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• Valeria Tena

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSIQUIATRÍA

CASO CLÍNICO N° 09

2021

HISTORIA CLÍNICA MODELO HOSPITAL VICTOR LARCO HERRERA 1.- DATOS DE FILIACION: NOMBRE: K E P A DIRECCION: San Miguel TIEMPO DE RESIDENCIA EN LIMA: 25 años TELEFONO: ------342 FECHA DE NACIMIENTO: febrero de 1996 EDAD: 25 años SEXO: Femenino LUGAR DE NACIMIENTO: Lima RAZA: Mulata ESTADO CIVIL: soltera IDIOMA: castellano EDUCACION: superior bachiller de trabajo social OCUPACION: trabajadora social, VIVE CON: vive sola PERSONA RESPONSABLE: Madre INFORMANTE: paciente RESPONSABLE: VRCM 2.- ENFERMEDAD ACTUAL EPISODIO ACTUAL: 1 mes TIEMPO DE ENFERMEDAD: toda mi vida. INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo, fluctuante SINTOMAS: tristeza, impulsividad, miedo al abandono. RELATO Afloro a los 18 años, estaba bastante frustrada por no ingresar a la universidad y por lo problemas que había en mi casa, problemas de violencia, el papá de mi hermana, le pegaba a mi hermana y a mi mama, a mí no me tocaba porque mi tío me defendía, a mi hermana y a mi mamá les pegaba y me sentía impotente de no poder hacer nada, y le decía a mi mama que lo denuncie, pero mi mama no se atrevía. Primero empecé con una tristeza profunda, tenía bastante, lloraba sin parar. Me sentía angustiada por no poder hacer nada para cambiar mi situación, tanto académica como en casa, no podía denunciar el maltrato porque no me lo hacían a mí, y mi mama estaba totalmente reacia a hacer alguna denuncia, deje de comer, no comía casi, y quería morirme simplemente, sentía que sufría, un sufrimiento bastante fuerte, angustia y dolor, y no quería que siguiera el dolor y solo quería morirme para no sentirlo, esa era la única solución posible. Tenía un enamorado, todo esto afloro cuando terminamos, el ingreso el ingreso a la universidad y yo no, fue parte del inicio, seguí en la academia, el papa de mi hermana ofreció pagarme la carrera, pero sabía que si me pagaba la carrera esto iba a seguir y no quería estar bajo su dominio, le iba a pertenecer mi vida, más de lo que intentaba controlarme, decidí seguir estudiando, y decidí, cambiar de carrera, de comunicación social a trabajo social; no

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me iba a pedir tanto punto puntaje e iba ser más fácil ingresar. Ingresé a los 19 años, en marzo del 2015, me sentía más segura ya habiendo ingresado a una carrera, y me volví más confrontativa con el padre de mi hermana, en una de esas confrontaciones el me pego y me boto del departamento donde vivíamos. Me fui a vivir con una persona que ni siquiera conocía, que no era mi pareja, es que como estaba sola me descargue unas aplicaciones de citas como Tinder, Happen, y allí conocí a un chico que estudiaba derecho en la católica y que tenía un cuarto alquilando frente a san marcos, el me acompaño a hacer las diligencias de la denuncia que le hice al papa de mi hermana por violencia en el ministerio de la mujer, porque en la comisaria no me hacían caso, él me dijo que me vaya a vivir a su cuarto y que él se iba a su casa, pero yo le dije no se vaya y así comenzamos a convivir sin conocer más de 2 meses. Allí comenzaron mis crisis, el chico tenía problemas de salud, distimia me parece, el caso es que él se cortaba, él se sentía mal, se guardaba todo y simplemente se ponía a tomar, se cortaba o se ponía a jugar video juegos, mientras que yo lloraba y le pedía que hablemos, la primera vez que lo vi cortarse le dice si tú te cortas yo también, él tenía una Gillete y rompí una botella de gaseosa y con ella me estaba raspando el brazo, no me llegue a cortar. , cada vez que se cortaba yo intentaba hacer lo mismo, comencé hacer esas cosas como forma de llamar la atención, comencé a subirme al techo y decía que me iba a tirar, jugaba en la superficie del borde del techo, porque él no me hacía caso. Una vez le tiré su librero y como no se habían desordenado mucho comencé a patear las cosas, fue traumante estar con él, la última vez que supe de él, había pintado con su sangre las paredes de su cuarto, escribiendo perdóname mama por no ser como quisieras, perdóname papa solo quería que este orgulloso de mi, algo así, perdone k… (nombre de la paciente). Cuando aún éramos pareja, él se enteró que estaba frecuentando con un chico de la universidad, y que nos llegamos a besar, entonces agarro mi celular, se hizo pasar por mí y lo cito al chico y él le dijo que yo estaba mal, que estaba loca, que había intentado suicidarme, que me cortaba; que él había intentado arreglar las cosas conmigo y que estaba loca; me moleste por eso y me fui de su cuarto. Me regrese donde mi mama, ella seguía con mi padrastro, él estaba molesto por la denuncia que le había hecho, yo comencé a no soportar su voz, me hacía recordar un momento triste, (el me violo cuando tenía 12 o 13 años y luego al siguiente año me cambiaron de turno en el colegio y ya me aleje de la casa, paraba en la calle con mis amigas, no tenía forma de hacerme nada, en una oportunidad me penetro y en las otras me tocaba, me manipulo de una u otra forma , yo me sentía tan triste y enojada con mi mama, porque no nos daba tiempo y solo renegaba conmigo, estaba tan enojada con mi mamá. Me sentía poco querida, comencé a reclamarle que quería conocer a mi papa, y no entendía por qué mi mama no me lo permitía, en ese entonces mi rabia era hacia ella, no tenía ni papá ni mamá, me faltaba mucho amor y el papá de mi hermana comenzó con regalos, vamos a cómprate ropa, se te antoja un helado, que piza quieres, luego comenzó a tocarme la cara, a decirme que estoy bonita, qué bonito cuerpo, al inicio me sentía extraña, me comenzó a abrazar, mi mama muy pocas veces me abrazaba, jugo con mi mente de tal forma que yo sentía que era la única persona que se preocupaba por mí, que estaba para mí, el comenzó a pedirme tener relaciones y yo le decía, estoy con mi regla, no me siento bien o no quiero, una vez mi mama estaba dormida, me hizo bajar del camarote y luego me penetra y luego me sube, pero mi mama estaba tan dormida que no se dio cuenta, él hablaba mucho del diazepam, probablemente le dio, él estudiaba enfermería en el instituto Loayza. Luego de eso no recuerdo que haya vuelto a pasar. Yo traté de cubrirlo como si fuera un sueño, como una pesadilla, no recordaba haber tenido sangre, amanecí sin calzón, yo no lo recuerdo tan traumático, lo sentía como una pesadilla).

