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FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

MANUAL BASICO DE VENTILACIÓN MECÁNICA !

MANUAL DE APOYO AL CURSO

Autores: Dr. Manuel Poblano M. Dr. Uriel Chavarría M. Dr. Enrique Vergara Ch. Dr. José Manuel Lomelí T Dr Miguel Angel Nares T. Dr. Enrique Monares Z. Dra. Lizzeth Torres L. Dr. Cristóbal Meneses O. Dr. Juan Antonio Buensuseso A. Dr. Javier Mendoza E. Dr. Sergio Zamora G.

Marzo, 2014 COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.

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FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

Índice Descripción de un ventilador……………………………………………….

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Calibración inicial y detección de fugas ………………………………….

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Objetivos………………..…………………………………………………….

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Variables a Programar………………………………………………………

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Programación inicial…………………………………………………………

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Programación de Ventilación Controlada por Presión……………..……

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Programación de Ventilación Controlada por Volumen…………………

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Programación de la ventilación con soporte de presión…………………

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Programación de alarmas…………………………………………………..

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Monitoreo básico Oximetría……………………………………………………………..

23

Capnografía………………………………………………………….

25

Humidificación y calentamiento del aire………………………………….

29

Micronebulización de medicamentos……………………………………..

31

Cuidado de paciente intubado…………………………………………….

33

Cuidados de Traqueostomía………………………………………………

40

Traslado de paciente en ventilación mecánica…………….……………

42

Cuidado pos- extubación…………………………………………………..

45

Cuidados de un ventilador…………………………………………………

47

Medidas No Farmacológicas para prevenir el Delirium…………………

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Prevención de NAV…………………………………………………………

49

Escala de sedación de RASS……………………………………………..

50

Mensaje Final……………………………………………………………….

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Descripción de un ventilador Es una maquina diseñada para administrar una energía capaz de remplazar o aumentar la función natural de ventilar, es decir el trabajo respiratorio que deberían realizar los músculos del paciente. De acuerdo a su clasificación funcional todos los ventiladores poseen:

Interfaz con el usuario Sistema de Alarmas

Circuito del Paciente

Sistema eléctronico

VENTILADOR

Sistema de suministro de Gases

Sistema Neumático

Sistema de suministro eléctrico

Interfaz con el usuario: es la interacción con el clínico y el ventilador, puede ser apagadores, manijas, válvulas, hasta paneles táctiles en ventiladores modernos. Algunos ventiladores también poseen la capacidad de mostrar gráficos, bucles y trazos en tiempo real de la forma en que se administra la ventilación mecánica. Sistema electrónico: Es el conjunto de circuitos eléctricos, los cuales contienen componentes como microprocesador, memorias, circuitos de conversión, circuitos analógicos que controlan y vigilan los sistemas, en forma simultánea. Sistema neumático: consiste en los componentes mecánicos capaces de realizar entrega de la fuente de gases, todos los sistemas neumáticos comienzan desde la fuente de gases, la mezcla de los mismos para crear concentraciones e incluyen un mecanismo de control para administrar flujo de gas y volumen, regulando presión, flujo y volumen. Algunos ventiladores cuentan con un sistema de compresión son capaces de generar flujo de aire sin necesidad de fuente externa de oxigeno, logrando autonomía para su funcionamiento.

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Sistema de suministro eléctrico: Es el sistema que permite el funcionamiento de los componentes electrónicos, válvulas e interfaz con el usuario, es la fuente de alimentación del equipo la fuente eléctrica es de 220 voltios, algunos ventiladores cuentan con sistema de batería la cual brinda autonomía. Sistema de suministro de gases: Son los elementos que controlan el suministro de gases, los cuales controlan la inspiración y la espiración, regulan volúmenes, flujo, concentración de gases, miden concentraciones de gases y presiones de vía aérea. La generación del ciclo respiratorio programado depende de una válvula inspiratoria que permite y regula el flujo de gases hacia el paciente permitiendo la inspiración, y la conjunción de una válvula espiratoria que permanece cerrada durante la inspiración y permanece abierta en la espiración. Además se cuentan con sistemas de seguridad para evitar presiones y volúmenes excesivos

Circuido del paciente: Una vez generado por el ventilador un volumen circulante, este se administra por un circuito tubular hacia el paciente llegando a una Y donde se conecta al paciente y de ella también hacia el circuito tubular por el que permite la exhalación hacia la válvula espiratoria. Los ventiladores están diseñados para compensar espacio de aire en el circuito ventilatorio, siendo únicamente el espacio muerto el que se encuentra en la Y hacia el paciente.

