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• Barbara Veliz

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Resumen Curso “Actualización en Manejo Integral en Manejo de Heridas y Úlceras” 1) Conceptos de Curación: Curación: Técnica aséptica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su remisión. En Latinoamérica hay 3 tipos diferentes de Curación: Curación Tradicional: Es el lavado de la lesión para disminuir carga bacteriana con solución fisiológica, aplicar un apósito pasivo y su frecuencia de cambio es diaria o cada 48 horas. Curación Avanzada (CA), No Tradicional o Húmeda: La CA, consiste en lavar la piel y la lesión, con la finalidad de controlar carga bacteriana, aplicar un apósito interactivo, bioactivo o mixto cuya frecuencia de cambio dependerá de las características de la lesión y del apósito primario elegido. Terapias Coadyuvantes o Complementarias: Son procedimientos avanzados en el que se aplican tecnología de punta para estimular el proceso de cicatrización, en pacientes muy complejos o pacientes con más de tres factores de riesgos que influyen en el proceso de cicatrización, ejemplos: • Oxigeno Hiperbático • Oxígeno Localizado • Factor de Crecimiento • Inhibidores de la Metaloproteasa • Tensión Negativa • Ultrasonido • Bioingeniería de Tejidos • Apósitos Regeneradores

2) Elementos de Protección Personal en Manejo de Heridas: Elementos de Protección Personal (EPP) Las EPP son estrategias de control de riesgos más frecuentemente utilizadas en el país, los que constituyen la última barrera que protege al trabajador contra daños a la salud por exposición a diversos agentes de riesgo. Se pueden usar solos o en forma combinadas

Mascarilla

Antiparras o Escudo Facial

Bata o pechera

Guantes

En ambientes sin Pandemia, solo se usa guantes. La pechera se utiliza cuando se realiza un procedimiento en que puede haber salpicaduras, la mascarilla quirúrgica cuando el operador esta resfriado o cuando el olor de la lesión es muy desagradable, Ejemplo infección por anaeróbico. En tiempos de pandemia COVID -19, se maneja como un aislamiento de contacto a gotitas: Elementos de Protección Personal: Mascarillas: Son equipos de protección individual. Su función es proteger de la exposición a contaminantes a través de las vías respiratórias. Están íntegramente fabricadas con un material filtrante y constan de un clip o adaptador nasal y de unas gomas o cintas de sujeción. En ocasiones también disponen de válvulas de exhalación. Indicadas para la protección respiratoria del trabajador frente a partículas y aerosoles líquidos, como: Polvo, Agentes biológicos, Citostáticos y otros fármacos peligrosos. Tipos de Mascarillas: a) Mascarilla Quirúrgica: Protege a los demás ya que están diseñadas para filtrar las partículas emitidas por usuario durante la respiración, impidiendo que lleguen al exterior. Protegen contra particulas grandes, entre 3 y 8 micras. No tienen sello facial, son de una sola talla, no tienen certificación y deberían tener registro del Instituto de Salud Público de cada país.

b) Respiradores o Mascarilla de Alta Eficacia: Protege al usuario ya que están diseñadas para filtrar las partículas y aerosoles líquidos presentes en el medio ambiente, impidiendo que sean inhaladas por el usuario. En función de su diseño puede ser: cónica, horizontal (pico-pato) y vertical. Filtran partículas pequeñas hasta 0,007 micras. Presenta sello facial. Existen tallas S, M y L. Tienen certificación. Las más comunes son las N95.

Recomendaciones Generales - Usar la mascarilla más adecuada en función del riesgo. - Las mascarillas con válvula no se deben colocar a pacientes. - Lávese las manos antes y después de usar la mascarilla. - Colóquese la mascarilla antes de entrar a la zona contaminada y retírela fuera de la misma. - Ajustar la mascarilla correctamente para conseguir una protección adecuada. - Las mascarillas quirúrgicas el color blanco(celulosa) va en contacto del operador (interior) - Cámbie de mascarilla: a. Cuando presente defectos en las bandas, material filtrante etec b. En caso de que la mascarilla se humedezca, sufra algún daño o alteración. c. Si la resistencia a la respiración es excesiva. Guantes: Su propósito es impedir el contacto de la piel de las manos con fuentes contaminadas. Hay diferentes tipos de guantes, estériles y de procedimientos. Estan fabricados de vinilo, silicona, nitrilo o látex. Es importante recordar que los recientes estudios han demostrado que en los guantes el virus SARDS COV2 puede permanecer hasta 8 horas, por lo tanto estos guantes se deben cambiar entre paciente y paciente y durante el procedimiento las veces que sea necesario para mantener la técnica aséptica del procedimiento. Recordar que el guante no reemplaza el lavo de manos.

