• Author / Uploaded
• UNIDAD MEDICA VIDA

Citation preview

UNIDAD MÉDICA “VIDA” INTERCONSULTA ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

1.

NOMBRE

SEXO (M/F)

EDAD

N° DE HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO DE DESTINO NORMAL

APELLIDO

SERVICIO CONSULTADO URGENTE

SERVICIO QUE SOLICITA

MEDICO INTER CONSULTADO

SALA

CAMA

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO

2.

CUADRO CLÍNICO ACTUAL

3.

RESULTADOS DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

4.

DIAGNÓSTICOS

PRE = PRESUNTIVO DEF = DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

5.

CIE

PRE

DEF

CIE

DIAGNOSTICO

PRE

DEF

PLANES TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS

FECHA:

HORA

NOMBRE DEL PERSONAL

CÓDIGO

N° DE HOJA

FIRMA

SNS – MSP / HCU –form.007 /2008

INTERCONSULTA - SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO CONSULTADO

NOMBRE

APELLIDO

6.

CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

7.

RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

8.

DIAGNÓSTICOS

SEXO (M/F)

EDAD

N° DE HISTORIA CLINICA

PRE = PRESUNTIVO DEF = DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

9.

CIE

PRE

DEF

CIE

DIAGNOSTICO

DEF

PLAN DE DIAGNÓSTICO PROPUESTO

10. PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO

FECHA:

PRE

HORA

SNS – MSP / HCU –form.007 /2008

NOMBRE DEL PERSONAL

TERAPEÚTICOS Y EDUCATIVOS

CÓDIGO

N° DE HOJA

FIRMA

INTERCONSULTA – INFORME

Página 1/1