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Página 1. Adhesión.

ADHESIÓN. Dr. Salvador Insignares Transcripción por: Guillermo Tamayo Cabeza (Recomiendo que estudies junto a las diapositivas para que veas todas las ilustraciones) Para ver el link, clic aquí: Diapositivas de Adhesión ADHESIÓN: La adhesión es la propiedad de la materia por la cual se unen dos superficies de sustancias iguales o diferentes cuando entran en contacto y se encuentran juntas por fuerzas intermoleculares. COHESIÓN: La cohesión es distinta de la adhesión. La cohesión es la fuerza de atracción entre partículas adyacentes dentro de un mismo cuerpo, mientras que la adhesión es la interacción entre las superficies de distintos cuerpos. ●

Cuando hablamos de adhesión estamos hablando de partículas iguales, Cuando hablamos de adhesión nosotros podríamos adherir cuerpos conformados por partículas diferentes.

Medios y Formas de Adhesión Recordar que para la amalgama debíamos conformar la preparación cavitaria con paredes paralelas. Para generar retención, una traba mecánica. Para que la fricción entre la amalgama y las paredes dentarias impidiese que se desalojara la amalgama. Cuando hablamos que vamos a manejar materiales con capacidad adhesiva podríamos manejar preparaciones cavitarias en donde se preserve la estructura dentaria. Ya no hablamos de traba mecánica. Eso implica que vamos a utilizar un adhesivo un material que sea capaz de unir el material restaurador a la estructura del diente. Hablamos que la profundidad de la preparación cavitaria podría aumentar la estabilidad de la restauración en el diente. Cuando hacíamos preparaciones cavitarias de 1 o 2 milimetros había probabilidad de que desalojara al consumir un alimento o triturar un alimento. Pero al aumentar la profundidad de la cavidad corremos el riesgo de provocar sensibilidad pos operatoria o de lesionar la pulpa, y con esto ya no se preservaria la estructura dental. Por eso el mínimo de profundidad para una cavidad oclusal por ejemplo serían unos 2mm. Se produce microinfiltración al variar la temperatura por el coeficiente de expansión térmico lineal. Cuando se dan cambios dimensionales en los materiales restauradores que tienen muy diferente coeficiente de expansión térmico lineal podría darse separación del material restaurador de las paredes y permitir la entrada de líquidos y actúa como una bomba aspirante (cuando se libera de la carga) e Impelente (cuando se somete a cargas oclusales ésta restauración y bombea líquidos ajenos al líquido dentinal hacia los túbulos dentinarios). También se podría dar por los fluidos intratubulares. Cuando un material se contrae pasando de un estado líquido a gel, y se va endureciendo hasta llegar a un estado casi de sólido, ese efecto reológico que podríamos conseguir cuando tenemos varillas de esmalte y las embebemos con una resina fluida, un adhesivo dentinal o adamantino (porque se adhiere tando a dentina como a esmalte). Si queremos que se adhiera a esmalte esperamos que se forme una traba mecánica entre las varillas de esmalte y entre el adhesivo que ha penetrado entre las digitaciones de las varillas. Como es un un fluido (por eso lo trata la reología) este penetra entre las varillas de esmalte y luego polimerizan o endurecen por acción química o por acción de la luz,y se presenta una traba mecánica.

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Esta traba mecánica se puede romper bajo unas cargas suficientemente fuertes para superar la resistencia de esas varillas de esmalte. Ese mismo efecto reológico de un fluido de alta viscosidad puede llevar a fracturas, no solo de las varillas de esmalte sino también de la estructura dentaria, cuando esta no soporta las cargas tensionales de la contracción de polimerización. Además tenemos un efecto geométrico por ejemplo fresamos el diente, lo preparamos para eliminar caries para hacer la preparación dentaria de la restauración que se va a a colocar, luego hacemos un grabado ácido, el cual erosiona la superficie del diente para generar una cantidad de rugosidades que va a incrementar el área de contacto y luego vamos a colocar un adhesivo. Se dan cambios dimensionales, hay una temperatura casi constante en la boca, de 37°C que varía dependiendo de los alimentos que consumamos. Además se da un efecto de capilaridad, (por ejemplo cuando una servilleta absorbe el agua). Se habla de adhesión química solo cuando se dan enlaces químicos sean iónicos, covalentes que son enlaces primarios o secundarios, incluyendo la quelación que se pueden dar entre los grupos carboxilos, entre los ionómeros de vidrio con el calcio que está en la estructura dentaria. Adhesión a diferentes Sustratos: A qué me quiero adherir?. A esmalte? debo entonces conocer la estructura del esmalte para conocer entonces que es lo que pasa cuando fallo. Debemos conocer también la dentina, la cerámica, el metal y el polímero para saber cómo nuestro adhesivo interactúa con estos sustratos y además por qué en un momento dado esa adhesión fracasó. Retos de la Adhesión a Tejido Dentario: - Vamos a estar trabajando en un medio oral permanentemente húmedo. - Con una composición heterogénea de los tejidos: Esmalte, Dentina, Cemento. - Hay cambios constantes de temperatura. - Hay cambios en el pH en medio oral. - Fuerzas aplicadas durante la función y parafunción (en donde las fuerzas se pueden triplicar y quintuplicar). POLIMEROS Contenido: 1. Monómeros o Polímeros Adhesivos 1.1 Histología 1.1.1 Esmalte 1.1.2 Dentina 1.2 Sistemas Adhesivos 1.2.1 Historia de los adhesivos 1.2.2 Adhesivos contemporáneos 1.2.2.1 Clasificación 1.2.2.2 Componentes químicos 1.2.2.3. Lámparas de fotocurado 2. Monómeros o Polímeros para Restauración

