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TRASTORNOS SOMATOMORFOS INTRODUCCIÓN El término "somatización" se ha usado en la literatura para referirse a la "oferta sintomática" corporal asociada a una ausencia de perturbaciones anatómicas o fisiológicas que den razón de los síntomas y a una renuencia del consultante a aceptar su vinculación con problemas psicosociales. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Estos cuadros se caracterizan por presentarse a través de síntomas físicos que sugieren una condición médica, aunque no sean totalmente explicables por un diagnóstico biomédico, par el consumo de substancias químicas o por otro trastorno mental. Estas síntomas son lo suficientemente severos coma para que los pacientes experimenten molestias significativas, o se altere su funcionamiento social u ocupacional. Para hacer el diagnóstico, se requiere por una parte que los síntomas no sean producidos con la intencionalidad de simular una enfermedad, y que por otra parte el clínico sospeche que el comienzo, duración o severidad de los síntomas estén claramente vinculados a factores psicológicos. La CIE 10 define estos trastornos coma “la presentación repetida de síntomas físicos junto a la petición persistente de que sean médicamente investigados", a pesar que el paciente ya haya sido tranquilizado por su médico en el sentido que estas molestias no tienen base física. Se clasifican así: • Trastorno de somatización. Este se caracteriza por quejas somáticas múltiples que afectan variados sistemas orgánicos. • Trastorno de conversión. Se distingue por presentar dos a más síntomas de aspecto neurológico. • Hipocondría. Se caracteriza por la creencia del paciente que tiene una enfermedad física especifica. • Trastorno corporal dísmórfico. Creencia falsa o percepción exagerada que alguna parte del cuerpo es defectuosa. • Trastorno doloroso. Síntomas dolorosos asociadas a, o exacerbados por factores psicológicos. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Esté cuadro se caracteriza por síntomas somáticos inexplicables adecuadamente en base a alteraciones físicas o de laboratorio. Generalmente comienza antes de las 30 años. y se caracteriza par una combinación de síntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales y seudo neurológicos". Los estudios epidemiológicos fijan la prevalencia de este trastorno en un 0,5% de la población general, con un franco predominio femenino: 5 a 20 veces más mujeres que hombres la presentan, alcanzando prevalencias del 2 al 5%. En las consultas de médicos generales o de nivel primario de atención, alrededor del 10% de dichas consultas son por este tipo de trastornos. Es más frecuente entre pacientes de menor

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nivel educacional y de menores ingresos económicos, y entre personas jóvenes (aparece en general antes de los 30 años). En un 30% de los casos coexiste con otros trastornos mentales, tal como con trastornos de personalidad. Tabla 1 CRITERIOS DE LA ClE-10 PARA TRASTORNO DE SOMATIZACION - Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática y que han persistido al menos por dos años. - Negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas. - Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente.

ETIOLOGIA Factores psicosociales. Son especialmente importantes: todo síntoma involucra una comunicación hacia el medio circundante, y estas pacientes a veces expresan a través de ellos emociones (como enojo hacia la pareja), evitan asumir ciertas responsabilidades (laborales o familiares) o simbolizan un conflicto o una creencia. Desde un ángulo conductual, estos pacientes han sido criados en familias donde abundan estas molestias físicas y donde ha sido legitimo el dejar de enfrentar responsabilidades a través de síntomas de cualquier índole. Factores biológicos. Se ha descrito una agregación familiar de estos cuadros: se encontró una concordancia de 29% entre gemelos monocigotos. Diagnóstico. Se caracteriza por historias médicas largas y complicadas. Constituyen síntomas frecuentes las náuseas y vómitos, dificultades para tragar, dolor de extremidades, disnea no asociada al ejercicio, amnesia, y alteraciones menstruales o durante el embarazo. Son pacientes que se sienten enfermizos a lo largo de la vida, y que presentan también síntomas psicológicos ansiosos o depresivos. Pueden aparecer amenazas de suicidio. La historia clínica es referida de modo vago, impreciso, inconsciente y desorganizado. Tienden a describir sus síntomas de un modo dramático, emocional y exagerado, con lenguaje colorido y vivido. Confunden las secuencias temporales y les cuesta distinguir los síntomas pasados de los presentes. Se pueden combinar con trastornos del ánimo, con abuso de sustancias químicas, con trastorno generalizado de angustia o con diversas fobias. Diagnostico diferencial. Hay que hacerlo con condiciones no psiquiátricas que muestran síntomas inespecíficos o vagos, tales como la esclerosis múltiple, miastenia gravis, lupus sistémica, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o con infecciones sistémicas crónicas. Estas causas debieran buscarse con especial ahínco cuando los síntomas aparecen después de los 40 años de edad. El diagnóstico diferencial con los otros trastornos somatomorfos se basa en que en la hipocondría el paciente está preocupado con un solo síntoma y cree tener una enfermedad especifica, mientras que el paciente con somatización presenta múltiples quejas y no tiene muchas veces una hipótesis específica acerca de lo que lo aqueja. Los síntomas conversivos son también generalmente pocos: una o dos, y de naturaleza

