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• Lourdes Paola Silupu Ordinola

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ASSIST V3. 0 Nombre

edad

I. E. EST. CIVIL

G.I OCUP

PROCEDENCIA

Gracias por aceptar esta breve entrevista sobre alcohol, tabaco y otras drogas. Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo últimos tres meses Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas,.aspiradas, inhaladas inyectadas o tomadas en forma de pastillas o píldoras (muestre la tarjeta de droga incluidas pueden haber sido recetadas por un médico (p.ej. pastillas adelgazantes, tranquilizantes. o determinados medicamentos para el dolor). Para esta entrevista, NO vam sido consumidas tal como han sido prescritas por su médico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron prescritos o los dosis más altas a las prescritas, por favor dígamelo. Si bien estoy interesado en conocer su consumo de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta información será confidencialidad.

a. b. c. d. e. f. g.

Tabaco / cigarrillo Bebidas alcohólicas Marihuana Cocaína, basuco, crack, paco Anfetaminas o éxtasis Inhalantes Tranquilizantes

CADA MES CADA SEMAN A DIARIO C/D

1 Ó 2 VECES

a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique: Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido alguna vez (es decir, mencionadas en la P 1 ).

8 ¿Ha consumido alguna vez una droga por vía inyectada? (únicamente para usos no médicos)

¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por consumo de (primera droga segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique: SI, EN LOS ULTMOS TRES MESES

TRES MESES

TRES MESES SI, EN LOS ULTMOS

SI, EN LOS ULTMOS

NO, NUNCA

7 ¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir (primera droga, segunda, etc.) y no lo ha logrado?

5 NUNCA

A DIARIO C/D

CADA MES CADA SEMAN

1 Ó 2 VECES

NUNCA

económicos? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique:

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha dejado de hacer lo que se esperaba de usted por consumir (primera droga, segunda, etc.)?

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir (primera droga, segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique:

NO, NUNCA

Si respondió “Nunca” a todos los ítems, SALTE a la Pregunta 6. Si consumió alguna sustancia en los últimos tres meses, continúe con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia que haya consumido.

4 En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo le ha causado problemas de salud, sociales, legales,

A DIARIO C/D

SI

NUNCA

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha consumido las sustancias q mencionó (primera droga, segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique:

CADA SEMAN

N0

3 CADA MES

2 1 Ó 2 VECES

1 A lo largo de su vida, ¿cual de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo para usos no-médicos) a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohólicas c. Marihuana d. Cocaína, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o éxtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique: Si todas las respuestas son negativas, compruebe: “¿Tampoco en fiestas o cuando iba al colegio? Si contestó “No” a todos los ítems, termine la entrevista. Si contestó “Si” a algún ítem, siga a la Pregunta 2 para cada sustancia que ha consumido.

h. Alucinógenos i. Heroína, morfina j. Otras - especifique:

SEXO

M F

s a lo largo de su vida, así como en los ta de drogas). Algunas de las sustancias sta, NO vamos anotar medicinas que hayan scritos o los toma más frecuentemente o en mación será tratada con absoluta

CADA SEMAN

A DIARIO C/D TRES MESES

o ansias roga,

SI, EN LOS ULTMOS

NUNCA 1 Ó 2 VECES CADA MES

3

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TRES MESES

SI, EN LOS ULTMOS

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TRES MESES

SI, EN LOS ULTMOS

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6