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• Max Live Quispe

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GINECO-OBSTERICIA- TEMA 1: ADENOMIOSIS

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La adenomiosis, denominada previamente endometriosis interna, es una patología benigna que se define por la GRUPO CAQUEXIA presencia de tejido endometrial el miometrio, Afecta esencialmente a mujeres de 30-49 años y suele manifestarse por hemorragias y dolor pélvico, también puede ser asintomática y descubrirse en una pieza de histerectomía. Anatomía patológica Aspectos macroscópicos: En la mayoría de los casos sintomáticos, el útero está aumentado de volumen, por un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones focales con un aspecto seudotumoral que puede simular al de los leiomiomas (adenomiomas). Este aumento de tamaño se relaciona con una hipertrofia del músculo liso, separando focos grisáceos de endometrio, de aspecto petequial y a veces quístico, que pueden contener un líquido hemorrágico. Aspectos microscópicos: cuando la unión entre el endometrio y el miometrio no está claramente definida (ausencia de membrana basal) y a menudo se encuentran glándulas endometriales (con estroma) en la parte más superficial del miometrio; adenomiosis superficial. Punto importante El diagnóstico de certeza de la adenomiosis es anatomopatológico: islotes de tejido endometrial en el espesor del miometrio. Etiología y patogenia Se han sugerido dos teorías respecto a la aparición de la adenomiosis. 1. Invaginación de la parte profunda del endometrio a través de los fascículos de las fibras musculares lisas de escasa resistencia a lo largo de los conductos linfáticos. Esto se debería a traumatismos uterinos (antecedentes quirúrgicos u obstétricos) y los factores hormonales (estrógenos, progesterona, tamoxifeno) facilitarían el desarrollo de estas lesiones, con un papel de promotores 2. Metaplasia de implantes müllerianos situados en la zona de unión entre el endometrio y el miometrio. Las anomalías de esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsión de la arquitectura normal y pérdida de función) predispondrían a la infiltración del tejido endometrial Signos clínicos La sintomatología hemorrágica y dolorosa es multifactorial. Se debe a la sobreexpresión de factores tisulares en la neoangiogénesis . La hipercontractilidad uterina es secundaria a una hipersecreción o a un desequilibrio de la secreción endometrial de prostaglandinas (E y F2), la sobreexpresión de receptores de oxitocina y la activación de las distintas proteínas proinflamatorias (interleucinas, leucotrienos). FORMAS: Se clasifica en dos: FOCAL: focalizad se presenta como pequeños nódulos endometriales en el espesor del miometrio, mal delimitados y sin capsula (ADENOMATOSIS DE CULLEN) DIFUSA mas frecuente en utero esta aumentado de tamaño criptas glandulares pequeñas (2 – 8mm) se infiltran en el miometrio alrededor de la cavidad el lugar mas frecuente es la pared posterior del utero Epidemiología Epidemiología descriptiva: los resultados varían en la literatura entre el 5 y el 70%, con un promedio del 40%. Esto se relaciona con la sensibilidad de los patólogos a la hora de buscar los criterios diagnósticos Epidemiología etiológica: La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-50 años de forma esporádica, aunque también se ha sugerido una predisposición familiar, Los traumatismos uterinos durante una cesárea, una histeroscopia quirúrgica, un raspado o una miomectomía son los factores de riesgo clásicos, La paridad tiene un papel controvertido. Las grandes multíparas tienen un riesgo mayor debido a los traumatismos obstétricos, pero las nuligestas también están expuestas, sobre todo si son mayores e infértiles. La adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural del útero, El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz, de ciclos cortos o anovulatorios, es un factor de riesgo, Por otra parte, el efecto seudoestrogénico del tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del cáncer de mama favorecería la aparición de la adenomiosis e incluso su reactivación en mujeres menopáusicas. 1

“Punto importante La adenomiosis es una patología frecuente de las mujeres durante la edad fértil y puede ser asintomática, descubriéndose de forma fortuita.

