• Author / Uploaded
• Luz Petino

Citation preview

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Carrera De Especialización En Psicología Clínica Con Orientación Sistémica CS2805 - CICLO VITAL: PROBLEMAS E INTERVENCIONES

La problemática del reduccionismo en la evaluación neuropsicológica a adultos mayores.

Alumna: Lic. María Luz Petino Zappala, DNI 37.234.562 Docentes: Martín Wainstein y Valeria Wittner Segundo Cuatrimestre 2018

La problemática del reduccionismo en la evaluación neuropsicológica a adultos mayores Introducción 

La evaluación neuropsicológica

La evaluación neuropsicológica tiene como objetivo explorar el funcionamiento cognitivo de las personas que presenten síntomas y/o dificultades cognitivas (Rousell, E; Colliot, P., 2014). De esta manera, dicho tipo de evaluación implica la selección de una batería de técnicas adecuada al objetivo, de modo de explorar habilidades como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, entre otras. Asimismo, en el caso de los adultos mayores se observa una tendencia a la depresión por distintos factores, como las limitaciones físicas que conlleva la edad, la muerte de seres queridos y la ausencia de familia inmediata (Fernandez, G. et al., 2018), por lo que evaluar esta variable también es de gran importancia en el contexto neuropsicológico. De acuerdo con Mikulic (ecoevaluativo) una buena evaluación psicológica debe ser realizada mediante el análisis ecoevaluativo, que implica evaluar al sujeto en su contexto, y evaluar los contextos que envuelven al sujeto. Es por esto por lo que una evaluación neuropsicológica debería considerar este enfoque. Las evaluaciones neuropsicológicas se pueden realizar en el marco de diversas instituciones, muchas veces en el contexto hospitalario. Y en este punto, acarrea todas las particularidades que conlleva el trabajo institucional. 

El trabajo hospitalario

El trabajo en hospitales, debido a la gran demanda de asistencia por parte de estos, los escasos recursos que se otorgan a los mismos, la falta de una cantidad de personal que pueda hacer frente a dicha demanda, etc., presenta diversas problemáticas. Una de ellas es la llamada “objetivación” del paciente (Mucci, 2007). Esto implica, de acuerdo con la autora, lo contrario a la humanización del paciente, es decir, tratar al mismo como un objeto, enfocándose únicamente en el aspecto patológico por el cual lo estamos 1

observando o evaluando, sin verlo como un ser bio-psico-social-cultural (Mucci, 2007). A lo largo del desarrollo del presente trabajo se podrá observar cómo, una manera reduccionista de abordar a los pacientes, puede llevar a una mirada objetivadora de los mismos. Es decir, observar al paciente con una “lupa”, enfocándose en determinada parte de la persona, e ignorando otras variables igualmente importantes, puede implicar un error de gran importancia en lo que implica la labor profesional.

Desarrollo Caso Clínico: Esther, 81 años. Esther asiste al hospital en abril de 2018 para una evaluación neuropsicológica. Llega sola, con expresión de angustia, y distintos papeles que se le caen del bolso, que explica, son cosas que se anota para no olvidar lo que tiene que hacer o a dónde debe ir. Esther, durante todo el encuentro, centra su relato en la tristeza que siente por convivir con su único hijo, Juan, de 60 años, que, en palabras de la evaluada, “la pelea todo el tiempo” y le pide prestado dinero que jamás le devuelve. De la evaluación neuropsicológica se desprende que Esther tiene visiblemente afectadas distintas áreas cognitivas: la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, la visoconstrucción y el lenguaje. Normalmente, a pedido de los médicos, los informes de los pacientes se reducen, indefectiblemente, a una carilla. No obstante, en el caso de Esther, una carilla no alcanza. 

Estado Afectivo y Red Social

Esther llora durante el encuentro. No se concentra en las tareas. Desde un principio y durante todo el encuentro explica que su problema es su hijo, que la molesta, que necesita que se vaya de su casa. La evaluación podría indicar que la evaluada tiene dificultades para ingresar, retener, y evocar información, que presenta fallas atencionales y que no logra comportarse de modo flexible ni planificar acciones dirigidas a metas. No obstante, decir esto de Esther, no es ni más ni menos que reduccionista. Esther se halla durante todo el encuentro influida por un entorno que considera hostil, relata que no sabe cómo actuar para modificar esta situación.

