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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

Estudio Comparativo sobre la Recuperación de la Funcionalidad Osteomuscular Realizado en Pacientes con Lesiones Osteomusculares Antes y Después se la Infiltración y Utilización de Plasma Rico en Plaquetas, en Pacientes que Consultan Clínica Privada de Quetzaltenango Originarios de la Región Occidente de Guatemala durante el Periodo del año 2013 al 2014

TESIS Presentada a las autoridades de la División de Ciencias de la Salud del Centro Universitario de Occidente Universidad de San Carlos de Guatemala

POR BRANLY DE JESÚS DE LEÓN OCHOA

Previo a Conferírsele el Titulo de

MÉDICO Y CIRUJANO . Quetzaltenango, Abril de 2016

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO

TRIBUNAL DE INVESTIDURA Presidente: DR. VÍCTOR MANUEL GIORDANO NAVARRO Secretario: DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ Asesor:

DRA. ARIADNA AMIR CIFUENTES SOSA

Revisor:

DR. EDGAR ANIBAL GOMEZ AGUSTÍN

COMITÉ DE INVESTIDURA COORDINADORA:

DRA. DIANA ZULEYKA LUNA MARROQUIN DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ LICDA. EDITH LARISA LÓPEZ ALVARADO DR. MIGUEL FRANCISCO CUTZ DRA. ROXANDA MARIA POCOM LÓPEZ DR. MARIO ROBERTO MEJIA VILLATORO DR. HAROLDO MARDOQUEO SON GARCÍA.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO

AUTORIDADES RECTOR MÁGNIFICO

DR. CARLOS ALVARADO CEREZO

SECRETARIO GENERAL: DR. CARLOS ENRIQUE CAMEY RODAS DIRECTORA GENERAL CUNOC: MSC. MARÍA DEL ROSARIO PAZ CABRERA SECRETARIA ADMINISTRATIVA: MSC. SILVIA DEL CARMEN RECINOS CIFUENTES

DIRECTOR DE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. VÍCTOR MANUEL GIORDANO NAVARRO

COORDINADOR GENERAL DE LA CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO

CONSEJO DIRECTIVO DIRECTORA GENERAL DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE MSC. MARÍA DEL ROSARIO PAZ CABRERA SECRETARIA ADMINISTRATIVA MSC. SILVIA DEL CARMEN RECINO CIFUENTES

REPRESENTANTES DE DOCENTES ING. EDELMAN CÁNDIDO MONZÓN LÓPEZ ING. HÉCTOR ALVARADO QUIROA

REPRESENTANTE DE ESTUDIANTES BR. LUIS ÁNGEL ESTUARDO GARCÍA BR. EDSON VITELIO AMÉZQUITA CUTZ

REPRESENTANTE DE EGRESADOS DR. LUIS EMILIO BÚCARO ECHEVERRÍA

INDÍCE Introducción…………………………………………………………………. I.

II.

III.

Marco Conceptual 1. Antecedentes del Problema……………………………….

5

2. Importancia del Problema…………………………………

8

3. Formulación del Problema de Investigación…………….

10

Marco Teórico 1. Plasma Rico en Plaquetas…………………………………

12

2. Intervención de las Plaquetas en la Curación…………...

15

3. Obtención del Plasma Rico en Plaquetas……………….

16

a. Sistema GPSIII……………………………………..

17

4. Actualización del Plasma Rico en Plaquetas……………

18

5. Aplicaciones Clínicas………………………………………

20

6. Forma de Aplicación……………………………………….

26

7. Complicaciones…………………………………………….

27

Marco Metodológico a. Objetivos…………………………………………………….

30

b. Alcances y Límites…………………………………………

31

c. Criterios de Inclusión y Exclusión………………………..

33

d. Delimitaciones……………………………………………..

34

e. Variables……………………………………………………

35

f. Operativización de Variables…………………………….

36

g. Personas Bajo Estudio……………………………………

42

h. Instrumentos……………………………………………….

42

Análisis Estadístico……………………………………….

42

i.

IV.

4

Marco Operativo a. Recopilación de Datos…………………………………….

43

b. Recursos…………………………………………………… V.

43

Presentación y Análisis de Resultados a. Presentación de Resultados…………………………….

45

b. Análisis y Discusión de Resultados……………………

68

VI.

Conclusiones………………………………………………….

73

VII.

Recomendaciones……………………………………………

75

VIII.

Bibliografía…………………………………………………….

76

IX.

Anexos………………………………………………………..

79

INTRODUCCIÓN El presente trabajo es un estudio descriptivo y comparativo sobre la recuperación de la funcionalidad osteomuscular realizado en pacientes con lesiones osteomusculares, antes y después de la infiltración y utilización de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en pacientes que consultan a clínica privada de Quetzaltenango originarios del occidente de Guatemala durante el periodo del 2013 al 2014.

Los casos estudiados consistieron en la población total de pacientes tratados con PRP en lesiones osteomusculares, quienes fueron seguidos a diversos intervalos de tiempo. Siendo 51 pacientes de los cuales solo se incluyeron 48 debido a que 3 de los casos no pudieron contactarse para el seguimiento.

Para realizar el estudio se consideró necesario identificar el tipo de lesión de los pacientes reportándose como degenerativas 83% y accidentales 17%,

se

conoció cuáles síntomas o signos de lesión osteomusculares presentaban con mayor frecuencia e intensidad enlistando el dolor, la reducción de los arcos de movilidad, y la disminución de la capacidad funcional, los síntomas fueron evaluados por escalas subjetivas evidenciaron una mejoría en entre 39.58% a 51.2%, los resultados también dependieron de otras variables estudiadas como; el IMC para catalogar la existencia de obesidad y sobrepeso, el número de aplicaciones de PRP necesarias para cada paciente, y el análisis del uso de otros tratamientos antes y después del uso de PRP.

4

I.

MARCO CONCEPTUAL

1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA: Las enfermedades del aparato locomotor tienen una elevada prevalencia en todo el mundo. En Iberoamérica se calcula que entre el 40 y el 60% de la población sufre algún tipo de patología osteomuscular y el 45% reconoce haber tenido dolor en alguna región del aparato locomotor de al menos una semana de duración en el último año. Constituyen el motivo de una importante proporción de las consultas en atención primaria, la segunda causa de bajas laborales después de las afecciones respiratorias y la primera por días de trabajo perdidos1 La terapia farmacológica puede valerse de fármacos encuadrados en varios grupos farmacológicos: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides, infiltraciones locales, fármacos antirreumáticos de acción lenta, así también el ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas y sulfato de glucosamina. Se ha evidenciado que la mayoría de las lesiones osteomusculares requieren de tratamientos invasivos especializados y de alto coste económico con periodos de convalecencia prolongados, y aun así la recuperación de la función del área afectada siempre ha requerido de mucho tiempo de rehabilitación, siendo este mayor cuando el tratamiento requerido para ese objetivo es quirúrgico ya que la cirugía por naturaleza propia

es invasiva,

actualmente existen varias

alternativas para el mejoramiento de la función osteomuscular, desde analgesia, antinflamatorios, infiltraciones de proteoglicanos hasta la utilización del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) que puede representar una alternativa para los casos que respondan al mismo. Esta innovadora estrategia terapéutica del Plasma Rico en Plaquetas consiste en la aplicación de un componente plaquetario en el plasma al ser extraída sangre del paciente y centrifugada, para posteriormente introducirla en área de

1

Ballina FJ, Martín P, Paredes B, Hernández R, Cueto A. Epidemiología de las enfermedades reumáticas en el Principado de Asturias. Atención Primaria 1993; 11: 219-224.

5

lesión a la espera del reclutamiento y activación de los factores de crecimiento aislados en la plaquetas, en esto se han realizado diferentes investigaciones entre las cuales destacan, las siguientes: El primero en mencionar fue realizado en 2004 Wright-Carpenter publicó una serie de 11 deportistas profesionales con desgarros musculares en miembros inferiores y los comparó con series retrospectivas, observando un retorno a la competencia más rápido en el 100% de los casos. Acortando el tiempo de retorno en un 30% (de 22 a 15 días). Sánchez y colaboradores publicaron en 2005 una serie de 20 deportistas profesionales con similares resultados. Cugat y otros, también en 2005, presentaron una serie de 14 casos de atletas profesionales con 16 lesiones musculares agudas, incluyeron ocho jugadores de fútbol americano y 6 basquetbolistas. Todas las lesiones fueron clasificadas en 4 grados. Se inyectó PRP directamente en la ruptura bajo guía ecográfica previa aspiración del hematoma. Se observó que el intervalo de regreso a la actividad deportiva fue menor en cada grupo de acuerdo a la gravedad. Siendo en los menos graves (grados 1 y 2), la reducción superior al 50%. A pesar de los éxitos registrados en acelerar la vuelta a la actividad física, algunos investigadores han encontrado algunas posibles complicaciones como la excesiva fibrosis y las calcificaciones heterotópicas.2 Existe otra investigación de gran interés como la realizada en Chile por Radice, en el año 2010, publicó un estudio prospectivo simple ciego de 50 reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior

(LCA)

evaluando los

hallazgos en la RM de los injertos sometidos a PRP en contraste con los cuales aunque no se utilizó PRP. Se concluyó que la reconstrucción de LCA con el uso de PPR logra completar injertos homogéneos en 179 días, en comparación con 369 días para la reconstrucción de LCA sin PPR. Esto representa una reducción del tiempo de maduración de 48%, lo que sugiere que el PRP aportaría a la

2

Revista De La Asociación Argentina De Traumatología Del Deporte. La actualidad del plasma rico en plaquetas en traumatología del deporte Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Alejandro U. Rolon, Dr. Miguel Angel Khour Páginas 35 año 2011

6

velocidad de incorporación del injerto en reparaciones de LCA y, por tanto, se plantea que esto tendría utilidad en un retorno deportivo precoz3 De igual manera, en la reparación de las secuelas de la Cirugía Plástica y en Cirugía Reparadora, se describe el PRP como una de las aplicaciones más importantes y se emplea en el tratamiento de las fibrosis cicatriciales. Se utiliza con cierta frecuencia la inyección intralesional del PRP en las fibrosis postquirúrgicas de la blefaroplastia y elevación cérvico-facial, en las retracciones cicatriciales de la incisión en el aumento mamario, en la rinoplastia y en las cicatrices

del

acné.4

La actual investigación permitió demostrar la efectividad del tratamiento de lesiones osteomusculares o degenerativas a través de la evaluación de la recuperación de la funcionalidad y el tiempo requerido para la rehabilitación después de la administración de Plasma Rico en Plaquetas.

