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• Amy Argüero

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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TOC Dra Amparo Belloch Fuster Dra. Universidad de Valencia

• TCC TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN TODOS LOS NIVELES DE GRAVEDAD • EPR (EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA) RESPUESTA), COMPONENTE NECESARIO: 9 Habituación progresiva al malestar 9 Focalizada en rituales (PR)

69% mejoría clínicamente significativa ¾ 38% recuperación rec peración ¾ 76% mantienen ganancia al año ¾ EPR + Farmacoterapia: 9 No o más ás eficaz e ca que solo so o ERP 9 Reduce más recaídas que solo Farmacoterapia ¾ ERP vs vs.. Farmacoterapia: mejoría más sostenida en el tiempo con ERP ¾ EPR + Farmacoterapia: si DM comórbida ¾

9 Síntomas Sí residuales id l en post post--tratamiento i (Whittal & McLean, McLean, 2002)

9 Incluso combinado con Farmacoterapia, 25% 25% recaen y 25% 25 % no mejoran 9 20 20--30% rehúsan 9 3-12% abandonan 9La mayoría de estudios con comprobadores y lavadores 9Tasas muy altas de abandono con otros subtipos (acumuladores) (Mataix et al., 2002)

ANTECEDENTES FAMILIARES, APRENDIZAJES/EXPERIENCIAS, VULNERABILIDAD GENÉTICA, DÉFICITS INHIBITORIOS, CREENCIAS DISFUNCIONALES (SOBRE PRODUCTOS MENTALES), PERSONALIDAD, SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD (MIEDO, ASCO), ESTRATEGIAS INADECUADAS AFRONTAMIENTO ESTRÉS, …/….…

ESTRÉS, MALESTAR EMOCIONAL, ESTÍMULOS/SITUACIONES Pensamiento intruso no deseado de temática obsesiva (PIO) Fracaso control, F t l o imposibilidad de persistir tiempo suficiente

Malestar emocional, Miedo Valoración disfuncional del PIO

Mejora malestar emocional

M l Malestar emocional i l

Sensación de Control

Estrategias de control / neutralización

1 9LAS OBSESIONES SON UNA MODALIDAD DE PENSAMIENTOS INTRUSOS: P.I.OBSESIVOS 9TODAS LAS PERSONAS PI O EXPERIMENTAMOS P.I.Os.

2 SÓLO EN ALGUNOS CASOS, CASOS, LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES EN ALGUNAS PERSONAS

3

LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA: (1º) TIENE CREENCIAS DISFUNCIONALES ((CATASTROFISTAS)) SOBRE LOS PIO

(2º) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOS

OBSESSIVE BELIEFS QUESTIONNAIRE (OBQ-44)

O 1. 1 R Responsabilidad bilid d excesiva i y

sobre-valorar la amenaza que representan O 2. Perfeccionismo e intolerancia incertidumbre O 3. Importancia excesiva a los pensamientos y necesidad de controlarlos O Puntuación total

TOC>TA>EN>PG TOC TA EN PG TOC=TA >EN>PG

TOC>TA>EN>PG OC G TOC>TA>EN>PG TOC>TA >EN>PG

TA= Ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clínicos; CN=Adultos no clínicos.

3

LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA: (1º) TIENE CREENCIAS DISFUNCIONALES ((CATASTROFISTAS)) SOBRE LOS PIO

(2º) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOS

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFÍCILES, IMPOSIBLES

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFÍCILES, IMPOSIBLES

MODELOS DE DÉFICIT

Cham mberlaiin et al. (2005). The ne europsychology y of OCD D: the im mportan nce of fa ailures iin cognitive and beha avioural inhibittion as c candida ate endo opheno otipic mark kers.

4 3,5 3 4,5

25 2,5

4

2

3,5

1,5

3

1

2,5

0,5

2

0

1,5

1

2

3 1

Periodos supresión-neutro supresión neutro control-neutro

supresión-intruso supresión intruso control-intruso

0,5 0 Periodos supresión-neutro

supresión-intruso

control-neutro l

control-intruso li

¿“TRADUCCIÓN”  TERAPÉUTICA? 

