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SECCIÓN 6 Enfermedades de los anejos

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Acné vulgar Andrea L. Zaenglein y Diane M. Thiboutot

Sinónimo: j Acné

Puntos clave j Trastorno multifactorial de la unidad pilosebácea. j Importante impacto psicológico y económico. j Caracterizado clínicamente por la formación de comedones, pápulas, pústulas, quistes y cicatrices.

INTRODUCCIÓN El acné vulgar es un trastorno de la unidad pilosebácea de origen multifactorial. El cuadro clínico puede variar considerablemente, desde un acné leve con comedones hasta una enfermedad sistémica fulminante. Aunque sus múltiples variantes pueden afectar a cualquier grupo de edad, la incidencia máxima se produce durante la adolescencia. El acné tiene innegables consecuencias psicosociológicas, pues las personas afectadas presentan una mayor tendencia a la timidez, al aislamiento social, a la depresión e incluso a la ideación suicida.1,1a La mejor comprensión de la patogenia del acné ha servido para definir con mayor precisión los subtipos de la enfermedad y diseñar regímenes terapéuticos eficaces.

HISTORIA El término «acné» fue utilizado por vez primera en el siglo vi por parte de Aecio de Amida, médico del emperador Justiniano. Más tarde se tradujo del griego al latín, lo que condujo a cierta confusión acerca de su significado original.2 Hoy en día se sigue debatiendo si este vocablo procede de la palabra griega acme, que significa pico, o si se trata de hecho de un término original. Cayó en el olvido hasta el siglo xix, cuando el vocablo «acné» volvió a ser introducido en los diccionarios médicos. En 1842, Erasmus Wilson estableció las diferencias entre el acné simple (acné vulgar) y el acné rosácea.3

EPIDEMIOLOGÍA, INCLUIDOS FACTORES GENÉTICOS Y DIETÉTICOS

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Solamente en EE. UU., el acné vulgar afecta aproximadamente a 40-50 millones de personas cada año y genera un coste anual estimado de al menos 2.500 millones de dólares. A nivel mundial, el acné representa en torno al 0,3% de la carga total de enfermedades y alrededor del 16% de la carga de enfermedades dermatológicas.3a Su incidencia es máxima durante la adolescencia, pues se ven afectados alrededor del 85% de las personas jóvenes de entre 12 y 24 años, lo que hace que pueda ser considerado un fenómeno fisiológico en este grupo de edad. En las últimas décadas, dada la tendencia general a una pubertad temprana, el acné preadolescente que afecta a niños de 7 a 11 años es más frecuente.4,5 Aunque se suele considerar una enfermedad juvenil, en muchas ocasiones el acné sigue causando problemas hasta bien entrada la edad adulta. En encuestas realizadas en EE. UU., el 35% de las mujeres y el 20% de los hombres afirman haber padecido acné en la tercera década de la vida, y se ven aún afectados durante la cuarta el 26% de las mujeres y el 12% de los hombres.6 Los hombres jóvenes y adultos de raza caucásica tienen tendencia a desarrollar una forma de enfermedad noduloquística más grave que la que se observa en otros grupos de la población. Los individuos con mayor riesgo de acné son aquellos con un cariotipo XYY o con enfermedades del sistema endocrino como el síndrome del ovario poliquístico, el hiperandrogenismo, el síndrome de Cushing o la pubertad precoz. Los pacientes con estos trastornos tienden a desarrollar formas de acné más graves y que responden peor a los tratamientos estándar.

Factores genéticos La importancia exacta de la predisposición genética en la patogenia multifactorial del acné no se conoce con exactitud. El número, el tamaño y la actividad de las glándulas sebáceas son características hereditarias. Además, la concordancia de la prevalencia y la gravedad del acné entre hermanos gemelos es extraordinariamente elevada. La creencia de que la tendencia a tener acné importante (variante noduloquística incluida) afecta a familias completas está muy extendida, y en diversos estudios se ha observado una relación entre la presencia de acné moderado o grave y los antecedentes familiares de acné.7 Estudios de asociación de genoma completo (GWAS) y otros métodos han encontrado genes con una posible conexión con el acné, como los que codifican componentes de la vía del factor de crecimiento tumoral β, otros mediadores inflamatorios y reguladores del metabolismo de los andrógenos.5,8,9

Factores dietéticos La relación entre alimentación y acné sigue siendo objeto de controversia. Varios estudios observacionales en diferentes grupos étnicos han encontrado que la ingesta de leche desnatada tiene una asociación positiva con la prevalencia y la gravedad del acné.5,10,11,11a Se ha referido, asimismo, exacerbación del acné con el uso de suplementos de proteína en el culturismo. Por otro lado, estudios prospectivos han documentado la existencia de una conexión entre dietas con un alto índice glucémico y el riesgo de acné.12,13 Un reciente estudio de investigación ha encontrado que los suplementos de vitamina B12 pueden favorecer el desarrollo de acné, al alterar el transcriptoma de la microbiota de la piel, lo cual conduce a un aumento de la producción de porfirinas proinflamatorias por parte de Propionibacterium acnes.14

PATOGENIA El desarrollo de acné supone la interacción de diversos factores, entre ellos: 1) hiperqueratinización folicular; 2) influencias hormonales sobre la composición y la producción de sebo, y 3) inflamación, mediada en parte por P. acnes (fig. 36-1). Conocer la anatomía y la fisiología de la unidad pilosebácea es esencial para comprender la patogenia del acné y diseñar regímenes terapéuticos eficaces. En el capítulo 35 se revisan con detalle la estructura y la función de las glándulas sebáceas, y se aportan resúmenes de su papel en el acné en la tabla 35-4 y en la figura 35-5.

Hiperqueratinización folicular Se considera que el microcomedón es el precursor de todas las lesiones de acné clínicamente visibles. Se forma en la porción superior del folículo, en el interior de la parte inferior del infundíbulo, el llamado infrainfundíbulo. Los corneocitos, que normalmente se desprenden hacia la luz del folículo y salen al exterior, se acumulan debido a un incremento de la proliferación de queratinocitos foliculares y a su propia cohesividad, lo cual conduce al desarrollo de un tapón hiperqueratósico y a un fenómeno de cuello de botella. Se desconoce el episodio que propicia la formación del microcomedón, aunque los datos disponibles apuntan a una posible implicación de la interleucina (IL) 1α.15

Influencias hormonales en la producción y la composición del sebo La glándula sebácea se encuentra principalmente bajo el control de los andrógenos, con influencias adicionales de otras hormonas y neuropéptidos (v. tabla 35-4). Los andrógenos se producen tanto en localizaciones ajenas a la unidad pilosebácea, fundamentalmente en las gónadas y en las glándulas suprarrenales, como en la propia glándula sebácea, mediante la acción de enzimas que metabolizan los andrógenos como la 3β-hidroxi­ esteroide deshidrogenasa (HSD), la 17β-HSD y la 5α-reductasa (fig. 36-2). Los receptores de andrógenos, que se encuentran presentes en las células © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Ricardo Padilla López ([email protected]) en Metropolitan University of Health Sciences de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 24, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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Acné vulgar

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Figura 36-1  Patogenia del acné.

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Figura 36-2  Vías del metabolismo de los esteroides C19. La deshidroepiandrosterona (DHEA) es un andrógeno de baja potencia que es convertido en testosterona (más potente) mediante la acción de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) y la 17β-HSD. A continuación, la 5α-reductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), el efector hormonal más importante que actúa sobre las glándulas sebáceas. Tanto la DHEA como la testosterona pueden ser metabolizadas por la enzima aromatasa, dando lugar a estrógenos. La glándula sebácea expresa todas estas enzimas.

de la capa basal de la glándula sebácea y en la vaina externa de la raíz del folículo piloso, responden frente a testosterona y 5α-dihidrotestosterona (DHT), los andrógenos más potentes. La DHT presenta una afinidad por el receptor de andrógenos entre 5 y 10 veces superior a la de la testosterona, y se cree que es el andrógeno más importante en la regulación de la producción de sebo. Los efectos de los andrógenos sobre la actividad de las glándulas sebáceas comienzan ya durante el período neonatal. Desde su nacimiento y hasta los 6-12 meses, los niños presentan concentraciones elevadas de hormona luteínica (LH), que estimula la producción testicular de testosterona. Además, tanto los niños como las niñas muestran concentraciones elevadas de deshidroepiandrosterona (DHEA) y de sulfato de DHEA (DHEAS) debido a una extensa «zona fetal» productora de andrógenos presente en las glándulas suprarrenales, que involuciona a lo largo del primer año de vida. Cabe destacar que la actividad de las glándulas sebáceas en los lactantes no se debe a la persistencia de la estimulación hormonal materna, como se creía antiguamente. La producción de andrógenos testiculares y suprarrenales disminuye acusadamente al alcanzarse la edad de 1 año,

manteniéndose su concentración estable y en valores mínimos desde ese momento hasta la adrenarquia. Con la llegada de la adrenarquia (habitualmente a los 7-8 años) comienza a aumentar la concentración de DHEAS circulante producido en las glándulas suprarrenales. Esta hormona puede ser utilizada en las glándulas sebáceas como precursor para la síntesis de andrógenos más potentes (v. fig. 36-2). El aumento de la concentración de DHEAS en el suero de niños prepúberes va asociado a un aumento de la producción de sebo y al inicio del desarrollo de los comedones del acné.16 Aunque la composición total del sebo es similar en personas con y sin acné, las que lo presentan muestran grados variables de seborrea, y su sebo tiende a tener niveles más altos de ácidos grasos monoinsaturados del escualeno y menos ácido linoleico.17,18 Poco se sabe acerca del papel fisiológico de los estrógenos en la modulación de la producción de sebo. La administración sistémica de estrógenos en cantidades suficientes reduce la producción de sebo,19 si bien la dosis de estrógenos necesaria es mayor que la dosis requerida para inhibir la ovulación y aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos. No obstante, el acné responde a menudo al tratamiento con dosis bajas de anticonceptivos orales que contienen 20-50 µg de etinilestradiol o sus ésteres, porque la inhibición de la ovulación por sí sola interrumpe la producción de andrógenos en los ovarios. Los mecanismos propuestos en relación con la disminución de la secreción de sebo mediada por estrógenos son oposición directa a los andrógenos dentro de la glándula sebácea, un circuito de retroalimentación negativa que reduce la producción de andrógenos a través de la inhibición de la liberación de gonadotropina hipofisaria, y regulación de los genes que afectan a la actividad de la glándula sebácea.

