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Disfagia Neurogénica Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de Trastornos de la Deglucion Felipe Ortega Villegas Fonoaudiólogo Universidad de Chile Director Desarrollo e Investigación ProStim Chile / ENMx Latam

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Tomo I: Bases Conceptuales y Modelos de Evaluación

TOMO I

Disfagia Neurogénica Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de Trastornos de la Deglucion

CONTENIDOS Estructuración de Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución. -------------------- 1 Bases conceptuales Evidencia. Desarrollo de equipos de intervención. Deglución y Disfagia. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 Bases conceptuales Disfagia Orofaríngea. Disfagia Esofágica o Subesternal. Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. -----------------------------------------------17 Bases Conceptuales. Características distintivas de la musculatura orofacial. Tono Muscular La lengua un "Hidrostato Muscular". Fisiología y Biomecánica Deglutoria. ------------------------------------------------------------------------------Una mirada desde los nuevos paradigmas y modelos de análisis funcional. 30 Modelos fisiológicos tradicionales; Componentes asociados. Nuevos modelos fisiológicos : Características y componentes asociados. Evaluación Clínica de Deglución. ------------------------------------------------------------------------------------Historia Clínica. 45 Screenings de Ingreso. Examen Físico. Evaluación Directa de Deglución. Evaluación Radiológica de la Deglución. -------------------------------------------------------------------------Bases Conceptuales. 60 Análisis Anatómico. Análisis Fisiológico. Medidas de Seguridad. Protocolos de Evaluación Radiológica de la Deglución. Evaluación Endoscópica de la Deglución. -----------------------------------------------------------------------Bases Conceptuales. Análisis Anatómico. 83 Análisis Fisiológico. Medidas de Seguridad. Protocolos de Evaluación Endoscópica de la Deglución.

Capítulo 1 Equipos de intervención de trastornos de la deglución Análisis histórico y evidencia en torno a la instauración de equipos y centros especializados en la intervención de trastornos de la deglución

Centro Especializado en la Intervención de Trastornos de la Deglución: Análisis Inicial. 1-.Historia. 2-.Primeras aproximaciones, evidencia y entidades involucradas. 3-.Objetivos y responsabilidades. 4-.Ventajas y limitantes asociadas a su estructuración. Conformación del equipo de intervención: Delimitación de Funciones. 1-. Inserción del fonoaudiólogo como integrante del equipo de intervención: Análisis histórico, evidencia e integración de modelos actuales de intervención. 2-. Equipo de intervención: Profesionales y roles dentro del equipo de intervención en base a la evidencia actual. Modelos Actuales de estructuración de equipos y Centros de Deglución. 1-.jerarquización Organizacional. 2-. Integrantes. 3-.Estructura. 4-.Funciones y responsabilidades.

Descripción. Capítulo centrado en el análisis y descripción de los procesos de estructuración de equipos de intervención de trastornos de la deglución, con una mirada basada en la evidencia, experiencias históricas y en la evolución hacia los modelos actuales de organización, jerarquización, delimitación de funciones e integración de los diversos profesionales considerados en ellos.

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Capítulo 1. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Centros especializados en la intervención de Trastornos de la Deglución: Historia. La estructuración de este tipo de equipos de intervención, cuenta actualmente con una elaborada estructura, la cual, no solo considera la participación de diversos profesionales, sino que también, presenta una clara distribución de las labores relativas a cada especialidad y las tareas conjuntas del equipo de rehabilitación, basadas en la evidencia y experiencias obtenidas desde las primeras aproximaciones [1] [2]. Las primeras descripciones refieren una estructura y jerarquización bastante difusa, en especial, por la escasa especificación de profesionales responsables del proceso intervención, escasa delimitación de funciones y por la ausencia de unidades relativas a la facilitación y agilización de éste proceso, situación originada por diversos factores, entre los cuales se describe: Alto número de especialidades involucradas en la intervención. Escasa comunicación entre especialistas e incluso perspectivas totalmente opuestas en torno a los lineamientos de intervención. Falta de guías clínicas con lineamientos específicos en relación a la labor de cada profesional. Ausencia de instancias de organización, comunicación y coordinación entre los diversos profesionales. Una de las primeras aproximaciones históricas en relación a la estructuración de equipos multidisciplinarios centrados en la intervención de trastornos de la deglución, se relata en la publicación: “The Swallowing Center: Concepts and Procedures” (1985), la cual, cuenta la experiencia de diversos profesionales del Hospital John Hopkins (USA), en el proceso de formación del primer “Centro de deglución”  de la institución en los años 80´, iniciativa descrita como un grupo de trabajo enfocado en el análisis temprano de casos, con el fin de establecer procedimientos diagnósticos adecuados, además de gestiones conjuntas de intervención, monitoreo y seguimiento del proceso de intervención, en base a una cercana comunicación entre diversas 

especialidades médicas como Radiología, Gastroenterología, Neurología, Medicina Física, Otorrinolaringología, además de Odontología, incluyendo dentro del equipo, cuando sea necesario, especialistas en rehabilitación como Fonoaudiólogos, Reumatólogos, Psiquiatras y especialistas en Cirugía de Torax” [3] [1]. En el contexto antes descrito, la principal motivación, radicaba en el hecho de facilitar la interacción de las diversas disciplinas delimitando sus funciones dentro de los algoritmos de intervención y a la vez agilizar los procesos de intervención en base a la estructuración de instancias de comunicación [3]. El propulsor de ésta entidad, fue el Dr. Martin W. Donner, jefe de la unidad de radiología junto al Dr. James Bosma, los cuales formaron éste grupo, en base a la participación de diversos profesionales, proceso que con el paso de los años permitió la formación definitiva del “Centro de Deglución”, con el fin de facilitar los procesos de intervención y resolver los cuestionamientos relativos a la definición de la estructura determinada para la integración del grupo de especialistas, las responsabilidades de cada uno y finalmente la facilitación de la atención temprana en base a la integración y comunicación expedita entre los profesionales (Figura 1) [3] [1] [4] [5].

Estructuración de equipos de intervención de trastornos de la deglución: Primeras aproximaciones, evidencia y entidades relacionadas a esta experiencia., desde la creación del primer centro de deglución desarrollado por los doctores Martin Ravich y james Postma, en el hospital clínico John Hopkins.

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Capítulo 1. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución Centro de Deglución. Primeras aproximaciones a la instauración de centros y equipos especializados en la intervención de trastornos de la deglución. Se evidencia una dependencia directa de evaluaciones iniciales realizadas por el equipo médico, en base a una estructura jerárquica vertical, de la cual se refiere en estas primeras instancias, las primeras aproximaciones a la instauración de vías de comunicación y delimitación de funciones, centradas en la agilización del proceso, optimización de recursos y estructuración de un proceso integral de intervención.

El éxito de la iniciativa antes descrita, permitió no solo una de las primeras estructuraciones formales de equipos especializados, sino que además, facilitó  el aumento de las publicaciones en torno al tema, las cuales, consideraban los déficits presentes desde los años 60 hasta su fecha de instauración, en especial, la generación de información y evidencia en torno a las bases conceptuales y metodológicas asociadas a estos procesos de organización interdisciplinaria, metodologías de evaluación e intervención e información de referencia en torno a la optimización de los contenidos disponibles. Por este motivo, se destaca el aporte activo en la estructuración de la “Dysphagia Research Society (DRS)”, la cual no solo facilito la generación de vías de comunicación y difusión, relativa a estos procesos de generación de equipos especializados, sino que también, en la generación de vías de difusión de la evidencia disponible, a través de la estructuración de entidades como la revista "Dysphagia" [3] [1].

Entre estas funciones se establece una serie de objetivos, los cuales se describen en base a las posibles funciones que debía solventar la estructuración de estas entidades, entre las cuales se destaca: Establecerse como centro de referencia para la intervención de trastornos de la deglución. Estructurar un equipo diverso que abarque todos los posibles requerimientos en términos de especialistas, procedimientos y delimitación de funciones en base a la evidencia. Considerar diversos rangos etarios y profesionales acordes. Coordinar equipos de trabajo.        Establecer flujogramas de acción. Facilitar la comunicación entre los integrantes. Agilizar el proceso de intervención. Evaluación: Establecimiento de pautas y protocolos estandarizados de screening, evaluación clínica y evaluación instrumental. Determinación de severidad.        Establecimiento del plan de intervención.

Centro de Deglución. Objetivos y Responsabilidades. El objetivo central de este proyecto, se relacionaba a la facilitación de las vías y procedimientos de intervención, además de la estructuración de una adecuada delimitación de funciones y descripción de las tareas relativas a cada especialidad, estableciendo líneas de acción centradas tanto en las necesidades individuales de cada usuario como en la adecuada selección de flujogramas y especialistas, para cada instancia del proceso de intervención.

Un hecho implícito e inherente a este tipo de iniciativa, radica en la estructuración de reuniones clínicas que permitan el análisis y discusión de casos, facilitando la resolución de las necesidades particulares relativas a cada usuario. En este sentido, Ravich, WJ y cols (1985), describen la estructuración de reuniones semanales, donde cada especialidad, contribuía no solo en la determinación diagnóstica, sino que también en la discusión de posibles derivaciones, procedimientos adicionales o lineamientos de intervención futuros [3].

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Capítulo 1. Equipos de Intervención de trastornos de la Deglución Centro de Deglución. Ventajas y limitantes asociadas a la estructuración de equipos especializados. En términos de las ventajas asociadas a éstos procesos, éstas no solo se han reflejado en la mejora relativa a los procesos de intervención, sino que además, han favorecido y propiciado el desarrollo de nuevas iniciativas en torno al tema [1], destacando entre ellas: Facilitación de procesos de evaluación: Diagnóstico / Severidad / Líneas de intervención. Estructuración de programas de intervención y agilización en la determinación de nuevos requerimientos y derivaciones. Promoción de la investigación y estructuración de nuevas estrategias intervención basadas en la evidencia. Estructuración de instancias de formación centradas en el conocimiento inherente a cada disciplina y su rol dentro del equipo de intervención. Como contraparte, en términos de las limitaciones, se refiere principalmente dificultades administrativas y monetarias a nivel de la estructuración de estos equipos, los cuales no solo implican la participación de diversos profesionales, sino que también una dedicación prácticamente exclusiva al área de interés y la implementación de infraestructura y equipamiento [1]. Equipo de Intervención. Fonoaudiólogo. La inclusión del fonoaudiólogo, dentro de los equipos de intervención de trastornos de la deglución ha sido un proceso de larga data, el cual, de acuerdo a la evidencia en torno al tema, se ha posicionado como uno de los pilares de este tipo de instancias, situándose en la actualidad como el líder de estos equipos, en base a su labor transversal en los procesos de evaluación e intervención [1][6]. Se refiere en la literatura, que las primeras descripciones en torno al tema, provienen de USA, donde inicialmente la labor fonoaudiológica se centraba en la intervención de trastornos del habla, evidenciándose desde los años 60, las primeras aproximaciones relativas a su inclusión

a nivel de la intervención de trastornos de la deglución, gracias al trabajo realizado por la Dra. Jeri Logemann, quién a contar de los años sesenta, se dedica a la implementación y protocolarización de las metodologías de análisis radiológico de deglución en base a videofluoroscopía, evento al cual se suma, como segundo hito, la primera publicación en torno al tema durante la convención nacional de la American Speech and Hearing Association (ASHA) de 1976, publicación sindicada como el primer registro formal de inclusión del Fonoaudiólogo en el área de deglución. Tanto en la literatura, como en diversas publicaciones a nivel internacional, existe consenso en torno al rol del fonoaudiólogo, describiéndolo como el profesional con las competencias y conocimientos necesarios para la intervención de alteraciones motoras a nivel orofacial y por ende, el profesional idóneo para la intervención directa de los trastornos de la deglución, situación evidenciable tanto en guías clínicas como en diversas publicaciones a nivel internacional, donde se describe una alta participación de estos profesionales en los equipos de intervención, además de descripciones directas en torno a su función [1] [2][3][4][5]. En términos de sus funciones, se refiere su participación tanto en procesos de evaluación clínica e instrumental como en los procesos de intervención, por lo que, tiende a presentar un alto número de funciones dentro de los equipos de intervención, entre las cuales encontramos:    Evaluación clínica de la deglución; Labor descrita en un alto número de guías clínicas, destacando la inclusión de otros profesionales en la implementación de screenings o triage de ingreso, dentro de los cuales, frecuentemente se capacita a profesionales del equipo de enfermería para la realización de estos procedimientos iniciales dentro de los algoritmos de intervención. Participación en el establecimiento del diagnóstico y severidad en base al análisis de la información relativa a la evaluación clínica e instrumental. Estructuración e implementación de planes de intervención individualizados en base al análisis clínico y características del cuadro.

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Capítulo 1. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Dra. Jeri Logemann (1942-2014). Primeras aproximaciones, diseño y protocolarización del procedimiento de evaluación radiológica de deglución en base a Videofluoroscopía (MBS: Modified Barium Swallow).

Junto a lo anterior, se describe que el proceso de estructuración de equipos de intervención de trastornos de la deglución, se basa en el establecimiento de líderes de equipo, cuya función se relaciona al establecimiento de un nexo entre los diversos profesionales, rol comúnmente asumido por el fonoaudiólogo en los casos de disfagias orofaríngeas, debido a su participación constante en los diversos procesos de evaluación e intervención, situación referida en diversas publicaciones a nivel internacional, especialmente en guías clínicas de países como Japón, Australia, Escocia, Chile, Canadá entre otros [5][6][4][7][8][9][10]. Inclusión del Fonoaudiólogo como líder del equipo de intervención de trastornos de la deglución. Tal como se describe previamente, en el transcurso de tiempo entre los años ochenta a la actualidad, el rol del Fonoaudiólogo a nivel de los equipos de intervención de trastornos de la deglución, ha sido cada vez más preponderante, describiéndose en la literatura, su inclusión como coordinadores del equipo de deglución,  encargándose de la evaluación clínica inicial, en base a la cual y en conjunto con los profesionales del equipo de deglución y la información obtenida por los mismos durante las evaluaciones por área, se establece derivaciones y evaluaciones instrumentales adicionales, de acuerdo a las características del cuadro clínico, describiéndose además una participación directa en torno al establecimiento y ejecución del programa de intervención [6]. La situación antes descrita, se evidencia en el gran número de publicaciones existentes en torno al tema, además de la mayor participación del Fonoaudiólogo o sus símiles a nivel internacional (Speech Language Pathologist / Logopeda), en equipos de intervención y en comisiones relativas a la estructuración y desarrollo de guías clínicas relativas al tema [5][6] [9][4][7][8][10].

Evidencia relativa a la inserción del fonoaudiólogo en centro y equipos de intervención de deglución.

Inserción del fonoaudiólogo como líder en equipos de intervención en trastornos de la Deglución.

Equipo de Intervención. Neurólogo. Como profesionales del área de la salud, han sido actores constantes dentro de estos equipos, inclusión relacionada a las posibles etiologías de las alteraciones deglutorias, dentro de las cuales, un alto porcentaje corresponde a alteraciones neurológicas, por lo que se refiere que su inclusión fue bastante natural a lo largo del tiempo, en especial, por su importante rol en el diagnóstico de la patología de base y por su aporte en términos de la identificación de los mecanismos subyacentes al trastorno deglutorio, facilitando el diagnóstico, pronóstico y planificación del plan de intervención [6] [11]. A nivel general su participación ha sido cada vez más preponderante, liderando tradicionalmente en conjunto con las unidades de enfermería los procesos iniciales de screening e inclusión de usuarios en los centros o unidades de deglución.

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Capítulo 1. Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución Equipo de Intervención. Radiólogo. Su inclusión dentro de los equipos de intervención, se relacionan directamente con el desarrollo de metodologías de evaluación de deglución en base a VFSS (Videofluoroscopic Swallow Study), procedimiento descrito como el "gold standard" en la evaluación de trastornos de la deglución, el cual, de acuerdo a los lineamientos sanitarios descritos en diversas guías clínicas, presenta como requerimiento de base la participación de profesionales radiólogos y fonoaudiólogos,, con el fin de estructurar evaluaciones integrales, ajustadas a las características del cuadro clínico, integrando no solo la evaluación funcional, sino que también, posibles estrategias de intervención, de acuerdo a las características del caso en particular, por lo que la inserción de este profesional también ha sido bastante temprana y de activa participación dentro de los equipos que actualmente conocemos como centro de deglución [8][6][14]. Equipo de Intervención. Otorrinolaringólogo (ORL). Al igual que el radiólogo, se incluye en los equipos de intervención de deglución de forma temprana, tanto por su interés en el tema como por el desarrollo posterior en los años ochenta de los protocolos de evaluación endoscópica de deglución, los cuales, al igual que en el caso de los protocolos de evaluación radiológica, presentan como requerimiento de base su participación en el equipo de evaluación, el cual básicamente presenta como evidencia a nivel internacional la participación de estos profesionales, en conjunto con profesionales fonoaudiólogos, con el objetivo de favorecer evaluaciones funcionales integrales, en especial, por sus conocimientos relativos a la evaluación estructural, motora y sensitiva a nivel oral, faríngeo y laríngeo, además de su manejo y conocimiento en torno al procedimiento de evaluación endoscópica de deglución (FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), el cual, por sus características, tiende a presentar una mayor frecuencia de uso, situándolos como otro de los profesionales de alta participación. Por otra parte, también se refiere su participación activa, en equipos de intervención de pacientes traqueostomizados, en los cuales, participan de los procedimientos quirúrgicos, y manejo clínico,

además de una activa participación en unidades de Oncología, específicamente ante la presencia de Cáncer de cabeza y cuello, los cuales, pueden presentar como alteración secundaria a intervenciones quirúrgicas o en base a quimioterapia o radioterapia, la presencia de trastornos de la deglución [6]. Equipo de Intervención. Gastroenterólogo. Su participación se relaciona  a la intervención de alteraciones esofágicas, las cuales pueden incidir de forma secundaria sobre las etapas orales y faríngeas (Reflujo Gastroesofágico o Divertículos de Zenker, etc) [6]. Por este motivo, generalmente forman parte del equipo de intervención, participando activamente del proceso de evaluación o en su defecto, recibiendo derivaciones posteriores a la evaluación clínica y/o Instrumental, además de formar parte del equipo a cargo de la implementación de gastrostomías percutáneas en los casos que sea necesario. Por este motivo, la revisión de la evidencia disponible, en torno a la estructuración de equipos de intervención específica de trastornos de la deglución, los sitúan, junto a la neurólogos, radiólogos y ORL  dentro de las profesionales con mayor frecuencia de participación, presentando evidencia de una temprana integración en los equipos de intervención[1][2][3][6]. Equipo de Intervención. Kinesiólogo. Respecto a su participación e inclusión en los equipos de intervención, se refiere en la literatura, un rol central, dentro de estos equipos especializados, tanto en términos de su temprana inclusión como por su activa participación en los procedimientos de intervención, entre los cuales, presenta una amplia evidencia y sustento clínico en la implementación de programas de intervención de paciente crítico, en especial, en pacientes que presentan soporte ventilatorio y traqueostomía, donde su trabajo conjunto con el equipo de rehabilitación, facilitará el manejo y una adecuada intervención multidimensional de este tipo de pacientes y facilitará la continuidad de la intervención fonoaudiológica del trastorno de la deglución.

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Capítulo 1. Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución Equipo de Intervención. Nutrición y Dietética. Su participación se relaciona al alto porcentaje de usuarios que se encuentran en riesgo o que  presentan compromiso nutricional y deshidratación, motivo por cual, podemos encontrar constante evidencia en torno a su temprana inclusión y activa participación dentro de este tipo de unidades de intervención, con el fin de instaurar,  protocolos de alimentación, que permitan solventar de forma temprana, los requerimientos nutricionales y de hidratación  de cada usuario, incluyendo dentro de sus funciones, la participación dentro de los programas iniciales de evaluación y monitoreo [18]. En este sentido, generalmente   supervisan las minutas de alimentación, pautas y tasas de alimentación tanto por vía oral como por vía enteral, además  de participar del proceso de monitoreo constante de pacientes que presentan modificaciones de viscosidades y consistencias, los cuales tienden a presentar un mayor riesgo de deshidratación y desnutrición [17] [18]. Equipo de Intervención. Terapia Ocupacional. Tal como se ha expuesto previamente, una de las principales causas de la presencia de disfagia orofaríngea se relaciona a la presencia de alteraciones neurológicas, por lo que, un gran número de usuarios presentan trastornos motores secundarios, presentando de forma conjunta, dificultades asociadas a la capacidad de auto-alimentación, por lo que es bastante frecuente, su  participación dentro del equipo de intervención, en el  contexto de abordaje transdisciplinario, centrando su participación en la facilitación y adopción de de estrategias que permitan solventar éstas dificultades, entre las cuales, podemos encontrar adaptación de utensilios, compensación de dificultades motoras con el fin de facilitar la auto-alimentación y reentrenamiento de la función alterada. Equipo de Intervención. Enfermería. Su participación, en este tipo de equipos es bastante importante, refiriéndose una activa participación en etapas tempranas de la intervención, específicamente en la aplicación de screenings de ingreso, constituyendo la primera instancia de evaluación del centro de deglución

y uno de los profesionales que participará de forma directa en las primeras aproximaciones, análisis en torno al caso particular del usuario en evaluación e indicación de posibles evaluaciones complementarias y posibles derivaciones. Por otra parte, se refiere su aporte constante en el manejo de pacientes agudos (institucionalizados), donde realizan un monitoreo constante del estado del usuario, facilitación de la estrategias de intervención en base a la supervisión de la adopción de estrategias de intervención y de indicaciones nutricionales e implementación, manejo y cuidado de sistemas de alimentación enteral [5][6][18]. Equipo de Intervención. Equipo de Apoyo. Dentro de los componentes asociados a los profesionales anexos en la constitución de equipos especializados en la intervención de trastornos de la deglución se describe desde los años ochenta la inclusión de psiquiatras, psicólogos odontólogos y psicólogos, los cuales en los diversos análisis asociados a la frecuencia de inclusión de profesionales se encuentran presentes en baja frecuencia, destacándose en la actualidad, un aumento en la participación de terapeutas ocupacionales y especialmente de odontólogos, situación relacionada a la instauración de estrictos protocolos de higiene oral, los cuales se integran por la nueva evidencia que sustenta la inclusión de protocolos de ingesta libre de agua y de protocolos de ingesta de chips de hielo, los que presentan como requerimiento base, la instauración de altos estándares de higiene oral, en especial por la evidencia relativa a la estrecha correlación existente entre la presencia de patógenos orales y el aumento de patógenos a nivel de la vía aérea y el riesgo de presentar alteraciones respiratorias [1] [3] [22] [23] [24] [25]

La delimitación de funciones ha sido uno de los principales focos de interés desde los años ochenta a la actualidad, proceso basado en la evidencia disponible, el cual ha contado con el sustento de diversas instituciones sanitarias a nivel internacional

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Capítulo 1. Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución

Estructura Actual de los Centros de Deglución: Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos actuales de intervención, estructurados con base en la evidencia, presentando flujogramas de intervención, delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de comunicación entre sus integrantes en todos sus componentes a lo largo del proceso de intervención.

Modelos Actuales de Estructuración de Equipos de Intervención. Jerarquización organizacional. Dentro de los modelos utilizados en la actualidad, una de las grandes especificaciones se relaciona al carácter transversal de su estructura, la cual más allá del establecimiento de liderazgos asociados a las funciones específicas de cada profesional, tienden a cambiar los formatos iniciales, privilegiando la agilización de los procesos de intervención, comunicación y toma de decisiones, incluyendo globalmente diversas instancias de comunicación a lo largo del proceso, dentro de los cuales, la toma de decisiones se aborda por todo el equipo, considerando las especificaciones técnicas relativas a las evaluaciones de cada especialidad y la información obtenida de forma transversal por el equipo de intervención. En este sentido, una de las grandes modificaciones, se relaciona precisamente a la integración de detallados marcos procedimentales, integrando a cada profesional en base a sus competencias y evidencia histórica en relación a su participación en los equipos o centros de intervención, facilitando la eficiencia y eficacia en la toma de decisiones y en la estructuración de los programas de intervención.

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Capítulo 1. Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución Referencias Bibliográficas. 1-.R. Shaker, c. Easterling, P. Belafsky and G. Postma, Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition, New York: Springer Science + Business Media, 2013. 2-.D. Farneti and P. Consolmagno, "The Swallowing Centre: rationale for a multidisciplinary management," Acta Otorhinolaryngologica Itálica, pp. 200-207, 2007. 3-.W. Ravich, M. Donner, H. Kashima, D. Buchholz, B. March, S. Kramer, B. Jones, J. Bosma, A. Siebens and P. Linden, "The Swallowing Center: Concepts and Procedures," Gastrointestinal Radiology, pp. 255-261, 1985.

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia Bases conceptuales para el análisis de la deglución, mecanismos subyacentes y sus posibles alteraciones.

Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales. 1-.Introducción. 2-.Signos y síntomas. 3-.Prevalencia. 4-. Clasificación. 5-.Consecuencias. Disfagia Orofaríngea. 1-.Características generales. 2-.Signos asociados. -. Penetración. -. Aspiración. -. Aspiración silente. 3.Alteraciones de deglución asociadas alteraciones estructurales, funcionales neurológicas. 4-.Disfunción cricofaríngea.

a y

Disfagia Esofágica o Subesternal. 1-.Características generales. 2-.Signos asociados. Descripción. Capítulo centrado en el análisis y descripción de los conceptos generales asociados a la deglución y sus posibles alteraciones, abarcando aspectos relativos a las manifestaciones clínicas de este tipo de alteración y subclasificaciones.

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales

Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales. La deglución constituye un complejo proceso neuromuscular, el cual se asocia a una intrincada red de funciones, cuyo control está a cargo del sistema nervioso. Se describe como una función motora de vital importancia, ya que no solo permite la hidratación y nutrición, sino que también permite la protección de la vía aérea [1]. En este sentido, el acceso a nuevas tecnologías, en especial, aquellas asociadas a los procedimientos de evaluación (MBS / VFSS / FEES) han facilitado la comprensión de los mecanismos asociados a la deglución normal, facilitando el desarrollo de nuevos modelos en torno a los mecanismos fisiológicos que la sustentan. El concepto disfagia hace refferencia a la dificultad asociada a la conducción de alimentos desde la cavidad oral al estómago, como consecuencia de la alteración de cualquiera de sus etapas y cuyo principal síntoma se describe como la “dificultad al tragar”. Toma su nombre del griego, específicamente de la palabra “Phagein” cuyo significado es ingerir o engullir, la cual al ser combinada con el prefijo “dis” connota la dificultad relativa a la deglución [2] [3] [4] [5] [6]. En estricto rigor, la disfagia no constituye por sí sola una patología, sino que más bien, un síntoma asociado a diversas patologías de base, cuyo origen puede ser estructural, farmacológico, neurogénico, iatrogénico, congénito y relativo al desarrollo, incidiendo de forma particular o global sobre funciones como la succión, deglución, masticación, control de secreciones, ingesta de medicamentos y protección de la vía aérea, en cualquier etapa de la vida, las cuales generalmente se asocian a condiciones médicas, físicas e incluso condiciones psicológicas y psiquiátricas [1] [3] [6]. En términos fisiopatológicos, una de sus principales características, se asocia a cambios en la musculatura deglutoria, los cuales pueden incidir en cualquiera de sus etapas, generando complicaciones de diversa complejidad, entre las cuales, destaca la presencia de desnutrición, deshidratación, compromiso de la vía aérea (neumonia aspirativa) e incluso la muerte [3].

En este sentido, se refiere que los trastornos de la deglución pueden asociarse a múltiples factores, los cuales van mucho más allá de las complicaciones asociadas a los mecanismos de control neuromuscular con los cuales se define tradicionalmente, motivo por el cual, algunos autores plantean la necesidad de establecer, definiciones integrales, que engloben todas las condicionantes antes expuestas. Groher, M y Crary, A  (2016), indican que la descripción realizada por Tanner (2009) constituiría una definición más ajustada a éste contexto: “Alteración cognitiva, sensorial y/o motora relacionada a la transferencia de sustancias desde la boca al estómago, dificultando la mantención de la hidratación y nutrición, posicionando al usuario en situación de riesgo"  [3] [7]. Disfagia. Signos y síntomas. Los signos clínicos se definen como mediciones objetivas u observaciones funcionales observados durante el examen físico. De igual forma, los síntomas se describen como cualquier cambio perceptible en la función corporal que el usuario puede percibir y referir. La presencia de trastornos de la deglución se asocia a una gran cantidad de signos y síntomas, los cuales no necesariamente son exclusivos a ellos, situación comúnmente explicada por sus características, las cuales los sitúan como un síntoma de otras alteraciones de base  [3]. Entre estos signos y síntomas se describe la presencia de dificultad para iniciar la deglución, deglución repetitiva, tos o  incluso signos de ahogo o asfixia, adhesión de alimentos, regurgitación oral o nasal, odinofagia, escape de secreciones, pérdida de peso sin existir condiciones de base que la expliquen y déficit nutricional (Tabla 2.1) [3] [8]. Disfagia. Prevalencia. La prevalencia de un desorden se define como la proporción de individuos de una población que presentan el evento en un momento dado. En lo relativo a los trastornos de la deglución, estos pueden presentarse a lo largo de toda la vida, siendo predominante en adultos mayores, como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población a nivel internacional, la presencia de enfermedades crónicas y la polifarmacia [9].

