• Author / Uploaded
• Angela Moreira Arteaga

Citation preview

TRIAJE PEDIÁTRICO María Coca Pozuelo Enfermera Urgencias Hospital Quirón Salud Palmaplanas XII JORNADA DE URGENCIAS DE BALEARES

OBJETIVOS ① Explicar los conocimientos básicos sobre Triaje Pediátrico. ② Adquirir conocimientos sobre el Triángulo de Evaluación pediátrico y su aplicación en el Triaje. ③ Saber aplicar dichos conocimientos en la práctica clínica diaria

Conceptos básicos Urgencia Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) la definición de Urgencia es "la aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.

Emergencia Según la Asociación Medica Americana (A.M.A.) la Emergencia "es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano”.

Urgente No es lo mismo que grave

Conceptos básicos Trier

Escoger u ordenar

(de orígen francés)

Es el proceso de valoración clínica preliminar, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica, que permite conocer el grado de urgencia del paciente.

Históricamente… …surgió por dar prioridad a los soldados heridos en el campo de batalla. El triaje en los servicios de urgencias se empezó a introducir tímidamente durante el siglo XX aunque no fue aplicado universalmente hasta los últimos años.

Conceptos básicos 

El triaje es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, que se ha de realizar en un ambiente adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados.



El triaje sanitario incluye tanto el triaje de urgencias y emergencias como el triaje de catástrofe.



El triaje valora síntomas y signos, no hace diagnósticos médicos.

OBJETIVOS DEL TRIAJE

¿QUIÉN y DÓNDE se realiza el triaje?

La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias, en una recomendación científica de 15/06/99, asume y propone que la actividad de recepción, acogida y clasificación (R.A.C.) del paciente en un servicio de urgencias es propia de los diplomados de enfermería por su cualificación profesional. Dado que en las escalas de triaje de 5 categorías no se establecen diagnósticos médicos, parece claro que el triaje puede y debe recaer en el personal de enfermería.

Cualidades de los profesionales 







Buena capacidad de comunicación, han de ser empáticos, tener tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción. Formación específica (teórica y práctica) en la metodología de la visita de triaje y en los criterios que determinan los distintos niveles de urgencia. Gran capacidad organizativa y resolutiva en situaciones difíciles. Capaces de reconocer a los pacientes realmente enfermos mediante la correcta aplicación de una escala de triaje normalizada.

¿Dónde se realiza el triaje? 





Idealmente el espacio donde se realiza el triaje debe de estar a la entrada del servicio de urgencias permitiendo la visión de entrada y la sala de espera, y con rápido acceso a la zona de críticos y boxes. Debe tener unas dimensiones adecuadas, y asegurar en todo momento la privacidad, comodidad y seguridad del paciente. Debe de estar dotado de material de urgencia y herramientas de comunicación con las demás áreas de la unidad.

Triaje estructurado MODELO

REGISTRO

ESPACIO

TRIAJE ESTRUCTURADO

FORMACION

PERSONAS

Escalas de triaje CTAS (Canadá; 1995)

MTS (Reino Unido; 1996)

MAT/SET (Andorra, España; 2001-2003)

ESI (USA; 1999)

NTS (Australia; 1993-2000)

Niveles de triaje y urgencia Categorías de Urgencia y Tiempos de Atención (MAT/SET)

NIVEL

COLOR

CATEGORÍA

TIEMPO DE ATENCIÓN

I

ROJO

RESUCITACIÓN

INMEDIATO

II

NARANJA

EMERGENCIA

10 MIN

III

AMARILLO

URGENTE

30 MIN

IV

VERDE

MENOS URGENTE

60 MIN

V

AZUL

NO URGENTE

120 MIN

Nivel I 

 

Riesgo vital inmediato: requieren resucitación Necesidad de reanimación y de atención inmediata Ejemplos: 

 

Convulsión activa Shock Parada cardiorrespiratoria

Nivel II 

 

Riesgo vital real: situación de emergencia o muy urgente Precisa atención en corto tiempo: < 10 minutos Ejemplos:  



Necesidad de atención en tiempo muy corto aunque no riesgo vital: 





TEP Dif respiratoria con distrés grave o Sat O2 < 93% Deshidratación grave

Dolor severo (intenso o máximo) Inmunodeprimidos

Pasar a un BOX y avisar al médico.