TERAPIA  COGNITIVA  ESPECÍFICA  (TCE)

9 2 Sesiones psico-educativas: modelo cognitivo del

TOC. Papel de las valoraciones. Concepto de neutralización y efecto rebote 9 14 sesiones semanales/1 hora + 2 quincenales 9 2 sesiones /1 hora quincenales prevención

recaidas id 9 Tareas entre sesiones

Cambio de valoraciones disfuncionales sobre las obsesiones y compulsiones empleando técnicas típicas de TC adaptadas a sintomatología OC (Beck, Ellis, etc.)

¿EFICACIA  COMPARABLE A  EPR?

• 3 Randomized controlled trials • One-year One year follow-up follow up EPR vs TCE Individual

TCE grupo vs. Individual TCE grupo vs. Individual

• • • • •

Entrevista clínica ADIS-IV YBOCS CONSENTIMIENTO CUESTIONARIOS

ASIGNACIÓN AZAR EPR O TCE

EVALUACION GRAVEDAD POST- TRATAMIENTO (YBOCS)

YBOCS post- ≤ 7

YBOCS post- ≤ 12

Al menos 6 puntos disminución pre-post

Datos pacientes

EPR (16)

TCE (13)

34,23 ±13,00

30,27 ± 5,84

61,5

66,7

6,81 ± 6,82

4,91 ± 3,66

% comorbilidad eje I

23,1

46,7

% comorbilidad eje II

30,8

13,3

% con medicación

92,3

86,7

24,7 ± 5,72

26,5 ± 5,14

Edad % mujeres Evolución (años)

YBOCS

EPR Recuperados EPR-Recuperados

TCE Recuperados TCE-Recuperados

EPR-Mejorados

TCE-Mejorados

81,25

69,23

61,53

69,23

68,75

65,5 53,85

Post (%)

AÑO (%)

81,25

EPR vs. TCE: datos cualitativos TCE superior en: O Percepción p subjetiva j de auto-control y auto-

confianza O Ausencia de rechazo o negación al tratamiento O Adherencia O Mantenimiento logros año O Efectos positivos sobre síntomas comórbidos (D, TAG, HS)

• • • • •

Entrevista clínica ADIS-IV YBOCS CONSENTIMIENTO CUESTIONARIOS

ASIGNACIÓN AZAR EPR O TCE EVALUACION GRAVEDAD POST- TRATAMIENTO (YBOCS)

DISPENSACION DEL COMPONENTE NO RECIBIDO (EPR O TCE)

VARIABLES CLINICAS

No responden (11)

Responden (41)

Gravedad (Y-BOCS)

27.45 (3.88)

24.56 (5.30)

Comorbilidad Eje I

27.3%

36.6%

Comorbilidad Eje II

36.4%

12.2%

Evolución (años)

8.26 (5.39)

6.83 (8.60)

Depresión (BDI)

18 91 (9 18.91 (9.01) 01)

15 40 (11 15.40 (11.57) 57)

63.3%

85%

Tipo I: autógenos ó

0%

28.2%

Tipo II: reactivos

100%

71.8%

Medicación

VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS

No Responden (11)

Responden (41)

32.82 ±7.53

34.93 ± 10.21

Género (mujeres)

54 5% 54.5%

51 2% 51.2%

Estado civil (casado/pareja)

54.5%

51.2%

Primarios

36.4%

39.0%

Medios

45.5%

34.1%

Universidad

18.2%

26.8%

9.1%

16.9%

Medio

81.8%

63.4%

Alto

9 1% 9.1%

19 5% 19.5%

Edad

Nivel Educativo máximo

Estatus Económico: Bajo

Total Creencias

39,33 61,42

Responden

No responden

40

No responden

Responden

30 20 10 0

t=2.540 t=2.540 p=0.015 p 0.015

t=2.428 p=0.019 p 0.019

Supresión ó

No N Responden R d Responden R d (11) (41) 61.36 ±7.84) 61.41 ±(7.51)

