gráficas en las que se puede ver claramente una mejoría por efecto del tratamiento. No cabe duda de que las gráficas son sumamente aconsejables porque permiten comprobar a simple vista la evolución del paciente y en consecuencia, si la terapia es efectiva o no. Pero, a no ser que sea muy evidente, no debemos quedarnos con una valoración puramente intuitiva de los resultados, sino que para asegurarnos de que los cambios en la conducta del paciente producidos por la terapia son significativos tenemos que reali-

160 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos zar un análisis estadístico entre las diferentes condiciones puestas a prueba. En la medida en que se pueda, se debe utilizar el análisis de varianza o la "t" de Student, aunque la mayoría de las veces los datos no reúnen los requisitos necesarios y es preciso acudir a las pruebas no paramétricas que no requieren una distribución normal de los datos. De todas formas, no hay mayor problema porque existen pruebas no paramétricas para todas las situaciones (Siegel, 1956). Por ejemplo, se puede utilizar la chi cuadrado cuando se trata sólo de una muestra, la T de Wilcoxon cuando se trata de dos muestras relacionadas, la U de MannWhitney cuando se trata de dos muestras independientes, el análisis de varianza por rangos de Friedman cuando se trata de varias muestras relacionadas, la de Kruskal-Walis cuando se trata de varias muestras independientes, etc (en Arnau, 1995 se puede encontrar información más completa sobre esta cuestión). Vemos pues, que el diseño de caso único puede ser una metodología útil y rigurosa cuando se controlan ciertas variables y se utilizan diseños adecuados. El único inconveniente que tiene es la dificultad para generalizar los resultados a partir de un solo paciente (Caramazza, 1986). Lo que se puede hacer para solucionar este problema, en el caso de que comprobemos sin lugar a dudas que esa terapia es efectiva, es intentar comprobar si funciona con otros pacientes con características similares. Bien es cierto que, como decíamos antes, el hecho de que funcione con un paciente no quiere decir que sea generalizable a todos los demás, aunque si que es probable que con los ajustes pertinentes y las prudencias ya descritas, pueda servir a otros pacientes que sufran el mismo, o parecido trastorno. Probablemente algunos terapeútas pueden pensar que estos diseños son más propios de la investigación que de la práctica clínica diaria. Pero realmente, si no llevamos un registro de los avances de nuestros pacientes, si no establecemos los controles necesarios y no analizamos de una manera objetiva los resultados, difícilmente sabremos si lo que estamos haciendo sirve para algo o estamos perdiendo nuestro tiempo y el de nuestros pacientes.

5.4. Efectos de generalización Los diseños anteriores trataban de controlar las diferentes variables que influyen en los resultados del paciente para poder concluir que las mejorías son debidas exclusivamente a los tratamientos. Especialmente, hay que asegurarse de que se han controlado todas las variables cuando se produce una mejoría general en vez de específica ya que en estos casos cabe la posibilidad de que los resultados sean fruto de la recuperación

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 161 espontánea o del efecto motivacional que supone prestarle atención al paciente, más que a nuestra actuación específica. Un efecto difícil de controlar incluso por medio de los rigurosos diseños que presentamos en el apartado anterior es el efecto de generalización, esto es, que los beneficios de la terapia alcancen a otras actividades relacionadas con las que se están tratando. Esto es, puede suceder que se aplique un programa de rehabilitación para la actividad A y que el paciente mejore también en la actividad B, en cuyo caso, nos queda la duda de si ha sido la terapia que alcanzó a otras actividades o se trata de una recuperación espontánea. En estos casos, los modelos de procesamiento lingüístico son los que tienen que dar la respuesta, ya que los efectos de generalización sólo se tienen que producir entre las tareas en las que haya una estrecha relación de dependencia y eso se puede deducir del modelo. Ciertamente, a partir del modelo se puede predecir en qué casos se tendría que producir generalización y en cuáles es imposible que esto suceda. Para empezar, los efectos de generalización dependen del tipo de proceso que se rehabilite. Si se rehabilita un almacén mediante reenseñanza de cada una de sus representaciones (por ejemplo el léxico auditivo aprendiendo de nuevo cada palabra), los efectos del tratamiento se limitarán a las representaciones que han sido tratadas o como mucho a las más relacionadas. En cambio, si se rehabilita una operación, por ejemplo la asignación de papeles temáticos en las oraciones que no se ajustan al orden canónico S-V-O, los efectos alcanzarán a todos los estímulos ya que una vez recuperado, ese mecanismo se podrá aplicar a todas las oraciones, sean pasivas, de objeto focalizado, de relativo de objeto, etc., aunque algunas de ellas no hayan sido enseñadas. Con los modelos delante podremos también entender por qué algunos estudios encuentran efectos de generalización y otros no, a pesar de tratar conductas aparentemente similares. O interpretar cuál de dos estudios tiene razón cuando, a pesar de aplicar el mismo programa uno encuentra efectos de generalización y otro no. Algunas investigaciones, utilizando una terapia de facilitación para la anomia encontraron que los efectos alcanzaban a los items no tratados, incluso pertenecientes a otras categorías semánticas. Otros estudios en cambio sólo encontraron efectos beneficiosos en los items pertenecientes a la categoría tratada o como mucho de otras categorías relacionadas. Estas discrepancias, que la mayor parte de las veces se deben a fallos en el control de las variables (también puede deberse a una mejoría general del paciente que no ha sido controlada), tienen que ser explicables a partir de los modelos desde los que se parte para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Concretamente, en este caso de la rehabilitación de la anomia las predicciones son las siguientes. Si partimos de que cada concepto se

162 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos halla relacionado a una determinada forma fonológica (por ejemplo el concepto de "mamífero roedor de unos dos centímetros de largo, de pelaje gris..." se halla conectado a la representación fonológica /ratón!) y que nuestro paciente ha perdido o tiene debilitadas esas conexiones, una posible terapia (y ya profundizaremos en esta cuestión más adelante) sería la de tratar de fortalecer una a una esas conexiones mediante la asociación significado-forma fonológica. Pero este tratamiento puede ser efectivo (y de hecho lo es) con los items tratados, aunque no podemos esperar beneficios en otros items que no hayan sido enseñados y máxime si no mantienen ninguna relación con los que recibieron tratamiento. Ahora bien, si se trata de un problema de anomia por causas semánticas, la rehabilitación de las representaciones semánticas llevará consigo, no sólo la rehabilitación de las palabras tratadas, sino también de todas las palabras que comparten rasgos semánticos con las palabras tratadas. Por ejemplo, si un paciente no es capaz de denominar las palabras "ratón" y "conejo" porque no tiene disponible un rasgo semántico determinado (por ejemplo "roedor"), al tratar la palabra "ratón" y restaurar el rasgo dañado, se producirá una mejoría, no sólo en la palabra "ratón" sino también en la palabra "conejo", y en la palabra "ardilla" y en la de todos los animales que comparten este rasgo. En este programa de tratamiento es esperable un efecto de generalización no sólo a los items tratados, sino también a otros items relacionados semánticamente. En definitiva, lo que se pretende mostrar es que si partimos de un modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos que intervienen en el lenguaje, no sólo podremos decidir qué tratamiento es el más adecuado para cada paciente, sino que incluso podremos predecir qué efectos va a tener ese tratamiento, si habrá generalización y el alcance que tendrá esa generalización (Miceli, Amitrano, Capasso y Caramazza, 1996).

5.5. Tipos de rehabilitación Hemos dicho que el objetivo principal de la Neuropsicología Cognitiva es determinar qué proceso o procesos tiene dañados el paciente para dirigir específicamente la rehabilitación hacia esos procesos. Y también decíamos que no sólo es importante conocer cuáles son los procesos dañados, sino también cuál es la naturaleza y alcance de la lesión. En función de estas dos características, clase de proceso dañado y naturaleza de la lesión, se optará por un tipo determinado de rehabilitación. Por una parte dependerá de si la lesión ha destruido determinado almacén de representaciones o si solamente ha debilitado las conexiones que

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 163 existen entre los almacenes y por ello el paciente no consigue acceder a las representaciones. Por otra parte, dependerá del alcance de la lesión, ya que el tratamiento será distinto dependiendo de si ha dañado todo el almacén o mecanismo o sólo parcialmente. En base a estos factores se habla de cuatro tipos generales de rehabilitaciones: 1.- Facilitación. Cuando se programa una terapia de facilitación, el objetivo que se persigue es conseguir allanar el camino del paciente hacia la información a la que no puede acceder. Consiste, por lo tanto, en la utilización de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.) que permitan al paciente recuperar la información que tiene almacenada pero que no consigue activar. Los programas que más adelante describiremos de Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) para la recuperación de la anomia mediante la ayuda de claves y de Helm-Estabrooks (1981) para la recuperación de las estructuras sintácticas son de facilitación. 2.- Reaprendizaje, o también llamado restablecimiento, consiste en volver a enseñar las habilidades perdidas. Si un paciente no consigue leer, porque a causa de la lesión ya no dispone de las reglas de conversión grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendrá como objetivo enseñárselas de nuevo, bien directamente, bien mediante algún tipo de ayudas. Byng (1988, Byng y Coltheart, 1986) utilizó un programa de reaprendizaje para enseñar a leer a un paciente disléxico. 3.- Reorganización (o substitución). Este tipo de terapia también se aplica cuando se ha perdido la información, pero, debido a la gravedad de la lesión, el paciente no es capaz de aprender esa información por los medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimientos diferentes, generalmente haciendo uso de los procesos intactos. De esta manera, aunque el resultado final pueda ser el mismo que en el reaprendizaje, los pasos seguidos y/o los procesos implicados son distintos. Esta técnica deriva de la conocida reorganización funcional de Luria (1970),. aunque difiere en que la terapia de Luria estaba dirigida a la reorganización cerebral y ésta a la reorganización de los procesos cognitivos (que en definitiva vendrá a ser lo mismo, ya que una reorganización cerebral supondrá una reorganización cognitiva y viceversa). Por ejemplo, hay pacientes que, como consecuencia de una destrucción masiva del hemisferio izquierdo, tienen totalmente abolida la capacidad lingüística y, sin embargo, pueden seguir entonando canciones, ya que el hemisferio derecho del cerebro es dominante para las aptitudes musicales. Pues bien, la terapia de entonación melódica trata de aprovechar esta capacidad para procesar la música haciendo que el paciente pronuncie en contextos lingüísticos las palabras que es capaz de pronunciar en las canciones. También en algunos casos de rehabilitación de los disléxicos y disgráficos se ha aprovechado una de las rutas de lectura o

164 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos escritura que permanecía intacta para reenseñar la que estaba dañada. Los programas de Hatfield (1982, 1983), Bruce y Howard (1987) y De Partz (1986), que aparecen más adelante son de este tipo. 4.- Adaptación (o compensación). Cuando el paciente está tan incapacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, sólo nos queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse. Por ejemplo, a los pacientes que sufren una sordera verbal pura incapacitante se les puede enseñar a usar la lectura labial, la palabra complementada o cualquiera de los métodos utilizados por la comunidad sorda para percibir el habla. Igualmente, a los pacientes que tienen totalmente destruido el sistema lingüístico y no hay posibilidad alguna de recuperárselo se les puede enseñar a comunicarse mediante un sistema de símbolos, por ejemplo, el sistema BLISS. Descritos los diferentes tipos de rehabilitación, la pregunta que sin duda surge es ¿cómo sabemos cuándo se debe utilizar cada uno de ellos? Esto es, ¿cómo podemos saber si a un paciente concreto le conviene más un tratamiento de facilitación, de reaprendizaje o de reorganización? Tal como ya hemos dicho, el tipo de tratamiento viene determinado por la clase de trastorno que sufre el paciente. Por una parte, depende de si se trata de un problema de destrucción de las representaciones lingúísticas o se trata sólo de un problema de acceso a esas representaciones. Por otra parte, depende de la gravedad de la lesión. Como regla general, si la alteración no es m'uy grave, se puede aconsejar intentar comenzar con un tratamiento del primer tipo y si no funciona se pasa a los del segundo tipo y así sucesivamente ya que están ordenados de menor a mayor gravedad. Así, ante problemas menores se debe intentar la facilitación. Si ésta no funciona (o sabemos de antemano que la lesión ha destruido las representaciones lingüísticas), se pasaría al reaprendizaje y si ésta tampoco funciona se pasaría a la reorganización. La adaptación se deja exclusivamente para los casos extremos en los que no funcionan los anteriores. Esto suele suceder cuando hay una lesión muy masiva y además hay ciertos factores como la edad, el nivel sociocultural, etc., que desaconsejan otro tipo de terapia. Estos serían, expresados en -forma de algoritmo, los pasos a seguir: —Si el paciente tiene un problema para recuperar la información, pero no ha perdido esa información, esto es, se trata de un problema de acceso, porque la lesión ha disminuido el nivel de activación de las conexiones entre algunos de los componentes del sistema lingüístico, pero esa información continúa disponible, se utilizará un programa de facilitación. —Si ha perdido la información, pero puede aprenderla de nuevo porque es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizará el reaprendizaje.

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 165 — Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos normales se buscará otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es, se intentará una reorganización. —Si todos los procedimientos anteriores fracasan se deben sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse y en este caso, la única opción posible puede ser una adaptación. Vemos pues, que una cuestión importante para poder decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado es comprobar si los déficit que presenta el paciente se deben a una pérdida de información o a un déficit para acceder a esa información. La cuestión ahora es ¿cómo podemos saber si es un problema de acceso o un problema de pérdida de información? Afortunadamente, disponemos de una serie de claves que nos permiten dar respuesta a esa cuestión. Estas son algunas de las principales: 1.- Un indicador importante es la constancia. Si ante un mismo estímulo, unas veces responde mal y otras veces responde bien, claramente es que no ha perdido la información sobre ese estímulo, sino que en determinados momentos no puede acceder a él. Si por ejemplo, entiende unas veces el significado de cierta palabra y otras veces no lo entiende es porque ese significado aún está disponible en su memoria, aunque no siempre está accesible. 2.- Los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la respuesta correcta es otro criterio de gran utilidad. Cuando la respuesta de un paciente es similar a la forma correcta o incluso hace varios -intentos y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estímulo, es probable que la representación aún esté en su memoria, pero no consiga acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningún parecido con el estímulo o cuando produce perseveraciones de otros estímulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa información. 3.- El efecto que el tiempo de presentación tiene sobre la ejecución del paciente también permite diferenciar ambos tipos de trastornos. Cuando hay un problema de acceso, el dejarle más tiempo al paciente para que conteste mejora su ejecución. En cambio, cuando se trata de un problema de destrucción de las representaciones, el incrementar el tiempo permitido para la respuesta no produce ninguna mejoría (Shallice, 1987) 4.- Otro buen indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto es, si el uso de claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de la información requerida, por muchas claves que le proporcionemos no la va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le va a permitir acceder a esa información, es porque aún estaba disponible. A determinados pacientes anómicos el proporcionarles los primeros fonemas de la palabra les permite recuperar esa palabra. Obviamente es por-

166 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos que esa palabra aun está en su memoria. En cambio, los enfermos de Alzheimer en estado avanzado, no responden ante ayudas de este tipo porque han perdido la información. 5.- Un quinto indicador, similar al anterior es. el efecto del "priming". Esto es, el efecto de facilitación que se produce ante un determinado estímulo por haber presentado previamente otro relacionado (la palabra "gato" se reconoce más rápidamente cuando se acaba de ver o escuchar la palabra "perro"). Cuando se trata de un problema de acceso el priming mejora notablemente los resultados. Cuando hay pérdida de información el priming no tiene ningún efecto. (Shallice, 1987). Un trabajo reciente de Milberg, Blumstein, Katz, Gershberg y Brown (1995) nos muestra lo efectivo que puede ser el priming para investigar si los pacientes sufren o no pérdida de información y si aún pueden realizar las tareas de forma automática o tienen que hacerlas con esfuerzo de manera voluntaria. Estos autores comprobaron que los afásicos de Wernicke, que no podían realizar tareas de juicios de relación semántica (por ejemplo, decir si "perro-gato" están relacionados), sin embargo, mostraban efectos de facilitación semántica en tareas de decisión léxica similares a las que se producían en sujetos normales (mayor rapidez para decidir que "gato" es una palabra cuando va precedida de "perro"). Por el contrario, los afásicos de Broca, que hacían bien los juicios de relación semántica, tenían efectos de facilitación semántica menores, no sólo que los sujetos normales, sino incluso que los Wernicke. Vemos pues, que los pacientes con afasia de Wernicke no parecen tener una pérdida de las representaciones semánticas, como se había postulado (Goodglass y Baker, 1976), sino más bien un problema de acceso. Por el contrario los sujetos con afasia de Broca, aunque pueden acceder a los significados, tal como muestran las pruebas directas, no lo consiguen hacer de una manera rápida y automática.