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales

Disfagia Orofaríngea.

Signos y síntomas asociados a la presencia de alteraciones deglutorias.

Saitoh, E y cols (2018), refieren que la población de adultos mayores a nivel internacional ha aumentado de un 9,2% en 1990 a un 11,7% en el año 2013, esperándose un aumento a un 21,1% en el año 2050. En relación a esto, se describe que los países asiáticos tienden a liderar el aumento de población de adultos mayores, destacando Japón, donde un 26,5 se sitúa sobre los 65 años, el 12,8% sobre los 75 años y el 3,9% sobre los 85 años. De igual forma, destaca el caso de Tailandia, donde el porcentaje de adultos mayores durante el año 2013 correspondía a un 14% de su población, esperándose que aumente a un 25% al año 2050 [2]. En términos generales, la estimación de la prevalencia de la disfagia resulta compleja, ya que debe informarse bajo la consideración de diversas variables, entre las cuales se considera; Tipo de disfagia (Orofaríngea / Esofágica), etiología, entorno de investigación y país  [9]. En este sentido, se refiere que la prevalencia de disfagia orofaríngea tiende a ser mayor en comparación a la disfagia esofágica, presentando ésta última, una prevalencia de un 20%  [4]. Por otra parte, a nivel de la disfagia orofaríngea, se describe que las alteraciones de mayor prevalencia son aquellas de origen neurológico, las cuales, pueden relacionarse a múltiples agentes causales. Al establecer el analísis de prevalencia, en base al “entorno de investigación”, se evidencia que estos hallazgos, presentan resultados variables de acuerdo al país, presentando comúnmente como característica conjunta, la presencia de aumentos en los valores de prevalencia, en la población de adultos mayores, los cuales tienden a aumentar para adultos mayores institucionalizados [3] [1] [2].

Disfagia Neurogénica.

Prevalencia de trastornos de la deglución por subtipo de alteración neurológica.

Por otra parte, al analizar la prevalencia de trastornos de la deglución en base al  “entorno de investigación”, se refiere que los valores tienden a variar de acuerdo al país, sin embargo, presentan como características en común, el aumento de ésta en adultos mayores, siendo aún mayor en adultos mayores institucionalizados [1] [2].

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales Disfagia: Clasificación. La disfagia puede ocasionarse por alteraciones funcionales o estructurales a nivel de la cavidad oral, faríngea, esofágica o gástrica, las cuales, pueden relacionarse a diversos factores, incluyendo dentro de este grupo, las alteraciones psiquiátricas, motivo por el cual, es imprescindible distinguir unas de otras [1] [3] [20] [21]. Desde un punto de vista topográfico, los trastornos de la deglución pueden clasificarse en alteraciones orofaríngeas y esofágicas o subesternales, presentándose en mayor frecuencia las primeras, en especial, las de origen neurológico (Disfagia Neurogénica), las cuales. tal como se describe presentan mayor prevalencia en adultos mayores, población de constante aumento a nivel internacional. [2] [20] [21]. Disfagia Orofaríngea. Características Generales. Se define como un cuadro clínico asociado a la sensación de bloqueo o cuerpo extraño y/o malestar faringolaríngeo, los cuales, tal como se describe previamente, tienden a asociarse a cuadros clínicos o patologías de base, que inciden a nivel oral, faríngeo, esofágico o gástrico  [21]. En relación a lo antes descrito, la “Disfagia Neurogénica”, se sitúa como el cuadro de mayor frecuencia, el cual, puede asociarse a diversos agentes causales, entre los cuales destacan accidentes vasculares, traumatismos craneoencefálicos, cáncer, cirugía de cabeza y cuello, entre otros  [21] [22]. En términos de la complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea, destaca la presencia de deshidratación, desnutrición, alteraciones respiratorias y obstrucciones de la vía aérea, las cuales, pueden asociarse a la presencia de penetración y/o aspiración, alteraciones del velo del paladar o alteraciones relativas a la vía oral [6] [21]. Entre sus subclasificaciones se describe la presencia de alteraciones estructurales, como ocurre ante la presencia de alteraciones esofágicas (Divertículo de Zenker), tumor o alteraciones a nivel de la columna cervical. De igual forma, pueden relacionarse a alteraciones 

Disfagia Neurogénica. Prevalencia por entorno de investigación. Se evidencian las variaciones por país y aumentos de valores en adultos mayores institucionalizados 

funcionales, las cuales, tradicionalmente se asocian a la presencia de penetraciones y aspiraciones, como consecuencia de la presencia de alteraciones por disfunción cricofaríngea [3] [22] [21]. Penetración: Se describe como el ingreso a la vía aérea de contenido alimenticio, situándose por sobre el nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Aspiración: Se relaciona al ingreso de contenido alimenticio a la vía aérea traspasando las cuerdas vocales [21] [1] [3] [23]. En relación con los sistemas de protección de la vía aérea, se describe la presencia de diversos componentes, entre los cuales encontramos la retracción de la base de la lengua, elevación, adelantamiento laríngeo, inversión epiglótica y cierre de cuerdas vocales falsas y verdaderas, los cuales requieren de evaluaciones instrumentales como la Videofluoroscopía (VFFS: Gold Standard) o Videoendoscopía (FEES) de la deglución para su evaluación objetiva [21] [23]. Los eventos aspirativos pueden ocurrir antes durante o después de la respuesta motora orofaríngea), los cuales pueden asociarse a condiciones claramente identificables durante el proceso de evaluación clínica e instrumental con el fin de determinar estrategias de intervención adecuadas.

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales

Disfagia Neurogénica.

Alteraciones y correlación temporal relativa a la presencia de eventos aspirativos 

Aspiración Silente: Se define como el paso de contenido alimenticio por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas, sin verse reflejado en la presencia de reflejos protectores (reflejo tusígeno: tos refleja) u otros signos asociados. En términos de la prevalencia de aspiraciones silentes, variable altamente estudiada, se describe en la literatura, una prevalencia cercana al 55% de los pacientes con disfagia orofaríngea [21]. Otro de los componentes asociados a esta función, lo constituye el reflejo tusígeno, el cual, se describe como un un importante indicador de aspiración. Este subcomponente, bajo ciertas condiciones, puede verse disminuido o ausente, propiciando una ausencia de signos clínicos ante la presencia de episodios penetrativos o aspirativos, contexto en el cual, contaríamos únicamente con los cambios de voz asociados a la deglución (voz húmeda), como los únicos signos relativos a la posible presencia de eventos aspirativos [1] [24] [21]. Por este motivo, ante su ausencia, se tiende a dificultar la valoración de situaciones de riesgo, especialmente durante la evaluación clínica de deglución, aumentando el riesgo de complicaciones asociadas, en especial la presencia de cuadros respiratorios  [24]. Se refiere que la presencia de aspiraciones silentes incide directamente en la sensibilidad de los procesos de evaluación clínica, procedimiento subjetivo que carece de herramientas que permitan identificar su presencia, por lo que se recomienda la realización de evaluaciones integrales que contemplen tanto  la evaluación clínica como instrumental de deglución (VFSS o FEES).

Sensibilidad:  También denominada verdaderos positivos, indicando su relación con la capacidad de la prueba para detectar la patología en sujetos enfermos. Especificidad:  También denominada verdaderos negativos, indicando su relación con la capacidad de la prueba de detectar como casos negativos a sujetos sanos.

Disfagia Neurogénica.

Prevalencia de aspiraciones silentes

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales Disfunción cricofaríngea: Se asocia a alteraciones relativas al músculo cricofaríngeo, principal componente del esfínter esofágico superior (EES), el cual, habitualmente se encuentra cerrado. Su relajación y apertura durante la deglución se relaciona a la acción combinada de diversos eventos entre los cuales se describe: Fuerzas de tracción sobre el EES, asociadas al desplazamiento hiolaríngeo. Distensibilidad muscular del EES, facilitador del estiramiento y acomodación al paso del bolo alimenticio. Aumento de la presión radial sobre el EES.

Muerte. En términos de las consecuencias asociadas a la presencia de disfagia orofaríngea la muerte comúnmente se asocia a la presencia de eventos aspirativos, los cuales pueden conducir en la presencia de neumonia aspirativa y las subsecuentes complicaciones antes descritas, las cuales finalmente actúan en forma conjunta conformando un cuadro de difícil intervención donde el compromiso del paciente no solo se evidencia a nivel respiratorio, sino que también en una serie de componentes los cuales dificultan la intervención y recuperación del usuario.

Disfagia esofágica o subesternal. Características generales. La disfagia subesternal se define como aquella relativa a la presencia de síntomas como molestia sensación de disconfort o bloqueo en la región torácica del esófago, la cual también se puede asociar a odinofagia o dolor al deglutir, dolor torácico y a reflujo gastroesofágico [22] [21].

Compromiso Psicosocial. El compromiso psicosocial tiende a ser otro de los factores comúnmente presente en los pacientes con disfagia orofaríngea, incidiendo directamente en la participación, ya que involucran grandes cambios en la calidad de vida y socialización del usuario  [3]. En primer lugar, debemos considerar que la presencia de signos asociados al trastorno de deglución, incide directamente en la participación en contextos sociales, principalmente, por miedo a presentar eventos aspirativos y la presencia de sus signos y síntomas. Por otra parte, también inciden las limitaciones asociadas al proceso de alimentación, tanto a nivel de los alimentos que el usuario puede ingerir, como de las ayudas externas requeridas, a los cuales se suma el compromiso del estado emocional, el cual se ve afectado no solo por la presencia del trastorno de deglución, sino que también, por las diversas alteraciones asociadas a la patología de base.

Trastornos de la deglución: Consecuencias. Entre las diversas consecuencias asociadas a la presencia de disfagia orofaríngea, destaca la presencia de neumonia aspirativa, la cual, junto con situar al paciente en situación de riesgo, involucra tiempos prolongados de hospitalización y un alto costo asociado a su intervención. Deshidratación. Cuadro comúnmente asociado a la presencia de disfagia posterior a accidente cerebrovascular. Su presencia puede conducir a la presencia de estados confusionales además de alteraciones orgánicas generalizadas, las cuales pueden conducir a descompensaciones mayores en términos de la deglución [1] [3] [4]. Desnutrición. Ante la pobre ingesta de nutrientes se observan disminuciones a nivel funcional los cuales inciden directamente en la capacidad de mantener la deglución, así como también puede relacionarse en condiciones crónicas a compromiso del sistema inmune, el cual puede incidir en la presencia de infecciones, sepsis e incluso la muerte [3].

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Capítulo 2 Deglución y Disfagia: Bases Conceptuales Referencias Bibliográficas. 1-.G. Gonzalez y J. Bevilacqua, «Evaluación y Manejo integral de la Disfagia,» Revista Hospital Clinico Universidad de Chile, vol. 20, nº 4, pp. 252-262, 2009. 2-.E. SaitoH, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto y H. Kagaya, Dysphagia. Evaluation and Treatment Fron the Perspective of Rehabilitation Medicine, Singarore: Springer Nature Singapore, 2018. 3-.M. Groher y A. Crary, Dysphagia Clinical Management in Adults and Childrens, St Louis, Missouri: Elsevier Health and Science, 2016. 4-.Australia Speech Pathology Association, «Speech Pathology Australia,» 2012. [En línea]. Available: www.speechpathologyaustralia.org.au 5-.Network Scottish Intercollegiate Guidelines, Intercollegiate Guidelines Network,» 2010.

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Capítulo 3 Características Distintivas de la Musculatura Orofacial Nuevos modelos y evidencia en torno a las características estructurales de la musculatura orofacial y su incidencia funcional

Bases Conceptuales:  1-Introducción. 2-.Lineamientos generales para la integración de los nuevos modelos de análisis de la musculatura orofacial. Características Distintivas de la musculatura orofacial. 1-.Descripción general. 2-.Tono muscular. 3-.Distribución espacial de la musculatura orofacial. 4-.Sinergias musculares. 5-.Receptores de elongación y tensión y su incidencia en el análisis funcional y en la instauración de modelos e intervención. 6-.Fibras musculares: Distribución e incidencia de sus patrones de reclutamiento en la instauración de programas de intervención. Tono Muscular. 1-.Arco reflejo y unidad motora. 2-.Unidad Motora. 3-.Tipos de contracción muscular. 4-.Mecanismos neurofisiológicos. 5-. Valoración del tono muscular. La lengua un "Hidrostato Muscular". 1-.Introducción. 2-.Características. 3-.Biomecánica lingual aplicada a la intervención de trastornos de la deglución.

Descripción. Capítulo enfocado en el análisis de los nuevos lineamientos conceptuales y evidencia en torno a los componentes diferenciadores de la musculatura orofacial respecto al músculo esquelético de otras regiones corporales, cuyo desarrollo ha favorecido la instauración de nuevos modelos de análisis funcional y modelos de intervención, en especial los componentes biomecánicos, cuyo desarrollo ha permitdo la estructuración de complejos modelos de análisis e intervención de deglución.

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial.

Características Distintivas Musculatura Orofacial. Bases Conceptuales.

de

la

El estudio de la anatomía de la deglución constituye un importante recurso para la comprensión de los mecanismos neurológicos y fisiológicos asociados a ella, aspectos tradicionalmente estudiados y desarrollados. En este proceso, se destaca la gran relevancia de las metodologías de estudio, las cuales, en base al desarrollo tecnológico, han permitido ampliar el conocimiento relativo a estas estructuras, al igual que los modelos asociados a su participación y acción en la función deglutoria. En este sentido, se describe la participación de los subcomponentes oral, faringolaríngeo y esofágico, estructuras constituidas por músculo esquelético, estructuras óseas y cartilaginosas, las cuales a nivel micro (funcionamiento individual) realizan funciones específicas, facilitando a nivel macro (funcionamiento conjunto) la función deglutoria [1] [2]. En base a lo antes descrito, se refiere en la literatura, los importantes avances en términos del desarrollo de tecnologías y modelos de caracterización específica de la musculatura que sustenta el control motor del habla y deglución, los cuales se centran en la caracterización morfológica y funcional de la musculatura orofacial, desarrollándose un alto número de investigaciones relativas al tema, las cuales han permitido la instauración de nuevos modelos de análisis estructural y funcional, estableciendo las características distintivas de la musculatura orofacial y cervical respecto al músculo esquelético de otras regiones corporales, en base a los cuales se ha desarrollado una gran cantidad de metodologías de análisis funcional e intervención específicas para las funciones relativas a estos grupos musculares, cambiando los paradigmas tradicionales de intervención de los trastornos motores del habla y deglución [3] [4] [5] [6] [7] [8]. En resumen, los modelos antes descritos han cambiado radicalmente los paradigmas tradicionales de intervención de trastornos motores del habla y deglución, los cuales actualmente se orienta a nuevos modelos centrados tanto en estas características como en 

evos modelos asociados a la plasticidad neural, los cuales se abordan en el capítulo centrado enel análisis de los nuevos modelos de intervención, los cuales, constituyen el mejor ejemplo, en torno a esta temática. Características Distintivas de la Musculatura Orofacial: Nuevos modelos de análisis. la especificación de las características distintivas de la musculatura orofacial, constituye un aspecto aspecto ampliamente investigado, cuya evolución ha permitido una mayor comprensión tanto de los mecanismos y funciones subyacentes a ella como de los lineamientos de intervención específicos para cada una de sus funciones. Se describe la existencia de grandes diferencias entre este grupo muscular y el resto del músculo esquelético de nuestro cuerpo, aspecto ampliamente analizado, cuyas implicancias clínicas han llevado a un cambio total en la estructuración de protocolos de intervención  [3]  [4]  [5]  [6]. En este sentido, se indica en la actualidad, la existencia de un alto número de componentes asociados al estudio de estas características, las cuales constituyen el eje central en el largo proceso en el cual se ha ido desarrollando estos nuevos modelos, destacando dentro de ellos: Baja evidencia en torno a las características del tono muscular orofacial: componente de alta incidencia, asociado principalmente a la escasez de herramientas que permitan la obtención de valoraciones objetivas, las cuales en la actualidad han tenido un amplio desarrollo permitiendo dilucidar los componentes diferenciadores de este grupo muscular [6] [3] [5]. Compleja disposición espacial: Se describe que esta característica, en conjunto con la superposición de fibras musculares constituyen uno de los principales agentes causales de los altos patrones de dificultad en el estudio del tono muscular de la musculatura orofacial. hipotetizándose además que podría tener cierto grado de incidencia en las diferencias estructurales del músculo esquelético de esta región [6]. En este sentido, se refiere que su intrincada distribución en diversas direcciones en conjunto con la superposición antes descrita sería el principal agente causal de las dificultades asociadas al análisis funcional y clínico [6].

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Ausencia de inserciones óseas:  Se refiere que esta característica en conjunto con las dos anteriores, tiene una alta incidencia funcional, en especial por los patrones distintivos de contracción que presentan estos grupos musculares, los cuales en algunas regiones, tal como ocurre en la musculatura facial o en la interacción entre la musculatura lingual y la musculatura suprahioidea, se evidencia la presencia de patrones de contracción conjunta, las cuales bajo modelos actuales se han utilizado para el desarrollo de modelos de intervención centrados en el fortalecimiento muscular [7] [6] [5] [8]. Ausencia de relaciones de agonismoantagonismo: Al igual que los componentes descritos en el punto anterior, se indica la ausencia de este componente por los patrones de contracción conjunta antes descritos, característica que ha propiciado el desarrollo de modelos funcionales deglutorios de alta complejidad, basados en la compleja biomecánica asociada a las funciones ejecutadas por estos grupos musculares [6]. La lengua un "hidrostato muscular": El concepto de hidrostato muscular hace referencia a estructuras musculares cuya morfología y características biomecánicas les permiten presentar un comportamiento totalmente distinto a otras estructuras, las cuales pueden ejecutar un alto número de movimiento, de diversa dificultad motora, característica por la que tradicionalmente su acción se relaciona a funciones de alta complejidad, tal como ocurre con la participación de la lengua en la función deglutoria  [3]  [6]  [10] [12] [13] [14]. Distribución variable de husos musculares: Estos mecanorreceptores de elongación, facilitan la elicitación de reflejos extensores musculares, los cuales, a nivel orofacial, presentan una distribución variable, describiéndose incluso la ausencia de éstos en algunas estructuras como la musculatura lingual, labial, músculo buccinador o los músculos asociados al descenso del maxilar inferior, situación que implica grandes diferencias en torno a su función, evaluación y respuesta a estrategias de intervención tradicionalmente utilizadas en programas de fortalecimiento muscular [3] [6] [5].

Distribución s variable de fibras musculares: Al igual que la distribución de husos musculares, esta característica constituye un interesante componente de análisis, el cual nos permite comenzar con la diferenciación de este grupo muscular respecto al músculo esquelético del resto del cuerpo. Por este motivo, se tiende a referir que la comprensión de este componente permite un mayor manejo de las características y funciones de cada subtipo de fibra muscular, de sus patrones de reclutamiento y la incidencia de la función objetivo en la distribución, [8]  [5]. En relación a lo antes descrito se describe la presencia de un mayor número de fibras tipo I y IIa, las cuales se relacionan a la ejecución motora del habla y deglución, las cuales no generan niveles de contracción muscular de alta intensidad. incidencia del envejecimiento sobre la musculatura orofacial: Los patrones de incidencia de la sarcopenia sobre esta musculatura constituye otro componente de amplio análisis, describiéndose que este grupo muscular, presenta patrones y velocidades propias, las que tienden a ser bastante menores en comparación al resto del músculo esquelético, característica probablemente asociada a la estrecha relación con funciones vitales, situación que incide en la presencia de patrones estructurales y fisiológicos distintivos [3] [8] [5] [15]. Respuesta distintiva frente a alteraciones neurológicas: Kent, R (2015), refiere que las respuestas reflejadas por la musculatura orofacial ante alteraciones neurológicas no siempre se correlacionan con las evidenciadas en el resto del cuerpo situación evidenciable al comparar los patrones de hipertono orofacial en pacientes con lesiones neurológicas, los cuales tienden a evidenciar este aumento de tono en la musculatura masticatoria, no así en el resto de la musculatura orofacial  [8] [5]. Patrones de respuestas distintivos ante intervenciones farmacológicos: Algunos autores destacan que la musculatura orofacial y cervical presentan  respuestas independientes   a las de  otros grupos musculares, planteándose la necesidad de establecer metodologías de intervención farmacológicas específicas para ésta musculatura [3 [6] [8] [5].

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Características Distintivas de la Musculatura Orofacial: Tono Muscular. Existe un amplio número de definiciones relativas al concepto de tono muscular, el cual ha sido estudiado desde diversas disciplinas como la fisioterapia, medicina deportiva y neurología entre otros., refiriéndose una escasez histórica de información en torno a las características específicas del tono musculatura orofacial y su incidencia sobre las funciones asociadas a estas estructuras. A grandes rasgos,  hace referencia  a la tendencia de la musculatura a presentar una resistencia al movimiento, proceso en el cual, participan diversos componentes de los sistemas de control neuromotor del sistema nervioso, destacando dentro de ellos los husos musculares y el órgano tendinoso de Golgi, mecanorreceptores del efector muscular, asociados a la regulación del tono en base al control de los reflejos extensores musculares [3]. En este sentido, se describe que el componente antes descrito, se le denomina tono muscular activo o componente muscular activo del tono muscular, el cual tiene un control del sistema nervioso central y periférico, presentando además la posibilidad de registros electromiográficos de sus variaciones [2]. Por otra parte, también se describe la existencia de un tono muscular pasivo o tono de reposo, el cual se origina por las características estructurales del músculo y que carece de control del sistema nervioso, por lo que no puede ser registrado en base a registros electromiográficos [7]. Tono Muscular. Arco reflejo y unidad motora. La unidad motora, se describe como una estructura asociada al arco reflejo, la cual se encuentra constituida por diversos componentes, que regulan su función, identificándose entre ellos, el núcleo de un nervio craneal, sus axones periféricos y ramas (fibras efectoras), la unión mioneural y las fibras efectoras, dentro de las cuales y tal como se describe de forma previa, encontramos dos importantes componentes, los husos musculares y el órgano tendinoso de Golgi, los cuales corresponden a mecanorreceptores, sensibles a la deformación mecánica del tejido, específicamente a cambios de longitud del músculo (Huso muscular) y cambios en la tensión muscular (Órgano tendinoso de Golgi).

El huso muscular es una estructura cilíndrica, la cual contiene en su interior fibras musculares especializadas como mecanorreceptores de elongación, las cuales, con un fin diferenciador, reciben el nombre de fibras intrafusales, denominándose como fibras extrafusales a todas aquellas fibras que se encuentran fuera de ésta estructura. A nivel funcional, los husos musculares responden al estiramiento rápido de las fibras musculares, elicitando el “reflejo extensor muscular”, componente de alta incidencia en la estructuración de programas de intervención neuromuscular.

Husos Musculares.

Mecanorreceptores de elongación

El órgano tendinoso de Golgi, se localiza en el punto de unión entre las fibras extrafusales con su tendón, actuando como mecanorreceptor de tensión, los cuales ante variaciones generan potenciales de acción dependientes de la fuerza que desarrolla el músculo. A nivel funcional, el Órgano Tendinoso de Golgi puede inhibir el “reflejo de estiramiento” durante movimientos lentos o volitivos., presentado al igual que los husos musculares una importante correlación con las estrategias de intervención neuromuscular, entre las cuales se refiere el uso de ejercicios de rango de movimiento o estretching, pasivos o activos basados en movimientos rápidos para activar los usos musculares y generar patrones de fortalecimiento en base a su ejecución repetitiva y como contraparte ejercicios de rango de movimiento o estretching, pasivos o activos basados en movimientos lentos para inhibir el huso muscular y favorecer la instauración de patrones de disminución del tono muscular por lo que  la distribución presentada en la musculatura orofacial impide el uso de este tipo de ejercicios por no contar con las estructuras de base.

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial.

Órgano Tendinoso de Golgi

Mecanorreceptores de tensión

Tono Muscular. Reclutamiento de Unidades Motoras. La realización de una contracción muscular involucra una serie de pasos, donde la transmisión del potencial de acción a través de las motoneuronas alpha, hacia la unión neuromuscular, genera la liberación de acetilcolina y su posterior unión a los receptores ubicados en las membranas de las fibras musculares, generando una depolarización y contracción muscular. Sin embargo, como se explica anteriormente,  cada músculo presenta una gran cantidad de fibras, las cuales son inervadas por  axones provenientes del sistema nervioso central (SNC), estructuras que presentan procesos de diferenciación asociados a la especialización funcional de cada una de ellas. Fibras Tipo I: o "slow twitch": Fibras rojas de contracción lenta, cuya función se asocia a la generación de tensiones pequeñas situación que les permite mantener un amplio rango de resistencia. Fibras Tipo II: o "Fast Twitch": Fibras blancas de contracción rápida las cuales presentan dos subtipos asociados a la función muscular. Fibras Tipo IIa o "Fast Resistant": Fibras de contracción rápida, las cuales constituyen un punto medio entre las fibras tipo I y IIb, en términos de la fuerza, presentando además patrones de resistencia intermedios (menor resistencia que las fibras tipo I). Fibras Tipo IIb o "Fast Fatigable": fibras musculares de contracción rápida, cuyos patrones de contracción son mayores que los evidenciados por las fibras IIa y bajos niveles de resistencia.

Se refiere que la distribución de las fibras tipo I y II difiere entre el músculo esquelético de una región u otra, presentando patrones de especificidad funcional, los cuales se relacionan a sus características funcionales distintivas, donde las fibras tipo I, tienden a relacionarse con el control postural o con movimientos que requieren de bajos niveles de carga y como contraparte, las fibras tipo dos se asocian a tareas con mayores requerimientos de fuerza y movimiento, distribuyéndose (proporción fibras tipo IIa y IIb) de acuerdo a la fuerza necesaria para ejecutar la función [3]. Se describe que la distribución de fibras del músculo esquelético, es de aproximadamente un 35% de fibras tipo I, 25% de fibras tipo IIa y 25% de fibras tipo IIb, el cual puede variar de acuerdo a componentes genéticos, hormonales o por hábitos de actividad física [3]. En este sentido, un componente distintivo de la musculatura orofacial, se asocia a los bajos requerimiento de fuerza asociados a las funciones en las que participa, por lo que, su distribución es variable, refiriéndose la existencia de un bajo número o ausencia de fibras tipo IIb. Tono Muscular. Tipos de Contracción Muscular. La dinámica muscular, presenta directa correlación con la función objetivo, refiriéndose que la distinción de estos componentes facilitan la estructuración de los sistemas de intervención neuromuscular basados en el desarrollo de protocolos de fortalecimiento muscular. Contracción estática o isométrica: El término isométrico significa igual longitud, en los cuales ,el músculo permanece estático sin alargarse ni acortarse, pero generando tensión. Se produce cuando la fuerza ejercida no es capaz de vencer a la de  resistencia, es decir, no hay un cambio en la longitud externa del músculo ni se logra observar movimiento. Este tipo de contracción provoca que las fuerzas estén equilibradas. [23]. Contracción dinámica (isotónica): El término isotónico significa igual tensión. Lo cual, analizado desde un punto de vista fisiológico refiere que las fibras musculares junto con contraerse, modifican su longitud. mediante ciclos de acortamientoestiramiento, asociados a movimiento [23].

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Contracción isocinética: Se desarrollan ante combinaciones de contracciones isotónicas e isométricas, en cuyo inicio, se acentúa la contracción isotónica o movimiento, para luego al final de la misma acentuar la contracción isométrica (estático). Se define como una contracción máxima a velocidad constante en toda la gama del movimiento, generalmente asociada a deportes o funciones donde no se requiere realizar aceleraciones del movimiento. Este tipo de contracción se realiza a una velocidad constante y puede ser concéntrica o excéntrica. [23]. Tono Muscular. Mecanismos Neurofisiológicos. Se refiere en diversas publicaciones, una escasez de información en torno al tema, las cuales coinciden con el escaso conocimiento en relación a los mecanismos que regulan el tono muscular a nivel orofacial y cervical, describiéndose que este grupo muscular presenta diversas condicionantes asociadas a sus mecanismos neurofisiológicos, las cuales, se relacionan a las características distintivas de este grupo muscular [24] [25] [3]. Por lo antes descrito, el establecimiento de los mecanismos subyacentes a este componente, tiene directa relación con la comprensión y análisis de los factores diferenciadores antes descritos, entre los cuales se destaca: El tono muscular orofacial y cervical, no presenta las mismas características que el músculo esquelético del resto del cuerpo, por lo que las bases conceptuales relativas a los mecanismos subyacentes a esta estructura no pueden ser extrapolados a la musculatura orofacial, estableciéndose la necesidad de análisis y modelos centrados en sus componentes distintivos. Distribución variable de fibras musculares, las cuales son totalmente diferentes a la de otras zonas e incluso dentro de una misma estructura, tal como ocurre a nivel lingual, donde el ápice presenta una mayor presencia de fibras tipo II y la base de .fibras tipo I, conformación probablemente relacionada a la función específica de cada subcomponente lingual, relativa a la ejecución de movimientos complejos en el caso del ápice y a la estabilización en el caso de la base.