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1. Monómeros o Polímeros Adhesivos 1.1 Histología 1.1.1 Esmalte y 1.1.2 Dentina En un diente recién erupcionado lo recubre una cutícula proteica, (podemos encontrar también placa bacteriana). No se nos puede olvidar, si nos queremos adherir, antes la presencia del esmalte de esta cutícula, que con el tiempo se pierde. - A nivel cuspídeo, por ejemplo,de dientes posteriores, el esmalte tiene un grosor de 2,5 mm. - En los dientes deciduos la superficie del esmalte es aprismática. - El color es amarillo transparente o blanco grisáceo. Puede tener diferentes presentaciones colorimétricas dependiendo del grosor y ubicación en boca. - La mayor concentración de flúor está en las 50 micras superficiales. Es decir que el esmalte que está en la superficie es más duro que aquel que está llegando a la unión amelodentinaria. - Regularmente en el adulto podríamos encontrar zonas aprismáticas (o avarillar) a nivel cervical. - A nivel cervical, el esmalte puede tener 0,5 mm de grosor o puede no haber esmalte. El número de prismas o varillas del esmalte varía según el tamaño de la corona entre 5 millones y 12 millones. La matriz interprismática tiene un grosor aproximado entre 50nm y 100 nm. Es decir que si con el ácido que vamos a aplicar pretendemos eliminar o remover esa matriz interprismática, vamos a conseguir espacio entre 50 a 100 nm. Y esto nos va a determinar por el grosor de las partículas de relleno del adhesivo, si esas partículas y adhesivos son capaces de penetrar entre esas varillas de esmalte. Porque se eliminó esta matriz por disolución. Tenemos en cuenta que una varilla tiene un diámetro de 5 micras, y 9 micras de largo. Encontramos diferentes concentraciones o porcentajes entre la fase orgánica, agua y la fase mineral. El esmalte tiene 2% de fase orgánica, 10% de agua y 88% de mineral. Va a tener un comportamiento diferente a la dentina que tiene 25% de fase orgánica, 25% de agua y 50% de mineral. Por eso debemos tener en cuenta los materiales ávidos que funcionan más en esmalte. La estructura del esmalte es no vital. Es una estructura dinámica, ya que absorbe sustancias del medio donde se encuentra e interactúa con sustancias que se le aplican. Ahora la dentina la llaman órganodentino pulpar (por estar penetrada por las prolongaciones de los odontoblastos.) Túbulos dentinales con proyecciones odontoblásticas Smear layer: es la capa de barro o de polvo de la estructura dentaria, que mezclada con el agua de la irrigación forma como un barro que recubre la superficie del diente cuando la estamos fresando. O también llamado barro dentinario. Estructura dentinal muy variable según la densidad y la ubicación. Entre la pulpa y la dentina encontraríamos los cuerpos de los odontoblastos y las proyecciones odontoblásticas penetran en esta predentina, estas proyecciones penetran por los túbulos dentinarios. El túbulo dentinario tiene un promedio de 0,5 a 2,5 micras. que equivale a 500 nm a 2500 nm. Encontramos una dentina peritubular que es hipermineralizada. También una dentina intertubular, la cual tiene abundancia de fibras colágenas, las cuales si se desmineraliza la zona, encontramos exposición de ella, con una distancia entre 15 a 20 nm. El grosor de las fibras colágenas es de 50 a 100 nm.