5.6. Programas específicos para la rehabilitación de cada tipo de trastorno a

Expuestas ya las cuestiones generales sobre la rehabilitación desde la neuropsicología cognitiva, vamos a pasar a exponer algunas sugerencias y/o programas concretos destinados a rehabilitar los trastornos que se producen por la lesión de cada uno de los módulos que componen el sistema de procesamiento lingüístico. Obviamente, se trata de actividades generales que pueden servir de orientación, aunque será en último término el terapeuta el que decida cuáles han de ser las actividades más adecuadas para su paciente en función de sus características particulares, como la edad, nivel cultural, motivación, etc. y, sobre todo, en fun-

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 167 ción de cuál sea su hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia que debería resultar más efectiN;a. Cualquiera que sea el programa que se aplique, conviene, no obstante, observar ciertos principios generales que facilitan la rehabilitación. Son los siguientes: 1) Tratar siempre de establecer una jerarquía de los objetivos a conseguir para ir de lo más fácil a lo más difícil y de manera muy escalonada. Si enfrentamos al paciente a tareas que no va a ser capaz de realizar, puede sentirse frustrado. En cambio, el comenzar por tareas asequibles sobre las que pueda ir avanzando le va a resultar muy motivante. En este punto, conviene recordar que no se puede partir de una jerarquía estandarizada utilizable en todos los casos, ya que las jerarquías no sirven por igual para todos los pacientes (Howard y Hatfield, 1987). Muchas veces las jerarquías han fallado, no porque el procedimiento no fuese el correcto, sino porque se utilizaron categorías construidas para un síndrome de forma genérica y ya hemos visto las diferencias que puede haber entre los pacientes englobados dentro de un mismo síndrome. Es necesario, por lo tanto, obtener una línea base de cada paciente con la mayor información posible de los déficit que se van a tratar. 2) Un segundo principio a tener en cuenta es el de tratar de facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, signos, etc.) que le faciliten la tarea, tanto si se trata de una terapia de facilitación como si busca el aprendizaje y memorización de la información. Aunque se debe pr9curar que esas ayudas sean adecuadas a la edad y cultura de la persona que recibe el tratamiento, pues muchas veces, por comodidad y disposición, se utilizan materiales tomados de los libros de los niños que resultan muy infantiles y disgustan a los pacientes, ya que no debemos olvidar que aunque hayan perdido parte del lenguaje, su inteligencia puede permanecer intacta. 3) Un tercer principio es el de tratar de consolidar lo aprendido, no importa cuántas sesiones sean necesarias. Tanto en los casos en los que se intenta crear respuestas nuevas, porque ha perdido las que tenía, como en los casos en los que lo único que se pretende es incrementar las que ya tiene, es importante no dejar la actividad hasta que esté consolidada. 4) Un cuarto principio relacionado con el anterior es centrar los programas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso en grupos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales (por ejemplo, poner a un disgráfico superficial a escribir sin más) o cada día con nuevos items (dictarle cada día una lista de palabras), es difícil que consolide el aprendizaje. Por el contrario lo recomendable es coger un grupo de palabras y trabajarlas intensamente hasta que las escriba sin error. Después se pasa a un nuevo grupo de palabras que se trabajan de manera intensa y así sucesivamente.

168 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos Estos cuatro principios son más fáciles de aplicar actualmente con la ayuda de los nuevos instrumentos técnicos, fundamentalmente el ordenado; como veremos al final de este capítulo. El orden que vamos a seguir ahora para exponer los programas concretos de rehabilitación es el mismo que hemos seguido en los capítulos anteriores, comenzando por la comprensión oral y terminando por el nivel de procesamiento de oraciones. 5.6.1. Programas de rehabilitación de los trastornos de comprensión oral Antes de preparar un programa de percepción oral es importante averiguar si el paciente conserva las habilidades lectoras, ya que el lenguaje escrito puede ser una buena ayuda para recuperar el lenguaje oral. Así, la percepción de fonemas es más fácil cuando el paciente se ayudó de la presencia de letras, o la discriminación y/o reconocimiento de palabras es más fácil cuando puede utilizar palabras escritas. Sordera verbal pura. Los ejercicios destinados a recuperar este déficit tienen como principal objetivo conseguir que el paciente consiga discriminar los fonemas, tanto cuando se presentan aisladamente como cuando forman parte de las palabras. Siguiendo con el principio de jerarquía señalado anteriormente, se puede comenzar con sonidos aislados bien articulados y pronunciados frente al paciente para que pueda ayudarse de la lectura labial. En los casos más graves se puede hacer uso, incluso, de la palabra complementada, tal como ocurre con lol sordos. Pero en cualquiera de los casos, se debe comenzar por los sonidos más visibles (bilabiales, labiodentales, .etc.) y dejar para el final los más ocultos (guturales, nasales, etc.). De la misma manera, cuando se utilizan pares de fonemas para que el paciente intente discriminarlos, se debe comenzar por pares bastante distintos desde el punto de vista fonético, por ejemplo, pares que se diferencien en tres rasgos distintivos (voz, punto y modo de articulación) y a medida que hace bien la discriminación pásar a pares que se diferencien en dos rasgos y finalmente en un sólo rasgo. Es importante darle siempre el feedback inmediato de su ejecución, si lo hace bien como refuerzo y si lo hace mal para que lo intente de nuevo, aunque en este último caso, tratando de reducir la dificultad (articulando más despacio, mostrando los labios, etc.). A medida que el paciente va identificando los fonemas podemos pasar a combinarlos en palabras cortas pronunciadas con mucha claridad y muy despacio. Especialmente despacio, ya que el enlentecimiento simplifica la localización de las claves acústicas al expander temporal-

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 169 mente la señal, tal como afirman Gow y Caplan (1996). En consecuencia, la palabra "sol" se le diría: "ssss 0000 1111". Finalmente se van eliminando las claves de ayuda externa de una forma gradual y se le va hablando a un ritmo cada vez más normal. Al mismo tiempo es aconsejable hablar con los familiares y amigos para que sigan esas mismas pautas cuando hablan con el paciente. Con un procedimiento similar a este que acabamos de describir Morris Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996) trataron a un paciente que sufría afasia global y tenía graves dificultades para percibir y discriminar sonidos verbales. En sólo 12 sesiones (2 sesiones semanales durante 6 semanas), el paciente mejoró considerablemente su capacidad de discriminación de fonemas y de repetición de palabras. Sordera para la forma de la palabra. Contrariamente al trastorno anterior, los pacientes con sordera para la forma de la palabra no tienen dificultades para discriminar fonemas, sino para asociar grupos de fonemas con la palabra que les corresponde. En consecuencia, más que trabajar los sonidos aislados, el objetivo ahora es establecer la conexión entre los sonidos y las palabras. Para. ello podemos ayudarnos de dibujos que representen esas palabras o de la propia palabra escrita, si el paciente conserva la destreza lectora. En este sentido, un ejercicio muy útil es el de nombrarle una palabra para que señale, de entre un grupo, el dibujo o forma escrita que corresponde a esa palabra. Otro ejercicio apropiado es el de presentar un dibujo y nombrarle claramente la palabra que .le corresponde, para después analizar en detalle esa palabra separando cada uno de los fonemas que la componen. Después de repetírsela varias veces y de que él la repita otras tantas, pronunciarle otras palabras parecidas que sólo se diferencien en uno de los sonidos para que vea como palabras muy parecidas tienen significados muy diferentes. Por ejemplo presentarle el dibujo de un "sol" y después de pronunciarle varias veces la palabra "sol" pronunciársela junto a otras similares como "gol", "col", "sal", "son", etc., para que indique cuál es la que se corresponde con el dibujo. Se puede comenzar por palabras que se diferencien sólo en el sonido inicial (sol, gol, col), después pasar a palabras que se diferencien en el sonido intermedio (sil, sal, sol) y por último en sonido final (son, sol, sor). Si conserva la escritura, tenemos que aprovechar esta habilidad mostrándole la palabra escrita al mismo tiempo que se le pronuncia esa palabra, para que las asocie y pueda él mismo leerla en voz alta. Sordera para el significado de las palabras. Las actividades a realizar con estos pacientes son similares a las del apartado anterior, pero si el objetivo anterior era desarrollar la forma fonológica de las palabras, con estos pacientes el objetivo es establecer la conexión entre esa forma fonológica y su significado. En consecuencia, también es recomendable

170 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos la tarea de pronunciarles palabras para que las asocien con dibujos, si bien, en el caso anterior la atención se centraba en la forma verbal y ahora se centra en la asociación de la forma verbal con el dibujo. Se le pronuncian claramente las palabras al mismo tiempo que se le van presentando los dibujos que corresponden a esas palabras, con objeto de establecer el vínculo asociativo entre la palabra y su significado. También, aprovechando que estos pacientes no suelen tener problemas para leer, otra actividad interesante es la de presentarle palabras escritas para que las lea comprensivamente y al mismo tiempo las lea en voz alta varias veces, con el objeto de que grabe su forma oral. Las tarjetas de algunos juegos educativos en las que aparece un dibujo y la palabra escrita debajo (como las que aparecen en la figura 28) es un buen material para que él mismo, en su casa, lea la palabra en voz alta y así pueda escucharla mientras ve el dibujo (Fig. 28).

Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, útiles para la rehabilitación de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 171 Agnosia fonológica. En estos paciente la lesión se sitúa en el mecanismo de conversión acústico en fonológico. Para este trastorno los ejercicios de rehabilitación más adecuados son los que están basados en la repetición. Conviene comenzar por la repetición de los fonemas simples y fáciles de pronunciar (bilabiales, labiodentales, etc.) hasta terminar con los más ocultos (velares, palatales, etc.). Después pasar a combinaciones de dos fonemas (CV, VC) de tres fonemas (CVC, CCV) e ir aumentando sucesivamente la longitud y la complejidad de los estímulos a medida que vaya avanzando. También es un buen método el utilizar palabras que el paciente pueda repetir sin dificultad para cambiarle uno de los fonemas y así convertirla en una pseudopalabra. Por ejemplo, si repite bien la palabra "camisa", después de varias repeticiones hacerle ver en que se transformaría esa palabra al cambiarle un fonema por otro, por ejemplo el fonema "m" por el fonema "t" y pedirle que repita el resultado "catisa". O partir de palabras que puede repetir y tomar sílabas de una y otra para formar pseudopalabras. Si repite bien "risa" y "hoja" se le pueden entrenar a segmentar las sílabas y con la primera y la última de cada palabra formar una nueva: "rija" Disfasia profunda. Los pacientes con disfasia profunda tienen dañadas las dos rutas, la de conversión acústico en fonológico y la ruta léxico semántica. Por lo tanto, los ejercicios que se deben utilizar con estos pacientes son los mismos que ya hemos señalado arriba, esto es, los de repetición para la rehabilitación de la ruta fonológica y los de emparejamiento palabra-dibujo para.la semántica haciendo hincapié en la forma fonológica si la alteración se sitúa en el léxico auditivo o en la asociación forma fonológica-significado si lo que tiene dañado es la conexión entre el léxico auditivo y el sistema semántico. Si lo que tienen dañado es el sistema semántico, también habría que realizar las actividades indicadas para la recuperación de este almacén y que a continuación se exponen. Agnosia semántica o afasia semántica. El tratamiento del sistema semántico es más problemático debido a que no se conoce bien su organización y funcionamiento y esto es esencial a la hora de diseñar los programas de tratamiento. Tal como expusimos en el capítulo segundo, existen diferentes modelos sobre el sistema semántico (modelo de redes vs modelo de rasgos) y los datos no han permitido aun discernir cuál es el correcto, aunque, como ya hemos dicho, las predicciones son prácticamente las mismas. No obstante, hay algunos datos que han sido contrastados empíricamente y que pueden servir de base a la hora de iniciar un programa de rehabilitación. Uno de estos datos que no ofrece duda es que el sistema semántico está organizado por categorías, ya que en los casos de daño parcial de este almacén, los pacientes tienen dificultades con algunas categorías particulares mientras que otras las mantienen intactas. Otro dato también corroborado tanto experimentalmente con sujetos nor-

172 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos males como con los pacientes con agnosia semántica, es que el acceso a los conceptos se hace comenzando por los aspectos más generales para terminar en los más particulares. De hecho los pacientes cuya lesión no es muy severa suelen conservar los rasgos más genéricos de los conceptos, aunque no consiguen recuperar los más específicos. Tal como hemos descrito, al hablar de este trastorno en el capítulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indicamos cuando los distractores están poco relacionados con ese objeto (por ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "águila", un "tiburón" y una "rana"), pero cuando los distractores están muy relacionados son incapaces de seleccionar el estímulo que se le indica (por ejemplo, seleccionar un "tigre" entre un "león", una "pantera" y un "lobo"). Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semántico fueron los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para la elaboración de un programa de rehabilitación con resultados muy satisfactorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categorías semánticas frente a otras que no recibían tratamiento y que servían de control. Concretamente, las categorías que recibieron tratamiento fueron tres: medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hipótesis era que, puesto que el sistema semántico se organiza por categorías, en las categorías en las que se realizase el tratamiento habría mejoría, no sólo en los items tratados, sino que todos se beneficiarían, ya que todos comparten alguno de los rasgos. En cambio, no debería producirse ningún tipo de mejora en los items de las categorías que no recibiesen tratamiento. Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a lo específico, el tratamiento comenzaba por enseñar al paciente los rasgos genéricos compartidos por todos los miembros de la categoría para pasar luego a los detalles específicos de cada elemento. Para cada ítem se presentaba su dibujo, así como su nombre en forma oral y escrita, para qué los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente realizaba ejercicios en casa de señalar en un diccionario infantil de dibujos los objetos que se le iban indicando. Una vez que se terminaba de trabajar una categoría determinada, se le pasaba una tarea consistente de darle una definición de un determinado objeto (si no entendía la definición la acompañaban de gestos y mímica) y el paciente tenía que seleccionar entre varios distractores cuál era el ítem que correspondía a la definición. Por ejemplo, se le decía: "Pertenece a la categoría medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por tierra" y se le presentaban los items: "avión", "barco" y "autobús". A medida que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez más específicas y los distractores más relacionados semánticamente con el correcto. Por ejemplo, la definición era ahora "Pertenece a la categoría medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lleva muchos pasajeros" y los items: "avión", "barco", "autobús" y "coche".