  

Distribución variable de husos musculares, los cuales, al igual que en el caso anterior presentan distribuciones ampliamente diferentes a las evidenciadas en el músculo esquelético del resto del cuerpo  e incluso varía entre los músculo orofaciales, tal como se observa al comparar el músculo masetero y la musculatura lingual o en el caso del músculo orbicular de los labios, musculatura lingual, el músculo buccinador y la musculatura asociada al descenso del maxilar inferior, de los cuales se evidencia presentan un muy bajo número o no presentan husos musculares. Patrones de contracción muscular diferentes a los presentados por el músculo esquelético de otras regiones, situación evidenciable al comparar la musculatura laríngea con sus homólogas de las extremidades, al igual que las características relativas a las fibras musculares del músculo masetero, las cuales son hasta diez veces más lentas que sus homólogas.

Tono Muscular. Valoración del tono muscular. Tal como lo indica la definición de tono muscular, su evaluación a nivel de extremidades se centra en la valoración de la resistencia a movilización pasiva o a la palpación, técnicas de difícil traspaso a la musculatura cérvico-cráneo-orofacial tanto por su disposición como por la superposición muscular, a lo cual, se suma la escasez histórica de metodologías de evaluación objetiva, aspecto cuya evolución en los últimos años, ha facilitado el desarrollo de diversos equipos, y metodologías, los que al igual que en los ejemplos anteriores, presentan un amplio número de condicionantes y limitaciones asociadas a las características distintivas de la musculatura orofacial [3]. Entre estos componentes, podemos encontrar: La musculatura orofacial no se encuentra orientada a lo largo de los ejes del esqueleto como la hace la musculatura de las extremidades. Dificultad de acceso por medio de palpación debido a la superposición de la musculatura orofacial.

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Ausencia de relaciones de agonismo antagonismo: Dentro de esta característica encontramos dos grandes ejemplos, los cuales se correlacionan con las características antes descritas, el primero de ellos asociado a la musculatura facial, donde un gran grupo de músculos presenta una inserción no ósea a nivel del modiolo, presentando estos patrones de contracción conjunta y en segundo lugar la interrelación funcional entre la musculatura lingual y la musculatura suprahioidea, las cuales también presentan estos patrones de contracción conjunta. En relación a lo antes descritos, un aspecto positivo asociado a esta característica, se relaciona a la utilización de estas características para la potenciación funcional de estos grupos musculares, donde uno de los principales ejemplos, lo constituye el uso de ejercicios linguales isométricos para el fortalecimiento y potenciación funcional de la musculatura suprahioidea. A pesar de lo antes descrito, actualmente se utiliza diversas metodologías de análisis y evaluación objetiva del tono muscular, presentando como única limitación su uso de manera genérica para grupos musculares superpuestos, tal como ocurre en las evaluaciones basadas en el uso de electromiografía de superficie para la evaluación de la musculatura suprahioidea, así como también la evaluaciones del tono muscular en base al equipo Myoton, sistemas descritos a continuación.

Sistemas Objetivos de Evaluación del Tono Muscular

Orostiff (Epic Medical Concepts and Innovations Mission, Kansas (USA)

Valoración del Tono Muscular. Myotonometer (Neurogenic Technologies, Inc; Missoula, Montana, USA).        Equipo enfocado en la medición de la de Fuerza y deformación muscular. Permite cuantificar la distensibilidad o complianza de tejidos blandos situados debajo de la sonda de medición. Por este motivo puede constituir una herramienta valiosa en la medición de intervenciones utilizadas para aumentar la distensibilidad de tejidos en sujetos con rigidez [3]. A nivel fonoaudiológico, solo se hace referencia a su uso a nivel orofacial [30] [33].

Valoración del Tono Muscular. Orostiff. (Epic Medical Concepts & innovations; Mission, Kansas, USA).   Equipo diseñado con el objetivo de cuantificar la resistencia a estiramientos dinámicos de tejidos de la región perioral, en base a estiramientos orales laterales progresivos [30]. Es decir, permite cuantificar la rigidez del músculo orbicular de los labios al estiramiento dinámico centrándose únicamente en la evaluación de la región perioral [20]. La evidencia actual confirma su confiabilidad y validez en sujetos adultos neurotípicos y en la valoración de aumentos de tono muscular (rigidez) en adultos con hipocinesia asociada a Enfermedad de Parkinson [31]. Myotonometer Componente Mecánico Permite captar información relativa a la fuerza y desplazamiento del tejido muscular [22].[30].[33].

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial.

Myotonometer Componente Mecánico Caracterización del mecanismo de evaluación en base a presiónes externas. [22].[30].[33].

Clarck y Solomon (2010), demostraron la existencia de diferencias en la distensibilidad o complianza de la musculatura suprahioidea al compararla en relajación versus contracción. Sin embargo no logran evidenciar diferencias significativas en base al uso de intervenciones donde se esperaba elicitar cambios en el tono, como es el caso de la estimulación con vibración, estimulación termal en sujetos con alteraciones neurológicas [33]. Valoración del Tono Muscular Myoton Equipo enfocado en la valoración objetiva del tono muscular, la cual ha demostrado altos niveles de confiabilidad en relación a la medición de musculatura de extremidades y tronco [20]. El equipo genera una pequeña deformación en el tejido con una sonda, en base a la cual se genera una curva de aceleración la cual es analizada en base a un modelo de oscilación compensada. La curva de aceleración se genera a través de una perturbación de 8 ms, la cual entrega dos variables como resultado; la frecuencia de oscilación (en Hertz; indica rigidez) y descenso logarítmico de oscilación compensada (Indicador de elasticidad). Posteriormente el instrumento se configuro para entregar un pulso de perturbación de 25 ms con el parametro rigidez como una variable de salida adicional [30] A nivel orofacial, se ha investigado su uso bajo diversas instancias y alteraciones, destacando entre ellas, investigaciones relativas a la evaluación de los cambios a nivel lingual y del velo del paladar asociados a apnea obstructiva del sueño [34] [35] [36] [37].

Valoración del Tono Muscular Myoton (www.myoton.com)

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Clarck y Solomon (2010), demostraron la existencia de diferencias en la distensibilidad o complianza de la musculatura suprahioidea al compararla en relajación versus contracción. Sin embargo no logran evidenciar diferencias significativas en base al uso de intervenciones donde se esperaba elicitar cambios en el tono, como es el caso de la estimulación con vibración, estimulación termal en sujetos con alteraciones neurológicas [33]. En base al uso del equipo Myoton 3, Solomon, N y Clarck, H (2010) investigaron la rigidez del tejido lingual y de mejillas, en sujetos con lesiones de motoneurona superior, inferior y neurotípicos, evidenciando niveles de tono muscular reducidos en los sujetos con lesiones de motoneurona inferior, sin lograr evidenciar cambios de tonos muscular significativos, ante lesiones de la motoneurona superior. Posteriormente, y a pesar de presentar pruebas de test y re-test confiables, los investigadores y desarrolladores del equipo, identificaron algunos aspectos a evaluar en relación a la configuración de la perturbación y al algoritmo de análisis interno del equipo, los cuales podría haber afectado la recolección de datos  y la validez del estudio, motivo por el cual, se modificó el algoritmo en la búsqueda de generar mejores resultados, fijando un pulso de perturbación de 10 ms, el cual presento mejores resultados en términos de confiabilidad [30]. Valoración del Tono Muscular Electromiografía de Superficie. La electromiografía de superficie, constituye uno de los sistemas de mayor uso, tanto a nivel investigativo como de evaluación e intervención. Se describe como un método no invasivo confiable en términos de evaluación y screening, para los cuales se describe una alta confiabilidad en relación a su uso como método de screening. [26] [27] [28]. En este sentido, la facilidad asociada a este tipo de evaluación ha sustentado el desarrollo de equipos de menor costo, además de su uso a nivel de los procesos de evaluación e intervención, siendo utilizado en estos últimos como herramienta de biofeedback, en especial en protocolos de fortalecimiento muscular [6]. De igual forma, dentro de estos dispositivos, destacan también aquellos enfocados en la medición de la fuerza de contracción muscular

donde destaca el equipo IOPI, herramienta destinada a la evaluación de la fuerza de presión lingual y labial además del equipo Synchrony, el cual permite el uso de biofeedback como herramienta de evaluación objetiva y como sistema de biofeedback para la intervención de trastornos de la deglución en el cual, se utiliza el electromiografo como control de un juego en base al registro electromiográfico. Equipo IOPI Valoración objetiva de la contracción muscular Medición de nivel de presión lingual y labial para el establecimiento de programas objetivos de fortalecimiento de la musculatura orofacial

Synchrony ACPLUS (USA) Electromiografía de Superficie como herramienta de Biofeedback Sistema de evaluación e intervención de trastornos de la deglución en base a biofeedback visual

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Características Distintivas de la Musculatura orofacial: La lengua un hidrostato muscular. La lengua constituye una de las estructuras más interesantes del cuerpo humano, sobre la cual, aún no existe un total entendimiento en torno a sus características, en especial, por la falta de evidencia en torno a su anatomía y la compleja interacción entre los tejidos musculares que la componen [7]. Sabemos que la función lingual constituye un componente de vital trascendencia en funciones como el habla, deglución y la respiración, motivo por lo que, cualquier alteración anatómica o funcional impactará significativamente en la calidad de vida  [13]. En relación con  lo antes descrito, existe una amplia discusión en torno a sus características anatómicas y funcionales, principalmente, por sus características distintivas, las cuales le confieren una estructura totalmente distinta a otros tipos de tejidos, presentando una biomecánica de mayor similitud a un sistema hidráulico que a un sistemas mecánico tradicional de músculo esquelético, motivo por el cual, al igual que la trompa de los elefantes o los tentáculos de los pulpos, se sitúa a la lengua, dentro del grupo de estructuras denominadas “hidrostatos musculares”, las cuales se caracterizan por la ausencia de estructuras óseas y por la compleja orientación de sus grupos musculares, las cuales dificultan su estudio y por ende, el entendimiento de sus características biomecánicas [7] [16]. El análisis del movimiento asociado a hidrostatos musculares, presenta un alto nivel de complejidad, en especial, a nivel de la musculatura asociada a cada uno de ellos, donde la contracción de un solo músculo presenta directa relación con la actividad de la musculatura circundante, debido a la intrincada disposición de sus fibras, las cuales se superponen, dificultando tanto el análisis funcional relativo a la participación individual de cada músculo en determinados movimientos como su estudio a nivel histológico [16]. Por este motivo, se describe que gran parte del contenido desarrollado en tono a la la biomecánica lingual se relaciona a inferencias basadas en su anatomía y en la evidencia obtenida en investigaciones basadas en modelos animales [7] [16].

En base a lo antes descrito, se refiere que los hidrostatos musculares, junto con las características relativas a la ausencia de estructuras óseas y la disposición de fibras musculares, presentan características distintivas anexas, entre las cuales encontramos: Mantención de un volumen constante durante las contracciones musculares, los cuales se relacionan a la presencia de contracciones y movimientos compensatorios que facilitan esta función  [9]. En este sentido, se refiere que ante contracciones linguales enfocadas en acortar la lengua, esta responde con patrones de alargamiento y como contraparte, ante contracciones del plano transversal, la lengua tiende a alargarse. Permiten desplazamientos en diversas direcciones dependiendo de la contracción muscular y activación selectiva [7] [16].   En términos del análisis funcional, se refiere la necesidad de considerar la compleja red de sinergias musculares que la componen, sin embargo, sus características biomecánicas particulares, aún no han sido determinadas a cabalidad, principalmente por la compleja disposición de sus fibras, las cuales son fácilmente identificables en algunas regiones y prácticamente indistinguibles otras, situación que por una parte, explica las grandes dificultades asociadas al  estudio anatomo-funcional y por otra, involucra grandes desafíos en la generación de nuevos protocolos de fortalecimiento lingual, los cuales consideren éstas características particulares [13].

Musculatura Lingual Patrones de contracción muscular lingual por plano de contracción y riigidización

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Se describe que el trabajo enfocado en el desarrollo de modelos que expliquen el funcionamiento global a nivel lingual,  ha sido constante en los últimos 30 años, presentando como objetivo central, la determinación de las características particulares de esta estructura, la compleja interacción entre sus componentes,  los  patrones de activación o reclutamiento de sus fibras musculares y finalmente la aplicación de estos modelos al análisis fisiopatológico de diversas alteraciones. Fujita, S y cols (2007), describen que éste análisis se ha basado en el establecimiento de modelos 2D evolucionando en la actualidad al uso de modelos 3D en base a los cuales se busca describir la biomecánica muscular y su aplicación a modelos fisiopatológicos, [13] [17]. La lengua un hidrostato muscular. Biomecánica lingual aplicada a deglución. En términos de las interacciones biomecánicas linguales a nivel deglutorio, destaca su participación en diversos procesos, los cuales facilitan la ejecución de la etapa oral y faríngea. A nivel oral, esta estructura tiene un rol central tanto en la contención y propulsión de líquidos, como en el manejo de sólidos durante la etapa de transporte I, procesamiento y de transporte II, donde sus complejas características le permiten mantener patrones de contracción isométrica a nivel de la base de la lengua y al mismo tiempo patrones de contracción isotónicos e isocinéticos en las regiones anteriores, además de los patrones de contención posterior en base a su contacto con el velo del paladar, componentes propios de sus características estructurales y funcionales como hidrostato muscular. Por otra parte, durante la transición entre las etapas orales y faríngea y una vez iniciada esta segunda etapa, los componentes y características linguales le permiten un rápido cambio de contracción y conformación, propiciando su desplazamiento anteroposterior y el contacto con la pared faríngea posterior, facilitando la conducción del bolo alimenticio, cierre del paso a la cavidad faríngea, generación de presiones faríngeas y la facilitación de la inversión epiglótica, componentes de trascendental importancia, a los cuales se suma un importante hito biomecánico, el cual se centra en su interrelación funcional con la musculatura suprahioidea, grupo muscular con el cual presenta patrones de contracción 

los cuales involucran una gran interrelación funcional entre las etapas orales y faríngeas, específicamente desde el inicio de los movimientos facilitadores de la propulsión del bolo alimenticio, los cuales generan contracciones de la musculatura suprahioidea, de forma previa al inicio del reflejo de deglución, el cual, en base a esta interrelación funcional ha propiciado un cambio de nomenclatura, reemplazando este concepto por el de "respuesta motora orofaríngea", reflejando de esta forma la compleja interacción entre los componentes de ambas etapas, los cuales, incluso incidirían de forma anexa en la facilitación de la apertura del esfínter esofágico superior, gracias a estos patrones de contención y desplazamiento hiolaringeos, de forma previa a la respuesta motora orofaríngea. Finalmente, dentro de esto análisis, destaca su participación dentro de una de las interrelaciones funcionales más complejas a nivel deglutorio, asociada a la regulación y control del hueso hioides, una estructura de compleja interrelación funcional con diversos grupos musculares, las cuales se describen en el capítulo relativo al análisis fisiológico y biomecánico de la deglución.

La Lengua un Hidrostato Muscular Funciones asociadas a la acción de la musculatura lingual

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Capitulo 3: Características Distintivas de la Musculatura Orofacial. Referencias Bibliográficas. 32-.C. Lazarus, J. Logemann, C. Huang y A. Rademaker, «Effects of two types of tongue strengthening exercises in young normals,» Folia Phoniatr Logop, pp. 199-205, 2003. 33-.J. Robbins, S. Kays, R. Gangnon, A. Hewitt y J. Hind, «The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia.,» Arch Phys Med Rehabil, pp. 150-158., 2007. 34-.B. Pauloski y J. Logemann, «Impact of tongue base and posterior pharyngeal wall biomechanics on pharyngeal clearance in irradiated postsurgical oral and oropharyngeal cancer patients.,» Head & neck, vol. 22, nº 2, pp. 120-131, 2000. 35-.B. Robert, G. Gassert, G. William y J. Pearson, «Evaluating Muscles Underlying Tongue Base Retraction in Deglutition Using Muscular Functional Magnetic Resonance Imaging (mfMRI),» Magn Reson Imaging. , vol. 34, nº 2, p. 204–208., 2016. 36-.W. Kier y K. Smith, «Tongues, tentacles and trunks: The biomechanics of movement in muscular hydrostats,» Zool J Linn Soc, vol. 8, pp. 307-324, 1985. 37-.I. Sanders y L. Mu, «A 3-Dimensional Atlas of Human Tongue Muscles,» Anat Rec, vol. 296, nº 7, pp. 1102-1114, 2013. 38-.B. Garon, Z. Huang, M. Hommeyer y D. Eckmann, «Epiglottic Dysfunction:Abnormal Epiglottic Movement Patterns,» Dysphagia, vol. 17, nº 1, pp. 57-68, 2002. 39-.M. Sawatsubashi, T. Umezaki, K. Kusano y O. Okunaga, «Age-related changes in the hyoepiglottic ligament: Functional implications based on histopathologic study,» American journal of otolaryngology, vol. 31, nº 6, pp. 448-452, 2009. 40-.S. Leder y P. Neubauer, The Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale, Springer Nature, 2016.

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Capítulo 4 Fisiología Deglutoria Nuevos Modelos de Análisis Funcional y Biomecánico de la Deglución

Bases Conceptuales 1-Introducción. 2-.Características Generales. 3-.Modelos Tradicionales de Análisis Funcional. Modelos Fisiológicos Tradicionales de Deglución 1-.Etapa Preparatoria Oral. 2-.Etapa Oral. 3-.Etapa Faríngea. 4-.Etapa Esofágica. 5-.Componentes Funcionales. 6-.Análisis Biomecánico. Nuevos Modelos Fisiológicos de Deglución. 1-.Modelos Fisiológico Para la Ingesta de Líquidos 2-.Modelo Fisiológico para la Ingesta de Sólidos. 3-.Modelo de dos etapas.

Descripción. Capítulo centrado en el análisis de los modelos fisiólogicos tradicionales y actuales de la deglución, desde una mirada centrada en la evidencia y en las características biomecánicas de cada una, el cual permite un adecuado manejo de las bases conceptuales necesarias para el posterior análisis de las estrategias de evaluación clínica e instrumental y los nuevos paradigmas en torno al desarrollo e integración de los nuevos modelos de intervención.

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. Fisiología de la Deglución Bases Conceptuales. La deglución es un complejo proceso sensoriomotor y neuromuscular, donde participan componentes orales, faríngeos y esofágicos, facilitando el tránsito de alimentos, desde la cavidad oral hacia el estómago, estructurando una función, basada en complejas interacciones biomecánicas que facilitan este proceso [1] [2] [3] [4]. Se describe la presencia de cuatro etapas, las dos primeras de carácter voluntario y relativas al componente oral, además de dos etapas no volitivas, relativas a la función de los componentes faríngeos y esofágicos [5] [6] [2]. Estos modelos constituyen las bases conceptuales tradicionales relativas a la fisiología deglutoria, en base a las cuales, se establecen especificaciones relativas a las características del bolo alimenticio (Líquidos- Semisólidos - Sólidos), describiéndose mayor o menor nivel de participación de los componentes orales, en base a las características del bolo [5] [6] [7] [1] [8]. Por otra parte, algunos autores añaden la etapa anticipatoria, la cual se encuentra mediada por factores relativos a las características del alimento y por la experiencia previa en torno a ellos, regulando aspectos como la cantidad a ingerir y la duración del proceso [9]. En relación a lo antes descrito, el desarrollo y evolución de diversas tecnologías, además de los nuevos modelos relativos a las características distintivas de la musculatura orofacial y sus interrelaciones funcionales, han permitido el diseño de nuevos modelos fisiológicos, cada vez más complejos y específicos, facilitando el entendimiento de la mecánica deglutoria [10]  [4] [11] [12]. En este sentido, la evolución relativa a la estructuración de nuevos modelos fisiológicos de la mecánica deglutoria, contemplo dos nuevos modelos relativos a la deglución normal, el modelo de cuatro etapas para la deglución de líquidos y el modelo de procesamiento de alimentos sólidos, a los cuales, se añade en la actualidad un tercer modelo de dos etapas, denominado “deglución faríngea aislada”, el cual, únicamente describe la activación deglutoria directa a nivel faríngeo sin la participación de estructuras orales [4] [8].

La estructuración de los modelos antes descritos, se basa en el hecho de que el modelo tradicional de cuatro etapas, no permitía describir de forma adecuada los mecanismos deglutorios asociados específicamente al procesamiento de sólidos, componentes dentro de los cuales, destaca el transporte y formación del bolo a nivel orofaríngeo, proceso de alta complejidad biomecánica, el cual difiere en diversos componentes del modelo secuencial de cuatro etapas, particularmente, por aspectos relativos a la localización del bolo y al inicio de la etapa faríngea, la cual, no sigue los pasos descritos en el modelo tradicional, refiriéndose actualmente, la presencia de una superposición funcional entre las etapas preparatoria oral, oral y faríngea, la cual permite que el bolo ya formado, se aloje por un tiempo en la orofaringe, incluyendo la vallecula, de forma previa al gatillamiento del reflejo de deglución o respuesta motora orofaríngea, a la espera de que el contenido  alimenticio remanente sea procesado en la cavidad oral [4] [13] [14] [15] [16].

Fisiología Deglutoria Nuevos modelos funcionales

Fisiología de la Deglución Modelo Tradicional. Modelo basado en la presencia de 4 etapas, describiéndose variaciones en torno a su duración y características, en base a los volúmenes y consistencias ingeridos, edad y al control voluntario del bolo alimenticio (se describe ausencia de etapas orales en deglución de saliva y degluciones espontáneas) [4] [7] [8] [13] [14]. Modelo Tradicional. Etapa Preparatoria Oral. Etapa volitiva, la cual, bajo la descripción tradicional, se relaciona a la preparación del bolo alimenticio, el cual es masticado y mezclado con saliva, gracias a la participación de la musculatura

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. orofacial y las glándulas salivales, facilitando la formación de un bolo cohesivo, situación, que posteriormente facilitará su propulsión y paso a nivel faríngeo y esofágico [1] [17] [7] [2] [5] [6]. Su duración es variable y dependiente de las características del bolo alimenticio, deseo, ejecución masticatoria y rendimiento motor [1] [7] [2]. Un evento de trascendental importancia se relaciona a la estimulación de mecanorreceptores intraorales relativos al gusto, tacto y temperatura, los cuales se activan ante la presencia del contenido alimenticio, componentes altamente relacionados con la producción de saliva por parte de la glándula submandibular y submaxilar (V Par) además de la glándula parótida (IX Par), las cuales se activan tanto por el sabor del alimento como por los movimientos mandibulares, linguales y hioideos asociados al proceso de formación del bolo [7] [2] [14]. Dentro de sus limitaciones, se destaca la falta de especificidad del modelo para la ingesta de algunas consistencias, así como también, en términos de la secuencialidad de las etapas, en especial, en el manejo de sólidos, donde se presenta una superposición de fases. [4] [13] [14] [15] [16]. En este sentido, la compleja interacción entre sus diversos componentes, basadas en diversos patrones de contracción conjunta, facilitan la formación del bolo alimenticio, en especial, gracias a la coordinada interacción entre el maxilar inferior, la lengua y la musculatura infrahioidea, cuya interacción sitúa al hueso hioides como el eje funcional a nivel deglutorio debido a su participación o incidencia directa en todas las fases de la deglución [1] [7] [13] [18]. Etapa Preparatoria Oral. Función Lingual. En términos de la participación lingual, se refiere una gran cantidad de funciones asociadas a su acción entre las cuales encontramos, los siguientes componentes: Formación del bolo alimenticio: Su acción coordinada con los movimientos del maxilar inferior, facilitan la exposición de sólidos sobre la superficie de los molares, permitiendo una adecuada formación del bolo alimenticio [13] [14] [15].

Etapa Preparatoria Oral Componentes estructurales y funcionales..

Contención y propulsión del bolo alimenticio en la cavidad oral:  hace referencia a la visión tradicional, la cual refería un rol de contención, el cual, actualmente se ha especificado, por consistencia, determinándose la existencia de una contención durante la ingesta de líquidos, la cual varía ante la ingesta de sólidos, donde se demuestra la participación lingual en una compleja red funcional relativa a esta etapa, permitiendo durante la formación del bolo alimenticio, el alojamiento del contenido ya formado, a nivel de la base de la lengua o de la vallecula, a la espera de que el resto del contenido alimenticio sea procesado y de forma previa a la respuesta motora orofaríngea, formando parte, de las  características distintivas de la deglución normal de sólidos [7] [14] [18].

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. Etapa Preparatoria Oral. Masticación. La masticación se relaciona a la acción de diversos grupos musculares, dentro de los cuales, encontramos a nivel macro, la estructuración de una intrincada sinergia muscular, constituida por la musculatura relativa a la apertura y cierre mandibular  [13]  [7]. En este sentido, se destaca la participación de los grupos asociados al cierre del maxilar inferior, es decir, los músculos masetero, temporal y pterigoideos, los cuales se encuentran bajo el control de la rama mandibular del nervio trigémino (V par), constituyendo el principal grupo muscular asociado a la masticación, el cual, en términos de la función masticatoria, ante la contracción bilateral de los músculos maseteros permite el cierre del maxilar inferior. Por otra parte, la contracción del músculo temporal, genera elevaciones y movimientos hacia posterior del maxilar inferior (haces posteriores), los pterigoideos mediales (internos) permiten en base a su contracción bilateral, la elevación del maxilar inferior y su lateralización en base a contracciones unilaterales y finalmente los músculos pterigoideos laterales (externos), permiten la generación de descensos y proyección anterior del maxilar inferior en base a su contracción bilateral y lateralizaciones al contraerse de forma unilateral, es decir, facilitan la ejecución de los movimientos de diducción, los que se describen como movimientos rápidos alternados, cuya generación, constituye en conjunto con el trabajo de los pterigoideos mediales (internos), la base del proceso masticatorio [19] [20] [10]. En términos de la apertura del maxilar inferior, esta se encuentra mediada por la fuerza de gravedad y por la acción de la musculatura suprahioidea, la cual actúa como antagonista de la musculatura de cierre del maxilar inferior y entre las cuales se describe tradicionalmente el vientre anterior del digástrico, el milohioideo y de forma accesoria el genihioideo, componentes a

los cuales se suma, desde un punto de vista biomecánico la musculatura infrahioidea, la cual tiene una participación directa, no solo en los movimientos de apertura del maxilar inferior, en base a la fijación del hueso hioides, sino que también gracias a esta capacidad de estabilización o liberación del eje funcional, participa de las funciones relativas al ascenso del complejo hiolaríngeo y de retracción de la base de la lengua. [14]. Dentro de estos componentes asociados a la función de la musculatura encontramos los siguientes componentes: Fijación del Hueso Hioides:  Activación musculatura infrahioidea. Apertura del maxilar inferior, permitiendo que la musculatura suprahioidea tome punto fijo en el hueso hioides. Inhibición de patrones de ascenso del complejo hiolaríngeo, debido a su relación de agonismo - antagonismo con la musculatura suprahioidea,. Facilitación de los movimientos de retracción de la lengua, permitiendo que los músculos asociados a esta función tomen punto fijo en el hueso hioides generando la retracción. Liberación del Hueso Hioides: Inhibición musculatura infrahioidea hioidea. Facilitación de los patrones de cierre del maxilar superior, característica asociada a su relación de agonismo - antagonismo con la musculatura de cierre y en segundo lugar porque al liberar el hueso hioides y por esta misma interacción la musculatura suprahioidea no logra tomar punto fijo en ésta estructura ósea. Facilitación de los patrones de ascenso hiolaríngeo, ya que la liberación del hueso hioides, permite que la musculatura de ascenso del complejo hiolaríngeo, en especial el músculo genihioideo tome punto fijo en la apófisis geni y genere estos movimientos de ascenso. Liberación de la lengua. En resumen, podemos describir, un alto número de componentes asociados a la etapa preparatoria oral, donde destaca la acción de la musculatura lingual y masticatoria, componentes, a los cuales se integra la función de contención o cierre lateral ejercida por el músculo buccinador (VII par craneal), además de la contención o cierre

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico.

