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• Ciencias del comportamiento

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I.

INTRODUCCION.

Los niños, se dice, son el futuro de nuestro país; aunque esta idea ha sido refutada muchas veces, en virtud a que son nuestro presente. Pero qué pasa cuando es la sociedad quien olvida esto, que pasa cuando es ésta quien vulnera y estropea este presente y futuro del que hacemos alarde. Son muchas las maneras en las que se manifiesta, tal vez esa diversidad hace que nuestra realidad se vuelva ajena a nosotros mismos, no porque desconozcamos del tema, sino porque a pesar de ello, a pesar de vivirlo a diario, de presenciarlo, somos brazos inertes frente a esta penosa problemática. En Nicaragua, la violencia infantil está asociada a factores económicos, sociales, culturales y educativos, los que se han agudizado por los conflictos armados anteriores. No existen registros de casos que se susciten en clases económicas privilegiadas debido a que éstas tienen más posibilidades de “esconder o silenciar“ la acción mientras que las clases desposeídas tienen que acudir al sector público para la atención médica y/o demanda de justicia. Esta situación genera sub registros de la información, que aunado al desconocimiento de criterios clínicos para la captación del maltrato infantil y los procedimientos para su referencia a las instancias correspondientes impide conocer la verdadera incidencia de esta patología en nuestro medio. La clasificación más sencilla de Maltrato Infantil es en dos grandes grupos: Maltrato Evidente y Maltrato No evidente. La primera categoría, es de fácil diagnóstico, puesto que el niño o niña presenta manifestaciones tanto físicas como psicológicas de fácil observación. En cambio, la segunda categoría, por ser poco perceptible puede permanecer mucho tiempo sin diagnóstico y únicamente con mucha experiencia o si el niño o niña hace referencia del mismo puede llegar a determinarse. Si bien, el Maltrato Infantil no tiene justificación, se deben analizar ciertos factores (culturales, educativos, socio - económicos, etc.) que pueden ser causa desencadenante o condicionante para que un niño o niña sea maltratado. Los niños y niñas que sufren maltrato tienen múltiples problemas en su desarrollo evolutivo, emocional, conductual y socio - cognitivos que le imposibilitan un desarrollo adecuado de su personalidad, traduciéndose en manifestaciones conductuales, físicas y/o emocionales. Estas señales de alarma o pilotos de atención son lo que llamamos indicadores, "indican" una situación de riesgo o maltrato. Algunos de ellos, son señales físicas repetidas, un niño o niña que evita ir a casa, presenta dolores frecuentes sin causa aparente y falta de cuidados médicos básicos. Los niños y niñas, han sido considerados como propiedad privada de sus progenitores y propiedad de la sociedad en la que vivían, así mismo se les consideraba junto a las mujeres un grupo social de segunda categoría. Estas costumbres hacían que la niñez fuera utilizada en provecho del adulto y la sociedad, sin que importara el precio que los infantes pagaran por ello. El maltrato que recibe el niño o niña por parte de sus cuidadores tiene graves consecuencias sobre su desarrollo evolutivo, dichas consecuencias pueden llegar a determinar el éxito o el fracaso no sólo en el ámbito del aprendizaje escolar sino también en la competencia social del niño, aspectos importantes en la posterior adaptación social del sujeto. De ahí la gran importancia de que los profesionales de la salud posean una formación que les ayude a detectar los casos de niños y niñas maltratados, conocer las mejores estrategias de Intervención, qué hacer ante el niño o niña, cómo dirigir la entrevista con los padres, a dónde dirigirse en caso de que tenga que intervenir agentes especializados, etc.(1)

II.

ANTECEDENTES.

UNICEF, 1991 – 1995, en el Análisis de situación de la Niñez y la mujer nicaragüense encontró que actualmente en Nicaragua, la violencia infantil en la niñez trabajadora se ha incrementado aceleradamente. Se estima que, en el país, hay más de 100 mil niños y niñas realizando alguna actividad laboral, tanto en el área rural como urbana para asegurar su estado de sobre vivencia. Entre 1988 y 1997 el abuso infantil se incremento en un 41 por ciento lo que se considera secundario a que la sociedad ha tomado conciencia de este problema aumentado su nivel de reporte de casos, así como también a una mejora en el sistema de registro. Esta tendencia en el número de casos es debida al aumento de la pobreza, uso de sustancias prohibidas y violencia que caracteriza ciertas comunidades.(2) Nicaragua, 1996 - 1997: la Comisaría de la Mujer reportó 1841 delitos contra niños, niñas y mujeres en 1996 y 3463 en 1997; la mayoría de niños y niñas fueron agredidos por miembros de su familia. En este mismo año el Ministerio de la Familia atendió 5639 niños y niñas en estado de maltrato o abandono. ( 6 ) Nicaragua, 2001, Casa Alianza: 97 niños y jóvenes de hasta 23 años tuvieron muerte violenta durante los últimos ocho meses de 2001. La gran mayoría de las víctimas (74 por ciento) eran jóvenes, 32 por ciento de las víctimas estaba por debajo de los 17 años de edad y 61 por ciento era de 18 años ó menos, un promedio de apenas 16 años. El maltrato infantil es un problema alarmante que se vive a diario en la sociedad nicaragüense, cuyas cifras han aumentando significativamente. Por esto es de suma importancia dilucidar y proveer toda la información posible y veraz sobre las causas que originen estos maltratos y las repercusiones a los niños a corto y a largo plazo.