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 173 Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejoría importante y estable de los items tratados. Además, tal como esperaban Berhmann y Byng, hubo mejoría dentro de la categoría, pero no en otras categorías, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la categoría que no fueron tratados pero no hubo mejoría en los estímulos de las categorías que no recibieron tratamiento Un problema de esta terapia es que está pensada para items concretos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibujos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitación. Pero, ¿qué ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad", "esperanza", etc., difíciles de representar mediante dibujos y que son justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores problemas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitación consistente en explicar estos conceptos mediante la construcción de redes semánticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el paciente había perdido, le tratábamos de explicar su significado y de relacionarlo con otros conceptos, mediante la construcción de redes conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente gráfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29). policía

normal

ilegal

libertad

prisión

t multa

t normalidad legal

t inocente

t culpable

\ ,4 sentencia

4 t t prohibición.* norma .41-- legislación t legislar

ordenar ministros

1 / justicia --ir-injusto

1 \ / LEY

\ presidente■—gobierno.4— decreto

\ juicio

fiscal Ir juez abogado

senado f

parlamento

'Ill tribunal—s. jurado

lk senadores

diputados

'/' audiencia ir- juzgado

Fig. 29. Red semántica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la palabra "ley".

174 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos Cuando el problema de estos pacientes se limita a unas categorías determinadas, los programas son mucho más específicos, pues lógicamente se concentran en las categorías dañadas. Sartori, Miozzo y Job (1994) llevaron a cabo un programa de tratamiento con dos pacientes con déficit específico para la categoría seres vivos. El objetivo que se planteaban era restablecer el conocimiento de esos estímulos. Desgraciadamente el programa no produjo efectos significativos, aunque los autores lo achacaron a los problemas de amnesia anterógrada que sufrían los pacientes. En cualquier caso nos parece que se trata de tareas interesante (utilizaron varias diferentes) y, por lo tanto, las describimos brevemente: 1.- Categorización: Los pacientes tenían que clasificar dibujos y palabras en varias categorías amplias (animales, frutas, objetos, etc.). El terapeuta decía el nombre de la categoría (por ejemplo animales) y los pacientes tenían que elegir entre un conjunto de dibujos los que pertenecían a esa categoría. Después tenían que clasificar esos elementos de la categoría grande en otras más específicas (ej. mamíferos, aves y peces). Con cada respuesta el terapeuta les proporcionaba un refuerzo (positivo o negativo) inmediato. 2.- Descripción verbal: Los pacientes tenían que definir el concepto que les indicaba el terapeuta. Además se les animaba a recuperar el mayor número posible de atributos semánticos y perceptivos. 3.- Denominación a partir de definiciones: El terapeuta leía definiciones de objetos y los pacientes teñían que tratar de decir de qué objeto se trataba. 4.- Emparejamiento palabra dibujo: Los pacientes tenían que señalar entre un grupo de 10 a 15 dibujos colocados sobre la mesa el que le nombraba el terapeuta.

5.6.2. Programas de rehabilitación de los trastornos de producción oral Probablemente los trastornos de anomia constituyan la conducta lingüística sobre la que más se ha trabajado y sobre lá que más programas de rehabilitación se han realizado, debido a que la anomia aparece, en mayor o menor grado, en todas las formas de afasia. En general, los procedimientos que se han venido utilizando han sido la repetición, consistente en decirle al paciente la palabra que no consigue emitir para que la repita una y otra vez, y también la ayuda a la elicitación de la palabra mediante la presentación de claves fonológicas (por ejemplo, el primer fonema o sílaba de la palabra), para que el paciente la complete. Pero ambas técnicas tienen una duración muy breve ya que ayudan a elicitar la palabra pero al poco tiempo la olvidan de nuevo (Ellis, Kay

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 175 y Franklin, 1992). Y obviamente, el objetivo tiene que ser conseguir efectos a largo plazo. Cohn (1970) muestra mediante un diálogo entre un terapeuta y un paciente anómico lo rápido que puede desaparecer el efecto de la repetición (pág. 131 de Valle, Cuetos, Igoa y Del Viso, 1990). El terapeuta muestra al paciente una pluma para que la nombre y éste no consigue recordar la palabra Paciente: "Sí eso es, bueno, no es un lápiz aunque en cierto modo sí es una especie de lápiz" Médico: "Es una pluma. A ver que tal dice 'pluma" Paciente: "Pluma. Ya sé que no lo digo bien". Médico: "Vuelva a decirlo" Paciente: "Pluma" Médico: "Otra vez" Paciente: "Pluma" Médico: "Una vez más" Paciente: "Pluma" Médico: "Y ahora, ¿cómo se llama este objeto?" Paciente: "Bueno, es una especie de lápiz". En cuanto al uso de claves, el hecho de que haya facilitación tampoco asegura que se produzca una recuperación duradera. Patterson, Purell y Morton (1983) comprobaron que los beneficios de las claves fonémicas no duraban más, allá de los treinta minutos; ciertamente mejor que los de la repetición que no pasaban de los cinco minutos, pero claramente también inefectivos, pues de lo que se trata es de conseguir efectos a largo plazo. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) distinguen entre lo que son efectos de ayuda a la el-citación de la palabra y lo que son efectos duraderos de una terapia real. Estos autores distinguen tres paradigmas diferentes en la rehabilitación de la anomia: —de inducción —de facilitación —de terapia. Por inducción se refieren a la aplicación de una técnica simple y puntual de ayuda al paciente en el momento en que trata de recuperar la palabra. El sonido inicial de la palabra, la primera sílaba, alguna otra palabra relacionada, etc., pueden ser las claves que produzcan la inducción de la palabra que el paciente trata de recuperar. Los efectos de la inducción finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada. La facilitación se refiere a una ayuda cuyos efectos se producen un tiempo después de aplicada la técnica. Este tiempo puede durar unos minutos unas horas o varios días desde que se aplica la técnica. La terapia trata

176 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos de producir efectos mucho más duraderos e incluso que los efectos se generalicen a otros estímulos. En la terapia puede intervenir una sola técnica o pueden combinarse varias. Según Howard y cols. (1985) estos tres paradigmas mantienen entre sí una relación jerárquica en el sentido de que la inducción es paso previo a la facilitación y ésta de la terapia. En consecuencia, una técnica de facilitación sólo será buena cuando es capaz de producir inducción pues si no consigue producir inducción difícilmente conseguirá la facilitación. De la misma manera, una técnica de terapia será buena cuando produce facilitación. Si una técnica no es capaz de conseguir facilitación difícilmente servirá como terapia. Aunque por supuesto, el hecho de que produzca inducción no quiere decir que vaya a haber facilitación, del mismo modo que el hecho de que se produzca facilitación no quiere decir que necesariamente sea eficaz como terapia, ya que los efectos de facilitación pueden tener una duración demasiado débil. Por ejemplo, la presentación de una clave fonológica es una buena técnica de inducción y de facilitación, sin embargo, sus efectos son tan breves que como terapia no se considera efectiva. Es necesario combinarla con otras técnicas como más adelante veremos. De todas .formas, estos efectos de la facilitación se muestran en algunos pacientes pero no en otros. Algo que, por otra parte, no nos debe sorprender demasiado, ya que, de acuerdo con lo que hemos dicho, son varios los procesos que intervienen 'en la producción oral y que pueden ser dañados, lo que implica que las terapias tienen que ser diferentes en cada caso. Veamos cuáles son las actividades más apropiadas para cada trastorno específico. Anomia semántica. Los pacientes con anomia semántica no sólo tienen problemas en la recuperación léxica, sino también tienen dificultades semánticas. En consecuencia, la terapia no debe de dirigirse únicamente a trabajar la forma verbal, sino que simultáneamente tiene que actuar sobre el significado. En este sentido la terapia más efectiva es la de emparejamiento palabra-dibujo seguida de la repetición por parte del paciente de la palabra para que consolide lo aprendido. Ahora bien, si no entiende el significado gibe tiene que denominar habrá que trabajar con él ese significado antes que hacerle repetir la palabra que para él puede estar vacía de contenido. En este caso se pueden utilizar las tareas recomendadas para la agnosia semántica en el apartado anterior. Cuando las dificultades de denominación sólo afectan a determinadas palabras habrá que averiguar cuáles son esas categorías con el fin de preparar los programas específicos. Anomia a nivel de conexión sistema semántico-léxico fonológico. Cuando existe un problema en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico los programas más efectivos son los de facilitación,

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 177 pero asociando al mismo tiempo la palabra con su significado. Lo ideal es, por tanto, combinar tareas que produzcan efectos de inducción y facilitación y se mantengan en el tiempo. Y en este sentido, la más efectiva es la de proporcionar al paciente algún tipo de clave de inducción, por ejemplo, un fonema para ayudarle a activar la palabra y a continuación asociar esa palabra con su significado mediante un dibujo, una frase, etc., para que el efecto sea duradero. Pues lo que se mantiene es la conexión significado-sonido, de ahí que el sonido sólo (por ejemplo, en la repetición) no tenga efectos, ni tampoco el significado sólo (por ejemplo, la categorización de dibujos) es efectivo. En definitiva, y de acuerdo con lo que acabamos de decir, el procedimiento ideal podría consistir en presentarle una fotografía o dibujo de un objeto para que lo nombre y cuando no lo consiga decirle el primer fonema o incluso la primera sílaba. Una vez que recupere la palabra pedirle que la repita varias veces y que señale, entre varios que se le presentan, el dibujo que le corresponde. Finalmente, presentarle de nuevo el dibujo para que lo nombre. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) presentaban cuatro dibujos y le pedían al paciente que señálase uno de ellos. A continuación le volvían a presentar ese mismo dibujo para que ahora lo nombrase el paciente. Los efectos duraban días e incluso semanas. Otros investigadores pedían a los pacientes que realizasen un juicio de función sobre la palabra a enseñar, por ejemplo "ase pueden comer las manzanas?" y a continuación le presentaban el dibujo de una manzana para que lo nombrase. En general, estas técnicas son muy efectivas. Normalmente, las dificultades para recuperar la forma fonológica son mayores con las palabras menos frecuentes, ya que son las que tienen un umbral más alto y por ello un acceso más difícil. No obstante, el número de palabras que cada paciente puede utilizar es algo variable, ya que depende de la gravedad de la lesión y también de su vocabulario premórbido, pero eso es algo que tenemos que averiguar en el diagnóstico. Anomia léxica. Si el problema de denominación se produce porque el paciente ha perdido las representaciones léxicas, la facilitación no sirve y tenemos que acudir a un reaprendizaje. En este caso, el objetivo de la rehabilitación es tratar de conseguir que el paciente adquiera de nuevo el mayor número posible de palabras que le permitan poder comunicarse. En este sentido, es importante comenzar por las más frecuentes, puesto que le serán más útiles (téngase en cuenta que las cien palabras más frecuentes ocupan el 60% del lenguaje normalmente utilizado y las mil más frecuentes el 85%, según datos de Alameda y Cuetos 1995). También se debe comenzar por las palabras pertenecientes a campos semánticos del entorno del paciente, por ejemplo, elementos de una granja si el paciente es granjero, o del ámbito de la mar si vive en un pueblo pesquero.

178 Rehabilitación de los Trastornos Afiísicos Las tareas más efectivas son, de nuevo, las de asociación conceptoforma fonológica, para que sea realmente un aprendizaje significativo y no una mera repetición mecánica. Pero si en la anomia semántica había que trabajar principalmente sobre el significado, ahora en lo que hay que insistir es en la forma fonológica. En este sentido, un ejercicio útil puede ser el presentarle un dibujo y decirle el nombre. Inmediatamente después que lo nombre el propio paciente. A continuación trabajar ese nombre descomponiéndolo en sus fonemas, escribiéndolo varias veces, etc. y siempre con el dibujo presente para que el nombre vaya asociado al significado. Anomia a nivel de fonemas. Cuando un paciente tiene dificultades a nivel de fonemas, esto es, comete errores de sustitución, omisión, intercambio, etc. de fonemas, es preciso averiguar si esa dificultad es más acusada con ciertos fonemas o se produce indistintamente con todos. Si es específica de ciertos fonemas, claramente hay que preparar ejercicios dirigidos a la rehabilitación de esos fonemas concretos. Cuando el trastorno es general y afecta a la mayor parte de los fonemas, conviene hacer tareas en las que tenga que pronunciarlos, bien de manera aislada, bien dentro de palabras, tales como repetición, lectura, denominación, etc. Se puede empezar por palabras cortas y sencillas y avanzar hacia palabras cada vez más largas y de difícil pronunciación ("empedrado", "trastos", etc.), hasta terminar con los trabalenguas (ej. "tres tristes tigres"), Si el paciente conserva la lectura, los grafemas serán una ayuda extraordinaria para la pronunciación y memorización de los fonemas. Trastornos de memoria operativa. Los tratamientos destinados a recuperar la capacidad de la memoria operativa suelen ser frustrantes, ya que es una capacidad difícil de mejorar. De hecho, no está claro que la memoria operativa se pueda rehabilitar mediante la intervención clínica (Berndt y Mitchum, 1994). Por esta razón, las terapias que se aplican a estos pacientes suelen ser de adaptación en el sentido de que más que incrementar la capacidad del almacén, de lo que se trata es de proporcionarles estrategias que les permitan aprovechar la poca capacidad de que aún disponen. Por ello, el objetivo que se -persigue con estos paCientes, no es tanto restaurar el funcionamiento del retén fonémico, como compensar ese déficit mediante procedimientos alternativos. Por ejemplo, si no es capaz de repetir palabras largas porque se le olvidan antes de que pueda terminar de decirlas, se le puede enseñar a separar esas palabras en segmentos más pequeños que sí pueda retener. Muchas de las palabras largas en realidad son palabras compuestas (ej. "termó-metro", "firmamento") por lo que se pueden partir fácilmente. Otras, aunque no son compuestas, se pueden dividir con relativa facilidad en segmentos más o menos significativos (ej. "venci-miento", "disi- mulo"). Si el paciente

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consigue aplicar esta estrategia podrá convertir todas las palabras largas que le resultan tan difíciles en palabras cortas que están a su alcance. Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las actividades destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por ello, sólo indicaremos algunas sugerencias generales (para una información más precisa se puede consultar Perelló, Guixá, Leal y Vendrell, 1979, Peña y Pérez, 1990). Una recomendación importante es aprovecharse de los residuos que conserva el paciente. Es bastante común que estos pacientes no sean capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de manera consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emiten relatos automatizados, por ejemplo, en una canción, en una poesía, en series como los días de la semana, los primeros números, etc. En estos casos es muy útil el trabajar las palabras a partir de esas series automatizadas. Otra recomendación es comenzar por los fonemas más fáciles de articular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes las que tienen el punto de articulación externo antes que las que lo tienen interno ya que las primeras son más fáciles de mostrar al paciente, Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que están formadas por dos sílabas iguales: pepe, coco, bebe... Después cambiar la vocal de una c1( las sílabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa. besa...