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También dentro del sistema de circuito del paciente se cuenta con sistema de humidificación y calentamiento del aire. Sistema de Alarmas: El sistema de alarmas es uno de los más importante para brindar seguridad dl paciente, ya que la adecuada programación de estas permite evitar presiones, volúmenes, o formas ventilatorias inadecuadas. Permite el control continuo del estado ventilatorio del paciente, el circuito ventilatorio y el ventilador, su función es avisar por medio de la interfaz o monitor de alarmas y sonido una señal de alarma para la toma de decisiones. Las alarmas deben ser: •

Precisas.

•

Sencillas de interpretar.

•

Debe existir categorización de alarmas ante gravedad.

•

Disponer de codificación audible y visual.

Todos estos componentes clave son esenciales para el adecuado funcionamiento del ventilador, por lo que deben ser comprendidos para su utilizacion con el paciente y brindar protección y seguridad.

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Calibración Inicial y Detección de Fugas Cuando encendemos un ventilador mecánico para un nuevo paciente, es necesario comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a su calibración. Como la mayoría de computadoras, el mismo aparato ajusta sus sistemas iníciales, en este caso calibrará los sensores de flujo, volumen, presión, concentración de oxígeno, fugas internas. En otros casos tendremos que seguir los pasos que están especificados en el manual de instrucciones. Sin embargo es nuestra responsabilidad el comprobar que este proceso se lleve a cabo siempre y en forma correcta. Previo a realizar la calibración, es importante que observemos que el ventilador cuenta con todos los componentes necesarios para su funcionamiento. Es decir que cuente con una fuente de oxígeno y aire, fuente eléctrica y circuito del ventilador. La correcta instalación del equipo permite que la calibración funcione sin mayor complicación. Los equipos realizan calibración en general de 3 variables: -

Sensor de presión Sensor de Flujo Sensor de Oxígeno Sensor de Dióxido de Carbono

Sensor de presión: La mayoría de los equipos realiza esta calibración de forma automática, sin embargo en algunos casos, debemos verificar que las fuentes de las tomas de oxígeno y aire cuenten con la cantidad necesaria de presión, para esto el equipo pudiera pedir la verificación de la toma de oxigeno o la toma de aire, ya que esto es elemental para iniciar el sistema neumático de la ventilación. Sensor de Flujo: Al encender el equipo, es importante verificar el correcto funcionamiento del sensor de flujo, generalmente es desplegado en el panel de configuración inicial, en algunos equipos se cuenta con acceso directo desde la pantalla principal y en otros se encontrara en el apartado de alarmas. La calibración del flujo puede tomar desde 1 minuto en algunos equipos hasta un proceso superior a 5 minutos. Es necesario corroborar que el sensor de flujo haya aprobado su calibración ya que de lo contrario se deberá valorar su reemplazo. El sensor de flujo es el encargado de realizar el monitoreo de la mecánica ventilatoria, ya que cuenta con la capacidad de medir volúmenes y velocidad en la fase de espiración.

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Sensor de Oxigeno: Se necesita mantener la toma de oxigeno con adecuada presión, las variaciones en la fuente de oxigeno serán identificadas por este sensor, el sensor de oxígeno en los equipos recientes puede ser calibrado desde la configuración inicial o en el módulo de alarmas de algunos equipos. Siempre es importante verificar el manual de usuario de usuario de cada uno de los equipos. En algunos pedirá llevar la FiO2 de forma manual al 100% para poder realizar calibración.

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Recuerde!Siempre:! El!no!calibrar!un!equipo!de! ventilación!es!un!riesgo!potencial! para!los!pacientes.!

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Comprobación de fugas: Las fugas son uno de los grandes problemas que encontramos a la hora de aplicar la ventilación mecánica tanto invasiva como no invasiva. La comprobación de fugas debe realizarse antes de iniciar la conexión a la ventilación mecánica, ya que el realizar esta comprobación permite establecer al equipo la distensibilidad y la resistencia del mismo circuito, esto a su vez genera que el equipo de ventilación proporcione la capacidad de compensar estas variables. El calibrar el rango de fuga permite que el equipo mantenga el monitoreo de la mecánica ventilatoria del paciente. En el caso de la ventilación no invasiva el dar a conocer al equipo la comprobación de fugas le permite llevar a cabo la ventilación, ya que por si misma la ventilación mecánica no invasiva conlleva una compensación de fugas. Por lo tanto la comprobación de fugas deberá realizarse de manera inicial, en algunos equipos incluso antes de que permita el seleccionar el paciente. Nunca debe pasarse por alto esta comprobación, el que el equipo permita omitir este paso no significa que podrá funcionar al momento de conectarlo al paciente.