III.

JUSTIFICACION.

Es de gran relevancia que los profesionales de la salud posean una formación que les ayude a detectar los casos de niños y niñas maltratados, conocer las mejores estrategias de Intervención, qué hacer ante el niño o niña, cómo dirigir la entrevista con los padres, a dónde dirigirse en caso de que tenga que intervenir agentes especializados. Debemos estar convencidos que en conjunto con otras instituciones podemos abordar este problema que desgasta y determina la vida de muchos niños y niñas nicaragüenses. El Maltrato Infantil no tiene justificación, sin embargo, se deben analizar ciertos factores que pueden ser causa desencadenante o condicionante para que un niño o niña sea maltratado Por todo lo anterior descrito, se considera importante este estudio que pretende determinar la prevalencia, el análisis de las causas y consecuencias a corto y largo plazo del maltrato infantil en la ciudad de Siuna, Nicaragua.

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La violencia tiene consecuencias devastadoras sobre la infancia, y expone a los sobrevivientes para el resto de sus vidas a problemas de salud, sociales, emocionales y cognoscitivos. La violencia alimenta la violencia: en épocas posteriores de sus vidas, los niños y niñas que han sido víctimas de la violencia tienen más posibilidades de ser ellos mismos víctimas o autores de actos violentos. El maltrato infantil es un grave problema que puede prevenirse y requiere del conocimiento de la población en general y de la actuación de todos, es un fenómeno importante en nuestra sociedad por su frecuencia y sus efectos inmediatos y a medio-largo plazo que, pueden afectar la vida de los niños y las niñas dependiendo del tipo, frecuencia, propia percepción del niño/ña y la ayuda o tratamiento que haya recibido. El maltrato psicológico es tan importante como el físico. Las circunstancias que pueden constituir Maltrato Infantil no solamente son el maltrato físico, abuso sexual o el abandono, también hemos de considerar el maltrato emocional - psicológico, explotación laboral, incumplimiento de los deberes paternales, discriminación sufridas en razón de raza, sexo, minusvalía o enfermedad, etc. Estas acciones no siempre implican una voluntariedad, una conducta delictiva por parte del agresor, sino que puede estar motivada por desconocimiento o imposibilidad de atención al niño/ niña y sus necesidades. Por todo lo antes planteado consideramos necesario conocer: ¿Cuáles son las Características y el Abordaje del Maltrato Infantil en los niños y niñas menores de 15 años en La Ciudad de Siuna en el período comprendido entre Enero a Diciembre del año 2011?.

V.

OBJETIVOS

Objetivos Generales: 1. Identificar cuáles son las tipos y consecuencias del maltrato infantil en los niños y niñas menores de 11 años en la ciudad de Siuna, Nicaragua. 2. Determinar la relación agresor - victima, los factores de riesgo, el abordaje y seguimiento dentro del entorno familiar, comunitario y político. Objetivos Específicos 1. Conocer características socio-demográficas de las niñas y niños en cuestión. 2. Distinguir los tipos y consecuencias del maltrato como principio de obstaculización para el pleno desarrollo físico y psico-social tanto a corto como a largo plazo, de las niñas y niños. 3. Establecer la relación del agresor con la victima de maltrato infantil. 4. Identificar los factores de riesgos del maltrato infantil. 5. Describir el abordaje integral brindado al niño/niña maltratado y seguimiento de los y las menores maltratados.

VI.

MARCO TEÓRICO.