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pseudo-neurológica. Asimismo el trastorno doloroso se caracteriza por uno o dos tipos específicas de dolor. Tratamiento. Hay que tratar de evitar las múltiples interconsultas o involucrar a demasiados profesionales en el tratamiento de estos pacientes. Es importante que el médico los cite en forma periódica, una vez al mes por lo menos, con visitas cortas pero con exámenes físicos repetidos y tratando de evitar demasiados exámenes de laboratorio. El médico, una vez hecho el diagnóstico de trastorno de somatización, debe acostumbrarse a interpretar las nuevas quejas somáticas coma expresiones emocionales. Sin embargo, si aparece un síntoma nuevo o que llame la atención, es siempre necesaria hacer la exploración sistemática que la queja amerite. Cuando el paciente acepte que se trata de conflictos emocionales lo que la lleva a experimentar estas síntomas, puede ser el momento de derivarlo a un profesional de la salud mental. Los tratamientos psicoterapéuticos han demostrado su efectividad, así como han permitido disminuir los gastos en salud efectuados por estos pacientes en alrededor de un 50%. La psicoterapia ayuda a estos pacientes a enfrentar y a buscar alternativas para sus problemas interpersonales, a expresar emociones reprimidas y a mirar de otro modo a sus molestias físicas. El tratamiento psicofarmacológico está indicado cuando hay comorbilidad con otras síntomas psiquiátricos, como angustia y depresión. Hay que balancear su necesidad con el riesgo de que utilicen estas sustancias en forma excesiva a errática. Por ello, los psicofármacos debieran monitorearse cercana y cuidadosamente. TRASTORNO DE CONVERSION Este cuadro se caracteriza par la presencia de síntomas pseudoneurológicos, tales coma parálisis, ceguera o parestesias, inexplicables por la presencia de una condición medica o neurológica reconocidas. Se requiere asimismo la presencia de factores psicológicos que se asocien a la aparición o exacerbación de dichos síntomas. Epidemiología. Estos cuadros son frecuentes en la consulta hospitalaria y ambulatoria, y especialmente entre los casos derivados a interconsultas psiquiátricas. Predominan entre las mujeres, en razones de 2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres. Son más frecuentes entre niñas adolescentes y mujeres jóvenes, en poblaciones rurales y en grupos con menor nivel educacional e intelectual. Presentan comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y con esquizofrenia. ETIOLOGÍA Factores psicológicos. Las estudios psicoanalíticos han mostrado el uso frecuente de defensas tales como la represión de conflictos intrapsíquicos inconscientes y la conversión de la angustia en un síntoma físico. El conflicto clásico se plantea entre una pulsión instintiva (sea agresiva, sea sexual) y la prohibición de expresar este deseo. Los síntomas conversivos permiten la expresión parcial o disfrazada del impulso reprimido. Factores biológicos. Han sido estudiados recientemente. Por ejemplo, con diagnóstico imagenológico se ha documentado en algunos casos un hipometabolismo

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de¡ hemisferio dominante e hipermetabolismo del no dominante, con fallas en la comunicación interhemisférica. El diagnóstico de estos cuadros es limitado tanto par el DSM IV como por la CIE 10 a los síntomas que afectan funciones neurológicas, sean motoras, sensitivas o sensoriales. Se requiere además, coma se puede ver en la Tabla 2, una correlación positiva entre la aparición de estos síntomas pseudoneurológicos y factores psicológicos gatillantes.