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Objetivos de la Ventilación Mecánica Las indicaciones de la ventilación mecánica, están basadas en objetivos fisiológicos que incluyen: 1. Mejorar el intercambio gaseoso: • Ventilación alveolar. Caracterizada por hipercapnea. • Oxigenación arterial. 2. Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relación presión/volumen: • Mejorar la Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de fin de inspiración. • Aumentar la distensibilidad. • Prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador. • Evitar el atrapamiento aéreo. 3. Reducir el trabajo respiratorio: • Disminución de la carga de los músculos y del costo de oxígeno de la respiración. • Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. 4. Mejorar la oxigenación tisular: • Aumentar la disponibilidad de oxígeno en la sangre arterial. Permitir la redistribución de oxígeno hacia tejidos vitales.

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Variables a Programar ! Frecuencia respiratoria ( f ): Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Debido a que la f x volumen corriente son determinantes del volumen minuto y del nivel de CO2, esta variable podrá ser ajustada de acuerdo al nivel de pCO2 que tenemos como objetivo. ! Volumen Corriente (Vt): Se define como la cantidad de aire que entra a la vía aérea con una inspiración normal. En condiciones normales, deberá de ser de 8-10 ml/kg de peso. Su ajuste estará en función del nivel de pCO2 que deba tener el paciente. Un Vt por debajo de 8 ml/kg de peso es utilizado en ventilación protectora para evitar mayor lesión alveolar, sobre todo en pulmones poco distensibles. En VC-V, la presión alcanzada en la vía aérea se convierte en una variable dependiente, de tal forma que en pulmones muy rígidos puede alcanzar un valor mayor de 30 cmH20 con un Vt programado de 400 ml, a diferencia de un pulmón sano, en donde se puede alcanzar presión de 10-15 cmH2O con el mismo Vt. ! Fracción inspirada de oxígeno (FiO2). En condiciones normales es del 21%. En la programación inicial utilizar FiO2 al 100%, hasta tener un control gasométrico o una saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso, mayor al 90%. Es deseable tener FiO2 por debajo del 60% una vez que el paciente se encuentre con estabilidad cardiopulmonar. El oxígeno en dosis elevadas es deletéreo para el tejido pulmonar; en niños produce displasia broncopulmonar, retinopatía, entre otras complicaciones. ! Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP). Corresponde a la presión (cmH2O) que permanece en los alveolos al final de la espiración. No existe PEEP fisiológico, es un término erróneo. El PEEP sirve para evitar el colapso alveolar, de aquellos alveolos que ya han sido abiertos. En el capítulo correspondiente se describirán algunas técnicas para calcular el mejor PEEP para este fin, pero en forma inicial comenzar con 5 cmH2O de PEEP. ! Sensibilidad o Disparo. Se refiere al nivel en el cual el esfuerzo del paciente es detectado por el ventilador, para ser asistido. Puede ser programado por presión (0.5 a 2 cmH2O) o por flujo (1 a 2 litro/min). La sensibilidad programada debe de ser con un nivel bajo, de tal forma que un esfuerzo mínimo del paciente, supere el umbral programado y genera un disparo por el ventilador. ! Flujo (⩒): Se refiere a la velocidad con la que entra el aire a la vía aérea del paciente, sus unidades son L/min. En ventilación controlada por presión el flujo se ajusta a las condiciones de distensibilidad pulmonar; en ventilación controlada por volumen, el flujo determina el tiempo que durará la inspiración y en consecuencia la relación entre la inspiración y la espiración (I:E). De tal forma que si a un paciente en VC-V se le programa un frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, cada ciclo respiratorio durará 3 segundos, y si deseamos que la relación (I:E) sea de 1:2, es decir 1 segundo la inspiración y dos seg la espiración, debemos de ajustar el flujo para lograr este objetivo. Vamos a suponer que con 60 L/min lo logramos, y que por alguna razón queremos que la I:E sea de 1:3 (el ciclo respiratorio seguirá siendo de 3 seg, ya que no variamos la frecuencia respiratoria), por lo que entonces tendremos que incrementar el flujo, tal vez a 80 L/min, para COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.