Nivel III 

Riesgo vital potencial: situación de urgencia



Atención rápida: < 30 minutos



Ejemplo: 



Dificultad respiratoria (leve o moderada) y Sat O2 > 93%

SALA DE ESPERA

Nivel IV 

Sin riesgo vital pero potencialmente compleja



Situaciones poco urgentes



Atención en < 60 minutos



TEP no alterado



SALA DE ESPERA

Nivel V 





 

Sin riesgo vital Situaciones que pueden ser agudas pero no son urgentes Atención en < 120 minutos TEP no alterado SALA DE ESPERA

VISITA DE TRIAJE

Visita de triaje La visita de triaje debe de ser rápida, dirigida y cordial, con una estrategia de realización clara.

Se puede dividir la visita de triaje en tres partes:  ACOGIDA  VALORACIÓN CLÍNICA / CLASIFICACIÓN  DESPEDIDA

Acogida

Recibimos e informamos a los acompañantes el objetivo de la visita, explicándoles que se trata de una visita preliminar para valorar cómo esta el niño y del grado de urgencia, y que posteriormente le verá el médico.

Valoración clínica Empezar con una pregunta abierta como ¿qué le pasa al niño? La IMPRESIÓN GENERAL es fundamental, ya que en a veces simplemente con una visión general del aspecto y de la situación del niño es suficiente , para ello usaremos el triángulo de evaluación pediátrica (TEP).

Valoración clínica

APARIENCIA

RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

TEP: Aspecto

 

     

Apariencia Tono Actividad Conexión / Mirada Consolable Llanto / palabras Somnolencia Irritabilidad patológica Refleja el estado de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral y función del SNC

TEP: Trabajo Respiratorio

  



Retracciones Aleteo nasal Ruidos respiratorios anormales Posición para respirar

Refleja el estado de oxigenación y ventilación

TEP: Circulación



Se valora el aspecto de la piel:  Palidez  Piel moteada  Cianosis

Refleja si el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales son adecuadas

7 Diagnósticos Fisiopatológicos

Apariencia

Respiración

Circulación

Dg Fisiopatológico

N

N

N

Estable

A

N

N

Disfunción SNC

N

A

N

Dificultad respiratoria

A

A

N

Fallo respiratorio

N

N

A

Shock compensado

A

N

A

Shock descompensado

A

A

A

Fallo cardiopulmonar

Valoración clínica Anamnesis - breve entrevista:  Características de los síntomas: inicio, frecuencia, intensidad.  Datos esenciales: antecedentes personales, alergias…

Exploración física - estado conciencia, respiración, situación hemodinámica. Las constantes vitales no son objeto en la visita de triaje.

Despedida Informar a la familia. Registrar datos.

REEVALUAR

EL DOLOR, LOS SIGNOS VITALES Y EL ESTADO EMOCIONAL

Dolor Menores de 3 años: FLACC

Mayores de 3 años:  Escala de caras Won-Baker  Escala numérica

Inicio

Duración

Variación

Dolor DOLOR INTENSO = NIVEL II DOLOR MODERADO AGUDO = NIVEL III

DOLOR MODERADO NO AGUDO= NIVEL IV DOLOR LIGERO AGUDO = NIVEL IV

DOLOR LIGERO NO AGUDO O QUE HA CEDIDO= NIVEL V

Signos vitales

Signos vitales (TEP)

Escalas de gravedad

Escalas de gravedad La aplicación sistemática de las escalas de gravedad aumenta la validez y utilidad del sistema.

 Nivel de conciencia  Dificultad respiratoria  Fiebre  Deshidratación

NIVEL DE CONCIENCIA

Nivel de conciencia Escala GLASGOW

MEJOR RESPUESTA

ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontánea: Al hablarle: Al dolor: Ausencia:

4 3 2 1

Balbuceo: Irritable: Llanto al dolor: Quejidos al dolor Ausencia:

5 4 3 2 1

Movimientos espontáneos: Retirada al tocar: Retirada al dolor: Flexión anormal: Extensión anormal: Ausencia:

6 5 4 3 2 1

Verbal:

Alteración nivel conciencia

Motora:

Nivel II directo

AVPN  A: Alerta  V: Responde a la voz

 P: Responde solo al dolor  N: No responde

AVPN igual o mayor de 1: Nivel II directo

Valora tanto el nivel de conciencia actual como la historia de pérdida de conciencia

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dificultad respiratoria  CLASE I (Leve): Ausencia de síntomas con la actividad normal  CLASE II (Moderada): Síntomas con actividad moderada.