TABLA 2 CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE CONVERSION - Uno o más síntomas o déficit que afectan funciones motoras voluntarias o sensoriales que se parecen a un cuadro neurológico o médico. - Existencia de factores psicológicos asociados con el síntoma a déficit al preceder a la aparición de éste los conflictos u otras situaciones estresantes. - El síntoma o déficit no es intencional ni simulado (como sucede en !os trastornos facticios e en la simulación). - Los síntomas o déficit no pueden ser explicados, después de estudios físicos o de laboratorio adecuados, como efectos de un cuadro médico, del uso de sustancias químicas, o como una experiencia o conducta culturalmente sancionadas. - El síntoma o déficit produce molestias o incapacidades significativas en el funcionamiento social, ocupacional o de otra índole del paciente. - El síntoma o déficit no se limita a dolor o disfunciones sexuales, no ocurre como parte de un trastorno de somatización, y no es explicable por otro trastorno mental.

Síntomas. Pueden clasificarse como: Sensoriales, Entre ellos se cuentan anestesia o parestesia de las extremidades. Cualquier modalidad sensorial puede ser afectada, y típicamente la alteración es inconsistente con las distribuciones habituales de las inervaciones anatómicas conocidas. Por ejemplo, puede aparecer una anestesia en guante de una o ambas manos, o una hemianestesia que atraviese exactamente la línea media del cuerpo. La evaluación neurológica típicamente revela vías sensoriales intactas. Por ejemplo, en una ambliopía histérica, el paciente camina evitando chocar con objetos circundantes, sus pupilas reaccionan adecuadamente a la luz, y sus potenciales evocados son normales. Motores. Entre los cuales se cuentan movimientos anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y parálisis motoras. Pueden aparecer movimientos rítmicos gruesos, temblor de extremidades, tics, etc. Una forma específica es la astasia-abasia, en la cual hay dificultad importante en la marcha con movimientos descoordinados, pero sin tendencia a caer. Estos síntomas empeoran al prestárseles atención. Los reflejos están normales, no hay fasciculaciones ni atrofia musculares, y la electromiografía es normal.

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Convulsiones. Las convulsiones de tipo específico son también frecuentes. En estas pseudoconvulsiones se conserva el reflejo pupilar y no hay aumento post-convulsivo de la secreción de prolactina. A veces son difíciles de distinguir de las convulsiones verdaderas, y en el hecho coexisten en alrededor de un tercio de los casos. Un síntoma típico de los cuadros conversivos es denominado, desde los clínicos franceses del siglo pasado la belle indifference, que se refiere a la actitud de despreocupación por la severidad de los síntomas: no parecen afectados por un síntoma, como por ejemplo una ceguera, que representa una incapacidad funcional severa. Diagnóstico diferencial. Se centra en diferenciarlos de cuadros médicos con alteraciones estructurales claras. En el hecho, en un porcentaje elevado (de 18 a 64% de los casos) un estudio y seguimiento prospectivo cuidadosos revela la aparición simultánea o posterior de un trastorno neurológico bona fide. Hay diversas formas de demencia, tumores cerebrales, enfermedades de los ganglios basales, etc. que pueden debutar con síntomas aparentemente conversivos. Una prueba útil es la desaparición de los síntomas mediante sugestión, hipnosis, o tratamientos placebo de tipo inyectable. El trastorno de somatización se presenta también a veces con síntomas sensoriomotores, pero tiende a ser más crónico y a incluir múltiples otros síntomas en diversos aparatos y sistemas. En la hipocondría, !os pacientes no tienen incapacidad funcional, y también tienen hipótesis más especificas acerca de la causa de su condición. En la simulación y en los trastornos facticios, los síntomas están bajo control consciente y voluntario por parte del individuo, y hay una ganancia secundaria mucha más directamente distinguible, como es el conseguir una pensión de invalidez o la prolongación de un reposo laboral. Pronóstico. El curso y pronóstico son en general buenos: la mayoría de los episodios son únicos y desaparecen una vez enfrentada la situación estresora externa. Sin embargo, existe un 25% a más de casos en que a la larga aparece un cuadro neurológico propiamente tal, o bien una enfermedad médica sistémica. Por ello, debe mantenerse la sospecha diagnóstica y hacerse seguimientos y controles periódicos del paciente. Tratamiento. Muchos de estos episodios evolucionan favorablemente en el corto plazo, y tanto las psicoterapias dinámicas como conductuales han demostrado su efectividad. El común denominador es una buena relación con un terapeuta preocupado y can experiencia. Es importante ratificar que los síntomas son percibidos coma tales, y no decir que se trata de la imaginación. Técnicas tales como la relajación, la hipnosis y uso de sustancias ansiolíticas también han demostrado ser efectivas. El narco-análisis, o sea un interrogatorio bajo las efectos de un psicofármaco barbitúrico a benzodiazepínico de acción corta representa un modo eficaz de obtener información adicional no accesible a la conciencia de la persona. La mayoría de los casos evoluciona bien en el corto plazo con alguna de estas medidas o con una psicoterapia