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que el tiempo inspiratoria se acorte y el entonces el espiratorio pueda ser mas prolongado. En estos casos la variación en el volumen corriente no se modifica, ingresa a la vía área la misma cantidad de aire programada. En conclusión podemos decir que el flujo, se programa en relación a la I:E deseada. ! Tiempo inspiratorio (TInsp): En VC-P, no se programa flujo, en cambio si el tiempo inspiratorio, y se ajustará de acuerdo a la relación I:E deseada. Ej. Si un paciente se encuentra en VC-P con f de 15, cada ciclo respiratorio durara 4 segundos. Si deseamos que la I:E sea de 1:3, entonces el Tinsp se programará en 1 seg y por tanto la espiración durará 3 segundos. ! Presión inspiratoria (Pinsp): Se programa en VC-P. Cuando se programa Pinsp, el volumen corriente y el flujo se convierten en variables dependientes y el nivel que alcancen estará en relación a la distensibilidad pulmonar del paciente. Al programar un determinado nivel de Pinsp, debemos siempre asegurarnos que se está generando el Vt deseado. Un paciente con pulmones sanos puede con una Pinsp de 10 cmH2O generar un Vt de 500 ml, pero otro paciente con SIRA grave, tal vez pueda necesitar una Pinsp de 30 cmH2O para apenas alcanzar un Vt de 500 ml. En VC-P. Usualmente la presión generada en la vía aérea, será la suma de la PInsp + PEEP. Sin un paciente tiene programada una Pinsp de 20 cmH2O y PEEP de 10 cmH2O, la presión alcanzada será de 30 cmH2O en la vía aérea. Al programar Pinsp limitamos la presión alcanzada en la vía aérea como una medida de seguridad para evitar mayor daño alveolar. Es importante conocer el equipo de ventilación mecánica del que disponemos, ya que en algunos la presión límite será la Pinsp programada.

Algunas(acciones(incorrectas(en(VM:( o Aumentar!la!!sensibilidad!a!valores!elevados,!para! mejorar!la!asincronía!paciente>ventilador.! o Mantener!FiO2!>!60%!cuando!la!SatO2!es!mayor!del!90%! o Utilizar!Vt!alto!en!pulmones!inflamados!y!rígidos! o Programar!flujo!sin!tomar!en!cuenta!la!relación!I:E! o Dar!más!sedación!en!asincronía!paciente/ventilador! o En!retiro!de!VM,!mantener!sensibilidad!elevada!!

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Programación inicial de Ventilación Mecánica Guiada por metas Contestar correctamente unas cuantas preguntas a la luz de le evidencia científica durante las horas de estudio y aplicarlas de manera inteligente a la cabecera del enfermo garantiza darle a cada paciente el beneficio máximo que la medicina puede dar en la actualidad. Con excepción de la primera pregunta las demás en la lista siguiente se pueden correlacionar con los botones de mando de casi todos los tipos de ventilador y con casi todas las preguntas que el inhaloterapeuta o la persona al lado de nosotros nos hará al momento de iniciar la ventilación mecánica (VM) en un nivel básico. 1) ¿Cuáles son las metas del apoyo ventilatorio? 2) ¿Qué modalidad ventilatoria es la mejor para iniciar? 3) ¿Qué fracción de Oxigeno (FiO2) debo emplear? 4) ¿Qué volumen corriente (VC) debo utilizar? 5) ¿Qué frecuencia respiratoria (FR) debo programar? 6) ¿Qué nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) debo emplear? 7) ¿Qué relación inspiración:espiración (I:E) es la correcta? 8) ¿Que flujo inspiratorio (V) es el más apropiado? 9) ¿Qué nivel de sensibilidad de disparo (SD) es la mejor? Estas cuestiones abordan los problemas más frecuentes a los que el medico se enfrenta durante el inicio del VM, aquí pretendemos contestar a la luz de la mejor evidencia disponible con un enfoque dirigido al momento en que el medico se enfrenta a la ventilación del paciente en la vida real a un nivel básico.

¿Cuáles son las metas del apoyo ventilatorio en general? La meta de la VM es comprar tiempo mientras las causas que condicionaron la intubación y el inicio de la VM se resuelven y al mismo tiempo evitar que esta cause daño al paciente. Meta número uno: “Metas de oxigenación” Los siguientes valores se han aceptado ampliamente en la mayoría de los grupos de investigación: Saturación periférica de O2 (SpO2) >92%, presión arterial de O2 (PaO2) 60-80 mmHg con FiO2 ≤50%. Estos niveles de oxigenación parecen ser suficientes para la mayoría de los pacientes. Meta número dos: Equilibrio ácido base y presión arterial de CO2 (PaCO2) La meta del volumen minuto (VC x FR) se enfoca directamente al mantenimiento de un pH >7.30 y 7.50 es necesario reconsiderar si los valores son los correctos para el paciente. Meta numero tres “Presión meseta.” Se propone niveles de presión meseta ≤30cmH2O. COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA A.C.