Inflamación en el acné A pesar del gran avance alcanzado en el conocimiento del acné como proceso inflamatorio, quedan por resolver diversas cuestiones relativas a la inflamación durante el desarrollo de la lesión acneiforme. Sabemos que cuando un folículo afectado por acné se rompe, salen a la dermis circundante queratina, sebo, P. acnes y residuos celulares, lo cual intensifica notablemente la inflamación. No obstante, también se observa inflamación de forma temprana en la formación de las lesiones de acné. Por ejemplo, se ha puesto de manifiesto que en sitios propensos al acné, el número de linfocitos T CD4+ y los niveles de IL-1 aumentan en torno al folículo antes de la hiperqueratinización.15 Se ha observado, por otro lado, que el factor 1 de crecimiento similar a la insulina aumenta la expresión de marcadores inflamatorios y la producción de sebo en cultivos de sebocitos. El tipo de respuesta inflamatoria determina la lesión clínica observada. Si predominan los neutrófilos (típicos de las lesiones tempranas), se produce supuración y se forma una pústula. Los neutrófilos favorecen además la respuesta inflamatoria, al liberar enzimas lisosómicas y generar especies reactivas de oxígeno, cuyos niveles en piel y plasma podrían guardar relación

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con la gravedad del acné.20 La afluencia de linfocitos (fundamentalmente linfocitos T cooperadores), células gigantes de tipo cuerpo extraño y neutrófilos da lugar a pápulas inflamadas, nódulos y quistes. El tipo de respuesta inflamatoria desempeña una función concreta en el desarrollo de las cicatrices. De forma temprana, la inflamación inespecífica da lugar a menor formación de cicatriz que una respuesta inflamatoria específica retardada.21

Propionibacterium acnes y sistema inmunitario innato P. acnes es un bacilo anaerobio/microaerófilo grampositivo presente a gran profundidad en el interior del folículo sebáceo, a menudo junto con un número menor de P. granulosum. En el adulto, P. acnes es el microorganismo predominante en el microbioma de la cara y otras áreas con abundancia de folículos sebáceos. P. acnes produce porfirinas (fundamentalmente coproporfirina III), que se detectan por fluorescencia mediante iluminación con lámpara de Wood. Se considera que P. acnes es, en su mayor parte, un organismo comensal de la piel, más que un patógeno en sí mismo.22 Aunque algunos estudios han demostrado niveles aumentados de P. acnes en la piel de la cara de los pacientes con acné, la densidad de la bacteria no guarda relación con la gravedad clínica.23 Dado que P. acnes es prácticamente omnipresente pero no todo el mundo tiene acné, se ha propuesto la existencia de diferencias en la patogenia de determinadas cepas de P. acnes y de respuestas variables del huésped a P. acnes. En una comparación del microbioma de la piel de la cara de individuos sin acné y con acné, en estos últimos se encontraron con mayor frecuencia ciertos ribotipos de P. acnes (tipos 4 y 5), lo cual indica que estas cepas tienen una mayor capacidad para inducir acné o están mejor dotadas para sobrevivir en un entorno de acné.24 No obstante, otro estudio puso de manifiesto que monocitos de sangre periférica de pacientes con acné mostraban una liberación más intensa de citocinas en respuesta al estímulo de P. acnes que los monocitos de individuos sin acné, si bien no se observaron diferencias cuando se compararon cepas de P. acnes aisladas de lesiones del acné con cepas procedentes de piel normal de adultos no afectados.25 La patogenicidad de P. acnes incluye liberación directa de lipasas, factores quimiotácticos y enzimas que contribuyen a la rotura del comedón, así como estimulación de células inflamatorias y queratinocitos para que produzcan mediadores proinflamatorios y especies reactivas de oxígeno. La interacción entre el sistema inmunitario innato de la piel y P. acnes tiene un importante papel en la patogenia del acné. Un mecanismo tiene lugar por la vía del receptor de tipo Toll (TLR), una clase de receptor transmembrana que media en el reconocimiento de patógenos microbianos por parte de las células inmunitarias (monocitos, macrófagos y neutrófilos), así como por parte de los queratinocitos (v. capítulo 4). El TLR2, que reconoce lipoproteínas y peptidoglucanos, así como el factor CAMP-1 producido por cepas inflamatorias de P. acnes,25a está presente en la superficie de macrófagos que rodean los folículos de acné.26 También se ha puesto de manifiesto que P. acnes incrementa la expresión de TLR2 y TLR4 por parte de los queratinocitos. A través de la activación de la vía de TLR2, P. acnes estimula la liberación de mediadores proinflamatorios como IL-1α, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y metaloproteinasas de la matriz.26-28 La IL-8 conduce a reclutamiento de neutrófilos, liberación de enzimas lisosómicas y posterior alteración del epitelio del folículo, mientras que la IL-12 favorece las respuestas de Th1 (v. capítulo 4). Se ha observado también que P. acnes activa la proteína 3 del receptor de tipo NOD (NLRP3) de los inflamasomas en el citoplasma de neutrófilos y monocitos, lo cual da lugar a la liberación de IL-1β proinflamatoria.29 Además, estudios recientes han puesto de manifiesto que P. acnes estimula las respuestas de Th17 en lesiones de acné.30 Por último, puede inducir la diferenciación de monocitos en dos subgrupos distintos de células inmunitarias innatas: 1) macrófagos CD209+, que fagocitan y destruyen de manera más eficaz al bacilo y cuyo desarrollo se ve favorecido por la tretinoína, y 2) células dendríticas CD1b+ que dan lugar a activación de linfocitos T y liberan citocinas proinflamatorias.31

Figura 36-3  Comedones del acné vulgar. En la mejilla (A) y frente (B) se observan comedones abiertos y cerrados, así como hiperpigmentación postinflamatoria (A) y pápulas inflamatorias (B). B, por cortesía de Kalman Watsky, MD.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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El acné afecta típicamente a zonas en las que existen glándulas sebáceas bien desarrolladas, como la cara y la parte superior del tronco. A pesar de que la inflamación es evidente en los comedones de aparición más temprana, las lesiones del acné se dividen en no inflamatorias e inflamatorias, en función de su aspecto clínico. El acné no inflamatorio se caracteriza por la presencia de comedones abiertos y cerrados (fig. 36-3). Las características histológicas de estas lesiones originadas en los folículos quedan reflejadas en su aspecto clínico. Los comedones cerrados (espinillas) suelen ser pápulas de pequeño tamaño (∼1 mm) y del color de la piel, sin abertura folicular ni eritema

Figura 36-4  Acné vulgar moderado. Papulopústulas y papulonódulos dispersos presentes en la mejilla. Por cortesía de Kalman Watsky, MD.

asociado. Algunas veces estas lesiones son tenues, y puede ser necesario palpar, estirar o iluminar lateralmente la piel para ponerlas de manifiesto. Por el contrario, los comedones abiertos (puntos negros) tienen una abertura folicular notablemente dilatada que se encuentra repleta de una masa espesa de queratina (v. fig. 36-5). El color negro puede ser debido al depósito de melanina y a la oxidación de los lípidos contenidos en estas sustancias de desecho.

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Figura 36-7  Acné nodular grave. El tratamiento óptimo de esta forma de acné consiste en la administración inicial de bajas dosis de isotretinoína, para evitar el desencadenamiento de un brote.

Figura 36-5  Acné vulgar de moderado a grave. Las pápulas y pústulas inflamatorias, junto con comedones abiertos y cerrados, son evidentes en mejilla, frente y mentón. Se aprecia una lesión nodular en el área temporal y comedones abiertos en la concha de la oreja. Se aprecia cicatrización en la zona preauricular.

Figura 36-8  Hiperpigmentación postinflamatoria secundaria a acné. Estos cambios de pigmentación son más frecuentes en pacientes con piel oscura.

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Figura 36-6  Acné vulgar de moderado a grave. Múltiples pápulas, pústulas y pequeños nódulos coalescentes presentes en la mejilla. Por cortesía de Kalman Watsky, MD.