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breve. En los casos más refractarias, que recaen o que evolucionan hacia la cronicidad están indicados el psicoanálisis u otras terapias prolongadas. HIPOCONDRÍA Estos pacientes tienen una preocupación y temor excesivos con respecto a contraer enfermedades severas. Este término viene de latín hipocondrium (“bajo las costillas”) y alude a la frecuencia de dolores abdominales en estos casos. La hipocondría surge de la interpretación, por parte del paciente, poco realista o inexacta de temores o sensaciones físicas, para las cuales no es posible encontrar una causa médica. Epidemiología. Esta condición aparece entre el 4 a 6% de los consultantes a centros médicos generales, en una proporción semejante para ambos sexos, y sin diferencias de nivel socioeconómico, educación a estado civil. Etiopatogenia. Estos pacientes tienden a aumentar y amplificar sus sensaciones corporales: tienen umbrales más bajos que el promedio para el malestar o dolor físicos. Entre las diversas teorías explicativas, el punto de vista cognitivo subraya esta tendencia a malinterpretar las sensaciones corporales. Por su parte, la teoría del aprendizaje social ve a estos síntomas como un modo de acceder al rol de enfermo y así no tener que enfrentar problemas vitales insuperables para la persona. Este rol permite evitar situaciones difíciles y no tener que cumplir con deberes u obligaciones. Diagnóstico. Para hacer el diagnóstico de cuadro hipocondríaco, la CIE 10 requiere: - La creencia persistente en la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyace al síntoma o síntomas presentes, aún cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos. 0 bien, se expresa mediante una preocupación persistente sobre una supuesta deformidad física. - Una negativa insistente para aceptar !as explicaciones y las garantías reiteradas de diversos médicos que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad ni anormalidad somáticas. Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con condiciones medicas no psiquiátricas cuyos síntomas no son fácilmente diagnosticables. Entre ellos mencionemos al SIDA, diversas endocrinopatías, miastenia gravis; esclerosis múltiple, lupus sistémico y distintas formas de neoplasias inicialmente poco aparentes. El diagnóstico diferencial con el trastorno por somatización se hace por el énfasis que el hipocondríaco coloca en su temor en padecer de una condición severa de salud, y por la multiplicidad sintomática del paciente somatizador. El trastorno por conversión es habitualmente monosintomático, y no hay mayor preocupación por la significación mórbida del síntoma, como el término la belle indifference indica. El trastorno doloroso es crónico pero se limita a síntomas dolorosos.