Vinilo

Nitrilo

Silicona

Latex

Recomendaciones Generales: -

Los guantes deben ponerse sobre el puño del delantal o bata, si es que está indicado el uso de mangas largas. Si utiliza pechera colocar guantes sobre piel descubierta, no utilizar chalecos o polerones Cambiar los guantes entre paciente y paciente. Usar guantes solo cuando sea necesario; su uso excesivo puede producir distintos tipos de dermatitis. Se debe realizar higiene de manos inmediatamente antes y siempre después de sacarse los guantes. Su uso bajo ninguna circunstancia reemplaza la higiene de manos. Puede ser necesario cambiarse los guantes durante la atención de un mismo paciente, cuando ella requiere distintas actividades y los guantes se contaminan. Los guantes se deben cambiar cada vez que se rompen.

Escudo Facial-Antiparras: La conjuntiva es también una puerta de entrada de agentes infeccioso, es fundamental en la atención dental, aislamiento de contacto por aire o gotitas u otros riesgos de contacto por fluidos corporales proveniente directa o indirectamente de los pacientes. a) Gafas de seguridad o antiparras. A diferencia de las gafas ópticas (anteojos comunes), las de seguridad impiden el contacto de aerosoles, salpicaduras y gotitas con la mucosa conjuntival, por lo que no pueden sustituirse con anteojos comunes, ya que ellos no tienen efecto de barrera en su contorno alrededor de la mucosa conjuntival. En el caso que el personal de salud utilice anteojos por prescripción médica, hay antiparras adaptables para usar sobre ellos. Es importante su ajuste lateral, debajo de los ojos y en la frente, así como su sistema de ventilación indirecta para impedir que se empañen y entorpezcan la visión del usuario. b) Pantalla o escudo facial. A diferencia de las antiparras, estos cubren toda la cara, desde la región frontal hasta el mentón y la zona frontoparietal. Por lo mismo, no requieren protección ocular adicional. Cuentan con un sistema de ajuste en la frente que impide las salpicaduras por la parte de arriba del sistema de fijación.

Escudo Facial

Antiparras

Recomendaciones Generales - Se debe utilizar antiparra o escudo facial, no los dos a la vez. - Son reutilizable - Entre paciente y paciente desinfectar con alcohol al 70%, cuando estuvo a menos de un metro de distancia, o estuvo sometido a salpicaduras de fluidos. . - El escudo facial evita que se toquen la cara. - Con el escudo facial puede usar lentes ópticos Bata o Delantal y Pechera: Tanto la bata como el delantal son parte de la vestimenta, generalmente textiles (desechables o reutilizables), de plástico o papel, que cubren desde el cuello hasta las rodillas y los brazos hasta los puños; tienen un mecanismo de apertura y cierre ubicado, generalmente, en la espalda del operador. Hay modelos de manga corta y otros con cierre anterior. Su objetivo es impedir que la ropa se contamine o ensucie durante procedimientos que pueden generar salpicaduras de sangre, secreciones o excreciones. Su uso está indicado para procedimientos que puedan producir salpicaduras de fluidos corporales o en los cuales se prevé que, dado el procedimiento que se realizará, gran parte de la ropa del personal de salud podría entrar en contacto con pacientes portadores de microorganismos específicos o con superficies cercanas al paciente.

