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• Natalia Davis Cea

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Kinesiología 24/7 en Unidades de Pacientes Críticos (UPC) ¿Por qué? Kinesiólogo Juan Enrique Lee Goic, Especialista kinesiología intensiva DENAKE, equipo de kinesiología intensiva y terapia respiratoria centro de paciente critico clínica INDISA, docente universidad Andrés Bello. Febrero 2015.

¿Cual es el Rol del Kinesiólogo en UPC? La Kinesiología en el ámbito disciplinar transmite y desarrolla conocimiento asociado al movimiento y al funcionamiento humano normal y deficiente. En el ámbito profesional asiste a la población promocionando y facilitando la protección, mantención y recuperación del funcionamiento humano durante todo el ciclo vital con énfasis en el movimiento humano aspirando a gestionar también los recursos para dicho fin. Desde este enfoque se plantea el trabajo kinésico en UPC como un proceso de atención asociado a un modelo de gestión que se encarga de promover y facilitar la protección, mantención y recuperación del funcionamiento humano en individuos que requieren hospitalización por manifestar en forma aguda deficiencias funcionales moderadas - severas o completas que pueden comprometer la vida. Un consenso internacional definió el rol del kinesiólogo como los profesionales encargados de la prevención y tratamiento del desacondicionamiento físico y el tratamiento de condiciones respiratorias en enfermos críticos identificando los siguientes objetivos basados en la evidencia: desacondicionamiento físico, debilidad muscular, rigidez articular, deficiencia en higiene bronquial, atelectasias, evitar la intubación y falla en el destete ventilatorio (1) En Chile la guía ministerial del año 2004 donde participan médicos jefes de UPC, enfermeras y destacados kinesiólogos solo recomienda la incorporación del recurso kinésico mas no la exige. Dicho documento declara el perfil de kinesiólogo de intensivo ... “Se requieren capacidades y competencias acreditadas en las áreas de cuidados respiratorios, cuidados neuro-musculares, ventilación mecánica y terapia respiratoria” y la responsabilidad del cargo como “Encargados de entregar cuidados respiratorios y cuidados neuromusculares, con colaboración activa en ventilación mecánica y terapia respiratoria” (2) Once años después de esta recomendación ministerial la evidencia nacional e internacional ha demostrado además que el trabajo kinésico tiene un impacto importante en el funcionamiento humano y en la reducción de costos hospitalarios. ¿Cual es el perfil del Kinesiólogo Intensivista Chileno? Recientemente, con el fin de caracterizar el trabajo y el perfil del kinesiólogo intensivista chileno, la división de kinesiología de la sociedad chilena de medicina intensiva (DIKISOCHIMI) diseño y envío una encuesta “Encuesta Nacional para caracterizar al kinesiólogo y su desempeño en unidades de paciente crítico - Chile 2014” a todos los 1

kinesiólogos intensivistas chilenos registrados en la base de datos de la división. La encuesta fue previamente piloteada en el hospital padre Hurtado, Clínica INDISA y Hospital de Urgencia de la asistencia Pública Alejandro del Río, analizada, discutida y reestructurada por un comité ad-hoc designado por la DIKISOCHIMI. Contestaron 299 profesionales de todas las regiones del país pudiendo concluir que los kinesiólogos intensivistas chilenos son profesionales calificados que poseen competencias diferenciadas, aplican técnicas kinésicas especializadas con autonomía y están relacionados activamente con la ventilación mecánica y protección de la vía aérea.

¿Esta la Kinesiología incorporada en las Unidades de Paciente Crítico? ¿Cuales son las principales barreras para la permanencia 24/7 del kinesiólogo en la unidad de paciente crítico en Chile? La demanda por cuidados intensivos en Chile es creciente debido a los cambios demográficos, la mayor expectativa de vida, el incremento en la incidencia de patologías crónicas complejas, siendo los adultos mayores el grupo que más demandará estos recursos. A ello se suman las epidemias que afecten de cuando en cuando al país. No existe información detallada acerca de los costos hospitalarios en unidades críticas en Chile, Un solo estudio realizado en 2 hospitales públicos regionales el año 2011 expuso que el costo promedio de día cama de un paciente crítico varia entre $371.801 y $480.047 pesos y la estadía promedio fue entre 5 y 13 días según la patología (3) . La estadía en UPC implica un alto costo monetario junto con una importante perdida de funcionalidad del usuario. La intervención Kinésica en UPC requiere de competencias diferenciadas de otras profesiones y constituye en sí, un proceso continuo de atención que puede otorgar beneficios a corto y a largo plazo e impactar positivamente sobre los costos hospitalarios, el funcionamiento y la calidad de vida posterior al alta del usuario. Una revisión sistemática y meta análisis concluye que más terapia física en unidades de cuidados intensivos decrece los días de hospitalización y con esto se reducen los costos hospitalarios (4) . Sin embargo no es obligación aún en Chile, a diferencia de la realidad de otros países sudamericanos como Argentina y Brasil, contar con un equipo de kinesiólogos permanente, 24 horas al día/ 7 días de la semana en UPC , lo que afecta la continuidad de la estrategia de intervención, la mirada integral que nuestro abordaje requiere y la oportunidad de atención a los usuarios, sobre todo durante los fines de semana y las noches. La falta de una resolución o decreto ministerial chileno que haga exigible la presencia del recurso kinésico en UPC constituye la primera barrera. Otra barrera no menor, en discusión actualmente, es el sistema de cobro que impone el Fondo Nacional de Salud (FONASA). El cobro de “Atención Kinésica Integral en UPC” 0601-031 no especifica absolutamente nada de la labor kinésica y se restringe solo a una prestación diaria no contemplando la real dimensión de la oferta kinésica, limitando su impacto junto con los potenciales beneficios a los usuarios del sistema público de salud.