Desde el punto de vista estrictamente sanitario, el Maltrato Infantil era un concepto desconocido hasta hace muy pocas décadas. A partir de 1946, el radiólogo Caffey comenzó a describir casos de niños que presentaban múltiples lesiones óseas en distintos grados de evolución y que no podían ser achacadas a alteraciones en la estructura del hueso como hasta entonces se había pensado. Su discípulo Silverman sugirió que la causa podía estar en reiterados traumatismos no accidentales por negligencia o agresiones deliberadas. Fue Henry Kempe quien en 1962 acuñó el término de "Síndrome del Niño Apaleado" para describir las lesiones que presentaban niños que habían sufrido agresiones de tipo físico por parte de sus padres o cuidadores. A partir de ese momento, se despertó la sensibilidad y la atención de los pediatras y luego de la sociedad para diagnosticar cada vez más casos de este tipo, incluyéndose poco a poco conceptos complementarios como la agresión sexual, la negligencia, el maltrato emocional o el complejísimo Síndrome de Münchausen. Cabe señalar que si el término de "niño maltratado" es de acuñación reciente, su presencia en la convivencia humana se remonta a sus orígenes, pues no es más que una manifestación del comportamiento de los hombres y éste ha variado mucho menos que sus características físicas a lo largo de la Historia de la Humanidad. Para ejemplificar esto vamos a dar un muy somero repaso a los acontecimientos históricos en los que el niño aparece como víctima. En la Edad Antigua aparece el maltrato dado a los niños con caracteres de hecatombe, señalándose en la Historia varias matanzas verdaderamente espeluznantes. El rey Nimrod de Babilonia ordena el exterminio de 70.000 niños de corta edad, deseoso de eliminar a uno a quien desconoce pero que, según le aseguran sus cortesanos, habrá de hacerle perder el trono. Bien se ve la similitud de este caso con el de la matanza de los Santos Inocentes decretada por Herodes: el mismo motivo, el mismo fruto de sangre. Los personajes de Edipo o el calderoniano Segismundo están en la mente de todos nosotros. Algo distinto es el móvil que lleva al faraón a enviar a la muerte a los primogénitos del pueblo de Israel, salvándose Moisés a través de las aguas del Nilo; en este caso, era el temor al crecimiento desmedido de un pueblo sometido. Pertenece también a la Edad Antigua el sacrificio ritual del menor. La América precolombina y, sobre todo, el México precortesiano conocieron, entre el continuo baño de sangre de sus pirámides, el derramamiento de muchos niños. No olvidemos tampoco aquella sociedad espartana de la Grecia clásica que llevará a los niños que nacen débiles o con algún defecto que les vede su dedicación a la actividad bélica a lo alto del monte Tai geto y, arrojándolos al vacío, quedará convencida de haber prestado un gran servicio al procomún. La Edad Media apenas nos transmite testimonios del trato dado a los niños durante sus varias centurias; Son tiempos de guerra y de precariedad. Son sociedades con muy escasos medios de subsistencia en los que el hijo varón y sano es una bendición, pero el hijo enteco o la hija son una carga que no puede asumir la comunidad. La Edad Moderna, la que se origina con el Renacimiento, va a prestar mayor atención que las anteriores a la infancia, pero es tiempo de terribles contrastes, y junto a los hermosos y bien cuidados niños que vemos en los cuadros de Rafael, contemplamos los pilluelos que nos pinta Murillo o los protagonistas de nuestra Literatura picaresca: muertos de hambre, maliciados desde la cuna, azacaneados por el mal vivir cotidiano, recibiendo palos y puñadas de todas partes como Lázaro o Don Pablo. La Edad Contemporánea trajo consigo la revolución industrial y, al menos en sus primeros tiempos y de forma especial en el siglo XIX, la necesidad apremiante de mano de obra. Surge con ello una nueva forma de explotación de la niñez. El niño es requerido para trabajos muy por encima de sus capacidades físicas y ello, además, con la contrapartida de un salario inferior al de un trabajador adulto. El trabajo de los niños, por cuanto les sustrae un tiempo y un esfuerzo que habría de ser empleado en su formación humana en los años críticos de la vida, constituye una plaga de la infancia que, lejos de haber sido erradicada en nuestros días, se la ve recrudecer por las especiales condiciones socioeconómicas de nuestra sociedad. ( 1)

A- Definición. El Maltrato Infantil inicialmente era reconocido solo referido a los malos tratos físicos pero actualmente se define como: “Toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño o niña de sus derechos, su bienestar o que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico o social, cuyos autores pueden ser personas (familiares o no), instituciones o la propia sociedad". El Centro Internacional de la Infancia de París, considera que maltrato infantil es: "Cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños y niñas de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que (1) dificulten su óptimo desarrollo".

B- Clasificación. Existen diferentes tipos de maltrato, definidos de múltiples formas, nosotros hemos seleccionado dos que a continuación describimos. 2.1- Tipos de Maltrato Infantil I. Maltrato Infantil Prenatal: son aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa y patológicamente en el embarazo y repercutan en el feto. En este punto se incluyen los hábitos tóxicos de la madre (alcohol, drogas) o el no prestar la adecuada atención médica al seguimiento del embarazo. (2) II. Maltrato Infantil Post natal: Corresponde a la mayoría de los casos descubiertos y podemos dividirlos a su vez en los siguientes apartados: 1- Maltrato Físico (Maltrato por Acción): es el más fácil de detectar desde el punto de vista clínico y hasta por personas ajenas a la profesión médica y, por lo tanto, el que con más asiduidad se diagnostica. Se define como cualquier acción no accidental de algún adulto que provoca daño físico o enfermedad en el niño o niña, o que le coloca en situación de grave riesgo de padecerlo como consecuencia de alguna negligencia intencionada. Las formas de presentación pueden ser: lesiones cutáneas (excoriaciones, equimosis, heridas, hematomas y, quemaduras muy frecuentemente con la forma del objeto productor, ejemplo, cigarrillo, plancha, mordeduras, alopecia por arrancamiento), fracturas, zarandeo, asfixia mecánica, arrancamiento de uñas o intoxicaciones. 2- Maltrato por Omisión o Negligencia (Abandono Físico): situación en que las necesidades básicas del menor (alimentación, higiene, seguridad, atención médica, vestido, educación, vigilancia) no son atendidas adecuadamente por ningún adulto del grupo que convive con él. La forma extrema de este tipo de maltrato es el abandono. Otra forma a incluir en este mismo apartado lo constituye el retraso de crecimiento o de desarrollo estatura ponderal en ausencia de enfermedad orgánica y como consecuencia de la falta de atención a las necesidades nutricionales, afectivas y sociales, que todas juntas condicionan el correcto desarrollo físico infantil. (1, 2)