5.6.3. Programas de rehabilitación de los trastornos de lectura En lectura (y también en escritura) es importante conocer el nivel que el paciente tenía en esta habilidad antes de la lesión, con el fin de asegurarnos de que todos los problemas son consecuencia de la lesión y no de dificultades premórbidas. Las preguntas al paciente y a sus familia. res sobre el nivel escolar alcanzado y sobre sus hábitos lectores nos puede proporcionar la información necesaria. También es importante comprobar si tiene algún trastorno visual cor objeto de utilizar materiales y procedimientos que atenúen el problema por ejemplo, letras de tamaño grande si tiene problemas perceptivos o presentación de los estímulos en el campo visual derecho si tiene una negligencia en el campo visual izquierdo. Alexia pura o dislexia letra a letra. El principal problema de la ale

180 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos xia pura es la lentitud y esfuerzo que el paciente manifiesta para leer, por lo que el objetivo principal de la terapia es aumentar su velocidad lectora. Uno de los métodos más comúnmente utilizado hasta hace poco con estos pacientes era el de relectura oral múltiple (multiple oral rereading), desarrollado por Moyer (1979), y que consiste en pedirle al paciente que lea el mismo párrafo una y otra vez para que vaya adquiriendo rapidez. Después de haber trabajado ese texto, normalmente durante una semana, se le presenta un nuevo texto y se repite el procedimiento. Este método de relectura parece ser efectivo, ya que los pacientes suelen aumentar su velocidad lectora, aunque curiosamente sólo cuando se trata de textos. No incrementan, en cambio, su velocidad de lectura cuando se les presentan palabras aisladas, lo que indica que, más que mejorar la capacidad perceptiva, lo que hace este método es desarrollar estrategias de nivel superior, esto es, los pacientes aprenden a hacer un mayor uso del contexto para reconocer las palabras, más que a reconocer las palabras en sí. Actualmente se dispone de otros métodos que parecen ser más efectivos porque están basados en un mejor conocimiento del déficit. Para empezar, puesto que hay dos interpretaciones de la causa de este trastorno, uno que sitúa el déficit a nivel de identificación de las letras y otro a nivel de la conexión entre las representaciones de las letras y las representaciones de las palabras, se han propuesto dos tipos de tratamientos diferentes. Wilson (1987) centró el tratamiento en la identificación de las letras, y el programa que elaboró consistía en ejercicios de discriminación visual de las letras y nuevo aprendizaje de la relación grafema-fonema. Parece que con este método los pacientes conseguían mejorar en la identificación de las letras, aunque, según dice el propio Wilson, terminaban convirtiéndose en disléxicos superficiales. También Berhmann y McLeod (1995) basaron su tratamiento en la mejora de la identificación de las letras, aunque en un aspecto bastante diferente a los anteriores. Según estos autores, el problema de los aléxicos purgs es que tienen que ir identificando una letra tras otra y al tener que invertir tanto tiempo en cada letra la dificultad se va acumulando. De hecho, es conocido el fuerte efecto que la posición de las letras tiene en la ejecución de estos pacientes, en el sentido de que a medida que avanzan por la palabra su ejecución va siendo cada vez más deficitaria. Este cambio es tan dramático que estos pacientes comienzan teniendo un 80% de respuestas correctas en la primera letra y pasan a tener sólo el 20% en la última (Kay y Hanley, 1991). Basados en este hecho, el objetivo que Berhmann y McLeod (1995) se plantearon era que los pacientes consiguiesen procesar todas las letras en paralelo. Para ello prepararon un programa en

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 181 el que presentaban palabras en el ordenador durante una exposición muy breve y una paciente aléxica pura tenía que identificar la primera y última letras. En un principio, utilizaban palabras cortas y ajustaban el tiempo de exposición hasta que la paciente conseguía realizar bien la tarea. Después, con ese mismo tiempo de exposición comenzaban a presentar palabras cada vez más largas (hasta un máximo de siete letras). A medida que la paciente realizaba bien la tarea se reducía el tiempo de exposición y se comenzaba de nuevo con las palabras cortas. Este programa tuvo claros beneficios en la ejecución de la paciente, ya que mejoró considerablemente su habilidad para identificar la letra final de las palabras. Sin embargo, su lectura no mejoró, de hecho, no desapareció el efecto longitud de las palabras, pues su lectura de palabras no cambió a un procesamiento de las letras en paralelo como pretendían Berhmann y McLeod, sino que siguió siendo serial. El tratamiento diseñado por González-Rothi y Moss (1989) por el contrario, estaba basado en el supuesto de que el déficit se situaba en la transmisión de la información de las letras a las palabras. Su tratamiento iba, por ello, destinado a mejorar la rapidez y precisión de esa conexión. Con este objetivo, presentaban durante una exposición breve en el taquistoscopio una serie de letras y a continuación el paciente tenía que realizar una tarea que exigía agrupar esas letras en una palabra (por ejemplo, una tarea de decisión léxica o una tarea de categorización semántica sobre esa serie de letras). A medida que el paciente mejoraba, se le iba reduciendo el tiempo de exposición de la serie de letras para obligarle a procesar cada vez con mayor rapidez. Dislexia fonológica. La etiqueta de dislexia fonológica se aplica a los pacientes que tienen dañada la ruta fonológica. Pero hemos dicho que la ruta fonológica se compone de tres estadios y, por ló tanto, que se distinguen tres tipos distintos de dislexias fonológicas. El primero de ellos es el de segmentación de la palabra en sus grafemas componentes para poder luego aplicar las reglas de conversión grafema a fonema. La segmentación grafémica está estrechamente relacionada con la segmentación fonológica y los trastornos suelen alcanzar a ambas conjuntamente. Esta relación es bien conocida en el área de aprendizaje de la lectura ya que los niños con problemas para segmentar las palabras en fonemas (o lo que se ha denominado ausencia de conciencia fonológica) suelen tener dificultades para aprender a leer. Por otra parte, la lectura y la conciencia fonológica se desarrollan conjuntamente puesto que a medida que mejora una de estas habilidades, mejora también la otra. De todas formas, de cara a la rehabilitación, ambos tipos de segmentaciones se pueden trabajar por separado. Conviene comenzar con ejercicios puros de segmentación de fonemas. Todos los juegos de rimas,

182 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonológica. Ejercicios del tipo de decirle una palabra (por ejemplo "salón"), para que diga otra que rima con ella (ejemplo "balón"), de señalar entre varias palabras la que suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente. Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados, si bien es cierto que la mayoría están pensados para niños. A continuación es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pueden representar mediante signos gráficos. Berndt y Mitchum (1994) usaban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo, los fonemas /s//i//U podrían ser representados mediante un objeto rojo, otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era conseguir que el paciente colocase los objetos en función de los sonidos que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los sonidos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondría colocar los objetos en el orden: amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo /s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul, rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/). Y ya en la última parte del programa se pasaría a la realización de tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los fonemas. Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plástico que permiten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combinando letras. Así, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una letra, en "claro" añadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra, en "carolina" añadiendo varias, etc. El segundo estadio, el de aplicación de las reglas de conversión grafema a fonema, es en el que más dificultades suelen tener los pacientes (y también los niños que están aprendiendo a leer), debido a que la relación entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay ninguna información en las letras que indique cómo deben ser pronunciadas. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque así se ha decidido arbitrariamente, pero no porque exista algún rasgo en esa letra que lleve a pronunciarla así. Por esta razón a los pacientes les puede resultar enormemente difícil memorizar esa relación y obliga muchas veces a los terapeutas a tener que buscar algún modo de facilitar el aprendizaje, por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cierto tipo de relación entre los grafemas y los fonemas. En este sentido, De Partz (1986) consiguió que un paciente aprendiese de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra que aun podía leer. Aprovechando su capacidad de lectura léxica, hizo

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 183 que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "alió", "b" con "bebé", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el paciente aprendía a asociar cada letra con su correspondiente palabra, de manera que cuando se le presentaba la letra respondía con toda la palabra. Después le enseñó a segmentar el primer fonema de la palabra alargando exageradamente su emisión (por ejemplo para la palabra "alío" decía "aaaaaaaaaalló"). A continuación le pedía que pronunciase sólo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente, sólo tenía que emitir ese sonido ante la presencia del grafema. Esta técnica ha sido utilizada también con éxito en otras muchas ocasiones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez del primer fonema (para leer "ácido" puede decir "alío, carole...."). Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un método de rehabilitación consistente en obtener la forma de la letra a partir de una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido). Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del dibujo de una "montaña" la "b" de una "bota". De esta manera el paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y también el sonido: sssssssssserpiente —> s, del dibujo de una montaña se extrae la "m" parecida visualmente y también el sonido: mmmmmmontaña, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relación de las letras con su pronunciación (en la figura se pueden ver algunos de los dibujos utilizados) (Fig. 30). Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversión grafemafonema, el último paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra. Para reenseñar a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mitchum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su paciente conseguía leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo consonante-vocal. Le pedían al paciente que dijese los sonidos de cada grafema, actividad que hacía totalmente bien y después que tratase de juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesiones utilizaban la misma vocal y únicamente cambiaban la consonante (ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Después, otras seis sesiones utilizaban la misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando conseguía realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, posteriormente a la estructura VC y finalmente a las sílabas de dos consonantes seguidas CCV, CCVC. En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar tomando la sílaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un idioma muy silábico y las sílabas son más fáciles de ensamblar. De hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con

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Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorización de las reglas de conversión grafema-fonema.

problemas de ensamblaje utilizando la sílaba, a pesar de la complejidad de la sílaba en inglés. Uno de nuestros paciente que sufría una lesión en el mecanismo de conversión grafema-fonema y en el de ensamblaje de los sonidos, lo

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 185 rehabilitamos mediante los procedimientos expuestos en los párrafos anteriores. Primero, comenzamos por enseñarle los grafemas a través de los dibujos y después a combinar cada grafema con cada una de las cinco vocales con objeto de formar las sílabas para realizar el ensamblaje a partir de las sílabas Dislexia superficial. Aunque en castellano este trastorno no es demasiado incapacitantes, porque la mayor parte de las palabras se pueden leer por la ruta fonológica, también mostraremos algunos procedimientos para rehabilitar la ruta léxica, ya que esta ruta permite una mayor velocidad lectora y porque sin esta ruta no podemos distinguir las palabras homófonas (hola vs ola) ni las palabras extrajeras de uso cada vez más frecuente (Hollywood, Peugeot, disjockey, etc.). Dentro de la dislexia superficial distinguíamos dos tipos diferentes denominados de input y de output dependiendo de si el déficit se situaba a nivel de léxico visual o de léxico fonológico. Los disléxicos superficiales de input no son capaces de comprender los homófonos ni tampoco las palabras irregulares puesto que las regularizan y el resultado es una no-palabra (ej. leen /ollibooz/ por Hollywood y lógicamente no entienden el significado). La finalidad del tratamiento que se aplica a estos pacientes es que consigan establecer una representación visual de la palabra, así como su conexión con el significado. Por ello, el procedimiento más usual es presentar la palabra escrita, junto con su pronunciación y significado. Algo similar a lo que se hace cuando se enseña a leer mediante el método global. Y, por supuesto, se pueden utilizar claves y dibujos que faciliten la memorización, tales como presentar un dibujo o tarjeta en la que aparece el nombre escrito debajo, para que el paciente asocie el dibujo con la palabra y así, cuando posteriormente no esté presente el dibujo sea capaz de decir la palabra sólo por la forma escrita. Byng y Coltheart (Byng, 1988, Byng y Coltheart, 1986, Coltheart y Byng, 1989, Weekes y Coltheart, 1996) demostraron que éste era un método eficaz para reenseñar a un disléxico superficial a leer las palabras irregulares. Presentaban dibujos con la palabra escrita debajo y en las primeras presentaciones eran los terapeutas quienes leían las palabras. Posteriormente, le pedían al paciente que lo hiciese valiéndose de los dibujos. Finalmente le tapaban los dibujos para que sólo pudiesen hacer uso de las palabras. Nosotros hemos utilizado con buenos resultados este procedimiento para reenseñar las palabras homófonas a un paciente disléxico superficial. Utilizabamos pares de tarjetas, una para cada miembro del par de homófonos (por ejemplo, un dibujo de dos personas saludándose con la palabra "hola" debajo y una ola del mar con la palabra "ola"), para que el paciente asociase cada forma gráfica con su significado (Fig. 31)

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Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homófonas.

En cambio, los disléxicos de output comprenden los homófonos y las palabras irregulares, pero cuando las leen en voz alta las leen mal. Esta segunda clase de pacientes tienen ádemás problemas de anomia y los items que no pueden leer tampoco los pueden denominar. En la dislexia de output el tratamiento es el mismo que se sigue con los pacientes anómicos, y que ya hemos explicado, pues el proceso a recuperar es el mismo: el léxico fonológico. De hecho, cuando se produce una mejoría, ésta se reflejará simultáneamente en ambas actividades: denominación y lectura. Dislexia profunda. Puesto que los disléxicos profundos tienen dañadas las dos rutas de lectura, será necesario utilizár con ellos los procedimientos utilizados tanto para la recuperación de los disléxicos superficiales como para los disléxicos fonológicos. Lo que no está totalmente claro es cuál de las dos rutas se debe comenzar antes a rehabilitar para que el paciente consiga extraer alguna información de la palabra que le evite muchos de los síntomas que conlleva la dislexia profunda. Tal como hemos dicho en el capítulo tercero, la mayor parte de los disléxicos profundos, con tratamiento o sin tratamiento, terminan convirtiéndose en disléxicos fonológicos, puesto que desparecen sus errores semánticos y sus dificultades con las palabras abstractas y funcionales y su déficit queda reducido a una deficiente lectura de las pseudopalabras. Sin embargo, no hay acuerdo respecto a cuál es la ruta que ha mejorado para que se produzca este cambio. Mientras que algunos consideran

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 187 que es la ruta léxico-semántica la que recupera (Klein, Behrmann y Doctor, 1994), como demuestra el hecho de que mejore la lectura de las palabras irregulares y desparezca el efecto de imaginabilidad, otros sostienen que es la ruta fonológica, ya que el más mínimo conocimiento de la pronunciación de la palabra es suficiente para impedir los errores semánticos. En consecuencia, el considerar una u otra como prioritarias determinará por cuál de ellas se debe comenzar el tratamiento. Nuestra personal interpretación, en lo que se refiere al castellano, es que por su transparencia y simplicidad de las reglas de conversión grafema en fonema se debe comenzar por la ruta fonológica. Y para esta ruta es muy útil el procedimiento de los dibujos de letras que hemos presentado en el apartado de las dislexias fonológicas. También es posible que se necesite algún programa adicional para el resto de los síntomas que no están presentes ni en la dislexia fonológica ni en la superficial y que se pueden resistir a estos tratamientos. Así, si tiene dañado el sistema semántico se emplearán las actividades recomendadas para la agnosia semántica. Si tiene problemas con las palabras morfológicamente compuestas, enseñar a leer la raíz de las palabras y luego a combinarlas con las distintas terminaciones posibles (por ejemplo, para las derivadas de "leche" comenzar por enseñar a leer la palabra "leche" y después con las distintas terminaciones para formar las palabras derivadas "lechera", "lechería", "lechero", etc.