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¿Qué modalidad ventilatoria usar? Controlado por volumen versus controlado por presión No hay ninguna diferencia significativa para utilizar alguna de estas modalidades, ni en cumplimiento de metas de oxigenación, ni en días de ventilación mecánica, tampoco en mortalidad o alteraciones hemodinámicas, para preferir ventilación controlada por volumen o controlada por presión; la única recomendación al respecto es que el médico debe de emplear la modalidad con la que se encuentre mas familiarizado. En palabras de JJ Marini “lo importante no es la modalidad ventilatoria que se elija sino como se emplea dicha modalidad”. No pierda tiempo en un debate sobre cual modalidad ventilatoria emplear. Los problemas en el cumplimiento de metas de AMV no son secundarios a la modalidad ventilatorio elegida pero si pueden ser secundarios a un mal manejo de dicha modalidad o la selección de metas inadecuadas.

¿Qué FiO2 emplear? Una de las metas en AMV es mantener parámetros ventilatorios que permitan una FiO2 ≤50%, lo que minimiza la toxicidad por O2. Al inicio de la VM casi siempre se emplea FiO2 al 100%, lo que es una medida de seguridad hasta lograr estabilizar al paciente, lo importante es disminuir la FiO2 lo más rápidamente posible para minimizar la toxicidad por O2 y las atelectasias por reabsorción o desnitrogenización. En general inicie con FiO2 100% y disminuya al menos ≤60% en cuanto le sea posible manteniendo una SpO2 > 92%.

¿Qué volumen corriente (VC) emplear? Esta se ha convertido en la pregunta más importante al iniciar la ventilación. El daño asociado al ventilador debido al volutrauma es actualmente el principal efecto adverso. Las recomendaciones actuales es iniciar con un VC de 8ml/kg de peso ideal por formula de ARDSnet: Peso ideal en mujeres = ( Talla en cm – 152.4 x 0.9 ) + 45 Peso ideal en hombres = ( Talla en cm – 152.4 x 0.9 ) + 50 No existe ninguna indicación clínica donde sea correcto emplear un VC > 8ml/kg de peso ideal. “Nunca emplee el peso real del paciente para determinar el VC”

¿Qué nivel de Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP)? El nivel de PEEP debe de individualizarse acorde a cada caso. Encontrando un nivel de PEEP lo suficientemente alto para mantener los alveolos abiertos, pero no tan alto como para sobredistenderos o provocar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que una vez que la ventilación mecánica ha abierto (reclutado) alveólos, es importante aplicar PEEP para impedir que se cierren. La cantidad de PEEP dependerá del daño pulmonar existente. A un nivel básico puede emplearse la siguiente regla para el PEEP inicial:

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Estableciendo-un-nivel-de-PEEP-inicial

Sin(radio(opacidades

Candidato( a( PEEP( bajo( de( 4(a(5cmH2O

Con(radio(opacidades

Candidato( a( PEEP( intermedio(de(8(a(9(cmH2O

Candidato(a(PEEP(alto(de( 10(a(12(cmH2O

Autor:!Dr!Enrique!Monares!

El esquema anterior muestra en forma sencilla que cantidad de PEEP debe recibir un paciente. Una buena idea es al tener una radiografía de tórax y detectar la presencia de opacidades o infiltrados. Si la radiografía es normal y la SpO2 es del 95%-100%, el paciente es candidato a recibir un PEEP de 5 cmH2O; pero si la saturación se encuentra por debajo de esta cifra podría incrementarse de 8 a 9 cmH2O. Aquel paciente que desde el inicio muestre opacidades en la radiografía, deberá recibir PEEP inicial de 8-9 cmH2O, y en caso de mantener una SpO2 ≤ 92% entonces utilizar PEEP de 10-12 cmH2O. ! ¿Qué Frecuencia respiratoria usar? La respuesta a la pregunta es: La necesaria para mantener un pH >7.30, con una PaCO2 acorde a la altitud. Recordar que el determinate más importante para mantener una ventilación óptima con una PaCO2 normal, es el Volumen Minuto. Este se obtiene: Volumen minuto = VC x FR Asegurar un Volumen Minuto adecuado para cada paciente evitara que el paciente tenga problemas de hipercapnea o hipocapnea.