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Su voz me hacía sentir muy incómoda, no la toleraba, ponía música, no sé por qué, no recuerdo pero una vez me tome un blíster de clonazepam, una tras una, y estaba echada en mi cama bastante adormecida, mi mama entro en mi cuarto y le dije, M…..(nombre del padrastro) me ha violado, yo no te lo conté, pero me violo, por eso no paraba en la casa, por eso no lo abrazaba, ni paraba en la casa, me sentía muy incómoda abrazándolo, mi mama lloro conmigo y no hizo nada, luego paso una vez más que M….. nos quiso pegar y estábamos solas con mi hermana, ella trataba de calmar a su papa, yo estaba asustada, mi mama se enteró y comenzó a dormir afuera de nuestro cuarto, puso el sillón en la puerta, con el tiempo se separó de él. Comenzamos a vivir nuevamente en un cuarto, ya las dos estábamos grandes, F…. (nombre de la hermana) quería y todos queríamos nuestra privacidad. Peleábamos por el poco espacio, con mi hermana siempre nos hemos peleado, siempre he sentido que mi mama le ha prestado mayor atención a mi hermana que a mí, no siempre nos hemos llevado bien, peleaba con todos, el espacio era pequeño y decidí irme, ya había tenido muchas peleas con mi mamá rompía los platos, jaloneaba a mi hermana, las trataba muy mal. Luego de eso me fui a vivir con C….(nombre de la pareja de entonces), mi ex pareja, al inicio todo bonito, nos llevábamos muy bien luego comenzamos a tener diferencia y me desesperaba cuando el no hacia las cosas o por el desorden y cualquier cosa que me frustraba ,me ponía a botar cosas, romper, cortar y quemar ropa, generalmente de él, a echar aceite en la ropa, era como una forma de chantaje para que me prestara atención, una vez me senté en un balón de gas con el encendedor prendido en la mano, no sé por qué lo hacía, de pronto me ofuscaba muy rápido algo no salía como yo quería y reaccionaba mal. Si he estado muy incómoda conmigo misma, en ese tiempo, al inicio de la convivencia estuve trabajando, luego no me renovaron el trabajo, entre en una tristeza terrible, no quería salir de la casa, luego ingrese a la Academia Vallejo y me votaron de ahí, me botaron porque no le abrí la puerta a la jefa de Recursos Humanos, vino en el horario de refrigerio, no le abrí la puerta, dice que me vio, estaba mal, estaba echada en el escritorio, no le abrí, ella me grito luego le pedí disculpas pero me dijo que yo no podía hacer eso. Hubo otros problemas, además, pero la jefa de Recursos Humanos “me tenía bronca” y al final rodo mi cabeza. Me sentí mal por no poder comprar mis cosas y tener que pedir dinero para esto y para aquello. Me sentí mal al depender de mi pareja en todo, no lograba conseguir trabajo. Incluso pasaba las entrevistas psicológicas. Me aburrí de la rutina, él se quedaba más tiempo en el trabajo, casi no teníamos relaciones sexuales, no era cariñoso, se encarga de proveer pero no me prestaba atención a mi como mujer, solo proveía, y me hacía enojar, me hacía recordar a mi mama que era solo para el trabajo. Un amigo de la academia me hablo, y quedamos en vernos, para conversar, y conversamos con él y además volví a fumar marihuana con él y un día nos fuimos a un hotel a seguir fumando y tuvimos relaciones y lo comencé de allí a verlo más seguido, para fumar y tener relaciones, pero a la vez seguía viviendo con C….., y sufriendo por su desamor, seguía peleando con él , porque las cosas no funcionaba, seguía reclamándole que no me prestaba atención y me trataba de lastimar, volvía a romper botellas, cortar ropa por tener o lograr su atención, a la vez tenia sexo con el otro, en el sexo con C….. había sentimiento y emociones distintas, el otro era distinto, estaba drogada, con C….. era hacer el amor, con el otro era solo tener relaciones. En ese momento valía la pena lo que vivía, ahora no lo pienso así. Nuestra relación se veía bien desgastada, se desgastaba más por las peleas, peleábamos mucho, tenía muchas crisis, arranques de cólera, quería regresar con mi mama y mi mama