2

Por cuestiones burocráticas y protocolares, no es posible solicitar un encuentro con el hijo de Esther, pero se sugiere que, por el nivel de angustia presentado por la evaluada, expresado tanto en su discurso como en la técnica de estado de ánimo administrada (BDI-II), pueda asistir a una consulta con un psicólogo para hablar sobre su malestar, y participar de talleres recreativos con el fin de ampliar su red social. Esther lo expresa todo el tiempo, “me siento sola”. De acuerdo con Baltes (en Acrich, escritos..127), la viudez, y el no haber tenido hijos, son las causas más frecuentes de disminución de los contactos sociales en la vejez. Esther, al consultarle por sus vínculos cercanos, refiere haber perdido a su pareja y a todas sus amigas, que han muerto; y tener como único contacto a su hijo -quien, de acuerdo con sus dichos, la maltrata- le genera angustia. La red social, de acuerdo con Speck (en Acrich, escritos..130) se define como un grupo de personas que aportan ayuda a un individuo. Es evidente que, en el caso de Esther, su red está centrada exclusivamente en un individuo el cual ella considera completamente hostil, poseyendo una red de un tamaño extremadamente reducido. 

La vejez como etapa del ciclo vital

De acuerdo con Sale (en Wainstein, Escritos) en la etapa de la vejez, las personas tienen como objetivo el disfrute de lo conseguido en la vida, y se presenta como desafío la construcción de una nueva red social o mantenimiento de la antigua. Es evidente que, en el caso antes planteado, no hay un disfrute de lo conseguido sino un intenso malestar. Es por este desafío de la construcción de una nueva red social, y considerando el escaso tamaño de la red social de Esther, que se recomienda que pueda asistir a talleres que promuevan un acercamiento a personas nuevas con las cuales generar nuevos vínculos y así ampliar su disminuida red. El centrarse en las disfunciones cognitivas hubiese implicado saltearse este paso de gran importancia para aquella problemática planteada enfáticamente por Esther. 

El estrés del sistema

De acuerdo con Minuchin, cuando un miembro de la familia se encuentra afectado por una situación externa estresante, los otros miembros suelen necesitar acomodarse a esta nueva circunstancia. Siguiendo el caso clínico, 3

Esther refiere que 10 años atrás, Juan, su hijo, pierde su empleo, y el sistema familiar se modifica para garantizar la supervivencia. En este caso, Juan se va a vivir con su madre y esta se posiciona como el sostén financiero del sistema. Siguiendo los esquemas de Minuchin (101): JUAN - ESTHER

ESTHER JUAN

No obstante, esta nueva estructura del sistema genera malestar en una de las partes, lo cual se convierte en el planteo del problema por parte de Esther. 

El planteo del problema

¿Qué ocurre si uno se centra únicamente en las características cognitivas disminuidas en Esther? Es posible que realmente presente un marcado deterioro en las distintas áreas evaluadas. También es probable que debido a la angustia del momento Esther no haya podido concentrarse en realizar las tareas como hubiese querido. Pero más allá de esto, la queja imperante en Esther no era su memoria ni su falta de flexibilidad cognitiva sino su vida diaria que la llenaba de dolor. En el contexto hospitalario, con las particularidades antes especificadas, es difícil salir del molde de lo solicitado: informe de las funciones cognitivas, una carilla. Poco importa la vida de la persona más allá de ese pequeño recorte de la realidad. En algunos casos, es sencillo amoldarse. En otros, no tanto. De acuerdo con Wainstein (Intervenciones, pp 65) “un problema es una construcción cognitiva, una interpretación de los hechos y también las acciones que hemos adoptado a partir de esa interpretación, que no nos da la posibilidad de resolver favorablemente una situación” (pp65). Para Esther, la convivencia con su hijo y sus constantes maltratos eran su planteo del problema. El contexto en el que ella estaba inserta le resultaba hostil, y su queja no era la falla cognitiva, sino su relación con su hijo. 