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Podríamos encontrar en un túbulo dentinario un filamento nervioso, un proceso odontoblástico, colágeno tipo I y tipo V, proteínas plasmáticas como albúmina, transferrin α 2HS, glicoproteínas como el tenascin, proteoglicanos como el decorin y otros componentes parecidos al plasma fisiológico. En la unión dentina - esmalte vamos a encontrar de 1500 a 1900 conductillos. Cerca a la cámara pulpar vamos a encontrar 4500. Con respecto al diámetro de los conductillos, a medida que nos alejamos de la pulpa los conductillos se van reduciendo de diámetro porque vamos llegando a 0,5 a 0,9 micras. Cuando nos acercamos a la pulpa, vamos a encontrar conductillos de 2500 o 2,5 micras. El área tubular por mm2 es 1% y el área tubular cuando nos acercamos a la pulpa es de 22%. Es decir, que cuando estamos cerca de la pulpa los túbulos dentinarios son de mayor diámetro, cuando estamos lejos de la pulpa cerca al esmalte los túbulos dentinarios son de menor diámetro. Cuando estamos cerca de la pulpa los túbulos dentinarios están más cerca entre ellos, y cuando estamos lejos ellos están más distantes unos de otros. Quiere decir esto que a medida que entramos con la fresa la posibilidad de lesionar los odontoblastos es mayor. También se disminuye la posibilidad de penetración del adhesivo a los túbulos dentinarios porque habrá mayor líquido dentinario. Los túbulos dentinarios en la unión dentina esmalte son pequeños y tienen mucha dentina peritubular. Cerca a la pulpa son bastante anchos. Según Pashley, publicado en un Journal de Adhesión, el recorrido del odontoblasto llega en promedio a 0,5 mm de la pulpa hacia el esmalte, solo este medio milímetro. A 0,7 mm no encontramos proyecciones odontoblásticas. La fresa genera una acción de succión, por lo que el odontoblasto es jalonado y muere. Por ello se activan las células mesenquimales para poder reemplazarlo. También se succionan miles de odontoblastos después de tallar un diente para prótesis en el momento de la impresión. La respuesta a ello será una hiperemia pulpar que puede ser localizada o generalizada. En esta puede haber un incremento de la presión intrapulpar. H. Sasazaki y R. Okuda en Julio de 1995, tomaron un diente dentro de la boca del paciente, un diente vital y le cortan todo el tercio oclusal. Y tomaron una microfotografía y observaron los túbulos dentinarios, y observaron líquido proveniente de los túbulos, luego le aplicaron ácido fosfórico y demoró un rato en salir el líquido porque los minerales removidos por el ácido fosfórico obliteraban o tapaban los conductillos dentinarios. Pero al pasar los minutos vieron cómo iba saliendo porque la presión lo generaba. Esto demuestra lo observado porque de los latidos del corazón se observa esto por fuera de la pulpa. Acción del ácido fosfórico sobre la dentina durante 10 a 15 seg. ● ● ● ● ●

Desmineralización con exposición de la malla colágena (se remueven los minerales de la malla colágena), la dentina peritubular fue disuelta a la fase inorgánica. Creación de micro y macro poros. Amplía la luz tubular Aumenta permeabilidad dentinal (también podríamos correr el riesgo de introducir microorganismos patógenos para la pulpa) Facilita la interdifusión de los adhesivos.

Debemos saber que vamos a trabajar en una dentina demasiado húmeda, debemos hacer aislamiento evitando que los fluidos entren. Existe un excesivo fluido dentinal y acción de bombeo. Y entra la pregunta: ¿cuánto se debe secar?, esto se determina en la práctica.

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El fluido está bajo una presión positiva de 15 cm de presión de agua, 1,47 kPa. 1 Lo muestran los siguientes estudios: Ciucchi,dinámica de fluido dentinal en dientes humanos in vitro, Journal de endodoncia en 1995. Vongsavan, flujo de fluido a través de la dentina de gato in vivo en 1992.. Pashley y Pashley, Carvalho, efecto de la permeabilidad dentinal en la odontología restauradora. Dental Clinical Norteamérica en 2002. A parte de los inconvenientes que nos presenta ese fluido dentinal, tenemos Smear layer y otros contaminantes. Este nombre fue dado por Boyde en 1963. En donde hablaba de los avances de las investigaciones en fluorina y la prevención de la caries dental para valorar nuevos métodos físicos de los estudios dentinales. El Smear Layer tiene un grosor de 1 a 2 micras determinado por Pashley en sus estudios de microscopia en dentina humana. También existe el Smear Plug, o tapón de barro, (como si fuera un corcho). Es un excelente buffer neutralizador de la acción de los ácidos. De la interacción entre el Smaer Layer con el ácido resultará sales, las cuales son solubles en agua. Por lo que debemos saber que el ácido va a producir una disolución de ello. Cuando tallamos un diente podríamos estar removiendo esmalte, dentina y además queda mezclado todo esto con saliva y bacterias. Además podría estar inmersa la placa bacteriana, siempre hay posibilidad de infección pulpar. Esto ocurre por el ácido que amplia la luz tubular, genera micro y macro porosidades, la penetración de los cocos va a ser factible. Por eso es necesario ampliar el aislamiento. La longevidad de la adhesión se refiere que podríamos lograr adhesión en los primeros 5 años, después de este de 5 a 3 años, la adhesión empieza a reducirse significativamente. No va haber interacción química entre enlaces con la malla colágena, porque esta es poco reactiva. Los estudios afirman que el colágeno es un polímero biológico, formado por cadenas peptídicas, más del 70% de los aminoácidos son glicina, prolina, hidroxiprolina, alanina, entre otros. Tiene un grupo amino y carboxilo capaz de reacción, pero no es suficiente para reaccionar. Resistencia Adhesiva en MPa: Nabuo Nakabayashi tomó la dentina, la fresó y le quedó el smear layer, le quedaron también smear plug, aplicó el adhesivo, luego lo sometió a la tracción, y obtuvo una resistencia de 10,2 Mpa con una desviación estándar de 3 Mpa. Luego retiró el smear layer con aire abrasivo y colocó la capa de adhesivo quedaron los smear plug, sometió a tracción y obtuvo el doble 20,4 + - 4,6 Mpa. Luego tomó dentina fracturada con el objetivo que no le quedara ni smear layer ni smear plug, porque no hubo fresa. Puso el adhesivo y logró adhesión a la dentina intertubular (pero solo en la superficie), a la peritubular y penetró por el conductillo y obtuvo 26,8 +- 4,9. Luego hizo grabado ácido, de esta manera disolvía los minerales de la dentina intertubular, y con ello el adhesivo lograba penetrar íntimamente la dentina intertubular y obtuvo 32,7 +-7,1. Si el máximo porcentaje conseguido es 32,7, (es decir, es el 100%), Comparando el valor de 26,8 (que corresponde a la dentina fracturada sin el ácido fosfórico) con una regla de tres podemos hallar cual es la acción del ácido fosfórico. 32,7 − − − − 100% 26,8 − − − − X 1

