Trastornos de La Excreción

TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN ENURESIS Y ENCOPRESIS • Los trastornos de la excreción se caracterizan por la emisión de he

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TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN ENURESIS Y ENCOPRESIS

• Los trastornos de la excreción se caracterizan por la emisión de heces o de orina en lugares inadecuados por un niño, cuyo nivel de desarrollo implica la capacidad de tener control sobre las mismas. • El control del intestino y de la vejiga se desarrolla gradualmente durante un periodo de tiempo. Esta adquisición de hábitos higiénicos está afectada por muchos factores, tales como la capacidad intelectual, la madurez social del niño y las interacciones psicológicas entre el niño y sus padres. • La secuencia normal de desarrollo de control sobre el intestino y la vejiga es el desarrollo de continencia fecal nocturna, de continencia fecal diurna, el control diurno de la vejiga y el control nocturno de la misma.

ENURESIS

• Se define como el repentino vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el vaciado es involuntario, como intencionado. Es una incapacidad para el control de la emisión de la orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 años de edad) y sin causa orgánica que la justifique. • Si el niño no ha podido controlar nunca la micción se llama enuresis primaria. Si ha habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia se denomina enuresis secundaria.

• Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia se la denomina enuresis diurna, si es durante el sueño, enuresis nocturna. Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases se llama enuresis mixta. • A veces, se reserva el término de enuresis para la nocturna y se denomina incontinencia diurna a la que ocurre durante la vigilia.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la enuresis desciende con la edad. Está presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 años, en el 49 % de 3 años, en el 26 % de 4 años. Alrededor del 7% de los niños de 5 años y del 3% de las niñas de esa edad, presentan tal situación. A partir de entonces se considera patológica. A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas. A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y

ETIOLOGÍA En la aparición de la enuresis parecen intervenir numerosos factores biológicos y psicológicos sobre un trasfondo genético individual. Anormalidades anatómicas. La anatomía de la vejiga y del tracto urinario han sido durante mucho tiempo tema de investigación en relación a la etiología de la enuresis. No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna y pacientes anteriores de enuresis. Las investigaciones mas recientes apoyan la idea de que, a menos que existan anormalidades especificas, los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis. Por otro lado, no se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño.

Aspectos psicológicos.

Se ha demostrado una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos. Aunque cabe decir que tanto los niños con problemas psicológicos como los niños sin problemas de este tipo, responden de la misma manera a la imipramina. Se ha intentado asociar a los trastornos de comportamiento. También se ha estudiado la relación de la enuresis con el trastorno de déficit de atención con hiperactividad. La comorbilidad de ambos trastornos es del 30%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ENURESIS

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera involuntaria o voluntaria. B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento. C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida, epilepsia).

Especificar si: Sólo nocturna: Emisión de orina solamente durante el sueño nocturno. Sólo diurna: Emisión de orina durante las horas de vigilia. Nocturna y diurna: Una combinación de los dos subtipos anteriores.

TRATAMIENTO

Para la evaluación, es esencial una historia personal y familiar completa, así como un examen físico para descartar una enuresis orgánica. Los niños que se orinan a cualquier hora del día tienen más probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna. Para ello, es recomendable realizar ultrasonografías del tracto urinario, una urinoflujometría y análisis de orina rutinarios. Los mecanismos invasivos no deben utilizarse si no es estrictamente necesario. Cabe decir que la mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia, lo cual se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento.

Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio. Los más eficaces y utilizados son los siguientes:

Medidas generales.

Consisten en la corrección de ciertas medidas educativas de los padres no adecuadas como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido o un exceso de precaución (pañales, hules, empapadores, cuidados íntimos repetidos). La sobreprotección nunca es buena. Hay que moderar la ingesta de líquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado. También es recomendable que el niño más activo practique algún deporte (natación). Estas medidas implican la colaboración de la familia en un eventual abandono de posturas que no siempre se acepta de buen grado.

Motivación al niño. La información del niño acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificación del síntoma permitirá al niño dejar de sentirse víctima culpable. Puede ser útil realizar algunos dibujos y la explicación del trayecto de la orina desde la boca al esfínter. La participación del niño en los resultados, mediante anotaciones en un cuaderno, favorece la motivación, sin que ello deba convertirse en una práctica obsesiva.

Tratamiento conductual. El tratamiento conductual por excelencia es el utilizado por un mecanismo de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad”. Es un mecanismo que hace sonar un timbre o parecido cuando el niño empieza a orinarse, despertándolo. El grado general de éxito es del 75 % de los casos. Hay dos tipos de respuesta a este tratamiento. Por un lado, los niños que, tras el tratamiento, pueden levantarse de manera espontánea para ir al baño, y por otro, los que también tras el tratamiento, duermen durante toda la noche pero sin mojarse. Se ha descubierto que después del “bell-and-pad” la capacidad de la vejiga había aumentado tanto en los niños que dejaron de mojarse como en los que no.