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Tratamiento. No es fácil, se trata de pacientes en general refractarios a las intervenciones psicoterapéuticas más habituales. En muchos casos es preferible el manejarlos en clínicas médicas, con énfasis en las situaciones estresantes que enfrenta el paciente. El realizar exámenes físicos exhaustivos y frecuentes convence a estos pacientes de que sus médicos no los abandonarán y que seguirán preocupados por ellos. Es importante mantener el número de exámenes de laboratorio y de interconsultas a especialistas en un mínimo. A veces las intervenciones grupales son más convincentes que las individuales. La Farmacoterapia es útil en aquellos casos en que !a hipocondría coexiste con un síndrome ansioso a depresivo, comorbilidad que como antes dijimos es relativamente frecuente. TRASTORNO CORPORAL DISMORFICO Este tipo de alteración es incluida en la CIE 10 entre los cuadros anteriores, de tipo hipocondríaco. Sin embargo, e! GSM IV lo cataloga como una entidad independiente. Se caracteriza por una preocupación por un defecto imaginario en la forma del cuerpo, como por ejemplo por !a forma de la nariz, o de otras partes de la propia anatomía. Epidemiología. Se sabe poco acerca de la epidemiología de estas condiciones, ya que la mayoría de los pacientes recurre a dermatólogos o cirujanos plásticos, más que a médicos generales o a psiquiatras. Etiología. La causa de este trastorno no es clara, teniendo una comorbilidad elevada con trastornos depresivas, con historias familiares de alteraciones del ánimo y de síntomas obsesivos. Clínicamente aparece una preocupación constante por una deformidad inexistente o menor, que es exagerada. Típicamente estos temores se relacionan al aspecto del cabello, de la nariz, de la piel, de los ojos, de la expresión facial de la estructura ósea o de la contextura corporal general. La preocupación específica puede ir cambiando en la medida que pasa e! tiempo, existiendo también intervalos libres de preocupaciones corporales. Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con cuadros del tipo de la anorexia nerviosa, con trastornos de la identidad de genero y con formas delirantes con preocupación corporal excesiva. En el último caso corresponde el diagnóstico de trastorno delirante de forma somática. También se incluyen en el diagnóstico diferencial el trastorno narcisista de personalidad, los trastornos obsesivos, depresivos y formas somáticas de esquizofrenia. En las estructuras narcisistas la preocupación por el cuerpo es generalmente menor; en el resto de los cuadros, hay síntomas más centrales en el cuadro clínico que permiten hacer e! diagnostico del trastorno de base. Tratamiento. El tratamiento de estos cuadros con procedimientos quirúrgicos, dermatológicos y con medidas médicas variadas es generalmente poco exitoso. En

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algunos casos hay informes de tratamientos farmacológicos eficaces, al utilizar antidepresivos tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa (lMAO) o pimozida. Hoy se han demostrado especialmente efectivas sustancias serotoninérgicas tales como clomipramina o fluoxetina. Cuando coexiste otra condición psiquiátrica puede ser útil asociar tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos especificas. TRASTORNO DOLOROSO Estos casos son definidos por la ClE 10 como aquellos en los cuales la queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Este dolor se presenta en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos y problemas, o que busca un aumento significativo del apoyo y de la atención que recibe el enfermo por parte del médico o de otras personas. Entre los sinónimos de este cuadro están los términos psicalgia, o dolor somatomorfo psicógeno. No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente psicógenos que aparecen en el transcurso de trastornos depresivos o de una esquizofrenia, ni aquellos en los que hay mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos, como el dolor de tensión muscular o de la migraña. Estos síntomas dolorosos se asocian habitualmente a tensión emocional y a discapacidad funcional. Los estudios epidemiológicos revelan que los cuadros dolorosos son extremadamente frecuentes, en especial en sus formas lumbálgicas. Es más frecuente entre las mujeres que en los hombres. y en la cuarta y quinta décadas de la vida: la tolerancia a! dolor parece declinar al avanzar la edad. Es asimismo más frecuente entre trabajadores que han utilizado su cuerpo para ganarse el sustento, en comparación a funcionarios administrativos o intelectuales. En las familias de estos pacientes hay una mayor frecuencia de trastornos depresivos, ansiosos y de abuso de sustancias químicas. Etiología. Desde un punto de vista psicodinámico estos pacientes parecen expresar conflictos emocionales a través de dolores corporales en forma simbólica. Un término utilizado al respecto es el de alexitimia, que se refiere a personas incapaces de describir verbalmente sus estados emocionales expresando éstos a través del cuerpo. Otras personas pueden sentir que el experimentar sentimientos disfóricos es una debilidad inaceptable, y prefieren recurrir a mostrarlos por la vía corporal. Desde un punto de vista biológico, se ha postulado que hay en estos pacientes un desequilibrio en el balance de neurotransmisores asociados a la inhibición cortical de la fibras aferentes relacionadas con el dolor, en especial las endorfinas. Esta deficiencia de endorfinas parece correlacionarse con una mayor entrada de estímulos sensoriales dolorosos a nivel cortical. Diagnóstico. Es complejo, ya que estos pacientes constituyen un heterogéneo conjunto con los lumbagos, cefaleas. dolores faciales atípicos, dolor pélvico crónico, etc. Estos casos tienen historias prolongadas de atención médica y a veces presionan