3

Revista médica de Chilena Radice F, Yánez R, Gutiérrez V, Rosales J, Pinedo M, Coda S. Comparison of magnetic resonance imaging findings in anterior cruciate ligament grafts with and without autologous platelet-derived growth factors. Arthroscopy Chile 2010; 4 Aplicación del plasma rico en plaquetas (PRP) y sus derivados en implantología dental y cirugía plástica Cátedra de Hematología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Odontológicas, Facultad de Odontología, Cátedra de Periodoncia Facultad de Odontología, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela 2012

7

2. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA: La frecuencia de lesiones a nivel del aparato locomotor, específicamente en la función osteomuscular ha ido en aumento no importando que la etiología de esta injuria sea accidental o degenerativa, este aumento ha requerido de se empleen diversas técnicas tanto médicas como quirúrgicas, citando lo anteriormente dicho los procedimientos quirúrgicos tienden a ser muy costosos, más invasivos y de larga recuperación. Actualmente existen diversas técnicas menos invasivas y que

han demostrado utilidad en diversidad de patologías del aparato

osteomuscular, algunas de estas técnicas son químicas, otras autólogas, las últimas son más útiles evitando el rechazo o reacción de hipersensibilidad a los compuestos ya que provienen del mismo individuo, entre ellas se encuentra la utilización de PRP que se obtiene a partir de sangre periférica de los pacientes y se centrifuga para obtener una muestra altamente concentrada de plaquetas, que se someten a la degranulación para liberar factores de crecimiento con propiedades curativas. El plasma también contiene citoquinas, trombina y otros factores de crecimiento que están implicados en la cicatrización de heridas y tienen propiedades biológicas y adhesivas inherentes.5 Lo cual mejora la recuperación de la funcionalidad osteomuscular del paciente con comorbilidades tales como diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia venosa, por citar algunas, en comparación con algunas otras terapias como el ácido hialuronico, o infiltraciones con corticoesteroides antiinflamatorios, aunque como cualquier tratamiento posee sus limitantes, y este también será un punto a tratar en la presente investigación. Dicho lo anterior se puede deducir que la terapia de PRP es innovadora en el ámbito nacional, y al exponerse el aumento de lesiones del aparato osteomuscular debido a los hábitos y estilos de vida actual, sale a la luz la importancia de conocer los beneficios que el PRP puede ofrecer a los pacientes que se someten al tratamiento y demostrar bajo investigación los resultados ya

5

El uso del Plasma Rico en Plaquetas en Artroscopia y Medicina deportiva: La optimización del entorno de recuperación. Emilio López-Vidriero, M.D., Ph.D., Krista A. Goulding, M.D., David A. Simon, M.D., Mikel Sanchez, M.D., and Donald H. Johnson, M.D., F.R.C.S.C Pagina 1. Publicado en revista del Departamento de Ortopedia, Hospital Quirón, Barcelona, España Julio de 2009

8

que a nivel latinoamérica los estudios sobre el tema son escasos. Otro aspecto importante de la investigación de los beneficios del PRP en la recuperación de la función del aparato osteomuscular luego de una lesión, es que el PRP puede ser utilizado fuera de los procedimientos quirúrgicos, ya sea aplazándolos o hasta sustituyéndolos evitando gastos, y largos periodos de recuperación de la actividad física normal. En resumen la importancia radicó en analizar y describir cual fue la mejoría que se evidenció en los pacientes que utilizaron el tratamiento del PRP y cuál fue el periodo de tiempo transcurrido para presentar dicha mejoría ya que por medio de eso se pudo dar una mayor relevancia e interés en el estudio y aplicación de nuevas técnicas que reducen la necesidad de intervención quirúrgica y la mejoría clínica de este tipo de lesiones. El presente estudio se consideró factible ya que se contó con una muestra poblacional significativa en lo referente al uso de la terapia a pesar que la misma es innovadora y de reciente utilización en el país.

9

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: El problema del tratamiento de las lesiones osteomusculares de alto impacto o cronicidad radica en que la mayor parte de los mismos son por medio quirúrgico, esto explica que se desee buscar y utilizar otras alternativas menos invasivas para tratar de frenar el proceso degenerativo de una lesión y que la misma cause el mínimo efecto adverso o secundario en el paciente, esto ha llevado a la idea de utilizar una terapia biológica como el plasma rico en plaquetas que tiene la intención de ayudar a la reparación de las heridas quirúrgicas y conseguir regeneración de los tejidos lesionados, siendo totalmente autóloga. Recordando que se habla de reparación celular cuando hay restauración del tejido sin que este conserve su arquitectura original ni tampoco su función, cuando dicho tejido no recupera su estado original, lo que produce una cicatrización. Mientras que por regeneración se entiende cuando la restauración de dicho tejido posee propiedades indistinguibles del tejido original. El problema con el tejido de cicatrización (reparación) es que no recupera todas las propiedades mecánicas ni la función fisiológica del tejido u órgano original que ha sido dañado, por lo que el interés en el plasma rico en plaquetas radica en regenerar, reconstruir la forma y restaurar la función. 6 El uso de plasma rico en plaquetas en las lesiones osteomusculares, tiene gran aceptación ya que ha disminuido el tiempo y aumentado la calidad de recuperación de la funcionalidad del sitio lesionado, por lo antes mencionado este estudio se centró en valoración subjetiva de los pacientes que han recibido el tratamiento para analizar su estado de dependencia, movilidad y dolor antes y después de la utilización del plasma rico en plaquetas, asimismo se tomó en cuenta tipo de lesión, peso, enfermedades concomitantes y actividad física.

6

Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Plasma rico en plaquetas. Una revisión bibliográfica. Av Periodon Implantol. 2007; 19, 1: 39-52. Página 2.

10

De esta manera se formuló la siguiente pregunta ¿Cómo y cuál ha sido el grado de la recuperación de la funcionalidad osteomuscular, en lesiones de este sistema antes y después de la infiltración de plasma rico en plaquetas? , ya que este tratamiento ha demostrado en otras latitudes su eficacia y efectividad en la reducción de los síntomas, la recuperación de la funcionalidad y ha disminuido la necesidad de intervenciones quirúrgicas, Es por todo lo antes dicho que esta investigación se realizó para conocer el grado de utilidad y el grado de mejoría que presentan los pacientes que utilizan este tratamiento, para dar así una alternativa más a quienes son aquejados por este tipo de patologías.

11

II.

MARCO TEORICO

1. Plasma Rico en Plaquetas: El plasma rico o enriquecido en plaquetas consiste en una muestra de sangre autóloga en la que la concentración de plaquetas es superior a la fisiológica. Las plaquetas poseen en sus gránulos α una gran cantidad de factores de crecimiento que son liberados localmente cuando son activadas. Entre los más importantes podemos destacar PDGF, TGF-β1, VEGF, FGF, EGF, Factor 4, y Endostatinas. También son sustancias de interés en la cascada de la reparación tisular la adenosina, histamina, serotonina y el calcio liberados de los gránulos densos. Todos ellos son moléculas que pueden estimular la curación de un tejido dañado, mediante procesos de angiogénesis, miogénesis, quimiotaxis, reclutamiento celular y estímulos para la diferenciación y proliferación celular o de la síntesis de la matriz extracelular.7

Las plaquetas contienen en su interior tres tipos de compartimentos de almacenaje, cuyo contenido es liberado a la circulación al activarse. Estos son: -

Los gránulos densos, ricos en adenosin difosfato (ADP) y serotonina;

-

Los lisosomas, que contienen enzimas proteolíticas e hidrolíticas

-

Los gránulos alfa, los cuales poseen numerosas proteínas con gran importancia en la cicatrización, incluyendo el previamente mencionado PDGF y otros como TGF-β (Transforming Growth Factor Beta, en inglés), PF4 (Platelet Factor 4, en inglés), interleucina 1 (IL-1), PDAF (Plateletderived Angiogenesis Factor, en inglés) y VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor, en inglés) entre muchos más.

Al activarse los gránulos alfa se produce la fusión de ellos con la membrana celular de la plaqueta, proceso llamado degranulación, momento en el cual 7

Página de Traumatología y Ortopedia Dr. David Lopez. http://www.doctorlopezcapape.com/traumatologia-deportiva-plasma-rico-en-plaquetas.php Visto el 11/11/14 a las 11:00hrs.

12

los factores de crecimiento previamente mencionados pasan a un estado de activación uniéndose a receptores transmembrana de distintos grupos celulares (mesenquimáticas, osteoblastos, fibroblastos, etc.).

Esto produce expresión de genes que llevan a proliferación celular y formación de distintos tejidos.

El proceso de degranulación se inicia dentro de 10 min luego de la formación del coágulo por las plaquetas y 95% de los factores de crecimiento son liberados dentro de la primera hora.

Las plaquetas se mantienen por 5 a 10 días, siendo reemplazadas por macrófagos (llamados a la zona lesionada por estímulo de los factores liberados por las plaquetas) los cuales continúan con la liberación de factores de crecimiento y toman el relevo en el proceso de cicatrización.

Basándose en este concepto se han desarrollado múltiples técnicas, que mediante la centrifugación de sangre autóloga, obtienen un concentrado con cantidades de plaquetas entre 3 a 5 veces superior a la normal, aunque se reportan en distintos estudios rangos de concentración de entre 2 y 8,5 veces la concentración normal de plaquetas. Este centrifugado es el llamado "plasma rico en plaquetas" (PRP) el cual finalmente es el compuesto utilizado en la práctica clínica 8

Para comprender mejor la función del plasma rico en plaquetas se puede visualizar lo que son los factores que contienen y su función

8

Revista médica. Chile vol.141 no.10 Santiago oct. 2013 Uso del plasma rico en plaquetas en cirugía ligamentosa de rodilla. David Figueroa P.1, Francisco Figueroa B.a, Ximena Ahumada P.a, Rafael Calvo R.1, Alex Vaisman B.1

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Factores de crecimiento contenidos en el plasma rico en plaquetas FACTOR

DE ORIGEN

FUNCIÓN

CRECIMIENTO (FC) FC

Plaquetas, matriz ósea Proliferación

TRANSFORMATIVO

y

Β (TGF Β)

macrófagos,

de

células

cartilaginosa, mesenquimales indiferenciadas; inhibición de

monocitos, neutrófilos, la proliferación linfocitaria y «natural

killer»

células TH1 activadas

y macrofágica;

interviene

regulando: -

Mitogénesis

endotelial,

fibroblástica y osteoblástica -

Síntesis de colágeno

secreción

de

y

colagenasas

- Efecto mitogénico de otros FC. -

Quimiotaxis

endotelial

y

angiogénesis. FC FIBROBLÁSTICO Plaquetas, BÁSICO (FGFB)

Estimula

macrófagos,

células crecimiento y diferenciación de

mesenquimales,

condrocitos y osteoblastos y la

condrocitos

y mitogénesis

osteoblastos FC

DERIVADO

osteoblastos,

de

células

mesenquimales

DE Plaquetas,

PLAQUETAS (PDGF)

mitogénesis,

Estimula células células

mitogénesis mesenquimales

de y

endoteliales,

osteoblastos; mitogénesis y

macrófagos,

quimiotáxis de células estirpe

monocitos,

células fibroblástica, glial y muscular

musculares lisas

lisa;

regula

colagenasas;

14

secreción estimula

mitogénesis mesenquimal y epitelial FC DEL ENDOTELIO Plaquetas, VASCULAR (VEGF)

células Incrementa

endoteliales

angiogénesis,

permeabilidad mitogénesis

vascular de

y

células

endoteliales FC

TEJIDO Plaquetas

Promueve

CONECTIVO (CTGF)

angiogénesis,

regeneración condral, fibrosis y adhesión plaquetaria

FC

EPIDÉRMICO Plaquetas, macrófagos Estimula quimiotaxis endotelial

(EGF)

y monocitos

y

angiogénesis;

secreción

de

estimula

mitogénesis

células

regula

colagenasas;

mesenquimales

de y

epiteliales

2. INTERVENCIÓN DE LAS PLAQUETAS EN LA CURACIÓN DE TEJIDOS Las 3 etapas de la curación son la inflamación, la proliferación y la remodelación. La fase inflamatoria comienza con la lesión de los tejidos y en consecuencia las plaquetas son estimuladas a agregarse y secretar sus gránulos que contienen citoquinas, factores de crecimiento y factores hemostáticos, críticos en las primeras etapas de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. La histamina y serotonina liberadas, tienen la función de aumentar la permeabilidad capilar, permitiendo a las células inflamatorias mayor acceso a la zona de la herida, activando los macrófagos. Leucocitos polimorfonucleares migran hacia el área de la inflamación se activan y comienzan a proliferar, mientras que los fibroblastos ayudan a formar un sustrato. La activación de los receptores de adenosina modulan la inflamación en la herida.