El acné inflamatorio se caracteriza por pápulas, pústulas y nódulos de gravedad variable (figs. 36-4 a 36-7). El diámetro de las pápulas eritematosas oscila entre 1 y 5 mm. Las pústulas tienden a tener aproximadamente el mismo tamaño, y están rellenas de material purulento blanco y flora habitual, incluido P. acnes. Al irse agravando las lesiones se forman nódulos notablemente inflamados, indurados y sensibles. Los seudoquistes del acné son profundos y contienen una mezcla de pus y líquido serosanguinolento. En los pacientes con acné noduloquístico grave, estas lesiones suelen unirse entre sí dando lugar a grandes placas, complejas e inflamadas, que pueden terminar formando trayectos fistulosos. El tratamiento precoz del acné es esencial para evitar las consecuencias estéticas negativas e irreversibles debidas a la formación de cicatrices. El eritema y la hiperpigmentación postinflamatoria (fig. 36-8) suelen persistir una vez resuelta la inflamación de las lesiones del acné. Aunque cuando se consigue controlar el acné los cambios de pigmentación suelen desaparecer después de bastantes meses, en algunas ocasiones pueden convertirse en permanentes. Desgraciadamente, el acné noduloquístico suele dar lugar a cicatrices deprimidas (fig. 36-9) o hipertróficas (habitualmente en el tronco; v. fig. 98-1).

591 Figura 36-9  Cicatrices puntiformes provocadas por el acné.

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Variantes del acné Acné postadolescente en mujeres A partir de los 25 años de edad, el acné inflamatorio es más frecuente en mujeres y puede asociarse a un nivel elevado de estrés psicológico.31a La mayoría de las mujeres afectadas presentan características similares a las del acné de los adolescentes, con una mezcla de comedones y de lesiones inflamatorias que afectan a varias áreas de la cara y, en ocasiones, al tronco.32 Aunque en alrededor del 80% de las mujeres con acné resulta afectada el área mandibular, un pequeño subgrupo presenta pápulas inflamatorias, pústulas y nódulos exclusivamente en dicha localización. La mitad de las mujeres refieren persistencia del acné desde su comienzo, a menudo durante la adolescencia, mientras que una cuarta parte describen períodos de remisión seguidos de recidivas. Son frecuentes los brotes premenstruales,33 aunque solo en torno al 20% de las mujeres con acné tienen menstruaciones irregulares. Hasta un 30% de las mujeres del último grupo muestran otros signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo y alopecia androgénica (v. más adelante). También se ha descrito una forma de acné que aparece en la edad adulta, que cursa principalmente con comedones y que está relacionado con el tabaquismo.34

Acné fulminante El acné fulminante es la forma más grave de acné y se caracteriza por el desarrollo súbito de lesiones acneiformes nodulares y supurativas asociadas a manifestaciones sistémicas. Esta rara variante afecta a niños de entre 13 y 16 años. Los pacientes suelen presentar acné leve o moderado antes del brote de acné fulminante, momento en que aparecen bruscamente numerosos microcomedones que se inflaman considerablemente. Estas lesiones se fusionan rápidamente, dando lugar a placas dolorosas, supurativas y friables, así como a costras hemorrágicas (fig. 36-10). Se ven afectados el rostro, el cuello, el tronco y los brazos. Las lesiones tienden a ulcerarse y pueden originar importantes cicatrices. Los signos cutáneos pueden ir acompañados de lesiones osteolíticas; los huesos afectados más frecuentemente son la clavícula y el esternón, seguidos del tobillo, el húmero y las articulaciones sacroilíacas. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, artralgias, mialgias, hepatoesplenomegalia e intenso malestar. También puede desarrollarse eritema nudoso en presencia de acné fulminante. Las alteraciones analíticas son diversas, y entre ellas se encuentran un aumento de la VSG, proteinuria, leucocitosis y anemia. Los estudios de laboratorio no son necesarios para establecer el diagnóstico, pero su evolución puede reflejar el progreso clínico y la respuesta al tratamiento. Un síndrome relacionado que se caracteriza por sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (síndrome SAPHO) puede presentarse también en forma de acné fulminante y se trata con detalle en el capítulo 26. El acné fulminante se ha asociado también a hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío y al uso de esteroides anabolizantes, incluida la testosterona terapéutica. El tratamiento recomendado para el acné fulminante es prednisona, a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, en monoterapia durante al menos 2-4 semanas, seguido de dosis bajas de isotretinoína (p. ej., 0,1 mg/kg/día), una vez que la inflamación aguda haya remitido; al cabo de unas 4 semanas de esta combinación, se puede aumentar lentamente la dosis de isotretinoína, reduciendo poco a poco la dosis de prednisona a lo largo de un período de 1-2 meses.34a Paradójicamente, durante las primeras semanas del tratamiento con isotretinoína para el acné, se desarrolla en ocasiones un brote similar a

acné fulminante,35 que se evita comenzando con dosis bajas de isotretinoína y mediante la administración concomitante de corticoides orales al primer signo de un brote, o a veces, de forma preventiva, en pacientes de alto riesgo (v. capítulo 126). Otras posibilidades terapéuticas para el acné fulminante son los corticoides administrados por vía tópica o directamente en las lesiones, los antibióticos orales (que suelen ser poco eficaces), los inhibidores del TNF-α, antagonistas de la IL-1 y los agentes inmunosupresores (p. ej., azatioprina, ciclosporina). La dapsona puede ser especialmente beneficiosa para el tratamiento del acné fulminante asociado a eritema nudoso.36

Acné conglobado y trastornos asociados El acné conglobado es una forma grave de acné noduloquístico que puede aparecer en forma de erupción, pero sin manifestaciones sistémicas. Esta persistente variante de acné forma parte de la tétrada de oclusión folicular, junto con la celulitis disecante del cuero cabelludo, la hidradenitis supurativa y el seno pilonidal (v. capítulo 38). La asociación de artritis piógena, piodermia gangrenosa y acné conglobado puede aparecer en el contexto de una enfermedad autoinflamatoria que se transmite con carácter autosómico dominante y que se denomina síndrome PAPA; se debe a mutaciones que afectan al gen PSTPIP1 que codifica la proteína 1 interactiva con la prolina-serina-treonina fosfatasa.37 Las disfunciones de PSTPIP1, que desempeña un papel en la reorganización de la actina e interacciona con una proteína denominada pirina (deficitaria en la fiebre mediterránea familiar), alteran los sistemas fisiológicos de señalización necesarios para que se produzca una respuesta inflamatoria adecuada. Se han identificado también mutaciones en PSTPIP1 en un paciente con síndrome de artritis piógena, piodermia gangrenosa, acné e hidradenitis supurativa (PAPASH), pero hasta la fecha no se han encontrado en el síndrome relacionado de piodermia gangrenosa, acné e hidradenitis supurativa (PASH).38,39 Conviene mencionar que la posible asociación entre acné noduloquístico y enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un factor que cuestione la relación que se había observado entre esta última enfermedad y los tratamientos para el acné, como las tetraciclinas o la isotretinoína.40

Edema facial sólido Una complicación poco frecuente, pero que puede dar lugar a deformaciones en los pacientes con acné vulgar, es el edema facial sólido (enfermedad de Morbihan). Desde el punto de vista clínico se trata de una distorsión de la línea media del rostro y las mejillas debido a una hinchazón de tejidos blandos (fig. 36-11). La induración fibrótica puede ir acompañada de eritema. Parece que en la patogenia del edema facial sólido se encuentran implicados un drenaje linfático anómalo y el desarrollo de fibrosis (posiblemente inducida por mastocitos) en un entorno de inflamación crónica, y existe además una comunicación en que se describe su presencia en dos hermanos gemelos con acné, lo que sugiere que también pudieran existir factores genéticos asociados. Se han descrito también cambios parecidos a estos en pacientes con rosácea (v. tabla 36-2). Aunque con frecuencia se

Figura 36-10  Acné fulminante. Se observan papulopústulas eruptivas y friables con erosiones, supuración y formación de tejido de granulación.

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Figura 36-11  Edema facial sólido debido a acné vulgar. Se aprecia la hinchazón de tejidos blandos en la parte central del rostro. Por cortesía de Boni Elewski, MD. Descargado para Ricardo Padilla López ([email protected]) en Metropolitan University of Health Sciences de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 24, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

dan fluctuaciones en la gravedad del edema facial sólido, este trastorno no suele desaparecer espontáneamente. Se ha descrito que el tratamiento con isotretinoína (0,2-1 mg/kg/día) durante 4-6 meses induce mejoría, aunque, en ocasiones, es preciso un ciclo más extenso, de 9-24 meses.41 La combinación de isotretinoína con ketotifeno, en dosis de 1-2 mg/día (no disponible en EE. UU.) o con prednisona, en dosis de 10-30 mg/día, aporta en ocasiones un beneficio adicional.42

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Acné neonatal (pustulosis cefálica neonatal) El acné neonatal afecta a más del 20% de los niños nacidos sanos (v. capítulo 34). Las lesiones aparecen alrededor de las 2 semanas de vida y generalmente se resuelven en los primeros 3 meses. En primer lugar se forman pequeñas papulopústulas (nunca comedones) en las mejillas, frente, párpados y mentón, aunque puede extenderse al cuello y parte superior del tronco (v. fig. 34-6). La patogenia del acné neonatal ha sido causa de debate. Algunos investigadores han propuesto que el agente etiológico de la reacción inflamatoria podría ser Malassezia spp. (p. ej., M. sympodialis, M. furfur), motivo por el cual la enfermedad ha sido rebautizada como «pustulosis cefálica neonatal». A favor de esta hipótesis está el hecho de la buena respuesta clínica frente al tratamiento por vía tópica con imidazoles (p. ej., ketoconazol en crema al 2%). También se cree que la alta actividad de las glándulas sebáceas y la elevada excreción de sebo en los neonatos (v. «Patogenia») pueden estar implicadas. La importante disminución en la producción de sebo a los pocos meses de vida podría ser la razón de la brevedad del período de susceptibilidad al acné neonatal. Dada la naturaleza transitoria y benigna de esta erupción, los cuidados de los padres suelen ser suficientes. No obstante, y como se ha indicado, el tratamiento por vía tópica con imidazoles puede resultar eficaz.