 CLASE III (Severa): Síntomas con escasa actividad

Sat O2 < 93%

NIVEL II DIRECTO

Dificultad respiratoria • DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT >93% NIVEL III • DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT 20 minutos) Púrpura (petequias > 2 mm)

Fiebre Nivel III Antecedentes de convulsiones Fiebre en < 3 meses Fiebre con contractura cervical Postración sin signos de sepsis Gran visceromegalia Fiebre alta ( > 39,5ºC entre 3-36 meses)

Fiebre Nivel IV  Fiebre < 39,5ºC entre 3-36 meses  Fiebre > 39,5ºC en niño mayor de 3 años  Fiebre en paciente con insuficiencia suprarrenal

Nivel V  Fiebre < 39,5ºC en niño mayor de 3 años

DESHIDRATACIÓN

Escala GORELICK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Deshidratación

Elasticidad cutánea disminuida Ausencia de lágrimas Respiración anormal Mucosas secas LEVE: 1-2 Ptos MODERADA: 3-6 Ptos Ojos hundidos GRAVE: 7-10 Ptos Pulso radial anormal Taquicardia Tiempo recapilarización >2 seg Diuresis disminuida Deterioro estado general

Casos clínicos

CASO CLÍNICO 1

Niño de 2 años que acude por fiebre (38,7º en casa) de 24 horas de evolución.

CASO CLÍNICO 1 Prioridades 1)Toma de constantes 2)Preguntar por alergias 3)Aplicación TEP 4)Todo lo anterior 5)Nada de lo anterior

CASO CLÍNICO 1 • Prioridades 1)Toma de constantes 2)Preguntar por alergias 3)Aplicación TEP 4)Todo lo anterior 5)Nada de lo anterior

CASO CLÍNICO 1  ¿CUÁL

ES EL SIGUIENTE PASO? 1)Aplicar escala de gravedad 2)Toma de constantes 3)Preguntar por alergias 4)Todas son correctas 5)1)y2)

CASO CLÍNICO 1 • ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO? 1)Aplicar escala de gravedad 2)Toma de constantes 3)Preguntar por alergias 4)Todas son correctas 5)1)y2)

CASO CLÍNICO 1 TEP estable Constantes normales Sin dolor

Buena tolerancia psicológica Sin AP de interés

NIVEL DE TRIAJE

NIVEL IV

CASO CLÍNICO 2 Niña de 9 años que acude por dolor intenso abdominal en FID de 6 horas de evolución, sin fiebre.

CASO CLÍNICO 2  Prioridades

1)Toma de constantes 2)Valoración del dolor 3)Registrar alergias 4)Todo lo anterior 5)Nada de lo anterior

CASO CLÍNICO 2 Prioridades 1)Toma de constantes 2)Valoración del dolor 3)Registrar alergias 4)Todo lo anterior 5)Nada de lo anterior

CASO CLÍNICO 2 TEP estable DOLOR INTENSO Constantes

Sin AP de interés

NIVEL DE TRIAJE

NIVEL II

CASO CLÍNICO 3 Niño de 3 años que acude a urgencias, la mamá refiere que ha tosido toda la noche y que le nota que “le cuesta respirar”.

CASO CLÍNICO 3

Prioridades 1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO 2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP) 3)TOMAR TEMPERATURA 4)TODO LO ANTERIOR 5)NADA DE LO ANTERIOR

CASO CLÍNICO 3

Prioridades 1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO 2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP) 3)TOMAR TEMPERATURA 4)TODO LO ANTERIOR 5)NADA DE LO ANTERIOR

CASO CLÍNICO 3 TEP ALTERADO(DIFICULTAD RESP) CONSTANTES NORMALES

SIN AP DE INTERES

NIVEL DE TRIAJE

NIVEL III

FIN Gracias!