Etapa Preparatoria Oral Musculatura asociada al proceso masticatorio.

anterior ejercido por el músculo orbicular de los labios (VII par craneal) y de cierre posterior ejercida por la base de la lengua y el velo del paladar, es decir, se estructura en base a la conformación de complejas redes de interacción neuromuscular, cuya biomecánica, involucra diversos grupos musculares, incluyendo incluso la musculatura suprahioidea e infrahioidea, la cual participa directamente del proceso de masticación, facilitando el anclaje del hueso hioides para su participación como punto fijo en el proceso de apertura del maxilar inferior [14] [1] [7] [13] [18]. De igual forma, se destaca en la literatura actual, que el modelo de cuatro etapas, presentaba un análisis global del proceso de deglución, por lo que se planteaba la necesidad de estructurar modelos específicos, que reflejaran las particularidades relativas a la deglución de las diversas consistencias, en especial, aquellas relativas a la ingesta de sólidos, proceso cuya biomecánica presenta notorias diferencias a las planteadas por modelos previos [14] [8] [13] [4].   Modelo Tradicional. Etapa Oral. Etapa volitiva, relativa a la propulsión del bolo alimenticio desde regiones anteriores de la cavidad oral hacia la faringe [1] [7] [5] [21]. Facilita la aproximación del bolo alimenticio hacia posterior, específicamente, al istmo de las fauces, estructura tradicionalmente asociada al gatillamiento del reflejo de deglución y que actualmente, bajo los nuevos modelos fisiológicos, sabemos que constituye solo una parte de esta zona, la cual comprende la región establecida entre los pilares anteriores del istmo de las fauces hasta regiones bastante posteriores como la vallecula [4] [22]

Presenta una participación activa de la musculatura lingual, facilitando la propulsión, o transporte anteroposterior del bolo alimenticio, estructura a la que se integra la participación de la musculatura labial, y del músculo buccinador, los cuales facilitan la contención anterior y lateral del bolo alimenticio del bolo, además de la participación en menor grado de la musculatura masticatoria, la cual participa como agente que facilita la estabilización del maxilar inferior [1] [7] [5] [2] [6] [4] [19] [20] [23]. La retracción de la base de la lengua, se genera, por la acción del músculo hiogloso acompañado de la musculatura suprahioidea, en base a la acción de los músculos Genihioideo, Milohioideo y el Digástrico, la cual también permite ciertos niveles de elevación de la región lingual posterior, movimiento acompañado de la acción del velo del paladar facilitando el paso del bolo alimenticio hacia la hipofaringe [14] [10]. En términos de las características de esta etapa, se describe que, una vez formado el bolo alimenticio, el ápice lingual se eleva generando una oclusión anterior y presionando el bolo alimenticio contra el paladar duro, función apoyada por la acción del dorso de la lengua la cual también  también participa de esta tarea, funciones totalmente opuestas a las de la porción posterior de la lengua, estructura cuya principal función dentro de este proceso se relaciona al desplazamiento anteroposterior del bolo alimenticio  [1]  [7]  [5]  [15]  [13]  [14]. Un aspecto llamativo dentro de este componente, el cual ya ha sido analizado de forma previa, se asocia a la presencia de contracciones conjuntas entre la musculatura lingual y la suprahioidea, estableciendo la existencia de factores pregatillantes de la "respuesta motora orofaríngea".

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. La retracción de la base de la lengua, se genera, por la acción del músculo hiogloso, la cual permite ciertos niveles de elevación de la región lingual posterior, movimiento acompañado por un movimiento de elevación del velo del paladar facilitando el paso del bolo alimenticio hacia la hipofaringe [14] [10].

de una aducción de cuerdas vocales, evento aislado, del cual se refiere, no participa ni genera la apnea respiratoria relativa al proceso de deglución [7] [14] [18] [19] [20]. La apnea deglutoria, se inicia desde las etapas orales, proceso evidenciable en la presencia de pequeñas modificaciones en el patrón respiratorio, los cuales darán paso a la apnea, una vez que el bolo alimenticio se sitúa a nivel vallecular  [1] [24] 25]. En relación con este componente, se describe que de forma previa a la respuesta motora orofaríngea, se genera una pequeña inspiración, seguida de una pequeña espiración, posterior a la cual, se inicia la apnea, de forma previa al inicio de la etapa faríngea, la cual, permitirá la protección de la vía aérea durante esta etapa, para posteriormente retomar la espiración, por lo que, se describe que la apnea, se realiza durante la función espiratoria [1] [14] [26] [25]. En relación a los tiempos asociados a este proceso, se refiere que la apnea normal, presenta duraciones de 0,75 ms a 1,25 seg, proceso dependiente de la edad y del tamaño del bolo [27].

Etapa  Oral Componentes asociados a su ejecución funcional

Etapa Oral. Respiración y Deglución. La deglución y la respiración presentan una interrelación anatómica, neurológica y funcional, relativa a las estructuras que comparten, localización de sus vías de control (tronco encefálico) y por las interrelaciones funcionales existentes entre ambas, las cuales podemos evidenciar en la inhibición de la respiración durante la deglución, así como también en la incidencia de las alteraciones respiratorias sobre la función deglutoria [14]. Casi en paralelo a los movimientos de retracción lingual, se inicia la apnea asociada al proceso deglutorio, sistema de protección, mediado por grupos neuronales especializados del tronco encefálico responsables de la inhibición respiratoria, junto al cual, se describe la ejecución

Modelo Tradicional. Etapa Faríngea Etapa no volitiva, de aproximadamente 1 segundo de duración, la cual se inicia, cuando el bolo dependiendo de su consistencia se sitúa en una región comprendida entre el istmo de las fauces y la vallecula, finalizando ante la generación del cierre del segmento faringoesofágico. Se caracteriza por la generación refleja de una serie de eventos biomecánicos, cuya función central se relaciona a la protección de la vía aérea [1]  [7]  [5]  [2]  [20]  [19]  [23]  [23]  [6]. Entre estos eventos se describe: Elevación del Velo del Paladar. Contracción faríngea tanto lateral como posterior, caracterizada por la presencia de una anteriorización de la pared faríngea posterior. Retracción de la base de la lengua. Inversión epiglótica. Desplazamiento hiolaríngeo antero-superior. Cierre de cuerdas vocales falsas y verdaderas. Inicio de movimientos faríngeos peristálticos.

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. La retracción de la base de la lengua, se genera, por la acción del músculo hiogloso, la cual permite ciertos niveles de elevación de la región lingual posterior, movimiento acompañado por un movimiento de elevación del velo del paladar facilitando el paso del bolo alimenticio hacia la hipofaringe [14] [10]. En relación a lo antes descrito, se refiere que este proceso, involucra una coordinación neuromuscular bastante precisa y compleja, por lo que cualquier alteración en alguno de sus componentes, podría incidir sobre esta etapa y sobre la deglución. En este sentido, se describe una serie de condicionantes que llevan a la conclusión de que la etapa faríngea constituye un evento biomecánico de alta complejidad, el cual probablemente se encuentra asociado a eventos previos a su desarrollo, situación, que probablemente, constituye la base para las nuevas nomenclaturas relativas al reflejo de deglución, el cual actualmente recibe el nombre de “Respuesta Motora Orofaríngea”, reflejando, esta intrincada conexión entre las etapas orales y la etapa faríngea [1] [4] [7] [13][14] [22]. Etapa Faríngea. Respuesta Motora orofaríngea. Las complejas interacciones relativas al reflejo de deglución, comienzan de forma previa al inicio de la etapa faríngea, evidenciándose complejas interrelaciones biomecánicas, asociadas a la gran cantidad de estructuras involucradas en este proceso, entre los cuales encontramos: Interrelación entre la musculatura lingual-Hioides y la musculatura suprahioidea: La compleja interacción entre estas estructuras, se refleja en la presencia de patrones de contracción conjunta, asociados a los aumentos de tensión de la musculatura lingual durante el proceso de propulsión del bolo alimenticio, los cuales se reflejan en aumentos de tensión por parte de la musculatura suprahioidea, situación que evidencia, una alta interrelación funcional, la cual, ha sido utilizada en la actualidad, como base de desarrollo de diversos programas de fortalecimiento de este grupo muscular, relativos al uso de ejercicios linguales isométricos, los cuales han evidenciado, no solo estos patrones de contracción, sino que también, positivos resultados en la generación de fortalecimiento a nivel de la musculatura suprahioidea, los cuales

se asocian a una potenciación de los patrones del desplazamiento hiolaríngeo, protección de la vía aérea  y disminuciones en la presencia de eventos penetrativos y/o aspirativos [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34]. Junto a lo anterior, los análisis centrados en esta interrelación funcional, han permitido establecer nuevos modelos fisiológicos,  los  cuales se basan en el hecho de que estas activaciones conjuntas, asociadas al aumento de tensión lingual, al presionar contra el paladar duro, implican  la generación de los patrones de preactivación suprahioidea antes descritos,  durante las etapas orales, lo cual, favorecería la posterior elicitación de la respuesta motora orofaríngea o reflejo de deglución, en términos de que el aumento de tensión a suprahioidea en la etapa faríngea, ya presentaría ciertos niveles de aumentos de tensión previos. Etapa Faríngea. Elevación Hiolaríngea. Constituye uno de los principales eventos asociados a la etapa faríngea, el cual, tal como se explica de forma previa, tiene una amplia relación con los eventos ocurridos en la etapa oral, ya que su generación requiere del reclutamiento y contracción de la musculatura suprahioidea, evento que probablemente se ve beneficiado por estos patrones de pre-contracción generados por la interrelación entre la musculatura lingual y hioidea.   En términos de la generación del desplazamiento hiolaríngeo, diversos grupos musculares forman parte de esta función, presentando como grupo de acción central a  la musculatura suprahioidea, dentro de la cual,  se evidencia niveles de activación o reclutamiento muscular en diversos grados entre sus componentes, caracterizados por una alta activación del músculo genihioideo (C1-C2) seguido por activaciones intermedias del milohioideo (V par) y finalmente de activaciones de menor grado del vientre anterior del digástrico (V par) durante degluciones normales [1] [7] [14]. Por otra parte, se suman a la musculatura de ascenso hiolaríngeo durante la deglución el músculo estilohioideo (VII par), al cual, bajo ciertas condiciones se suman a los músculos hiogloso (XII par) y geniogloso (XII par), los cuales participan como agentes de ascenso hiolaríngeo cuando la 

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. La retracción de la base de la lengua, se genera, por la acción del músculo hiogloso, la cual permite ciertos niveles de elevación de la región lingual posterior, movimiento acompañado por un movimiento de elevación del velo del paladar facilitando el paso del bolo alimenticio hacia la hipofaringe [14] [10]. En relación a lo antes descrito, se refiere que este proceso, involucra una coordinación neuromuscular bastante precisa y compleja, por lo que cualquier alteración en alguno de sus componentes, podría incidir sobre esta etapa y sobre la deglución. En este sentido, se describe una serie de condicionantes que llevan a la conclusión de que la etapa faríngea constituye un evento biomecánico de alta complejidad, el cual probablemente se encuentra asociado a eventos previos a su desarrollo, situación, que probablemente, constituye la base para las nuevas nomenclaturas relativas al reflejo de deglución, el cual actualmente recibe el nombre de “Respuesta Motora Orofaríngea”, reflejando, esta intrincada conexión entre las etapas orales y la etapa faríngea [1] [4] [7] [13][14] [22]. Etapa Faríngea. Respuesta Motora orofaríngea. Las complejas interacciones relativas al reflejo de deglución, comienzan de forma previa al inicio de la etapa faríngea, evidenciándose complejas interrelaciones biomecánicas, asociadas a la gran cantidad de estructuras involucradas en este proceso, entre los cuales encontramos: Interrelación entre la musculatura lingual-Hioides y la musculatura suprahioidea: La compleja interacción entre estas estructuras, se refleja en la presencia de patrones de contracción conjunta, asociados a los aumentos de tensión de la musculatura lingual durante el proceso de propulsión del bolo alimenticio, los cuales se reflejan en aumentos de tensión por parte de la musculatura suprahioidea, situación que evidencia, una alta interrelación funcional, la cual, ha sido utilizada en la actualidad, como base de desarrollo de diversos programas de fortalecimiento de este grupo muscular, relativos al uso de ejercicios linguales isométricos, los cuales han evidenciado, no solo estos patrones de contracción, sino que también, positivos resultados en la generación de fortalecimiento a nivel de la musculatura suprahioidea, los cuales

se asocian a una potenciación de los patrones del desplazamiento hiolaríngeo, protección de la vía aérea  y disminuciones en la presencia de eventos penetrativos y/o aspirativos [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34]. Junto a lo anterior, los análisis centrados en esta interrelación funcional, han permitido establecer nuevos modelos fisiológicos,  los  cuales se basan en el hecho de que estas activaciones conjuntas, asociadas al aumento de tensión lingual al presionar contra el paladar duro, implican  la generación de los patrones de preactivación suprahioidea antes descritos,  durante las etapas orales, lo cual, favorecería la posterior elicitación de la respuesta motora orofaríngea o reflejo de deglución, en términos de que el aumento de tensión suprahioidea en la etapa faríngea, ya presentaría ciertos niveles de aumentos de tensión previos. Etapa Faríngea. Elevación Hiolaríngea. Constituye uno de los principales eventos asociados a la etapa faríngea, el cual, tal como se explica de forma previa, tiene una amplia relación con los eventos ocurridos en la etapa oral, ya que su generación requiere del reclutamiento y contracción de la musculatura suprahioidea, evento que probablemente se ve beneficiado por estos patrones de pre-contracción generados por la interrelación entre la musculatura lingual y hioidea.   En términos de la generación del desplazamiento hiolaríngeo, diversos grupos musculares forman parte de esta función, presentando como grupo de acción central a  la musculatura suprahioidea, dentro de la cual,  se evidencian niveles de activación o reclutamiento muscular en diversos grados entre sus componentes, caracterizados por una alta activación del músculo genihioideo (C1-C2) seguido por activaciones intermedias del milohioideo (V par) y finalmente de activaciones de menor grado del vientre anterior del digástrico (V par) durante degluciones normales [1] [7] [14]. Por otra parte, se suman a la musculatura de ascenso hiolaríngeo durante la deglución el músculo estilohioideo (VII par), el cual bajo ciertas condiciones se suma a los músculos hiogloso (XII par) y geniogloso (XII par), los cuales participan como agentes de ascenso hiolaríngeo cuando la 

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. retracción lingual genera el contacto con la pared faríngea posterior, permitiendo que la base de esta estructura tome punto fijo en esta zona proceso seguido de una liberación del hueso hioides por parte de la musculatura infrahioidea, la cual se inhibe para facilitar esta función [14].

la retracción lingual genera el contacto con la pared faríngea posterior, permitiendo que la base de esta estructura tome punto fijo en esta zona proceso seguido de una liberación del hueso hioides por parte de la musculatura infrahioidea, la cual se inhibe para facilitar esta función [14].

Etapa Faríngea Retracción de la base de la lengua. La retracción lingual proporciona las fuerzas de empuje del bolo necesarias para su paso hacia la hipofaringe y posteriormente al esófago, situación evidenciada, en base a las dificultades relativas a la conducción del bolo alimenticio y protección de la vía aérea asociadas a pacientes con resecciones linguales [35]. Por este motivo, uno de los principales componentes relativos al análisis de la respuesta motora orofaríngea, se centra en la comprensión de las diversas interrelaciones biomecánicas, asociadas a la retracción lingual [36].

Desplazamiento hiolaríngeo antero-superior: La epiglotis, al formar parte de la laringe, responde a los desplazamientos hiolaríngeos, motivo por el cual, al desencadenarse la etapa faríngea, el desplazamiento hiolaríngeo anterosuperior, tiende a acercar la base de la epiglotis a la base de la lengua (Ligamento tiroepiglótico), lo cual, facilita que el resto de la estructura epiglótica descienda y facilite el cierre de la vía aérea [41].

Tal como se describe en el capítulo anterior, la lengua constituye un hidrostato muscular, estructura compleja, caracterizada por la ausencia de estructuras óseas, una intrincada y particular distribución de sus fibras musculares, la cual, puede mantener un volumen constante y generar desplazamientos en diversas direcciones, situación que dificulta el análisis biomecánico asociado a su función [37]  [38]. En términos de su participación a nivel de la etapa faríngea, la retracción de la base de la lengua se relaciona a la acción de los músculos hiogloso (XII par) y estilogloso (XII par), los cuales, son los responsables de la retracción lingual durante la deglución, estructuras entre las cuales, destaca la participación del músculo hiogloso, el cual, tal como se describe de forma previa, ejecuta esta acción gracias a la fijación del hueso hioides, por parte de la activación de la musculatura infrahioidea [14] [35]. Etapa Faríngea. Inversión Epiglótica. La inversión epiglótica constituye un complejo e importante componente del proceso de “cierre laríngeo vestibular”, cuyo desplazamiento e inversión se encuentra mediado por una serie de eventos, los cuales involucran diversas estructuras, entre las cuales, encontramos la laringe, hioides, lengua y faringe [39] [40].

Desplazamiento del Hueso Hioides: La epiglotis se conecta al hioides a través del ligamento hioepiglótico, el cual, ante el desencadenamiento de la etapa faríngea, también se desplaza en sentido anterosuperior, facilitando que el ligamento, traccione la base de la epiglotis facilitando su inversión [8] [41]. Retroceso lingual y presión faríngea: En conjunto con los desplazamientos hiolaríngeos, la retracción de la base de la lengua ante su contacto con la pared faríngea posterior, constituyen, el componente final en el proceso de inversión, acercando la porción final o libre de la epiglotis a los cartílagos aritenoides [8] [41]. Etapa Faríngea. Cierre Laríngeo. Se describe que la secuencia de eventos asociados a este componente se relaciona inicialmente al establecimiento de patrones iniciales de cierre de las cuerdas vocales verdaderas, generándose de forma posterior el cierre las cuerdas vocales falsas y el acercamiento de la epiglotis hacia los aritenoides con el subsecuente descenso de la porción móvil de la epiglotis  [8]  [41] [42]. En este sentido, se describe que la secuencialidad de cierre, constituye otro mecanismo protector ante posibles evento penetrativos, siendo el responsable de dirigir los residuos hacia la farínge, evitando de esta forma su mantención en el vestíbulo o su posterior paso a la vía aérea

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. Etapa Faríngea. Elevación del velo del paladar. El desplazamiento del velo del paladar (elevación) y cierre nasofaríngeo, se relaciona a la acción de los músculos palatogloso y elevador del velo del paladar (XI par / Plexo faríngeo), función de vital importancia, la cual, en conjunto con la retracción lingual y su posterior contacto con la pared faríngea, favorecen el direccionamiento del bolo hacia la hipofaringe y al segmento faringoesofágico, facilitando la generación de las presiones necesarias para la apertura del esfínter esofágico superior [14] [8] [10].   Etapa Faríngea. Acción de los Músculos Constrictores faríngeos. Conforman la capa externa de la faringe y se subdividen en tres grupos, constrictores superiores, medios e inferiores (X y XI par), los cuales tienen una activa participación durante la etapa faríngea de la deglución facilitando el transporte del bolo alimenticio hacia el esófago durante la deglución  [1]  [14]  [8]  [35]. Presentan una contracción involuntaria, bajo control del plexo faríngeo, describiéndose que su incidencia en la conducción del bolo sería menor en comparación a la acción conjunta de la retracción lingual, su contacto con la pared faríngea posterior y la acción del velo del paladar [1] [14] [22]. Etapa Faríngea. Apertura del esfínter esofágico superior. El segmento faringoesofágico, corresponde a la transición entre la faringe y el esófago  [14]. Anatómicamente, se encuentra formado por el músculo cricofaríngeo, la porción inferior de los músculos constrictores faríngeos y la región superior de la porción cervical del esófago, presentando una longitud de 3 a 4 cm, de los cuales aproximadamente un 30-50% corresponde al músculo cricofaríngeo (1- 1,5 cm), cuya función es mantener el cierre del esfínter con el fin de evitar el paso de contenido alimenticio desde el esófago a la faringe  [7]. Su apertura, presenta una compleja biomecánica, relacionada tanto a la relajación del músculo cricofaríngeo (centros de control del tronco encefálico), como a otros componentes, entre los cuales encontramos: Presión generada por el bolo en su desplazamiento hacia el esfínter esofágico superior [14] [7] [10].

Desplazamiento hiolaríngeo durante la respuesta motora orofaríngea (reflejo de deglución), cuyo sentido anterosuperior genera una distensión del esfínter, disminuyendo el nivel de presión necesario para pasar a través de él [14] [7] [10]. Relajación por acción central, específicamente por el núcleo ambiguo, el cual forma parte del  centro de la deglución, situado en el bulbo raquideo. Distensión propia del esfínter esofágico superior. Modelo Tradicional. Etapa Esofágica. Etapa final dentro del proceso deglutorio, la cual se inicia, una vez que el bolo alimenticio pasa a través del esfínter e ingresa al esófago, estructura distensible de 20 a 25 cm de longitud, el cual conecta la cavidad faríngea (C6) con el estómago (T12) [10] [20] [22]. Se encuentra separado de la cavidad faríngea, por medio del segmento faringoesofágico y del estómago por el esfínter esofágico inferior  [14]. El primer tercio del esófago (1/3 proximal), se encuentra conformado por músculo estriado mientras que los 2/3 distales, se encuentran conformados por músculo liso [22] [10] [14].   En reposo, la luz esofágica permanece cerrada, bajo presiones negativas, presentando la capacidad de distenderse hasta diámetros de 3 a 4 centímetros. En términos de los eventos asociados a esta etapa, se describe la presencia de una alta coordinación entre sus segmentos, presentando en su porción cervical contracciones de alta intensidad, las cuales posteriormente a nivel de sus secciones 2/3 distales,  se transforman en contracciones secuenciales donde la activación de una sección proximal inhibe la porción consecutiva en el esófago, generando ciclos de activación/inhibición los cuales finalmente favorecen el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad faríngea hacia el estómago [1] [10] [14] [22]

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico.

Etapa  Esofágica Factores asociados a la distensión de esfínter esofágico superior

Fisiología de la Deglución. Nuevos Modelos Fisiológicos. Las dificultades asociadas a la caracterización detallada de la fisiología de la deglución, en base al modelo tradicional, en especial, en relación, a las características de la ingesta de sólidos, propiciaron el desarrollo de 3 nuevos modelos, en base a los cuales, se logra especificar las particulares características relativas a la ingesta de líquidos, sólidos y de un subtipo específico de deglución, en el cual, solo se evidencia la presencia aislada de etapas faríngea y esofágica [1] [4] [14] [22].   Entre estos nuevos modelos fisiológicos, relativos a la deglución normal, encontramos el modelo de cuatro etapas para la deglución de líquidos, el modelo de procesamiento de alimentos sólidos y el modelo de dos etapas, denominado “deglución faríngea aislada”, de los cuales, los primeros dos presentan características distintivas en la etapas orales, manteniendo las características descritas en el modelo tradicional para las etapas faríngeas y esofágicas, motivo por el cual, en el presente capítulo, se aborda de forma, los componentes relativos a estas etapas [4] [8].

Nuevos Modelos Fisiológicos. Modelo de cuatro etapas de desarrollo específico para la deglución de líquidos:  Modelo basado en el modelo tradicional, el cual mantiene las etapas de este modelo, con ciertas adaptaciones relativas al manejo de líquidos a nivel de las etapas orales, manteniendo las características biomecánicas asociadas tanto a las etapa faríngea como a la esofágica [7] [20] [14]. a-. Modelo de cuatro etapas para la ingesta de líquidos: Etapa Preparatoria Oral. El bolo líquido se posiciona en la región anterior de la cavidad oral, en posición de deglución, la cual, corresponde a la región anterior del piso de la boca, la superficie de la lengua y el paladar duro, rodeada por la arcada dental, presentando un cierre anterior, gracias a la contracción del músculo orbicular de los labios, el cual evita la presencia de escapes anteriores y un cierre lateral, gracias al aumento de tensión del músculo buccinador, el cual impide, la presencia de escapes laterales y acumulación del contenido entre los molares y la mejilla, además del cierre y estabilización constante del maxilar inferior, por parte de la musculatura masticatoria. De igual 

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico. forma, en la región posterior, el velo del paladar se encuentra en contacto con la región lingual posterior, gracias a la contracción de los músculos palatogloso y palatofaríngeo, sellando la cavidad oral, facilitando la contención del bolo líquido y evitando la presencia de escapes posteriores previos al inicio de la etapa faríngea. A nivel de los procesos de evaluación, se denomina a este proceso como componente de contención del bolo líquido, el cual se caracteriza por los factores protectores antes descritos asociados a una elevación de la base de la lengua contactando el velo del paladar (cierre posterior) y un descenso de la porción lingual anterior.   Modelo de cuatro etapas para la ingesta de líquidos: Etapa Oral. Se inicia con un cambio de posición lingual, el cual, involucra que tanto el ápice como los bordes linguales se aproximen a las crestas alveolares superiores, elevación mediada por la musculatura lingual intrínseca y el músculo geniogloso [4] [13]. Por otra parte, la región lingual posterior presenta una depresión, generando una apertura de la región posterior de la cavidad oral, mediada en por procesos de elevación y estabilización del maxilar inferior, los cuales facilitan elevaciones previas del hueso hioides y del piso de la boca, proceso al cual, se unen de forma simultánea, mecanismos de compresión lengua-paladar, los cuales, permiten la instauración de la propulsión o direccionamiento del bolo líquido hacia la faringe, al cual, al situarse en la porción lingual basal, se añade la elevación del velo del paladar gracias a la acción de los músculos tensor y elevador del velo del paladar, sellando la orofaringe [4] [13] [14].   Se describe que durante la deglución de líquidos, el inicio de la etapa oral y faríngea presenta patrones de superposición, especificándose, que el inicio de la etapa faríngea se da durante el proceso de propulsión [14] [43]. b-. Modelo de cuatro etapas para la ingesta de Sólidos: Modelo Fisiológico para la ingesta de sólidos. Modelo diseñado en base a los hallazgos relativos al manejo y posicionamiento del bolo alimenticio durante su procesamiento en etapas orales, en base al cual, se establece la necesidad de estructurar modelos fisiológicos..

Modelo Fisiológico para la Ingesta de Sólidos: Etapa de Transporte I. Etapa caracteriza por el transporte inicial del bolo hacia las superficies molares para su procesamiento. Modelo Fisiológico para la Ingesta de Sólidos: Etapa de procesamiento. Proceso correlativo con la formación del bolo alimenticio, el cual, se basa en la acción conjunta de las estructuras relativas a la masticación, secreción de saliva y de cierre de la cavidad oral, las cuales interactúan, con el fin de generar una consistencia adecuada para el proceso deglutorio. A diferencia de la etapa preparatoria oral de líquidos, el procesamiento de sólidos, no involucra la presencia de un cierre posterior a nivel faríngeo, en base al contacto linguo-palatal, sino que mas bien, los movimientos cíclicos relativos a la lengua, paladar blando y maxilar inferior, generan un pasaje abierto entre la cavidad oral y la faringe, el cual, permite que parte del contenido alimenticio se aloje en la vallecula, a la espera de que el resto del contenido alimenticio termine su procesamiento, describiéndose y evidenciandose incluso, la presencia de contenido en la hipofarínge ante la ingesta de bolos mixtos [4] [13] [14] [25].   Modelo Fisiológico Para la Ingesta de Sólidos. Etapa de Transporte II. Proceso similar al descrito en la etapa oral relativa a la ingesta de líquidos. La región lingual anterior, contacta el paladar duro a nivel de las crestas alveolares superiores, generando presiones, las cuales, se van posteriorizando  progresivamente, facilitando el transporte del bolo alimenticio hacia la orofaringe, proceso que durante la formación del bolo definitivo, permite ir situando el bolo ya formado a posterior, en la superficie linguofaríngea, sin elicitar la respuesta motora orofaríngea, a la espera de que se procese el bolo completo [13] [25]. Se refiere a que la duración de esta etapa se puede sitúar entre 1 y 10, continuando posteriormente con la etapa faríngea y esofágica, las cuales, no presentan diferencias, con las etapas descritas en el modelo tradicional [13].

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico.

Modelo Fisiológico Para la Ingesta de Sólidos Patrones de agregación vallecular y a nivel de la hipofarínge durante la etapa de procesamiento oral, constituyendo eventos normales dentro el proceso deglutorio

c-.Modelo Fisiológico de dos etapas: Elicitación deglutoria a nivel faríngeo. Corresponde a procesos, en los cuales, la deglución se inicia a nivel faríngeo durante la alimentación normal, proceso denominado“deglución faríngea aislada”  [8]  [4]. Saitoh y cols, describen que este proceso, se relaciona a activaciones no voluntarias asociadas a estimulaciones faríngeas, las cuales probablemente, actúan como sistema de protección de la vía aérea, con el objetivo de prevenir penetraciones o aspiraciones [4].

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Capítulo 4: Fisiología de la Deglución: Nuevos Modelos de Análisis Funcional Y Biomecánico.