La resolución de problemas

De acuerdo con Wainstein (intervenciones, 70) la resolución de problemas implica “poder reemplazar un procedimiento ya constituido y fallido por otro en vías de constituirse y potencialmente exitoso”. Es evidente que, de acuerdo el contexto socioeconómico que envuelve a las personas no es sencillo plantear en 4

el caso de Esther la solución de la separación física con su hijo. Más allá de que su queja y su planteo sea que necesita alejarse de este, ella explica que el mismo se mudó con ella hace aproximadamente 10 años, luego de perder su trabajo, inicialmente de modo temporal, pero que con el paso del tiempo decidió quedarse en su casa de modo permanente. Esto implica que hay cuestiones que hacen al macrosistema que otorgan mayor dificultad al proceso de cambio. No obstante, a lo largo del encuentro Esther explicaba su relación con su hijo y se lograba observar que el patrón de comportamiento era siempre el mismo: su hijo la maltrataba, y ella se callaba. Su hijo le pedía dinero, ella se lo daba. Su hijo se comportaba de un modo activo y demandante y ella respondía con pasividad. Esto, sumado al severo nivel de depresión de Esther, y a su nula red social más allá de su hijo, implicaron en ella una actitud de no saber a quién recurrir para solucionar su problema, y el modo de respuesta era siempre el mismo: callarse y llorar. Por tanto, una intervención terapéutica ante el planteo del problema implicará intervenir en el pattern, alterando esas pautas acostumbradas y modificándolas por otro modo de resolver el problema.

Conclusiones La evaluación neuropsicológica es un procedimiento de exploración de las distintas habilidades cognitivas de las personas. En el caso de los adultos mayores, normalmente este tipo de evaluación se realiza con la finalidad de detectar la existencia de deterioro cognitivo, y a la vez indagar la posibilidad de la existencia de un estado depresivo. Por diversos motivos, como, por ejemplo, la presión de los médicos para realizar una devolución acotada, la inmensa demanda de atención que hay en los hospitales públicos, el proceso de objetivación antes mencionado, etc., es que, en muchas ocasiones, desde los espacios de evaluación neuropsicológica se adopta una mirada reduccionista del paciente. Esto implica indagar por el déficit en las áreas cognitivas y en el estado afectivo, centrándose únicamente en el individuo que tiene una afección o un trastorno y sin considerar el contexto en que el mismo se encuentra inserto. Esto provoca que no se considere al paciente como subsistema de un sistema mayor sino como un sujeto aislado. 5

Otro inconveniente a la hora de realizar evaluaciones de este estilo es la dificultad que implica poder entrevistar a distintos miembros de la familia. A menos que el paciente asista acompañado, es difícil poder acceder a otro relato, por lo que se parte de una mirada reduccionista de la situación. Si bien el caso clínico antes presentado es una muestra vívida de la importancia de tener en cuenta el contexto del individuo, y del problema que conlleva realizar evaluaciones que tengan en cuenta las problemáticas desde una perspectiva intra-craneana únicamente, es imperante tener en cuenta el sistema del sujeto, y sus interacciones, en todos los casos de evaluaciones neuropsicológicas; sobre todo considerando las diversas variables que afectan la vida de los adultos mayores (jubilación, viudez, pérdida de seres queridos, enfermedades, etc.). De otro modo no será posible realizar una evaluación exhaustiva y desde un enfoque ecoevaluativo.

Rousell, E; Colliot, P (2014) Evaluación neuropsicológica en adultos. Revista EMC Volumen 35. Fernandez, G.; Stazone, N.; Pérez Daltó, B.; Petino Zappala, M.; Valdez, G. (2018) Evaluación Psicológica En El Contexto Neuropsicológico. Ficha de Cátedra: Teoría y Técnica de Exploración y Diagnóstico Mód I, Cát I, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Mucci, M. (2007). La relación médico-paciente. ¿Un vínculo distinto o distante?. Psicodebate N° 8. Psicología, Cultura y Sociedad. Argentina. Minuchin, S. FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR

6