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me decía que no podía regresar con ella porque nunca me boto y yo le echaba la culpa a él. Le decía que lo odiaba, porque el si podía hacer lo que quería, yo no tenía opciones Le echaba la culpa de todo lo que me pasaba. Él dice que vio odio en mi mirada el día que lo bote del cuarto en que vivíamos y el pagaba. Él se fue con su familia, me termino y me quede en el cuarto sola y así pase la primera cuarentena, los primeros días sentía que me moría, lloraba todo el día, al levantarme al comer, cuando comía y al dormir. Lo llamaba a pedirle perdón insistentemente, que lo necesitaba, que se me iba el aire, lo cual era cierto, y no podía estar sola, el continúo pagándome el cuarto por un año, pero nunca retorno conmigo Actualmente estoy trabajando en una empresa como trabajadora social a tiempo completo. 3.- ANTECEDENTES PERSONALES PERINATALES: fruto de embarazo no planificado, molestia al inicio del embarazo, parto a término, eutócico. DESARROLLO PSICOMOTOR: sin alteraciones. ESCOLARIDAD: estudio inicial a los 3 años, no hizo los 4 años por celos a su prima recién nacida y comenzó a hablar como bebe, regreso a inicial a los 5 años y a los 6 primaria, era callada y tranquila, aplicada con las tareas, tenía algunos rojos, en secundaria jale en 1ro, CTA, Comunicación e Historia, luego ya no jalo nada. Estudio trabajo social en la UNMSM varios jaldos el primer año, 7 cursos, en esa época seguía en ida y venidas con mi noviecito de la academia, los otros años mejore, en 2do 2 cursos y luego ya no jale nada. PERSONALIDAD PREVIA: antes de los 18 años no tenía la facilidad de relacionarme, solo tenía amigas mujeres, no hacía amigos varones, callada, tímida, más introvertida, miedo de todo, y de todos. El tema de mi autoestima siempre no ha sido bueno, siempre me sentí la más fea, la menos inteligente. HISTORIA LABORAL: A los 21 años inicia practicas preprofesionales. Finales del 2010 inicia trabajos formales, de manera no continua, actualmente tengo un trabajo fijo desde enero del 2021. HABITOS E INTERESES: me gusta el teatro, me gustaría actuar, me gusta manejar bicicleta. Me agrada dormir, caminar por largos recorridos. Me gusta conversar. HÁBITOS NOCIVOS: Alcohol desde los 14 años los coctelitos de los quinos, desde 2do año de la universidad en las verbenas, desde los 20 años, tomaba ron, pisciano, “saca que raspa”, no era hasta embriagarme, una vez en una reunión de amigas borre casete, actualmente de vez en cuando, cada quince días tomo un poquito, para soportar el encierro, pisciano, vino, vodka. Marihuana a los 15 años, el consumo más frecuente era cuando le sacaba la vuelta a mi pareja, era cada semana, fumaba sola y acompañada, actualmente no fumo desde hace 8 meses. LSD por septiembre de año pasado, la última ves solo fueron dos veces. Niega coca, pasta y otro Tabaco niega HOBBIES: ninguno