t -0.200

Distracción

8 18 ± 2.96 8.18 2 96

9 07 ± 3.29 9.07 3 29

-0.814 0 814

Control Social

6.27 6 27 ± 2.15 2 15

7.54 7 54 ± 3.23 3 23

-1.221 -1 221

Preocupación eocupac ó

3.64 3 6 ± 1.43 3

3.34 3 3 ± 1.27

0.663 0 663

Auto-Castigo

7.45 ± 2.97

6.75 ± 2.86

0.713

Revaloración

7.36 ± 2.76

6.82 ± 2.20

0.677

R Recuperados: d 31; 31 N No Responden: R d 11

R Recuperados: d 31; 31 N No Responden: R d 11 35

Pre- No Responden Pre Recuperados Pre-

30

Post- No Responden Post Recuperados Post-Recuperados

25 20 15 10 5

F 16.051 P=0.0001

F 6.441 P=0.01

F 27.149 P=0.0001

F 9.152 P=0.004

0 Responsabilidad Importancia Ptos.

FPA-P

FPA-M

Recuperados: 31; No Responden: 11 Pre- No Responden Pre Recuperados Pre-

Post- No Responden Post Recuperados Post-Recuperados

40 30 20 10

F 10.814 P=0.002

F 27.742 P=0.0001

Importancia Control Pto.

Amenaza

F 12.577 P=0.001

F 10.469 P=0.003

0 Incertidumbre

perfeccionismo

Recuperados: 31; No Responden: 11

10

Pre- No Responden

Post- No Responden

Pre-Recuperados

Post-Recuperados

5

F 8.328 P=0.006 0 Distraccion

Control Social Preocupacion Auto-castigo

Revaloración

Pre-recuperados Post- recuperados 60

Pre No-recuperados Post- No recuperados F= 22.2 P= 0.0001

40

20

0 WBSI-Total

Tipo I: AUTÓGENAS  Agresión, sexuales, religiosas/inmorales

Ti II.  REACTIVAS Tipo II   REACTIVAS Contaminación-limpieza, dudas, orden, comprobación

Tipo I: AUTÓGENAS  Agresión, sexuales, Agresión sexuales religiosas/inmorales

Tipo II.  REACTIVAS Contaminacion dudas, Contaminacion, dudas orden

9 Sin conexión “logica” con Es  g (no‐indicios)

9 Asociadas a Es (indicios  (

9 Egodistonía e irracionalidad  percibida altas ibid   l

9 Egodistonía e  irracionalidad bajas ld db

9 Estrategias no relacionadas  con el contenido obsesivo y  encubiertas  (evitación, supresión, auto‐ castigo  repetir ) castigo, repetir,..)

9 Estrategias manifiestas relacionadas con el  contenido/temor obsesivo (lavar, comprobar)

relacionados)

48 pacientes consecutivos:  15 Autógenos, 33 Reactivos

M (DT)

%

Diferencias clínicas pre‐tratamiento 

IMPORTANCIA PENSAMIENTOS S OS

REAC R CTIVO OS

AU UTÓG GENO OS

•SOBRESTIMAR

•INTOLERANCIA INCERTIDUMBRE •PERFECCIONISMO •SUPRESIÓN (WBSI)

Diferencias meta‐cognitivas pre‐tto. 

Autogenos

Reactivos 78

73

33 24

Post-T

1 Año

% Recuperados (YBOCS)

ESTUDIO 4 (en marcha) ESTUDIO 4  ¿Resistencia a EPR y  y Dificultades en TCE? Dificultades en la aplicación p de EPR in vivo 2. Resistencia pacientes a EPR 3. Dificultades aplicación p TCE en contextos / situaciones “reales” 1.

Claustrofobia

Panico + Agorafobia

Acrofobia

Fobia animales

Miedo a volar

Ansiedad social

9Baer ett al.l 9B (1997, 1998). 9Greist et al al.(1998). (1998) 9C 9Clark et al. (1998). 1998 (ComputerAided Vicarious Exposure)

9Plataformas WEB (Anderson Muroff, (Anderson, Muroff Vogel, Wooton…)

“Sense of being there” “F li “Feeling of being in a world that exists outside of  fb i i ld th t i t t id f the self”  f

Using the sense of presence of presence induced by VR, it is easier for the therapist to develop real‐ like experiences demonstrating to the patient that what looks  like a perception a perception (e.g., the (e g the dangerous dirtiness or desarray) y) is p produced byy his/her mind (thought, feeling, sensation, im pulse…). Once this has been understood individual understood, individual  maladaptive assumptions can  then be challenged g more  easily.