Acné infantil Normalmente, el acné infantil aparece a los 2-12 meses de edad.4 Al contrario que en el acné neonatal, en este caso sí se forman comedones, que pueden dar lugar a cicatrices deprimidas hasta en la mitad de los pacientes43 (fig. 36-12). En algunas ocasiones se observan nódulos supurativos profundos. Su patogenia refleja la producción de andrógenos propia de esta fase del desarrollo (v. anteriormente), incluidas las concentraciones elevadas de LH que estimulan la producción testicular de testosterona en los varones durante los primeros 6 a 12 meses de vida y las altas concentraciones de DHEA procedente de las glándulas suprarrenales tanto de niños como de niñas. Estas concentraciones de andrógenos suelen disminuir notablemente a partir de los 12 meses y mantenerse a niveles mínimos hasta la adrenarquia. En pacientes con acné infantil se han de evaluar posibles signos de hiperandrogenismo (v. más adelante), pubertad precoz o crecimiento anómalo; en presencia de estos hallazgos, debe procederse a una valoración endocrinológica, que incluya una radiografía de mano/muñeca, para determinar la edad ósea, y analíticas con determinación de niveles hormonales. El acné infantil suele remitir en un plazo de 6-18 meses, manteniéndose latente hasta aproximadamente la pubertad, y se observa un mayor riesgo de acné grave durante la adolescencia.4 Los tratamientos de primera elección frente al acné infantil son los retinoides tópicos (p. ej., tretinoína, adapaleno) y el peróxido de benzoílo. En el caso de pacientes con un componente inflamatorio más acusado, también puede ser útil la administración de antibióticos por vía oral (p. ej., eritromicina, azitromicina), y si la presentación es de naturaleza recalcitrante o noduloquística, en algunas ocasiones es preciso administrar isotretinoína.44

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Acné de la infancia media El acné que se presenta a una edad de entre 1 y 6 o 7 años se conoce como «acné de la infancia media».4 Dado que se trata de una edad inhabitual para desarrollar acné, puesto que en ella la producción de andrógenos está aún latente, es posible considerar la posibilidad de una alteración androgénica subyacente, como la adrenarquia prematura, la hiperplasia suprarrenal congénita o un tumor secretor de andrógenos. Además de una anamnesis y una exploración física completas, orientadas a la detección de signos de hiperandrogenismo (v. más adelante) y pubertad precoz, la curva de crecimiento del niño ha de ser cuidadosamente revisada, obteniéndose una radiografía de los huesos de la mano/muñeca, en caso de que se observen signos de crecimiento acelerado. En presencia de cualquier anomalía es necesaria una completa evaluación endocrinológica.45 Las estrategias de tratamiento son las mismas que para el acné infantil.

Acné preadolescente Es frecuente que el acné empiece a desarrollarse en niños de 7-8 a 11 años de edad, a menudo antes de que se manifiesten otros signos de maduración puberal.4 El acné preadolescente tiende a ser principalmente comedoniano, con preferencia por la frente y la zona central («zona T»). El síndrome

Figura 36-12  Acné infantil. Las presentaciones pueden variar de numerosos comedones abiertos (A) a cuadros caracterizados principalmente por papulopústulas (B). A, por cortesía de Julie V. Schaffer, MD; B, por cortesía de Kalman Watsky, MD.

del ovario poliquístico (SOP) y otras anomalías endocrinológicas han de considerarse cuando el acné es inusualmente grave o va acompañado de signos de hiperandrogenismo. El tratamiento es similar al del acné de la adolescencia, aunque las tetraciclinas deben evitarse en niños  8.000 ng/ml, con o sin elevación de la concentración de testosterona, es necesario descartar la presencia de un tumor suprarrenal Si la concentración de testosterona (libre y total) es alta en presencia de una DHEAS relativamente normal, lo más probable es que el origen de la hormona sea ovárico. El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es el trastorno que se asocia con más frecuencia a una concentración elevada de testosterona, que oscila entre los 100 y los 200 ng/dl. También es frecuente observar un aumento del cociente LH/FSH (> 2-3). Entre los síntomas del SOP se encuentran la irregularidad de los períodos menstruales, el hirsutismo, la obesidad y una disminución de la fertilidad (v. fig. 70-12). Cuando la concentración de testosterona en suero supera los 200 ng/dl, se debe considerar la posibilidad de un tumor ovárico.

CAUSAS DE ACNÉ INDUCIDO POR FÁRMACOS

Frecuentes

Raras

Anabolizantes esteroides (danazol, testosterona) Bromuros* Corticoides (v. fig. 36-13) Corticotropina Fenitoína Inhibidores de los EGFR (v. fig. 36-15 y capítulo 21) Inhibidores de la MEK (p. ej., trametinib) Isoniacida (v. fig. 36-14) Litio Progestágenos (v. texto) Yoduros†

Azatioprina Ciclosporina Disulfiram Etosuximida Fenobarbital Inhibidores del TNF Propiltiouracilo Psoraleno + ultravioleta A Quetiapina Quinidina Vitaminas B6 y B12

*Presente en los sedantes, los analgésicos y los anticatarrales. † Presente en los medios de contraste, los anticatarrales y antiasmáticos, las algas y los suplementos de vitaminas y minerales.

Tabla 36-1  Causas de acné inducido por fármacos. EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Acné asociado a síndromes genéticos El síndrome de Apert (acrocefalosindactilia de tipo I) es un trastorno autosómico dominante y se caracteriza por sinostosis deformantes de los huesos de manos y pies, vértebras y cráneo. Los individuos afectados presentan una mayor incidencia de acné precoz grave que tiende a ser noduloquístico y con una distribución más extensa que la que se observa en el acné vulgar, que incluye con frecuencia la zona de extensión de brazos, nalgas y muslos.46 Normalmente, el acné de los pacientes con síndrome de Apert es resistente al tratamiento, aunque se ha constatado una cierta eficacia de la isotretinoína. Otros hallazgos cutáneos son seborrea acusada, anomalías ungueales (p. ej., una única uña para el segundo, tercer y cuarto dedo), y una pérdida de pigmentación del cabello y de la piel. Cabe destacar el hecho de que el síndrome de Apert se debe a mutaciones activadoras del gen FGFR2, que codifica el receptor de tipo 2 del factor de crecimiento de fibroblastos; se ha demostrado que los nevos comedonianos se deben a mosaicismos genéticos con estas mismas mutaciones de FGFR2 (v. capítulo 62). También se ha observado que las señales transmitidas a través de FGFR2 ejercen efectos sobre la proliferación de los queratinocitos foliculares, la lipogenia sebácea y la producción de citocinas inflamatorias. El síndrome dermatocardioesquelético tipo Borrone, trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones en SH3PXD2B, se caracteriza por facies dismórfica, piel gruesa, acné conglobado, anomalías vertebrales y prolapso de la válvula mitral. El síndrome PAPA y las alteraciones relacionadas se tratan en la sección dedicada al acné conglobado.

Figura 36-13  Erupción acneiforme debida a la administración de altas dosis de dexametasona. Erupción súbita de pápulas y pústulas foliculares monomorfas en el tórax. Figura 36-14  Acné de origen medicamentoso inducido por isoniacida. Por cortesía de Kalman Watsky, MD.

Erupciones acneiformes Acné inducido por fármacos

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El acné o las erupciones acneiformes (p. ej., foliculitis) pueden aparecer como un efecto secundario de diversos medicamentos (tabla 36-1). En el acné inducido por fármacos es frecuente que se produzca una súbita erupción monomorfa de pápulas y pústulas inflamatorias (figs. 36-13 y 36-14), en contraste con la morfología heterogénea de las lesiones del acné vulgar. Cuando no existan antecedentes de administración de fármacos, una historia detallada de todos los fármacos sin receta médica y los suplementos que haya podido consumir el paciente, así como de los tratamientos médicos a los que haya sido sometido recientemente, sirve a menudo para identificar el agente causal (v. tabla 36-1). A los culturistas y deportistas se les debe preguntar por el eventual uso de esteroides anabolizantes.