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Capítulo 5 Evaluación Clínica de Deglución Bases conceptuales y metodológicas para la evaluación de deglución

Bases Conceptuales 1-Información. 2-.Características Generales. 3-.Objetivos y Procedimientos. 4-. Componentes. Historia Clínica. 1-. Introducción. Características Generales. 2-.Eating Assessment Tool. 3-.Sydney Swallow Questionaire. 4-.Swallowing Quality of Life Questionnaire . Screenings de Ingreso. 1-.Introducción. 2-.Descripción y análisis. Examen Físico. 1-.Observación general. 2-.Higiene Oral. 3-.Evaluación de Pares Craneales. Evaluación Directa de Deglución. 1-.Análisis General. 2-.Componentes asociados. 3-.Protocolos. Descripción. Capítulo relativo al análisis del proceso de evaluación clínica, sus componentes y protocolos de evaluación asociados, desde una mirada global, en base a las descripciones internacionales en relación con la estructuración de equipos especializados o centros de deglución y las herramientas consideradas dentro del proceso de establecimiento del cuadro clínico, severidad y plan de intervención.

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución Evaluación Clínica de Deglución: Bases Conceptuales. Introducción. La instauración de equipos de deglución en base a los modelos actuales, presenta un modelo multidimensional de intervención, dentro del cual, el fonoaudiólogo se describe como el líder del equipo de intervención en diversas publicaciones actuales participando de las diversas instancias de intervención [1]. En este sentido, dentro del proceso de evaluación, se consideran diversas instancias, entre las cuales, encontramos la realización de screenings de ingreso, evaluación clínica y evaluación instrumental, describiéndose la participación del fonoaudiólogo en todo este proceso, realizando inicialmente la evaluación clínica, informando al equipo de deglución y determinando en conjunto con el equipo, tanto el ingreso del paciente a la unidad de intervención de deglución como las herramientas de evaluación necesarias. de acuerdo a las características del cuadro del usuario [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [1]. La evaluación clínica de deglución (ECD), se describe como un componente central dentro del proceso de inclusión a la unidad de intervención de trastornos de la deglución, el cual se compone de diversas instancias, incluyendo la anamnesis, historia clínica, examen físico relativo a funciones orales y motoras, además de la evaluación directa de deglución, facilitando en base a la información obtenida. no solo una adecuada selección de estrategias complementarias o instrumentales de evaluación sino que también, una correcta estructuración del programa de intervención, en base a la información global obtenida en el proceso de evaluación y la información proporcionada por el resto del equipo, dentro del cual, se incluyen diversos profesionales, los cuales, aportan con la información específica relativa a sus respectivas áreas de intervención en base al establecimiento de reuniones clínicas[9] [10]. Riesgo de Disfagia: Parámetros de inclusión al proceso de evaluación El manejo inicial, se relaciona directamente con la solidez teórica y procedimental en torno a los diversos factores y cuadros clínicos que pueden conducir a la presencia de dificultades asociadas a esta función. En este sentido, se describe la existencia de diversas etiologías, dentro de las

cuales, podemos encontrar tanto alteraciones estructurales como funcionales asociadas a diversos cuadros clínicos, constituyendo la presencia de alteraciones neurológicas, uno de los principales agentes causales de trastornos de la deglución.

Etiologías Asociadas a los Trastornos de la deglución Etiologías de mayor frecuencia

El manejo de lo antes descrito, facilita el posterior análisis del cuadro particular de cada usuario, para lo cual, se refiere ampliamente en la literatura actual, la necesidad de establecer un adecuado protocolo de ingreso, donde la evaluación clínica, tradicionalmente se describe como una responsabilidad del fonoaudiólogo, el cual en base a la información inicial obtenida a través de los screenings relativos a la identificación de posibles usuarios con alto riesgo de presentar trastornos deglutorios, debe complementar la evaluación en base al uso de instrumentos estandarizados [1] [5] [10] [24] [25]. En resumen, la descripción del proceso de evaluación, considera diversos pasos, dentro de los cuales. se describe el uso de screenings de ingreso, evaluaciones clínicas, sistemas de evaluación instrumental y reuniones clínicas informativas , con el fin de facilitar la toma de decisiones, determinación de posibles evaluaciones complementarias, posibles derivaciones, además de la selección y desarrollo del programa de intervención [5] [9] [24]. Evaluación Clínica de la Deglución (ECD): Objetivos y Procedimientos. Dentro de sus objetivos se describe la caracterización del cuadro deglutorio en términos de la etiología de origen, características, severidad, posibles evaluaciones anexas (evaluación instrumental), posibles derivaciones y finalmente una adecuada selección estrategias de intervención en base a la información obtenida [2] [3] [4] [5] [7] [9].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución La evaluación clínica de deglución se define como una evaluación comprensiva, la cual presenta como requerimiento inicial, una alta sensibilidad (proporción de verdaderos positivos) y especificidad (proporción de verdaderos negativos, correctamente diagnosticados), características que permitirán una identificación precisa y eficiente de la presencia de posibles alteraciones deglutorias a nivel clínico [5] [9] [26]. En términos de la implementación de protocolos o flujogramas de intervención, se describe un gran número de publicaciones y guías clínicas asociadas a este proceso, dentro de los cuales, en la totalidad de las publicaciones antes descritas, se describe el establecimiento de programas, cuya estructura, considera tanto el uso de screenings como de protocolos de evaluación clínica. [2] [4] [26] [9] [3] [27] [28].  1-.Componentes de la Evaluación clínica de deglución: Historia Clínica. La historia clínica se considera un paso inicial en términos del ingreso del usuario, la cual se basa, en la indagación relativa a la presencia de determinados signos y síntomas que permitan establecer de forma inicial la posible presencia de alteraciones deglutorias [10] [5] [9]. En este sentido, se describe que la información obtenida en base a su implementación es fundamental para los posteriores pasos del proceso de evaluación, ya que facilita el establecimiento de un perfil inicial y la delimitación de las posibles estrategias de evaluación a seguir. Shaker y cols (2013), describen que una adecuada historia clínica debe ser idealmente realizada de forma directa con el paciente y complementada por la familia, cuidadores y/o el equipo médico, incluyendo dentro de sus componentes, el nombre del usuario, historia médica previa y actual, evaluaciones de deglución previas, nivel socio cultural y el establecimiento de posibles signos y síntomas [9]. En términos del establecimiento de este procedimiento, también se describe la necesidad de un adecuado manejo y solidez teórica, en términos de las patologías de base y sus posibles incidencias a nivel deglutorio, lo cual permite inicialmente, guiar la entrevista relativa a la obtención de la historia clínica, en términos de establecer la correlación entre la patología de 

establecer la correlación entre la  patología de base con los posibles signos y síntomas anatómicos, funcionales o de alteraciones deglutorias asociados a ella, los cuales facilitarán un adecuado diagnóstico para posteriormente complementar la información  por medio de la realización del proceso  de evaluación clínica e instrumental de deglución, procesos cuya estructura, considera la totalidad de componentes requeridos para un adecuado diagnóstico [5] [10] [28]. De forma adjunta, y con el objetivo de facilitar la obtención de información, se han desarrollado pruebas estandarizadas, cuyo objetivo central, se relaciona a la obtención sistemática de información relativa a signos, síntomas y calidad de vida, información que permite una adecuada caracterización del cuadro, destacándose dentro de ellas los  protocolos de evaluación “Eating Assessment Tool" y “Swallowing Quality of Life Questionnaire” (SWAL-QOL), los cuales presentan adaptaciones y validaciones al español en diversos países [9] [29]. Historia Clínica. Eating Assessment Tool (EAT-10). Herramienta de evaluación relativa a la obtención de información asociada a los patrones de alimentación del usuario. Se describe como una herramienta subjetiva de evaluación, validada en español, en términos de los síntomas relativos a la deglución del usuario, refiriéndose una gran utilidad en pacientes que refieren dificultades deglutorias, sin presentar signos evidentes durante evaluaciones objetivas. Se ha evidenciado su utilidad ante alteraciones deglutorias iniciales y ante la necesidad del monitoreo de estrategias de intervención, siendo generalmente. aplicada de forma conjunta a la evaluación clínica y/o radiológica de deglución con el objetivo de complementar la obtenida [29]. Se describe que la estructura del instrumento. considera que el paciente responda  el  cuestionario, asignando puntajes de 0 a 4, en base a los cuales, reporta desde la información asociada desde la ausencia de alteración (0) hasta la presencia de alteraciones severas (4), describiéndose que puntajes mayores o iguales a 3, evidencian que el paciente puede presentar alteraciones que inciden directamente

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución sobre el establecimiento de una ingesta segura y eficaz, caracterizando esta evaluación, como una buena herramienta relativa a la obtención de información inicial dentro del proceso de evaluación clínica, facilitando el establecimiento de la historia clínica [30].

consistencias,  presentando dentro del proceso de aplicación, un tiempo aproximado de duración de 10 minutos para su realización [32] [31] [34] [35].

Eating Assessment Tool (EAT-10). Evaluación relativa a la obtención de información asociada a los patrones de alimentación del usuario.

El uso de este tipo de estrategias se relaciona a la necesidad de estandarizar los diversos procedimientos asociados al proceso de evaluación clínica de deglución

Sydney Swallow Questionaire (SSQ): Autopercepción del rendimiento deglutorio. El SSQ corresponde a una herramienta específicamente diseñada para la evaluación relativa al rendimiento deglutorio en pacientes con disfagia orofaríngea, el cual ha sido validado en diversas poblaciones asociadas a la presencia de disfagia, entre las cuales destacan alteraciones deglutoria por divertículos de Zenker, cáncer de cabeza y cuello o con accidentes cerebrovasculares [31] [32] [33]. El SSQ consiste en un cuestionario estructurado (17 preguntas) de auto-reporte, relativo a la evaluación y cuantificación de las dificultades deglutorias referidas por el paciente, en base a una escala visual análoga, centrada en una combinación de variables, entre las cuales se incluye la región anatómica afectada, tipo de alteración y dificultades asociadas a las diversas 

Sydney Swallow Questionaire (SSQ). Cuestionario estructurado de auto-reporte (17 preguntas) relativas a la caracterización de la alteración deglutoria. Traducción no validad de la herramienta. EL paciente debe marcar con una “X” la zona que más se relaciones a su alteración actual.

En términos del análisis conjunto de ambos instrumentos (EAT-10 / SSQ), se refiere que estos no involucran la totalidad de información necesaria para la estructuración de una adecuada historia clínica, evidenciando la estructuración

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución multidimensional  del proceso de obtención de información, para el cual no existe una secuencia establecida, por lo que se establece la necesidad de otras herramientas complementarias, como por ejemplo, del protocolo de evaluación Swallowing Quality Of Life Questionnaire (SWALQOL), herramienta cuya finalidad se relaciona a la evaluación de la calidad de vida [9].

Su estructura contempla la inclusión de 44 ítems, los cuales exploran 11 dominios relativos a la incidencia en la calidad de vida ante la presencia de un posible trastorno de deglución, entre los cuales se incluye, la presencia de sobrecarga general, duración de la ingesta, apetito, frecuencia de síntomas, selección de alimentos, comunicación, miedo a comer, salud mental, funcionalidad, social, fatiga y sueño (tabla 21) [40] [39] [41] [42]. 2-. Componentes de la Evaluación Clínica de Deglución: Screenings de ingreso

Historia Clínica Información complementaria. Adaptado de Shaker, R y cols. (2013). Información complementaria no considerada en los instrumentos validados relativos a la recolección de información para la confección de la historia clínica [9] [30] [36] [37] [38].

Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL): Autopercepción de la Calidad de vida en pacientes con trastornos de la deglución. Instrumento diseñado con el objetivo de indagar acerca de la autopercepción relativa a la calidad de vida, en sujetos con disfagia orofaríngea, involucrando idealmente al usuario y en caso de que sea necesario familiares y/o cuidadores, la cual también presenta múltiples validaciones en diversos países e idiomas, incluyendo algunos países latinoamericanos como por ejemplo Chile [39].

Este tipo de herramientas se describen como instrumentos de evaluación de ingreso al centro de deglución, enfocados en la detección temprana de posibles alteraciones deglutorias, los cuales deben ser capaces de predecir la presencia o ausencia de estos trastornos, así como también, de eventos penetrativos o aspirativos, describiéndose una amplia evidencia en torno a los beneficios relativos a su uso, dentro de los cuales, se considera la disminución de posibles consecuencias asociadas a la presencia de este tipo de alteraciones, como la reducción  de posibles complicaciones respiratorias, facilitando el establecimiento de una reducción tanto de la duración de la estadía del usuario como de los costos asociados a la intervención, al menos para los pacientes con ACV o TEC [5] [9] [10] [25] [43]. En términos de la instauración de las herramientas de screening, se describe tanto en la literatura como en las descripciones relativas al establecimiento de equipos de deglución y guías clínicas, la presencia de requerimientos básicos en torno a su uso, entre las cuales encontramos un adecuado nivel de alerta del paciente y la aplicación de la herramienta por parte del personal entrenado, el cual, ante la sospecha de un posible trastorno de deglución, debe indicar la restricción total de ingesta por vía oral e indicar la evaluación fonoaudiológica de deglución, al menos en base a  evaluación clínica [9].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución Se destaca que este tipo de estrategias de cabecera, no constituyen por sí mismas, una estrategia definitiva de evaluación o diagnóstico, sin embargo, se evidencia su utilidad en diversas publicaciones, describiéndolas como herramientas de prevención de posibles complicaciones asociadas, las cuales facilitarán la inclusión del paciente al programa de intervención de deglución y por ende, de un adecuado proceso de evaluación, el cual incluye, tanto la evaluación clínica como posibles evaluaciones instrumentales y complementarias[28] [10] [5] [9]. En relación a ellas, una de las pruebas tradicionalmente incluidas dentro de este rango, es el protocolo denominado Toronto Bedside Swallowing Screening o TOR-BSST, el cual se describe como una herramienta administrada por profesionales de la salud entrenados generalmente por profesionales fonoaudiólogos, la cual presenta una gran validez y sensibilidad en pacientes con ACV agudos y crónicos, refiriéndose la necesidad de validaciones relativas a otros cuadros [33] [43] [9]. Shaker y cols (2013), refieren que esta herramienta considera entre sus ítems la calidad de la voz, movimientos linguales y la habilidad de manejar agua con cucharas de té y con vasos, los cuales se obtuvieron en base a la mejor evidencia disponible [9] [44] [45]. Componentes de la Evaluación Clínica de Deglución: Examen Físico. La realización del examen físico contempla una serie de pasos asociados a una adecuada estructuración del proceso de intervención, específicamente relacionados a dar continuidad al proceso de evaluación iniciado con la información obtenida en base a la historia clínica. En este sentido, se describe una serie de contenidos a considerar dentro de los protocolos de evaluación clínica, los cuales a nivel macro, consideran observaciones generales, análisis estructural, análisis de pares craneales, evaluación sensitiva y la evaluación directa de deglución [5] [9] [10] [28] [43]. Dentro de las observaciones iniciales, el primer paso se relaciona a la evaluación del estado general del paciente, enfocándose inicialmente en el estado cognitivo, en especial, por los requerimientos asociados tanto al proceso de

evaluación como al proceso de intervención, motivo por el que este componente se define como un pilar para el establecimiento de las decisiones clínicas posteriores, ya que si el usuario no presenta un nivel cognitivo de base que permita la evaluación clínica o instrumental, las decisiones en torno al manejo de su cuadro se orientarán a la mantención de estrategias de alimentación enteral, a la espera de que el usuario presente un mejor rendimiento que permita la realización de los procedimientos antes señalados[5] [10] [9]. En caso contrario, se plantea la necesidad de evaluar el control postural, control respiratorio, estrategias de intervención previa (ventilación mecánica o traqueostomía) y las posibles estrategias de alimentación enteral consideradas de forma previa, en base a las cuales, se definirá la continuidad del proceso de intervención y los lineamientos procedimentales en torno a las características del paciente [9]. La evaluación estructural, implica la necesidad de interrelacionar la información obtenida en la historia clínica, en relación a alteraciones previas y actuales, con una detallada evaluación anatomo- funcional, la cual permitirá analizar de forma global, las posibles alteraciones neuromusculares, a la cual se incluye el rendimiento motor del usuario y el análisis de los pares craneales asociados a la deglución. Examen Físico. Higiene oral. Se describe en la actualidad como un componente de trascendental importancia, debido a la gran cantidad de publicaciones en torno al tema, las cuales sugieren, una alta asociación entre la higiene oral y la presencia de patógenos respiratorios, presentando una interrelación inversamente proporcional (a mayor higiene menor número de patógenos y viceversa), en especial en adultos mayores [46]. De igual forma, un gran número de publicaciones hace referencia a la necesidad de evaluaciones iniciales relativas a la evaluación odontológica y de forma específica en torno a la higiene oral, piezas dentarias, evaluación lingual y de la mucosa oral (cambios de coloración) y finalmente la producción de saliva (xerostomía; puede incidir sobre el gusto) [9].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución

Trastornos de la Deglución Signos y síntomas asociados a la presencia de disfagia

Examen Físico. Evaluación Nervio trigémino (V par craneal). Se relaciona principalmente al control que ejerce sobre el músculo masetero y por ende, se basa en la evaluación de la función masticatoria, asociadas a la realización de tareas que integren movilizaciones de apertura y cierre, lateralizaciones, ejecución exagerada del acto masticatorio (con o sin alimento) y actividades centradas en la evaluación de la fuerza de cierre [9]. A nivel sensorial, se evalúa la presencia de alteraciones sensoriales relativas a la región orofacial [10]Examen Físico. Evaluación Nervio Facial (VII par craneal). En términos motores se considera principalmente la evaluación de la musculatura facial, con el objetivo de determinar la presencia de alteraciones en el control neuromuscular, diferenciar entre posibles subtipos (primera o segunda motoneurona) y a la vez poder establecer si la musculatura bajo su control motor presenta un rendimiento funcional adecuado para la función deglutoria, específicamente, por su alta correlación con las etapas orales de la deglución, destacando la participación de los músculos orbicular de los

labios, buccinador, los cuales facilitan la contención del bolo alimenticio durante las etapas orales[5] [10]. Por este motivo, las evaluaciones tienden a estar centradas en la determinación de la presencia de disminuciones de fuerza o debilidad de la musculatura facial, presencia de fasciculaciones faciales y a nivel sensitivo la presencia de hipopogeusia en los 2/3 anteriores de la lengua [10]. Examen Físico. Evaluación Nervio Glosofaríngeo y Nervio Vago (X y XI par craneal). Ambos pares craneales, presentan una gran interrelación funcional, por lo que, tienden a considerarse en conjunto dentro del proceso de evaluación de deglución. Su estructura considera la evaluación de diversos componentes anatomofuncionales, entre los cuales encontramos el análisis velofaríngeo (tono y simetría del velo – Reflejo de arcada), análisis estructural de la faringe y análisis de la función laríngea, en relación a la fuerza y calidad de la tos (secahúmeda) y a la presencia de posibles alteraciones fonatorias las cuales constituyen un indicados de la función protectora durante la deglución [10] [47].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución En términos de la evaluación del velo del paladar se describe la necesidad de evaluar todos los aspectos relativos a la función muscular, es decir, se debe evaluar el tono muscular (simetría y signos de atrofia muscular), mantención de una postura y rendimiento al realizar movimientos, para lo cual, tradicionalmente se utiliza la emisión sostenida y repetitiva de sonidos vocálicos, ya que si bien, no constituyen movimientos específicos a la función deglutoria, sí permiten visualizar funcionalmente la movilidad del velo del paladar[5] [9] [10]. A nivel de la evaluación faríngea y laríngea, se refiere que la primera de ellas se relaciona principalmente a la función sensitiva y motora, dentro de los cuales el segundo de ellos resulta bastante complejo de realizar durante la evaluación clínica, privilegiándose su evaluación en base a análisis radiológico o endoscópico de deglución. Por otra parte, a nivel laríngeo, se describe una serie de tareas de evaluación, las cuales ante la imposibilidad de visualizar directamente la función durante la deglución como sí lo permite la evaluación radiológica y endoscópica, se centran en la realización de tareas relativas a la evaluación de la tos refleja y voluntaria (función de protección y de cierre laríngeo) y a la realización complementaria de tareas fonatorias, para lo cual se utiliza la emisión de sonidos vocálicos sostenidos o consecutivos,  además del uso de glissandos ascendentes (sonido /i/) con el fin de evaluar el desplazamiento laríngeo [5] [10] [43]. Finalmente, también se considera el análisis relativo a la presencia o ausencia del reflejo de arcada, del cual se refiere actualmente, que su ausencia no constituye un predictor de riesgo relativo a la presencia de posibles eventos penetrativos o aspirativos[9] [48] [49] [50] [51]. Examen Físico. Evaluación Nervio Hipogloso (XII par craneal). Se centra principalmente en la evaluación relativa a lengua y sus características funcionales, las cuales la transforman en un pilar fundamental dentro del proceso de deglución, describiéndose tradicionalmente su participación en la formación, contención, y conducción del bolo alimenticio, además de su participación en la generación de las presiones necesarias para facilitar su paso hacia el segmento faringoesofágico, ambos

procesos mediados por diversos componentes funcionales internos los cuales permiten una gran diversidad de funciones [5] [9] [10] [52] [53]. En este sentido, se describe tradicionalmente su evaluación en base a movilizaciones en diversas direcciones y contrarresistencia, las cuales entregan información relativa al control motor de esta estructura y su posible rendimiento a nivel deglutorio. Actualmente se describe que uno de los grandes componentes asociados a la función lingual, corresponde a su compleja interrelación biomecánica con la musculatura suprahioidea, evidenciando patrones de contracción conjunta proporcionalmente similares ante tareas de presión lingual contra el paladar duro, característica de gran importancia ya que no solo ha permitido el desarrollo de equipos basados en protocolos de fortalecimiento lingual cuya evidencia demuestra patrones de fortalecimiento suprahioideo y resultados funcionales a nivel deglutorio, sino que también han permitido estructurar complejos modelos biomecánicos de interrelación funcional entre la función lingual, la musculatura suprahioidea, el desplazamiento hiolaríngeo y la apertura del segmento faringoesofágico, los cuales presentan una interdependencia funcional [54] [55] [56] [57] [58]. En relación a lo antes descrito, debemos destacar que actualmente se propone una cierta correlación entre patrones de debilidad lingual y el aumento de riesgo aspirativo, evidenciándose aumentos en la presencia de residuos en sujetos sanos y con disfagia neurogénica y mayor preponderancia a presentar eventos aspirativos [59] [56]. De igual forma, se refiere disminuciones en la presencia de residuos y en la escala penasp, en pacientes con disfagia neurogénica posterior a la implementación de programas de fortalecimiento lingual de 8 semanas[54] [55] [56] [57].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución 4-. Componentes de la Evaluación Clínica de Deglución: Evaluación directa de deglución. La realización de evaluaciones directas de deglución, presenta como base procedimental, una serie de requisitos relacionados a la premisa de que no todos los pacientes serán candidatos a este tipo de evaluación, la cual, siempre estará supeditada a la información relativa a la historia clínica y al examen físico [5] [43].  SI bien existen diversos protocolos relativos a la evaluación directa de deglución, se establece a nivel general la consideración de diversos factores, entre los cuales se considera el uso de distintas consistencias y volúmenes durante el procedimiento, bajo la premisa de que independientemente de su estructura el proceso debe detenerse ante cualquier signo de riesgo [29]. Tradicionalmente, se describe como paso inicial, la evaluación mediante degluciones de secreciones o en seco (1 a 2 ml), con el fin de corroborar las habilidades deglutorias y algunos indicadores como la contracción suprahioidea, el desplazamiento hiolaríngeo, ausencia o presencia de deglución volitiva, etc. Para posteriormente, continuar con la evaluación en base a consistencia tipo puré o pudding, en especial, en pacientes con alteraciones neurológicas, con el fin de evitar eventos aspirativos tempranos como consecuencia de alteraciones en el control oral, presentando diversos volúmenes y considerando que una vez que el paciente demuestra un adecuado rendimiento en esta consistencia, manejando diversos volúmenes, se puede continuar con la evaluación de líquidos (diversas consistencias y volúmenes) y de sólidos, los que de forma estándar se consideran como herramientas de evaluación final debido al riesgo que supone la ingesta de este tipo de alimentos [43] [5] [52] [53].

Evaluación directa Requerimientos iniciales Nota: Pacientes con alteraciones respiratorias, nivel cognitivo bajo y poco cooperador podrían no ser un buen candidato, situación supeditada al momento de la evaluación y a la información proporcionada por el equipo de intervención en torno a los rendimientos del usuario y horarios de mayor alerta y cooperación con las actividades programadas[9] [43].

La utilización de diversos volúmenes se relaciona a la necesidad de establecer una detallada descripción del rendimiento deglutorio, en especial, por las características distintivas de cada población, donde podemos encontrar sujetos con mayor dificultad en el manejo de volúmenes bajos como ocurre en el caso de los adultos mayores o con dificultades asociadas a volúmenes altos como ocurre en los casos de disfagia neurogénica [35] [43] [22].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución

Evaluación directa de deglución Criterios procedimentales para la evaluación de deglución progresión en torno a la consistencias y volúmenes

Si bien, se recomienda que el proceso de evaluación se establezca en base a la estructuración complementaria entre procedimientos clínicos e instrumentales, habitualmente se refiere la imposibilidad de acceso a evaluaciones endoscópicas o radiológicas, motivo por el cual, la evaluación clínica toma mayor relevancia, aumentando aún más los requerimientos y exigencias en torno a la estructuración de la misma, con el objetivo de evitar cualquier tipo de dificultades asociadas a diagnósticos inadecuados o pérdida de información relativa al real rendimiento del usuario, constituyendo estos factores, los principales agentes causales, relativos a la detallada estructuración del proceso de evaluación clínica de deglución, considerando una gran cantidad de herramientas y pasos previos a la evaluación directa de deglución, estructura ampliamente sustentada por los diversos modelos relativos a la estructuración de equipos de deglución, donde si bien, se describe al fonoaudiólogo como líder del equipo de deglución, se considera la inclusión de todos los profesionales en el proceso, además de la estructuración de reuniones clínicas con el fin de facilitar y favorecer el proceso de intervención [1] [2] [4] [5] [6] [7] [8] [60].

Equipos de Intervención de Deglución Descripción de participación y roles de los profesionales considerados dentro de los equipos especializados en la intervención de trastornos de la deglución [6] [5] [9] [1] [61] [62].

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución Finalmente, en términos de los parámetros asociados al proceso de evaluación, este se centra en la evaluación de las etapas orales y faríngeas, describiéndose una serie de componentes a observar durante este proceso [43]. De igual forma, se describe que las características subjetivas de este proceso de evaluación clínica, implican la necesidad de estructurar procedimientos complementarios basados en evaluaciones instrumentales, las cuales, facilitarán una adecuada caracterización de la biomecánica deglutoria del usuario y que permitirán, solventar situaciones complejas como la presencia de aspiraciones silentes, las cuales pueden pasar desapercibidas durante el proceso de evaluación clínica [28] [5] [61].

Evaluación Clínica de Deglución. Herramientas de Evaluación. Si bien existe un alto número de herramientas y protocolos de screening o evaluación directa de deglución, se describe un bajo número de evaluaciones estandarizadas [63]. Dentro de estas herramientas, se describe en diversas publicaciones el uso de dos  herramientas  estandarizadas, la escala de evaluación de habilidades deglutorias de MANN (“Mann Assessment of Swallowing of Swallowing ability” o MASA) y la escala FOIS ( “Functional Oral Intake Scale), las cuales permiten mediciones sistemáticas y precisas de las características clínicas, además de comparaciones objetivas de los cambios a lo largo del proceso de intervención [64] [65]. Sin embargo, se describe en torno a su implementación, un uso predominantemente investigativo [66]. Por este motivo, con el objetivo de evidenciar, las características de protocolos clínicos, se analiza en el presente capítulo, el protocolo GUSS: “Gugging Swallowing Screen”, el cual se describe, como una prueba de screening rápida y fiable para la evaluación del riesgo aspirativo en pacientes con ACV agudo, el cual se ha validado en diversos países [67] [68] [69]. Entre sus características, se distingue su estructura centrada en dos etapas. con ítems secuenciales los cuales involucran la detención de la prueba ante la presencia de signos aspirativos, permitiendo además, establecer la severidad del cuadro clínico, en base a un puntaje. Por otra parte, se destaca, la consideración de lineamientos actuales en torno al manejo de consistencias, utilizando la IDDSI: “International Dysphagia Diet Standarisation Initiative”) y finalmente la ausencia de requerimientos formativos o de entrenamiento su uso.