15

Las plaquetas entregan las proteínas en su interior y comienzan a formar un coágulo, que contiene varias moléculas de adhesión celular como la fibronectina, fibrina y vitronectina. Estas moléculas de adhesión celular desempeñan un papel importante en la migración celular y por lo tanto también aumentan la potencia biológica de los factores de crecimiento. El propio coágulo también desempeña un papel en la cicatrización de heridas, actuando como matriz o "andamiaje" sobre la cual las células se pueden adherir y comenzar el proceso de reparación.

3. OBTENCIÓN DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS: El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) sólo puede obtenerse de sangre anticoagulada, ya que en la sangre donde la cascada de coagulación se halla activada las plaquetas van a quedar incorporadas al coágulo.

La preparación de PRP se inicia mediante la adición de citrato de calcio a la sangre entera, así con la liberación del calcio iónico se inhibe la cascada de la coagulación. Luego se realizan una o dos centrifugaciones, de acuerdo al protocolo o el dispositivo comercial. La centrifugación separa los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, el plasma y las plaquetas. El PRP, una vez separado, puede ser coagulado mediante la adición de trombina bovina, cloruro de calcio o colágeno tipo I. Esto conduce a la activación de las plaquetas, lo que resulta en la liberación de los factores de crecimiento de los gránulos (degranulación). Aproximadamente el 70% de los factores de crecimiento almacenados se libera en los primeros 10 minutos y casi el 100% dentro de la primer hora. Posteriormente pequeñas cantidades de factores siguen siendo producidos por las plaquetas durante el resto de su vida útil (8 a 10 días). El uso de trombina bovina para activar la coagulación e inducir la degranulación de las plaquetas puede llevar a complicaciones asociadas con la formación de anticuerpos anti-trombina bovina. Si bien es rara, esto puede resultar en una coagulopatía intravascular diseminada (CID). El cloruro de 16

calcio no presente esta complicación, aunque se han descripto irritación y dolor en el sitio de aplicación debido a los cambios de Ph. Por otro lado la activación mediante esta molécula resultada en una degranulación lenta y sostenida durante un período de 7 a 10 días. A su vez se forma una matriz de fibrina, que podría contribuir a la curación mediante la formación de un andamio que facilita la migración celular. Otra alternativa, muy utilizada, es no activar las plaquetas. Así estas van cumpliendo su ciclo vital de aproximadamente diez días y cuando estas mueren entregan los gránulos en su interior, logrando así una concentración de factores mantenida por diez días, aunque no se logra ningún pico de concentración de los factores ya que no todas mueren al mismo tiempo debido a que pertenecen a diferentes generaciones celulares. Existe otra variante a la hora de tener en cuenta la formulación del PRP y es la concentración de leucocitos. Si bien es poco lo que se sabe de la interacción de estos, se ha demostrado que a mayor cantidad de glóbulos blancos la respuesta celular de los tejidos frente al PRP disminuye. Por lo que la presencia de leucocitos debe ser considerado como contaminante. Esta variable debe ser tenida en cuenta a la hora de utilizar sistemas que concentran cantidades significativas de estas células. 9

a. SISTEMA GPSIII: Una de las variables más importantes a la hora de evaluar los sistemas de concentración de plaquetas es el porcentaje total de plaquetas recuperadas de una muestra de sangre. Este porcentaje determina la eficacia del sistema, independientemente del volumen de plasma rico en plaquetas (PRP) obtenido. Con muchos sistemas, los recuentos de plaquetas se obtienen a partir de volúmenes variables de PRP, lo que influye enormemente en la diferencia entre la concentración de plaquetas obtenida y la basal. Por ejemplo, si se procesan 3 ml de PRP a partir de 60 ml de sangre, el nivel de 9

Revista De La Asociación Argentina De Traumatología Del Deporte. La actualidad del plasma rico en plaquetas en traumatología del deporte Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Alejandro U. Rolon, Dr. Miguel Angel Khour Páginas 30-33 año 2011

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concentración de plaquetas sobre la basal será mayor que si se procesan 10 ml de PRP es del mismo volumen. Con el Sistema GPS III se procesa un volumen fijo (10% del volumen inicial) de PRP que contendrá más del 90% de las plaquetas existentes. Debido a que el mecanismo de separación del Sistema GPS III es automático, siempre se obtiene un porcentaje similar de plaquetas. 10

4. ACTUACIÓN DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS: Los tejidos conectivos, como tendones, ligamentos y músculos, sanan al igual que la mayoría de los tejidos a través de 3 fases: la inflamación, la proliferación y la remodelación. Diversas citoquinas están activas en cada una de estas fases afectando el metabolismo básico de todos los tejidos del sistema musculo esquelético, mediante la unión a receptores transmembrana de las células locales y circulantes, lo que provoca un aumento en la expresión genética. Las proteínas resultantes a su vez regulan la proliferación celular, la quimiotaxis, la angiogénesis, la diferenciación celular y la producción de matriz extracelular. Lo que juega un rol fundamental en la curación. Al considerar el papel de PRP en la cicatrización del tendón, es importante tratar de distinguir una lesión aguda del tendón de la tendinosis. Los aspectos biológicos de la cicatrización del tendón y la remodelación pueden ser muy diferentes entre estas dos entidades. Varios estudios recientes han demostrado claramente que el PRP afecta la expresión genética y la síntesis de matriz en el tendón. Aumentando la cantidad de colágeno así como el número de tenocitos y su producción de enzimas que degradan matriz (metaloproteasas). Kajikawa y colaboradores recientemente, estudiaron los efectos de la inyección de PRP en el tendón rotuliano de ratas y concluyeron de que este es un tratamiento seguro y potencialmente eficaz para la curación del tendón, ya que en el análisis

10

Revista de Información del sistema , GPS®III Sistema Gravitacional de Separación de Plaquetas empresa Biomet Spain Orthopaedics, S.L. - Marzo 2009 VS01

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histológico, después de la inyección, se demostró un mayor nivel de colágeno tipo I y III y de macrófagos, lo que indicaría un proceso de reparación y remodelación de este. En lesiones agudas la aplicación de PRP ha demostrado, también en modelos animales, obtener cicatrices en menor tiempo y de mayor resistencia. En ambos casos no se observaron efectos adversos locales. Los efectos del PRP en el músculo esquelético también parecen bien definidos, desde los estudios iníciales de Menetrey y Col. en el 2000, se han inyectado en modelos vivos varias citoquinas contenidas dentro de los gránulos de las plaquetas que han demostrado tener un efecto positivo en la recuperación del músculo. Por ejemplo, FGF básico (bFGF) y el IGF-I mejora la cicatrización del músculo lacerado. La IGF-I y bFGF mostró mejor curación y aumento significativamente la fuerza de contracción rápida y la resistencia contra el tétanos. Suero autólogo acondicionado e inyectado a las 2, 24 y 48 horas después de una lesión contusiva en el gastrocnemio de un roedor resultó en la activación acelerada de células satélites y aumento de diámetro de fibras musculares en regeneración. Sin embargo a pesar de la gran cantidad de estudios todavía existen muchos interrogantes que las ciencias básicas deben responder. Por ejemplo: ¿Cómo difiere su efecto en las tendinitis agudas y en las crónicas (tendinosis)? Siendo estas dos entidades tan diferentes. ¿Cuál es el mejor momento de aplicación en lesiones agudas tendinosas y musculares? ¿Cuál es el momento ideal de aplicaciones a fin de no exacerbar aun más la inflamación en lesiones agudas y en consecuencia el dolor? Estos interrogantes aun permanecen sin fundamento desde las ciencias básicas.

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5. APLICACIONES CLINICAS Actualmente la mayoría de los trabajos científicos están basados en estudios sobre animales y reportes de series de casos limitados, en variados entornos clínicos. La inmensa mayoría apoya el uso de PRP sugiriendo una mejora general en la cicatrización de los tejidos blandos. Por otro lado los términos concentrado de plaquetas autólogo, plasma acondicionado, gel de plaquetas y cola de fibrina se utilizan como sinónimos de PRP, sin embargo existen diferencias. Aún más existen diferencias entre las concentraciones y las formas de preparación de los diferentes métodos de concentración del PRP. Por lo cual no se pueden comparar los resultados de los diferentes estudios sin definir una preparación estandarizada. Todo esto hace que sea difícil interpretar muchos resultados.

En la actualidad, la mayoría de las aplicaciones en traumatología del deporte se pueden agrupar en 4 categorías: -

Tendinopatías crónicas

-

Lesiones musculares

-

Lesiones ligamentarías agudas

-

uso intraoperatorio.