La administración de dosis altas de corticoides por vía intravenosa u oral a menudo induce erupciones acneiformes características, con concentración de las lesiones en pecho y espalda (v. fig. 36-13). El acné y la rosácea inducidos por esteroides también pueden deberse a la aplicación inapropiada de corticoides tópicos en la cara. Las pápulas y pústulas inflamadas se desarrollan sobre una base eritematosa que sigue la distribución de los

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Acné ocupacional, acné cosmético y acné pomada La exposición en el trabajo a sustancias insolubles capaces de obstruir los folículos es responsable del acné ocupacional (v. capítulo 16). Los agentes causales pueden ser aceites de corte, derivados del petróleo, hidrocarburos aromáticos clorados y derivados del alquitrán de hulla. El cuadro clínico se caracteriza por predominio de los comedones, con número variable de pápulas, pústulas y lesiones quísticas, distribuidas tanto en zonas expuestas como en las habitualmente cubiertas. También puede desarrollarse acné facial, caracterizado por predominio de los comedones cerrados, en zonas de la piel expuestas de forma crónica a productos cosméticos capaces de ocluir los folículos (acné cosmético), así como a productos para el cuidado del cabello; estos últimos producen el llamado acné pomada, que afecta preferentemente a la frente y las sienes.

Cloracné El cloracné se debe a la exposición a hidrocarburos aromáticos clorados. Suele aparecer varias semanas después de la exposición sistémica, por absorción percutánea, inhalación o ingestión. Los agentes implicados, que forman parte de conductores y aislantes eléctricos, insecticidas, fungicidas, herbicidas y conservantes de la madera, son los siguientes: naftalenos, bifenilos, dibenzofuranos y dibenzodioxinas policlorados; naftalenos y bifenilos polibromados; tetracloroazobenceno y tetracloroazoxibenceno. Las lesiones de tipo comedón y los quistes amarillentos, con inflamación asociada relativamente escasa, suelen afectar a las regiones malar y retroauricular (v. fig. 16-13), así como a las axilas y el escroto. La afectación de extremidades, nalgas y el tronco es variable. Las lesiones quísticas dejan importantes cicatrices y el trastorno persiste en ocasiones varios años después del cese de la exposición. Posibles hallazgos adicionales son hipertricosis y coloración grisácea de la piel. El tratamiento inicial se orienta a la eliminación de las fuentes de exposición. Los retinoides por vía tópica u oral son en ocasiones beneficiosos, aunque con frecuencia el cloracné es resistente al tratamiento.

Acné mecánico El acné mecánico se debe a la obstrucción repetida mecánica y por fricción de los conductos pilosebáceos. La consecuencia es la formación de comedones. Factores mecánicos bien conocidos son el rozamiento producido por cascos o sus correas, tirantes y collares. Entre las causas ortopédicas está el acné mecánico de las axilas por el uso de muletas y en muñones amputados, por fricción de la prótesis. Un ejemplo clásico de acné mecá-

nico es el cuello de violinista, en el que los traumatismos repetidos que origina la colocación del violín en la parte lateral del cuello dan lugar a una placa de liquenización hiperpigmentada bien definida, salpicada de comedones. Una distribución lineal y geométrica de las zonas afectadas es indicativa de acné mecánico. El tratamiento consiste en la eliminación de los agentes causales.

Acné tropical

C A P Í T U LO

36 Acné vulgar

corticoides aplicados. En última instancia, las lesiones desaparecen al interrumpirse la administración de corticoides, aunque la «dependencia de los esteroides» origina en ocasiones brotes prolongados e intensos después de dicha interrupción (v. capítulo 37). Los inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), usados para tratar tumores sólidos, producen frecuentemente erupciones acneiformes papulopustulosas (fig. 36-15; v. capítulo 21).

El acné tropical es una erupción folicular acneiforme que se debe a la exposición a temperaturas extremadamente altas. Puede aparecer en países tropicales o en entornos de trabajo sumamente tórridos, como los altos hornos. Históricamente, el acné tropical ha generado una elevada morbilidad entre el personal militar. La presentación tradicional consiste en un acné noduloquístico muy inflamado que afecta al tronco y a las nalgas, en el que son frecuentes las infecciones estafilocócicas secundarias. El tratamiento suele resultar ineficaz a no ser que el paciente retorne a un clima más templado.

Acné por radiación El acné por radiación se caracteriza por la presencia de pápulas parecidas a comedones que aparecen en zonas expuestas previamente a radiaciones ionizantes terapéuticas. Las lesiones empiezan a aparecer cuando llega a su fin la fase aguda de la dermatitis por radiación. Las radiaciones ionizantes inducen metaplasia epitelial en el folículo y dan lugar a tapones de queratina adherentes que son difíciles de extraer.

«Seudoacné» del surco nasal El surco nasal transverso es una línea horizontal de demarcación anatómica que se encuentra en el tercio inferior de la nariz y corresponde al punto en que se separan el cartílago alar y el cartílago triangular. A lo largo de este surco se pueden formar quistes, miliares o no, y comedones abiertos y cerrados (fig. 36-16A).47 Estas lesiones de tipo acné no responden a estímulos hormonales y aparecen en la infancia tardía, antes del inicio de la pubertad. El tratamiento consiste en la expresión mecánica o el tratamiento tópico con un retinoide o con peróxido de benzoílo, según sea necesario.

Granuloma aséptico facial idiopático Este nódulo indoloro con aspecto acneiforme se desarrolla normalmente en las mejillas de niños pequeños (edad media, ∼3,5 años).48 Las lesiones múltiples son poco frecuentes. En el estudio histopatológico se observa un infiltrado linfohistiocítico con células gigantes parecidas a las que aparecen cuando existe un cuerpo extraño. En general, los cultivos son negativos y las lesiones no responden al tratamiento antibiótico. Las lesiones remiten espontáneamente aproximadamente en 1 año.48 Se ha sugerido que el granuloma aséptico facial idiopático puede ser una forma de rosácea infantil, ya que > 40% de los pacientes presentan al menos otros dos signos clínicos de rosácea, tales como chalaciones recurrentes, rubefacción facial, telangiectasias o papulopústulas.49-51

Comedones flexurales infantiles

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Esta entidad se caracteriza por comedones discretos, de doble orificio, localizados en las axilas y, menos frecuentemente, en las ingles.52 La mayoría de los pacientes presentan una lesión única, y la edad media en el momento del diagnóstico es de 6 años; afecta por igual a niños y niñas. Ocasionalmente es familiar. No existe relación con la hidradenitis supurativa, el acné vulgar o la pubertad precoz.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Figura 36-15  Erupciones acneiformes debidas a inhibidores del factor de crecimiento epidérmico. Numerosas pústulas foliculares monomorfas en la cara de un adolescente tratado con erlotinib.

El estudio histopatológico de las lesiones de acné pone de manifiesto las fases de acneogenia, que se corresponden con los hallazgos clínicos (v. fig. 36-1). En las lesiones tempranas se observan microcomedones. Los folículos, ligeramente distendidos y con su abertura folicular estrechada, se encuentran repletos de queratinocitos de desecho. Durante esta fase, la capa granulosa es prominente. En los comedones cerrados, el grado de distensión folicular aumenta y se forma una estructura quística compacta. El quiste contiene residuos eosinófilos derivados de la queratina, pelo y numerosas bacterias. Los comedones abiertos presentan un gran orificio folicular y una mayor distensión folicular total. Las glándulas sebáceas suelen ser atróficas o estar completamente ausentes. El folículo en expansión se encuentra rodeado de un ligero infiltrado perivascular compuesto de células mononucleares. Al irse distendiendo el epitelio folicular, la ruptura del quiste y la expulsión de su contenido hacia la dermis son inevitables (fig. 36-17). El conte-

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SECCIÓN

Enfermedades de los anejos

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Figura 36-16  Enfermedades en el diagnóstico diferencial del acné vulgar. A. Seudoacné del surco nasal transverso en un niño pequeño. Se observan quistes miliares y comedones a lo largo de la correspondiente línea de demarcación anatómica. B. Mucinosis folicular acneiforme en la mejilla de una mujer. C. Micosis fungoide folicular presentada en forma de numerosas lesiones con aspecto de comedón, en pecho, abdomen y espalda. A, C, por cortesía de Julie V. Schaffer, MD; B, por cortesía de Lorenzo Cerroni, MD.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Figura 36-17  Histología de un comedón inflamado. Hay disgregación de la unidad pilosebácea e inflamación secundaria. Por cortesía de Lorenzo Cerroni, MD.

596

nido del quiste (queratina, pelo y bacterias) es fuertemente inmunógeno e induce una intensa respuesta inflamatoria. En primer lugar aparecen los neutrófilos, que originan una pústula. Al ir madurando la lesión, el tejido inflamatorio granulomatoso, del tipo del que se produce ante un cuerpo extraño, rodea el folículo, lo que puede originar cicatrices en las fases más tardías. En el acné fulminante se produce una inflamación masiva con un grado variable de necrosis añadida. Rara vez se observan comedones. Las lesiones curadas dan lugar a profundas cicatrices.