3- Abuso sexual: cualquier clase de placer sexual con un niño o niña por parte de un adulto desde una posición de poder o autoridad. Se incluye aquí el incesto, la violación, la vejación sexual (tocamiento/ manoseo a un niño con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un niño que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto físico (seducción verbal, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño para obtener gratificación sexual, realización del acto sexual en presencia de un menor, masturbación en presencia de un niño, pornografía...) ( 6, 8 ) 4- Maltrato emocional: conductas de los padres/ madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones, desprecios, burlas, críticas, aislamiento, atemorización que causen o puedan causar deterioro en el desarrollo emocional, social o intelectual del niño o niña. Se reconoce como una entidad clínica en sí misma, y se define como toda acción, omisión o negligencia de carácter afectivo capaz de originar cuadros psicológicos o psiquiátricos en el pequeño. Incluye actitudes como rechazar, ignorar, aterrorizar, aislar o corromper al niño/ niña; también la privación de cariño, estabilidad, seguridad, estimulación y autoestima. También hay quien incorpora el "abuso pedagógico" cuando se extreman las exigencias académicas sin contar con sus posibilidades e impidiendo otras actividades tan importantes en su formación como el juego o la relación con otros niños de su edad. 5- Abandono emocional: situación en la que el niño o niña no recibe el afecto, la estimulación, el apoyo y protección necesarios en cada estadio de su evolución y que inhibe su desarrollo óptimo. Existe una falta de respuesta por parte de los padres/ madres o cuidadores a las expresiones emocionales del niño/ niña (llanto, sonrisa) o a sus intentos de aproximación o interacción. (1, 2, 10) 6- Síndrome de Münchausen por poderes: los padres/ madres cuidadores someten al niño o niña a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto (por ejemplo mediante la administración de sustancias al niño). El término de Síndrome de Münchausen en alusión al célebre personaje novelesco de Gottfried A. Bürger - fue creado por Asher en 1951 para describir a los adultos que ingresaban en los hospitales refiriendo una sintomatología aguda que posteriormente se demostraba falsa, autoprovocada o inventada por el propio paciente que de esa manera buscaba por lo general una satisfacción a una demanda de atención. El Síndrome de Münchausen por poderes se utiliza para definir el cuadro similar aparecido en niños pero cuando son los padres u otro adulto los que provocan -de las formas más sofisticadas y hasta crueleslos síntomas en el paciente infantil. Esta forma de maltrato podría y quizá debiera incluirse entre las formas de maltrato físico. Las manifestaciones físicas pueden ser muy complejas, casi siempre se salen de cualquier entidad clínica reconocible y obligan a someter al niño/ niña a numerosas pruebas complementarias que no aclaran nada, y muchas veces a una hospitalización prolongada (1, 2, 6,10) III. Otros tipos de Maltrato Infantil: 1-Maltrato institucional: se entiende por malos tratos institucionales cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos de la niñez.

2- Explotación laboral: se refiere al desempeño de cualquier trabajo que entorpezca su educación o sea nociva para su salud y su correcto desarrollo físico y emocional. (2, 6, 8)

C- Factores de Riesgo que facilitan su aparición. Se consideran factores de riesgo para el maltrato infantil la dinámica familiar inestable, el aislamiento de la familia, la incapacidad de los adultos en detectar las necesidades de los niños/ niñas y enfermedades o incapacidad de los padres o de los mismos niños o niñas. 1- Antecedentes de los progenitores Embarazos no deseados Malos tratos en la infancia de los progenitores 2- Problemas sociales Desempleo y problemas económicos Drogadicción Aislamiento o exceso de vida social Stress Infravivienda Aprobación cultural de la violencia, el castigo corporal y del niño como posesión. 3- Problemática familiar Violencia familiar Enfermedades psiquiátricas Toxicomanías Prostitución Delincuencia Padres adolescentes o muy jóvenes. 4- Problemática del propio niño Prematuridad o bajo peso al nacer Enfermedades congénitas Minusvalías Malformaciones Hiperactivos/ problemas de conducta (1,2, 6, 10)

D- Factores Condicionantes. El Maltrato Infantil no tiene justificación, sin embargo, se deben analizar ciertos factores que pueden ser causa desencadenan te o condicionante para que un niño/ niña pueda ser maltratado, entre ellos tenemos: 1- Patrón Cultural: Desde el principio de la Humanidad se han descrito crueles formas de agresión a la niñez como infanticidios en masa, sacrificios rituales, medidas correctivas que han provocado víctimas inocentes. En ciertos países Africanos por tradición, se somete a las niñas a himenectomías que pueden conducir a complicaciones hemorrágicas o infecciosas con las consiguientes secuelas cicatrízales, complicaciones o mortalidad de índices elevados, así también, otros países como Israel, por tradición cultural practican circuncisiones a los varones al nacer. 2- Nivel de Educación: El bajo nivel educacional del agresor puede llevar a maltratar a su propio infante por la potestad absoluta que creen tener sobre ellos y por no medir las consecuencias del maltrato, al igual de aquellos individuos con nivel de educación superior que además de lo anterior incluso abusan sexualmente de sus propios hijos e hijas. 3- Enfermos Crónicos: Muy susceptibles a sufrir MIF son los niños y niñas con enfermedades crónicas, mentales o mal formativas que necesitan de medicamentos, atención y cuidados especiales, que requieren de altos costos económicos lo que hace que sean descuidados, abandonados a su propia suerte en especial los más humildes y desposeídos, en muchos casos utilizados con fines de lucro o mendicidad. (1, 2, 6, 10)

E- Signos de Alarma. 1- Manifestaciones físicas: lesiones en la piel de difícil justificación que reproducen el objeto con que han sido causadas (látigo, hebilla, quemadura de cigarrillo o plancha, etc.), dificultad para

sentarse (abuso sexual), sucio, ropa inadecuada para las condiciones climáticas, se duerme y aparece siempre cansado. 2- Manifestaciones del comportamiento: ansiedad, hiper actividad, conductas excesivamente sumisas con el adulto, problemas de conducta social (robos, fugas, drogas), absentismo escolar, ideas de suicidio. 3- Déficit en el desarrollo/ maduración: retraso en el lenguaje, motricidad, socialización, crecimiento y control de esfínteres, problemas de aprendizaje, baja autoestima. 4- El niño refiere maltrato, el propio niño o niña refiere que sus padres o cuidadores le han causado algún tipo de lesión o que le pegan (1, 6) normalmente.