X = 81,9% 18,0% = Capa híbrida

Ver la referencia completa de los estudios en las diapositivas.

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La X significa que solo había penetración del 81,9% de adhesivo, es decir los Tags de resinas. Pero al desmineralizar con el ácido se generó 18% adicional, que corresponde a una capa híbrida que es una parte resina y una parte de fibras colágenas o dentina. Es decir que la capa híbrida le agregó un 18% más de resistencia adhesiva. La evolución investigativa de estos adhesivos llega a la conclusión que cuando el adhesivo penetra por el conductillo y llega a formar tags de resina, el adhesivo logra penetrar la dentina intertubular después de ser desmineralizada, embeber esta zona y hacer hibridación, se consigue el máximo de 32,7 Mpa. 1.2 Sistemas Adhesivos 1.2.1 Historia de los adhesivos ● En 1938 Pierre Castan inventó las Resinas Epóxicas. Era dimensionalmente estables con una contracción de polimerización reducida. Tenían comportamiento bueno ante las cargas masticatorias, pero se demoraban mucho polimerizando. Por eso no se usaron en odontología. ● En 1950 Oscar Hagger inventa el “Sevriton” que fue el primer adhesivo para adherir resinas acrílicas. También se usó como material resinoso para las cavidades para hacer obturaciones, pero no soportaba el frío por su coeficiente de expansión térmico lineal porque era de 80 y del diente es 11,4, es decir esa contracción hacía que se saliera y favorecía también la filtración. ● En 1951 Knock F.E. y Glenn J.F fabricaron la primera resina compuesta de uso odontológico de uso cerámico. ● En 1955 Michael Buonocore grabó esmalte con ácido fosfórico al 85%. Fue muy importante este descubrimiento para todo el proceso adhesivo. Luego bajaron este porcentaje a un 37% porque el anterior era muy alto para el tejido. ● En 1964 Baush y Lomb comercializan las primeras lentes fabricadas con moldes en lugar de torneadas. Patentaron el Hema (Hidroxi2 etil-metacrilato en los Estados Unidos, bajo el nombre de Hydron. Esta Hema se encuentra en todo los adhesivos dentinales. ● En 1959 Rafael Bowen sintetiza el Bis-GMA (Bisfenol-Glicidil-Metacrilato), el analiza tanto las resinas acrílicas como las resinas epóxicas, tomó los componentes de ambos (de las resinas acrílicas el derivado del ácido acrílico, derivadas ácido metacrilico y de las resinas epóxicas Eter Diglidílico de Bisfenol A) y creó un copolímero Acrílico-Epóxico conocido como Bis-GMA. Históricamente aparecen los Adhesivos de Primera y Segunda generación en los años 60s y 70s. Con una resistencia adhesiva de 2 a 6 Mpa. No había grabado con ácido porque se creía que afectaba mucho la pulpa. Se adhería al smear layer (este no se retiraba) y se adicionó un comonómero como activador superficial metacrilato glicidil fenilglicina- N, a la resina BIS-GMA para facilitar la quelación del calcio superficial. Luego le incluyen otros componentes para conseguir radicales fosfatos que se iban a unir al calcio, por ejemplo, el Scotchbond eran de curado por luz. Aparecen los Adhesivos de Tercera generación en 1980 con una resistencia adhesiva de 12 a 15 Mpa. El Scotchbond y aparece un Primer (un preparador de superficie), introdujo el acondicionamiento dentinario mediante un primer que modificaba el smear layer, el cual contenía Oxalato férrico/ ácido nítrico al 2,5% N-Fenilglicina (NPG), EDTA (Acido diamino tetracético), HEMA, Glutaraldehido, Ácido maléico. El Adhesivo tenía BIS-GMA, HEMA y canforoquinona para volverlo de fotocurado. El imprimador tenía Acido Maleico, HEMA, H2O,Copolímero de Acido Polialquenoico.

