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• Angelita Ascarrunz Amurrio

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GENERALIDADES: Está formado por la epífisis distal. ➔ Las líneas de colores son las sindesmosis, estas sindesmosis es lo principal que nosotros debemos de dominar. ✓ Es una articulación: tibiotarciana ✓ Según su movimiento: diartrosis ✓ según su género: trocleoartrosis Tiene el complejo ligamentario medial que esta compuesto por el ligamento deltoideo que tiene 3 fascículos superficiales: 1. 2. 3. 4.

Tibio escafoideo Tibio calcáneo Tibio astragalino Profundo o deltoideo propiamente dicho

Complejo ligamentario lateral: 1. Peroneo astragalino anterior mas debil 2. Peroneo - astragalino posterior mas fuerte 3. Peroneo-calcáneo es una estabilizador de la articulación tibio astragalina LA SINDESMOSIS    

TIBIO PERONEO ANTERIOR TIBIO PERONEO POSTERIOR TIBIO PERONEO TRANSVERSO LIGAMENTO INTEROSEO

La primera lesión que podemos ver en un pie aparte de un esguince es la luxación.

LUXACION TIBIO-ASTRAGALINA En la radiografia se observa una total incongruencia articular tibio astragalina con ruptura de la sindesmosis + una fractura de peroné en tercio medio y tercio inferior. Entonces los tipos de luxaciones como la luxación de hombro de muñeca de deben por: ➢ Trauma directo (golpe en región anterior o posterior de la garganta pie) ➢ Trauma indirecto (pie fijo, el cuerpo se dirige hacia adelante o atrás) (Inter)

El tobillo su estabilidad depende de estas 4 estructuras    

forma de la articulación Estructuras óseas Estructuras ligamentarias sobre todo, tendinosas

SIGNO-SINTOMATOLOGIA

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TRATAMIENTO

Dolor Edema Deformidad Frialdad Cianosis distal, porque compromete al paquete vasculonervioso Equimosis Puede o NO existir parestesia, debido a que aquí se encuentra el paquete vasculonervioso que baja, los tibiales, por es que puede existir parestesia dependiendo de la luxación.

Luxacion abierta o expuesta:

Como en toda luxacion si es una: luxacion cerrada: ✓ anestedia general ✓ reducción incruenta o cerrada ✓ inmovilización con una bota de yeso por 3 a 4 semanas ✓ AINES. (anti inflamatorios) ✓ Fisioterapia (mucha)

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COMPLICACIONES

Anestesiageneral Limpieza quirurgia o tualet quirúrgica Reducción Una ves que realizamos la reducción comprobamos bajo IDI (intensificador de imágenes o arco en C si esta estable o inestable). Si esta inestable ponemos→ fijadores externos Evitar suturar las heridas, porque una luxacion al ser un mecanismo de alta energía produce flictenas (ampollas con sangre) y si hay una fractura asociada va a producir flictenas hemorrágicas. Antibióticos Aines Inmovilización por 4 semanas

TEMPRANAS:  

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Lesiones vasculonerviosas Shock neurogénico, por el dolor Síndrome compartimental

MEDIATAS: 

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Necrosis del cartílago, debido a la falta de vascularización. Pioartrosis (solo si es expuesta) Necrosis aséptica del astrágalo

Toda luxacion aique inmovilizarla Mínimo→ 2 semanas mejor son 4, porque asi los ligamentos vuelven a restituir su fuerza y su función normal. Entonces disminuye el riesgo de: Subluxación o de vuelta a la luxación, este paciente cada que pisa un terreno irregular se va a luxar su tobillo o subluxar

TARDIAS:    

Artrosis postraumatica Anquilosis articular Tobillo doloroso Inestabilidad articular

DIASTASIS TIBIOPERONEA (import)  En las 3 líneas azules es donde encontramos las sindesmosis.  Debido a eso ay una disrumpcion y se abre.  Es la lesión de los ligamentos tibioperoneanos anterior y posterior  Existe disrumpcion de la sindesmosis tibioperoneana  Por trauma directo o indirecto frecuentemente