Si bien el enfoque de los factores de crecimiento plaquetarío históricamente ha hecho hincapié en el uso intraoperatorio de estos a fin de acelerar la consolidación ósea o contribuir en la unión de los retardos de consolidación estas líneas han sido relegadas por aquellas que estudian el potencial curativo sobretodo en tendinopatías/entesopatías crónicas. Sobre todo en patologías muy prevalentes tales como la epicondilitis lateral, fascitis plantares y tendinitis de Aquiles. Más recientemente, los cirujanos ortopédicos dedicados a deportistas de elite han aplicado esta tecnología para el tratamiento de las lesiones agudas de ligamentos capsulares, esguinces del ligamento colateral medial de rodilla y complejo lateral externo del tobillo, en un esfuerzo para acelerar la curación y la vuelta al deporte. a. TendinopatIas/ EntesopatIas Crónicas: Las tendinopatías crónicas o también llamadas tendinosis hacen referencia a una afección crónica 20

del tendón, donde no solo existen áreas de inflamación sino que existen cambios anatomópatológicos donde se puede observar angiodisplasia, invasión de fibroblastos hiperplásicos, que producen colágeno desorganizado y los depósitos de calcio, entre otras. Bajo esta denominación podemos agrupar diferentes padecimientos frecuentes del deportista, como ser la epicondilitis lateral y medial, la tendinitis de Aquiles, la fascitis plantar, tendinopatía rotuliana, la tendinosis del supraespinoso, la entesitis del aductor y otras. Haremos referencia a las más frecuentes y de las cuales contamos con algunos estudios de validez estadística. i. Tendinitis del codo / epicondilitis lateral, es no solo una de las patologías más frecuentes que involucran a deportistas y población general sino que también es una de las patologías donde más se ha estudiado el uso del PRP. La indicación para el uso del PRP en esta patología para estar bastante definida. Pacientes con dolor moderado a severo (más de 50/100 en la escala visual analógica), con estudios de imágenes donde se observe la cronicidad de la lesión (ecografía o resonancia magnética), refractarios al tratamiento convencional. Los criterios para volver a los deportes son el dolor y el rango completo de movilidad. El procedimiento puede repetirse en 2 a 4 semanas si se obtuvieron resultados sub-óptimos. En 2003, Edwards y Calandruccio reportaron una tasa de éxito del 79% en el tratamiento de un grupo de pacientes refractarios con epicondilitis crónica tratados mediante la inyección de sangre autóloga. ii. La tendinopatía del Aquiles: La explicación teórica de las lesiones del tendón sugiere una conjunción de factores concurrentes

que

microtraumatismos

incluyen repetitivos,

la lo

hipovascularización que

resulta

en

y la

degeneración del tendón y la debilidad localizada. En algunos 21

casos resultando en la ruptura, si se excede la capacidad fisiológica del tendón. Con base en este modelo, la introducción de PRP se realiza bajo la hipótesis de revertir la tendinopatía crónica mediante la estimulación de la revascularización y el reordenamiento del colágeno. Es importante reconocer que la patología del tendón de Aquiles puede tener diferentes manifestaciones clínicas y anatomó-patológica que pueden requerir diferentes tratamientos. Se pueden establecer 3 categorías

diferentes:

paratendinitis,

paratendinitis

con

tendinosis, tendinosis pura. La paratendinitis consiste en la inflamación sólo del paratendón, independientemente de si está recubierta por membrana tenosinovial y pueden formar adherencias entre paratendón y el tendón. El uso del PRP no se ha descripto en esta etapa en particular, sin embargo los pacientes rara vez se presentan con paratendinitis aisladas y algunos autores consideran que este es el proceso inicial de la tendinosis. La Paratendinitis con tendinosis implica no sólo la inflación del paratendón, sino también un cambio degenerativo dentro de la sustancia de este. Kvist y Puddu han descrito las características

básicas

de

esta

condición

como

un

engrosamiento, ablandamiento, decoloración del tendón, encontrado al momento de la cirugía. Al igual que en la paratendinitis el dolor notorio y la tendinosis a menudo se presenta como un nódulo en el tendón y presentan cambios histopatológicos tales como degeneración mixoide, infiltración grasa y se calcificación. El uso del PRP se indica en las tendinopatías del Aquiles que no responden al tratamiento conservador y a las correcciones del apoyo y el despegue. Se debe confirmar la tendinosis mediante estudios imagenológicos y la aplicación del PRP debe realizarse mediante guía ecográfica. Se debe mantener reposo y crioterapia y luego 22

comenzar con rehabilitación basada en la recuperación de la movilidad inicialmente y luego el fortalecimiento gradual en excéntrico y la vuelta a la actividad deportiva se realizara entre la sexta y la décima semana dependiendo del dolor y el tamaño de la lesión. iii. Fascitis plantar El uso de PRP en el pie sólo ha sido estudiado para el tratamiento de la fascitis plantar crónica refractaria al tratamiento. Barrett y Erredge informaron una pequeña serie de pacientes con fascitis plantar crónica. El diagnóstico fue confirmado por ecografía. Se sometió a los pacientes a un período de 90 días, antes de la inyección con PRP, donde los AINES

y

las

inyecciones

de

corticosteroides

estaban

prohibidas. La inyección de PRP se administró en la fascia plantar medial con la guía ecográfica. Seis de nueve pacientes lograron alivio sintomático completo después de 8 semanas, al grupo con mejora insuficiente se le ofreció la una segunda inyección de PRP. Uno de los tres sin éxito inicial logro una resolución completa de síntomas. Por lo que el estudio reveló un 77,9% de resolución completa de los síntomas al año. Los pacientes con fascitis plantar refractaria con un estudio por imágenes confiable que confirme el diagnóstico y que no hallan respondido a las múltiples modalidades conservadoras incluyendo terapia física, magnetoterapia, ortesis, AINE, pueden ser candidatos a las inyecciones de PRP. El protocolo debe incluir después de la inyección un programa de rehabilitación tradicional y un retorno gradual a la actividad de 6 a 8 semanas. iv. Tendinopatía rotuliana La tendinopatía rotuliana presenta cambios intrasustancia, demostrados mediante métodos por imágenes que afectan generalmente la porción proximal de la unión hueso-tendón, en los que se observa hiperplasia 23

angiofibroblastica. Se piensa que el origen de la tendinosis patelar se debe a factores extrínsecos tales como la intensidad y la duración del trabajo muscular, el gasto deportivo, el calzado y las superficies y factores intrínsecos tales como el impacto rotuliano, la mala alineación y trofismo múscular; todas estas variables, o la conjunción de estas, puede predisponer a un atleta a la tendinosis rotuliana. La tendinitis rotuliana crónica o rodilla de saltador, representa un problema significativo en muchos deportistas. Pocos métodos fisioterapéuticos han demostrado acelerar el tiempo de recuperación y están basados en la rehabilitación en excéntrico del aparato extensor y el reposo relativo. El PRP podría ser una solución complementaria a fin de acelerar la curación. En nuestra experiencia, la tendinosis rotuliana a menudo se resuelve con tratamiento

conservador

prolongado

centrado

en

el

fortalecimiento y estiramiento del cuádriceps, el balance muscular con la cadena posterior, hielo, masaje profundo y la fisioterapia local. Sin embargo sí a pesar del prolongado tratamiento conservador el atleta no puede entrenar y / o jugar en el nivel deseado, antes de considerar la intervención quirúrgica (debridamiento), que se asocia a varios meses de rehabilitación, se debe tener en cuenta la alternativa del PRP seguida de un programa de rehabilitación. b. Lesiones Musculares Un desgarro muscular puede originarse por un golpe directo o debido al desgarro de las fibras musculares sometidas a una carga excéntrica mientras el músculo se contrae. Estos mecanismos pueden causar un amplio espectro de lesiones que van desde la ruptura fibrilar (desgarros grado I) hasta la ruptura del fascículo muscular (grado IV). Estas pueden tomar varias semanas para sanar y no es raro que el deportista pierda parte de la temporada en función de la gravedad de la lesión. La recuperación del músculo 24

sigue las etapas de inflamación, proliferación y remodelación coordinadas por las interacciones celulares. Al igual que en otras partes del cuerpo, la curación depende de la vascularización de los tejidos. En los desgarros musculares la velocidad de la recuperación depende de la gravedad de la lesión, el tratamiento y la capacidad inherente del paciente de curar. Varias técnicas han sido empleados para acortar los intervalos de la vuelta al deporte, sobre todo en atletas profesionales. El PRP ha surgido como un posible catalizador para el retorno de atletas con graves lesiones musculares. Gran cantidad de estudios sugieren que los factores de crecimiento plaquetarío influyen significativamente en la regeneración muscular.

Mediante el

incremento de la invasión celular y la angiogénesis; en consecuencia no solo acortarían el tiempo de reparación, sino que se lograrían cicatrices más resistentes y con menor índice de rerupturas. Sin embargo, no contamos con estudios randomizados comparativos en seres humanos con respecto al uso del PRP para las lesiones musculares.

En

nuestra

experiencia

hemos

comprobado

la

disminución en el tiempo de recuperación, aunque creemos que no deben usarse en todos los desgarros agudos ni en cualquier momento de la competencia en la que el deportista cuente con el tiempo de necesario para la recuperación En contrapartida pueden ser de gran utilidad en momentos críticos de la vida del deportista, así como en rerupturas. Siempre seguido de una rehabilitación tradicional con seguimiento personalizado a diario, determinando el momento de vuelta a la competencia de acuerdo a la clínica del paciente. c. Lesiones ligamentarías agudas Recientemente, el uso de PRP en el tratamiento de esguinces agudos ha ganado popularidad entre los especialistas en medicina deportiva. Después de una lesión ligamentaría, de las más frecuentes, como la del colateral medial de la rodilla o el complejo colateral externo del tobillo. Las inyección de PRP bajo guía ecográfica en el sitio de la lesión dentro de las 72 horas 25

de la misma acortaría la vuelta a la actividad un 27% antes en comparación con un grupo control retrospectivo.

6. FORMA DE APLICARLO: la cantidad de

11

aplicar de PRP depende

fundamentalmente de la cantidad de plaquetas en sangre del paciente, lo cual es un factor no controlable para el tratamiento, y del equipo para realizarlo, este factor si se puede controlar, la presente investigación utiliza un sistema GPS III el cual posee tres modalidades y por lo mismo 3 cantidades distintas de PRP, ya que el medio para extraerlo separa la sangre, la cantidad de anticoagulante y la cantidad de PRP de la siguiente manera.

Componentes

Sangre extraída ACD-A (Anticoagulante) Plasma Rico Plaquetas

Tubo

Tubo

Mini

Simple

27 ml 3 ml

54 ml 6 ml

54 ml por tubo = 108 ml 6 ml por tubo = 12 ml

6 ml

6 ml por tubo = 12 ml

en 3 ml

Tubo Doble

Esta cantidad de PRP es la que es infiltrada en el área de lesión previa técnica estéril ya sea dentro de cirugía en sala de operaciones, o en la clínica donde se ha de desinfectar el área con clorhexidina, yodo, o metafen, utilizar guates estériles, se recomienda la utilización de anestesia tópica, mas no mezclar el PRP con lidocaína o similares a manera de no alterar el efecto de los factores de crecimiento del PRP. -

Procedimiento para la extracción (explicado con tubo simple sistema GPS III) o Acoplar la aguja suministrada de calibre 18 a una jeringa de 60 ml. Extraer 6 ml de ACD-A (anticoagulante citratado)

11

Revista De La Asociación Argentina De Traumatología Del Deporte. La actualidad del plasma rico en plaquetas en traumatología del deporte Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Alejandro U. Rolon, Dr. Miguel Angel Khour Páginas 35-37 año 2011

26

o Luego se extraen 54 ml de sangre del paciente o Se introduce en el tubo seleccionado o Se coloca en la centrifugadora con el contrapeso correcto, establecer la velocidad en 3200 rpm y el tiempo en 15 minutos o Para extraer el plasma pobre en plaquetas (PPP), retirar el tapón amarillo del puerto de acceso o Extraer el PRP del puerto con jeringa de 10 cc. o Proceda a la aplicación 7. COMPLICACIONES: Algunos estudios han revelado que pueden existir ciertos riesgos con lo referente a la aplicación del PRP en relación a la cantidad de factores de crecimiento y a su proliferación celular, ya que problemas de no tolerancia al tejido infiltrado no existen por ser autólogo.