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En general un volumen minuto de 6-8 litros mantendrá una PaCO2 óptima, sin embargo puede variar en cada paciente, por lo que de acuerdo a la meta 2 anotada previamente, será importante que volumen minuto necesita cada paciente para mantener una PaCO2 óptima para esa condición. Una regla general para empezar a nivel básico es emplear el peso ideal y dividirlo entre 10 para obtener el volumen minuto necesario, como puede verse en el siguiente ejemplo: Peso ideal = 55 kg Volumen minuto = 55 / 10 = 5.5 Litros /minuto Si iniciamos el volumen corriente en 8 ml: VC = 8ml x Kg peso ideal = 440ml Entonces: FR = Volumen minuto / VC FR = 5.5 / 0.440= 12 x minuto ¿Qué relación I:E emplear?, ¿Qué flujo inspiratorio? Establecer una relación I:E es la misma cuestión que establecer un flujo inspiratorio para una misma frecuencia respiratoria, hacer una u otra pregunta depende de la modalidad ventilatoria que estamos usando. En controlado por volumen estableceremos un flujo, en controlado por presión estableceremos una relación I:E. La relación I:E inicial se establece en 1:2 y se puede disminuir o aumentar en base a los parámetros que mejor acoplen el ventilador al paciente, no se puede recomendar por el momento el empleo de relaciones I:E ≥2:1 como medida de rescate en este nivel del curso. Sin embargo en pacientes con EPOC Exacerbado o crisis asmática bajo sedación profunda es importante prolongar la I:E hasta 1:4 o en ocasiones un poco más, para mermitir que el aire atrapado salga durante este tiempo espiratorio más prolongado. ¿Qué forma de onda de flujo? La forma de onda de flujo determina la velocidad en la que la mezcla de aire-O2 entrará a la vía aérea, determinando tres posibles ondas de flujo: ! Onda cuadrática, el aire entra a la vía aérea alcanzando una velocidad, que se mantiene constante, hasta que todo el volumen corriente se ha completado. ! Onda descendente, el aire en forma inicial alcanza una velocidad máxima, la cual desciende hasta que la mezcla de aire-O2 ha entrado. ! Onda sinusoinal, es el tipo de onda que ocurre en respiración espontánea. La forma de onda de flujo puede incrementar condicionar incremento en la presión de la vía aérea, sobre todo en pacientes que tienen aumento en la resistencia de la vía aérea, como ocurre en pacientes con EPOC exacerbado, por lo que se sugiere elegir la onda de flujo descendente. La onda cuadrada solo debe de ser empleada para fines diagnósticos de la mecánica ventilatoria.

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¿Qué nivel de sensibilidad? La sensibilidad para iniciar el disparo del ventilador puede ser por presión o por flujo. Generalmente 1 – 2 cmH2O en sensibilidad por presión o 1 – 2 L/min en sensibilidad por flujo. Antes de aumentar el nivel, lo correcto es optimizar la analgesia y/o sedación del paciente. Siempre es una mala decisión aumentar el nivel de sensibilidad del disparo >2 independientemente si es por flujo o presión, ya que es probable que necesite incrmentar el nivel de sedación y/o analgesia o se generre problema en asincronía pacienteventilador.

En resumen: Parámetros iniciales: " Volumen corriente 8ml/kg peso ideal formula ARDSnet. " Frecuencia respiratoria 12-20 por minuto. " PEEP 3 – 8 cmH2O " Relación I:E 1:2 – 1:3. " Disparo 2 – 3 cmH2O o L/min

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Programación inicial en ventilación limitada por presión En la ventilación controlada por presión, la principal finalidad es limitar la presión resultante a nivel alveolar. En esta modalidad se programan los siguientes parámetros: o

o

o

o

o o

Frecuencia respiratoria: Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Recuerde que en esta modalidad aumentar la frecuencia respiratoria no necesariamente aumenta el volumen minuto por lo que ante todo cambio en la frecuencia respiratoria debe de verificarse cuanto se modificó el volumen corriente ya que se modifica el tiempo que se aplica la presión inspiratoria en cada ciclo respiratorio lo que cambia el volumen corriente. Tiempo inspiratorio: Determina la duración de la inspiración; junto con la frecuencia respiratoria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la patología. En un inicio puede emplearse una relación I:E 1 : 2. Presión inspiratoria: Es el nivel de presión que se sumará a nuestro PEEP. La distensibilidad determinará que cantidad de volumen corriente y flujo, se producirán, es decir serán las variables dependientes. En forma inicial se programará en un valor que nos permita lograr un Vt de 8 ml/k de peso ideal. Este nivel de presión es el límite de la modalidad, ninguna respiración tendrá una presión mayor a la programada lo que variara será el volumen corriente en base a la distensibilidad pulmonar/torácica y resistencia de la vía aérea. PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presión que permanece al final de la espiración y dependerá del grado de daño alveolar. Es aconsejable iniciar con 4-5 cmH2O. Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1 a 2 litros/min en flujo. Fracción inspirada de oxigeno. De forma inicial se programa al 100%, modificándose posteriormente con controles gasométricos o monitorización por oximetría de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.