F- Indicadores de Maltrato Infantil 1) Abuso Físico Es el uso de la fuerza física por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar al menor. Indicadores: o Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos. Se caracterizan porque el tipo de lesión es inconsistente con la historia proporcionada, son lesiones múltiples, frecuentes y reiteradas (importante en menores de tres años), de localización en zonas no habituales y no prominentes (periocular, peribucal, cavidad oral, zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y posterointerna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas), afectan diferentes áreas adoptando disposición simétrica, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto. o Quemaduras por escaldaduras Se caracterizan por ser incompatible en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón-tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada; presencia reiterada, localización múltiple; frecuentes en región perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas; distribución simétrica en forma de "calcetín o de guante" o de "imagen en espejo" (palmo plantar), bordes nítidos que reproducen la forma del objeto causante. o Mordeduras Reproducen la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana, recurrentes (aisladas o múltiples). Deben diferenciarse de mordedura de otro niño, mordedura de perro o de otros animales y auto mutilaciones por metabolopatías o psicopatías. o Alopecia traumática Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribución determinada, diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente, localización occipital u occipitoparietal.

o Lesiones dentales. El tipo de lesión es inconsistente con la historia proporcionada, decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo y fracturas, desplazamientos o avulsiones. o Lesiones osteoarticulares Cualquier fractura/ luxación en menores de dos años, son fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación, con mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño según su edad, asociación frecuente con lesiones cutáneo mucosas, internas, intencionada o por negligencia. o Lesiones neurológicas (intracraneales) Se producen por varios mecanismos como impacto directo sobre el cráneo, aceleración desaceleración de la cabeza de atrás adelante ("Síndrome del niño sacudido"), compresión de la arteria carótida primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"), aceleración rotacional brusca de la cabeza traccionando de la oreja ("Síndrome de la oreja en coliflor"), compresión persistente y violenta del tórax. o Lesiones oculares Se producen por impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales, las lesiones más frecuentemente observadas son hemorragias retinianas (unilaterales o bilaterales), desprendimiento de retina, "placas lacunares retinianas", hemorragia vítrea, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas, sub luxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias iridocristalinas y "glaucoma congénito" bilateral (post-traumático) y cicatriz macular, atrofia óptica y ceguera (secuelas). o Lesiones óticas Se producen por impacto directo sobre zona peri auricular, lo más frecuente es hemorragia, desgarro o perforación timpánica y, como secuela hipo acucia. o Lesiones viscerales y torácicas, se producen por impacto directo o compresión. El cuadro clínico incluye dificultad respiratoria, distensión y dolor abdominal, vómitos y/o hemorragia. Frecuentemente encontramos hematoma duodenal intramural, pseudoquiste pancreático, pancreatitis hemorrágica, ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retro peritoneal; desgarro mesentérico y hepático, con contusión, ruptura del colédoco, estenosis ileal, hemoperitoneo y ascitis quilosa post traumática; contusión esplénica y renal, edema, contusión y hematoma pulmonar; hemotórax, neumotórax o quilotórax. 2) Abuso sexual Consiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual Indicadores de la conducta del niño: o Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juegos marcadamente sexuales), relata el abuso sexual o Distraído, fantasea, conducta infantil. Mal rendimiento académico o Fugas de casa, intentos de suicidio o Temeroso, fóbico, especialmente hacia los adultos o Sentimientos de culpa, mal concepto sobre sí mismo o Muestra relación positiva con el ofensor. Inversión de roles o Enuresis, encopresis, masturbación compulsiva o Historia de hermanos abusados

Indicadores de los padres: o Sobreprotector o celoso de su hijo o Exhibe inapropiada afección (“libertades”) hacia el niño o Alienta al niño a la prostitución, pornografía o actos sexuales en su presencia o Frecuentemente ausente de casa. Alcohólico o toma drogas o Misma enfermedad venérea que la víctima o Ha sido abusado de niño Indicadores físicos: o Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior manchada o rota, dolor o prurito genital o Vulvovaginales: adherencias, engrosamiento o hiperpigmentación labial, sinequias del himen, ausencia del himen, remanentes del himen, > 5-6 mm. , rupturas del himen. o Anales y peri anales: dilatación anal refleja > 15 mm. y reproducible (sin materia fecal en la ampolla), acortamiento o eversión del canal anal, fisuras únicas o múltiples de localización posterior, congestión venosa peri anal, verrugas peri anales. o Hemorragias en zona perineal o Enfermedad venérea o Embarazo o Infecciones urinarias 3) Abuso Emocional La crianza con exigencias y demandas de los padres que superan las capacidades del niño. Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integración social. Indicadores del niño: o Hábitos inadecuados para la edad (chuparse el dedo) o Conductas extremas (agresivo, tímido, pasivo, exigente, etc) o Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, del lenguaje, inhibiciones en el juego) o Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondría, etc) o Sobreadaptado (conductas tipo adulto) o Retraso en el desarrollo psicofísico. o Intentos de suicidio. Huye de casa. o Indicadores de los padres: o Trato desigual con los diferentes niños de la familia o Fríos, rechazantes, tienen expectativas irreales con respecto a los niños o Critica excesivamente, se burla del niño. o Antecedentes de maltrato de sus padres con él. 4) Negligencia Es la insatisfacción de las necesidades básicas del niño (ropa, comida, higiene, educación, etc) a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidades socioeconómicos necesarias para evitarlas.