AUMENTO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO: Aunque los resultados de los estudios en los que se han utilizado hueso autólogo para combinar el PRP parecen muy prometedores, otros indican que el empleo de PRP puede no ser tan efectivo, y arrojan datos que hacen pensar en la justificación de su utilización. Estas discrepancias en los distintos estudios puede explicarse por la posibilidad de aparición de grandes diferencias en la concentración de los factores de crecimiento según el método de obtención del producto empleado. Desde un principio, siguiendo las líneas de la investigación inicial, la presencia de factores de crecimiento en el PRP llevó a algunos profesionales a pensar que, a mayor concentración de dichos factores, más eficaz sería la regeneración, y se promovió el empleo de sistemas que obtenían una mayor concentración de los factores, sistemas que fueron homologados y que siguieron empleándose sin reflexionar en la concentración obtenida del producto final. Lejos de conseguir el efecto deseado, in vitro se observa completamente lo contrario cuando la concentración de factores sobrepasa un cierto nivel. Así, en la literatura existe una fuerte polémica muy actual, polémica que en 27

muchos casos viene servida por una deficiente descripción de materiales y métodos en algunos de los artículos revisados, pues en bastantes casos no se pormenoriza la sistemática de obtención del plasma, que puede ser incorrecta In vitro, como concentraciones progresivas mermaban la capacidad

regenerativa

de

los

autoinjertos.

Parece

ser

que,

en

concentraciones progresivas de un 1 a un 5%, el efecto del PRP radica en un incremento de la viabilidad y proliferación celular, cuando, en porcentajes superiores, el efecto se invierte y llega a inhibir el potencial regenerativo del injerto autólogo. Similares resultados se han visto en relación al PPP, de forma incluso que la respuesta es más citotóxica que ante el PRP. Parece ser que sólo en concentraciones de hasta un 5% el PRP tendría su valor como inductor de la regeneración tisular, con lo que sería necesario estandarizar el procedimiento de sustracción del PRP con el fin de establecer un mecanismo seguro de regeneración tisular

CARCINOGÉNESIS Los factores de crecimiento son polipéptidos contenidos en diferentes tipos celulares y en la matriz extracelular, que juegan un papel fundamental en la estimulación y regulación de la curación de heridas en diferentes tejidos del organismo, y parecen regular diversos procesos celulares, como son la mitogénesis, quimiotaxis, diferenciación y el metabolismo celular. Son innegables los buenos resultados de los tratamientos con concentrados de PRP en algunos casos, pero la evidencia científica muestra también de forma experimental que los factores de crecimiento encontrados en las plaquetas, PGF, aparecen sobreexpresados en los tejidos tumorales. Así, en células tumorales se han observado unos 400.000 receptores normales de EGFR (recepto del factor de crecimiento epidérmico), en contraposición a fibroblastos normales que pueden presentar de 5.000 a 10.000. Este incremento se debe a alteraciones de genes codificadores de los receptores y no como consecuencia de la sobreproducción de factores de crecimiento

28

En un tejido normal el incremento de receptores sería moderado y transitorio, pero en determinadas ocasiones, la activación del receptor del EGFR podría inducir en ciertas células tumorales una detención de la proliferación celular y la inducción de apoptosis.

METÁSTASIS Otro fenómeno a valorar sería la capacidad que pudieran tener las plaquetas para facilitar el proceso de metástasis de las células tumorales. Se sabe que las plaquetas recubren las células tumorales, facilitando su supervivencia y adhesión a las paredes vasculares, y por otro lado favorecen su permeabilidad vascular, lo que permite la penetración tumoral en el tejido peri vascular, mediado principalmente por el VEGF (Factor de crecimiento Vascular). Parece además que las células tumorales facilitan la agregación plaquetaria liberando el VEGF de las plaquetas que necesitan para su invasión tisular.12

12

Beca, Hernandéz, Morales, Plasma Rico en Plaquetas. Una revisón bibliográfica. Av Periodon Implantol. 2007; 19, 1: 39-52.

29

III.

MARCO METODOLÓGICO

a. OBJETIVOS I.

General: Establecer cuál es el grado de recuperación de la funcionalidad osteomuscular y disminución de los síntomas en pacientes con lesiones de este sistema antes y después de la infiltración de plasma rico en plaquetas.

II.

Específicos:

 Identificar el tipo de lesión osteomuscular que sufrió el paciente.

 Determinar si los pacientes

padecen de alguna otra

patología.

 Identificar cuáles son los principales signos y síntomas que sufre un paciente con lesión osteomuscular.

 Definir si los pacientes estudiados utilizaron otro tratamiento antes de utilizar plasma rico en plaquetas.

 Determinar cuál fue la mejoría en relación a la función osteomuscular luego de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas

 Determinar el índice de masa corporal (sobrepeso u obesidad) del paciente

 Registrar cuántas aplicaciones de PRP requirió para el mejoramiento del área lesionada

 Indicar cuáles han sido los efectos secundarios y adversos de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas que han experimentado los pacientes 

Determinar si han utilizado tratamientos farmacológicos o quirúrgicos junto a la administración de PRP y por cuánto tiempo lo recibieron.

30

b. ALCANCES Y LIMITES i. Alcances: Se incluyeron dentro de los alcances del estudio

los siguientes

puntos: 

Se conoció cuál fue el grado de recuperación de la funcionalidad osteomuscular y reducción de los síntomas, en pacientes con lesiones articulares antes y después de la infiltración de plasma rico en plaquetas.



Se catalogó si la lesión fue accidental o degenerativa para la mayor comprensión de la lesión ya que se logró conocer el mecanismo que la causó.



Se determinó que el sobrepeso si influye en una lesión articular y aún para la recuperación de la misma.



Se conoció cuál fue el nivel de intensidad de los síntomas más frecuentes en las lesiones osteomusculares antes y después del tratamiento mediante escalas subjetivas.



Se interrogó a pacientes sobre la utilización de otros tratamientos antes de la utilización del plasma rico en plaquetas y esto sirvió para conocer a que otros compuestos estuvo expuesto así como el tiempo de evolución de la patología.



Se utilizaron los casos clínicos de pacientes que fueron sometidos a la infiltración de plasma rico en plaquetas en clínica privada de la ciudad de Quetzaltenango durante el año 2013, 2014.

31

ii. Limites: Ciertos límites se presentaron durante el estudio: 

La Cantidad reducida de casos debido a que es un tratamiento relativamente nuevo en nuestro medio.



Pacientes que no viven en el suroccidente del país



Pacientes que no pudieron ser contactados en su seguimiento debido a cambio de números telefónico o medios electrónicos o por falta de los mismos.



Pacientes que aun contactándolos no accedieron a contestar las preguntas por motivos varios.



Pacientes que utilizaron otro método de PRP distinto al sistema GPS III

32

c. CRITERIOS i. Inclusión: 

Pacientes con lesiones osteomusculares que hayan sido sometidos al tratamiento del plasma rico en plaquetas en clínica privada que accedieron a participar en el estudio



El tratamiento de PRP fue realizado con el sistema GPS III



Los pacientes estuvieron comprendidos dentro del periodo del año 2013 al 2014



Los pacientes tuvieron que residir en la región suroccidental de Guatemala.



Se realizó seguimiento a todos los pacientes por lo menos en una ocasión para obtener datos de su evolución.



Pacientes que accedieron a firmar consentimiento informado

ii. Exclusión: 

Pacientes que no estuvieron comprendidos en el periodo del año 2013 al 2014



Pacientes que no residieron en la región suroccidental de Guatemala



Pacientes que recibieron el tratamiento de PRP con un sistema distinto al GPS III



Pacientes que no pudieron ser contactados por alguno de los medios de comunicación para el seguimiento de los mismos



Pacientes que por falta de tiempo no accedieron a la entrevista y boleta de seguimiento.

33

d. DELIMITACIONES: i. Temporal: es un estudio retrospectivo realizado con los casos del año 2013 al 2014 ii. Espacial: Realizado con los casos de lesiones osteomusculares que tienen como tratamiento el plasma rico en plaquetas entre los años 2013 y casos del 2014 iii. Geográfica: debido a que se realizará en la Ciudad de Quetzaltenango y por la innovación del tratamiento se pretende conocer casos de la región occidental de Guatemala iv. Institucional: Clínica privada de Traumatología y Ortopedia, con especialización en Artroscopia. v. Personal: Asesoría: Especialista Ortopedia y Artroscopia. Realización: Investigador. vi. Teórica: -

Traumatología y Ortopedia

-

Medicina del Deporte.

34

e. VARIABLES i. Edad ii. Sexo iii. Actividad Física iv. Índice de Masa Corporal v. Tipo de Lesión vi. Otras Patologías Asociadas vii. Área de la Lesión viii. Tiempo de Evolución ix. Dolor x. Dificultad de movimiento xi. Reducción de la capacidad funcional xii. Otros signos o síntomas que presente el paciente xiii. Tratamientos Anteriores antes de la aplicación de PRP xiv. Tiempo desde la última aplicación de PRP xv. Mejoría en dolor desde la última aplicación de PRP xvi. Mejoría de la Movilidad desde la última aplicación de PRP xvii. Recuperación de la Capacidad Funcional desde la última aplicación de PRP xviii. Tiempo de recuperación desde la aplicación de PRP xix. Número de Veces de aplicación de PRP para manifestar recuperación xx. Efectos Adversos de la aplicación de PRP xxi. Tratamientos En conjunto con el PRP xxii. Efectos secundarios o Adversos del Tratamiento xxiii. Tratamientos Coadyuvantes

35

f. OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES

DEFINICIÓN

DEFINICIÓN

VARIABL

CONCEPTUAL

OPERACIONAL

E

Y

ESCALA DE MEDICIÓN EDAD

Indicador del tiempo Menor de 30 años Cuantitativ que

ha

vivido

una De 31 a 45 años

a Intervalo

persona, referente a De 46 a 60 años esto

se

puede Mayor de 60 años

considerar el grado de degeneración articular. SEXO

Determinación fenotipo

de

del Femenino

y Cualitativa

persona Masculino

nominal

sobre si es hombre o mujer, este indicador demuestra

el

riesgo

dependiendo

de

actividad física ACTIVIDAD FÍSICA

Indicador actividad

de e

la Descripción

impacto abierta

articular

Cualitativa

de

actividad

la Nominal

física

que

el

encuestado realiza INDICE

DE

CORPORAL

MASA Referencia

de

la Bajo Menor 18

proporción de la masa Normal 18 – 25 corporal

como Sobrepeso 26-28

referencia ya que el Obesidad I 28.1 sobrepeso

puede 32

36

Cualitativa Intervalo

afectar

la

respuesta Obesidad II 32.1-

articular al PRP

36 Obesidad Mórbida Mayor a 36

TIPO DE LESIÓN

Indicador del modo de Accidental

Cualitativa

origen de la lesión

Nominal

PATOLOGÍAS QUE Referencia ASOCIADAS

de

Degenerativo

otros Diabetes

problemas de salud de Hipertensión

Cualitativa Nominal

importancia ajenas a Hiperlipidemia las

lesiones EPOC

osteomusculares pero Otras que

puedan

comprometer función

su o

su

recuperación ÁREA DE LESIÓN

Indicador

del

lugar Hombro

anatómico de la lesión Codo osteomuscular

Cualitativa Nominal

Cadera Rodilla Cuádriceps Otros

TIEMPO EVOLUCIÓN

DE Conocimiento periodo

de

del Días tiempo Meses

Cualitativa Nominal

transcurrido desde el Años evento de la lesión DOLOR

Percepción

sensorial Si (si la respuesta Cualitativa

localizada y subjetiva es afirmativa se Nominal que puede ser más o realiza la escala) menos

intensa, 37

molesta

o No

desagradable y que se siente en una parte del Escala Subjetiva cuerpo; es el resultado del Dolor de una excitación o 1 es lo más leve o estimulación

de nulo y 10 es lo

terminaciones nerviosas

más

fuerte

en

sensitivas sentir

especializadas en este caso por lesión a nivel ¿Se presenta a osteomuscular

un en Reposo? SI NO

DIFICULTAD MOVIMIENTO

DE Indicador

de

la Si (si la respuesta Cualitativa

limitación

a

la es afirmativa se Nominal

movilidad

de

la realiza la escala)

extremidad articulación

o que

ha No

sufrido la injuria Escala Subjetiva de la dificultad del movimiento 1 es lo más leve o nulo y 10 es lo más difícil de mover REDUCCIÓN DE LA Indicador

de

la Si (si la respuesta Cualitativa

CAPACIDAD

limitación de la utilidad es afirmativa se Nominal

FUNCIONAL

del área lesionada para realiza la escala) realizar la función que normalmente realizaría