La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación, si la presión inspiratoria no es elegida en forma correcta, generando volumen corriente bajo. El parámetro más importante que debe ser monitorizado es el siguiente: Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg. Recuerde que en modalidades controladas por presión esta es la variable que con más variaciones por lo que es la que más frecuentemente y con mayor atención debe monitorizarse. Metas: • Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg. • Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 normal. • Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al 92%).

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Programación inicial en ventilación controlada por volumen En la ventilación controlada por volumen, la principal finalidad es asegurar el volumen corriente. En esta modalidad se programan los siguientes parámetros: o o

o

o

o o

Frecuencia respiratoria: Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Flujo inspiratorio: Determina la duración de la inspiración; junto con la frecuencia respiratoria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la patología. En un inicio debe de aumentarse el flujo hasta lograr una relación I:E 1 : 2. Puede emplearse la regla inicial siguiente: el volumen minuto x 5 es igual al flujo inspiratorio necesario, pero esto no es ninguna regla fisiológica por lo que el ajuste real debe de ser en relación a la I:E deseada. Volumen corriente: En forma inicial se programará un Volumen Corriente de 8 ml/k de peso ideal. El volumen corriente es el límite de la modalidad, todas las respiración tendrá un volumen corriente igual al programado lo que variara será la presión pico de la vía aérea en base a la distensibilidad pulmonar/torácica y resistencia de la vía aérea, de cada paciente. PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presión que permanece al final de la espiración y dependerá del grado de daño alveolar. Es aconsejable iniciar con 4-5 cmH2O. Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1 a 2 litros/min en flujo. Fracción inspirada de oxígeno. De forma inicial se programa al 100%, modificándose posteriormente con controles gasométricos o monitorización por oximetría de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.

La limitación más destacable es el riesgo de barotrauma, si el volumen corriente genera una presión pico excesivamente alta. El principal parámetro que debe monitorizar es el siguiente: Presión pico: Debe mantenerse por debajo de 30 – 35 cmH2O para evitar riesgo de barotrauma. Una presión pico elevada traduce disminución de la distensibilidad pulmonar o torácica. Este es el valor que tendrá más variaciones por lo que en esta modalidad debe de ser monitorizado más constantemente. Metas: • Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg. • Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 < 60mmHg (idealmente PaCO2 normal) • Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al 92%).

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Programación de la ventilación con soporte de presión Puntos clave: La ventilación con presión soporte es la modalidad de ventilación espontánea más utilizada en nuestro medio. Se considera como una modalidad para el retiro de la ventilación mecánica. Para ser utilizada es imprescindible que el paciente cuente con automatismo ventilatorio. Aunque su ausencia no es contraindicación estricta, debe contarse con estabilidad pulmonar, hemodinámica y corrección de desequilibrio ácido base y electrolítico. De acuerdo a las variables de fase es disparada por el paciente, ciclada por flujo y limitada por presión. Antes de comenzar: Evaluar automatismo respiratorio. Observar curva de presión: Se observa una muesca negativa al inicio de las respiraciones. Los parámetros a programar son los siguientes: o Presión de soporte (por encima de CPAP): Una regla muy sencilla es iniciar la presión soporte al nivel de la presión de conducción alveolar es decir: Presión soporte inicial (presión de conducción) = Presión meseta – PEEP Ej: En modalidad asistocontrolada, un paciente genera 22 de presión meseta y tiene 8 de PEEP, entonces iniciar con 14 de presión soporte. Después ajustar de acuerdo al volumen minuto, volumen corriente y frecuencia respiratoria. En general se inicia en 10 – 15 cmH2O, valores más altos pueden ser un argumento de que el paciente no esta listo para pasar a una modalidad espontanea. o

CPAP (Presión continua de la vía aérea): Se debe mantener el valor de PEEP de la modalidad previa y ajustar de acuerdo a oxigenación.

o

Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): Es Común dejar la misma de la modalidad previa. Si no se logra este objetivo con FiO2 menor al 60%, considere incremento de CPAP u otra modalidad ventilatoria.

o

Sensibilidad o trigger: Es el umbral para el inicio de la inspiración, debe manejarse entre 1- 2 cmH2O o en 1 L/min si se maneja por flujo o presión. Rampa o tiempo inspiratorio: (sólo en algunos equipos) Es la velocidad con la cual ingresa el aire a los pulmones y es la principal determinante de la fase inspiratoria. Usualmente debe programarse al 50% ó de 0.5-1 seg.