Indicadores físicos: o Falta de higiene, mal vestido (inapropiadamente en relación con el clima), mal alimentado, cansado o desatento, abandonado y con falta de atención médica u odontológica o Severa dermatitis del pañal, retraso madurativo o Conducta delincuente (vandalismo, drogas, alcohol, etc) o Relata falta de supervisión o Pide o roba comida, llega tarde o falta a la escuela o Intoxicaciones frecuentes Indicadores en la conducta de los padres: o Usan alcohol, drogas o Familia desorganizada o Tienen patología psiquiátrica (depresión severa) o enfermedades crónicas o Viven en su propio mundo, aislados o Historia de negligencia por sus padres o No se lo puede localizar 5) Otras formas del maltrato infantil Por ejemplo. Menores forzados a tomar alcohol o drogas, mendigar o robar, trabajar excesivamente, prostituirse. Otra forma de maltrato infantil es el Síndrome de Munchausen, dónde los padres producen síntomas en sus hijos, exponiéndolos a situaciones riesgosas como estudios cruentos, internaciones y hasta cirugías.

G- Factores de Riesgo para el maltrato infantil Según la OMS hay múltiples factores de riesgo, tanto del niño como de los padres o tutores y de la sociedad. No están presentes en todos los casos pero dan una visión general de los factores que pueden desencadenar un maltrato cuando se presentan acompañados. a. Factores del niño: Todos los niños son víctimas y nunca se les podría culpar de un maltrato. Sin embargo el tener ciertas características, asociadas a otros factores puede aumentar la probabilidad de que sea maltratado:  Edad: inferior a 4 años o la adolescencia.  No ser deseados  No cumplir las expectativas de los padres  Tener necesidades especiales  Llorar mucho  Tener rasgos físicos anormales.

b. Factores de los padres o tutores:    

Dificultades para establecer vínculos afectivos con el recién nacido. No cuidar al niño. Antecedentes personales de maltrato infantil Falta de conocimientos o expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil.

  

Consumo indebido de alcohol o drogas, en especial durante la gestación. Participación en actividades delictivas. Dificultades económicas.

c. Factores asociados a relaciones sociales La presencia de algunas características de relaciones familiares, de pareja, con amigos o colegas puede aumentar la probabilidad o el riesgo de que ocurra maltrato infantil.  Problemas físicos, mentales o de desarrollo de algún miembro de la familia.  Ruptura de la familia.  Violencia entre otros miembros de la familia.  Aislamiento en la comunidad.  Falta de una red de apoyo.  Pérdida extensa del apoyo de la familia para criar al niño. d. Factores sociales y comunitarios         

Desigualdades sociales y de género. Falta de vivienda adecuada. Falta de servicios de apoyo a las familias y las instituciones. Niveles elevados de desempleo o pobreza. Fácil acceso a alcohol y drogas. Políticas y programas insuficientes de prevención del maltrato, la pornografía, la prostitución y el trabajo infantil. Normas sociales y culturales que debilitan el estatus del niño en las relaciones con sus padres. Fomentar la violencia hacia los demás, los castigos físicos o la rigidez de los papeles asignados a cada sexo. Políticas sociales, económicas, sanitarias y educativas que generan malas condiciones de vida, inestabilidad o desigualdades socioeconómicas.

H- Características socio demográficas de los niños y niñas afectados. El maltrato infantil es un problema a nivel mundial, sin embargo, por falta de datos acerca de la situación en muchos países no hay estimaciones fiables de su prevalencia mundial. Estudios internacionales recopilados por la OMS revelan que aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 25 a 50% de los niños de ambos sexos refieren maltratos físicos.

I- Consecuencias del maltrato infantil El maltrato infantil causa sufrimiento para los niños y las familias, y puede tener consecuencias, tanto a corto, como a largo plazo. El hecho que un niño sea maltratado provoca en él o ella estrés. El estrés se asocia a trastornos del desarrollo cerebral temprano. Los casos extremos de estrés pueden alterar el desarrollo de los sistemas nervioso e inmunitario.

Como consecuencia a corto plazo lo más común es la presencia de un desorden psiquiátrico. El médico especialista debiera confirmar un desorden Psiquiátrico Severo secundario al maltrato si el niño presenta lo siguiente:  

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Trastorno Depresivo (ideación o Intento de Suicidio). Trastorno Psicosomáticos: o Trastorno del sueño o Trastorno de alimentación o Trastorno de eliminación o Síntomas fóbicos o Conductas autodestructivas Trastorno de Conducta: o Agresividad y conducta antisocial. o Trastorno disociativos o Abuso alcohol y drogas o Trastorno del desarrollo de la personalidad

Otras condiciones presentes pueden ser asociadas, coexistesntes o independientes de un desorden psiquiátrico severo. 