38

No

Escala Subjetiva de la Reducción Capacidad Funcional 1 es lo más leve o nulo y 10 es inutilidad de la

parte

anatómica dañada OTROS SIGNOS O Descripción SÍNTOMAS

QUE otros

PRESENTE

de

los Edema

signos

o Calor

EL síntomas

PACIENTE

Cualitativa Nominal

que Crepitación

particularmente puedan

Otros

presentar

diversos pacientes TRATAMIENTOS

Descripción

ANTERIORES

tratamientos utilizados AINES

DISTINTOS AL PRP

antes del PRP

de

los

Farmacológico;

Cualitativa Nominal

Antirreumáticos Glucocorticoides Proteoglicanos

Quirúrgico; Indicando

en

nombre

del

Procedimiento TIEMPO DESDE LA Indica ÚLTIMA APLICACIÓN PRP

el

periodo Días

transcurrido desde la Meses DE aplicación hasta

del la

PRP Años nueva

aplicación o hasta la reevaluación 39

Cualitativa Nominal

MEJORÍA

EN Corrobora el nivel de Escala Subjetiva Cualitativa

DOLOR DESDE LA mejoría ÚLTIMA

PRP

DE mencionado

de

la nulo y 10 es lo

patología

más

osteomuscular

sentir

fuerte

en

DE LA Corrobora el nivel de Escala Subjetiva Cualitativa

MOVILIDAD DESDE mejoría LA

Nominal

del síntoma cardinal 1 es lo más leve o

APLICACIÓN

MEJORÍA

disminución del Dolor

disminución de la dificultad del Nominal

ÚLTIMA del síntoma cardinal movimiento 1 es

APLICACIÓN PRP

DE mencionado

de

la lo más leve o nulo

patología

y 10 es lo más

osteomuscular

difícil de mover

RECUPERACIÓN DE Corrobora el nivel de Escala Subjetiva Cualitativa LA

CAPACIDAD mejoría

disminución de la Reducción Nominal

FUNCIONAL DESDE del síntoma cardinal Capacidad LA

ÚLTIMA mencionado

APLICACIÓN PRP

de

la Funcional 1 es lo

DE patología

más leve o nulo y

osteomuscular

10 es inutilidad de la

parte

anatómica dañada

TIEMPO

DE

RECUPERACIÓN

LA Referencia del periodo Días transcurrido entre la Meses

DESDE

LA aplicación de PRP y la Años

APLICACIÓN

DE manifestación

PRP

recuperación

de

la

de

la

Cualitativa Nominal

lesión osteomuscular NÚMERO DE VECES Referencia de cuantas 1

Cualitativa

DE APLICACIÓN DE veces

Nominal

ha

sido 2 40

PRP

PARA necesario la aplicación Más de 3

MANIFESTAR

del PRP para presentar

RECUPERACIÓN

recuperación

de

la

lesión osteomuscular EFECTOS

Efectos no deseados Especificación de Cualitativa

ADVERSOS DE LA que el paciente ha los APLICACIÓN

signos

o Nominal

DE presentado luego de la síntomas que ha

PRP

utilización de PRP

presentado

el

paciente y que no son

deseados

luego

de

la

aplicación

de

PRP TRATAMIENTOS

EN

Medicamentos

CONJUNTO

EL

procedimientos

PRP

CON

utilizados

o Farmacológico:

Cualitativa

AINES

para

Nominal

la Antirreumáticos

recuperación del área Glucocorticoides anatómica luego de la Peptidoglicanos utilización

de

PRP

Como coadyuvante a Quirúrgico: este

Indique

el

Nombre

del

Procedimiento el

motivo

mismo

41

y del

g. PERSONAS BAJO ESTUDIO: Población: La totalidad de los pacientes con lesiones osteomusculares sometidos al tratamiento de infiltración con plasma rico en plaquetas en clínica privada de traumatología y ortopedia durante los años 2013 y 2014 h. INSTRUMENTOS: Boletas de Recolección de Datos por entrevista persona a persona o por vía telefónica i. ANALISIS ESTADÍSTICO: Se utilizaron -

Medidas de tendencia central como la media, moda

-

Graficas

-

Cuadros

-

Y Diferencias de Porcentajes

42

IV.

MARCO OPERATIVO

a. RECOPILACIÓN DE DATOS Se recopiló la información necesaria, a través de boletas de recolección de datos las que se aplicaron de persona a persona por medio de entrevista la mayoría por vía telefónica, posteriormente se procedió a realizar la recolección y análisis de los datos por medio de la tabulación y utilización del programa de Office Excel 2013, para la realización de porcentajes y gráficas, y cálculos de las medidas de tendencia central.

b. RECURSOS:

-

Humanos: 

para la realización de la investigación se contó con el apoyo de Especialista en Ortopedia con especialidad en artroscopia y medicina del deporte para la asesoría del mismo,



Para la recopilación de datos y análisis de los mismos se contó con el redactor del presente estudio.



La población bajo estudio fueron los casos con lesiones osteomusculares que hayan sido tratados con infiltración de plasma rico en plaquetas

-

Físicos: 

Se contó con el apoyo de Especialista para poder utilizar los casos clínicos de los pacientes con lesiones osteomusculares que fueron tratados con infiltración de plasma rico en plaquetas en clínica privada.

43

-

-

Materiales: 

Centrifuga del Sistema GPS III propiedad de Biomet Biologics



Tubos para centrifugar y separar PRP



Jeringas



Guantes



Boleta de recolección de datos



Teléfono



Laptop



Impresora



Cámara Fotográfica.

Económicos: la descripción de los gastos quedó de la siguiente manera Descripción

Costo

Impresiones

Q235.00

Empastados

Q345.00

Llamadas Telefónicas

Q. 96.00

Gastos varios

Q.107.00

Total Aproximados

Q.783.00

44

V.

PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 1

Edades de Pacientes Sometidos al Tratamiento Con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se describen las edades más frecuentes de los pacientes incluidos en el estudio, desmostando que la mayoría fueron adultos mayores siendo equivalente a 23 de los 48 pacientes tratados representando un 47.9%, lo que da indicios sobre los orígenes de las patologías que presentaron, recordando que a mayor edad más patologías artrósicas se presentan, asimismo la edad puede demostrar el tiempo de evolución de las lesiones.

45

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 2 Sexo de Pacientes Sometidos al Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se puede observar, que la mayor parte de pacientes sometidos al estudio fueron mujeres (73% de los 48 pacientes), esto va correlacionado con realidad nacional sobre la esperanza de vida, así como estudios que demuestran la prevalencia de patologías osteomusculares y articulares en el sexo femenino con el aumento de la edad.

46

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 3

Actividad Física que Realizan los Pacientes

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Con el fin de demostrar el impacto articular y la importancia de la actividad física en la rehabilitación, se puede comprobar que la mayor parte de pacientes no realizan actividad física formal, la mayoría referían dedicarse a su trabajo u hogar, solamente el 10% de los 48 pacientes tratados practicaba deporte.

47

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 4 Sobrepeso u Obesidad según IMC de Pacientes

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se evidencia la condición o estado nutricional de los pacientes que han sido sometidos al tratamiento con Plasma Rico en Plaquetas, demostrando que la mayor parte de los mismos están en sobrepeso u obesidad, solo el 23% de los 48 pacientes, se encontraron con un IMC entre 19 a 25 considerado como normal; esto se correlaciona muy bien con los datos de la gráfica anterior entre la obesidad y el sedentarismo de los pacientes y como esto influye en la recuperación de los mismos.

48

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 5 Clasificación de la Lesión Tratada con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se evidencia que en esta investigación la mayor parte de pacientes 83% del total de 48, fueron tratados debido a lesiones osteomusculares de origen degenerativo, es decir que no estuvieron relacionadas con ningún tipo de traumatismo agudo, lo que va ligado a la alta prevalencia de pacientes de la tercera edad.

49

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 6 Patologías Asociadas que Presentan los Pacientes Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se puede observar con estos datos que del total de 48 pacientes solo 17 pacientes presentan patologías asociadas o independientes a la lesión osteomuscular, de este 35.4% de pacientes la patología que con más frecuencia se presenta es la hipertensión arterial, un caso de hipertensión quien además presentaba diabetes mellitus 2, ninguna de las patologías presentadas se consideraron una contraindicación para la utilización del Plasma Rico en Plaquetas.

50

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 7 Área Anatómica Lesionada Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se demuestra que la mayor parte de lesiones que fueron el motivo de consulta y tratamiento con PRP se localizaron en miembros inferiores específicamente en la articulación de la rodilla, existiendo pacientes con lesión en solo en una rodilla y otros en ambas rodillas dando una suma de 43 de 48 pacientes del estudio, también existieron 2 casos de cadera y 3 de la articulación del hombro.

51

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 8 Tiempo de Evolución de la Lesión antes del Tratamiento

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se logra evidenciar que 24 de los pacientes equivalentes al 50% de los casos estudiados, presentaban un largo tiempo de evolución de la lesión articular antes de consultar y tratarse con PRP, cabe mencionar que se presentaron casos con lesiones de más de 10 años de evolución.

52

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 9 Presencia de Dolor en Área Lesionada antes de ser Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se demostró que el total de los pacientes presentó dolor en la articulación afectada, siendo este uno de los principales síntomas de lesiones articulares, posteriormente se midió la intensidad del mismo.

53

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 10 Dolor en Reposo antes de ser Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Luego de conocer la cantidad de pacientes que presentaron dolor, solamente 42% (20 de los 48 pacientes) presentaron el síntoma también en reposo, lo que indica también la cronicidad e intensidad de la lesión.