Bata con puño

Pechera

Recomendaciones Generales - Deben ser de fácil postura y amarre - El ideal es material impermeable - La bata debe ser con manga largas y puños - Se retiran junto con los guantes - Se debe cambiar entre paciente y paciente - En caso de curaciones o procedimiento afín, se puede usar pecheras plásticas, desechable entre paciente, con brazos descubierto

Recomendaciones Generales de EPP: - Seleccionar el EPP a utilizar - Identificar donde se va a colocar el EPP - Identificar si existe alguien que le pueda ayudar en la colocación - Identificar donde se eliminará: a).Intrahospitalario, secundario y primaria, clínicas: desechos especiales b). En domicilio: en desechos domésticos del paciente con doble envoltura, controversial. - Proteger la piel con ácido grasos hiperoxígenado o hidrocoloide cuando utilice respirador por más de 2 horas. - Instalación de EPP: 1) Lavado de manos 2) Bata 3) Mascarilla 4) Escudo facial 5) Guantes -Retirada de EPP: 1) Guantes y 2) Bata 3) Lavado de manos 4) Escudo facial 5) Mascarilla 6) Lavado de manos EPP en Visita Domiciliaria: Bata o pechera; mascarilla quirúrgica; antiparra o escudo facial(SOS*); guantes EPP en Triage: Mascarilla quirurgica; guantes EPP en Curaciones o procedimientos afin: Pechera o bata; mascarilla quirúgica, antiparra o escudo facial(SOS*); guantes. EPP en Procedimientos Generadores de Aerosoles: Bata; respirador, escudo facial; guantes EPP en Traslado con Paciente con COVID +: Bata; mascarilla quirúrgica; antiparra o escudo facial; guantes. EPP en Recolección de Muestras Respiratoria: Bata; mascarilla quirúrgica, escudo facial; guantes. *Solo si el paciente esta con enfermedad respiratoria o con COVID +. Si el paciente y el personal de salud estan con mascarillas, no es necesario la antiparra o escudo facial.

3) Manejo de los Insumos Clínicos: I. Guates de Procedimientos: Su función es proteger al personal de salud. Cuando lo utilizamos: -Retirar vendajes -Lavado piel y herida -Lubricación piel II. Guante Estéril: Su principal función es proteger al paciente. Utilizar solo en heridas extensas, desbridamientos quirúrgicos complejos. III. Equipo de Curación: reemplazan a los guantes estériles. Se recomienda equipos básicos, dos pinzas, un campo y un par de gasas no tejidas. IV. Limpiadores de Heridas: La Clorhexidina Jabonosa al 2% , la Polihexanida con Betaína y solución fisiológica, tienen evidencia para disminuir carga bacteriana en las heridas o úlceras. V. Limpiadores de Piel: Clorhexidina Jabonosa al 2% o 4%, Espuma Limpiadora, solución fisiológica, jabón PH 5 o neutro, se utilizan para lavar la piel. VI. Elementos desbridantes: Tijera, bisturí o curetas, se utilizan para realizar desbridamientos quirúrgicos, recordar que el profesional de enfermería solo puede realizar desbridamiento quirúrgico en dermis y tejido subcutáneo, tendón, hueso o músculo es de responsabilidad médica. VII. Apósitos: Existen de diferentes tipos, importante revisar envoltorio que este indemne. Deberían ser de un solo uso, pero en Latinoamérica se utiliza lo que queda en otros pacientes. En un estudio realizado por FINH en el año 2013 y 2016 con la Universidad Mayor, recomienda que los hidrogeles una vez abierto duran 24 horas y los apósitos sólidos 72 horas, siempre y cuando su manipulación se efectúa con técnica aséptica. VIII. Cintas adhesivas: son no estériles. En curación aplicar cintas no oclusivas; cintas de rayón, cintas de gasa, cintas de silicona o cintas de polietileno. IX. Carro de Curación: Es un área limpia, solo se deben guardas elementos estériles y limpios. El bolso de transporte domiciliario, se considera como si fuera un carro de curación. X. Desinfectantes: Los más utilizados en Chile en área no crítica son los amonios cuaternarios o hipoclorito de sodio al 0,1% y en las áreas críticas se utiliza el hipoclorito de sodio al 0,5% y los amonios cuaternarios. El alcohol al 70% en ambas áreas, pero para superficies pequeñas.