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a los médicos par recibir tratamientos quirúrgicos. Tienden asimismo a negar problemas de otras índoles, y centrar toda su atención en sus síntomas dolorosos. Hay comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y de somatización. Hay quienes creen que el trastorno doloroso es una forma enmascarada u oligosintomática de trastornos depresivos y que no corresponde a un cuadro clínico independiente. Tratamiento. Es el de muchas condiciones crónicas, con un enfoque orientado a la rehabilitación de estos pacientes. En las aproximaciones farmacológicas, ni los analgésicos tradicionales ni los ansiolíticos han demostrado ser especialmente efectivos, y tienen potencial riesgo de abuso si son utilizados par pacientes proclives a la fármaco dependencia. Por otra parte los antidepresivos, tanto los tricíclicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina, parecen ser útiles. Los antidepresivos parecen tener un efecto analgésico directo, mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina elevan el umbral doloroso en muchos casos. En cuanto a las terapias conductuales, las técnicas de biofeedback han demostrado su utilidad, especialmente en pacientes con cuadros jaquecosos, dolores miofaciales, y estados tensionales musculares que llevan, por ejemplo a cefaleas tensionales. Otras técnicas involucran la hipnosis, las estimulaciones nerviosas transcutáneas y estimulación de la columna dorsal. TRASTORNOS DISOCIATIVOS. La característica fundamental de los Trastornos Disociativos constituye la alteración súbita o gradual, transitoria o crónica en la manera habitual de percibir e! ambiente y el sí mismo a través del compromiso en las funciones de la conciencia, la memoria y la identidad. Una característica propia de la normalidad es la capacidad que tienen las personas de verse a sí mismas como poseedoras de una organización básica y permanente en el modo de percibir y relacionarse con ellos y con su entorno, integrando pensamientos, sentimientos y acciones. Esta es la capacidad alterada en estos trastornos y la alteración puede ser referida como una falta para recordar determinados hechos, como incapacidad de reconocer la propia identidad. Los desórdenes considerados bajo el rótulo Trastornos Disociativos del DSM IV son: • Amnesia Dísociativa • Fuga Disociativa • Trastornos de Identidad Disociativa • Trastornos de Despersonalización • Trastornos Disociativos no Especificados AMNESIA DISOCIATIVA Se caracteriza por la incapacidad de recordar información personal relevante en relación a un evento traumático o estresante y que es demasiado extensa o importante