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VIDA SEXUAL : se inicia tenía con un enamorado en la academia, y siempre que íbamos por su casa, habían muchos hoteles y siempre tenía la curiosidad, y lo incite a tener relaciones, y nos citamos para tener relaciones pero no las tuvimos, la primera vez con él fue en su casa tenía 17 años, ahí inicio mi vida sexual, no me agrada mucho masturbarme, me falta explorar esa parte, me gusto tener relaciones así que iba seguido a su casa a visitarlo, luego mi siguiente experiencia fue con un ingeniero, 4 años mayor que yo, él fue mi despertar, con el me agrado más tener relaciones , era más experimentado, me trataba mejor, lo disfrutaba más, luego llego un momento en que necesitaba dinero y comencé a prostituirme , no recuerdo porque lo necesitaba ni para qué, hice mi anuncio de universitaria, me abre acostado con 4 hombres, conseguí el dinero que necesitaba y me sobro, no me siento ni bien ni mal, me siento indiferente con esta situación, pero es algo que no contaría al conocer a alguien, solo lo contaría si lo quiero alejar de mí, luego estuve con F…… que es con quien me fui a vivir cuando me botaron de mi casa, con el disfrutaba mucho, mucho el sexo, me enseñó poses y movimientos, con él fue mi primera vez anal, y él sabía hacerlo, y lo disfrute, yo le conté que me había prostituido y me dijo que si necesitaba dinero podía hacerlo sin exponerme y me enseño una página, el administraba la página, era como mi proxeneta, en esa página hablaba con extranjeros y me mostraba con mi web cam primero con ropa y luego me desvestía según la monedas que me depositaban y tenía shows privados, y tenía relaciones con F…… en la web cam, luego de eso, volví a tener relaciones con J y el ingeniero, luego con un chico de la universidad, salíamos y teníamos relaciones pero no éramos pareja, luego salía con bastantes chicos y tuve relaciones con dos más, que recién conocía, siempre usaba preservativo, luego con C……, después de C……. con un amigo de una amiga a la segunda vez que salimos. No tengo relaciones desde inicios de año. Fantasías que tengo un trio con una chica, porque le tengo miedo a la doble penetración, también me gustaría que me amarren, las 4 extremidades, también me gustaría un swinger y mirar y que me miren, además de estar en una orgia, lo que quería era un dildo que vibrara, que me ahorquen, que me “palmeen”, que me nalgueen, que me tiren cachetadas, eso me ha gustado. No he probado uno suficientemente grande. Más que el tamaño importa el grosor, pero para mí sí importa el tamaño, se siente más, es un dolor soportable, es un dolor que gusta. Me gustaría penetrar a un hombre. Con un dildo, a mi pareja. EVENTOS IMPORTANTES Y ESTRESORES PSICOSOCIALES: El abuso por mi padrastro, el papá de mi prima, nos tocaba a mi prima y a mí a los 5 años. Nunca se encontró con su padre. Ver como mi padrastro golpeaba en el suelo a mi mama y hermana Cuando mi padrastro me pego por primera vez El que mi madre no me quiera de vuelta en casa ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD: a veces no me comprendo, no entiendo por qué reacciono así. ANTECEDENTES SOCIO CULTURALES Ninguno relevante ANTECEDENTE PATOLOGICOS Marzo del 2019 Cirugía por quiste de ovario. Acné, cefaleas.

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NO ACCIDENTES Alergias niega 4.- HISTORIA SOCIAL FAMILIAR PADRE: no lo conoce, ha hablado con él una sola vez, él se llama R R P E, es muy feo, nunca me reconoció legalmente, tengo dos hermanos hijos de él, uno mayor, uno menor y uno más de su pareja actual. No sé nada de él. Los tres hijos que tuvo son de distintas relaciones. MADRE: mi madre es renegona, es muy sensible pero no le gusta demostrarlo, se muestra dura, no tiene mucho trato al hablar con mi hermana o conmigo, es en parte por su crianza, mi abuela no le ha dado tanto afecto. Trabajo desde muy joven, yo siento que sufre por dentro. Siempre nos decían que éramos parecidas, cuando estábamos juntas siempre explotábamos, antes la sentía enojada con todos, ahora la veo muy triste. HERMANA siempre he sentido celos de ella porque mi mamá la trataba mejor, y me echaba la culpa que me había pasado lo que me había pasado con su papa, porque la dejaba sin padre, yo creo que si mi padre la toco, se encerraba en su cuarto no se oía nada y salía llorando. Yo siempre la hacía sentir culpable. PAREJA: ninguna en la actualidad EMBARAZO: G0P0000 ACTIVIDADES: IDENTIFICACION DE SINTOMATOLOGIA A PARTIR DEL RELATO DETERMINAR LOS ESTRESORES PSICOSOCIALES DETERMINAR LOS SINDROMES DETERMINAR EL TRASTORNO

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