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Dentro de esta generación tenemos el Scothbond Multi-Purpose.Gluma, Tenure, Syntac. La penetración del adhesivo en dentina alcanzaba de 1 a 5 micras. La permeabilidad de la dentina era aumentada de 4 a 9 veces. Aparecen los Adhesivos de Cuarta generación en inicios de los 90s con las publicaciones de Takao Fusayama. Con resistencia adhesiva entre 17 a 24 Mpa Habla que a la dentina también se le puede agregar ácido fosfórico, sabiendo que el smear layer es un excelente buffer, por lo que el ácido no iba a destruir la dentina.. Hizo un grabado total con ácido fosfórico consiguiendo una mejor adhesión porque removía el smear layer y el smear plug, Consiguiendo lo que Nabuo Nakabayashi, hablaba de resistencia adhesiva. Teniendo en cuenta lo que había investigado Michael Buonocore sobre el grabado ácido. Cuando se refiere a grabado total que se hace a grabado con ácido tanto a esmalte a dentina, se consigue una alta y duradera resistencia adhesiva con un éxito del 98 al 100% de restauraciones V clase a 3 años. Por lo que a diferencia de las segundas y terceras clases, estas se consideraron exitosas por el tiempo en que se mantenían para las restauraciones para abfracciones. Con los adhesivos de cuarta generación: 1. Se aplica ácido a esmalte y dentina 2. Se remueve el smear layer 3. Se debe hacer adhesión húmeda (se incluyeron componentes compatibles con la humedad) Kanka encontró que si la dentina se mantenía húmeda el colágeno no se colapsaba, había menos sensibilidad y la adhesión era más fuerte. Ejemplos de adhesivos de cuarta generación son: el OptiBond y el All-Bond 2. Tienen un frasco de ácido fosfórico, traen primers o imprimador de dentina, silanos para adherir polímeros a cerámicas y el adhesivo como tal. Estos suministraban una excelente resistencia adhesiva. Fusayama y Nakabayashi describieron la penetración de resina dentro de la dentina dando una alta resistencia adhesiva y sellado dentinal. 2 Al ser una técnica muy sensible al tiempo de aplicación de los componentes, secado, múltiples frascos. El odontólogo solicita sistemas adhesivos más sencillos, con menos frascos y menos pasos. Adhesivos de Quinta Generación (Final de los años 90s) con resistencia adhesiva hasta 30 Mpa. Empezaron a mezclar el primer con el adhesivo, se iban eliminando la cantidad de frascos. Y también los fabricantes empezaron a hacerlos de curado dual (dual self curing), también de autopolimerización (acción química) y por luz de la lámpara. La diferencia con los de la cuarta generación es que se reducía su resistencia adhesiva pero llevaban la ventaja que eran menos pasos, de los cuales los de cuarta eran se necesitaba seguir bien el protocolo. Aparece también la mono-dosis que deben utilizarse enseguida. Esto nos disminuye la posibilidad de que se volatilice el solvente y permite su mayor conservación. Con el objetivo de que el adhesivo sea utilizado como nuevo. 2

Las referencias de los artículos de Fusayama (1979) y Nakabayashi (1982) se encuentran en la diapositiva.

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Todos estos adhesivos tiene HEMA, tienen diHEMA- Fosfato que son los agentes químicos que facilitan la adhesión, son primers. Estos adhesivos deben ser hidrolíticamente estables. Innovador monómero adhesivo sobre la base de fosfonato con una mejor estabilidad a la hidrólisis, ya que por estar mezclado Primer y Bonding, tienen componentes que se pueden degradar durante el almacenamiento. Por ejemplo el Excite tiene: Alto contenido en monómero. Es libre de Acetona (porque se volatiliza muy fácil). Contiene nanorelleno, es decir que si penetra en las fibras colágenas desmineralizada por lo que sí produce hibridación. Es compatible con las lámparas de polimerización de láser, plasma, LED y halógenas. Aparecen los Adhesivos de Sexta Generación (final de los años 90s) con resistencia adhesiva entre 17 a 23 Mpa. Sucede que no sabemos exactamente cuánto tiempo debemos grabar con el ácido. Entonces: ¿Por qué aparecen los adhesivos auto-grabantes? 1. La dentina puede grabarse demasiado profundamente. Si este es el caso, el colágeno expuesto no se infiltrará con el adhesivo por toda la capa desmineralizada. 2. La dentina puede secarse excesivamente. El colágeno se colapsa y evita la penetración del adhesivo en los túbulos dentinarios y la red colágena. 3. Si la dentina está demasiado húmeda, el adhesivo se puede diluir con agua. 4. El adhesivo se puede dispersar con demasiada presión de aire, dejando una capa muy fina que no se puede polimerizar debido a la inhibición de oxígeno. 5. El odontólogo quiere un sencillo protocolo clínico para adhesión a cualquier sustrato influenciado por los mercadotecnistas y publicistas. 6. Más de 15 segundos de grabado ácido en dentina puede desnaturalizar las fibras colágenas Los fabricantes crearon un acondicionante acídico y junto con el primer forman un Primer Acídico, además ofrecen el Bonding en el otro frasco. El beneficio será que ya no se necesita aplicar el ácido fosfórico sobre el diente, lavar y secar. ¿Que pasaria con el smear layer y el smear plug?, se revuelven junto a este Primer Acídico. Ya que estamos integrando el smear layer y el smear plug denominada zona de integración, ya no será una zona de hibridación. Funciones del Primer Acídico: - Tener un pH ácido. - Modificar el Smear Layer - Remover los minerales en esmalte y dentina - Ser capaz de penetrar en esmalte y dentina después de grabarlo