SINTOMATOLOGIA o o o o

Dolor Limitación funcional Aumento de la distancia tibio peronea distal. El diagnostico puede coadyuvarse por radiología (signo de MERDITT)

RADIOGRAFIA: vemos el maléolo interno de la tibia cosa que no se ve normalmente en un maléolo, entonces hubo una ruptura de ligamentos por eso es que podemos ver. (Pedir placas comparativas). TRATAMIENTO si está abierta la sindesmosis aique cerrarla para que haga buena fibrosis, en pacientes de escasos recursos, px que no disponen de una actividad cardiaca adecuada, pulmones sanos no se puede operar, entonces TX incruento. CRUENTO O QUIRURGICO: INCRUENTO: 

COMPLICACIONES   

Yeso coxo-podalico con compresión intermaleolar por 4 semanas, pero que pasa si al nosotros fabricar el yeso en la parte de los maléolos comprometemos mucho la articulación , podemos crear ulceras de decúbito , entonces al generar ese tipo de ulceras lastimamos al px, le sacamos el yeso y después tiene toda la piel infectada con una celulitis monstruosa.(jucio) Por eso lo mejor es hacer un TX quirurgico Antiinflamatorios fisioterapia

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Reducción abierta con sutura de ligamentos. Fijación con tornillo cortical suprasindesmal peroneo-tibial (tornillo de situación), algunos autores recomiendan poner 2 para > estabilidad. La clave de esto es que el px no puede pisar caminar, si puede mover el tobillo, pero no puede pisar, porque fatigaría el tornillo y lo rompería. Dentro de 40-45 días se retira el tornillo y puede empezar a caminar el paciente.

TEMPRANAS: Sindrome compartimental TARDIAS: Tobillo doloroso Inestabilidad articular Artrosis postraumática Síndrome de SUDECK o síndrome de complejo doloroso regional.

FRACTURAS MALEOLARES (fractura de tobillo) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Maléolo tibial (parte externa) Maléolo peroneo Este tipo de fracturas se da en un 50% de mujeres debido a la osteoporosis. 66% de esas fracturas son unimaleolares 25% son bimaleolares 7% trimaleolares o de COTTON Y de todo esto un 2% siempre son abiertas . Fractura de MAISONNEUVE (maléolo tibial y 1/3 proximal perone), desgarro de la Membrana interósea→ (dibujo)

FIOPATOLOGIA: por traumatismos directos (golpe) o indirectos (cuando se clava e pie y no gira, común en futbolistas, básquet, walí) Siempre aique evaluar el estado nerovascular del pie y de la rodilla, buscar lesiones asociadas cuando el paciente diga que se produjo por caída. Aique pedir radiografías, son siempre 3 tipos de radiografías: Las básicas  AP  LATERAL  PROYECCION DE MORTAJA (que es la mas importante). En donde podemos ver bien la sindesmosis, podemos medir: La línea de Shenton del tobillo, que se forma al continuar el borde anteromedial distal del peroné con la superficie articular de la tibia. MEDICIONES RADIOGRAFICAS

CLASIFICACION: Una vez que tenemos el diagnóstico clínico radiológico nos vamos a clasificar la fractura: por eso la importancia de recordar donde esta la SINDESMOSIS, la clasificación de DANIS – WEBER se basa en la sindesmosis que se divide en: A-B-C.

TIPO A: infra sindesmal o debajo de la sindesmosis, que seria una FRACTURA DE PERONE, con mecanismo de supinacion y aduccion para pruducir la fractura.

TIPO B trans sindesmal es decir al medio de la sindesmosis, existe un 50% de lesion de la sindesmosis y el mecanismo es supinacion mas rotacion externa.

TIPO C suprasindesmal o por arriba de la sindesmosis, existeun 100% de lesion de la sindesmosis y el mecanismo es pronacion mas rotacion externa.