Aunque los rasgos clínicos del acné vulgar clásico son fácilmente reconocibles, el diagnóstico diferencial de las erupciones acneiformes incluye muchas entidades y depende de la edad de aparición y de la morfología y localización de las lesiones (tabla 36-2; v. fig. 36-16). Durante el período neonatal, el acné debe ser distinguido de otras dermatosis frecuentes. La hiperplasia sebácea se observa en la mayoría de los neonatos sanos en forma de pápulas amarillentas que aparecen de forma transitoria en mejillas, nariz y frente. La miliaria roja también es muy frecuente durante el período neonatal, en el que el sobrecalentamiento y el arropado pueden obstruir temporalmente los conductos ecrinos y dar lugar a la formación de pequeñas papulopústulas inflamatorias. En las mejillas y la nariz de los neonatos aparecen también, muchas veces, pequeños quistes miliares blancos que suelen desaparecer transcurridos unos meses. El acné vulgar predominantemente comedoniano debe diferenciarse de las erupciones comedonianas debidas a oclusión o fricción folicular, entre las que se encuentran el acné mecánico, el cosmético, el pomada y el ocupacional (v. anteriormente); los antecedentes y la localización pueden servir para catalogar estas formas de «acné de contacto». La hiperplasia sebácea es un hallazgo bastante frecuente en adultos, pero raro en adolescentes. Estas pápulas amarillentas y lobuladas aparecen fundamentalmente en la frente y las mejillas. Un comedón solitario y grande se debe clasificar como un poro dilatado de Winer; estas lesiones en raras ocasiones representan un carcinoma de células basales de un poro grande. En el síndrome de Favre-Racouchot (v. capítulo 87) se acumulan múltiples comedones abiertos en la región malar lateral, mientras que en el nevo comedoniano aparecen dispuestos linealmente (v. capítulos 62 y 109). Si múltiples pelos de aspecto velloso salen de un orificio folicular dilatado (junto a restos de queratina), el diagnóstico más probable es tricostasis espinulosa. La localización más habitual es la nariz. Los angiofibromas y los tumores anexiales de origen folicular, como los tricoepiteliomas, tricodiscomas o fibrofoliculomas, suelen manifestarse

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Acné vulgar: comedoniano Cerrado

Abierto

•

Quistes miliares Osteoma cutáneo • Hiperplasia sebácea • Seudoacné del surco nasal (v. fig. 36-16A) • Siringoma • Tricoepitelioma* • Tricodiscomas, fibrofoliculomas • Quistes vellosos eruptivos†, esteatocistoma múltiple† • Milio coloide • Acné exacerbado por corticoides sistémicos‡ o esteroides anabolizantes • Acné de contacto (ocupacional, pomada, cosmético, mecánico; cloracné) • Mucinosis folicular (v. fig. 36-16B) • Micosis fungoide folicular (v. fig. 36-16C)

•

•

•

Acné por contacto (v. «Cerrado») Acné exacerbado por corticoides sistémicos‡ o esteroides anabolizantes • Tricostasis espinulosa (v. recuadro) • Síndrome de Favre-Racouchot • Seudoacné del surco nasal (v. fig. 36-16A) • Nevo comedoniano • Síndrome del hamartoma folicular basaloide • Comedones disqueratósicos hereditarios • Enfermedad de Dowling-Degos • Comedones inducidos por radiación • Comedones inducidos por molusco • Comedones flexurales infantiles (a menudo lesiones aisladas con doble orificio) • Poro dilatado de Winer (lesión solitaria) • Tricofoliculoma (habitualmente lesión aislada) • Espinas foliculares en situaciones como tricodisplasia espinulosa§, pitiriasis roja pilar de tipo VI§, mieloma múltiple, demodicosis§, mucinosis folicular e inducida por fármacos (p. ej., inhibidores del BRAF, ciclosporina§, acitretina)

C A P Í T U LO

36 Acné vulgar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ACNÉ

Acné vulgar: inflamatorio Rosácea Dermatitis perioral/periorificial • Demodicosis (adultos > niños§) • Foliculitis: estéril (flora habitual), estafilocócica, por gramnegativos, eosinófila§, Pityrosporum spp. • Erupciones de acné o acneiformes debidas a corticoides tópicos o sistémicos‡, esteroides anabolizantes u otros fármacos (p. ej., litio, inhibidores de los EGFR; v. tabla 36-1) • Seudofoliculitis de la barba, acné queloideo de la nuca • Seudoacné del surco nasal • Forúnculo, carbunco • Granuloma aséptico facial idiopático (en niños) • Dermatosis neutrófila e hidradenitis neutrófila ecrina

Queratosis pilar Tricodisplasia espinulosa (tricodisplasia asociada a virus)§ • Lupus miliar diseminado facial • Excoriaciones psicógenas (neuróticas), lesiones facticias • Mucinosis folicular (v. fig. 36-16B) • Micosis fungoide folicular (v. fig. 36-16C) • Tiña facial • Molusco contagioso (especialmente las lesiones inflamadas) • Angiofibromas • Enfermedad de Dowling-Degos (especialmente la variante del síndrome de Haber) • Enfermedad cutánea de Rosai-Dorfman • Granulomatosis con polivasculitis (granulomatosis de Wegener) • Síndromes asociados al acné, como los síndromes PAPA, (PA)PASH, SAPHO y de Apert

•

•

•

•

Acné neonatal (pustulosis cefálica neonatal) Hiperplasia sebácea Quistes miliares • Miliaria rubra (especialmente la variante pustulosa)

Candidiasis Erupción papulopustulosa del síndrome hiper-IgE • Erupción vesiculopustulosa de los trastornos mieloproliferativos transitorios

•

•

•

•

Edema facial sólido secundario a acné vulgar Edema facial sólido secundario a rosácea Síndrome de Melkersson-Rosenthal, sarcoidosis (p. ej., síndrome de Heerfordt), lepra lepromatosa • Linfoma (de linfocitos B o T), leucemia cutánea, angiosarcoma • Escleromixedema, mixedema, mucinosis cutánea (juvenil) autolimitada • Enfermedad autoinmunitaria del tejido conjuntivo (p. ej., dermatomiositis, lupus eritematoso, enfermedad de Still) • •

Angioedema (de duración  alérgica) frente al peróxido de benzoílo, posibilidad que deberá ser tenida en cuenta en cualquier paciente en tratamiento que presente un eritema acusado. Los antibióticos tópicos son muy utilizados para el tratamiento del acné y se encuentran disponibles por sí solos o asociados a peróxido de benzoílo o a un retinoide. La clindamicina y la eritromicina son los empleados con más

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SECCIÓN

Enfermedades de los anejos

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frecuencia, y existen preparados en forma de cremas, geles, soluciones y toallitas (v. capítulo 127); sin embargo, en algunos países se han notificado resistencias > 50% de cepas de P. acnes a estos macrólidos.56a El ácido acelaico es un ácido dicarboxílico que se encuentra de forma natural en determinados cereales. Está disponible en forma de crema de aplicación tópica al 20%, que se ha mostrado eficaz para el tratamiento del acné comedoniano e inflamatorio, así como en un gel al 15%, comercializado para la rosácea. Su capacidad inhibitoria del crecimiento de P. acnes mejora el acné inflamatorio. También corrige las anomalías de la queratinización de los folículos afectados por el acné, y presenta, por tanto, propiedades comedolíticas. La actividad del ácido acelaico frente a las lesiones inflamatorias puede ser superior a la que ejerce sobre los comedones. El ácido acelaico se aplica dos veces al día, y se ha afirmado que su utilización produce menos efectos adversos que los retinoides tópicos. Además, es posible que atenúe la hiperpigmentación postinflamatoria. La sulfacetamida sódica es un antibiótico tópico bien tolerado que parece que restringe el crecimiento de P. acnes mediante la inhibición competitiva de la condensación del ácido paraaminobenzoico con precursores de pteridinas (v. capítulo 127). Se prepara al 10% en forma de lociones, suspensiones, espumas y líquidos de limpieza, solo o asociado a azufre al 5%. También se encuentran disponibles preparaciones coloreadas. Los geles de dapsona al 5 y al 7,5% también están autorizados para el tratamiento del acné vulgar. Es destacable el hecho de que la utilización simultánea por vía tópica de dapsona y peróxido de benzoílo puede conferir de forma temporal una coloración amarillo-anaranjada a la piel y el cabello.

Otros tratamientos tópicos El ácido salicílico se utiliza mucho como agente comedolítico y antibacteriano (v. capítulo 153). El ácido salicílico se encuentra disponible sin necesidad de receta a concentraciones de hasta el 2% en diversas formulaciones, entre las que se encuentran geles, cremas, lociones, espumas, soluciones y líquidos de limpieza. Entre los efectos adversos del ácido salicílico se encuentran el eritema y la descamación.