5.6.4. Programas de rehabilitación de los trastornos de escritura Como en la lectura, es importante conocer la capacidad de escritura premórbida de los pacientes, ya que de lo contrario no podemos saber hasta qué punto son problemas producidos por la lesión o por su nivel educativo. El disponer de algún escrito realizado antes del accidente nos puede sacar de dudas. También es importante saber si existen problemas de tipo motor que puedan determinar su bajo (o nulo) rendimiento en la escritura, y si es posible y aconsejable emprender un programa de rehabilitación en estas circunstancias. En estos casos se pueden utilizar otras formas de escritura alternativas en las que no tenga que realizar los movimientos finos que exige la escritura a mano, como pueden ser el uso del teclado del ordenador, las letras de plástico o incluso el deletreo oral. Disgrafia fonológica. Los programas de rehabilitación destinados a los disgráficos fonológicos son parecidos a los que se emplean con los disléxicos fonológicos y que ya hemos comentado, puesto que en ambos casos se trata de problemas con las pseudopalabras debido a

188 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos lesión en la ruta fonológica, aunque en un caso referente a la lectura y en el otro a la escritura. Dentro de la escritura, distinguíamos dos estadios en la ruta fonológica. El primer estadio es de segmentación de las palabras en fonemas y la rehabilitación de este estadio se puede realizar mediante las actividades de segmentación fonológica ya descritas, tales como quitar o añadir, fonemas a una palabra, ejercicios de rima, etc. El segundo estadio es el de conversión de fonemas en grafemas y el reaprendizaje de estas reglas se consigue asociando cada grafema con un dibujo que facilite la memorización (la "s" con la "serpiente", la "b" con la "bota", etc.), tal como explicamos en el apartado dedicado a la dislexia fonológica.. No obstante, no es el único procedimiento posible. Basándose en los conocimientos residuales que aún mantenía su paciente, Carlomagno y Parlato (1989) emplearon un método de tipo silábico, consistente en enseñar cada sílaba a partir de palabras que el paciente era capaz de escribir y que contenían esa sílaba en primera posición. Por ejemplo, la sílaba "fi" se podría enseñar a partir de la palabra "fila" (en el caso de que el paciente pudiese escribir esa palabra) o la sílaba "pu" a partir de la palabra "puño". El procedimiento comenzaba por entrenar al paciente,a segmentar en sílabas la palabra que no era capaz de escribir y después buscar palabras que comenzasen por cada una de esas sílabas. La mayor parte de las palabras que utilizaban eran nombres de ciudades y pueblos italianos, aprovechando que el paciente había sido empleado de ferrocarril y aún recordaba cómo se escribían. Así, para enseñarle a escribir PAROLA empleaban las palabras Palermo, Roma y Laura. Primero segmentaba la palabra en sus sílabas pa/ro/la y después a escribir la primera sílaba de las palabras que utilizaba como código para recordar las sílabas. Es, por lo tanto, una técnica similar a la utilizada por De Part (1986) que hemos descrito en el apartado de las dislexias, sólo que ahora mediante sílabas. El tratamiento desarrollado por Carlomagno y Parlato constaba exactamente de tres fases.. En la primera tomaron 30 sílabas con la estructura CV y a medida que el paciente las iba aprendiendo le iba haciendo escribir palabras con las que había tenido dificultades. En la segunda introdujeron las 40 sílabas CV restantes (en italiano sólo hay 14 consonantes pronunciables y 5 vocales, por lo tanto 70 sílabas CV) y ya comenzaron a hacerle escribir pseudopalabras. En la tercera fase emplearon sílabas con otras estructuras (CCV, CVC, CCVC, VC) y diptongos. En muchas ocasiones, los pacientes que sufren disgrafia fonológica también sufren dislexia fonológica al mismo tiempo. En estos casos, es útil realizar ambos tratamientos conjuntamente, pues al fin y al cabo, ambas actividades están íntimamente relacionadas. El procedimiento empleado por Broom y Doctor (1995a) con un sujeto con problemas en

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 189 las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejemplo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el programa puede servir también para las adquiridas). Utilizaban letras de plástico y los pasos que seguía con cada palabra eran los siguientes: 1.- El sujeto sugería palabras y las formaba con letras de plástico. 2.- Cuando formaba dos palabras que compartían algún grafema se le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenían en común y se le mostraban las letras que aparecían en ambas palabras. De esta manera, se le hacía ver que el grafema siempre tenia el mismo sonido aunque formase parte de palabras distintas. 3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz alta cada letra a medida que la iba escribiendo. 4.- Comprobaba que la palabra que había escrito era igual que la que formaban las letras de plástico. A continuación la leía en voz alta. Este procedimiento lo repetían con cada palabra y en su casa el paciente escribía de nuevo las palabras que había aprendido durante la sesión. Al comienzo de la sesión siguiente se revisaban las palabras enseñadas en los días anteriores. Disgrafia superficial. Los disgráficos superficiales, a diferencia de los disléxicos superficiales no pasan desapercibidos en el español, debido a sus errores ortográficos, ya que como hemos dicho la escritura no es totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortográficos tenemos que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las reglas de ortografía (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que comienzan por la sílaba "bur" o con "h" las que comienzan por la sílaba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortográfica exacta de las palabras de ortografía arbitraria, esto es, las que no están sujetas a reglas ortográficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota"). Para el reaprendizaje de las reglas ortográficas, se pueden seguir los procedimientos que normalmente se emplean en el ámbito escolar, como son la memorización de una regla e inmediata escritura de palabras para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y por supuesto, si el paciente conserva algún residuo aprovecharlo. Hatfield (1982) enseñó algunas reglas basándose en palabras que el paciente conseguía escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain" que sí que escribía correctamente). En cuanto a las palabras de ortografía arbitraria, el problema es distinto, ya que el paciente ha perdido la representación ortográfica de las palabras que tenía en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tratar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la presentación de dibujos con la palabra escrita debajo para que el paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una

190 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos buena técnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y Sokol (1993), utilizaron un método de fijación de palabras que resultó muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no conseguía escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente tenía que mirar detenidamente la palabra y después tratar de escribirla de memoria. Si la escribía bien se pasaba a otra palabra. De lo contrario, la tenía que estudiar de nuevo y volverla a escribir. Pero el programa más original y eficaz en el tratamiento de la disgrafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der Linden (1992). Estos autores también se basaron en la ayuda mnemotécnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que además de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna forma el grafema o grafemas conflictivos. Así, si el paciente escribe "hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podría ser un dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la forma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos podrían recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podría recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguiente figura (Fig. 32). Uno de los problemas de este método es que si el paciente escribe muchas palabras de manera incorrecta habría que preparar muchos dibujos. La solución que encontraron De Partz y cols. fue que después de enseñarle unas cuantas palabrás con este procedimiento fuese el propio paciente quien originase imágenes para las palabras con las que tenía dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseñadas por el terapeuta como con las que había originado el paciente. Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) más que un programa concreto, expusieron una serie de actividades que también pueden ser muy útiles para la rehabilitación .de las disgrafias superficiales cuando por alguna razón no se puede aplicar la terapia de dibujos. — Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento, se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con otras que actúan como distractores para que señale la que se le pronuncia. Después se retiran todas las palabras y se le pide que copie la que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie inmediatamente después de haberle retirado la que tenía delante. Después se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra hasta que empieza a copiarla. — Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un

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Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortográfica de las palabras irregulares.

192 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos perfil de la palabra para facilitarle la tarea y para que la memorice mejor. También se le pueden proporcionar algunas claves, al menos al principio, como por ejemplo la letra inicial. A medida que vaya realizando bien esta tarea, se le pueden ir eliminando las claves e incluso se van añadiendo otras letras distractoras junto con las que forman la palabra, para dificultarle un poco más la tarea. Finalmente, una vez que termina de ordenar las letras, se le pide que escriba la palabra a mano. Si no consigue escribirla, al menos que dibuje el perfil o las letras que recuerde, pues tal como ya hemos descrito, las recuperaciones léxicas no son procesos de tipo todo o nada, sino que se puede recuperar parte de la información y esa parte que recuerde, aunque sea pequeña, puede asi quedar consolidada para ocasiones posteriores. Otro tipo de palabras, con las que los disgráficos superficiales tienen problemas, además de las irregulares, son los homófonos. Para la escritura de homófonos Behrmann (1987) utilizó un procedimiento similar al que ya hemos descrito para la lectura de homófonos. Presentaba cada par de homófonos escritos sobre una tarjeta y acompañado de su dibujo correspondiente. Por ejemplo, en castellano podrían ser la palabra "hora" escrita debajo del dibujo de un reloj y la palabra "ora" debajo del dibujo de un sacerdote rezando. Le mostraba al paciente el contraste entre las dos formas escritas y le destacaba las diferencias de significado. Esta actividad la repetía varias veces, para que el paciente memorizase las dos formas ortográficás y después le presentaba las tarjetas separadas de las palabras para que las emparejase. Cuando ya hacía bien esta tarea le pedía que escribiese las palabras correspondientes a cada dibujo (Fig. 33). Y tal como describíamos en la disgrafia fonológica, también en este caso se pueden combinar los programas de lectura y escritura cuando el paciente sufra disgrafia y dislexia superficial al mismo tiempo. Broom y Doctor (1995b) construyeron un programa destinado a rehabilitar ambos trastornos simultáneamente que comprende varios pasos: 1.- El terapeuta escribía sobre una hoja, con letra grande una de las palabras con las que el sujeto tenía dificultades. 2.- El sujeto leía la palabra (con ayuda) y analizaba con el terapeuta su significado. 3.- El sujeto escribía la palabra pronunciado al mismo tiempo cada una de sus letras. 4.- El sujeto leía la palabra que acababa de escribir y comprobaba que estaba bien escrita comparándola con la que había escrito el terapeuta. 5.- Repetía los pasos 3 y 4 dos veces más. 6.- A continuación, tenía que escribir de memoria la palabra y una

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Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homófonas. vez escrita, comprobar con el original si lo había hecho de forma correcta. Si era así continuaba con el paso siguiente, en caso contrario repetía toda la secuencia hasta conseguir escribirla bien. 7.- El sujeto decía verbalmente una oración con esa palabra y si la oración era adecuada el terapeuta se la dictaba para que la escribiese. 8.- El terapeuta escribía la palabra en una tarjeta para que el sujeto la pudiese estudiar en su casa y en sesiones posteriores, después comenzaba el proceso con una nueva palabra. Disgrafia profunda. Puesto que los disgráficos profundos tienen problemas con ambas rutas habrá que combinar ambos tipos de tratamientos, tanto el destinado a recuperar las reglas de conversión fonemagrafema, como el destinado a conseguir las representaciones ortográficas de las palabras. Además, los disgráficos profundos tienen algunos problemas adicionales como son las dificultades para escribir las palabras funcionales o las palabras morfológicamente compuestas. Hatfield (1983) observó que un paciente disgráfico profundo, cuando intentaba escribir una palabra funcional (por ejemplo "in"), en su lugar escribía una palabra de contenido que era ortográficamente similar ("inn"). En base a esta observación, Hatfield enseñó a ese paciente a escribir las palabras funcionales utilizando las palabras de contenido

194 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos similares que era capaz de escribir ("in a partir de "inn", simplemente quitándole una "n" le enseñaba "in"). Si quisiéramos aplicar este método en castellano con un paciente que no fuese capaz de escribir las palabras funcionales "esa", "con", "ello"... podríamos utilizar las de contenido "mesa", "concha", "sello" respectivamente, siempre que no tuviese problemas para escribir estas palabras. En cuanto a las palabras morfológicamente compuestas, hay que enseñarles a escribir la raíz y a combinarlas con las distintas terminaciones. Trastornos en el retén grafémico. Tal como ya hemos comentado al hablar del retén fonémico, la memoria operativa, es difícil de rehabilitar y, por lo tanto, es preferible intentar dotar a los pacientes que sufren déficit en este almacén de estrategias alternativas que le ayuden a aprovechar sus escasos recursos. Y una de las estrategias que puede resultar más provechosa es la de pedirles que segmenten las palabras largas que no pueden retener en otras más cortas que estén al alcance de sus posibilidades. Ferrand y Deloche (citado en De Partz, 1995) utilizaron esta estrategia con un paciente que era incapaz de escribir al dictado palabras largas, porque antes de terminar de escribirlas ya se le habían olvidado. A partir de este entrenamiento, cuando el paciente escuchaba una palabra larga la segmentaba en dos para luego dictarse a si mismo las dos palabras resultantes de la segmentación. También De Partz (1995) desarrolló un programa de segmentación de palabras con un paciente con lesión en el retén grafémico, aunque con algunas variantes ya que este paciente, además del déficit de memoria, sufría trastornos de percepción auditiva. Por ello, en vez de dictado de palabras la tarea que utilizaba era la de copia retardada, y en vez de hacer la segmentación sobre la palabra oral, le pedía que lo hiciese sobre la palabra escrita que tenía que copiar. Por otra parte, en lugar de enseñarle directamente la estrategia de segmentación, De Part dejaba que fuese el propio paciente quien la descubriese. El programa que preparó consistía, en definitiva, en dos listas de palabras emparejadas por frecuencia y longitud pero una de las listas estaba formada por palabras que se podían descomponer en segmentos léxicos (ej. "carcasse" donde "casse" es una palabra francesa que significa "rotura" o "destrozo"). En la otra lista las palabras no se podían descomponer (ej. "narcisse" donde "cisse es una pseudopalabra en francés). De Partz escribió las palabras de estas dos listas en tarjetas, una tarjeta para cada palabra, y se las presentaba al paciente para que las copiase después de un intervalo de 10 segundos. Al mismo tiempo le indicaba que se fijase en las series de letras que componían las palabras, aunque sin hacer referencia directa a los segmentos léxicos. Si el paciente fallaba al

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 195 escribir una palabra se la volvía a presentar hasta que conseguía escribirla bien. Después de sólo cinco sesiones (aunque el paciente también trabajaba en su casa) conseguía escribir bien el 80% de las palabras utilizadas en el tratamiento. Pero lo más interesante, había una diferencia significativa a favor de las palabras que se podían descomponer frente a las que no se podían descomponer. Incluso, sin haberle enseñado directamente la estrategia de descomponer las palabras en segmentos léxicos, el paciente realizaba esta estrategia. Es más, no sólo intentaba segmentar las palabras que se podían descomponer, sino que incluso lo hacía con las palabras que no eran compuestas utilizando distintos recursos como por ejemplo sus conocimientos de otros idiomas. Así, la palabra "appendice" la descomponía en "appen" y "dice", basánd'ose en que "appen" es una palabra alemana (que significa "mono"). En definitiva, estos estudios parecen indicar claramente cómo los pacientes pueden utilizar la estrategia de segmentar las palabras largas en segmentos léxicos que sean asequibles a sus escasos recursos de memoria operativa.