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Esto lógicamente desincentiva la conformación de equipos de kinesiólogos para cobertura continua de UPC en hospitales públicos.

¿Que dice la evidencia? Las competencias kinésicas se han demostrado en los siguientes procesos de intervención: 1) Movilización temprana del paciente crítico: Carol Hogdson define la movilización temprana como la intensificación y temprana aplicación (dentro de los 2 a 5 días del ingreso) de la terapia física que es administrada al paciente crítico incluyendo a pacientes ventilados mecánicamente (5). Esta intervención realizada por Kinesiólogos se considera segura (6,7) y mejora la fuerza muscular, mejora la función física, reduce la estadía en UPC y en el hospital, reduce la re entrada hospitalaria, reduce el delirio y mejora la calidad de vida posterior al alta hospitalaria (6-19) La actividad física esta asociada además a mejora en la función cognitiva, depresión y ansiedad (19). Un trabajo realizado por el equipo de kinesiología intensiva de la UPC del hospital clínico de la Pontificia Universidad Católica demostró que la verticalización temprana de los pacientes críticos post cirugía abdominal era factible y segura (21). En la UPC del Hospital Higueras (Talcahuano, Chile) un protocolo de movilización y verticalización temprana de los pacientes ventilados con falla respiratoria aguda hipoxémica, dirigida por kinesiólogos intensivistas produjo cambios significativamente favorables en todos los parámetros de oxigenación y mecánica toracopulmonar no registrándose eventos adversos durante la intervención (22). En la encuesta nacional un 88% de los kinesiólogos intensivistas declaro facilitar rutinariamente la sedestación, 78% facilitar la bipedestación y un 86% facilitar la marcha del paciente crítico. 2) Destete ventilatorio guiado por protocolo: La liberación de la ventilación mecánica facilita la movilidad y permite la comunicación, alimentación oral, reducción de la ansiedad y discomfort del paciente (23). La evidencia clínica demuestra beneficios del proceso de destete ventilatorio guiado por terapeutas respiratorios basándose en protocolos, asociándose a un acortamiento del tiempo de ventilación mecánica, reducción de los días de UPC, disminución de los días de hospitalización y reducción de los costos comparados con el destete guiado exclusivamente por criterio médico (24, 25). En Chile destaca la evaluación realizada en el 3

Hospital Salvador en el marco del proyecto de creación de un cuarto turno para kinesiólogos presentado al ministerio de salud donde se reducen los días de destete ventilatorio a la mitad después de la incorporación del recurso kinésico a la unidad (de 10 a 5 días). En el hospital Clínico de la universidad de Chile un estudio aleatorizado y controlado realizado entre los años 2002 y 2003 mostró una disminución significativa de los días de ventilación (16,9 v/ s 9,2 días) y de sus complicaciones (reintubación: 21,6% v/s 11,1%; traqueostomía: 21,6% v/s 8,9%; ventilación > 21 días: 17,6 v/s 9,5%) utilizando un protocolo de destete ventilatorio guiado por kinesiólogos y basado en predictores y parámetros objetivos (26). En el Hospital Padre Hurtado el año 2008 se realizo otro estudio similar donde se evalúo el impacto de un protocolo de destete ventilatorio guiado por Kinesiólogos evidenciando una reducción de los días de ventilación de 9 días (año 2007) a 6 días (año 2008) después de la incorporación del protocolo y del recurso kinésico (27). En Chile un 84% del total de Kinesiólogos encuestados declara participar activamente en el destete del ventilador mecánico evaluando y realizando pruebas de ventilación espontánea, ventilometrías y análisis de parámetros clínicos. 3) Asistencia en ventilación mecánica. La introducción y masificación de la ventilación mecánica con presión positiva como recurso terapéutico ha disminuido significativamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes críticos en las ultimas décadas, sin embargo las nuevas alternativas de monitoreo y de adaptación en los ventiladores microprocesados exigen formación continua y competencias de especialidad para el optimo beneficio y rendimiento de este importante recurso. En Brasil en una encuesta para caracterizar el perfil de los fisioterapeutas brasileños que trabajan en unidades de terapia intensiva realizada en 421 unidades críticas de ese país, un 92% declaro actuar sobre la ventilación mecánica no invasiva y un 84% actuar en la ventilación mecánica invasiva (con total autonomía o mediante un protocolo), un 79,2% declaro realizar ajustes en el ventilador mecánico (28). En la encuesta nacional un 83% de los kinesiólogos declaro conectar y adaptar al paciente a la ventilación no invasiva y un 65% a la ventilación invasiva. Un 76% además declaro que realiza ajustes en el ventilador para adaptar al paciente frente a cambios clínicos. En Concepción, UPC del hospital Guillermo Grant Benavente, el equipo de Kinesiología y terapia respiratoria demostró la utilidad de un algoritmo diseñado para predecir el fracaso en la ventilación no invasiva (29). Es importante mencionar además que los kinesiólogos intensivistas lideran la oferta formadora de competencias en esta área (curso ventilación mecánica Universidad de Chile, Universidad Santo Tomas), avalando con esto el trabajo sistemático y sostenido que ha desarrollado el kinesiólogo chileno en la práctica formativa y clínica asociado a esta terapia. 4) Participación activa en la protección de la vía aérea. Este ítem comprende:

