• Categories
• Enfermería
• Historial médico
• Información
• Ciencias de la Salud
• Bienestar

Citation preview

TRABAJO PRÁCTICO N° 3 “Registros e Informes (Admisión y alta)”

16

Realice las siguientes actividades por escrito: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

¿Qué es un registro? ¿Cuáles son las características generales que tiene que tener un registro? Nombre y explique cada una de las normas para obtener un registro eficaz. ¿Cuántos tipos de registros existen? Desarrolle brevemente, las características principales y beneficios de los distintos sistemas de registros (abierto, cerrado, computarizado y Kardex). ¿Qué es la hoja de Evolución de Enfermería? ¿Cuál es su función? ¿Qué es un informe? ¿Cómo se clasifican? Explique las pautas a seguir para realizar un informe oral en un cambio de turno. ¿para que se realiza un informe oral?

1. Un registro es una relación escrita entre los antecedentes y problemas de salud, medidas preventivas, y de promoción, diagnosticas y terapéuticas de una persona, para ayudarlo a satisfacer sus necesidades de salud y su respuesta a las mismas, en calidad paciente-cliente, en una institución. 2. Características generales de los registros:                

Son significativos. Son confidenciales. Forman parte de la historia clínica del paciente. Son confeccionados por enfermeras/os profesionales que tengan la responsabilidad de la atención directa del paciente. Se emplean instrumentos de observación, entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnostico de enfermería. Son oportunos al determinar el valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes. Se valora el progreso de los pacientes, actualiza el plan de cuidados y evalúa los resultados. Deben ser precisos, secuencialmente lógicos y deben demostrar los tiempos de las acciones y de las novedades relacionadas con el paciente (horario). Deber ser claros, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades. Deben ser completos y útiles (para el paciente, colegas, médicos y otros profesionales). Demuestra el accionar de enfermería y la influencia de los cuidados en la asistencia del paciente. Sirven para evaluar los procedimientos. Permite evaluar el trabajo de enfermería. En muchos casos requieren del uso de un determinado bolígrafo. Se debe consignar siempre el nombre firma y n° de matricula de quien realizo el registro. Se utilizaran abreviaturas solo registradas y aceptadas por la institución.

17

3. Para lograr que los registros y los informes sean de calidad deben seguir las siguientes directrices: 

Debe ser objetivo: un registro debe tener información descriptiva y objetiva. El profesional de enfermería utilizara sus sentidos y se utilizaran como datos obtenidos de la observación y determinación directas. Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Este aspecto también puede ser documentado, pero siempre es importante considerar el uso de comillas para resaltar lo dicho por el paciente.



Debe ser exacto: la información debe ser fiable. La utilización de registros precisos asegura congruencia en la información que se quiere transmitir en relación con los cambios suscitados en la situación del paciente: las abreviaturas se pueden utilizar si se encuentran debidamente reconocidas y aceptadas por la institución. Otro aspecto fundamental en la exactitud de un registro, es la ortografía.



Debe ser completo: es necesario una información concisa y completa acerca de las necesidades del paciente. Completa significa registrar en forma inmediata lo acontecido al paciente en forma integra, y escribirlo lo mas próximo al hecho para evitar olvidos. Se deben evitar anotaciones imprecisas o ambiguas que no especifiquen la realidad del suceso, para ello el registro debe reflejar el acontecimiento de tal manera que los datos y las acciones deberán presentarse en forma clara y significativa.



Debe ser conciso: toda la información se deberá registrar en forma concisa y breve. Se realizara una síntesis de los acontecimientos evitando palabras innecesarias o detalles irrelevantes.



Debe ser actualizado: la salud es una realidad en continuo cambio y por ello, cuando surgen los problemas o novedades es necesario comunicarlos en forma inmediata y exacta, ya que toda la información obtenida va a incidir en las futuras decisiones. Los siguientes actividades y hallazgos se deben comunicar en el momento: a) b) c) d) e) f) g)

Signos vitales. Administración de medicamentos y tratamientos. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía. Cambios en el estado del paciente. Admisión, traslado, alta o fallecimiento del paciente. Tratamientos realizados por cambios bruscos en el estado del paciente. Respuesta del paciente, a la actuación de enfermería.