Trastornos a nivel motor Si el déficit se produce a nivel de 'alógrafo, es preciso comprobar con qué alógrafos concretos tiene dificultades el paciente para enseñárselos de nuevo, explicándole las formas, indicándole los rasgos característi cos, etc. Si conoce los alógrafos, pero no sabe en qué momento se deben de utilizar, la tarea será entonces mostrarle la distinción entre mayúsculas y minúsculas, cursiva y script, etc. y enseñarle a continuación las reglas de uso (mayúscula después de punto y con los nombres propios, etc .) Si el trastorno se debe a una apraxia que le ha destruido los programas motores encargados de realizar los movimientos empleados para escribir, tendrá que aprenderlos de nuevo mediante una serie de actividades, como son el guiarle la mano en la caligrafía, repaso de letras hechas a puntos, etc. En todos esos casos, conviene comenzar por movimientos amplios (por ejemplo sobre una pizarra) que exigen menos precisión, para ir reduciéndolos a movimientos cada vez más finos (sobre un folio, un cuadrado, etc.) hasta que consiga realizarlos en el espacio correspondiente de las hojas rayadas. Cuando ya consiga dibujar las letras al tamaño normal tendrá que repetir la secuencia motora hasta que vuelva a automatizar los movimientos.

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5.6.5. Programas de rehabilitación de los trastornos a nivel de oración Para la rehabilitación de la comprensión y producción de oraciones la batería ELA aporta un material de gran valor. Las mil fotografías de acciones de la vida cotidiana de que consta permiten crear todo tipo de oraciones, tanto transitivas como intransitivas, reversibles como irreversibles, activas como pasivas, etc., bien para que el paciente trate de comprenderlas, ayudándose de las fotografías, bien para que produzca esas oraciones a partir de las fotografías. Pero además del ELA, existen algunos programas concretos que han demostrado ser eficaces y que a continuación describimos. Y tal como hemos hecho hasta ahora, vamos a considerar separadamente cada uno de los procesos que componen las actividades tanto de comprensión como de producción. Comprensión asintáctica. En la comprensión de oraciones hablábamos de tres estadios cada uno de los cuales puede sufrir alteración. Veamos algunos de los programas que han resultado ser eficaces con cada uno de ellos. Segmentación. No suele haber muchos problemas en la tarea de segmentar la oración en sus constituyentes, como demuestra el hecho de que la mayor parte de los pacientes con comprensión asintáctica hacen bien la tarea de juicios de gramaticalidad. Pero cuando un paciente falla en este estadio, las propias oraciones utilizadas en los juicios de gramaticalidad pueden servir para hacerle ver por qué esas oraciones son anómalas, que palabras están mal situadas, dónde deben de ir colocados los determinantes, cómo deben de concordar el sujeto verbo y predicado, etc. Asignación temática del verbo. Tampoco en este estadio suelen tener demasiadas dificultades los pacientes, ya que, en general, conocen bien el significado de los verbos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). No obstante, hay algunos verbos con significados relacionados, bien porque son antónimos (dar-tomar, tirar-empujar) o porque son sinónimos (tomar-coger, ver-mirar) con los que sí tienen verdaderos problemas. Es por lo tanto conveniente hacer una exploración de los verbos con los que el paciente puede tener dificultades (la tarea 55 del EPLA "Comprensión auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones" tiene esa finalidad ya que se presentan 29 de estos verbos, aunque, por supuesto, la lista se puede ampliar mucho más), para poder intentar reenseñárselos. Para la rehabilitación se pueden utilizar estos mismos dibujos del EPLA, las fotografías del ELA o preparar algún dibujo específico si es necesario. Y en la medida de lo posible, hacerle ver al paciente los papeles temáticos de cada verbo, esto es, qué verbos llevan obligatoriamente un objeto directo, cuáles necesitan un sujeto animado, etc.

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 197 Asignación de los papeles temáticos. El tercer estadio, el de asignación de los papeles temáticos, es el que presenta las mayores dificultades. Los pacientes con comprensión asintáctica (y los agramáticos) suelen fallar en la asignación de los papeles temáticos a los distintos sintagmas de la oración. Especialmente cuando esos sintagmas pueden hacer tanto de sujeto como de objeto, tal como ocurre en las oraciones reversibles en las que el paciente no puede hacer uso de sus conocimientos semánticos. Justamente por ser el más importante de los procesos, o al menos dónde se produce el mayor número de problemas, han sido varios los programas que se han diseñado para su rehabilitación. Todos ellos tienen como finalidad el hacer ver a los pacientes cómo las claves sintácticas (orden de las palabras, terminación de los verbos, palabras funcionales, etc.) permiten descubrir los papeles temáticos. Los más conocidos son el de Byng (Byng y Coltheart, 1986, Byng, 1988) el de Jones (1986) y el de Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994) que brevemente describiremos. El programa ideado por Byng intenta enseñar los papeles de agente y objeto de la oración mediante dibujos esquemáticos que representan el mensaje expresado por la oración y también con la ayuda de colores que faciliten la identificación de los diferentes sintagmas nominales que la componen. Por ejemplo, la oración "la caja está dentro del círculo" se presenta mediante un dibujo de una caja sobre la que aparece el número 1 dentro de un círculo sobre el que se encuentre el número 2. De esta manera el paciente podrá deducir que es la caja la que está dentro ya que el dibujo que lleva el número 1 siempre hace de sujeto y el que tiene el número 2 de objeto. Otra posibilidad es escribir o subrayar en rojo la palabra que hace de sujeto y en azul la que hace de predicado con la consigna de que la palabra subrayada de rojo es siempre el sujeto y la subrayada de azul el predicado. (Fig. 34). Una ventaja de este programa es que permitía al paciente practicar en su propia casa y gracias a las claves comprobar si sus elecciones eran correctas. Byng comenzó utilizando varias claves con su paciente y a medida que mejoraba se las fue retirando gradualmente. En poco tiempo este paciente era capaz de realizar la tarea sin ningún tipo de ayuda, tanto cuando le presentaban las oraciones oralmente, como cuando se las presentaban por escrito. El programa elaborado por Jones (1986) era similar al que se utiliza para enseñar a los niños a realizar el análisis sintáctico de una oración. Primero se entrena al paciente a buscar el verbo de la oración, haciéndole señalar la palabra que expresa la acción. Sobre el verbo se plantea la pregunta de "¿Quién realiza esa acción?" con objeto de identificar al sujeto de la oración. Después las preguntas del "¿Qué?, ¿A quién?, ¿Dónde?,

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Fig. 34. Ejemplo utilizado para facilitar la identificación del sujeto y el predicado de la oración. ¿Cuándo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo, en la oración: "El gato cazó un ratón esta mañana en el jardín" se comenzaría por buscar la acción. (cazar) y a continuación a plantearse las preguntas sobre esa acción: ¿Quién cazó?, ¿Qué cazó?, ¿Cuándo?, ¿Dónde? Jones comenzó con oraciones simples y continuó con oraciones cada vez más complejas y con más elementos a medida que el paciente iba mejorando. Su mejoría se manifestó, no solo en la comprensión, tanto oral como escrita, sino también en la producción, ya que cuando comenzó el tratamiento, este paciente padecía un severo agramatismo en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrásticas y a raíz del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias frases y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la oración. Esta mejoría en todos los ámbitos del lenguaje indica que, al menos en este paciente, el problema ásintáctico era común para la comprensión y producción tanto oral como escrita. Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el paciente tenía que leer en voz alta una oración y después responder a las preguntas de "¿Quién?, ¿Qué?, etc. y subrayar de un color distinto cada uno de los sintagmas de la oración a medida que iba respondiendo a las preguntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objeto

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indirecto en amarillo, etc.). Después que el paciente completaba cada oración recibía un inmediato feedback de su ejecución. Así en la oración "El niño dio una moneda al turista", después que el paciente respondía, el terapeuta le decía: "Está bien (o no está bien), fue el niño quién dió la moneda, así que subrayamos la palabra niño en rojo...". Tal como Schwartz y cols. (1994) comprobaron con varios pacientes, este método era también muy eficaz, especialmente con los agramáticos más puros. Con los pacientes con afasias más amplias y severas los efectos no era tan espectaculares. Similar también es el tratamiento emprendido por Haendiges, Berndt y Mitchum (1996) con un paciente con afasia severa que era incapaz de comprender las oraciones reversibles, tanto activas como pasivas. La técnica utilizada por Haendiges y cols. (1996) consistía en presentar al paciente ambos tipos' de oraciones, la activa y la pasiva, junto al dibujo correspondiente, para que el propio paciente las comparase y extrajese sus propias conclusiones. Por ejemplo, el dibujo de una mujer salpicando a un hombre y las dos oraciones "La mujer salpica al hombre" y "El hombre es salpicado por la mujer", para que viese que con un tipo de oración el sujeto aparece en primer lugar y con otro tipo de oración aparece al final. En otros casos le mostraban el dibujo y le iban presentando una a una varias oraciones que podían ser verdaderas o falsas (ej. "La mujer salpica al hombre", "La mujer es salpicada por el hombre"...) para que el paciente respondiese en cada caso si la oración se correspondía o no con el dibujo. Con cada respuesta el terapeuta le proporcionaba inmediato feedback de su ejecución (ej. "Correcto, la mujer salpica al hombre", "No, no es correcto, el hombre es salpicado por la mujer"). Como resultado, el paciente empezó a descubrir una serie de claves superficiales, como la terminación del verbo y la preposición "por" en las oraciones pasivas que le permitían deducir que en determinadas oraciones era el primer nombre el que hacía de sujeto y en cambio en otro tipo de oraciones el primer nombre hacía de objeto. Este mismo procedimiento, pero mediante presentación oral, lo utilizaron Mitchum, Haendiges y Berndt (1995) con un paciente que había sufrido una lesión masiva en la zona frontopariental del hemisferio izquierdo hacía doce años y desde entonces sufría una afasia crónica. En una primera fase le presentaban el dibujo y oralmente la oración para que dijese si la oración se correspondía o no con el dibujo. Posteriormente, le decían la oración y le presentaban dos dibujos para que señalase el correcto. Cuando el paciente acertaba, el terapeuta le reforzaba positivamente y le repetía de nuevo la oración. Cuando fallaba, le indicaban que la respuesta no era correcta y le pronunciaban lentamente la oración correcta. El paciente no sólo mejoró en la comprensión oral de oraciones, sino también en la comprensión escrita. Sin embargo, a diferencia del paciente de Jones, no tuvo mejoría en la producción.

200 Rehabilitación de los Trastornos Afiísicos Quizás uno de los principales problemas de estas (y otras terapias) es el tiempo que hay que dedicar hasta que el paciente consigue consolidar los aprendizajes. El poder automatizar algunos procedimientos o conseguir que el paciente trabaje solo es, por esta razón, uno de los objetivos ansiados por todos los terapeutas. El ordenador puede ser una herramienta de gran ayuda en este sentido, como veremos en el último punto de este capítulo. Justamente, con esta finalidad, Crerar, Ellis y Dean (1996) elaboraron un programa de ordenador destinado a enseñar a comprender las oraciones reversibles. Comenzaron por minimizar los componentes léxicos tomando sólo un pequeño grupo de verbos (estar, pintar,..), unas preposiciones (debajo, encima,..) y sólo tres nombres (balón, caja y estrella). Con este material formaban oraciones del tipo: "El balón está debajo de la estrella", "La estrella pinta el balón que mantiene la caja", etc., cada una de ellas acompañada de su correspondiente dibujo. El tratamiento aplicado a doce pacientes con éxito, consistía en que el paciente comprobase si la oración representaba exactamente al dibujo. En un principio el terapeuta ayudaba al paciente, pero a medida que éste progresaba le dejaba trabajar solo. Concretamente, el tratamiento seguía dos caminos: a) Construcción del dibujo. En la pantalla del ordenador aparecía la oración y el paciente tenía que colocar los tres dibujos (la estrella, el balón y la caja) para que la oración fuese correcta. b) Construcción de la oración. Los dibujos aparecían ya colocados y el paciente tenía que colocar las palabras para que describiesen esa situación. Tal como ya hemos dicho, el programa tuvo éxito, pero lo mejor de todo es que fueron los propios pacientes los partícipes de su rehabilitación. Agramatismo. También para la rehabilitación del agramatismo son muy recomendables las fotografías del ELA que permiten trabajar todo tipo de estructuras. No obstante, describiremos algún programa concreto que ha demostrado ser efectivo. Hemos visto que los pacientes agramáticos sufren varios síntomas que suelen aparecer juntos pero que no necesariamente tienen porqué aparecer todos en un paciente. Por lo tanto, lo primero que tenemos que comprobar en el paciente que vamos a tratar es qué síntomas padece realmente, para intentar rehabilitar cada uno de ellos. Hay pacientes a los que se les ha llamado agramáticos morfológicos que omiten los morfemas gramaticales, pero que no tienen dificultades con los verbos ni con las estructuras gramaticales. Por el contrario, los denominados agramáticos de estructura muestran el patrón inverso (Saffran, Schwartz y Marin, 1980, Schwartz, Fink y Saffran, 1995). Aunque por supuesto, existirán pacientes que sufran ambos déficits.