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- Ser estable en un medio acuoso (porque ellos va a necesitar agua). Las investigaciones de Nashiyama, Susuki, Yoshida, y cols (2004). hablan de la estabilidad hidrolítica de los metacrilatos acídicos en solución acuosa. Los Primers Acídicos con un pH de 1 a 2 se hidrolizan (se dañan) durante el almacenamiento con agua, ésta ataca los enlaces oxígenos- fósforo. Su vida útil es de 12 meses refrigerados. Se empiezan usar no, enlaces fosfato (hidrolíticamente inestable) sino enlaces fosfonato, que son más estables hidrolíticamente. El Primer tiene: Acrilato de ácido fosfónico, Bis-acrilamida, agua, iniciadores y estabilizadores. El Adhesivo tiene: Dimetacrilatos, Hidroxietilmetacrilato, Dióxido de silicio altamente disperso (que es el relleno inorgánico), Iniciadores y estabilizadores. Adhesivos de séptima generación (final del año 2002) resistencia adhesiva de 17 a 23 Mpa. Todo viene mezclado en un solo frasco. MANTENER EL SMEAR LAYER ● ● ● ●

Permeabilidad dentinal no incrementada Compensación de las tensiones causadas por la contracción de polimerización Resistencia mínima de la capa impregnada de resina El agua puede seguir penetrando lo cual causará pérdida de la resistencia adhesiva.

REMOVER EL SMEAR LAYER ● ● ● ● ● ● ●

La capa labil es removida. Los monómeros aplicados formaran TAGS en los túbulos abiertos. Los TAGS sellaran los tubulos. Permeabilidad dentinal incrementada. La dentina es desmineralizada y también desnaturalizada. La penetración del adhesivo puede ser más baja que la desmineralización. Mayor posibilidad de sensibilidad dentinal.

INTEGRAR EL SMEAR LAYER PRIMER AUTOACONDICIONANTE - SELF CONDITIONING PRIMER ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

La capa de barro dentinario es integrada dentro de la capa híbrida. Permeabilidad dentinal no incrementada. Sensibilidad postoperatoria muy reducida, o no existe. Los monómeros entran en los túbulos formando TAGS. La posibilidad de desnaturalización del colágeno es muy reducida. Un paso clínico menos. Grabar y lavar el más sensible. No existe la posibilidad de colapso del colágeno por desecado. Débil actividad de grabado al esmalte . El esmalte podría requerir previo grabado con Ac. Fosfórico. Deben contener agua para mejorar su grabado. Muchos NO SON hidrolíticamente estables al ser almacenados con agua. Sus componentes iniciales pueden alterarse dentro del envase. Muchos requieren refrigeración.

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● La mayoría son incompatibles con resinas de autocurado. ● Son permeables después de polimerizar sobre dentina, formando blister. Los sistemas adhesivos con primers autograbantes que mantienen los smear plug producen un mejor sellado a la nanofiltración, Además presentan menor flujo de líquidos (porque no se amplían los túbulos) que los adhesivos de grabado total.3 Los adhesivos de grabado total dejan gran cantidad de fibras de colágeno infiltradas por el adhesivo debajo de la capa híbrida. Este estudio va a encontra de los adhesivos autograbantes. 4 Después de un tiempo estas estas fibras de colágeno se hidrolizan. 5 Aparece un nuevo tema que son las metaloproteinasas (MMPs) de la matriz extracelular de la dentina, están involucradas en procesos de degradación del colágeno, proteoglicanos, fibronectina y proteínas en general. Estas enzimas están presentes en la dentina en estado inactivo y han estado presentes de la dentinogénesis, donde tomaron activamente su primer rol organizando la matriz orgánica donde luego se desarrollaría histológicamente el diente, y finalmente se formaria y mineralizaría, la dentina, para luego quedarse incrustadas en esado inactivo en la estructura orgánica dentaria. Se propuso como material para bloquear a esas metaloproteinasas a la clorhexidina, sin embargo se propuso hace 8 o 10 años como antibacteriano para la limpieza cavitaria y algunos estudios reportaron que reducía la resistencia adhesiva y de la estabilidad de las resinas. (Se mencionan algunos estudios): -Potencial de la clorhexidina como inhibidor intrínseco de la metaloproteinasas -2, -8 y -9. -Estudios in vitro e in vivo proponen la aplicación de clorhexidina como un paso intermedio entre el acondicionamiento ácido de la dentina y los SAR (sistemas de grabado ácido) etch & rinse de dos pasos (V Generación), siendo capaz de preservar la adhesión en dentina en un lapso entre 6 y 14 meses, por su efecto inhibitorio de la actividad proteolítica de las MMPs dentinales. Resumiendo: Entre los 60s y los 70s aparece la primera y segunda generación de los adhesivos, no se recomendaba el grabado ácido a la dentina, se mantenía el smear layer y una débil adhesión fue lo que se consiguió. En los 80s aparecen los de tercera generación, con grabado ácido a dentina, el primer venía en un frasco separado, se incrementó la resistencia adhesiva, apareció tinción marginal de la restauración con el tiempo. Al principio de los 90s aparece la cuarta generación, continúa el grado ácido a la dentina, el primer seguía separado, se incrementó la resistencia adhesiva, apareción tinción marginal con el tiempo, se habló de capa híbrida de la dentina con el colágeno, se sellaba la dentina, el concepto de adhesión húmeda fue introducido (por estar trabajando en medio acuoso), era una técnica muy sensible. A mediado de los 90s aparece la quinta generación, en donde se combinó el primer al adhesivo en una sola botella, se mantuvieron alta resistencia adhesiva, aparece la monodosis.