Evaluación Clínica de Deglución Componentes relativos a la evaluación directa de Deglución [43]

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Capítulo 5: Evaluación Clínica de Deglución

Evaluación Clínica de Deglución. GUSS: “Gugging Swallowing Screen” (La realización de la prueba es secuencial)

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Capítulo 6 Evaluación Radiológica de Deglución Modified Barium Swallow (MBS) Videofluorographic Swallowing Study (VFSS)

Bases Conceptuales 1-.Introducción 2-.Características Generales. 3-.Objetivos y Procedimientos. 4-.Componentes Análisis Anatómico 1-. Estructuras anatómicas relativa a las etapas orales faríngeas y faringo-esofágicas de la deglución. Análisis Fisiológico. 1-.Análisis Fisiológico Etapas Orales. 2-.Análisis Fisiológico Etapa Faríngea. 3-.Análisis Fisiológico Etapa Esofágica. 4-.Componentes Asociados por Etapas. Medidas de Seguridad. 1-.Equipos y Materiales. 2-.Exposición a Radiación. 3-.Medios de Contraste y sus Características. Protocolos de Evaluación Radiológica. 1-.Indicaciones - Contraindicaciones - Limitantes. 2-.Componentes asociados. 3-.Procedimientos Iniciales. 4-.Protocolo jeri Logemann. 5-.Protocolo Bonnie Martin - Harris 5-.protocolo Sistema de Salud de Boston.

Descripción. Capítulo centrado en los diversos componentes que sustentan las metodologías de análisis radiológico de Deglución, entre los cuales destaca la integración de los nuevos paradigmas fisiológicos y biomecánicos, además de la evolución de los diversos protocolos asociados a su uso.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Evaluación Radiológica de Deglución:  Introducción. La evaluación instrumental de deglución, permite la evaluación directa de diversos componentes, en especial, aquellos relacionados a la biomecánica especifica de esta función y de sus probables alteraciones, entregando además, información relativa a la fisiopatología, facilitación del proceso diagnóstico e información relativa a la respuesta del sujeto ante la implementación de determinadas estrategias de intervención, lo cual, facilita estructuraciones adecuadas de programas de rehabilitación y de indicaciones para el usuario con disfagia [1] [2]. Se describe que la implementación de este tipo de metodologías, facilita el acceso a información de diversos componentes, entre los cuales encontramos: Evaluación estructural y funcional. Protección de la vía aérea. Presencia de eventos penetrativos o aspirativos, además de la fisiopatología subyacente a ellos. Coordinación respiración-deglución. Motilidad esofágica. Reflujo gastroesofágico. Factibilidad, eficiencia y eficacia relativa al uso de determinadas estrategias de intervención. En este sentido, las indicaciones de este tipo de estrategias, se relacionan a condicionantes relativas tanto al proceso de evaluación como de intervención, como por ejemplo, la presencia de signos y síntomas poco consistentes o no concordantes durante el proceso de evaluación clínica, necesidad de mayor información relativa a las características del cuadro clínico, facilitar selección de estrategias de intervención y la evaluación de los resultados posterior al proceso de intervención [1] [3]. En la actualidad, disponemos de un gran número de metodologías instrumentales de evaluación, de las cuales, se refiere que tanto la videofluoroscopía como la videoendoscopía, presentan una mayor frecuencia de uso, presentando como componente diferenciador, en términos de los beneficios asociados a la utilización específica de cada uno de ellos, la capacidad de entrega de información detallada

de la etapa faríngea, la cual, no logra ser reflejada a cabalidad por la videoendoscopía, perdiendo generalmente la visualización de eventos como el desplazamiento lingual posterior, elementos de protección de la vía aérea y/o la apertura del esfínter, por dificultades asociadas a la ubicación de la cámara, la cual, pierde la visualización debido a la elevación del velo del paladar [3] [4].

Evaluación clínica. Limitantes asociadas a la implementación de protocolos de evaluación clínica.

La indicación de este tipo de estrategias se relaciona a diversos ítems, generalmente asociados a la condición del usuario y las posibles complicaciones asociadas a la presencia de alteraciones deglutorias. De igual forma, bajo ciertas condiciones, no se recomienda la indicación de este tipo de evaluación, como, por ejemplo, en usuarios con un alto compromiso en su estado general, el cual, no les permite tolerar el proceso de evaluación, al igual que en aquellos casos, donde usuarios que han presentado trastornos deglutorios refieren un largo período sin presentar dificultades asociadas a la deglución [3] [5]. Evaluación Radiológica de la Deglución: Videofluorographic Swallowing Study (VFSS) / Modified Barium Swallow (MBS). La evaluación radiológica de la deglución, ha sido considerada tradicionalmente el “gold estándar”, en términos de la de la deglución, básicamente, ya que las estrategias relativas a la evaluación clínica, si bien, constituyen una de las estrategias de mayor uso, presentan bajos niveles de sensibilidad y especificidad, motivo por el cual, con el paso del tiempo, se ha generado protocolos radiográficos cada vez más específicos, con el objetivo de abordar todos los posibles componentes asociados a su implementación, al igual que el establecimiento de los profesionales más idóneos para su realización, entre los cuales se considera tradicionalmente la presencia de Fisiatras,

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución pastoso y ¼ de galleta, los cuales se evaluaban en el mismo orden antes descrito, considerando dos degluciones por cada consistencia [2] [9]. En relación a lo antes expuesto, se describe en la literatura actual, que el protocolo MBS, se ha ido especificando con el paso del tiempo, refiriéndose actualmente, el uso de nuevas metodologías, las cuales, se basan en el uso de diversos volúmenes y consistencias, contemplando la deglución de 1 ml de diversas consistencias de líquidos, desde líquidos claros hasta consistencias líquidas tipo néctar, además de la ingesta de consistencias tipo pure y sólidos, evaluando el control voluntario del bolo alimenticio además de la respuesta sensorial, en base al uso de bolos de distintos sabores y bolos carbonatados, con el objetivo, de determinar la efectividad de las diversas estrategias antes descritas, para su posterior uso a nivel terapéutico [4]. Evaluación radiológica de Deglución. Indicación de Evaluación Instrumental Parámetros asociados a la indicación del procedimiento de evaluación radiológica de deglución [3]

Radiólogos y Fonoaudiólogo [2] [6] [7] [5]. En términos de sus características, este procedimiento permite la captura de imágenes videoradiográficas secuenciales en tiempo real, en base a la ingesta de bario impregnado en alimentos de diversas consistencias y volúmenes, en su paso, a través de la cavidad oral, faríngea y esofágica hacia el estómago [1] [3] [4] [5]. Históricamente, uno de los primeros protocolos presentados, en torno al uso de la videofluoroscopía, como herramienta de evaluación de trastornos de la deglución, corresponde al protocolo presentado por Jeri Logemann; “Modified Barium Swallow” (MBS), descrito el año 1983, el cual presenta como objetivo la identificación de la presencia de signos aspirativos y los mecanismos subyacentes a ellos, observar la presencia de residuos a nivel oral o faríngeo, posterior a la deglución e identificar estrategias de intervención adecuadas, en base a las características del cuadro clínico evidenciado por el usuario  [2] [8] [4].

Videofluoroscopia: Objetivos. En términos de sus objetivos (MBS/VFSS), se describe en la literatura, que uno de los principales usos referidos por los profesionales, se relaciona a la determinación de la existencia de eventos penetrativos o aspirativos, aspecto que si bien, forman parte del protocolo, no constituyen el único objetivo de visualización, dentro de los cuales, se incluye, los agentes causales de los eventos aspirativos, tiempo de aspiración, naturaleza de la alteración de deglución, presencia de residuos a nivel oral o faríngeo y sus agentes causales, coordinación y tiempo de los eventos deglutorios, además, de la identificación de estrategias de intervención adecuadas a las características del cuadro clínico del usuario [1] [5] [9] [10] [11]. Por otra parte, en términos del análisis de la información entregada, se describe que el análisis radiológico, nos permite realizar observaciones objetivas del proceso deglutorio, relativas a vías de alimentación (enteral/vía oral), consistencias, volúmenes, estrategias de intervención y posibles derivaciones [12].

Este protocolo contemplaba la deglución de diversas consistencias entre las cuales encontramos 2cc de bario líquido, 2cc de bario

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución Los protocolos actuales contemplan dentro de los objetivos la evaluación de posibles estrategias de intervención, componente que requiere de un amplio manejo fisiológico, biomecánica y fisiopatológico, que permite inferir en base a la información obtenida en la evaluación clínica las estrategias a considerar.

Evaluación clínica: La ausencia reflejo de arcada, saturación de oxígeno, ojos llorosos, estornudos, drenaje nasal, no tienen evidencia como predictores o signos de aspiración. El examen clínico constituye un indicador de riesgo de aspiración, sin embargo, la evaluación instrumental define la disfagia (Sheffer, K)

Dentro de los componentes relativos a su implementación, se refiere en la literatura, que el rendimiento observado durante el proceso de evaluación, no necesariamente refleja el rendimiento deglutorio habitual, el cual, puede estar influenciado por factores como la fatiga, ansiedad, medicación y contexto (contexto de evaluación versus contexto habitual), situación, en base a la cual, se explica la inclusión e importancia de la evaluación clínica y en contexto habitual [5] [4]. Saitoh y cols, refieren que el estudio radiográfico, provee dos tipos de Feedback para la intervención, el feedback de resultado y el feedback de ejecución. El primero de ellos relativo a la presencia o ausencia de aspiraciones y/o residuos y el segundo relativo a las estrategias que facilitarán la eliminación de estos. Por este motivo, se describe que para el feedback de resultado resulta de trascendental importancia la identificación de la tarea de más fácil implementación que permita prevenir la presencia de aspiraciones y/o residuos y en el caso del feedback de ejecución determinar las tareas que permitan eliminar la presencia de aspiraciones y/o residuos [1].

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución Análisis Radiológico de Deglución. Análisis Anatómico. En términos del análisis anatómico, la evaluación radiológica de la deglución, facilita la visualización de diversas estructuras, entre las cuales encontramos las   estructuras orales faríngeas y esofágicas, componentes que constituyen el procedimiento inicial dentro del protocolo de evaluación videofluoroscópico, cuya identificación se describe como una de los principales requerimientos para un adecuado análisis funcional en base a su uso [3] [9] [13]. Estructuras relativas a las etapas orales, faríngeas y segmento faringoesofágico: Si bien existe una gran cantidad de estructuras asociadas a las distintas etapas de la deglución, se refiere en la literatura, que no todas ellas serán totalmente visibles durante la evaluación radiológica, situación tradicionalmente ejemplificada en estructuras como el piso de la boca y la pared faríngea lateral, lo cual se describe, como un componente de menor importancia, en comparación con la gran cantidad de estructuras que pueden ser visualizadas de forma efectiva en base a este procedimiento [14].

Evaluación Radiológica de Deglución. Estructuras visibles en base a plano lateral durante la evaluación radiológica de la deglución.

En base a lo antes descrito, se refiere que la facilitación, en torno a la visualización de estructuras, tiene directa relación con el posicionamiento del paciente, refiriéndose, que la posición de mayor utilidad en términos anatómicos y funcionales, corresponde a la posición lateral, cuyo uso, facilita la visualización de un gran número de estructuras. Entre los hallazgos anatómicos relativos a sujetos normales, la evaluación de deglución en base a evaluación radiológica facilita la visualización del arco mandibular, el cual en sujetos normales, debe contener todas las piezas dentarias, el vestíbulo oral, conteniendo en su interior, la estructura lingual anterior, la base de la lengua con visibilidad incluso por detrás del ángulo mandibular, la epiglotis (8 mm de ancho o 33% del ancho de C4), la pared faríngea posterior (03 a 0,4 cm entre C2 y C3) y el segmento faringoesofágico, estructura de la hipofaringe el cual presenta dentro de sus componentes, regiones faríngeas inferiores, esfínter esofágico superior y una porción de la región esofágica cervical [14].

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución funcionales, las cuales, se originan en un período de tiempo acotado, involucrando una serie de contracciones musculares simultaneas y secuenciales de la musculatura orofacial, laríngea, faríngea y esofágica [5] [15] [9]. En este sentido, la interrelación funcional entre los procesos de evaluación e intervención, implican la necesidad de estructurar protocolos, que faciliten una adecuada caracterización de los diversos componentes fisiológicos asociados a la biomecánica deglutoria, en especial, por el hecho de que el objetivo central del proceso de intervención, corresponde a la fisiología de la deglución, por lo que en conjunto con el establecimiento de posibles signos y síntomas asociados al cuadro deglutorio, también se debe considerar la realización de un análisis funcional [9] [5]. Evaluación Radiológica de Deglución Regiones visualizadas durante la evaluación   radiológica de la deglución (Plano Lateral): Nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.

Evaluación Radiológica de Deglución Estructuras óseas y tejidos blandos laríngeos, faríngeos y esofágicos visualizados durante la evaluación radiológica de la deglución (Plano Lateral).

Análisis Radiológico de Deglución. Análisis Fisiológico. Tal como se describe previamente, la compleja fisiología relativa al proceso de deglución, se asocia a una compleja red de interacciones

En relación a lo anterior, se refiere en la literatura, 15 componentes a evaluar, en base a los cuales, el profesional a cargo de la intervención del trastorno de la deglución, debe establecer el diagnóstico, estimar la severidad del cuadro, realizar recomendaciones en torno a la ingesta y consistencias, delinear estrategias de intervención y establecer el pronóstico. Entre ellos se considera; cierre labial, elevación lingual, cierre linguo-palatal, preparación del bolo alimenticio y masticación, transporte del bolo alimenticio   y movimientos linguales, iniciación etapa faríngea, retracción de la base de la lengua, inversión epiglótica, elevación laríngea, excursión hioidea anterosuperior, cierre laríngeo, contracción faríngea, apertura del segmento faringoesofágico, flujo esofágico [9] [5] [13] [2]. Análisis Fisiológico Componentes Etapas Orales. Evaluación de movimientos linguales asociados a la manipulación del bolo alimenticio, masticación y la capacidad de contener el contenido alimenticio [9] [5] [12] [2]. Componente 1: Se relaciona a la contención oral de líquidos vía cierre labial anterior, se describe como un facilitador de la biomecánica asociada a las etapas orales de la deglución, en especial, evitando la presencia de escapes anteriores durante este proceso, en base al contacto lateral

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución y posterior de la lengua contra el paladar, lo cual facilita un adecuado posicionamiento del bolo alimenticio para su posterior propulsión hacia posterior. Se encuentra asociado a otros componentes los cuales se superponen para así lograr el control del bolo líquido, entre ellos, la elevación de la región lingual posterior y cierre posterior por parte del velo del paladar.

Evaluación Radiológica de Deglución Contención de líquidos en base a cierre labial, durante etapa preparatoria oral. Proceso inicial de alta complejidad Biomecánica el cual muchas veces presenta una alta velocidad, incluyendo sucesivas degluciones ante degluciones.

Componente 2: Movimientos de manipulación del bolo alimenticio. Se asocia a la acción lingual, la cual participa complementariamente en la preparación del bolo alimenticio y de forma activa y preponderante en su contención,  motivo por el cual, el segundo componente se relaciona a la elevación lingual, la cual se describe, como una ligera elevación de la región lingual posterior, facilitando la contención de bolos líquidos en la región oral anterior, además de una contracción del paladar blando, el cual, desciende y se anterioriza [16].

Componente 3: También hace referencia a la acción lingual y su injerencia en la contención de líquidos, en este caso, de forma específica a la relación entre la elevación lingual posterior y la acción glosopalatina, es decir, a la acción conjunta de la lengua y del velo del paladar, la que, en base a la elevación de la región lingual posterior y el descenso y anteriorización del velo del paladar facilitan la prevención de escapes posteriores [17]. Componente 4: Se relaciona a los procesos relativos a la ingesta de sólidos. Específicamente, a la preparación del bolo alimenticio y masticación. Durante la ingesta de sólidos, el bolo sólido se saborea y mezcla con saliva durante los movimientos rotatorios mandibulares, integrándose al proceso de deglución para la posterior propulsión a través de la cavidad oral en base a la motilidad lingual (Componente 5) [5]. Componente 5: También relacionado preferentemente a la ingesta de líquidos, en específico al transporte del bolo alimenticio en base a la elevación lingual y sucesiva compresión contra el paladar duro, facilitando el desplazamiento anteroposterior del alimento, proceso que de acuerdo con los nuevos modelos fisiológicos de deglución asociados a la ingesta de sólidos, podemos encontrar parte del contenido ya procesado a nivel faríngeo mientras la otra porción aún se encuentra en proceso de formación  [13]  [18]. En este sentido, se describe que cualquier alteración motora o sensorial, podría facilitar la presencia de residuos orales y/o faríngeos  [11]  [19]  [5], aumentando el riego de desnutrición y deshidratación,   además del compromiso de la vía aérea [5].

Evaluación Radiológica de Deglución Elevación lingual. Azul; retracción base lingual / Amarillo. Componentes facilitadores del control en etapa preparatoria oral de líquidos, estructurando vías de protección en relación a la presencia de escapes posterior. Involucra un posicionamiento de la región lingual anterior en contacto lateral y posterior contra el paladar, descenso del ápice lingual, elevación de la región lingual posterior, además de un descenso y anteriorización del velo del paladar.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Evaluación Radiológica de Deglución Izquierda. Velo del paladar en posición anterior y descendida previo al reflejo de deglución. Derecha. Elevación y retracción del velo del paladar durante la etapa faríngea

Evaluación Radiológica de Deglución Preparación del bolo alimenticio durante etapa de procesamiento, de acuerdo a los nuevos modelos fisiológicos de deglución. Durante la deglución de sólidos, actualmente se considera normal dentro de la etapa de procesamiento, la acumulación posterior de contenido ya procesado, mientras el resto del contenido sigue en este proceso, posicionamiento que incluso considera agregación vallecular, durante la ingesta de sólidos.

Análisis Fisiológico Componentes Etapa Faríngea Etapa de inicio variable, dependiendo de la consistencia y de la posición del bolo alimenticio, la cual, una vez iniciada, se caracteriza por la presencia de diversos eventos, cuyo objetivo es la protección de la vía aérea.

Evaluación Radiológica de Deglución Componentes asociados al análisis fisiológico en etapa faríngea de la deglución.

Componente 6: Corresponde a la llegada de la cabeza del bolo  alimenticio a la región oral posterior y orofaringe, estimulando los receptores sensoriales y facilitando el gatillamiento del reflejo de deglución e inicio de la etapa faríngea [3]  [5]  [13]. Este proceso, se encuentra mediado por la acción de diversos grupos musculares, cuya interacción biomecánica permite la generación conjunta de diversas acciones cuyo objetivo se relaciona a la protección de la vía aérea y a la facilitación

del paso del bolo alimenticio hacia y a través del segmento faringoesofágico [3] [4]. Componente 7: Se relaciona a la elevación y retracción del velo del paladar, componente que, en conjunto con los diversos eventos relativos al reflejo de deglución, tienden a sobreponerse unos con otros. Su activación facilita la generación de vías de protección asociadas al cierre de la cavidad nasal, evitando el paso de contenido alimenticio a esta región durante el reflejo de deglución, evitando regurgitaciones nasales o aspiración por devolución de contenido desde la cavidad nasal de forma posterior al reflejo de deglución.

Componentes 8-10: Se relacionan al inicio de la etapa faríngea, proceso relativo al gatillamiento del reflejo de deglución y por ende a todos los eventos que lo componen, los cuales tienden a superponerse y que en conjunto tienden a facilitar la protección de la vía aérea. Comprende la elevación anterosuperior laríngea (Componente 8), la excursión hioidea anterior (componente 9) y el cierre laríngeo gracias a la aducción de las cuerdas vocales falsas y verdaderas (Componente 10). La acción de estos componentes en conjunto con la retracción de la base de la lengua y el descenso epiglótico, constituyen la principal válvula de seguridad o de protección de la vía aérea, interacción biomecánica de alta complejidad, donde la acción de cada componente incide sobre la realización de los otros, motivo por el cual, se plantea la necesidad de estructurar modelos biomecánicos que permitan explicar esta compleja interacción.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Evaluación Radiológica de Deglución Línea Discontinua Roja. Laringe en posición inicial o de reposo, evidenciando una posición descendida de forma previa al reflejo de deglución. Línea Discontinua Azul. Laringe en posición final durante el reflejo de deglución: Acción de la musculatura de ascenso hiolaringeo y el desplazamiento anterosuperior del complejo hiolaríngeo. Evaluación Radiológica de Deglución Línea Discontinua Roja. Señala al Hueso Hioides y la laringe en posición de reposo. Línea Discontinua Amarilla ;Muestra al Hueso Hioides y la laringe en posición de deglución durante la respuesta motora orofaríngea (reflejo de deglución). La imagen inferior, evidencia el ascenso laríngeo y hioideo anterosuperior, la retracción de la base de la lengua y el descenso de la epiglotis.

Componente 11: Proceso de retracción de la base de la lengua, la cual tiende a coincidir con el aumento de contracción a nivel de los constrictores faríngeos, generando intensas presiones positivas sobre el bolo alimenticio, favoreciendo la limpieza de la región faríngea y evitando la presencia de residuos.   Componentes 12: Evento relacionado a la inversión epiglótica, la cual, se origina en base a una compleja interacción biomecánica, relativa al desplazamiento hiolaringeo, estructuras que actúan como unidad funcional durante su desplazamiento antero-superior, el cual, favorece la inversión epiglótica y el cierre de la vía aérea, además de la acción relativa a la retracción lingual y anteriorización de la pared faríngea posterior. Componente 13: evento asociado al inicio de la contracción faríngea. La cual facilita el transporte de bolo alimenticio en dirección del segmento faringoesofágico.

Evaluación Radiológica de Deglución Línea roja discontinua. Izq; Epiglotis en posición de reposo. Der. Epiglotis aún descendida posterior al paso del bolo alimenticio.

Componente 14: Se relaciona a la apertura del segmento faringoesofágico. Proceso mediado por complejas interacciones relativas a la etapa faríngea, asociadas al efecto mecánico que genera el desplazamiento hiolaríngeo, el cual distiende el esfínter, las presiones positivas generadas por la retracción de la base de la lengua y la  contracción de los constrictores faríngeos, eventos, a los cuales se suma la propia distensión del esfínter asociada al control de los centro deglutorios del tronco encefálico [4]. Componentes 15: Proceso final de la etapa faríngea, el cual se relaciona al paso del bolo alimenticio a la región cervical del esófago, proceso que puede estar mediado tanto por aspectos relativos a la etapa faríngea así como también, por cambios de posición, describiéndose que el rendimiento en posición vertical, tiende a presentar un impacto funcional sobre el flujo, presencia de residuos y protección de la vía aérea a nivel faríngeo, motivo por el cual, la realización de la evaluación radiológica de deglución, también contempla la entrega de información relativa al rendimiento deglutorio en posición vertical, la cual se describe como la más adecuada para la evaluación de la función esofágica [20] [21].

Evaluación Radiológica de Deglución Izquierda. Distensión esfínter faringoesofágico y paso del contenido al esófago. Derecha. Contenido alimenticio en la porción cervical del esófago.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución Evaluación Radiológica de Deglución. 1-. Medidas de seguridad Equipos y Materiales. En términos de los lineamientos procedimentales relativos a la evaluación radiológica de deglución, uno de los componentes ampliamente destacados y descritos, se relaciona a la necesidad de manejo y comprensión tanto de los procedimientos y protocolos como de las consecuencias asociadas a la exposición a radiación, la cual, ante manejos inadecuados, puede generar alteraciones directas o somáticas sobre el individuo, así como también, alteraciones indirectas relacionadas a la presencia de alteraciones genéticas, las cuales pueden manifestarse en generaciones posteriores al daño por exposición excesiva a radiación ionizante [3] [14]. En base a lo antes descrito, se establece la necesidad de un manejo adecuado de la exposición a radiación, motivo por el cual, una de las primeras indicaciones en términos de la reducción de exposición, se relaciona a la selección de candidatos, especificándose, que a pesar de constituir el “Gold Estándar” en términos de la evaluación de deglución, en aquellos casos, donde pueda investigarse de forma satisfactoria la alteración de deglución en base a otras metodologías, se debe considerar el uso de estas estrategias, en desmedro del análisis radiológico de deglución, en especial, en poblaciones de riesgo como mujeres en edad fértil, embarazadas, así como también en población infantil [15] [3] [9] [22] [2] [14]. SI bien existen diversas unidades de medición relacionadas a la exposición a radiación, la unidad tradicionalmente utilizada en el caso de exposición de tejido humano a radiación se denomina Sieverts (Sv), la cual ha sido normada para la cuantificación relativa a exposición tisular a radiación ionizante  en diversos procedimientos, especificándose que durante la evaluación radiológica de deglución, las dosis no involucran riesgos de alto rango [14] [23] [12]. En este sentido, se especifica que la exposición normal a radiación por año corresponde a 6,2 mSv (milisieverts), detallándose, en base a las características de equipos y procedimientos relativos al análisis radiológico de deglución, una exposición a dosis entre 0,04 mSv y 1 mSv, las cuales a pesar de ser más altas que las presentadas durante una radiografía de tórax

(0,01 mSv), son mucho menores que las asociadas a procedimientos como las tomografías axiales computarizadas (TAC cabeza: 2 mSv / TAC Abdominal: 5mSv) [14]. Medidas de Seguridad. Medidas de control relativas a la exposición a radiación durante el procedimiento. La exposición a radiación ionizante, constituye un aspecto de gran importancia en términos de la evaluación radiológica de deglución, describiéndose en la literatura, que independientemente del país o de organismos relativos a la supervisión y estructuración de normativas en torno a estos procedimientos y a la exposición a radiación, la premisa en torno a ellos, se relaciona a mantener exposiciones dentro de los niveles más bajos, lo cual en ingles se resume en el acróstico ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”), principio que hace referencia a la necesidad de controlar de cerca y minimizar las dosis de exposición a radiación tanto del usuario como del evaluador, ya que cualquier tipo de exposición puede generar efectos indeseados [14] [24] [25] [26]. Dentro de los componentes asociados a la exposición a radiación, se establece diversos parámetros asociados a ella, los cuales inciden directamente en los niveles de dosis a los cuales se exponen el sujeto, entre los cuales encontramos el tiempo de exposición, distancia y medidas de protección [14].   1.1   Modo de Registro: Continuo v/s Pulsado. Se describe en la literatura, tres modos de registro fluoroscópico, entre los cuales se incluye registros continuos, de alta dosis y pulsados, especificándose que aquellos de mayor uso en la evaluación de deglución, corresponden a registros continuos y pulsados [27]. Los registros continuos, tal como lo dice su nombre, generan ráfagas continuas con una frecuencia de 30 imágenes por segundo (30 pps), involucrando un tiempo de exposición por imagen de aproximadamente 33 milisegundos, en cambio, los registros pulsados o registros basados en ráfagas cortas o pulsadas generan tiempos de exposición de 3 a 10 milisegundos por imagen  [28]. En este sentido, se expone que el uso de registros pulsados facilita tanto la obtención de mejores registros, eliminando aquellos de baja calidad asociados a altos

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución con frecuencias de pulso bajo 30 pps, pueden conducir a una escasa visualización de componentes fisiológicos, de penetraciones o aspiraciones, así como también a indicaciones demasiado conservadoras en términos de la severidad del trastorno deglutorio [25] [26] [24] [27]. Medidas de Seguridad Tiempos de exposición Disminución en dosis de exposición asociadas a disminuciones en la frecuencia de pulso en comparación a la dosis asociada a 30 pps [27]..

tiempos de exposición como la disminución de los tiempos de exposición a radiación, ya que tal como se expone de forma previa, el uso de registros pulsados disminuye casi en un tercio el tiempo de exposición [27] [28] [26] [24]. 1.2 Tiempo de exposición. Componente expresado en base a la frecuencia de pulso o pulsos por segundo (PPS) utilizados en la obtención de la imagen videofluoroscópica.  En términos de los parámetros tradicionalmente utilizados, se refiere en la literatura, el uso de pulsos entre 4 y 30 pps, aspecto directamente relacionado con la calidad de imagen, ya que si bien, se sabe que la exposición disminuye en la medida que se disminuye la frecuencia de pulso, las disminuciones en este último componente conllevan directamente una disminución en la calidad de imagen, especificándose la necesidad de generar grabaciones de deglución, con tasas de 30 cuadros por segundo, ya que tasas menores, reducen significativamente la sensibilidad del estudio y la capacidad de detección del evaluador [14]  [24] [25] [26] [29] [27]. Los componentes fisiológicos relativos a la deglución, ocurren en el marco de una estrecha sincronización temporal, lo cual genera la necesidad de una alta precisión en la captura de imagen, en especial, cuando la velocidad a la cual ocurren los eventos deglutorios, en algunos casos no superan los 4 cuadros por segundo (protección de la vía aérea), motivo por el cual, se requiere de tasas altas, con el fin de facilitar la visualización de estos componentes y facilitar una adecuada toma de decisiones en base a sus resultados [27]  [29]. En este sentido, se refiere que la relación entre frecuencia de pulso, exposición y calidad de imagen, incide directamente en la sensibilidad y precisión de  evaluación, por lo que cualquier tipo de registro

1.3 Distancia y Localización. Ambos componentes forman parte de los factores cardinales, relativos a la protección asociada a la exposición a radiación ionizante, específicamente ya que la distancia constituye uno de los medios más eficientes en la reducción de la exposición, la cual tiende a regirse por la ley cuadrática inversa o del cuadrado inverso de Newton, en base a la cual, se especifica que la propagación de una onda desde una fuente puntual en todas las direcciones por igual, involucra que la intensidad de la misma, disminuye de acuerdo, con el cuadrado de la distancia a la fuente de emisión, es decir, a mayor distancia de la fuente de propagación, menor exposición (doble de distancia respecto a la fuente involucra un cuarto de exposición respecto a la posición inicial), factor a considerar por el evaluador, quien debe situarse lo más lejos posible tanto del paciente como  de la fuente de emisión, aspecto sobre el cual, también incide el posicionamiento respecto al equipo de radiación (junto, delante o detrás del equipo), otro importante componente asociado a la dosis de exposición [28] [30]. Se describe en la literatura que el paciente debe posicionarse entre 30 y 50 centímetros respecto a  la fuente de emisión, en  cambio, el evaluador, debe situarse 1,5 o 2 metros al costado de la fuente, idealmente detrás de una pantalla o cortina en caso de estar disponible [14].