54

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 11 Intensidad del Dolor Antes y Después de ser Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos Interpretación: Al utilizar una escala subjetiva del dolor para la medición de la intensidad antes y después del tratamiento con PRP, la mayor parte de pacientes ubicaron este síntoma principal en intensidad alta dándole valoración entre el nivel 7 al 10; también el gráfico evidencia la mejoría luego de la intervención con PRP, los pacientes ubican el nivel de dolor, la mayoría en nivel 1 que es equivalente a nulo, y el resto en niveles menores del que lo ubicaban antes. Solo 1 caso reveló no presentar ninguna mejoría siendo una osteoartritis degenerativa de cadera de más de 15 años de evolución quien no quiere tratamiento quirúrgico pero que si amerita remplazo de dicha articulación, el resto de pacientes en nivel 10 de dolor que presentaron mejoría han sido evaluados y no se ha visto necesidad de cirugía, aunque otro caso requirió reemplazo de la articulación de la rodilla derecha 2 años después de la infiltración.

55

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 12 Presencia de Dificultad de Movimiento del Área Lesionada antes del Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos.

Interpretación: Al interrogar a los pacientes sobre la dificultad en el rango de movimiento de las áreas lesionadas, la totalidad de pacientes contestó que sufría de dificultad a la movilidad en distinta intensidad.

56

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 13 Nivel de la Dificultad de Rango de Movimiento Antes y Después del Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: La dificultad en el rango de movimiento del área lesionada varió en los pacientes, antes del tratamiento con PRP los pacientes presentaron un alto nivel de dificultad de movimiento, el cual se redujo considerablemente luego de la infiltración con PRP en la mayor parte de casos

alcanzó nulo o 1 y otros

descendieron de nivel. Solamente un caso sin mejoría evidente presentaba osteoartritis degenerativa de cadera de más de 15 años de evolución quien no quiere tratamiento quirúrgico pero que si amerita remplazo de la articulación de la cadera.

57

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 14 Presencia de Reducción de Capacidad Funcional del Área Lesionada antes del Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se demuestra que el 98% de los pacientes han presentado reducción de la capacidad funcional de la articulación lesionada, a diferencia de los otros dos síntomas principales existió un 2% que no presentaba reducción en la capacidad funcional.

58

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 15 Nivel de Reducción de la Capacidad Funcional del Área Lesionada Antes y Después del Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Al ver la reducción de la capacidad funcional del área afectada antes del PRP se evidenció niveles intermedios de 4 al 8, solo 5 casos presentaron el nivel 10, como en los otros síntomas principales en este se presentó 1 caso sin mejoría, siendo una osteoartritis degenerativa de cadera de más de 15 años de evolución quien no quiere tratamiento quirúrgico pero que si amerita remplazo, de la articulación. Luego de la infiltración con PRP se denotó que la mayor parte de pacientes reportaron no tener dificultades en la capacidad funcional, hubo mejoría considerable porque disminuyó el dolor y recuperaron la funcionalidad de la articulación.

59

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 16 Otros síntomas Presentados por los Pacientes antes del Tratamiento con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Esta gráfica presenta otros síntomas que presentaron algunos pacientes antes de la infiltración con PRP, entre ellos destacaron, chasquidos articulares, atrofia muscular, edema y debilidad, todos desaparecieron luego de ser tratados con PRP.

60

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 17 Tipo de Tratamiento recibido antes de la Infiltración con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se observa que el 60% de los pacientes que recibieron otros tratamientos antes del PRP fue de tipo farmacológico, el 22% no recibió ningún tipo de tratamiento antes del PRP, del 7% fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos de tipo artroscópico.

61

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 18 Tipo de Tratamiento Farmacológico recibido antes del PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Estos datos indican los tipos de medicamentos usados la mayoría indicó haber sido tratado por medio de infiltración de glucocorticoides o proteoglicanos, seguidos por antinflamatorios no esteroideos.

62

Plasma Rico en Plaquetas Gráfico No. 19 Tiempo Transcurrido para el Seguimiento de los Pacientes Tratados con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se evidencian los diversos momentos en los que se realizó el seguimiento a cada paciente durante los dos años de duración del estudio, la mayor parte fueron contactados dentro del primer año luego de la infiltración de PRP, es necesario indicar que el tiempo de seguimiento dependió en gran medida de la disponibilidad del paciente entrevistado.

63

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 20 Tiempo Transcurrido para Evidenciar Mejoría luego de la Aplicación de PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Estos resultados permiten observar que la mejoría luego de la infiltración de PRP en las articulaciones lesionas, se presentó en la mayor parte de casos (58.33%) en los primeros 2 meses posteriores al procedimiento. y el caso de evolución más lenta fue de 10 meses, 1 caso no presentó mejoría, una osteoartritis degenerativa de cadera de más de 15 años de evolución quien no quiere tratamiento quirúrgico pero que si amerita remplazo de la articulación de la cadera.

64

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 21 Número de Veces que se Requirió Aplicar el PRP para Presentar Mejoría.

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: El 85% de casos equivalentes a 38 pacientes presentaron mejoría luego de solo una infiltración con PRP de la articulación lesionada, mostrando gran eficacia, y el 15% necesitó 2 aplicaciones de PRP.

65

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 22 Efectos Adversos que Presentaron los Pacientes a la Infiltración con PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: La gráfica evidencia que de 48 pacientes solo 18 de ellos presentaron algún efecto adverso el principal fue el dolor presentado en 7 de ellos seguido por edema, hay que aclarar que todos los efectos fueron temporales y no permanecieron o no estaban presentes en el momento del seguimiento

66

Plasma Rico en Plaquetas Gráfica No. 23 Tratamientos Recibidos por los Pacientes Administrados En Conjunto al PRP

Fuente: Boleta de Recolección de Datos

Interpretación: Se observa que la mayor parte de pacientes el 79% no requirió ningún tratamiento en conjunto para evidenciar mejoría de la lesión osteomuscular, solamente el 8% debió consumir Antinflamatorios no Esteroideos y otro 13% realizó fisioterapia.

67

b. Análisis y Discusión de los Resultados Dentro de los resultados presentados en las gráficas anteriores se obtuvieron datos de gran utilidad, cabe mencionar que se trabajó con el total de los pacientes tratados con Plasma Rico en Plaquetas en clínica privada de Quetzaltenango durante el periodo comprendido del año 2013 al 2014, el número total fue de 51 pacientes, de los cuales 3 de los sujetos de estudio no pudieron ser contactados por ningún medio de comunicación para su seguimiento, debido a estas razones no se incluyeron en el estudio como lo indicó el protocolo de la investigación.

Se demuestra una prevalencia de pacientes del sexo femenino reportando 35 pacientes, lo que representó 73% del total, acompañándose de las edades más frecuentes el 47.9% (23 de 48 pacientes) en el rango de tercera edad, mayor a 61 años y solamente el 10% (5 de 48 sujetos de estudio) menores 30 años. La clasificación de las lesiones donde se reportó el 83% ( 40 de los pacientes) tenían problemas degenerativos lo que se correlaciona con la edad y el sexo prevalente, esto demostrado en estudios de otros países como México, donde se considera la osteoartrosis como un problema de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia; al menos 15 % de la población mundial por arriba de los 60 años de edad la padece, corresponde a un 33 % de los hombres un 57% de las mujeres, datos que son compatibles con los de la investigación actual.

La información recolectada del IMC de los pacientes y la actividad física que actualmente realizan, la mayor parte de pacientes se encuentran con problemas de sobrepeso y obesidad, 17% presenta obesidad tipo II, 31% Obesidad tipo I, y 29% sobrepeso, solamente 23% obtuvo un IMC menor o igual a 25Kg/m2 ubicándose en el rango de la normalidad. 58% de pacientes no realiza actividad física deportiva lo que se evidencia en el total de pacientes con problemas de sobrepeso y obesidad que alcanza el 77%, lo que confirma que el aumento de peso es perjudicial para las articulaciones y la recuperación de las mismas después de una lesión, ya que por cada kilogramo de 68

peso superior a un IMC de 25 se aumentan 3kg de peso en la articulación de la rodilla y 6kg en las caderas, diversos estudios confirman que esta condición es problema importante para el deterioro articular y la recuperación la obesidad y el sobrepeso son problemas que afectan la articulación y su recuperación como se presenta en las conclusiones de un estudio boliviano realizado en el 2011 la osteoartrosis en el obeso a nivel de las articulaciones que soportan el peso del cuerpo, es frecuente, por alterarse su biomecánica y tener que soportar grandes tensiones por encima de la resistencia normal de los tejidos.

Dentro de las patologías asociadas que presentaron los pacientes tratados con PRP, ninguna de ellas interfería en los resultados que se esperaban del tratamiento, dichas patologías fueron hipertensos controlados en total de 12 pacientes, diabetes mellitus 2 con 2 casos y las otras como hipotiroidismo, hiperlipidemia, neuropatía y cardiopatía solo son mencionados por 1 paciente por cada situación médica, ninguno de estos casos presentaron molestias o problemas luego de haberle infiltrado PRP. las articulaciones lesionadas tratadas con PRP, la mayor prevalencia articular es la rodilla ya que fueron 43 de los 48 casos estudiados, incluyendo 15 pacientes ambas rodillas, 14 pacientes la rodilla izquierda y 14 pacientes la rodilla derecha, se incluyeron 3 articulaciones de hombro y 2 caderas que se confirma con datos publicados en medicina deportiva y lesiones artrósicas donde describen que las lesiones más comunes: esguinces, lesiones en la rodilla, edema muscular, lesiones en el tendón de Aquiles, y a nivel de hombro.

El tiempo de evolución de la lesión y la decisión de la aplicación del PRP, la mayoría de casos tenían más de un año de evolución ya que 24 casos se ubican arriba de los 3 años de evolución, dentro de estos casos existieron algunos de 10 o 15 años de evolución que como se discutirá más adelante son los que presentaron menos mejoría a la aplicación del tratamiento.

69

En esta investigación se tomaron en consideración los siguientes síntomas de las lesiones osteomusculares: A. dolor. B. dificultad al rango de movimiento. C. Reducción de la Capacidad Funcional. Se les preguntó a los pacientes sobre la existencia de dolor antes del tratamiento, en reposo y al movimiento; 100% de ellos presentaban dolor antes de PRP, 42% de los pacientes afirmó haber tenido dolor también en reposo. La intensidad del dolor fue evaluada con una escala subjetiva del 1 al 10 donde 1 es nulo y 10 es lo más alto que puede experimentar esta escala también se aplicó a los otros síntomas, los resultados obtenidos muestran que antes de la infiltración con PRP, 23 de los pacientes indicaron dolor en el nivel 10 equivalente al 47.9% de los casos, y en total en la escala del nivel de intensidad 6 al 10 se localiza el 87.5% de los pacientes en estudio. Luego se utilizó la misma escala después de la aplicación, la mejoría fue notable ya que 21 de los sujetos en estudio 51.2% del total, reportaron un nivel nulo de dolor; 36.6% estar en una escala debajo del nivel 5 del dolor en la escala; solo 4 pacientes se ubicaron en los niveles 7, 8 y 10 de la escala, al analizar estos casos personalmente se refieren a 1 caso de lesión de osteoartritis degenerativa de cadera de más de 15 años de evolución quien dijo no querer tratamiento quirúrgico por solo tener 36 años de edad y quiso intentar con otra alternativa no quirúrgica, 3 de rodilla con una evolución de más de

10 años de evolución quienes presentaban

osteoartrosis degenerativa y un grado de obesidad II, sin realizar actividad física .