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Ver referencia del estudio de Hashimoto (2004) Spenser (1999) 5 Varios estudios que se observan en la diapositiva 4

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A finales de los 90s y principio de 2000 aparece la sexta generación, de los primers autograbantes, reducida incidencia de la sensibilidad post tratamiento, la resistencia adhesiva fueron más bajas que las de quinta y cuarta generación. En el año 2002 aparece la séptima generación, todo se mezcló en un frasco. * Una buena resistencia adhesiva supera los 20 Mpa. 1.2.2 Adhesivos contemporáneos 1.2.2.1 Clasificación Apareció una nueva clasificación de acuerdo al protocolo clínico. Los cuales fueron: adhesivos tipo 1, tipo 2, tipo 3, y tipo 4. TIPO 1: Sistema de múltiples botellas, había un acondicionador para grabado ácido que era el ácido fosfórico, ya sea jeringa o frasco con ácido fosfórico. Otro frasco con el primer, otro con el bonding y finalmente el último paso con la aplicación de la luz. Este tipo es coherente con la cuarta generación. TIPO 2: Una botella más el grabado total. El ácido fosfórico en una jeringa. Y luego el primer y el bonding mezclados en una sola botella. Esta es coherente con la quinta generación. TIPO 3: Se elimina el ácido fosfórico y se tiene un primer acídico, cuyos componentes reemplacen la acción del ácido fosfórico. Que son monómeros autograbadores que se mezclan con los bonding (aqui solo es mezclar y aplicar). O algunos que no se mezclan sino que se aplican por capas (primera y segunda capa). Esta es coherente con la sexta generación. TIPO 4: Un solo frasco para todo, una sola gota y se polimeriza. Esta es coherente con la séptima generación. El último paso se aplica la luz para todos los pasos. Todos los adhesivos autograbantes llevan como solvente AGUA. Dado que el AGUA es imprescindible en los autograbantes, los monómeros deber ser hidrolíticamente estables. Existe incompatibilidad de los adhesivos o monómeros acídicos con las resinas de autocurado, porque tienen aminas aromáticas terciarias porque son alcalinas que se necesitan para la reacción de polimerización de estas resinas. Que interactúa con los monómeros ácidos que forman sales estos monómeros acídicos, van a neutralizar las aminas aromáticas terciaria que participan en el endurecimiento de la resina. Y no habrá polimerización de la resina. Lo que provoca la ruptura de esta unión, no se da porque no polimerizó la resina de autocurado en esta interfase. ¿Por qué se recomienda en un adhesivo tipo 3 soplar fuertemente?, porque el aire va a esparcir los monómeros acídicos, que va a dispersar el área de contacto de ésta resina de autocurado y ya no entraría, las aminas aromáticas terciarias en contacto con los monómeros acídicos. 1.2.2.2 Componentes químicos Componentes regulares de un sistema adhesivos: - Acido Ortofosfórico de 30 a 40%. - Gloruro de Benzalconio (Antibacteriano), solo tiene una longevidad de 30 días. - Silica pirogénica o polímero (Gelificador).

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La capacidad buffer de la dentina y la reactividad de los Hidrogeniones asegura que el ácido no alcance una profundidad mayor de 0,6mm. Michael Buonocore en 1955 publicó la importancia del grabado ácido al esmalte con ácido fosfórico al 85%. Silverstone en 1974 comprueba que las altas concentraciones del ácido fosfórico son negativas para la formación de microporos. El ácido fosfórico al 30% sobre esmalte por 60 seg.produce pérdida de sustancia de 10 micras y penetra hasta 20 micras. La remineralización del esmalte grabado accidentalmente se consigue a las 96 horas. Existen tres patrones de grabado ácido. Objetivos del grabado ácido: A. Limpieza de contaminantes superficiales (Smear Layer) B- Microporos de hasta 30 micras para anclaje micromecánico. C. Modificación de la superficie no reactiva del esmalte elevando su energía superficial (Atracción polar) D. Incrementa área de contacto adhesivo-esmalte Ácido fosfórico entre 30 y 37% por 15 seg. Produce microporos de 20 micras en promedio. Las aplicaciones de Flúor al esmalte lo hacen insoluble a los ácido y se debe grabar por 30 seg. Las zonas aprismáticas no dan el patrón de grabado adecuado. Entre mayor humectancia halla, menor ángulo de contacto. El vehículo de los adhesivos puede ser: ● Con acetona ● Con Alcohol ● Con Agua Recordar el tiempo que debemos dejar destapado el frasco, porque se volatiliza el vehículo. Es por eso que aparece la monodosis. PRIMERS: son moléculas bifuncionales que tienen un extremo altamente hidrofílico y otro hidrófobo. Las moléculas más usadas son el HEMA (Hidroxietilmetacrilato), el 4 Meta hidrofílica,oxi etil trimelitato anhidro). El HEMA se puede mezclar con agua, puede polimerizar, es decir que es una molécula hidrofílica. El 4META también tiene esta propiedad y también une polímeros a metal. La función de los primers es revertir el colapso de las fibras colágenas por falta de humedad, por ser hidrofílicos. Entendemos por el efecto anémona, al momento que la anémona se saca del agua sus tentáculo se caen y al estar en el agua están distendidos. Es por ello que se asemeja a la fibra colágena que después de la desmineralización, se reseca. Esto también se puede producir por secar con la jeringa a la dentina.