Debe ser organizado: es importante realizar los registros siguiendo un formato u orden lógico. El criterio se establecerá de acuerdo a las pautas establecidas por la institución. Las anotaciones que no siguen un orden pueden llevar a confusiones y crear dudas sobre a prestación de los cuidados.



Debe ser confidencial: el profesional de enfermería no puede revelar información sobre el estado de los pacientes, es decir, que esta obligado y comprometido a considerar como confidencial la información referida a los mismos. cada 18

4. Los tipos de registros relacionados específicamente con el área de enfermería son: 

Hoja de ingreso o admisión de enfermería: es importante que al ingreso en el área de internación de una persona con problemas de salud se realice una adecuada anamnesis conjuntamente con el examen físico correspondiente, además de los datos biográficos, de los datos sociales y los datos de antecedentes de enfermedades o de experiencias anteriores de tratamientos o internaciones. Se pueden utilizar diversos métodos como el de preguntas abiertas o el instrumento cerrado (protocolo cerrado). La hoja se puede organizar de diferentes maneras, pero un método eficaz y con un enfoque propio de enfermería es en base a las necesidades alteradas. De esta forma se aproxima al proceso de atención de enfermería cumpliendo principalmente con la etapa de Valoración.



Hojas con gráficos específicos (parámetros vitales): es necesario contar con formularios que permitan registrar datos específicos cuantitativos que complementaran a las observaciones y a los síntomas que se deberán registrar. Las graficas y coordenadas son muy útiles para visualizar datos y posibles cambios que puedan representar el problema o cambios en la situación de salud del paciente. Básicamente se utilizan para el registro de signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria); en este formulario también se consiga los datos personales del paciente, número de habitación, fecha de ingreso y fecha de cada día de internación. En áreas de mayor complejidad se agregan otros parámetros tales como saturación de oxigeno, monitoreo hemodinámico, etc. Este tipo de formulario es muy útil para enfermería ya que correctamente confeccionado brinda un importantísimo dato sobre el estado hidroelectolítico del paciente, lo cual servirá tanto a enfermería como al medico, ya que ofrece la posibilidad de llevar el control frecuente de los líquidos que se ganan y se pierden en un determinado momento.



Hojas especiales: son hojas que se generaran según los requerimientos del problema de salud de cada paciente. Por ejemplo pueden ser por necesidad (hoja de control de glucemia y su corrección) o para el control de gastos (hoja de suministro). Muchos servicios de alta complejidad como unidades de cuidados críticos o especialidades (nefrología, unidad de cuidados críticos pediátricos, etc.) utilizaran registros propios para consignar los datos necesarios con el fin de facilitar el tratamiento y la recuperación o el alivio del paciente.

5. Existen diferentes sistemas para confeccionar registros que se pueden agrupar de la siguiente manera: 

Sistema abierto: este sistema necesita del criterio o juicio del profesional de enfermería para organizar la información de tal manera que los datos, las intervenciones y la evolución aseguren una documentación adecuada y precisa. Permite a la vez realizar las actualizaciones en forma constante y siempre que sea necesario, en medida que se desarrollen las actividades como también los cambios que puedan surgir. a) Registro de referencia: cada disciplina cuenta con una sección separada en la H.C. donde realiza el registro. Se aplicaran los criterios que cada 19

profesional por área de competencia establezca y seguirán un patrón común. Uno de los inconvenientes de estos registros son los datos fragmentados, la información esta bien organizada pero no parece ordenada de acuerdo al problema del paciente. En la sección de competencia de enfermería se anota un resumen en forma narrativa de las observaciones importantes, los cuidados, la terapéutica, la evaluación y la respuesta. b) Registros médicos orientados al problema: es un método estructurado de documentación que resalta los problemas del paciente; se basa en el proceso de enfermería y facilita la comunicación de las necesidades del paciente. Los datos se organizan por problema y cada miembro del equipo utiliza una sola lista de problemas identificados al paciente. Este método se complementa con notas de progreso denominados SOVP (datos subjetivos, objetivos, valoración y plan). Los datos subjetivos son referidos a las percepciones del paciente y sus síntomas. Los datos objetivos consisten en la información observada y medida (hallazgos físicos, datos de laboratorio, resultado de estudios, etc.). La valoración se refiere a las conclusiones que el profesional sacara, es decir, la interpretación de los datos y el nivel de progreso de la salud de la persona asistida. El plan corresponde a las actuaciones diseñadas para tratar el problema, el mismo será revisado constantemente verificando la necesidad de ajustes dependiendo siempre de la valoración. También se considerara la educación brindada al paciente y su familia, los objetivos del cuidado y los resultados. Las ventajas de este método incluyen: o o o o o o o 

