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Test de Hirschberg Corresponde a un test objetivo con el cual se puede realizar una evaluación de la magnitud de la desviación presente en un paciente. El test está basado en la observación de la localización de los reflejos cornéales provocados por una fuente luminosa. Julius Hirschberg calculó que cada milímetro de desviación corresponde desde el centro de la córnea hacia temporal o nasal a aproximadamente 7 grados y alrededor del doble medido en dioptrías prismáticas. Se asume una pupila de 4mm como normal. - Reflejos centrados (ortotropia): 0º - Reflejo al borde de pupila: 15º - Reflejo entre pupila y limbo 30º - Reflejo en limbo: 45º - Endotropia: Reflejo hacia temporal positivo - Exotropia: Reflejo hacia nasal negativo - Hipertropia: Reflejo interior, sin signo - Hipotropia: Reflejo superior, sin signo Ejemplo: EHTd = +20 d/i 10º

Ambos reflejos en un paciente ortotrópico deberían mostrarse centrados en todas las posiciones de mirada en que realicemos el test. Existe una situación que podría causarnos problemas al momento de examinar a un paciente que es la presencia de un ángulo kappa de valor importante, es por esto que lo relevante al momento de inspeccionar es buscar la simetría de los reflejos más que el centrado de éstos. Angulo Kappa El ángulo kappa se define como el ángulo formado entre el eje visual (línea que une el punto de fijación con la fóvea) y el eje pupilar (línea perpendicular a la córnea que cruza el globo pasando por el centro de la pupila). El ángulo kappa tiene valor cero cuando el eje pupilar coincide con el eje visual de modo que cuando el paciente fija la luz puntual de una linterna/oftalmoscopio el reflejo corneal se ve proyectado sobre el centro de la pupila. No todos los pacientes tienen ángulo kappa. Lo más común es encontrar un ángulo kappa positivo (reflejo desplazado hacia nasal) de muy bajo valor. Lo que debemos tener en cuenta sobre el ángulo kappa aparte de que si su valor es importante (muy alto o muy bajo) provocando un pseudoestrabismo es que en el caso de existir una

desviación, la medida de ésta podría darnos aumentada o disminuida por la presencia de un ángulo kappa. El ángulo kappa puede ser positivo o negativo pudiendo simular exo o endo desviaciones. - Angulo kappa positivo -> Reflejo hacia nasal. - Angulo kappa negativo -> Reflejo hacia temporal.

Simula una exodesviación Simula una endodesviación

*El signo del ángulo kappa sólo nos indicará si el desplazamiento del eje visual es hacia nasal (+) o hacia temporal (-) y no lo consideramos al momento de sumarlo/restarlo a la magnitud de la desviación Para cuantificar correctamente la medida de un estrabismo en presencia de ángulo kappa, debemos aumentar o disminuir el valor de la desviación sumando o restando según el valor del ángulo kappa. Endotropia con ángulo kappa positivo -> Sumamos ángulo kappa a la desviación Endotropia con ángulo kappa negativo -> Restamos ángulo kappa a la desviación Exotropia con ángulo kappa positivo -> Restamos ángulo kappa a la desviación Exotropia con ángulo kappa negativo -> Sumamos ángulo kappa a la desviación ¿Cómo se calcula el ángulo kappa? El cálculo del ángulo kappa se realiza de forma monocular. Se hace fijar al paciente la luz puntual y se verifica la posición del reflejo corneal con respecto a la pupila.

Pseudoexotropias por ángulo kappa positivo

Test de hirschberg. Método Este test se realiza de forma binocular para una distancia cercana (33cm). Lo ideal es realizarlo en cruz (SV + PPM+ IF + LVs), en niños que no colaboren mucho tratar de hacerlo en SV, PPM e IV. En caso de encontrar alguna altura es preciso realizarlo en las 9 posiciones diagnósticas. *Para las versiones es muy importante posicionar correctamente la cabeza del paciente, levantando párpados y bajando cabeza para supreversión y levantando cabeza para la infraversión. La fuente luminosa idealmente debe estar dada por un espejo plano o un oftalmoscopio/visuscopio. También podemos usar una linterna, eso sí siendo muy cuidadosos de mantener la luz a la misma altura de los ojos del paciente en todas las posiciones de mirada a fin de evitar errores en la medición. En pacientes con corrección el test se debe realizar con sus lentes. Durante el examen puedo realizar un cover test intermitente para descartar una tropia en caso de estar inseguro sobre el centramiento de los reflejos. Lo correcto además, es realizar el test fijando uno y otro ojo (FODI), o sea, ocluyo el ojo no fijador, hago fijar, luego desocluyo y observo los reflejos cornéales del ojo no fijador. Claro está que no todos los pacientes podrán fijar con ambos ojos, para esas situaciones solamente lo realizo fijando con el ojo que el paciente pueda. ¿Cuándo hacemos Hirschberg? Este test es ideal para pacientes con fijación excéntrica donde cover test no es aplicable. También para niños con muy mala visión como por ejemplo alguna ambliopía profunda, niños que no colaboren o con problemas neurológicos.

Anotando Hirschberg: Si no se realiza fijando ODI debemos indicar qué ojo está fijando. (Siempre OD sobre OI) Ejemplo: EHTd FOI

Ejemplo: FODI

φ d/i 10º φ d/i 10º

+ 15 θ

D

+ 15 θ

+15 d/i 10º

+ 15 θ

+15 d/i 10º

+15 d/i 10º +15 d/i 10º +15 d/i 10º +15 d/i 10º

L