  

Otras condiciones psicopatológicas: o Déficit intelectual o Hiperactividad o Problemas de conducta Disfunción Consecuencias de victimización secundarias Enfermedades físicas

Los adultos que han sufrido maltrato en la infancia corren mayor riesgo de sufrir problemas conductuales, físicos y mentales, tales como:       

Actos de violencia (como víctimas o perpetradores) Depresión. Consumo de tabaco. Obesidad. Comportamientos sexuales de alto riesgo. Embarazos no deseados. Consumo indebido de alcohol y drogas.

El maltrato puede contribuir a las enfermedades del corazón, cáncer, suicidio y a las infecciones de transmisión sexual. Esto puede ser atribuido en parte a los trastornos de conducta y salud mental ocasionados por el maltrato. En el aspecto socioeconómico se toman en cuenta los costos de la hospitalización, de los tratamientos por motivos de salud mental, de los servicios sociales para la infancia y los costos sanitarios a largo plazo

J- Investigar quienes son los principales agresores.

Los niños requieren ciertos cuidados y apoyos por parte de los adultos, principalmente sus padres o las personas que estén a cargo de ellos. El no brindar estos cuidados o abandonarlos también es una forma de maltrato. En los casos de maltrato existe una dependencia del niño hacia el maltratador, este puede ser un miembro de su familia, un maestro, tutor o hermano mayor. La persona que agrede está en una situación de ventaja física con los niños, además tiene el deber de darles ciertos cuidados y atenciones para mantener su bienestar físico y emocional. La mayor parte de las agresiones tienen relación con las dificultades que tienen quienes deben cuidarlos, para hacer bien su rol. Usan la fuerza, el castigo y los gritos para lograr que los niños hagan lo que ellos esperan, ya sea controlar sus necesidades, comer o realizar lo que se les pide. Las agresiones tienden a variar en intensidad dependiendo del estado de ánimo del maltratador, así como la capacidad de este de enfrentar sus frustraciones y tensiones de su vida laboral o social En el estudio realizado en el hospital “Fernando Vélez Páiz” en los meses de enero a noviembre del año 2005 se detecto que quienes más maltrataban a los niños eran las mujeres. Estas son habitualmente las encargadas de la crianza de los niños, además que en nuestra sociedad, se encargan en muchos casos de sustentar a la familia y la casa encontrándose sobrepasadas de responsabilidades. Sin embargo los maltratos más violentos y destructivos provienen de los hombres, ellos son también los responsables, en su mayoría, de los casos de abuso sexual.

K- Diagnóstico La correcta atención al niño y niña choca en el ámbito sanitario con serios obstáculos derivados de la inexistencia de un conjunto normas legales. Los profesionales se encuentran importantes dificultades en el diagnóstico del Maltrato Infantil, el primer problema que se plantea es el de decidir y definir qué se debe considerar como maltrato. El número real de casos de Maltrato Infantil que se da en la población es prácticamente imposible de cuantificar. A esta situación, que ya suponía con acierto Kempe en sus primeras descripciones, contribuyen varios factores: 1. Muchos casos se producen dentro de la familia. 2. Los niños y niñas pequeños no tienen autonomía para denunciarlo. 3. Existe miedo en muchos profesionales y ciudadanos a las implicaciones que puede originar la denuncia. 4. Desconocimiento de la cuestión por gran parte de la población, incluso de personal sanitario, de sus distintas manifestaciones, así como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer el maltrato. 5. Dificultad en la identificación como maltrato del abandono y la negligencia en los cuidados del niño/ niña, así como de la utilización de disciplinas inadecuadas, educación en la violencia, etc. Se ha utilizado acertadamente la imagen del iceberg para aludir a ese gran número (más del 80 por ciento según algunas estimaciones fiables) de casos que pasan desapercibidos. A la hora de diagnosticar un caso de Maltrato Infantil va a ser necesaria una especialísima agudeza por parte del personal sanitario que asista a la niñez, no sólo para saber captar los datos físicos, sino para descubrir ciertos indicadores sugestivos en el comportamiento del paciente y también del

acompañante o del cuidador. Se trata, en ocasiones, de una labor que sobrepasa lo puramente asistencial para extenderse a la de investigador social, como ayuda puede observarse el cuadro de la siguiente página donde se expone de forma bastante práctica, los indicadores de maltrato y abandono que todo médico debería tener presente física y mentalmente cuando los niños y niñas llegan a su consulta o a los servicios de urgencia hospitalarios. (7, 9) Indicadores de Maltrato Infantil Tipo de maltrato Características o lesiones - Mallugaduras o moretones. - Quemaduras. - Fracturas. - Heridas o raspaduras - Lesiones abdominales * hinchazón del abdomen, * dolor localizado, * vómitos. Indicadores en el niño / niña - Cautelosos respecto al contacto físico con los adultos. - Se muestran aprensivos cuando otros niños lloran. - Muestra conductas extremas: rechazo o agresividad. Indicadores en el adulto - Ha sido objeto de maltrato en su infancia y/o sufrió abuso sexual en su infancia. - Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condición del niño. - La vida en el hogar es caótica. - Muestra evidencia de apatía o inutilidad. - Culpa o desprecia al niño. - Despreocupado por la salud del niño. - Extremada mente protector o celoso del niño. - Alienta al niño a implicarse en actos sexuales o prostitución en presencia del cuidador. - Parece reservado, rechazante o incluso puede parecer retrasado, tiene escasas relaciones con los compañeros