Tratamientos por vía oral Antibióticos El acné inflamatorio moderado o grave se trata habitualmente con derivados orales de la tetraciclina, especialmente la doxiciclina y la minociclina, y menos frecuentemente con macrólidos, como eritromicina y azitromicina. En esta situación, un efecto principal de estos fármacos es la supresión del crecimiento de P. acnes, con la consiguiente reducción de la inflamación mediada por bacterias. Además, algunos de estos antibióticos poseen también propiedades antiinflamatorias intrínsecas. Los detalles referidos a los mecanismos de acción, las dosis recomendadas y los efectos secundarios de las tetraciclinas y los macrólidos se exponen en el capítulo 127. Las guías más recientes indican que la duración de los ciclos de antibióticos orales deben limitarse a entre 3 y 6 meses.52a,56a,57 Pueden darse casos de resistencia de P. acnes a la eritromicina y, con menos frecuencia, a las tres tetraciclinas más importantes (tetraciclina y doxiciclina, más que a minociclina).56a La minociclina, derivado lipófilo de la tetraciclina, tiene mayor penetración en el folículo sebáceo, o al menos así se ha postulado. La fototoxicidad relacionada con doxiciclina puede ser problemática y, por otra parte, la minociclina va asociada a un mayor número de efectos adversos graves, que incluyen un síndrome de hipersensibilidad y ciertas reacciones autoinmunitarias (v. capítulo 21). Estas últimas aparecen meses o años después del tratamiento y pueden consistir en hepatitis, un síndrome parecido al lupus eritematoso, y panarteritis nudosa cutánea, asociada muchas veces a anticuerpos frente a citoplasma de neutrófilos.

Tratamiento hormonal

600

El tratamiento hormonal es un recurso fiable de segunda elección en el caso de mujeres con acné, que puede ser muy eficaz independientemente de que las concentraciones de andrógenos en suero sean o no normales. Aunque las mujeres y las adolescentes con acné pueden presentar concentraciones séricas de andrógenos mayores que las de aquellas que no lo padecen, muchas veces estas concentraciones se encuentran dentro de la normalidad. Los anticonceptivos orales combinados, que bloquean la producción de andrógenos tanto en los ovarios como en las glándulas suprarrenales, son particularmente eficaces contra el acné inflamatorio. Un reciente meta­ análisis constató que los anticonceptivos orales son equivalentes a los antibióticos orales en lo que respecta a la reducción del número de lesiones de acné tras 6 meses de tratamiento.58 Los anticonceptivos combinados contienen un estrógeno y un progestágeno, con objeto de reducir al mínimo el riesgo de cáncer de útero, que se sabe que puede aparecer si no se contrarrestan adecuadamente los efectos de la administración de estrógenos.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS UTILIZADOS FRECUENTEMENTE

Anticonceptivo oral®

Estrógeno (µg)/progestágeno (µg)

Autorizado por la FDA para tratar el acné vulgar Ortho Tri-Cyclen

Etinilestradiol 35/norgestimato 180, 215, 250

Estrostep

Etinilestradiol 20, 30, 35/noretindrona 1.000

Yaz, Loryna, Nikki, Beyaz*

Etinilestradiol 20/drospirenona 3.000

Con datos clínicos que avalan su utilización Alesse

Etinilestradiol 20/levonorgestrel 100 †

Diane-35

Etinilestradiol 35/acetato de ciproterona 2.000

Yasmin, Syeda, Yaela, Safyral*

Etinilestradiol 30/drospirenona 3.000

Natazia

Valerato de estradiol 1.000, 2.000, 3.000/ dienogest 2.000, 3.000

Sin datos clínicos o con datos insuficientes Varias combinaciones de etinilestradiol 10, 20, 25, 30 o 35 más noretindrona 400, 500, 750, 800 o 1.500 O levonorgestrel 50, 75, 125 o 150 O desogestrel 100, 125 o 150 O norgestrel 300 O diacetato de etinodiol 1.000 *Contiene también levomefolato de calcio para prevenir defectos del tubo neural. † No disponible en EE. UU.

Tabla 36-6  Anticonceptivos orales combinados utilizados frecuentemente.

Aunque los progestágenos poseen actividad androgénica intrínseca, se han desarrollado moléculas de segunda generación (p. ej., diacetato de etinodiol, noretindrona, levonorgestrel) con poca potencia en este sentido. En la actualidad se dispone ya de progestágenos de tercera generación cuya actividad androgénica es aún menor (p. ej., desogestrel, norgestimato, gestodeno [solo en Europa]), e incluso de otros (p. ej., drospirenona, acetato de ciproterona, dienogest) que presentan propiedades antiandrogénicas. En este momento existen tres anticonceptivos orales autorizados por la FDA para el tratamiento del acné, aunque existen datos que indican que otros también son eficaces59 (tabla 36-6). El primero es un anticonceptivo oral trifásico compuesto de norgestimato y etinilestradiol (35 µg). El segundo contiene una dosis progresiva de etinilestradiol (20-35 µg) combinado con acetato de noretindrona, mientras que el tercero contiene una dosis fija de etinilestradiol (20 µg) y drospirenona (3 mg) con un régimen de dosificación de 24 días. Entre los efectos adversos de los anticonceptivos orales se encuentran las náuseas, los vómitos, las anomalías menstruales, el aumento de peso y la hinchazón mamaria. Los preparados que contienen drospirenona pueden provocar incrementos de la concentración de potasio en suero, que no suelen tener importancia clínica en pacientes sanas. Más raramente pueden presentarse complicaciones más graves, como hipertensión y tromboembolia (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). El incremento del riesgo de tromboembolia venosa es de entre 2 y 4 veces en el caso del levonorgestrel o la noretindrona, hasta 3,5-7 veces en el del desogestrel, la drospirenona y el acetato de ciproterona, y el riesgo de trombosis es mayor en la fase temprana del tratamiento.60-62 En conjunto, el riesgo es mayor en mujeres de más de 35 años, fumadoras y con otros factores de riesgo protrombótico, como la trombofilia hereditaria.63 El antiandrógeno acetato de ciproterona está comercializado en Europa y Canadá, pero no está disponible en EE. UU. Sus efectos frente al acné se deben, principalmente, a su capacidad para bloquear los receptores de andrógenos. La formulación anticonceptiva estándar consiste en una asociación de acetato de ciproterona (2 mg) y etinilestradiol (35 o 50 µg). Este preparado se utiliza mucho en Europa como tratamiento de elección para mujeres sexualmente activas con acné sensible a tratamiento hormonal. También se dispone de preparados que contienen solamente acetato de ciproterona. El 75-90% de las pacientes tratadas con una formulación anticonceptiva estándar o con dosis de 50-100 mg diarios (con o sin 50 µg de etinilestradiol) registran una importante mejoría.64 Los efectos adversos más frecuentes son hinchazón mamaria, cefaleas, náuseas e irregularidad menstrual; la hepatotoxicidad y la tromboembolia son complicaciones mucho menos frecuentes. La espironolactona actúa al mismo tiempo como bloqueante de los receptores de andrógenos e inhibidor de la 5α-reductasa. Se ha demostrado que administrada en dosis de 50-100 mg dos veces al día reduce la producción

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Figura 36-18  Complicaciones cutáneas del tratamiento con isotretinoína. A. Impétigo en un paciente tratado con isotretinoína. Son evidentes múltiples costras serosas. B. Cicatrices similares a las del granuloma piógeno en el tórax de un adolescente durante el tercer mes de su tratamiento con isotretinoína. Estas aparecen con más probabilidad cuando el tratamiento se inicia con dosis completas que cuando se hace con dosis iniciales inferiores, en especial en varones adolescentes.

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Isotretinoína La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) se encuentra disponible en Europa desde 1971 para el tratamiento del acné. En EE. UU., la FDA autorizó su uso en 1982 para tratar a pacientes con acné noduloquístico grave refractario a otros tratamientos, antibióticos incluidos. Desde entonces se han identificado otras formas de acné que responden igualmente a este tratamiento.69 Entre ellas se encuentran el acné grave que no responde a otros tratamientos (antibióticos incluidos) y/o que da lugar a cicatrices, así como la foliculitis por organismos gramnegativos, la piodermia facial y el acné fulminante. El mecanismo de acción de la isotretinoína, así como sus regímenes posológicos, efectos secundarios y protocolos de control, se tratan con detalle en el capítulo 126. El tratamiento habitual consiste en una dosis de isotretinoína de 0,51 mg/kg/día (administrada junto a alimentos grasos para incrementar su absorción intestinal); en ocasiones durante el primer mes de tratamiento se administran dosis menores para evitar el recrudecimiento inicial del acné y para evaluar los efectos adversos dependientes de la dosis. Se ha demostrado que las dosis acumuladas de 120-150 mg/kg (p. ej., 4-5 meses de tratamiento con 1 mg/kg/día) reducen el riesgo de recidiva. No obstante, los ciclos de 6 meses de duración con isotretinoína a bajas dosis (p. ej., 0,25 a 0,4 mg/kg/día; dosis acumulada de 40-70 mg/kg) pueden ser eficaces para el tratamiento del acné moderado, con menos efectos adversos y un mayor grado de satisfacción por parte del paciente.70 Existen subgrupos de pacientes con tendencia a responder peor a la isotretinoína y/o a necesitar ciclos repetidos o más largos de tratamiento, entre los que se encuentran los adolescentes de menos de 16 años con acné noduloquístico, los individuos con anomalías endocrinológicas, y las mujeres con acné no excesivamente grave. Las cicatrices de los nódulos y los conductos sinusales que constituyen las secuelas de un acné quístico activo previo no responden al tratamiento con isotretinoína, pero pueden corregirse mediante la utilización de técnicas quirúrgicas, cuya ejecución se suele retrasar hasta transcurridos al menos de 6 a 12 meses desde la finalización del tratamiento con isotretinoína, para evitar el riesgo de curaciones atípicas o respuestas cicatriciales. Los efectos adversos más frecuentes de la isotretinoína afectan a la piel y a las membranas mucosas, y son dependientes de la dosis. Entre ellos se encuentran la queilitis, la sequedad de la mucosa oral y nasal, la xerosis generalizada y la fragilidad cutánea. Al iniciarse la administración de isotretinoína, se pueden producir también brotes que se asemejan al acné fulminante, formación de excesivo tejido de granulación, paroniquias e infecciones cutáneas (debidas sobre todo a Staphylococcus aureus; fig. 36-18). La teratogenicidad es una complicación seria (v. tabla 126-7) y, antes de iniciar el tratamiento, las pacientes en edad fértil deben ser sometidas, al menos, a una prueba de embarazo (dos en EE. UU.); también se deberían aplicar medidas anticonceptivas adecuadas desde 1 mes antes del inicio del tratamiento, durante este, y hasta 1 mes después de finalizado. En EE. UU., para poder recetar isotretinoína se exige a todos los médicos y pacientes registrarse en un programa de control del riesgo de embarazo (iPLEDGE™), que obliga a todos los pacientes a acudir a consulta una vez al mes; en estas consultas se les explica que no deben compartir los medicamentos con otras personas y se somete a todas las mujeres en edad fértil a una prueba de embarazo. El tratamiento con isotretinoína produce una elevación de la concentración sérica de triglicéridos y/o coles-