CLASIFICACION DE DANIS WEBER

Hay otra clasificación : (ABERIGUAR) LAUGE – HANSEN: en relación con el mecanismo de producción esta clasificación nos dice la posición del pie (prono/supino) y la dirección de la fuerza de la fractura (aducción/rotación externa (Eversión); abducción). Esta clasificación se divide en 4 que es de acuerdo a la posición del pie (pronación- supinación -externo-interno) EL PRIMERO: es el mas común por el cual se produce la mayoría de las fracturas el cual es supinación mas rotación externa. SEGUNDO: es supinación más aducción TERCERO: mecanismo es pronación más aducción CUARTO: mecanismo pronación más rotación externa, el tipo de trauma es una rotación interna, empieza con la sindesmosis anterior, hay una fractura por rotación del perone eso afecta del perone superior y actúa dañando la sindesmosis posterior. Saber bien→”pregunta de examen”

CLASIDICACION AO DE TOBILLO: mecanismo de produccion, localizacion, configuracion, estado de partes blandas, lesiones asociadas, calidad osea, etc.

CLINICA: SINTOMATOLOGIA como en toda fractura      

Dolor Deformidad de la garganta del pie Edema equimosis Limitación funcional Depende de la complejidad de la fractura,( sobre todo los varones que juegan futbol)

Entonces debemos de evaluar y analizar las partes blandas porque si el tobillo a generado un gran traumatismo se puede inflamar y pueden existir muchas FLICTENAS, entonces no se puede operar al paciente inmediatamente aique esperar que las flictenas bajen, disminuya el edema y resien procedemos a realizar el tratamiento.

TRATAMIENTO: SIMPLES: Si el paciente no consta de recursos o tiene alguna contraindicación quirúrgica y su fractura es absolutamente sin nada de desplazamiento nisiquiera 1mm se puede hacer: ✓ una reducción incruenta con YESO COXOPODALICO 1 MES ✓ BOTA DE YESO SIN APOYO 1 MES ✓ BOTA DE YESO CON APOYO PARCIAL 1 MES Depende del tipo de lesión: COMPLEJAS: TODAS SON QUIRURGICAS 100% QUIRURGICAS RAFI + OSTEOSINTESIS con clavos de kirschner puede ser con un placa 1/3 de caña o tercio de tubo y TORNILLOS canulares o maleolares en caso de la tibia.

NO APOYAR EL MIEMBRO POR 3 MESES, esto es una referencia porque por ejemplo si es una fractura simple tipo B1 weber B entonces puede ya tranquilamente pasadas las 4 semanas caminar pero con un 25% de apoyo nada más. FISIOTERAPIA El la radiografía podemos ver una RAFI+OSTEOSINTESIS MALEOLAR. En las imágenes de abajo el paciente presenta buena movilización que son los objetivos básicos del tratamiento, reducción anatómica de la mortaja, un pie plantígrado y movilización activo pasiva precoz. Sobre todo, MOVILIZACION ACTIVA PRECOZ.

COMPLICACIONES:

TARDIAS:

Las mismas que la anterior

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INMEDIATAS:  

Lesión vasculonerviosa Síndrome compartimental

Pseudoartrosis (falsa articulación) Osteoartrosis pos traumática Tobillo doloroso Tobillo inestable Síndrome de sudeck

Dentro de todo esto van a ver mucho en niños. PLACA EPIFISARIA (leer)., que presenta 4 CAPAS o o o o

Zona de reposo Zona de proliferación Zona de células hipertróficas Zona de calcificación transitoria

La PLACA EPIFIARIA, también llamada cartílago de crecimiento o epífisis.

4 TIPOS DE LESIONES DE LA PLACA EPIFISARIA: Hay una CLASIFICACION que es la de SALTER Y HARRIS (estudiar y dominar) que es muy compleja.

1. 2. 3. 4.

CIZALLAMIENTO FLEXOEXTENCION TRACCION COMPRESION

PIE EGIPCIO 1→ es el Hallux por eso es mas grande y asi sucesivamente, el quinto metatarciano siempre es el mas pequeñito. PIE CUADRADO: vemos que el 1er metatarciano es igual 2 y puede ser hasta igual el tercero o > 3>4>5. PIE GRIEGO: 1 es menor a 2, 2 es mayor a 3>4>5.

de acuerdo al tipo de pie uno memoriza a siguiente regla que son los INDEX que son el tamaño de los metatarsianos que es casi igual, pero varia en el PIE CUADRADO en donde 1 es mayor a 2