trabajo de investigacion sobre Diabetes Mellitus

DIABETES MELLITUS Concepto La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes caracterizados por un déficit en la secreció

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DIABETES MELLITUS Concepto La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes caracterizados por un déficit en la secreción o acción de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia crónica responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas.

Epidemiología Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la población general, siendo más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreañadido de que hasta el 50% de estos pacientes no están diagnosticados.

Diagnóstico Screening Indicaciones - Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado). - IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad). - Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o morbilidad perinatal. - Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo. - Edad superior a 45 años. - Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial o dislipemia. - Alteración de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada. - Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans. Métodos de screening Se recomienda la determinación de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realización de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se recomienda SOG con 75 gr. En embarazadas: la SOG será con 50 g de glucosa (Test de O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 hora, es indicación de SOG con 100 g de glucosa y determinación basal y tras 1, 2 y 3 horas. Criterios diagnósticos - Diabetes mellitus • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). • Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes. • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere también una segunda confirmación en día diferente. Debe realizarse en pacientes con una única cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico. Debe confirmarse en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensación metabólica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnóstico. - Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada • Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL. • Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomática. - Glucemia alterada en ayunas • Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005).

Clasificación Diabetes Mellitus tipo 1 (destrucción de las células ß-pancreáticas que provoca déficit de insulina habitualmente absoluto) - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. - Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B. - Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardío (incluso en >70 años). Estos pacientes requieren de la administración de insulina para evitar la cetoacidosis. Diabetes Mellitus tipo 2 Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secreción de la misma y aumento en la producción de glucosa. Otros tipos específicos de diabetes - Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreo-privas: por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía. - Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma. - Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos tiacídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales, pentamidina (tóxico directo para células ß). - Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de RabsonMendelhall y diabetes lipoatrófica. - Defectos genéticos en la función de la célula ß: diabetes MODY y diabetes mitocondrial.

MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosómica dominante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 años, hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que dan lugar a 6 tipos de MODY. El más frecuente en nuestro medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutación se produce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7. - Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, coxackie. - Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: síndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ atrofia óptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotónica, síndrome de Prader Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria. Diabetes gestacional Alteración hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedan embarazadas: ésa es la diabetes pregestacional). Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2°-3° trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa. En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosomía, abortos de repetición, obesidad mórbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

Patogenia Diabetes Mellitus tipo 1 Están implicados tanto factores genéticos como ambientales que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de las células ß productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß (no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino). Susceptibilidad genética La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4. Factores ambientales Actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genéticamente predispuesto. - Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubéola, el CMV, retrovirus, etc. - Alimentos (?): exposición a la leche de vaca en etapa precoz de la vida. Fisiopatología Se produce destrucción de las células ß del páncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del ácido glutámico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos dos últimos (anti-GAD y IA2) son los más específicos, por lo que tienen más rentabilidad diagnóstica y son los que actualmente se utilizan. Diabetes Mellitus tipo 2 Susceptibilidad genética La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con factores genéticos más importantes que la diabetes tipo 1 (mayor transmisión hereditaria). No se ha encontrado ninguna relación con el sistema HLA. Presenta una importante agregación familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi el 100%. Factores ambientales Edad, obesidad, sedentarismo. Fisiopatología Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de la secreción de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes. La mayoría de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secreción de insulina aumenta para compensar la situación de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un déficit relativo de insulina.

Manifestaciones clínicas Características principales de la DM-1 - Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años. - Inicio brusco. - Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna), polidipsia, pérdida de peso, polifagia. - Período de luna de miel tras el diagnóstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina. Características principales de la DM-2 - Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años. La utilización de términos como DMID y DMNID son obsoletos. Se utilizaban porque la denominación insulíndependiente hacía referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los términos insulín-dependiente y no insulín-dependiente no deben utilizarse. Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en niños (sobre todo obesos).

- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparición de complicaciones.

Tratamiento El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección de la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabetológica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia). Dieta La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la población general, pero con un contenido calórico para mantener o alcanzar el normopeso. El seguimiento dietético debe ser más riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objetivo primordial debe ser la reducción de peso. - Calorías totales: las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La distribución de las calorías en pacientes tratados con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias. - Proteínas: 15% del aporte calórico (0,8-1 g/kg de peso). En pacientes con nefropatía diabética se aconseja su reducción. - Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energética total, preferiblemente complejos polisacáridos de absorción lenta. - Grasas: 30-40% del aporte calórico total. De ellas: saturadas 6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratándose con insulina Secretagogos - Sulfonilureas Mecanismo de acción Estimulan la liberación de insulina de células ß (secretagogos). Tipos Las más utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y hepático, excepto la gliquidona (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el riñón y se puede utilizar en insuficiencia hepática levemoderada). Indicaciones En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso. Efectos secundarios • Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son más severas y duraderas que las producidas por la insulina. • Aumento de peso. Contraindicaciones Embarazo, niños, DM-1, insuficiencia renal o hepática y estrés intercurrente. - Nuevos secretagogos de acción rápida (repaglinida, nateglinida) Mecanismo de acción Estimulan la liberación de insulina, con un perfil de acción más rápido y breve que las sulfonilureas (pico más precoz y menor vida media). La eliminación es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secreción que es aún más precoz. En nuestro país puede asociarse a metformina. Indicaciones Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales. Sensibilizadores de insulina - Biguanidas (metformina, butformina) Mecanismo de acción Inhiben la neoglucogénesis hepática, mejorando la sensibilidad hepática a la insulina Indicaciones Es el antidiabético de elección en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica. Efectos secundarios Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidiabéticos orales. Contraindicaciones Edad >80 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrés intercurrente (enfermedad o cirugía), embarazo, niños. - Derivados tiazolidínicos o tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) Mecanismo de acción Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso) Indicaciones Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o está contraindicada. Efectos secundarios Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de líquido). Contraindicaciones Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo y lactancia (hepatópatas y pacientes con insuficiencia cardíaca o riesgo de insuficiencia cardíaca por retención de líquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaución, ya que ambas producen retención hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardíaca a pacientes de riesgo. Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol) Mecanismo de acción Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de disacáridos en monosacáridos. Efectos secundarios Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos

orales. En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorción. Contraindicaciones Embarazo, niños, enfermedades intestinales crónicas. Otros tratamientos Trasplante de páncreas o de células de los islotes pancreáticos Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del riñón protege simultáneamente al páncreas.

Autocontrol y vigilancia de la diabetes Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina realizan el control y modifican el tratamiento en función de la determinación en domicilio de la glucemia capilar (4-6 determinaciones diarias). El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como parámetro de control de la DM. La medición de la cetonuria continúa siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermedades intercurrentes, así como en diabetes gestacional. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que está presente en las personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece estimación del control diabético en los 3 meses anteriores ya que la vida media de los hematíes es de 120 días. La fructosamina puede servir también en el seguimiento del control metabólico, principalmente en la gestación (estimación de tres semanas previas). En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los demás factores de riesgo cardiovascular: - Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), obesidad. - Se debe administrar ácido acetilsalicílico en diabéticos (tipo 1 o tipo 2) mayores de 40 años, y en >30 años con otro factor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminuria…). Objetivos de control metabólico según la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) - IMC