Medidas de Seguridad Distancia como parámetro de exposición a radiación: Ley del cuadrado inverso de Newton.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución 1.4 Equipo de protección. Componente de implicancia clínica tanto para el paciente como para el equipo de evaluación. Se establece que a nivel del usuario se requiere de un delantal de protección frontal y pélvica de 0,5 mm de plomo equivalente, el cual, en términos del evaluador debe ser de al menos 0,25 mm, describiéndose el uso adjunto de un collar protector de tiroides y un dosímetro de monitoreo personal, equipo de protección que puede complementarse con sistemas adicionales como gafas o guantes de plomo y que en el caso de otros profesionales o familiares presentes durante la realización del procedimiento implica al menos el uso del delantal y protector tiroideo [14].  

situación que incide en la necesidad de generar preparaciones en base a Bario, las cuales tienden a variar en términos de su consistencia, aspecto de trascendental importancia, el cual tiende a especificarse en base a las indicaciones de preparación de los diversos productos (consistencias), así como también en iniciativas actuales como la “International Dysphagia Diet Standarisation Initiative (IDDSI)”, la cual fue desarrollada por un grupo de profesionales de diversas áreas a nivel internacional con el objetivo de desarrollar nomenclaturas y definiciones estandarizadas, en términos de la modificación de consistencias para pacientes con disfagia.

Evaluación Radiológica de Deglución. 2-. Medios de contraste y sus características.   Con el fin de mejorar la visualización del bolo alimenticio, la evaluación radiológica utiliza medios de contraste, dentro de los cuales, el Bario, constituye el agente de mayor uso a nivel de la evaluación radiológica de deglución, en especial, por su alta densidad y radio-opacidad (capacidad de obstruir el paso de energía como por ejemplo los rayos x) [4] [28]. La evaluación radiológica de deglución, contempla el uso de líquidos y sólidos impregnados en Bario, para poder rastrear el flujo del contenido desde la cavidad oral al esófago superior, sin embargo, se debe considerar que, para la preparación del producto final, se requerirá de concentraciones de Bario que sean lo suficientemente opacas para su visualización, sin producir recubrimientos significativos de la mucosa, situación a tener en cuenta, en especial, ya que la adición de este componente afecta la densidad y viscosidad del bolo alimenticio [22] [23] [28] [4]. En este sentido, uno de los componentes tradicionalmente utilizados y descritos en la literatura en torno a sus características, corresponde a la línea comercial VaribarRM, producto con baja concentración de Bario (40%), el cual se desarrolla para uso específico en evaluación de deglución, presentando diversas consistencias, facilitando la protocolarización del procedimiento y estandarización de resultados en base al establecimiento de consistencias estándar [28]. A nivel internacional, se refiere que el acceso a productos como el VaribarRM, no ha sido global,

International Dysphagia Diet International Standarisation Initiative IDDSI: Objetivos (https://iddsi.org)

Evaluación Radiológica de Deglución. Protocolo de Evaluación Radiológica de deglución Dentro de los principios generales, se describe en la literatura que este tipo de evaluación no corresponde a un examen enfocado en la presencia o ausencia de penetraciones o aspiraciones, sino que sigue una serie de procedimientos cuya selección de protocolo, maniobras y estrategias no se selecciona al azar [15] [14] [5]. En relación a lo antes descrito, se refiere una serie de parámetros a considerar de forma previa a su implementación, entre los cuales encontramos, tanto los objetivos del terapeuta (comprensión fisiología y fisiopatología de la deglución) como los requerimientos del equipo de intervención y del paciente o cuidadores [13] [5] [4]. Los protocolos actuales, cuentan con un amplia evidencia y desarrollo , refiriéndose como referencia a la Dra. Jeri Logemann, quien participa

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución Indicaciones, contraindicaciones y limitación asociadas al procedimiento "American Speech-Language Hearing Association"

de este proceso de implementación y protocolarización, desarrollando finalmente el protocolo denominado Modified Barium Swallow (MBS), el cual, se fue especificando a lo largo de los años y que aún en la actualidad, sigue constituyendo la base para la estructuración de los diversos protocolos de evaluación radiológica  de deglución implementados por diversos centros clínicos e instituciones a nivel internacional [3].

contraindicaciones y limitaciones asociadas a ella, los cuales se encuentran claramente establecidas y que de acuerdo a Gramigna, G (2006), se basan la información contenida en la “Guía Clínica para Especialistas del Habla y del Lenguaje relativo a la realización de evaluación radiológica de deglución”, desarrollado por la American SpeechLanguage Hearing Association (ASHA), especificadas en la tabla 9 [31] [3].

En relación a los objetivos asociados a la protocolarización de la evaluación radiológica de deglución, tal como se describe previamente, su implementación busca la generación de información asociada a diversos parámetros, los cuales, no solo se centran en el establecimiento de la existencia de posibles eventos penetrativos o aspirativos, sino que también en torno a la comprensión de las alteraciones subyacentes, fisiopatología y eficacia de estrategias de intervención (Tabla 8) [31] [5] [2] [28].

2-. Procedimientos iniciales: Requerimientos y pasos iniciales asociados al protocolo de evaluación radiológica de deglución.

1-. Indicaciones, contraindicaciones y limitaciones: Guidelines for SLP´s Performing Videofluoroscopic Swallowing Studies (ASHA). El primer componente relativo al protocolo de evaluación, se relaciona al establecimiento e identificación de las diversas condicionantes que constituirán los criterios de selección de candidatos a este tipo de evaluación, donde se establece y detalla las indicaciones,

El primer paso asociado al proceso de evaluación radiológica se relaciona a la evaluación de la factibilidad de visualización descrita de forma previa, cuyo requerimiento mínimo, es presentar una capacidad de registro videofluoroscópico de 30 cuadros por segundo, frecuencia de pulso recomendada,   ya que si bien, capacidades menores permiten una menor exposición o dosis a la radiación ionizante, éstas limitan la visualización y no permiten un adecuado análisis fisiológico, en especial, por la velocidad asociada a los procesos relativos a las etapas orales y faríngeas [9] [5] [4]. De igual forma, se establece la necesidad conjunta de verificar la presencia de posibles alergias al Bario u otras sustancias utilizadas en el procedimiento, las cuales al estar presentes

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución IObjetivos de evalusción, incluyendo información relativa a la evaluación de estrategias de intervención

deben ser reemplazados por  elementos que permitan la realización del examen radiológico [3] [4] [9]. En este sentido, se describe en la actualidad un gran número de medios de contraste, relativas a la facilitación del procedimiento, ya sea en base a Bario u otros componentes, las cuales, disminuyen el rechazo al material de contraste, presentando diversos sabores y consistencias, facilitando el proceso de evaluación [4] [5] [15] [13]. Una vez realizados los procedimientos antes descritos, se debe proceder con la verificación, relativa a la visualización en posición lateral de las estructuras objetivo, entre las cuales encontramos a nivel anterior la musculatura labial, a posterior la pared faríngea posterior, a nivel superior el velo del paladar y a nivel inferior, la base de la lengua, hioides, vía aérea y el segmento faringo-esofágico con todos sus componentes [6] [8] [9] [4]. 3-. Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución: Protocolo Dra. Jeri Logemann. Protocolo de amplio desarrollo, cuyas bases conceptuales y procedimentales se desarrollan a partir de los años sesenta por la Dra. Jeri Logemann, cuyo protocolo original, continúa siendo en la actualidad, la estructura de base para la evaluación radiológica de deglución a nivel internacional, en relación a la cual, se ha ido desarrollando diversas especificaciones e indicaciones [32] [33] [5].

Para este procedimiento se debe considerar diversos factores, en especial, aquellos descritos como agentes modificadores de la fisiología deglutoria, entre los que encontramos el volumen del bolo, la consistencia y el control voluntario de la deglución, dentro de los cuales, el primero de ellos, tiende a describirse, como el factor de mayor incidencia en las variaciones relativas a la fisiología deglutoria, en especial, a nivel del tiempo de protección de la vía aérea y la duración y diámetro de la apertura del esfínter esofágico superior, por lo que los protocolos de evaluación, consideran el uso de diversos volúmenes, con el fin de facilitar una adecuada caracterización del proceso deglutorio [1] [5] [13] [16] [34]. El posicionamiento inicial se realiza en plano lateral, posicionamiento ideal para el análisis de movimientos asociados y generadores de presiones deglutorias y de la apertura y cierre de las válvulas relativas al proceso deglutorio, además de la visualización de las estructuras objetivo, entre las cuales encontramos la cavidad oral, cavidad faríngea, laringe y región cervical del esófago, presentando un campo de visualización relativo a diversas estructuras entre las cuales encontramos, tal como se describió previamente labios, cavidad nasal, columna cervical, laringe en completa exposición y segmento faringoesofágico [5] [15] [12] [35] [22]. En términos de la exposición del paciente a la radiación, tradicionalmente se contempla un total de 3 a 5 minutos de exposición, el cual puede aumentar en relación a las necesidades del

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución proceso de evaluación y a la condición del paciente, teniendo como premisa, que el objetivo del procedimiento, es siempre minimizar el tiempo de exposición [5] [13] [22] [2]. 3.1 Procedimientos: Evaluación de Líquidos en Plano Lateral. El protocolo Logemann, establece la evaluación de volúmenes pequeños de líquidos claros (1 ml; 1 a 3 intentos), situación basada en dos condicionantes, la primera de ellas relativas a procedimientos de seguridad, ya que en caso de presentar eventos penetrativos o aspirativos, la cantidad de contenido será menor y en segundo lugar, por la evidencia en torno a la deglución de líquidos claros, los cuales, a lo largo del tiempo, han demostrado ser los componentes de mayor incidencia en la presencia de eventos aspirativos, permitiendo una observación inicial de posibles eventos penetrativos o aspirativos con volúmenes pequeños, disminuyendo el riesgo asociado a ellos (Tabla 10) [36] [16] [4]. Posteriormente, se continúa la evaluación con volúmenes mayores, considerando volúmenes de 3 y 5 ml, componente que puede variar de un protocolo a otro y que facilitan la evaluación y análisis detallado, relativo a la evaluación de líquidos claros, considerando incluso volúmenes de hasta 10 ml [35]  [34]  [16]  [9]. Este proceso, facilita la adecuada observación de los cambios fisiológicos asociados a los diversos intentos, entre los cuales se destaca, el tiempo de protección o cierre de la vía aérea y de la apertura del esfínter esofágico superior, además de los aumentos crecientes en relación a estos tiempos en la medida que aumenta el volumen (Tabla 10) [4]. En relación a la evaluación de otras consistencias, se considera la evaluación de diversos componentes, describiéndose la existencia de diversos cambios relativos a la mecánica deglutoria en la medida que aumenta la viscosidad, los cuales se reflejan de forma directa en aumentos relativos al tiempo de protección de la vía aérea, tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo y en las presiones ejercidas durante la deglución [19] [4]. De igual forma, en las diversas publicaciones relativas al protocolo Logemann, se refiere la necesidad de considerar las características particulares de la fisiología deglutoria en sujetos

adultos mayores, los cuales. posterior a los sesenta años, tienden a reflejar cambios en la mecánica deglutoria, normales para el proceso de envejecimiento, de mayor notoriedad durante la ingesta de líquidos, refiriéndose la presencia de leves reducciones en la eficiencia deglutoria (presencia de residuos), aumento en la frecuencia de aparición de eventos penetrativos y leves retrasos en el gatillamiento del reflejo de deglución [4] [19]  [37]. 3.2 Procedimientos: Evaluación de Líquidos en Plano Frontal. La evaluación en este plano, si bien, no refleja la gran cantidad de componentes a observar en el plano lateral, entrega información significativa en relación al proceso deglutorio, relacionada básicamente a la visualización de asimetrías en el flujo del bolo alimenticio y a nivel de los patrones de contracción de la pared faríngea posterior, describiéndose en el protocolo de Logemann y en diversas publicaciones, la necesidad de evaluar en ambos planos, con el objetivo de visualizar todas las posibles alteraciones funcionales que inciden en la presencia de penetraciones, aspiraciones y/o presencia de residuos [15] [31] [33] [5].

Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución Componentes, características del estímulo y del mecanismo deglutorio, modificadores de la fisiología de la deglución.

3.3 Procedimientos: Evaluación y selección de estrategias de intervención: Constituye uno de los objetivos centrales de la evaluación videofluoroscópica, donde una vez identificada la presencia del trastorno deglutorio, su severidad, signos subyacentes y mecanismos fisiológicos alterados, se continúa con el proceso

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución de evaluación e introducción de estrategias de intervención, el cual se describe, como el segundo gran propósito relativo a la evaluación radiológica de la deglución [1] [4] [9] [5]. Dentro de este proceso, el paso inicial, se relaciona a la determinación de la vía de alimentación más segura, la cual es directamente dependiente de la severidad del cuadro, estableciéndose como opciones; la alimentación por vía enteral o por vía oral, especificándose, que en aquellos casos, donde la evaluación radiológica evidencia ciertos niveles de alimentación segura bajo algunos volúmenes y consistencias, se debe establecer claramente las características de cada uno de ellos, con el fin de facilitar una hidratación y/o nutrición segura [3] [9] [1]. 4-. Protocolo de evaluación: Sistema de Salud de Boston (Gramigna, G. 2006). Bajo los lineamientos de este protocolo, se refiere un estructurado proceso de evaluación, para lo cual, se considera una serie de componentes específicos para su realización, estableciendo claramente, equipamientos, estructura del equipo, pasos previos, protocolo y establecimiento de severidad del cuadro.

penetraciones, aspiraciones y presencia de residuos) y en plano anteroposterior (Visualización AP; facilita la visualización de la simetría deglutoria y la función de las cuerdas vocales /a/) y finalmente la aplicación del protocolo de evaluación, el cual considera, diversas consistencias, volúmenes y posicionamientos del paciente (Lateral o anteroposterior), considerando posibles variaciones, en base a condicionantes propias del paciente (estado de salud) o por decisión del equipo de evaluación. 4.2 Evaluación Fonoaudiológica. Se describe un detallado protocolo de evaluación fonoaudiológica, basado en múltiples ítems, que van más allá de la confirmación relativa a la presencia de posibles penetraciones, aspiraciones y/o presencia de residuos, sino que también, a un amplio número de parámetros, cuyo objetivo, se centra en un adecuado análisis, diagnóstico y establecimiento de programas de intervención, describiéndose el uso de un detallado protocolo de registro, contemplado para una adecuada descripción de las características del cuadro del paciente y establecimiento de lineamientos de intervención (Anexo 1) [31]. En términos de la estructuración del protocolo de evaluación, al igual que los protocolos a nivel internacional, sigue los lineamientos relativos al posicionamiento, contemplando el uso del plano lateral y anteroposterior, considerando los análisis funcionales respectivos a cada uno de ellos [31].

Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución Componentes, características del estímulo y del mecanismo deglutorio, modificadores de la fisiología de la deglución.

4.1 Protocolo de Evaluación Radiológica. Contempla una serie de pasos, entre los cuales se describe la entrega de   Información al paciente, en torno al procedimiento, medidas de seguridad y motivos de selección, la determinación de posicionamientos del paciente durante la evaluación (de pie o acostado), determinación de posición de registro, las cuales pueden ser en plano  lateral (facilita la visualización de posibles 

Protocolo de Evaluación Radiológica de Deglución Protocolo de evaluación del sistema de salud de Boston: Parámetros de evaluación funcional, relativos al uso del plano anteroposterior durante la evaluación radiológica de deglución en base a videofluoroscopía.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Protocolos de Evaluación radiológica de Deglución Componentes relativos al protocolo de evaluación radiológica de deglución del Sistema de Salud de Boston.

Protocolo de evaluación radiológica: Videofluoroscopía: Escalas de medición y resultados. Dentro de las herramientas, relativas al análisis y estandarización de la información relativa al procedimiento de evaluación radiológica de la deglución, se describe a nivel internacional el uso de un gran número de herramientas, las cuales permiten determinar la severidad del cuadro, determinar los riesgos asociados al cuadro del sujeto y caracterizar los eventos asociados al trastorno deglutorio, de las cuales, se describen a continuación, aquellas referidas con mayor frecuencia en la literatura a nivel internacional. Dysphagia Severity Rating Scale (Waxman y cols (1996): Escala ordinal de siete puntos (0 a 6), enfocada en el establecimiento de la severidad del cuadro deglutorio desde dos puntos de referencia, el déficit o alteración del paciente y el estatus en términos del tipo de dieta requerida en base a las características del cuadro del paciente, donde el nivel 0 se relaciona a la presencia de deglución normal y el nivel 7 a disfagia severa. De igual forma, se refiere que su uso se  encuentra restringido únicamente a evaluaciones instrumentales, siendo tradicionalmente utilizada tanto a nivel clínico como investigativo (tabla 16) [31].

Penetration Aspiration Scale (PAS): Escala Penetración-Aspiración (Rosenbeck y cols. 1996). Escala cuyo objetivo se centra en la caracterización de los diversos grados de penetración y aspiración durante la evaluación radiológica de deglución. Se basa en la estructuración de una escala ordinal de ocho puntos, la cual refleja la profundidad de paso del bolo alimenticio a la vía aérea y la respuesta protectora del paciente a este evento, situando al paciente en diversos niveles, los cuales caracterizan el rendimiento deglutorio del individuo, describiéndose su uso en diversos procedimientos tanto a nivel clínico como a nivel investigativo (Tabla 15). Entre sus limitaciones se refiere que esta escala no entrega información significativa sobre la fisiología deglutoria y presenta una baja correlación con las posibles alteraciones de deglución [14].

La escala de Pen-Asp, constituye una escala de amplio uso, de la cual presenta una inclusión tanto a nivel clínico como investigativo, refiriéndose su uso en diversas publicacioens

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

Escala de Penetración - Aspiración Adaptado de Rosenbeck (1996).

Dysphagia Severity Rating Scale (DSRS) Waxman y cols (1990). Clasificación y severidad

El establecimiento de la severidad del cuadro deglutorio requiere de valoraciones objetivas que permitan tanto la caracterización del cuadro como el establecimiento de la severidad.

Protocolos de Evaluación Radiológica (MBS Impairment Tool - MBSImP): Evaluación Radiológica de Deglución Estandarizada. Dra. Bonnie Martin Harris. Herramienta de desarrollo actual, el cual mantiene como base el protocolo planteado por la Dra. Jeri Logemann, cuyo objetivo se centra en la estandarización de este protocolo de evaluación radiológica de deglución, presentando como eje central el análisis de 17 parámetros relativos a la fisiología deglutoria y al flujo del bolo alimenticio, en base al cual, no solo se facilita la realización de un completo análisis de la mecánica deglutoria, sino que también favorece la estandarización del procedimiento en términos de nomenclaturas, entrenamiento, protocolo, medios de contraste y cuantificación de la alteración deglutoria, facilitando a la vez la entrega de información basada en la evidencia, consistente, específica y concisa (tabla 18) [14] [38]. En este sentido, se refiere dentro de sus características la necesidad de formación en relación a su implementación, en base a la cual se establece entrenamiento en términos de confiabilidad, protocolos de evaluación, puntuación e interpretación de resultados e informes [38].

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

MBS Impairment Tool (MBSImP).          https://www.northernspeech.com/mbsimp?q=mbsimp        Dra. Bonnie Martin-Harris [38]

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

MBS Impairment Tool (MBSImP).          https://www.northernspeech.com/mbsimp?q=mbsimp        Dra. Bonnie Martin-Harris [38]

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución

MBS Impairment Tool (MBSImP) Dra. Bonnie Martin-Harris [38] Protocolo de evaluación objetiva de deglución, cuyas bases conceptuales se centran en complejos modelos de análisis funcional y biomecánicos de deglución, los cuales facilitan una detallada caracterización del rendimiento deglutorio del usuario.

Functional Oral Intake Scale (FOIS): Escala Funcional de Ingesta Oral. Escala ordinal de 7 niveles, cuyo objetivo se centra en la entrega de información relativa a las restricciones relativas a la vía de alimentación del paciente, en base a los hallazgos obtenidos durante la evaluación instrumental de deglución y componentes anexos inherentes al paciente como comorbilidad, estado funcional, antecedentes respiratorios y nivel de riesgo individual. Su estructura abarca desde niveles iniciales los cuales no contemplan alimentación por vía oral hasta el nivel 7, relativo a la ingesta por vía oral sin restricciones (tabla 19) [31] [14].

Functional Oral Intake Scale (FOIS) Escala ordinal de 7 niveles, cuyo objetivo se centra en la entrega de información relativa a las restricciones relativas a la vía de alimentación del paciente

Evaluación Radiológica de Deglución: Informes.  El reporte del estudio radiológico debe contemplar diversos ítems, los cuales integren la información obtenida a lo largo de todo el proceso de evaluación. En este sentido, se refiere que la estructuración de informes, debe considerar mayor cantidad posible de información, con el fin de permitir una toma de decisiones adecuadas en términos de las características particulares del usuario, entre las cuales encontramos: 1-. Posición de evaluación: Plano Lateral – Plano Anteroposterior. 2-. Consistencias y volúmenes utilizados, además de la actitud del paciente durante la evaluación. 3-. Descripción anatómica. 4-. Descripción fisiológica. 5-. Presencia de penetraciones y aspiraciones, aspectos temporales en torno a ellas (Antes Durante - Después) y los mecanismos subyacentes a ellas. 6-. Estrategias de intervención. 7-. Recomendaciones en base a la habilidad del paciente y rendimiento durante evaluación: Estrategias compensatorias / Estrategias de reactivación / Alimentación enteral / Indicaciones generales.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución Referencias Bibliográficas. 1.,E. Saitoh, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto y H. Kagaya, Dysphagia Evaluation and Treatment: From the Perspective of Rehabilitation Medicine, Singapore: Springer Nature Singapore, 2018. 2-.J. Palmer, I. Keith, V. Kuhlemeier, I. Donna, C. Tippett y C. Lynch, «A Protocol for the Videofluorographic Swallowing Study,» Dysphagia, vol. 8, pp. 209-214, 1993. 3-.M. Groher y M. Crary, Dysphagia Clinical Management in adults and Children., St. Louis: Elsevier, 2016. 4-.R. Shaker, C. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual  of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition, New York: Springer Science + Business Media, 2013. 5-.B. Martin-Harris y B. Jones, «The Videofluorographic Swallowing Study,» Phys Med Rehabil Clin N Am, vol. 19, nº 4, pp. 769-785, 2008 . 6-.J. Logemann, Evaluation and Treatment Swallowing Disorders, Texas: Texas Pro Ed. Inc., 1988.

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Capítulo 6: Evaluación Radiológica de Deglución Referencias Bibliográficas. 33-.B. Jones, GI Motility online,» Radiographic evaluation of motility of mouth and pharynx, 2006. [En línea]. Available: http://www.nature.com/gimo/index.html. 34-.P. Kahrilas y J. Logemann, «Volume accommodation during swallowing.,» Dysphagia, vol. 8, nº 3, pp. 259-265, 1993. 35-.W. Dodds, S. ET y L. JA., «Physiology and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing.,» Am J Roentgenol , vol. 154, nº 5, pp. 953-963, 1990. 36-. B. Garon, M. Engle y C. Ormiston, «Silent Aspiration: Results of 1,000 Videofluoroscopic Swallow Evaluations,» J. Neuro Rehab., vol. 10, pp. 121-126, 1996. 37-.A. Rademaker, B. Pauloski, L. Colangelo y L. JA., «Age and volume effects on liquid swallowing function in normal women.,» J Speech Lang Hear Res., vol. 41, nº 2, pp. 275-284, 1998. 38-.B. Martin-Harris, M. Brodsky, Y. Michel, D. Castell, M. Schleicher, J. Sandidge, R. Maxwell y J. Blair, «MBS Measurement Tool for Swallow Impairment—MBSImp: Establishing a Standard,» Dysphagia, vol. 23, pp. 392-405, 2008. 39-.P. Belafsky, D. Mouadeb, C. Rees, J. Pryo, G. Postma, J. Allen y R. Leonard, «Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10),» Annals of Otology. Rhinology A Laryngology , vol. 17, nº 12, pp. 919-924, 2008. 40-.M. Zaldiba-Barinaga, M. Miranda-Artieda, Zaldiba-Barinaga, A, S. Pinedo-Otaola, P. Erazo-Prezzer y p. Tejada-Ezquerro, «Versión española del Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL): Fase inicial de adpatación transcultural,» Rehabilitación, vol. 47, nº 3, pp. 136-140, 2013. 41-.L. Toledo, I. Aguirre, M. Scaramelli, D. Baeza, J. Mella y A. Munita, «Adaptación inicial de un cuestionario,» Revista Chilena de Fonoaudiología, vol. 16, pp. 1-9, 2017. 42-.C. McHorney, D. Bricker, J. Robbins, A. Kramer, J. Rosenbek y K. Chignell, «The SWAL-QOL Outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults II. Ítem reduction and preliminary acaling,» Dysphagia, vol. 15, pp. 122-133, 2000. 43-.C. McHorney, J. Robbins, K. Lomax, J. Rosenbek, K. Chignell, A. Kramer y E. Bricker, «The SWAL-CARE Outcomes Tool for Oropharyngeal Dysphagia in Adults III. Documentation Reliability and Validity,» Dysphagia, vol. 17, pp. 97-114, 2002. 44-.E. Saitoh, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto y H. Kagaya, Dysphagia Evaluation and  Treatment From the Perspective of Rehabilitation Medicine, SIngapore: Springer Nature Singapore, 2018. 45-.R. Shaker, G. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition, New York: Springer Science+Bussines Media, 2013.

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Capítulo 7 Evaluación Endoscópica de Deglución Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEEST).

Bases Conceptuales 1-.Introducción 2-.Características Generales. 3-.SImilitudes y Diferencias FEES / VFSS 4-.Equipo Y sistemas de registro, Bases Metodológicas 1-Procedimientos Iniciales. 2-Evaluación Anatómica de Deglución. 3-.Evaluación Fisiológica de Deglución. Evaluación Indirecta de Deglución. -.Cierre Laríngeo. -.Desplazamientos Hiolaríngeos. -.Movimientos y Contracción Faríngea. -.Función Velopalatina. -.Evaluación Sensorial. Evaluación Directa de Deglución. -.Posicionamiento de la Sonda. -.Evaluación Funcional de Deglución. -.Selección de Consistencias. -.Cantidad y Volumen de Presentación. -.Especificaciones Procedimentales. -.Evaluación estrategias de Intervención. Hallazgos Anormales. Seguridad - Validez Utilidad - Eficacia. Nuevas concepciones en torno a su uso.

Descripción. Capítulo centrado en los diversos componentes que sustentan las metodologías de análisis endoscópico de Deglución, desde los antecedentes históricos, asociados al trabajo de Susan Langmore, hasta el desarrollo de los modelos actuales, centrados en la evaluación anátomo-funcional e inclusión de la evaluación de las posibles estrategias de intervención.

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución

Evaluación Endoscópica de Deglución:

Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) / Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEEST). La evaluación endoscópica de deglución constituye uno de los procedimientos de evaluación instrumental de mayor frecuencia de uso, el cual, a pesar de no constituir el “Gold Estándar” en términos de la evaluación instrumental de deglución, tiende a presentar una alta tasa de uso, situación tradicionalmente asociada a las características del procedimiento, el cual tiende a ser menos costoso que la implementación de equipos de evaluación radiológica. En este sentido, su objetivo se centra en el análisis de las estructuras asociadas tanto a nivel anatómico como fisiológico, el transito del bolo, la presencia de residuos y la protección de la vía aérea.