o

o

Sensibilidad espiratoria:!(sólo en algunos equipos, ejemplo Hamilton o PB 840) Es el umbral de apertura de la válvula espiratoria y puede modificar la duración de la inspiración y espiración. El objetivo es abrir la válvula espiratoria, un instante antes de que el flujo inspiratorio llegue a cero, con la finalidad de disminuir el trabajo respiratorio, sobretodo en pacientes con limitación al flujo espiratorio, como ocurre en EPOC. El paciente inicia la espiración, sin tener que esperar al flujo

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cero. Puede programarse al 25%, que significa que la valvula espiratoria se abrirá cuando el flujo inspiratorio llegue al 25%. Tanto la rampa como la sensibilidad espiratoria son determinantes del trabajo respiratorio. Los parámetros que deben ser monitorizados son los siguientes: Ventilación. Frecuencia respiratoria/Apnea: Se debe mantener frecuencia respiratoria entre 10-28 por minuto. Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg Volumen minuto: Depende completamente del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria y se regulará de acuerdo a esas dos variables, así como al nivel de CO2 (exhalado o por gasometría). Debe mantenerse con el volumen minuto más semejante a la modalidad previa. Presión pico: Debe mantenerse por debajo de 30-35 cmH2O para evitar riesgo de barotrauma. Presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) ó medición de CO2 exhalado con capnografía: Normal 35-40 mmHg (nivel del mar) ó CO2 necesario para que el paciente que mantenga pH entre 7.35-7.45 Oxigenación. Presión parcial de oxígeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetría (mayor al 92%). Metas: • Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg. • Volumen minuto capaz de mantener la PaCO2 en rangos habituales para mantener equilibrio ácido base. • Frecuencia respiratoria entre >10 y 100% no pueden cuantificar el grado de hiperoxemia o En niveles elevados de carboxihemoglobina (altos niveles de monóxido de carbono) o de metahemoglobina (intoxicación por sulfas, lidocaina, nitritos) pueden sobreestimar el valor de la SpO2. o Intoxicación por azul de metileno

En estos casos no se recomienda utilizar oxímetro de pulso: Tinturas o pigmentos, baja perfusión (hipotermia, hipovolemia, enfermedad vascular periférica o shock). Anemia, Pulsación venosa. Un maniobra que pudiera mejorar la lectura en estos casos es el colocar el oxímetro de forma horizontal al lecho ungueal.

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Capnografía La Capnografía se inició a través de la espectrometría. La más reciente introducción de espectrometría infrarroja trajo consigo mayor desarrollo de capnógrafos y su uso más común en quirófanos, salas de recuperación, unidades de terapia intensiva y servicios de urgencias. Su funcionalidad está basada en espectrometría infrarroja, su principio es similar al de la oximetría de pulso. Cuando se exhala el aire, el fotodetector absorbe el CO2 y al absorberlo puede medir su concentración. La técnica más usada para medir CO2 espirado está basada en la absorción de luz infrarroja por las moléculas de CO2 en una muestra de gas espirado. Presión espirada de CO2 mediante Capnografía (PetCO2). La capnografía es el método no invasivo para la medición de la presión parcial de CO2 durante la espiración de la vía aérea. La presión máxima de CO2 se mide al final de la exhalación y es llamada Presión espiratoria total de CO2 (PetCO2). La capnografía es representada por la gráfica anterior y muestra los siguientes datos: La PaCO2 obtenida por la gasometría arterial es ligeramente mayor que la PetCO2. La Fase I, mide el gas que se encuentra en la vía aérea y espacio muerto anatómico; la Fase II, representa el vaciamiento progresivo del gas alveolar; y la Fase III, es el gas alveolar. El PetCO2, mide el punto más elevado de la Fase III. La medición de PetCO2, es una valiosa herramienta, ya que permite evaluar en forma rápida cualquier problema que ocurra con la ventilación del paciente; por ejemplo en oclusión de cánula, extubación, desconexión del ventilador, con cambios que ocurren aún antes que los de la SpO2.

PaCO2( FASE(III(

PaCO2( FASE(II(

PetCO2(

VENTILACION( ALVEOLAR(EFECTIVA(

FASE(I(

VOLUMEN(EXHALADO(

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Fases de la curva de capnografía: Fase I: Representa el inicio de la espiración, no hay ascenso de CO2 porque es el espacio muerto anatómico. Fase II: Ascenso rápido del CO2 por salida de gas alveolar mezclado con gas del espacio muerto. Se le conoce también como fase de vaciado alveolar temprano. Fase III: También llamada de meseta alveolar. Eliminación de CO2 desde los alveolos, progresivo ascenso de CO2 debido al vaciamiento de alveolos “lentos” (