Tratamiento farmacológico. Antidepresivos tricíclicos. La imipramina ha sido el principal fármaco de tratamiento para la enuresis. La desmopresina medicamento sintético que tiene un efecto similar a la hormona antidiurética o vasopresina aparece en la última década como forma predominante de tratamiento en casos de reticencia del tratamiento anterior. Se observó que la enuresis reaparecía en el momento que se suspendía el tratamiento.

ENCOPRESIS

• Se define como un patrón de evacuación de heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario, como intencionado y de forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente la ropa) • El progreso en relación a la encopresis ha sido menos sustancial, pero ha habido algunos avances notables. Esto, en parte, refleja una mayor prevalencia de la enuresis.

• Según la aparición del problema existe la encopresis primaria o continúa que es la ausencia de control al menos durante 6 meses, y la secundaria o discontinua, en la que hubo control anteriormente pero volvió la incontinencia. • Según su etiología existe la encopresis funcional (No se ubican causas orgánicas)y la encopresis orgánica.

• Según su fisiopatología con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento y sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento

El niño con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones que pudieran producirle un mal rato (por ejemplo, una acampada, el colegio, etc.). La importancia de su alteración depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado de aislamiento social determinado por los compañeros y la cólera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores.

El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar características del trastorno desafiante o del trastorno antisocial. Muchos niños con encopresis presentan también enuresis.

ETIOLOGÍA Se han propuesto 3 categorías de encopresis: Niños con un adecuado control intestinal y que depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados. Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido, que puede estar causado por diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento (son alrededor del 75% de los casos). Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla.

Estreñimiento y encopresis: El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde el nacimiento hay una regulación de la defecación. Aproximadamente a los 2 años y medio se puede alcanzar el control voluntario de la defecación

Factores parentales: La enseñanza del control de esfínteres debe empezar cuando el niño ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca se debe empezar antes de que el niño ande solo (18-24 meses) y de que admita sentarse en un orinal apropiado. Factores personales: Un niño con retraso en la maduración puede también tener un retraso en el aprendizaje de la defecación. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el niño como moneda para controlar a los padres.

Factores familiares: En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil. O también una deficiente comunicación entre sus miembros. Con frecuencia el niño con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el poder, siendo ése el estilo de interacción y el niño utilizar el propio control de la defecación como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caóticas, que son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ENCOPRESIS A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej., en la ropa, en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria. B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses. C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento.

Especificar si: Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: Existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica. Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: No existen pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica.

TRATAMIENTO

Los tratamientos aceptados tradicionalmente están relacionados con la combinación de tratamientos educativos, psicosociales y conductuales y un régimen fisiológico. Se ha comprobado que la combinación de los dos es más eficaz que una sola, pero las diferencias no son estadísticamente significativas. Debido a la particularidad del trastorno, el niño encoprético es a menudo rechazado y evitado por sus amigos, y recriminado por sus padres, de forma que puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima. Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo (tranquilizarlo, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno). Será eficiente un registro de las defecaciones. También serán útiles los ejercicios periódicos de control del músculo. Se pueden utilizar refuerzos positivos para incentivar al niño. Hay que tener en cuenta que la historia natural del trastorno encoprético, al igual que la enuresis, tiende a la continencia.

El tratamiento farmacológico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy pocos casos de niños encopréticos que hayan respondido a la imipramina o a la amitriptilina, normalmente referido a la encopresis no retentiva. En definitiva, el tratamiento convencional que incluye tratamiento educacional, de conducta, dietas y tratamientos fisiológicos, no ha sido superado como modalidad de tratamiento primario. Se debe incluir a la familia en los tratamientos. Si los padres son capaces de asumir la relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el síntoma, a menudo desaparece. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paso del tiempo por si mismo es un factor importante que contribuye de manera significativa a la resolución del trastorno. De manera que, de una forma o de otra, la persistencia del trastorno a los 16 años es prácticamente nulo.

OTRO TRASTORNO DE LA EXCRECIÓN ESPECIFICADO Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la excreción que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de excreción. La categoría de otro trastorno de la excreción especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de un trastorno de la excreción específico. Esto se hace registrando “otro trastorno de la excreción especificado” seguido del motivo específico (p. ej., “enuresis de baja frecuencia”). Nota de codificación: Código 788.39 (N39.498) para otro trastorno de la excreción especificado con síntomas urinarios; 787.60 (R15.9) para otro trastorno de la excreción especificado con síntomas fecales.

TRASTORNO DE LA EXCRECIÓN NO ESPECIFICADO Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la excreción que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la excreción. La categoría del trastorno de la excreción no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de un trastorno de la excreción específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias). Nota de codificación: Código 788.30 (R32) para un trastorno de la excreción no especificado con síntomas urinarios; 787.60 (R15.9) para un trastorno de la excreción no especificado con síntomas fecales.