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Síntomas Principales síntomas de la adenomiosis Aunque la adenomiosis puede no presentar síntomas, generalmente se manifiesta a través de: Menorragia o periodos menstruales demasiado abundantes o prolongados Dismenorrea o periodos menstruales dolorosos Dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales Metrorragia o sangrado no relacionado con la menstruación Anemia provocada por el sangrado abundante Dolor en la espalda baja Infertilidad Hemorragias genitales Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos. Aparecen de forma progresiva y pueden acompañarse de metrorragias en el 20% de los casos, pueden cuantificarse de forma simple, objetiva y reproducible utilizando el pictograma de Higham y Janssen Este método semicuantitativo se basa en el número de tampones o compresas higiénicas utilizadas durante la menstruación, así como en su impregnación. Se atribuye un valor de 1-20 en cada cambio y se anota en el pictograma. Al final de las menstruaciones, la suma de los puntos permite obtener la puntuación definitiva. Si es superior a 100, predice una menorragia definida por una pérdida de sangre menstrual superior a 80 ml, con una sensibilidad del 86-97%. Sin embargo, la especificidad varía según los estudios (8-89%) y el carácter retrospectivo o prospectivo de la recogida de datos. Esta puntuación puede ser útil en una misma paciente para evaluar el efecto de los tratamientos. Dolor El dolor pélvico es crónico, en ocasiones cíclico y con una recrudescencia mensual. El ritmo menstrual permite distinguirlo del dolor de origen digestivo, vesical o musculoesquelético. Sin embargo, no se describe de una forma única y las pacientes pueden referirlo como calambres, o como un puñetazo intermitente sin causa desencadenante evidente. Disminorea La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y reflejaría una adenomiosis profunda. Corresponde a un dolor pélvico cíclico simultáneo de la menstruación. A menudo es secundario y aparece varios años después de la menarquia. el 3% de las pacientes refieren dispareunia, Por lo general, se trata de una dispareunia profunda que se manifiesta por dolor provocado durante las relaciones sexuales. Infertilidad Debido a la edad habitual de su aparición y a los antecedentes de multiparidad, la adenomiosis pocas veces está en el primer plano en la exploración de la infertilidad, al contrario que la endometriosis externa. Su presencia no debe hacer que se olvide el estudio etiológico completo de la infertilidad. Sin embargo, una auténtica adenomiosis puede ser el único factor de infertilidad en las mujeres de edad fértil. Puede constituir un obstáculo para la implantación por trastornos anatómicos, inflamatorios, inmunológicos u hormonales. Complicaciones obstétricas Se trata esencialmente de embarazos extrauterinos, anomalías de la inserción de la placenta, hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no se debe descartar un origen iatrogénico relacionado con los antecedentes quirúrgicos. “Punto fundamental La hipertrofia difusa o localizada del útero puede asociarse a una sintomatología dolorosa o hemorrágica e incluso a infertilidad.

Cómo se diagnostica la adenomiosis

Además del análisis de los antecedentes médicos de la paciente, los procedimientos para diagnosticar la adenomiosis incluyen: 2

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Un examen pélvico HISTEROGRAFIA que puede revelar un útero dos o tres veces mayor a su tamaño normal, así como la presencia de un adenomioma.

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Una ecografía transvaginal o ultrasonido vaginal ginecológico durante el que el médico introduce una sonda en la vagina de la mujer con el fin de examinar su útero. El ultrasonido transvaginal es sencillo e indoloro y generalmente permite establecer un diagnóstico claro, sin embargo, en algunos casos se pueden requerir pruebas adicionales.

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Una resonancia magnética puede ser útil cuando el ultrasonido no arroja resultados definitivos

“ Punto importante Los criterios diagnósticos en las pruebas de imagen (ecografía, RM) son la heterogeneidad miometrial difusa o localizada, la presencia de quistes intramiometriales y un engrosamiento de la zona de unión superior a 12 mm.

Tratamiento para la adenomiosis El tratamiento de la adenomiosis depende de la sintomatología y del deseo de embarazo que tenga la mujer. Si la paciente no quiere tener más hijos, las hemorragias se tratan en primer lugar con métodos farmacológicos del tipo de gestágenos orales o intrauterinos o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). A menudo se prefiere el tratamiento con levonorgestrel intrauterino a los gestágenos orales, debido a su mayor eficacia y a que sus efectos secundarios son menos importantes, lo que hace que el cumplimiento sea mejor. Si este método fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico, con reducción endometrial si la adenomiosis es superficial o con histerectomía si es profunda. Los dolores relacionados con los adenomiomas pueden tratarse con cirugía electiva (resección, radiofrecuencia) precedida o no de un tratamiento con agonistas de la GnRH. Si la paciente quiere tener hijos, el tratamiento será medico en el caso de la adenomiosis difusa (gestágenos intrauterinos) o quirúrgico si es focal (resección).

Si existe una endometriosis externa asociada es preferible recurrir a los agonistas de la GnRH. No se han establecido recomendaciones concretas para las mujeres estériles con adenomiosis que necesitan recurrir a la fecundación asistida.

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