Se identifica los problemas del paciente. Exige evaluación continua y revisión del plan de cuidados. Proporciona mayor continuidad de los cuidados. Favorece la comunicación. Aumenta la eficacia en la obtención de datos. Proporciona información en orden cronológico. Refuerza la utilización del proceso de enfermería.

Sistema cerrado (FLOWSHEEP): este tipo de formulario es de gran utilidad principalmente para las observaciones corrientes, las cuales se refieren sobre todo a los cuidados básicos y a los cuidados técnicos. Las hojas de anotaciones corrientes permiten anotar todo lo que ocurre en un turno de trabajo y comparar con otros turnos; además pueden ser útiles para los cuidados a corto y largo plazo. El profesional de enfermería deberá realizar una marca o cruz en el espacio asignado para tal fin. A estas hojas deberá agregárseles un formulario para el registro de signos vitales y uno para la consigna de administración de la medicación. 20

Algunas ventajas son: o o o o o o o 

Son fáciles y rápidos de llenar, ahorran tiempo y energía. Proporcionan una documentación competa y eficaz. Facilitan la continuidad de los cuidados. Disminuyen a duplicación de información. Proporcionan una visión rápida de los cuidados proporcionados. Favorecen una mayor calidad de los cuidados. Favorecen la evaluación de los cuidados.

Sistema computarizado: el profesional de enfermería debe tener manejo de las computadoras y sus sistemas porque en la actualidad es una herramienta cada vez mas utilizada en todas las instituciones. La American Nurses Association ha diseñado unos criterios para sistemas de información computarizados; la información se salva como parte de una historia clínica competa y cierta información aparecerá en un registro del paciente durante los ingresos posteriores. Pero la información de la documentación lleva aparejado ciertos riesgos legales, por lo cual las palabras claves utilizadas para limitar el acceso a los usuarios no autorizados no deben ser compartidas con ningún otro cuidador. Los datos salvados como parte del registro no pueden ser borrados, pero las anotaciones incorrectas no guardadas pueden se corregidas. Además enfermería esta limitada, por su ética legal, a no divulgar la información relativa mas allá de las personas que se encargan de su atención, por lo que resulta importante no confiar el código de acceso a nadie ni permitir que ninguna persona sin código de acceso utilice la computadora. Los sistemas de ordenador bien diseñados reducen errores de registro, ahorran tiempo y hacen que la información este fácilmente disponible para la enfermera. Entre las maneras que puede facilitar el trabajo de la enfermera se incluyen: o Simplificación del registro de evaluaciones de enfermería. o Solicitar datos de laboratorio desde la terminal del Office de enfermería y obtenerlos desde la misma terminal a corto plazo evitando los papeleos. o El sistema facilita que las órdenes de medicamentos sean completadas y legibles. o Se puede incluir en el plan de cuidados la preparación para un estudio o prueba especifica. o Se pueden utilizar los diagnósticos de enfermería seleccionando un formato común o modelo de atención. o Facilita la actualización de datos. o Facilita el alta del paciente puesto que se puede confeccionar el resumen utilizando datos desde el ingreso. Además de facilitar os cuidados individualizados, los registros computarizados facilitan la tarea de la enfermera administradora, aprovechando mejor el recurso humano verificando el estado de los pacientes, la recopilación de datos de las historias clínicas y evaluando el quehacer de enfermería a través de los registros. 21