Características generales del procedimiento: Análisis introductorio. Esta estrategia, se describe como un procedimiento de desarrollo, utilización y protocolarización, posterior al diseño de los protocolos de evaluación radiológica, el cual, progresivamente logro situarse como una de las herramientas de evaluación instrumental con mayor frecuencia de uso, en especial, por las facilidades asociadas a su implementación [1]. Las primeras referencias en torno a este procedimiento, se sitúan a fines de los años sesenta, asociándose a la evaluación de estructuras nasales, faríngeas y laríngeas, además del estudio relativo a la presencia de posibles alteraciones laríngeas y vocales  [2] [3]. Por otra parte, a nivel deglutorio, se describe un desarrollo más tardío, específicamente a fines de los años ochenta, gracias a la publicación de Langmore y cols (1988), la cual constituye la primera descripción de un protocolo detallado y específico para la evaluación de deglución basado en el uso de videoendoscopía flexible y cuyo objetivo central, se relacionaba a la presentación de alimentos de diversas consistencias durante la realización del procedimiento endoscópico, con el fin de visualizar los eventos subyacentes a la deglución, así como también, los efectos relativos al uso de las diversas estrategias de intervención [3] [4].

En términos de las nomenclaturas utilizadas, existe un alto número de denominaciones, entre los cuales podemos encontrar; Videoendoscopic Evaluation of Dysphagia (VED), Videoendoscopic Swallowing Study (VESS), Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Safety (FEESS), describiéndose a nivel internacional un consenso en torno al uso de la nomenclatura propuesta por Susan Langmore, es decir, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES), al cual se integran, procedimientos actuales de evaluación sensorial, metodología denominada Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEEST) [4]. Evaluación Endoscópica versus Evaluación Radiológica de Deglución: Similitudes y diferencias ambos sistemas de evaluación instrumental. Dentro de las características del procedimiento de evaluación endoscópica, se refiere algunas similitudes con el protocolo de evaluación radiológica, en especial, en torno a la estructura y objetivos, constituyendo procedimientos de alta validez, confiabilidad, utilidad y eficacia, cuyo objetivo central, se relaciona a la evaluación directa de deglución, en base a la ingesta de alimentos de diversas consistencias, con el fin, de caracterizar de forma objetiva tanto los eventos subyacentes a la deglución como la respuesta del sujeto a las posibles estrategias de intervención a implementar [1] [4]. A nivel funcional, se describe básicamente, similitudes en torno al objetivo de evaluación, sin embargo, por las características distintivas de cada procedimiento, la evaluación endoscópica presenta limitaciones asociadas a la visualización funcional, ya que solo permite evaluaciones de forma previa y posterior a la respuesta motora orofaríngea, debido a la obstrucción visual ejercida por el desplazamiento del velo del paladar (“White Out”), característica asociada de forma única a este procedimiento, ya que la evaluación radiológica permite la visualización funcional completa del proceso deglutorio, característica que la sitúa como el “Gold Estándar” a nivel de los procedimientos de evaluación instrumental, la cual presenta como única limitante y desventaja en comparación a la evaluación endoscópica, la calidad de imagen, presentando esta última una mejor resolución de 

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución Se refiere en la literatura una tendencia a la realización de análisis comparativos entre ambas estrategias, especialmente por el carácter de ambas como herramientas de amplio uso y de mejores resultados en relación con la evaluación de posibles trastornos de la deglución. En este sentido, se refiere que ambas tienen aspectos a favor y en contra, presentando  como un componente central la selección de evaluaciones endoscópicas, el factor económico y facilidad en torno a su implementación.

imagen, facilitando el análisis anatómico, la determinación de la presencia de residuos con gran detalle y la determinación de eventos penetrativos o aspirativos, dentro de los cuales, la evaluación endoscópica de deglución, ha evidenciado a lo largo de los años una alta especificidad y sensibilidad [3] [5] [6]. De igual forma, al analizar comparativamente ambos procedimientos, podemos distinguir como criterios de indicación, aspectos relativos a la disponibilidad del procedimiento (imposibilidad de acceso a evaluación radiológica), logística (desplazamiento del equipo o del usuario), condición del usuario y finalmente por características de la herramienta de evaluación, dentro de las cuales, se destaca el uso de protocolos de evaluación endoscópica ante la necesidad de visualizar la presencia de residuos, manejo de secreciones, evaluación sensorial directa, observación de la anatomía faríngea y la incidencia de sus alteraciones en el flujo del bolo alimenticio, observación directa de la mucosa y verificación de los sistemas de protección de la vía aérea [1] [7]. Evaluación Endoscópica de Deglución. Equipo y sistemas de registro. Los componentes asociados a este tipo de procedimiento, se relacionan tanto con el endoscopio flexible como con los componentes anexos necesarios para el registro de la imagen, es decir, el sistema de iluminación, la cámara y un sistema de grabación y procesamiento de la información, herramientas que han ido cambiando con el paso del tiempo permitiendo la obtención de registros de mayor calidad [1] [3] [6]. En este sentido, la evolución del endoscopio flexible y sus componentes ha sido 

considerable, pasando desde modelos análogos iniciales, basados en la proyección de la imagen únicamente a un lente hasta modelos digitales actuales de carga acoplada o “Charge Coupled Device”, los cuales permiten un mejor procesamiento de la información, transmisión del contenido audiovisual a un chip y finalmente la proyección en vivo de la evaluación además de la grabación del registro [3]. Otro de los aspectos tradicionalmente considerados, tanto en términos procedimentales como de seguridad, se relaciona con las posibles condicionantes o limitantes estructurales que imposibiliten una adecuada visualización, situación a la cual, se integra la necesidad de considerar el uso de alimentos que permitan una adecuada reflexión lumínica como la leche, yogurt o plátano, componente al cual se integra el uso de tinción, aspecto ampliamente discutido, del cual, algunos autores refieren, no constituye un aspecto de gran relevancia en la evaluación de deglución, tal como se expone en algunas publicaciones, sin embargo, la mayor parte de los protocolos y referencias considera su uso durante el proceso de evaluación [3] [8].

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución

Evaluación Endoscópica de Deglución Dimensiones y componentes considerados dentro del procedimiento de evaluación endoscópica de deglución

Bases Metodológicas Procedimientos asociados a la implementación de protocolos de evaluación endoscópica. A nivel general, el uso de la videoendoscopía flexible, considera la evaluación de deglución en base a la observación de la zona comprendida entre la nasofaringe e hipofaringe, integrando a ellos, el análisis de la región lingual posterior y de la laringe, procedimiento que puede analizarse desde dos perspectivas; un modelo tradicional asociado a los procedimientos de evaluación otorrinolaringológica (ORL) versus los modelos específicos de evaluación de deglución (FEES), procedimientos distintos, con bases conceptuales y metodológicas diferentes, por lo que tradicionalmente se establecen en base al análisis conjunto entre otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos, con el fin de complementar tanto los componentes procedimentales como los criterios de análisis anatómicos, biomecánicos y fisiológicos de la deglución, constituyendo los dos últimos factores, aspectos de gran trascendencia, ya que este análisis funcional del especialista, permite finalmente una adecuada caracterización de la función objetivo [1] [4] [3]. En términos del protocolo de evaluación, si bien existen ciertas variaciones entre los protocolos existentes, a nivel macro, se tiende a respetar los lineamientos y actualizaciones planteados desde la primera propuesta de Langmore y cols (1988), presentando como eje central, la estructuración de herramientas integrales, que permitan reflejar la complejidad del proceso deglutorio, en base al análisis de los diversos componentes que inciden en el proceso deglutorio, considerando aspectos anatómicos, biomecánicos, fisiológicos, la interacción entre ellos y la incidencia de las estrategias de intervención [1] [4] [3] [9].

Procedimientos asociados a la implementación de protocolos de evaluación endoscópica: Procedimientos Iniciales. Se centra en la recopilación inicial de información (historia clínica – anamnesis) y orientación al usuario en torno a las características del procedimiento (propósito, riesgos, beneficios y procedimientos alternativos), información que facilitará una adecuada toma de decisiones en torno a la factibilidad de realización, así como también, en la indicación de anestésicos o vasoconstrictores [3] [10] [11] [12] [13], es decir, se relaciona a los pasos previos considerados habitualmente para la realización de este tipo de procedimientos, posterior a los cuales, se realiza el posicionamiento inicial de la sonda flexible y la verificación de los diversos posicionamientos necesarios para una adecuada visualización durante el procedimiento [1] [3] [4].

Evaluación Endoscópica de Deglución Procedimientos iniciales asociados al protocolo.

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución Procedimientos asociados a la implementación de protocolos de evaluación endoscópica:  Evaluación Anatómica de Deglución. La evaluación anatómica, se describe como un detallado procedimiento enfocado en el análisis estructural de los diversos componentes laríngeos y faríngeos involucrados en la deglución, los cuales cumplen un rol central en la contención y facilitación del flujo del bolo alimenticio, facilitando la protección de la vía aérea e incidiendo directamente sobre la presencia de eventos penetrativos y/o aspirativos [1]  [4]  [8]. Por este motivo, se considera dentro de este ítem de evaluación la visualización y análisis de estructuras como la base de la lengua, espacio vallecular, senos piriformes , pliegues aritenoepiglóticos, pared faríngea y segmento faringo-esofágico, con el fin de determinar la disponibilidad de estas regiones para la función deglutoria y su capacidad de contener el bolo y proteger la vía aérea tanto de forma previa como posterior a la deglución, facilitando una visualización temprana  de posibles alteraciones anatómicas, traumas, cirugías o alteraciones congénitas que puedan incidir sobre esta función, en especial, por la alta correlación existente entre las patologías de base y su posible asociación con la presencia de alteraciones laríngeas como paresias o parálisis de cuerdas vocales y traumas post-intubación [4] [8] [14] [15].

En relación a lo antes descrito, se refiere que los parámetros de normalidad asociados a la frecuencia de degluciones espontáneas durante el procedimiento endoscópico tienden a modificarse respecto a los valores evidenciados de forma habitual, refiriéndose frecuencias mayores (3 degluciones  x  minuto), situación probablemente asociada a la estimulación mecánica y la posible irritación ocasionada por la presencia de la sonda y cuya disminución (1 deglución por minuto o menos durante la evaluación endoscópica) se considera un hito relevante dentro del proceso de evaluación, en especial, por su asociación a la presencia de residuos a nivel del vestíbulo laríngeo y de la tráquea, además del aumento del riesgo aspirativo ante la presentación de las diversas consistencias consideradas dentro del protocolo de evaluación [3].

Otro componente de vital importancia dentro de este proceso se asocia a la visualización relativa a la presencia de secreciones a nivel del vestibular, las cuales son descritos por algunos autores como indicadores inmediatos de potenciales disminuciones relativas al rendimiento deglutorio  [3]. En este sentido, se refiere que la presencia y/o acumulación de secreciones puede correlacionarse tanto de forma individual como conjunta con diversos hallazgos, como la presencia de debilidad y la subsecuente disminución de la efectividad deglutoria, así como también, ante disminuciones de la frecuencia deglutoria [16]  [17]  [18]. Por este motivo, una gran cantidad de investigaciones se han centrado en este componente, evidenciando que la presencia de secreciones a nivel del vestíbulo laríngeo constituye un muy buen predictor de posibles eventos aspirativos, así como también del posible desarrollo de neumonía aspirativa [16] [17] [18].

Procedimientos asociados a la implementación de protocolos de evaluación endoscópica: Evaluación Fisiológica de Deglución. Proceso subdividido en dos grandes componentes, la evaluación indirecta de deglución, relacionada a la evaluación de aquellos componentes que no son visibles durante el procedimiento y la evaluación directa de deglución, procedimiento que involucra la ingesta directa de alimentos, además de la inclusión y verificación de la efectividad de posibles estrategias de intervención [3] [4] [7].

Evaluación Endoscópica de Deglución Procedimientos iniciales asociados al protocolo.

Evaluación Fisiológica de Deglución. Evaluación indirecta de deglución. Proceso centrado en la evaluación de estructuras cuya función no puede visualizarse durante el proceso de evaluación, para lo cual se contempla una serie de tareas no deglutorias como mecanismo de verificación funcional.

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución Cierre laríngeo: Evaluación centrada  en la ejecución de tareas que permitan evaluar la indemnidad funcional de las cuerdas vocales, entre las que se describe el uso de apneas respiratorias, tareas de fonación y la ejecución de tos voluntaria, permitiendo de esta forma la visualización de posibles alteraciones relativas al cierre laríngeo, así como también la verificación de le efectividad asociada a la tos refleja y voluntaria, aspectos de trascendental importancia, ya que la presencia de alteraciones en cualquiera de estos componentes, constituyen muy buenos predictores en torno a la presencia de posibles eventos penetrativos o aspirativos durante la realización de la evaluación directa de deglución [19] [20] [21] [22] [23] [24]. Desplazamientos hiolaríngeos: Se establecen en base a la realización de tareas fonatorias, específicamente, en base a la ejecución de glissandos ascendentes (Pitch Glide), los cuales permiten visualizar la elevación laríngea y, por ende, nos permite establecer al menos de forma indirecta la indemnidad funcional del complejo hiolaríngeo. Movimientos y contracción faríngea: Componente tradicionalmente evaluado en base a tareas de compresión faríngeas, refiriéndose también el uso de tareas fonatorias, destacando el uso del “Effortfull Pitch Glide”, tarea centrada en la ejecución de un glissando ascendente sosteniendo la emisión en el sonido más agudo, tarea que junto con permitir la visualización del desplazamiento hiolaríngeo, permite visualizar la contracción y desplazamientos de la pared faríngea posterior y lateral, constituyendo un buen indicador, en términos de la indemnidad funcional faríngea [25] [26] [27]. Función Velopalatina: Se basa en el análisis de la capacidad de movilización y de cierre del velo del paladar. En el primer caso, se describe el uso de tareas fonatorias, como la emisión de sonidos orales versus nasales o la emisión de frases cortas, con el fin de analizar el rendimiento funcional indirecto. En el segundo caso, se evalúa el cierre ejercido por el contacto entre el velo del paladar, base de la lengua y pared faríngea posterior durante la deglución, en base a la reflexión lumínica que ejerce la sonda (“White Out”), ante el desplazamiento del velo del paladar, el cual, ante la presencia de alteraciones,  genera 

Evaluación Endoscópica de Deglución Procedimientos iniciales asociados al protocolo.

cierres incompletos y por ende, la presencia de hallazgos anormales como visualizaciones de la mucosa o estructuras faríngeas durante la respuesta motora orofaríngea, indicando la presencia de un cierre incompleto. Evaluación sensorial: Se considera un componente más dentro de los procedimientos de evaluación fisiológica de deglución, el cual, puede ser abordado desde diversas perspectivas, contemplando de forma inicial y bajo las características tradicionales de evaluación, la percepción de las sensaciones propias del posicionamiento de la sonda y la respuesta al estímulo mecánico ejercido por esta, ya sea de forma involuntaria durante el procedimiento o ante estimulaciones directas sobre ciertas estructuras como la epiglotis, ante las que debiera referir como mínimo las sensaciones asociadas al estímulo.   Por otra parte, dentro de las tecnologías y protocolos desarrollados en la actualidad, se refiere el uso de equipos de evaluación endoscópica con sistemas de evaluación sensorial (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing: FEESST), los que incluyen en la sonda un componente anexo asociado a la generación de pulsos aéreos, con el fin de estimular la región aritenoepiglótica y evocar el reflejo aductor laríngeo, contando con protocolos establecidos y validados para tales fines [3].

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución Dentro de las especificaciones técnicas en torno a este procedimiento, se refiere que las pruebas de testeo sensorial, constituyen una importante vía de verificación en el manejo de trastornos de la deglución y en la verificación de los niveles de protección de la vía aérea  [3]  [7]  [28]. En este sentido, se refiere diversos estudios los cuales, demuestran la correlación entre la ausencia de reflejo aductor laríngeo ante estimulación sensorial y el aumento del riesgo penetrativo y aspirativo, situando al procedimiento dentro de las estrategias de desarrollo actual, de alta eficiencia en la determinación de posibles situaciones de riesgo secundarias a la presencia de alteraciones deglutorias [3] [29]. Evaluación Fisiológica de Deglución. Evaluación directa de deglución. Proceso cuya estructura involucra directamente la deglución, por lo que se estructura en base a la integración de la información anatómica, fisiológica y biomecánica, obtenida durante el procedimiento, además de la información anexa, relativa al manejo de residuos y secreciones, frecuencia deglutoria, signos de penetración y aspiración, tos voluntaria y refleja entre otras. Evaluación Directa de Deglución. Posicionamiento de la sonda. Con relación a este componente, se refiere la ejecución de distintos posicionamientos de la sonda flexible a nivel faríngeo, con el fin de facilitar la visualización de las estructuras y función objetivo durante la ingesta de cada consistencia y volumen considerado para el proceso de evaluación, entre los cuales, se refiere básicamente los siguientes posicionamientos de análisis funcional: Posición pre-deglución: Se sitúa la punta del endoscopio flexible entre el paladar blando y el ápice de la epiglotis, con el fin de visualizar la base de la lengua, laringe y ambos senos piriformes, facilitando además la visualización del tránsito del bolo de forma previa a la respuesta motora orofaríngea. Posición post-deglución: Se refiere un avance progresivo hacia el vestíbulo laríngeo. Posición que permite en condiciones óptimas la visualización de la laringe, subglotis y pared traqueal anterior facilitando la evaluación de posibles eventos penetrativos o aspirativos.

Posición Inter deglución: Se sitúa el endoscopio flexible en posición pre-deglución, con el objetivo de facilitar la preparación e ingesta de nuevos contenidos.

Evaluación Endoscópica de Deglución Procedimientos iniciales asociados al protocolo.

Posición Inter deglución: Se sitúa el endoscopio flexible en posición pre-deglución, con el objetivo de facilitar la preparación e ingesta de nuevos contenidos. Evaluación Directa de Deglución. Evaluación funcional de deglución. En términos de la evaluación deglutoria formal, los protocolos de evaluación endoscópica de deglución, contemplan un estructurado procedimiento, el cual incluye la presentación y evaluación del rendimiento deglutorio en diversos contextos, situación que si bien, presenta ciertas variaciones entre un protocolo y otro, tiende a mantener una estructura en común, basada en los planteamientos iniciales desarrollados por Langmore y cols (1988) e integrando las modificaciones procedimentales planteadas en la actualidad, dentro de los cuales, se considera el uso de diversas consistencias y volúmenes, además de la evaluación  efectividad de determinadas estrategias de intervención, constituyendo una herramienta bastante eficiente en términos de la caracterización del rendimiento deglutorio del usuario [1] [3] [4] [7].

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución Selección de consistencias: Bajo la estructura de los protocolos actuales, se considera el uso de diversas consistencias, respetando siempre las características y rendimiento deglutorio del usuario en evaluación  [1]  [3]  [7]. Entre las consistencias consideradas, los protocolos actuales refieren el uso de chips de hielo, líquidos claros tipo néctar y tipo miel, consistencia tipo puré, sólidos blandos (papa molida, plátano y/o pasta), sólidos duros (carne, fruta cruda, ensalada verde) y consistencias mixtas, los cuales se tienden a presentar en el orden en el cual han sido descritos  [4]  [7]  [30]. De igual forma, los protocolos actuales consideran ítems específicos para la evaluación con chips de hielo, los cuales consideran, una evaluación inicial centrada en la anatomía, secreciones, competencia laríngea, sensaciones y en el control de degluciones espontáneas, para posteriormente evaluar en base a la ingesta de chips de hielo, los efectos sobre la deglución, presencia y manejo de secreciones y la presencia de tos ante posible eventos penetrativos o aspirativos, aspectos ampliamente estudiados, refiriéndose en diversas publicaciones una correlación entre la ingesta de chips de hielo, disminuciones en la presencia de secreciones faríngea y una subsecuente facilitación del paso de alimentos o líquidos [7] [30] [31].

manteniendo como regla de base la detención de la prueba ante la presencia repetitiva de signos penetrativos o aspirativos [7].

Cantidad y volumen de presentación: En relación con este componente, se refiere como regla general, el uso aumentos progresivos hasta la visualización de posibles eventos penetrativos o aspirativos, punto en el que se recomienda repetir la evaluación con el volumen o tamaño con el cual se reflejan las dificultades, con el fin de determinar si este patrón de respuesta se evidencia de forma consistente y de esta forma detener la prueba en este punto para evitar situaciones de riesgo [4]  [7]  [30]. Dentro de las progresiones recomendadas, se describe como marco de referencia la propuesta de Langmore, S (2004), la cual considera la presentación inicial de volúmenes menores a 5 cc para pacientes clínicamente frágiles o donde se evidencia patrones de limpieza de la vía aérea poco efectivos o en caso contrario, de 5 cc – 10 cc – 15 cc – 20 cc – deglución desde un vaso con monitoreo – deglución desde un vaso sin monitoreo – degluciones consecutivas sin monitoreo y autoalimentación a ritmo propio, 

Especificaciones procedimentales: Uno de los componentes más interesantes expuestos por Langmore, S (2006), se relaciona a la flexibilidad procedimental asociada a la aplicación de estos protocolos de evaluación, los cuales, si bien presentan un protocolo de base, requieren de ciertos niveles de adaptación a las características del usuario, aspectos de trascendental importancia, donde entran en juego diversos componentes, como por ejemplo, la información obtenida de forma previa durante la evaluación clínica de deglución, en base a la cual, podemos generar una línea de base, en torno al rendimiento deglutorio del usuario, además de las consistencias y viscosidades toleradas  [7]. De igual forma, en un alto número de publicaciones, se expone la necesidad de evaluar en un contexto lo más cercano a la vida diaria del usuario, en especial de pacientes ambulatorios, por lo que tradicionalmente, la realización de la prueba considera que el usuario provea al evaluador de sus propios alimentos, con las

Tinción de alimentos: Se describe como un componente amplio análisis y discusión. En el último tiempo algunas publicaciones asocian su uso con ciertas limitaciones y riesgos, en especial, en usuarios bajo regímenes de alimentación enteral, situación que ha llevado a una disminución en la implementación de este tipo de estrategia y a la generación de investigaciones centradas en el análisis de confiabilidad asociada al uso de alimentos con o sin tinción, las cuales, han demostrado la mantención de altos patrones de confiabilidad intra e interevaluador en la caracterización del cuadro deglutorio y en la determinación de la presencia de posibles eventos penetrativos o aspirativos con ambas metodologías [8] [32] [33] [34].  En resumen, aún se mantiene en discusión, los beneficios o limitaciones asociadas al uso de tinción, por lo que su uso sigue siendo considerado en un amplio número de protocolos, sin embargo, el número de investigaciones en torno a su uso o a las limitaciones asociadas a determinados compuestos siguen demostrando que este tema requiere de mayor investigación, análisis y discusión [3].

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución características habituales de preparación, con el objetivo de establecer una caracterización cercana al contexto habitual o en el caso de pacientes hospitalizados realizarlo con las preparaciones habituales ingeridas dentro del servicio de hospitalización [1] [7] [33] [35]. Evaluación de estrategias de intervención: Este tipo de evaluación se desarrolla una vez finalizadas las etapas anteriores dentro del protocolo de evaluación endoscópica de deglución, ya que la información complementaria entre estos procedimientos y procedimientos anexos como la evaluación clínica y otros procedimientos de evaluación instrumental, permitirán tener una noción cercana tanto del rendimiento deglutorio como de las posibles estrategias de intervención a implementar, de acuerdo a las características de la alteración deglutoria del usuario. En relación a lo antes descrito, la información obtenida, no solo nos permite establecer las consistencias y viscosidades toleradas por el usuario, sino que también, permitirán verificar la efectividad de posibles cambios posturales o de posibles estrategias de facilitación, con el fin de estructurar un programa de intervención altamente ajustado a los objetivos y necesidades específicas del usuario [3]. De igual forma, una de las concepciones actuales y de alto impacto en términos del uso de los procedimientos de evaluación endoscópica de deglución, se relaciona a su implementación como herramienta de biorretroalimentación, permitiendo no solo la verificación de las posibles estrategias de intervención, sino que también el entrenamiento directo del usuario en base a la visualización de los resultados asociados al uso de las herramientas de intervención [7]. Evaluación Endoscópica de Deglución. Hallazgos anormales asociados a los procedimientos de evaluación endoscópica de deglución. Este tipo de evaluación, si bien presenta ciertas limitaciones de visualización en comparación al análisis radiológico de deglución, de igual forma, entrega información significativa, en términos de la comprensión del cuadro deglutorio y de sus mecanismos subyacentes. En este contexto, se refiere en la literatura, que la primera parte de este protocolo de evaluación nos permite explicar

el trastorno deglutorio, en cambio, el segundo componente, permite entender a cabalidad las características o componentes específicos que generan estas dificultades, las cuales tradicionalmente se subdividen en cuatro grandes subcomponentes: Dificultades en la preparación oral del bolo alimenticio Dificultades asociadas al gatillamiento, iniciación y/o coordinación de la respuesta motora orofaríngea – Alteraciones en el cierre velofaríngeo o en la protección de la vía aérea – flujo o paso incompleto del bolo alimenticio durante la deglución, eventos que al presentarse de forma aislada o conjunta, al ser identificadas, permiten el establecimiento de programas de intervención altamente específicos a los requerimientos y características del usuario [25] [36] [37] [38] [39]. Evaluación endoscópica de Deglución. Seguridad, validez, utilidad y eficacia. Dentro de los procesos asociados al desarrollo de este tipo de metodologías, una gran cantidad de factores incide en su establecimiento definitivo como herramienta de evaluación, en este sentido, los procedimientos de evaluación endoscópica han debido solventar en el tiempo las interrogantes asociadas a la seguridad, validez, utilidad y eficacia, aspectos ampliamente estudiados que le permiten actualmente situarse como una de la herramientas estandarizadas de mayor uso a nivel internacional. Seguridad. En términos de la seguridad del procedimiento, la metodología en sí no ha presentado grandes cuestionamientos, refiriéndose un desarrollo, protocolarización y masificación bastante rápido desde las primeras aproximaciones a la actualidad. Sin embargo, se refiere como uno de los aspectos de amplia discusión y preocupación al menos en USA, es la inserción de profesionales no médicos, específicamente de profesionales fonoaudiólogos como los responsables de la realización de este tipo de procedimientos, en especial, por su escasa formación y experiencia en torno al tema, además de la escasa preparación en torno a posibles complicaciones o aspectos inherentes a su desarrollo, como el uso de anestésicos, componentes resueltos en base a la estructuración de requerimientos formativos obligatorios, a la implementación de 

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Capítulo 7: Evaluación Endoscópica de Deglución protocolos de asistencia médica y en general a la estructuración de equipos de evaluación, los cuales tradicionalmente consideran tanto la participación de otorrinolaringólogos como de profesionales fonoaudiólogos [7] [40] [41]. Validez. En términos de la sensibilidad y especificidad del procedimiento, se ha realizado un alto número de investigaciones en torno al tema, las cuales tradicionalmente se han centrado en la comparación de estos componentes entre los sistemas de evaluación radiológica y endoscópica de deglución, refiriéndose en la actualidad, un alto número de investigaciones que sustentan la presencia de altos niveles de sensibilidad y especificidad, los cuales incluso tienden a asemejarse entre ambos procedimientos, estableciéndose además, ciertos niveles de interdependencia entre uno y otro, específicamente, por la existencia de características de visualización e información específica a cada uno de ellos [7] [30] [42] [43] [44].

compleja estructura, la cual en términos de sus características ha evidenciado altos niveles de seguridad, sensibilidad, especificidad, confiabilidad y eficacia, situándose bajo los paradigmas actuales, como la segunda prueba “Gold Estándar”, rótulo que más allá de los fines comerciales, permiten ampliar el espectro de herramientas y la confiabilidad en su implementación, la cual, a lo largo del tiempo, evidencia una alta tasa de preferencia a nivel internacional por el uso de este tipo de procedimiento (Evaluación endoscópica de deglución), en especial, por limitaciones en términos del acceso a otro tipo de estrategias, los cuales tienden a presentar costos más elevados y restricciones en torno a su implementación.

Estandarización. El desarrollo de este procedimiento, fue realizado por Susan Langmore (USA), quien establece su estandarización en términos del protocolo el año 1988, facilitando su inclusión como herramienta de evaluación y demostrando con el paso del tiempo, altos niveles de confiabilidad, los cuales se refiere tienden a asemejarse a los presentados por los procedimientos de evaluación radiológica de deglución  [4]  [7]  [30]  [45]. De igual forma, la evidencia disponible en términos de la eficacia, también presenta históricamente resultados favorables, evidenciando una alta correlación entre su uso y patrones de éxito en la implementación de estrategias de intervención [7] [30] [46]. Evaluación Endoscópica de Deglución. Nuevas concepciones en torno al uso de los procedimientos de evaluación endoscópica de deglución. Uno de las grandes conclusiones en torno a las diversas investigaciones y referencias actuales en relación al uso de esta metodología, se relaciona al intenso trabajo y desarrollo detrás de su protocolarización, los cuales, tal como se aprecia a lo largo del presente capítulo reflejan una 

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