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1. participación en el control diario de la estabilidad y permeabilidad de la vía aérea artificial ( revisión posición, revisión de la presión del cuff, verificación de fijación adecuada, verificación de la permeabilidad) 2. participación en procedimientos donde el kinesiólogo intensivista garantiza la estabilidad y permeabilidad de la vía aérea (intubación, extubación, fibrobroncoscopia). 3. garantizar la humidificación - calefacción de la vía aérea (nativa y artificial) más adecuada según los recursos disponibles. En Brasil la encuesta para el perfil de los fisioterapeutas el 80% declaro realizar la extubación en tanto un 73,6% declaro asistir la intubación orotraqueal (28). La prueba de fuga de cuff también ha sido incorporada como herramienta para pronosticar riesgo en proceso de extubación. El año 2009 se realiza un estudio por el equipo de terapia respiratoria del hospital Salvador en relación a esta prueba encontrando un valor predictivo positivo de un 95,5% y un valor predictivo negativo de un 50% para la presencia de estridor post extubación utilizando el criterio de corte de más de 15% de volumen de fuga para determinar una prueba negativa. (30). En Chile un 83% de los kinesiólogos intensivistas declaro participación activa en los cuidados de la vía aérea artificial (verificación de la posición del tubo orotraqueal, revisión del cuff), Un 70% declaro participación activa en la intubación orotraqueal, un 85% participación activa en la extubación y un 61% declaro participación activa en el proceso de decanulación de traqueostomía. Se debe destacar también la importante participación del kinesiólogo en la selección e instalación de los sistemas de humidificación de la vía aérea en ventilación mecánica. 2 estudios dirigidos por kinesiólogos evalúan la efectividad de la humidificación activa en la ventilación de alta frecuencia encontrando que las bases usadas habitualmente no entregan ni la humedad ni la temperatura ideal y que el aumento del flujo baja aun más este desempeño (31, 32) 5) Participación en la reanimación cardiorrespiratoria. En La encuesta Chilena los kinesiólogos intensivistas declararon participar en la realización de reanimación cardio pulmonar dentro de la UPC algunas veces 26%, frecuentemente 13%, casi siempre 13% y siempre 37%. Imitando el exitoso modelo americano de “equipos de respuesta rápida” donde se incluye al terapista respiratorio junto con el médico y la enfermera, se crea en Chile el año 2013 el equipo de reanimación vital avanzada (ERVA) en el hospital Gustavo Fricke donde se incluye al kinesiólogo desde su inicio junto con la enfermera, el medico residente y el técnico paramédico. Todo esto como parte del proyecto “sistema de alerta y organización en caso de situaciones de emergencia con riesgo vital”. Es razonable en virtud de los beneficios que demuestra la creación de estos equipos que se siga replicando el modelo con la lógica participación del kinesiólogo intensivista como parte fundamental del equipo. 6) Prevención de infecciones asociadas a los procesos de Salud. 5

Un estudio prospectivo, aleatorizado con grupo control demostró que la terapia kinésica respiratoria multimodal (insuflación manual, succión de secreciones, vibracionescompresiones torácicas y posicionamiento) realizada 2 veces al día contribuía a disminuir significativamente la mortalidad, 49% grupo control vs 24% grupo de estudio (p< 0,007) y la reducción del puntaje de infección pulmonar clínica era significativamente mayor en el grupo de estudio 3,9+- 1,69 (p