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Todos los adhesivos tienen HEMA ya que si el odontólogo se resecó la dentina luego del grabado ácido, este puede revertir esto. Ayuda a mantener la humedad. Lo que ayuda a su vez a que haya buena penetración en las fibras colágenas. Los adhesivos de sexta y de séptima generación tienen el inconveniente que sus componentes acídicos se degradan en el almacenamiento, por eso no es recomendable tenerlos. Se produce hidrólisis de sus componentes. Algunos adhesivos autograbantes que contienen 4META junto con agua y alcohol. Este 4META se va a hidrolizar y después de la polimerización se convierte en ácido trimelítico y puede llegar impregnar y desnaturalizar las fibras colágenas. Es por ello que la longevidad de la restauración es menor. Algunos fabricantes han creado primers capaces de unirse químicamente a los iones calcio, pero no ha dado una mejoría significativa en la adhesión. Hibridación: Es la interdifusión o penetración de los diferentes componentes de un adhesivo dentro de la dentina y su malla colágena expuesta por la acción de un ácido. El Primer es también la molécula bifuncional. El ácido actúa máximo 15 segundos. Llega hasta 600 micras. El tiempo promedio de lavado esta en 30 seg. A 40 seg. Luego ya habria smear layer y smear plug. Luego el adhesivo penetra por los conductillos dentinarios y la dentina intertubular, se formar tags de resina, la hibridación. Después se colada la resina restauradora. El primer facilita la penetración porque estaba húmedo y sabemos que el adhesivo no le gusta el agua. Este es el intermediario. POLÍMEROS ADHESIVOS También pueden llamarse monómeros adhesivos. Estos son BIS-GMA es una molécula hidrófoba. Y también el TEDMA ( trietilenglicol metacrilato). También se necesita un iniciador de la polimerización. En condiciones de luz desencadena esta reaccionar, La canforoquinona debe estar menos a 2% porque tiene un color amarillo. En condiciones naturales no excitada por la luz es de color amarillo, cuando se expone a la luz que esta entre 400 y 500nm, se activa energéticamente y actúa con las aminas terciarias, se generan unos radicales libres para generar una reacción en cadena de polimerización. Por eso las aminas terciarias deben estar presentes. FASES DE POLIMERIZACIÓN DE LA RESINA: Con una resina de fotocurado Empieza con la canforoquinona que sería el iniciador. Se activa con la luz de 468 nm que es el activador generándose canforoquinona excitada y junto al dimetil metacrilato. Que es la amina terciaria para generar los radicales libres. Realmente es una canforohidroquinona. El oxígeno puede bloquear el crecimiento de la reacción en cadena. Es importante porque puede quedar una capa de monómeros que no polimerización. La película inhibida se cubre con otra capa de resina, se polimeriza y con ello se pueden hablar las capas con los diferentes colores para realizar la restauración.

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Se aplica glicerina a la final y se pone la luz, para que esta última capa puede polimerizar por estar en ausencia de la luz. Los adhesivos también tienen una carga inorgánica, cuya función es aumentar la dureza, reduce la contracción de polimerización, podría impedir también la difusión del adhesivo en la dentina intertubular. También han incorporado nanorelleno de vidrio para que penetre sobre las fibras colágenas, hay una distancia entre 15 a 20 nm. Este relleno debe tener de 10 nm. Algunos adhesivos tienen una fuente de flúor, que es el fluoruro de cetilamida. PROTOCOLO CLÍNICO DEL USO DE UN ADHESIVO TIPO 2 los tipo 2 contiene tienen un ácido fosfórico, por lo que se debe quitar primero todas las manchas, luego aisló el diente aplicó el ácido a una concentración de 30% al 40% se deja 15 seg. Después se lava. Se aplica el adhesivo. La mejor adhesión se consigue con una dentina húmeda y brillante. No se debe perturbar el adhesivo por 1 minuto para que haga la difusión. Después se debe airear para quitar los excesos de los adhesivos. Luego se polimeriza. PROTOCOLO CLÍNICO DEL USO DE UN ADHESIVO TIPO 3 Los Adhesivos tipo 3 contienen un primer acídico y el bonding. El primer acídico graba y también tiene la capacidad de unir las moléculas al medio húmedo. Se aplica 30 seg. Se aplica aire fuerte para esparcir el adhesivo. Se aplica el bonding. Y se polimeriza. Este el autograbante, no se debe mezclar. Ya aquí no usamos el ácido fosfórico.