La dificultad al rango de movimiento se presentó en todos los pacientes antes del tratamiento, la intensidad del mismo evaluada por medio de la escala subjetiva, evidenció que la mayor parte de los sujetos de estudio antes de la infiltración presentaban un nivel entre 6 a 10 de la escala representando un 87.5% equivalente a 42 de los 48 sujetos estudiados, posteriormente a la infiltración de PRP, en distinto tiempo para cada paciente se presentó la mejoría de este síntoma principal, evaluado por la misma escala subjetiva, y los resultados indicaron que 23 de los pacientes que equivalen a 47.9% reportó mejoría total indicando 1 en la escala lo que equivale a nulo en la presentación del síntoma, y en total los pacientes de 2 a 70

5 en la escala fueron 19 equivalente a 39.58% de los mismos, solo se reportan 1 caso en nivel 7, otro en nivel 8 y uno en 10, siendo 3 de los mismos casos con leve mejoría al dolor ya antes citados.

El último síntoma principal que se evaluó en los pacientes fue la capacidad funcional del área lesionada viendo su reducción antes del PRP, frente a su recuperación luego de la infiltración del mismo. Antes del tratamiento los datos que se obtuvieron indicaron que, 1 de los pacientes no presentó este síntoma y otro le clasifico en nivel 2, la mayor parte de pacientes ubicaron el síntoma entre los niveles 6 al 10, representando 78% de los mismos; hay que aclarar que 5 pacientes llegaron al nivel 10. Luego de la infiltración con PRP durante el seguimiento los niveles de reducción de capacidad funcional se redujeron llegando a ser nulos 39.58% y en total los niveles entre el 2 al 5 suman 39.58%, de igual manera los casos que se localizan en niveles 7,8 y 10 posteriores al tratamiento son los ya citados en los dos síntomas expuestos anteriormente.

Los otros síntomas o signos que presentaban los casos estudiados, fueron mencionados por 29.16% del total de pacientes, reportando chasquido articular, atrofia muscular, edema y debilidad del área de lesión, todos estos síntomas desaparecieron luego de la infiltración con PRP.

También se interrogó sobre el tipo de tratamiento recibido antes del uso del PRP, de estos el 60% recibió tipo farmacológico, 11% fisioterapia, y 7% cirugía, además un 22% no recibió ningún tipo de tratamiento anterior, Esto también es un índice de mejoría ya que luego de la infiltración de PRP se indica que solo 8% utilizó Antiinflamatorios no esteroideos como coadyuvante, otro 13% fisioterapia, muestra también que 79% de los pacientes ya no necesitó ningún coadyuvante.

Dentro del tiempo que se necesitó luego de la infiltración con PRP para evidenciar la mejoría o recuperación descrita por los pacientes 56.25% la reportó entre 1 a 3 71

meses, cabe destacar que 14.58% de los sujetos de estudio describieron la recuperación antes de los 30 días, ningún paciente excedió los 10 meses para presentar la mejoría, los casos descritos de leve disminución de los síntomas antes mencionados, reportan esta misma en los meses 6, 8 y 10.

Se analizaron los efectos adversos presentados luego de la infiltración estos se limitaron a 18 pacientes equivalentes a 37.5% del total, y el más frecuente fue el dolor del área infiltrada representado 14.58%, edema 12.5%, nauseas 4.16%, y luego cefalea, dificultad a la movilidad y equimosis cada uno representando 2% cabe mencionar que fueron temporales y que ya ninguno estaba presente en el momento del seguimiento del sujeto de estudio.

Por ultimo cabe mencionar la cantidad de aplicaciones de PRP necesarias para la mejoría, 85% solo requirió 1 aplicación para presentar la mejoría, 15% necesitó 2 aplicaciones de PRP.

72

VI.

CONCLUSIONES

1. El grado de recuperación de la funcionalidad de las articulaciones afectadas se evidenció a través de la remisión completa del dolor en 51.2% y una mejoría en 36.6%, lo que representa un 87.8% de todos los pacientes.

2. La recuperación del rango de movilidad luego del PRP, fue completa en 47.9% de los casos y considerable en 39.58%.

3. La capacidad funcional del área lesionada se recuperó completamente en 39.58% de los casos y se obtuvo una mejoría en 39.58% de los mismos.

4. El tipo de lesión y causantes se determinó que el 83% fueron de origen degenerativo y 17% accidental.

5. Se evidenció que la edad era un factor determinante en la evolución y recuperación de la articulación lesionada, siendo 47.9% de los sujetos estudiados adultos mayores; necesitando un mayor tiempo para recuperarse.

6. Otro factor que influyó en la degeneración de la articulación fue el estado de sobrepeso u obesidad y que el 77% de los pacientes la padecen, siendo este factor una causa de la lesión articular como una limitante en la recuperación luego del tratamiento con PRP.

7. Las patologías no articulares que presentaban algunos pacientes también se consideraron debidas a la edad y el estado de sobrepeso u obesidad, teniendo estos

como

comorbilidades

hipertensión

arterial,

diabetes

mellitus,

miocardiopatía, hipotiroidismo y neuropatía.

8. Se determinó que el peso y la modificación de la actividad física son importantes para la recuperación

73

9. Se determinó que el 85% de casos tuvo recuperación de la lesión articular con solo 1 aplicación de PRP y el 15% restante necesitó una dosis más.

10. Los efectos adversos reportados en el 37.5% del total de pacientes, 14.58% reportó dolor del área de infiltración, 15.7% edema, 4.16% náuseas, dificultad a la movilidad, cefalea y equimosis en un 2%; todos estos efectos fueron temporales y desaparecieron en un plazo no mayor de 7 días.

11. Junto al PRP, solo 8% reportó recibir farmacoterapia con AINES por 1 semana, otro 13% recibió fisioterapia, ninguno mayor a 3 meses y 79% no refirió ningún tratamiento adjunto.

74

VII.

RECOMENDACIONES

1. El tratamiento de PRP demostró gran efectividad para la recuperación de la funcionalidad de una articulación luego de ser lesionada, por ello debe ofrecerse dicho tratamiento que puede evitar tratamientos farmacológicos, e incluso tratamientos quirúrgicos.

2. Dar a conocer los avances en tratamientos como el PRP en el ámbito médico así como a nivel de la población en general, permitiendo así que tanto el médico como el paciente tengan más opciones con respecto al tratamiento de las lesiones articulares.

3. Se sugiere instar a los pacientes que padecen de problemas osteomusculares a consultar lo más pronto posible para así ser más efectiva su recuperación.

4. Promover planes educacionales sobre la correcta nutrición y actividad física de los pacientes antes, durante y después del tratamiento.

5. Explicar de manera correcta a los pacientes que opten por la utilización de la aplicación de PRP, que este procedimiento es seguro, eficaz y en manos de un experto no presenta ninguna complicación.

6. Investigar sobre la efectividad del PRP en otras lesiones del sistema osteomuscular.

75

VIII.

BIBLIOGRAFÍA

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78

healing.

IX.

ANEXOS

a. BOLETA DE RECOLECCIÓN DE DATOS UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE RECUPERACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD OSTEOMUSCULAR MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS No. De Boleta___________ Paciente: __________________________________________ Edad:___________ FECHA:____________ Telefono:___________________ E-mail:______ Peso:_______________- Talla:_____________- IMC______________. I. Tipo de Lesión: a. Accidental: ________ b. Degenerativa: ________ II. ¿Qué Actividad Física Realiza? ________ III. ¿Padece alguna otra enfermedad? ___________________________. IV. Área de la Lesión: ___________________________ V. Tiempo de Evolución de la lesión:_ ___________________________ VI. Síntomas Principales a. Dolor Si ____ No:______ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Intensidad b. Dificultad del Movimiento: Si____ Grado de dificultad:

No. 1 2

3

4

5

6

7

8

9

10

c. Reducción de la Capacidad funcional: Si__ NO___ Grado de Reducción: 1 2 3 4

5

6

7

8

9

10

d. Dolor aún en reposo Si:___ No:_______e. Otros Especifique:__________________ VII. ¿Qué otros tipos de tratamiento utilizó antes de utilizar Plasma Rico en Plaquetas? Parte II Seguimiento: Indique cuanto tiempo después de la administración del PRP se realiza la entrevista _______ VIII. ¿Cuál fue la mejoría en relación a la función osteomuscular luego de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas? Escala del Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala del Movimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de Reducción 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Otros:__________________________________________ Indique cuanto tiempo después del PRP se presenta la mejoría de la función osteomuscular _______ IX. ¿Cuántas veces han tenido que aplicar el Plasma Rico en Plaquetas para el mejoramiento del área lesionada? X. ¿Cuáles han sido los efectos secundarios y adversos de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas que han experimentado los pacientes? XI. ¿Qué otros tratamientos coadyuvantes han utilizado y por cuánto tiempo?

79

b. Ejemplo de Consentimiento Informado. Utilizado en los pacientes con los que ese tuvo contacto en el momento de la infiltración con PRP, y para el seguimiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO La presente investigación es un estudio

comparativo de la

recuperación de la funcionalidad osteomuscular realizado

pacientes con lesiones

osteomusculares antes y después de la infiltración y utilización de plasma rico en plaquetas, como tratamiento para sus lesiones. Por lo que se necesita de su cooperación para con la misma, por lo que se solicita su autorización a participar mediante las siguientes instancias (Marque las casillas a las que accede) a. Responder una boleta-entrevista b. Permitir la toma de fotos durante el procedimiento (Las fotos será solamente utilizadas en la presente Investigación) c. Colaborar con el seguimiento de la misma si esta Es la primera vez en el tratamiento Gracias por su colaboración con este estudio.

Firma del Paciente______________________

80

c. Imágenes: Imagen No1. Equipo

Se observa la Jeringa con sangre ya extraída la cual se depositará en el medio que se ve al centro de la foto para su centrifugación, el medio es especial al sistema GPSIII para separar los sedimentos y el Plasma Rico en Plaquetas.

81

IMAGEN No.2 Equipo

Se puede ver la centrifuga del sistema GPSIII y la cantidad de revoluciones indicadas 2300, y el tiempo necesario 15:00minutos, arriba de la centrifuga se observan 2 medios ya centrifugados con el PRP al centro del medio, el Plasma Pobre (amarrillo) en la parte de arriba del medio, y abajo se observa el componente hemático.

82

IMAGEN No. 3 Proceso De Infiltración

Se evidencia el área de lesión ya con la debida asepsia y antisepsia para la misma en este caso la rodilla.

83

IMAGEN No. 4 Proceso de Infiltración

La imagen presenta el proceso de infiltración y la angulación para la misma a nivel de la rodilla, también se ve el equipo médico necesario para conservar el área estéril.

84

IMAGEN No. 5 Proceso de Infiltración

La imagen presenta el proceso de infiltración y la angulación para la misma a nivel de la rodilla, también se ve el equipo médico necesario para conservar el área estéril.

85