L- Tratamiento. El tratamiento del niño o niña mal tratado debe incluir obligadamente varios tipos de actuación y, por lo tanto debería ser siempre multiprofesional. Desde luego, no puede ser un tratamiento exclusivo del síntoma o de las lesiones observadas en un momento concreto, sino que abarcará junto con este tratamiento, muchas veces urgente, la atención del conjunto del problema, desde sus factores predisponerte a los desencadenantes. Por lo mismo, debe prestar atención tanto al niño/ niña como a su familia, al medio en que se desenvuelve su existencia y a las instituciones con capacidad para prestar ayuda. A modo de síntesis podemos decir que el tratamiento se aplicará en los siguientes puntos: 1) 2) 3) Atención a las lesiones. Prestar apoyo emocional y tratamiento psicológico. Apartar cuanto antes al niño de las personas causantes del maltrato, por ejemplo, con su hospitalización aun cuando no la requiriese la gravedad objetiva de las lesiones. Intervención de los servicios sociales y, si es preciso, de los policiales o judiciales. Realizar un seguimiento posterior del niño y de su familia Abocar siempre a la prevención, pues está demostrado en todos los estudios que el maltrato tiende a repetirse una vez vuelto el niño/ niña a su medio habitual y que esta reiteración supone una gravísima amenaza que puede llevar hasta la muerte del pequeño. (4, 5, 6)

Lo cierto es que la correcta atención al niño y niña maltratado choca en el ámbito sanitario, y por ende en el social, con serios obstáculos derivados por una parte de la inexistencia de un conjunto de normas legales que regulen con precisión los conceptos y las responsabilidades. Por otro lado, por las dificultades que se mencionaron al hablar del diagnóstico; y por último, por la falta de verdaderos programas integradores que con la colaboración de muy distintos profesionales e instituciones permitan conocer documentalmente el alcance del problema y coordinen el trabajo de todos aquellos en una misma línea de (1, 2, 7, 9 ) actuación.

VII MATERIAL Y METODO.

VIII ANALISIS.

IX CONCLUSIONES. 1. El maltrato infantil es un problema de salud pública con una gran incidencia en nuestra sociedad. 2. Los niños más afectados de maltrato físico son menores de 3 años de edad. 3. Las principales víctimas de la violencia sexual son adolescentes entre 11 y 17 años 4. El principal lugar de maltrato es en sus casas y el principal agresor es la madre. 5. El maltrato más agresivo con mayor daño físico lo produce el hombre, ya sea el padrastro o el padre. 6. El principal autor de delitos sexuales es el hombre y este se encuentra relacionado con el círculo familiar de la víctima. 7. Las consecuencias del maltrato lleva a problemas psicológicos como agresividad, introversión, incapacidad para establecer relaciones sociales y baja autoestima. 8. Los niños maltratados pueden adoptar esta actitud agresiva con sus propios hijos o pareja sentimental. 9. Los niños abusados sexualmente pueden desarrollar otras preferencias sexuales o parafilias.

X RECOMENDACIONES: 1. Denunciar el maltrato infantil ante las autoridades del orden social. 2. Promover formas alternas de corrección a los niños sin necesidad de infringir dolor o maltrato psicológico. 3. Realizar campañas masivas de concientización a la población en general haciendo énfasis en las zonas donde se reporta la mayoría de casos de agresión social. 4. Reportar a las instituciones de orden social todos los casos sospechosos de maltrato que lleguen a las unidades de salud. 5. Que los profesores pongan más atención a sus alumnos para que puedan detectar y denunciar a las unidades competentes cuando sospechen casos de maltrato.

6. En todos los casos de maltrato recomendamos seguimiento con terapia psicológica y en los casos de maltrato familiar la terapia deberá ser grupal. 7. Reportar de forma inmediata los casos de abuso sexual ya que estos significan una urgencia médico legal. 8. Promover el respeto de los Derechos de los Niños y Niñas de nuestra comunidad. 9. Sensibilizar a la población en general, con respecto a esta problemática y contribuir a la promoción de estilos de vida saludables. 10. Crear fortalecimiento en la familia, como espacio vital de socialización del individuo. 11. Desarrollar proyectos de investigación que faciliten un abordaje integral de esta problemática multifacética. 12. Diseñar un material de apoyo para profesores en el abordaje del tema del abuso sexual en niños de educación primaria, orientado a la educación sexual, conocimiento del abuso sexual infantil, análisis de situaciones de riesgo de abuso sexual infantil, conductas de autocuidado y derechos del niño, además de manejo de la sospecha y revelación por parte de los educadores. 13. Diseñar un manual educativo para padres referente a educación sexual de sus hijos, información sobre abuso sexual y manejo de las situaciones de sospecha y revelación de abuso sexual infantil. 14. Diseñar un método de trabajo para las autoridades orientado a la recepción de denuncias que aseguren la protección y bienestar del niño víctima de situaciones abusivas, previniendo la victimización secundaria. 15. Difundir los materiales realizados en las organizaciones e instituciones pertinentes: escuelas, juntas de vecinos, centros de padres y organizaciones comunitarias. 16. Colocar en un espacio de reflexión los temas asociados a la vulneración de derechos de los

niños y niñas, propiciando la visibilización de aquellas temáticas vinculadas a este problema, sacándolas del ocultamiento en que se encuentran, condición que por sobre todas las cosas contribuye al origen y mantención de este grave flagelo social que constituye el Abuso Sexual Infantil.