9 EPR en un “entorno seguro” (“apagar”) • ¿Facilita habituación? ¿Facilita habituación? • ¿Aumenta la percepción p p de auto‐eficacia? f 9 Puede permitir al paciente expresar  pensamientos y sentimientos difíciles de expresar  en condiciones naturales en condiciones naturales  9 ¿Mejora relación paciente‐terapeuta? 9 ¿Aumenta la consciencia de la necesidad de  HACER algo para CAMBIAR ?

9 La información que desconfirma q las  creencias disfuncionales sobre la ansiedad  puede experimentarse con facilidad 9 Puede facilitar la comprensión de los  elementos l cognitivos ii (i e creencias estrategias control) que (i.e., creencias, estrategias control) que mantienen el TOC, y su , y tratamiento en  situaciones reales

9 4 mujeres TOC contaminación-limpieza 9 Invitadas a participar voluntariamente 9 Todas experiencia previa con ERP en vivo “Queremos Queremos saber tu opinión sobre un nuevo modo de llevar a cabo las exposiciones para personas que tienen tu mismo problema. problema Lo que te pedimos es que intentes experimentar las situaciones que te vamos a proponer lo más intensamente que puedas puedas”

Datos

#1

#2

#3

#4

Edad

22

42

22

38

Universidad

Medios

Universidad

Medios

Experiencia con RV

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Horas/semana con  juegos PC, etc. (0‐3)

1

0

1

0

Y‐BOCS pre‐

20

28

17

21

Y BOCS t l Y‐BOCS actual

3 (Recuperada) 3 ( R d )

20

6( 6 (recuperada) d )

3 (R 3 (Recuperada) d )

Estadio de TCC

Seguimiento 3  meses

50%  Rehusa EPR

Post‐ TCE

Seguimiento 3  meses

Contaminación/L avado

Contaminación /Lavado

Contaminación /Lavado

Contaminación /Lavado

Orden

Orden Comprobación

Comprobación

Comprobación

No

TPOC

No

No

Estudios

Síntoma TOC principal Otros síntomas TOC Comorbilidad (actual) Comorbilidad (actual)

5 4 3 2 1 0 Presence

Engagement

Naturalness

Negative Effects

PRESENCE

5

ENGAGEMENT

5 4

4

3

3 2

2

1

1

0

0 1

2

3

1

4

NATURALNESS

5

4

3

3

2

2

1

1

0

0 1

2

3

4

3

4

NEGATIVE EFFECTS

5

4

2

1

2

3

4

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Emotion

Reality Judg Interaction Quality Softw

Usability

Satisfaction

10

10

Emotional engagement

8

Reality Judgment

8 6

6

4

4

2

2

0

0 1

2

3

Interaction

10

1

4

3

4

Software naturalness

10

8

2

8

6

6

4

4

2

2

0

0 1

2

3

4

1

2

3

4

1. ABORDAJE DE TRATAMIENTO

ASIMILABLE A EPR EN CUANTO A: ¾ Eficacia ¾ Estabilidad temporal 2. MEJOR QUE EPR ¾ Tasa de abandonos (menos rechazos) ¾ Adherencia (aumento auto-confianza) ¾ Recaídas 3. (FACILITA EL “PASO” A EPR)

1 CREENCIAS DISFUNCIONALES MÁS ARRAIGADAS 1. ARRAIGADAS, y

especialmente ¾ Intolerancia a la incertidumbre ¾ Necesidad e importancia de controlar los pensamientos (y el comportamiento) 2. ESTRATEGIAS DE CONTROL/NEUTRALIZACIÓN: ¾ Supresión activa de pensamientos/conductas ¾ Auto-castigo (por las O y/o las C) 3 SUBTIPO/MODALIDAD PREDOMINANTE: REACTIVO 3. 4. ERP Virtual: Coadyuvante posible

TRATAMIENTO SIMULTÁNEO COMBINADO TCE + ERP

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TOC Dra. Amparo p Belloch Fuster Universidad de Valencia [email protected]