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 201 Pero, en principio, tenernos dos tipos de pacientes que aunque clasificados los dos como agramáticos, necesitarán tratamientos diferentes. Vamos a exponer brevemente unos programas de tratamiento destinados a rehabilitar estos dos tipos de trastornos y que han resultado muy eficaces. Hace ya bastante tiempo que Helm-Estabrooks (1981) elaboró un programa para los agramáticos que en numerosas ocasiones ha demostrado ser muy eficaz en la rehabilitación de la sintaxis (Helm-Estabrooks y Ramsberger (1986). Este programa que nosotros denominamos "programa para la estimulación de la sintaxis", aunque su nombre real sea un poco más largo pues se denomina "Helm's Elicited Language Program for Syntax Stimulation" (HELPSS), trata de estimular a los pacientes para que 'emitan las oraciones adecuadas. Parte del supuesto de que los agramáticos utilizan una sintaxis muy reducida, no porque hayan perdido la información sintáctica, sino porque tienen un problema de acceso a esa información. Por lo tanto, la tarea del terapeuta es, según esta concepción, facilitar ese acceso. Con esta finalidad, el programa HELPSS trabaja 11 clases distintas de oraciones, las más comúnmente utilizadas por las personas normales. En la tabla siguiente se presentan todos los tipos de oraciones con un ejemplo de cada una. Imperativa intransitiva: Siéntate Imperativa transitiva: Bebe tu leche Interrogativa: ¿Dónde están mis zapatos? Declarativa transitiva: El enseña matemáticas Declarativa intransitiva: El camina Comparativa: El es más alto Pasiva: El coche fue remolcado Preguntas si-no: ¿Viste las noticias? Objeto directo e indirecto: El lleva flores a su madre Oraciones incrustadas: Ella quiere que él sea rico Oraciones futuras: El ganará Cada tipo de oración va acompañada de unos 20 ejemplos en los que se mantiene siempre la misma estructura pero diferentes componentes léxicos. Cada uno de estos ejemplos dispone de un dibujo que es el que se utiliza para elicitar la oración. El programa consta de dos niveles, dependiendo de la gravedad del caso. En el nivel 1, el paciente sólo tiene que repetir la oración que el terapeuta le dice, aunque no es una repetición mecánica ya que esa oración forma parte de una pequeña historia. Por ejemplo, se le presenta el dibujo de un dentista con los alicates en la mano y el paciente con un

202 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos diente arrancado, y se le cuenta la siguiente historia: "El diente estaba demasiado estropeado para ser empastado. Los alicates fueron esterilizados y el diente fue arrancado. ¿Que ocurrió?" El paciente tendrá que responder: "que el diente fue arrancado". En el nivel 2, se utiliza el mismo dibujo y la misma historia, pero ahora tiene que ser el paciente quien deduzca la última oración. "... Los alicates fueron esterilizados . ¿Qué ocurrió a continuación? Como en el caso anterior, el paciente tendrá que responder: "que el diente fue arrancado". El problema con este programa, especialmente en el nivel 2 es que las respuestas que da el paciente pueden ser totalmente distintas a las esperadas y no por ello ser incorrectas. Por ejemplo, para elicitar la oración pasiva uno de los items dice "Mi equipaje se perdió porque las etiquetas....". Y se espera que el paciente diga "fueron arrancadas". Pero ante esa oración el paciente puede continuar con otras estructuras distintas que no sean la oración pasiva pero que son igualmente correctas. Así, para la oración de las etiquetas podría decir "no estaban en su sitio", "estaban arrancadas", o cualquier otra terminación. O en las oraciones declarativas transitivas puede terminar con una intransitiva y en la intransitiva con una transitiva. Así, uno de los items de las declarativas transitivas es: "Cuando la gente me pregunta a qué se dedica mi amiga ¿Qué les digo? Y la respuesta que se espera es "pinta cuadros" . Sin embargo es igualmente plausible que diga- una intransitiva como por ejemplo "pinta", "está pintando", etc. En estos casos, hay que tratar de llevarle a la respuesta espera ble, incluso aunque sea dándole la respuesta correcta en un primer ensayo. Otra terapia también muy efectiva para la rehabilitación de la sintaxis es la técnica de priming de repetición. Es sabido que las personas normales tendemos a utilizar la misma estructura de oración que acabamos de escuchar aunque sea para describir un suceso o dibujo cuyo contenido no tiene nada que ver con esa oración (Bock y Loebell, 1990). Pues si esto ocurre con las personas normales que tenemos relativa facilidad para utilizar diferentes tipos de oraciones, más tendrá que ocurrir con los pacientes agramáticos que tienen que esforzarse por encontrar la estructura adecuada. Y efectivamente, Schwartz, Fink y Saffran (1995) comprobaron que así era. Cinco pacientes agramáticos tenían que repetir una oración que les decía el experimentador y a continuación describir un dibujo. Cuando la oración que tenían que repetir estaba en activa, los pacientes tendían a describir el dibujo con una oración en activa y cuando la oración que repetían estaba en pasiva, tendían a utilizar una pasiva en la descripción del dibujo. Con un procedimiento similar Hartsuiker y Kolk (1996) consiguieron que doce afásicos de Broca emplearan oraciones dativas y pasivas que en condiciones normales apenas usaban. La técnica del priming puede ser, por lo tanto, muy eficaz.

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 203 Respecto a los agramáticos morfológicos, también se han hecho programas de rehabilitación con buenos resultados. Los programas van ahora dirigidos a corregir los errores que los agramáticos cometen en el uso de los morfemas, tanto verbales como nominales. Mitchum y Berndt (1994) rehabilitaron a un paciente para utilizar adecuadamente los tiempos verbales. Para ello, prepararon secuencias de tres dibujos en los que se representaba una actividad antes de que se produjese, en el momento en que se estaba produciendo y después de haberse producido. Por ejemplo, para las formas pasado, presente y futuro del verbo "lavar" preparaban tres dibujos: en uno se veía un hombre que acababa de lavar el coche, en otro estaba lavando el coche en ese momento y en el tercero se preparaba para lavar el coche. Los pacientes tenían que describir la acción que ese dibujo representaba. Si el paciente no era capaz de nombrar el verbo se lo indicaban con la forma infinitiva (ej. "lavar"). Y si utilizaba mal los tiempos verbales le ayudaban explicándole el dibujo y proporcionándole una serie de claves que le facilitaban la tarea. Así, una clave muy valiosa eran los adverbios de tiempo "antes", "ahora" y "después". La morfología verbal de este paciente mejoró notablemente como consecuencia de este tratamiento (aunque también hay que decir que las formas' verbales del inglés son mucho más simples que las del castellano). Igualmente, para la morfología nominal se pueden utilizar dibujos que ayuden al paciente a utilizar adecuadamente los sufijos nominales: singular o plural (por ejemplo, mediante el dibujo de un caballo o varios caballos), masculino o femenino (mediante el dibujo de un niño o una niña), etc. Otro de los problemas principales de los agramáticos es su dificultad para recuperar el verbo de la oración. De ahí que también se hayan elaborado diferentes programas con el objetivo de ayudar a los pacientes a elicitar los verbos. Algunos de estos programas utilizan procedimientos de facilitación similares a los empleados con los pacientes anómicos para recuperar los nombres, tales como tareas de repetición, ayudas con claves fonológicas en los que se les dice el primer fonema de la palabra, etc. Pero, tal como explicábamos al hablar de los tratamientos de anomia, los efectos sólo se mantienen a muy corto plazo. Para que los efectos sean duraderos la tarea tiene que obligar a los pacientes a realizar un procesamiento más profundo. Fink, Martin, Schwartz, Saffran y Myers (1993) realizaron un trabajo de este tipo. Primero presentaban dibujos de acciones para que el paciente nombrase el verbo que expresaba la acción principal. Si no era capaz de nombrarlo le ayudaban con alguna clave fonémica, por ejemplo el primer fonema de la palabra. A continuación le pedían que nombrase los objetos representados en el dibujo. Y finalmente, tenía que componer una oración con

204 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos toda esa información, esto es, con los nombres de los objetos y de la acción. Este último paso de pedirle al paciente que construya una oración es fundamental para que entienda el verdadero alcance del papel del verbo, ya que no se trata sólo de que recupere el nombre del verbo, sino además de que recupere sus funciones y relaciones con el resto de los componentes de la oración. Mitchum y Berndt (1994) comprobaron que el tratamiento destinado a recuperar sólo el nombre del verbo tenía muy pocos efectos beneficiosos sobre la capacidad del paciente para construir estructuras. En cambio, sí que la tenía la tarea de formar oraciones que describiesen la acción. Para ello, presentaban una secuencia de dibujos que constituían una pequeña historieta (algo similar a las historietas del WATS) y el paciente tenía que describir la acción y luego construir una oración con toda la secuencia de dibujos. Otro procedimiento utilizado por Fink y cols. (1993) se basaba también en la técnica de priming. El paciente tenía que repetir una oración hecha con una forma verbal que a continuación utilizaba para describir un dibujo. La tarea de repetición tenía como misión hacer el verbo más accesible y la de descripción del dibujo la de consolidar su uso. Aunque ambos procedimientos, tanto el de entrenamiento directo en nombrar el verbo corno la técnica priming, resultan ser muy efectivos, parece que el primero tiene unos efectos más duraderos que el segundo. Pero probablemente la técnica de priming no ha dado todos los resultados que puede dar porque no se ha desarrollado totalmente.

5.7. Perspectivas futuras No queremos finalizar el libro sin antes mostrar las directrices por las que previsiblemente discurrirá la investigación sobre las afasias en los próximos años. Su evolución, al igual que ocurre en todos los otros ámbitos científicos y médicos, va a estar determinada, en buena medida, por los avances, cada vez más espectaculares, que se están produciendo en el campo tecnológico. En particular, el desarrollo de las técnicas de neuroimagen (tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética funcional, etc.) está permitiendo establecer el anhelado nexo entre procesos cognitivos y zonas cerebrales, o dicho en términos genéricos, entre mente y cerebro. Estas metodologías van a permitir, en un futuro próximo, poner a prueba los modelos cognitivos y decidir cuáles son plausibles y cuáles no. Pero especialmente el desarrollo de los ordenadores es lo que va a tener (está teniendo) una consecuencias insospechadas y a muy corto plazo. El incremento de la potencia de los ordenadores personales en cuanto a capacidad, velocidad, así como de sus equipa-

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 205 mientos (tarjetas de sonido, monitores de color, lectores de CD-ROM, etc.), permiten la utilización de sotfwares cada vez más sofisticados. Y no cabe duda de que un buen programa de ordenador aporta importantes ventajas, tanto en la interpretación de los trastornos, como en la evaluación y rehabilitación, como a continuación analizamos. Respecto a la interpretación de los trastornos, la aplicación más interesante de los ordenadores se encuentra en la simulación de los trastornos afásicos. En este sentido, los estudios de redes neuronales dañadas intencionalmente para simular el sistema nervioso de los pacientes que han sufrido lesión cerebral, están teniendo un gran impacto teórico. Las redes neuronales no son más que simulaciones informáticas de grupos de neuronas y sus conexiones (Hinton, Plaut y Shallice, 1994). Y al igual que sucede coil el tejido cerebral que se puede dañar parcialmente, también las redes se pueden degradar a consecuencia de una lesión. En términos generales, el procedimiento consiste en programar una red neuronal para que simule cierta conducta humana (por ejemplo el reconocimiento de palabras escritas). Después se la entrena para que sus resultados (dificultad de respuesta, tipo de errores, etc.) sean lo más parecido a los resultados de los sujetos humanos. En este entrenamiento se ponderan las conexiones mediante algoritmos de programación. Por ejemplo, .para simular el efecto de frecuencia, se comienza por dar un valor a las conexiones y se presentan palabras para que el sistema las procese. Cada vez que se repite una palabra, mediante el algoritmo se ajustan los valores de su represéntación, con lo cual, al sistema cada vez le resulta más fácil procesar las palabras que aparecen con más frecuencia. Una vez entrenada la red, se suprimen parte de sus conexiones y se estudia el comportamiento que a partir de ahora tendrá ese sistema dañado, esto es, con qué tipo de estímulos tendrá más dificultades, que tipos de errores cometerá, etc. Por ejemplo, si se quiere estudiar el papel de la ruta directa en la lectura se dañarán parte de las conexiones entre las representaciones visuales de las palabras y las representaciones semánticas. Con este procedimiento se están realizando actualmente multitud de investigaciones que simulan los principales trastornos afásicos. Así, Mozer y Berhmann (1990) reprodujeron las características de la dislexia de negligencia, Farah y McClelland (1991) el déficit selectivo para recuperar información sobre seres animados vs inanimados, propio de la afasia semántica, Plaut y McClelland (1993) las características de la dislexia superficial, Plaut y Shallice (1994) de la dislexia profunda, etc. Respecto a la evaluación, Enderby (1987) señala algunas de las ventajas que puede aportar el ordenador en las tres etapas de que se compone la evaluación:

206 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 1.- En la aplicación de la prueba. Es más objetivo y más neutral que sea el propio ordenador el que presente los items que el experimentador, ya que si son estímulos orales los dirá siempre con el mismo tono y con el mismo énfasis y si son estímulos escritos o dibujos lo hará siempre en la misma posición, con el mismo intervalo de tiempo, etc. Por otra parte, el paciente puede sentirse más a gusto cuando es el ordenador el que le pide la información, por ser más impersonal, que cuando lo hace el terapeuta. Obviamente, dependerá del paciente y habrá pacientes con los que puede resultar difícil emplear el ordenador. 2.- En la recogida de datos. El ordenador puede recoger tanto los tiempos que el sujeto tarda en responder como el tipo de error que comete, y con esos datos puede proporcionar hipótesis sobre el posible trastorno del paciente que está evaluando. Además, con un buen sotfware puede detectar cuándo está empezando a decaer la atención, como indica su índice de aciertos o sus latencias de respuesta, y debe por ello interrumpir la aplicación. 3.- En el análisis de los datos. Se puede preparar un programa que analice los datos que va recogiendo del paciente, para que una vez terminada la evaluación proporcione información estadística sobre los resultados, acompañada de gráficos, perfiles e incluso hasta de la impresión diagnóstica. Finalmente, en lo referente a la rehabilitación, Enderby (1987) señala dos importantes ventajas: 1.- Permite presentar las tareas una y otra vez, durante el tiempo que sea necesario. Esta es una ventaja importante, pues ya hemos indicado que los programas de rehabilitación a veces son eficaces, pero no producen el fruto deseado porque no se aplican con la intensidad necesaria y con la duración suficiente. Programas de una o dos sesiones semanales pueden ser realmente insuficientes en muchos trastornos. En cambio, con un programa de ordenador el paciente puede practicar tantas veces como quiera al día. Especialmente en los casos de pacientes voluntariosos y motivados a recuperar sus capacidades. 2.- Permite administrar feedback de una manera programada a los pacientes. Los terapeutas, como humanos que son, pueden desatender la aplicación de los refuerzos, tan importantes para que el paciente colabore en su rehabilitación, o pueden proporcionados a destiempo. Un programa de ordenador diseñado para administrar los refuerzos de acuerdo con las leyes del aprendizaje (por ejemplo comenzando por un programa de refuerzo continuo para pasar luego a uno variable de razón o intervalo, etc.) puede ser sumamente eficaz. A estas ventajas habría que añadir la posibilidad que ofrece el ordenador para utilizar dibujos, gráficos, letras, etc., que pueden servir como ayudas para realizar ciertas tareas que el paciente no es capaz de

Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 207

realizar. O. como claves que le ayuden a recuperar la información a la que no tiene acceso. Deloche, Dordain y Kremins (1993) elaboraron un programa de ordenador que permite presentar distintos tipos de claves (primer fonema, letra, sílaba, categoría semántica, etc.) junto al dibujo que el paciente tiene que denominar. Se trata de un programa abierto en el que el terapeuta elige la clave que considere será más efectiva para su paciente, y así cuando aparece un dibujo y el paciente no es capaz de denominarlo, automáticamente se activa la clave seleccionada. Pero, sobre todo, el ordenador es de gran utilidad porque permite presentar los estímulos en unas condiciones de exposición que influyen poderosamente sobre la conducta del sujeto. A la vista de los resultados que se están obteniendo con sujetos normales cuando se emplea la técnica de priming (especialmente la técnica de "priming enmascarado" en la que los sujetos no perciben el priming, pero éste influye poderosamente en sus resultados) es de esperar que en un próximo futuro se descubran importantes aplicaciones del ordenador en la rehabilitación de los pacientes afásicos. De todas formas, no pensemos que los ordenadores serán la panacea que proporcione solución a todos los problemas de los afásicos. Siempre habrá actividades que no se podrán realizar con el ordenador. Y además queda mucho camino por recorrer para usar de manera satisfactoria esta nueva herramienta. Primero, hacen falta buenos programas capaces de realizar la evaluación y la rehabilitación de una forma amena y eficaz. Después que el propio terapeuta se convenza de las oportunidades que el ordenador ofrece. Por último, que el paciente esté dispuesto a manejar el ordenador y se entusiasme con él. Con pacientes jóvenes y con buen nivel cultural es fácil conseguir este último objetivo, pero con las personas mayores puede resultar difícil.