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36 Acné vulgar

de sebo y mejora el acné.65 Hasta dos tercios de las mujeres tratadas con espironolactona experimentan una significativa mejora o desaparición de las lesiones del acné.66 Sus efectos secundarios se relacionan con la dosis, y entre ellos se encuentran períodos menstruales irregulares, hinchazón mamaria, cefaleas y fatiga. La hiperpotasemia es poco frecuente y el control de las concentraciones de potasio no es necesario en pacientes jóvenes y sanas.67 Aunque se ha descrito el desarrollo de tumores mamarios en roedores tratados con espironolactona, este fármaco no ha sido asociado con la inducción de cáncer en seres humanos.68 Al tratarse de un antiandrógeno, existe el riesgo de feminización de fetos masculinos en mujeres embarazadas tratadas con este fármaco. Los efectos adversos pueden reducirse al mínimo iniciando el tratamiento con dosis bajas (25-50 mg/día). Las dosis de mantenimiento eficaces oscilan entre 25 y 200 mg diarios. Al igual que ocurre con otros tratamientos hormonales, la respuesta clínica puede no ser evidente hasta 3 meses después de su inicio. La flutamida, un bloqueante no esteroideo de los receptores de andrógenos que está autorizado por la FDA para el tratamiento del cáncer de próstata, puede ser eficaz para el tratamiento de mujeres con acné a dosis de 62,5-500 mg/día. Además de los efectos adversos habituales de todos los demás agentes antiandrógenos (p. ej., irregularidades menstruales, hinchazón mamaria, riesgo de feminización de fetos masculinos), la hepatotoxicidad grave relacionada con la dosis limita su uso.

terol en el 20-50% de los pacientes, aunque las elevaciones importantes son infrecuentes y suele desarrollarse en los 2 primeros meses de uso del fármaco.71,72 Otros potenciales efectos secundarios afectan al sistema musculoesquelético (p. ej., mialgias, elevación de la concentración sérica de creatina cinasa), los ojos, el hígado (elevación ocasional de las transaminasas), el intestino (aunque estos son objeto de controversia, ya que no se ha detectado relación con la enfermedad inflamatoria intestinal en un reciente metaanálisis) y el sistema nervioso central (v. tabla 126-8 y capítulo 126). Hasta la fecha no ha sido posible demostrar relación alguna con la depresión o los intentos de suicidio. Otro reciente metaanálisis no demostró relación entre el tratamiento con isotretinoína y el aumento del riesgo de depresión; al contrario, el tratamiento del acné determinó una menor prevalencia de la depresión.73

Tratamiento quirúrgico La extracción de comedones puede mejorar el aspecto del paciente con acné y reforzar la respuesta a los agentes comedolíticos de aplicación tópica. Los restos de queratina que contienen los comedones abiertos pueden ser expelidos mediante un extractor de comedones. Los más utilizados son los de los tipos Schamberg, Unna y Saalfield. Para extraer con más facilidad los comedones cerrados se puede hacer una punción en su superficie mediante una aguja del calibre 18 o una hoja de bisturí del número 11. La extracción es especialmente beneficiosa en el caso de comedones profundos, persistentes y muy espesos. Para obtener los mejores resultados este procedimiento debe ir asociado a la administración por vía tópica de retinoides u otro tratamiento comedolítico. No deben extraerse comedones inflamados ni

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SECCIÓN

Enfermedades de los anejos

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pústulas, debido al riesgo de formación de cicatrices. La electrocauterización y la electrofulguración (v. capítulo 140) también se han utilizado con éxito para el tratamiento de los comedones. La electrofulguración presenta, además, la ventaja de que no requiere administrar previamente un anestésico local. En determinados pacientes se puede utilizar también la crioterapia para el tratamiento del acné comedoniano (v. capítulo 138). La terapia fotodinámica mediante ácido 5-aminolevulínico y distintas fuentes de luz (p. ej., azul, roja, intensa pulsada) o láseres (p. ej., de colorante pulsado, de diodo rojo de 635 nm), así como con aminolevulinato de metilo y luz roja, se ha utilizado con éxito para el tratamiento del acné (v. capítulo 135). Además, la luz azul o intensa pulsada y láseres como el de colorante pulsado, el de neodimio:YAG de 1.320 nm y, especialmente, el de diodo de 1.450 nm pueden tener utilidad clínica para el tratamiento del acné inflamatorio (v. capítulo 137). La inyección de corticoides (acetónido de triamcinolona 2-5 mg/ml) en la misma lesión puede mejorar rápidamente el aspecto y la hinchazón de nódulos y quistes profundos e inflamados. En el caso de los quistes de mayor tamaño, antes de proceder a la inyección puede ser preciso abrirlos y drenarlos. La cantidad de corticoide inyectada en cada lesión no debe exceder los 0,1 ml. Entre los riesgos de la inyección de corticoides se encuentran la hipopigmentación (especialmente si la piel es oscura), atrofias, telangiectasias y depósitos dérmicos amarillento-blanquecinos del fármaco. Los agentes químicos exfoliantes a baja concentración también sirven para tratar los comedones. Los α-hidroxiácidos (ácido glicólico incluido), el ácido salicílico y el ácido tricloroacético son los agentes exfoliantes más

utilizados. Estos agentes comedolíticos liposolubles reducen la cohesión de los corneocitos en el orificio folicular, con lo que facilitan la expulsión de las sustancias de desecho. La mayoría de las pieles, independientemente del tipo o el color, suelen tolerar bien este tipo de sustancias, que pueden aplicarse en el domicilio del paciente o en la consulta del dermatólogo. Los preparados de ácido glicólico a mayor concentración (20-70%, según el tipo de piel del paciente) y el fenol, un exfoliante menos predecible, también pueden emplearse, pero estos siempre deben aplicarse en la consulta del dermatólogo (v. capítulo 154). Entre los riesgos de los exfoliantes químicos se encuentran la irritación, las alteraciones de la pigmentación y la formación de cicatrices. Una de las consecuencias más estresantes del acné vulgar son las cicatrices que provoca. Los tratamientos quirúrgicos deben ser adecuados al tipo de cicatrices presentes. Con la reparación superficial con láseres (fraccionada y tradicional), la dermoabrasión y los exfoliantes químicos profundos se pretende reducir la variabilidad de la superficie cutánea y corregir las cicatrices deprimidas, que mejoran cuando se estira la piel. En el caso de cicatrices deprimidas aisladas puede resultar temporalmente eficaz el aumento de tejidos blandos. Entre las sustancias de relleno se encuentran el ácido poli-l-láctico, la hidroxiapatita cálcica y la grasa autóloga (v. capítulo 158). La subincisión quirúrgica también es utilizada para el tratamiento de las cicatrices del acné, y el trasplante de cilindros tisulares (punch) es una posible opción para las cicatrices puntiformes. En el caso de cicatrices hipertróficas de mayor tamaño, cicatrices deprimidas agrupadas y conductos sinusales, para que las cicatrices desaparezcan y el aspecto del paciente mejore puede ser precisa la escisión quirúrgica completa.

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El acné vulgar es uno de los trastornos cutáneos más frecuentemente observados por los dermatólogos y los médicos de atención primaria. Es particularmente frecuente en adolescentes, aunque también se observa en niños y adultos, y su impacto psicológico puede ser importante. El acné es un trastorno inflamatorio que afecta a la unidad pilosebácea y se debe a una compleja interacción de factores genéticos, influencias hormonales, inmunidad innata y adquirida y factores ambientales. Su presentación varía desde pequeños comedones hasta una enfermedad sistémica fulminante, y existen múltiples variantes de acné, además de las erupciones acneiformes. Los tratamientos están orientados a actuar sobre el mayor número posible de factores patógenos, con objeto de alcanzar el control de la enfermedad.

acné vulgar acné fulminante acné neonatal acné infantil erupciones acneiformes retinoides isotretinoína espironolactona Propionibacterium acnes

C A P Í T U LO

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PALABRAS CLAVE

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RESUMEN

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