También puede servir para determinar el nivel de experiencia y conocimientos de las enfermeras y el número necesario por turno y piso de servicio. Kárdex: es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se podría doblar fácilmente y se guarda para el control de enfermería. Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. Lo confeccionara la encargada o jefa, pero la enfermera responsable de la atención directa también esta capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos. El kárdex contiene información relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad. La información que suele ofrecer el kárdex son los siguientes: o Datos filiatorios (nombre, edad, sexo). o Diagnostico medico principal. o Indicaciones medicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, medicaciones, constantes vitales, pruebas diagnosticas). o Debe ser claro, actual y flexible. o Medidas tomadas por enfermería no ordenadas por el medico para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta o secreción, posición, medidas de seguridad, educación, etc.). o Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente. o Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos. Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.

6. La hoja de evolución de enfermería es un formulario que varia mucho de una institución a otra, inclusive de un servicio a otro dentro de la misma institución. Es responsabilidad del profesional de enfermería confeccionarla y completarla, y cada institución reglamentara las pautas y el tipo de formulario a utilizar en donde la enfermera tendrá un rol protagónico único y deberá cumplir con esta tarea como parte de su función. Generalmente proporcionas seis tipos de informaciones:      

Medidas terapéuticas o tratamientos. Registros de las indicaciones médicas y correspondientes al área de actuación de enfermería. Acciones independientes de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente. Observaciones de la conducta del paciente y otras que se consideren importantes para su salud. Respuestas del paciente a los tratamientos e intervenciones. Educación brindada al paciente y a su familia.

Esta hoja esta muy relacionada con todo el tratamiento prescrito para el paciente, además de las intervenciones y la evaluación. Se deben anotar en forma inmediataza administración de medicación, como así la fecha, la hora y cualquier observación 22

relacionada; también se registran cualquier dificultad poco común que encuentren al administrarlos o reacciones anómalas observadas en el paciente. Si un paciente se negara a recibir la medicación correspondiente se debe registrar este acontecimiento aclarando las razones, si es posible, de la negativa. La hoja de evaluación debe comprender las medidas independientes de enfermería, es decir, aquellas acciones no ordenadas por el medico, donde el profesional de enfermería con criterio propio juzga como necesarias para el cuidado de los pacientes. Se anotaran además los cambios y actitudes conductuales de cada persona asistida (tono emocional, expresiones comunicación verbal y reacciones fisiológicas). Se deberá registrar la respuesta específica al tratamiento y los cuidados de enfermería (administración de analgésicos, antisépticos, etc.). Nunca deberá omitirse la fecha y la hora de entrada de enfermería al registro y cada una de estas entradas deberá ir acompañada siempre de la firma, aclaración y numero de matricula; algunas instituciones exigen también cargo o función especifica. 7. El objetivo de un informe es comunicar información específica a una persona o grupo de personas. Un informe ya se oral o escrito, debe ser conciso, y con información pertinente sin detalles irrelevantes. Ejemplos de informes son:    

Informes de cambio de turno. Informes telefónicos. Reuniones sobre plan de asistencia. Visitas de enfermería.

8. Pautas a seguir para realizar un informe de cambio de turno:           

Seguir un orden en particular. Proporcionar información identificadora básica de cada paciente. Para los pacientes de reciente ingreso, proporcionar la razón del ingreso a la institución. Incluir cambios significativos en el estado del paciente y la información presente en orden. Proporcionar información exacta. Comunicar la necesidad de los pacientes de apoyo emocional especial. Incluir indicaciones actuales prescriptas por el medico. Dar un resumen de los pacientes recién ingresados incluyendo diagnostico, la edad, el estado general, el plan terapéutico e información significativa sobre las personas que apoyan al paciente. Informar sobre los pacientes que se han transferido o dado de alta. Establecer claramente prioridades de asistencia y la asistencia debida tras el inicio del turno. Ser conciso. No extienda sobre datos generales o asistencia habitual.

23

9. Un informe oral tiene como objetivo proporcionar continuidad a la asistencia para los pacientes dándoles a los nuevos cuidadores un resumen rápido de las necesidades del paciente y los detalles de la asistencia y las visitas de enfermería. El informe cara a cara permite además al que escucha plantear preguntas durante el informe.

24