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como para ser explicada por el olvido ordinario, la ingesta de sustancias o una enfermedad médica. Este cuadro puede ocurrir en cualquier etapa de !a vida, desde la niñez hasta la ancianidad, siendo su mayor incidencia en la tercera y cuarta décadas de la vida; constituiría entre el 0.26 y el 1.8 % de los pacientes hospitalizados en un servicio de psiquiatría general. Los episodios pueden ser recurrentes en el tiempo y se ha observado que más de un 40 % de los pacientes que sufren el trastorno presentan historia de 2 o más episodios. Los síntomas que frecuentemente acompañan la amnesia incluyen despersonalización, cefaleas, disfunción sexual, somatizaciones, conducta auto mutiladora y, raramente, psicosis. Los diagnósticos de comorbilidad más frecuentes son distintos tipos de trastorno de personalidad, principalmente de tipo limítrofe, cuadros depresivos, abuso de alcohol y otras sustancias y trastornos de conversión. Respecto del tratamiento se ha discutido mucho y no hay consenso sobre el uso de fármacos que faciliten la emergencia de recuerdos reprimidos o la recuperación de la memoria. Se ha planteado el uso de barbitúricos de vida corta o media (tiopental y amobarbital), así como el uso de benzodiazepinas que pueden ayudar a los pacientes a recuperar sus recuerdos, ya que estas drogas normalmente producen efectos amnésicos. FUGA DISOCIATIVA Se caracteriza por un súbito e inesperado viaje lejos del lugar de trabajo o residencia, asociado a una incapacidad para recordar el pasado, confusión sobre la propia identidad o adopción de una identidad nueva, la cual sólo es parcial y permite al individuo relacionarse de un modo básico. No hay estadísticas nacionales y se supone rara su ocurrencia. Si bien, en este cuadro se han identificado agentes estresores externos como las situaciones de crisis o amenaza, el cuadro se halla fundamentalmente mediado por factores sicológicas individuales. La fuga disociativa ocurre principalmente en adultos entre la 2ª y 4ª décadas de la vida, aún cuando se han descrito en niños de hasta 7 años, su duración va desde unos pocos días hasta un par de meses; la incidencia por sexos es similar. La recuperación es absoluta y rápida y suele ocurrir de modo espontáneo. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO Se le considera el más severo y crónico de los trastornos disociativos, aún cuando su aparición es más bien rara. Se caracteriza por la presencia de 2 o más identidades o estados de personalidad distintos. Existe una personalidad que domina, pero nunca tiene acceso a un recuerdo de la otra. La aparición de otra personalidad es súbita y la nueva asume el control total de la conducta del individuo y el cambio está estrechamente relacionado con acontecimientos traumáticos. Se supone que tiene baja incidencia, aún cuando algunos trabajos plantean tasas de 0.5 a 2% de todos los ingresos a hospitales psiquiátricos. Es más frecuente en mujeres(9:1) y la edad promedio va entre los 30 y 40 años. Su etiología es desconocida y prácticamente la

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totalidad de los pacientes refiere el antecedente de algún suceso traumático en la infancia. La intervención terapéutica más apropiada es la psicoterapia asociada al uso de fármacos. La meta esencial consiste en reintegrar la personalidad emocional con la personalidad aparentemente normal, en otras palabras es necesario que los recuerdos traumáticos sean integrados y asumidos por una personalidad unificada. TRASTORNO POR DESPERSONALIZACION Se caracteriza por episodios persistentes y recurrentes de despersonalización, es decir de la experiencia de separación o extrañeza del propio cuerpo y de uno mismo. El rasgo esencial es la extrañeza que súbitamente refiere respecto de su propio cuerpo o parte de el. Como síntoma, la despersonalización es un fenómeno frecuente en distintas patologías, pero se desconocen cifras epidemiológicas exactas, suele aparecer en sujetos jóvenes menores de 40 años y parece ser más frecuente en mujeres que en hombres con una proporción de 2:1. Lo habitual es que el cuadro se inicie de modo agudo y mas bien en el periodo de relajación que ha seguido a un estrés agudo. Su curso es crónico con sintomatología permanente, estable y muy perturbadora, y como habitualmente está asociado a cuadros ansiosos, suele ser tratado con ansiolíticos, pese a no existir información consistente que apoye su uso. La indicación de psicoterapia y su resultado en este trastorno no están claramente precisados y más bien puede relacionarse con la sintomatología asociada.

Dr. Claudio Fuentealba. Médico psiquiatra. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. 2005.

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