4) Factores Generales y Locales que influyen en la cicatrización Factores Generales: 1) Edad: mayores de 40 años 2) Nutrición: IMC alterados 3) Enfermedades: HTA, DM, Enfermedad del Colágeno, Insuficiencia Renal, Cáncer; Fumadores, entre otras. 4) Medicamentos: Corticoides, Ibuprofeno; Anticoagulantes; Radioterapia; Quimioterapia. Factores Locales: 1) Infección: El aumento de bacterias provoca que se mantenga en la fase inflamatoria. 2) Humedad: Esta debe ser fisológica para que las células continuén reproduciendose. 3) Suministro sanguíneo: La mala aplicación de los vendajes, provoca alteración en la circulación y por ende disminución de oxígeno y nutrientes a la lesión. 4) Temperatura de líquidos: Este debe estar tibio para una mejor limpieza. 5) Medicamentos: Solo el Metronidazol gel al 0,8% y la Sulfadiazina de Plata tienen evidencia positiva en la aplicación en heridas o úlceras. 6) Apósitos: Es costo efectvo utilizar apósitos de tercera generación(interactivos, bioactivos y mixtos)

Clasificación de las Heridas y Úlceras

5)

Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa cuya cicatrización es normal. Úlcera: Lesión intencional o accidental con pérdida de continuidad de la piel o mucosa, cuya cicatrización es tórpida. Clasificación General de Heridas y Úlceras:Se clasifican las siguientes heridas y úlceras: • Abrasiones ,corto punzantes, contusión • Herida quirúrgica • Quemaduras más de 15 días de evolución • Úlcera por Presión • Úlcera Isquémica

Cla sifica ción Genera l T

Tipo 1

Tipo 2

Mide entre 5 a 10cm de extensión

Tipo 3

Tipo 4

Mide > de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Clasificación Úlcera del Pie Diabético: Se utilizan la de Wagner y San Elián Grado 0

Grado III

Grado I

Grado IV

Cla sifica ción Úlcera s Pie Dia bético (Dr. Wa gner)

Grado II

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Grado V

Escala de San Elián:

Escala de San Elian Es

Mide entre 5 a 10cm de extensión

Mide > de 10cm de extensión

Clasificación Úlcera Venosa:

Clasificación úlcera venosa (INH) •Tipo 1 Fase de maduración o piel pigmentada

•Tipo 2 Mide < de 5cm extensión

•Tipo 3

•Tipo 4

Mide entre 5 a 10cm de extensión

Mide > de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

Clasificación de Quemados:

Clasificación de Quemadura Dr. Fortunato Benaim Tipo A

Tipo Tipo pigmentada

Tipo A-B

Mide entre 5 a 10cm de extensión

Mide
de 10cm de extensión

Fundación Instituto Nacional de Heridas

6) Valoración de Carga Bacteriana(VACAB) VALORACIÓN DE CARGA BACTERIANA DE HERIDAS Y ÚLCERAS, FINH (VACAB) Epitelización

Colonización Baja

Colonización Critica

Infección

Exudado calidad

Sin exudado

Seroso

Turbio

Purulento

Tejido Esfacelado más Necrótico

Piel cicatrizada

0%

≥1% - 100%

≥25% -100%

Piel circundante

Sana, Pigmentada, Descamada

Calor Local

NO

Sana, Pigmentada, Sana, Pigmentada, Descamada o Descamada o Macerada Macerada

NO

NO

Eritematosa

SI

Fundación Instituto Nacional de Heridas, SELH 2018-2019

Instrucciones de uso Infectado: Se considerará infectado cuando la úlcera presenta piel eritematosa, calor local y presencia de esfacelo y/o tejido necróico mayor o igual a 25% hasta el 100% de tejido esfacelado más necrótico. La secreción purulenta es un signo más tardío por tal razón podemos encontrar una lesión con secreción turbia, los signos anteriormente descritos y estar infectada. Se debe tener presente que en un paciente con isquemia crítica podemos encontrar piel eritematosa pero a diferencia de la infección la piel perilesional estará fría. Esta característica corresponde a la fase de inflamación en la cicatrización. Colonización Crítica: Se considera colonización crítica cuando existe secreci.n turbia y mayor o igual a 1% hasta 100% de tejido esfacelado o necr.tico, pero no presentara eritema perilesiona. Se puede observar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. Colonización Baja: Se considera colonización baja cuando presenta secreción serosa con 0% de tejido esfacelado más necrótico con el resto del tejido en estado de granulación. Puede presentar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase proliferativa en la cicatrización. Epitelización: En esta etapa no hay presencia de exudado, ni esfacelo y/o tejido necrótico, sin calor local. La lesión esta con 100% de epidermis, la piel habitualmente está sana, pero también podría estar pigmentada o descamada. Corresponde a la fase de maduración de la cicatrización.

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