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Indice de Autores

Alameda, J.R., 118, 177 Albert, M.L., 65 Alegría, J., 24 Alexander, M.P., 65,83, 152 Aliminosa, D., 190 Allard, T., 65 Allport, D., 87 Alpert, N., 59 Alvarez, C.J., 41 Amitrano, A., 162 Andersen, E.S., 29 Andreewsky, E., 69 Aram, D.M., 92 Arguin, M., 86 Arnau, J., 160 Auerbach, S.H., 65 Badecker, W., 77 Bailey, P.J., 169 Baker, E., 166 Balota, D.A., 16 Barry, C., 87, 102 Basso, A., 72, 151, 152 Bastard, V., 68, 69 Baxter, D.M., 102 Bayles, K.A., 73 Beauvois, M. F., 68, 69, 87, 88, 97 Behrmann, M., 8.5, 86, 172, 173 M., 20

Benson, D.F., 9 Berndt, R.S., 17, 75, 77, 78, 88, 104, 105, 108, 110, 140, 143, 178, 182, 183, 199, 203, 204 Bertelson, P., 24 Bing, S., 116 Black, S.E., 85 Blumstein, S.E., 83, 105, 132, 166 Bock, K., 33, 77, 202 Bradley, D.C., 25, 105 Bramwell, B., 67 Broom, Y.M., 189, 192 Brown, W.D., 58 Brown, J.W., 80. Brown, T., 166 Bruce, C., 164 Bub, D., 86, 99, 100, 109 Butters, N., 119 Byng, S., 106, 118, 163, 172, 173, 185, 197 Capasso, R., 162 Capitani, E., 72 Caplan, D., 59, 80, 105, 141, 169 Caramazza, A., 13, 35, 43, 75, 77, 78, 92, 93, 100, 101, 102, 104, 105, 118, 132, 140, 148, 149, 150, 160, 162 Cardebat, D., 58

230 Indice de Autores Carlomagno, S., 149, 188, 190 Carpenter, P.A., 107, 132 Carreiras, M., 41 Cary, L., 24 Chiat, S., 72, 106 Chollet, F., 58 Cohn, R., 175 Collins, A.M., 28 Colombo, A., 149, 190 Coltheart, M., 11, 85, 88, 89, 93, 94, 118, 163, 185, 197 Cooper, W.E., 132 Corley, M.M., 54 Coslett, H.B., 84 Cox, D.M., 73 Crerar, M.A., 145, 200 Crystal, D., 21 Cuetos, F., 41, 48, 50, 54, 89, 102, 118, 136, 175, 177 Cutler, A., 25 Daneman, M., 132 De Bastiani, P., 102 De Vega, M., 41 De Partz, M.P., 164, 182, 188, 190, 194 De Renzi, E., 139 Dean, E. C, 200 Del Viso, S., 175 Dell, G., 33, 77 Deloche, G., 194, 207 Demonet, J.F., 58 Derouesné, J., 68, 69, 87, 88, 97 Devlin, J.T., 29 Doctor, E.A., 187, 189, 192 Domínguez, A., 40 Dommergues, J.Y., 24 Dordain, M., 207 Dupoux, E., 25 Edmondson, J.A., 10, 118 Ellis, A.W., 64, 67, 69, 76, 77,

78, 79, 84, 85, 91, 94, 102, 115, 118, 145, 169, 174, 200 Elma, J.L., 23 Enderby, P., 205, 206 Farah, M.J., 205 Fernández, A., 130 Ferreres, A.R., 93 Fiez, J.A., 16 Fink, R.B., 55, 107, 196, 197, 198, 200, 202, 203, 204 Flude, B.M., 84, 102 Fox, P.T., 58 Frackowiak, R., 58 Fradis, A., 108 Franklin, S., 63, 66, 70, 77, 90, 111, 118, 145, 163, 169, 175, 177 Frauenfelder, U., 24 Frazier, L., 54 Friederici, A.D., 108 Friedman, R. B., 67, 89, 94, 95, 96, 184 Friston, K., 58 Frith, U., 45 Funnell, E., 73, 87 García-Albea, J.E., 25 Garrett, M., 31, 55, 56, 105 Gershberg, 166 Geschwind, N., 57, 64 Giustolisi, L., 77 Glosser, G., 94 Gonnerman, L.M., 29 González-Rothi, L.J., 181 Goodglass, H., 70, 115, 166 Goodman, R.A., 102, 118 Goodman-Schulman, R., 190 Gow, D.W., 169 Grainger, J. 41 Grodzinsky, Y., 106 Guixá, J., 179

Indice de Autores 231 Haendiges, A.N., 199 Hanley, R., 86, 180 Hanlon, R.E., 10 Hart, J., 75 Hartsuiker, R.J., 202 Hatfield, E.M., 164, 167, 189, 193, 194 Helm-Estabrooks, N.A., 163, 201 Hendricks, A.W., 45 Hildebrant, N., 105 Hillis, A.E., 43, 92, 93, 132, 148, 149 Hinton, G.H., 205 Hirayama, K., 65 Hodges, J.R., 73, 74, 129 Hollan, J.D., 29 Horwitz, S.J., 92 Howard, D., 58, 66, 70, 76, 90, 104, 108, 110, 111, 129, 163, 164, 167, 175, 176, 177 Humbley, G., 27 Humphrey, G.W., 79 Iavarone, A., 149, 190 Igoa, J.M., 20, 175 Iribarren, I.C., 135 Jarema, G., 108, 135 Jenkins, J.J., 14 Jiménez-Pabón, E., 14 Jipescu, I., 108 Job, R., 72, 87, 95, 151, 174 Jones, E.V., 116, 197, 198, 199 Just, M.A., 107 Kaga, K., 65 Kaplan, E., 115 Katz, D., 166 Katz, R.B., 70 Kawamura, M., 65 Kay, J., 76, 77, 85, 86, 90, 118, 174, 180 Keinpler, D., 29

Kertesz, 99, 100, 109 Kinsbourne, M., 102 Klein, D., 187 Kohn, S.E., 67, 81, 152 Kolb, B., 59 Kolk, H.J., 45, 104, 107 Koller, J.J., 104 Kremins, H., 207 Kurowski, K.M., 83 Laiacona, M., 72 Lambon Ralph, M.A., 91, 92 Leal, M. 179 Lecours, A.R., 135 Lesser, R., 118 Levelt, W.J.M., 31, 33, 77 Lichtheim, L., 64 Linebarger, M.C., 105 Loftus, E.F., 28 Luria, A.R., 163 Marín, O.S.M., 92, 108, 200 Marr, D., 12, 15 Marshall, J.C., 9, 72, 76, 85, 88, 89, 90, 93, 99, 100, 106 Marslen-Wilson, W.D., 26, 27 Martin, R.C., 105 Martin, N., 197, 198, 203 Massaro, 23 McCarthy, R.A., 69, 72 McClelland, J.L., 23, 41, 43, 205 McCloskey, M., 190 McLeod, J., 85, 180, 181 Mehler, J., 23, 24, 25 Miceli, G., 77, 98, 100, 101, 162 Michel, F., 69 Miera, G., 107 Mihailescu, L., 108 Milberg, W., 166 Miller, D., 78, 79 Miller, N., 82 Mintun, M., 58 Miozzo, M., 77, 151, 174

232 Indice de Autores Miravalles, G., 93 Mitchell, D., 37, 53, 54 Mitchum, C.C., 17, 88, 178, 182, 183, 199, 203, 204 Miyake, A.,, 107 Morais, J., 24 Morris, J., 69 Morton, J., 70, 163, 175, 177 Moscovitch, M., 85 Moss, S., 181 Moyer, S., 180 Mozer, M.C., 85, 205 Myers, J.L., 197, 198, 203 Naeser, M., 65 Nespoulous, J.L., 58 Newcombe, F., 84, 85, 88, 90, 93, 99, 100 Nitzberg Lott, A.H., 184 Norris, D. 25 O'Seaghdha, P., 33, 77 Orchard-Lisle, V., 76,163, 175, 177 Oxbury, S., 73 Parisi, D., 110, 139 Parlato, V., 188 Patterson, K., 58, 73, 74, 85, 87, 89, 90, 93, 94, 99, 102, 119, 129, 163, 175, 177 Peña, J., 9, 115, 179 Perecman, E., 80 Perelló, J., 179 Pérez, M., 9, 179 Petersen, S.E., 16, 58 Pickett, J.M., 22 Pizzamiglio, L., 139 Plaut, D.C., 205 Pollack, I., 22 Posner, M.I. Pring, T., 72, 106 Purell, C., 175

Quilliam, M.R., 28 Raichle, M.E., 16, 58 Ramsay, S., 58 Ramsberger, G., 201 Rapp, B.C., 93, 148 Rascol, A., 58 Rauch, S., 59 Reinvang, I., 9 Rips, L.J., 28 Riviere, A., 20 Robson, J., 72 Romani, C., 93, 100, 105, 148 Rose, D.F., 92 Rumelhart, D.E., 41 Saffran, E.M., 55, 84, 92, 105, 107, 108, 143, 196, 197, 198, 200, 202, 203 Sagé, K., 91 Salasoo, A., 105 Salmon, D.P., 119 Sánchez-Casas, R., 25 Sanfeliú, M.C., 130 Sartori, G., 72, 87, 95, 151, 174 Schuell, H.M., 14 Schwartz, M.F., 55, 92, 105, 107, 108, 143, 196, 197, 198, 199, 200, 202, 203 Scott. C., 118 Sebastian, N., 25 Seguí, J., 24, 25, 41 Seidenberg, M.S., 29, 43 Semenza, C., 77 Seron, X., 190 Shallice, T., 29, 72, 86, 87, 93, 95, 98, 165, 166, 205 Shewell, C., 119 Shindo, M., 65 Shinotou, H., 65 Shoben, E.J., 28 Siegel, S., 160 Sin, G., 77, 79

Indice de Autores 233 Smith, E.E., 28 Smith, K.L., 152 Snodgrass, J.G., 129, 130 Sokol, S., 190 Stark, J., 118 Stemberger, J.P., 56 Stromswold, K., 59 Studdert-Kennedy, M., 22 Suárez, P., 88 Taft, M., 27 Takahashi, N., 65 Tallal, P., 16 Trosset, M.W., 73 Turner, J.E., 118, 169 Tyler, L.K., 26, 27, 74 Valle, F., 88, 118, 175 van Grunsven, M.F., 107 Van der Linden, M., 190 Vanderwart, M., 129, 130 . Vendrell, J.M., 179

Vignolo, L.A., 139 Villa, G., 100 Vitkovitch, M., 79 Warrington, E.K., 69, 72, 73, 87, 93, 95, 102 Weekes, B., 185 Weiller, C., 58 Welsh, A., 27 Whishaw, 1.Q., 59 Wilson, B.A., 180 Wing, A.M., 102 Wise, R., 58 Young, A.W., 64, 69, 78, 84, 94, 102 Zanuttini, R., 77 Zeki, S., 16 Zettin, M., 77 Zingeser, L., 77, 108 Zurif, E.B., 104, 105, 132

Indice Analítico

activación 23 afasia anómica 8 afasia de Broca 8 afasia de conducción 8 afasia global 9 afasia mixta 9 afasia transcortical motora 8 afasia transcortical sensorial 8 afasia de Wernicke 8 agnosia auditiva 65 agnosia fonológica 68 agnosia semántica 71 agramatismo 107 alexia pura 85 alógrafo 52 Alzheimer 73 amusia 65 análisis auditivo 29 análisis visual 38 anomia léxica 76 anomia a hivel de fonema 80 anomia semántica 75 apraxia del habla 82 ceguera para el significado de las palabras 91 circunvolución 57 clave facilitadora 165 compensación 164

comprensión asintáctica 104 conceptualización 31 decisión léxica auditiva 66 decisión léxica visual 66 demencia semántica 73 denominación de dibujos 61 detectores de rasgos 23 diseños de rehabilitación 153 disfasia profunda 69 disgrafia aferente 102 disgrafia apráxica 102 disgrafia de acceso semántico 99 disgrafia fonológica 98 disgrafia periférica 101 disgrafia profunda 99 disgrafia superficial 97 dislexia atencional 84 dislexia central 86 dislexia de acceso semántico 92 dislexia fonológica 86 dislexia periférica 86 dislexia por negligencia 83 dislexia profunda 93 dislexia superficial 89 dislexia visual 84 dispraxia 82 disprosodia 82 efecto de generalización 160

236 Indice Analítico ELA 122 EPLA 119 errores semánticos 70 evaluación cognitiva 113 facilitación 163 fonema 20 fono 35 fraccionabilidad 12 grafema 40 grafo 52 HELPSS 201 inducción 175 inhibición 39 isomorfismo 12 jergafasia 78 lectura letra a letra 85 lemma 33 lexema 34 léxico auditivo 25 léxico fonológico 30 léxico ortográfico 47 léxico visual 42 mecanismo de conversión acústico-fonológico 37 mecanismo de conversión fonema-grafema 47 mecanismo de conversión grafema-fonema 44 modelo conexionista 39 modularidad 11 movimientos saccádicos 38 neologismo 80 neuropsicología clásica 7 neuropsicología cognitiva 7 palabras funcionales 53 PALPA 118 parafasia fonética 10 parafasia fonológica 80

parafasia semántica 10 paragramatismo 107 perseveraciones 79 priming enmascarado 207 priming de repetición 202 priming semántico 28 programas de rehabilitación 168 pseudohomófono 120 pseudopalabra 37 punto de unicidad 26 rasgos fonéticos 22 reaprendizaje 163 recuperación espontánea 151 red neuronal 205 rehabilitación cognitiva 147 reorganización 163 resonancia magnética funcional 15 retén fonológico 35 retén grafémico 52 ruta directa 44 ruta fonológica 44 ruta léxica 44 simulación 205 síndrome 9 síntoma 9 sistema de procesamiento lingüístico 15 sistema semántico 28 sordera cortical 63 sordera para el significado de la palabra 67 sordera para la forma de la palabra 66 sordera verbal pura 64 sustractividad 12 test AAT 114 test de Barcelona 115 test de Boston 115 tomografía por emisión de positrones 8