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IC NOMBRE________________________________________________

FECHA________________

INSTRUCCIONES Escriba una cruz (X) en la columna 1, a la altura de cada seguro de incendios o de accidentes, desde 150.000 a 450.000 pesos inclusive, contratado entre el 15 de marzo de 1975 y el 10 de mayo de 1976. Escriba una cruz (X) en la columna 2 a la altura de cada seguro de vida o de accidente, hasta 300.000 pesos inclusive, contratado entre el 15 de octubre de 1975 y el 20 de agosto de 1976. Escriba una cruz (X) en la columna 3, a la altura de cada seguro de incendios o de vida, desde 200.000 a 500.000 pesos inclusive, contratado entre el 10 de febrero de 1975 y el 15 de junio de 1976.

Cantidad Asegurada

Clase de Seguro

Fecha

300.000 pesos 100.000 pesos 400.000 pesos 200.000 pesos 400.000 pesos 300.000 pesos 500.000 pesos 100.000 pesos 400.000 pesos 200.000 pesos 500.000 pesos 300.000 pesos 100.000 pesos 100.000 pesos 500.000 pesos 200.000 pesos 500.000 pesos 200.000 pesos 400.000 pesos 300.000 pesos 500.000 pesos 300.000 pesos 400.000 pesos 100.000 pesos 200.000 pesos

Incendios Vida Accidente Vida Incendios Accidente Vida Incendios Incendios Accidentes Vida Incendios Accidentes Vida Vida Accidentes Accidentes Vida Incendios accidentes Vida Vida Accidentes Incendios Accidentes

2 enero 1976 22 octubre 1975 14 sept. 1975 13 nov. 1976 17 mayo 1976 12 octubre 1975 16 febrero 1976 3 agosto 1976 11 agosto 1976 21 mayo 1975 9 marzo 1975 17 julio 1976 4 junio 1976 23 nov 1976 18 abril 1975 24 dic. 1976 19 abril 1975 7 dic. 1976 26 mayo 1975 6 enero 1976 29 marzo 1975 28 junio 1975 8 febrero 1976 27 julio 1975 21 enero 1976

Malas Omitidas

= =

Total

=

Categoría:

1

2

3