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Capítulo 31

TERAPIA COGNITIVA

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

JESSE H. WRIGHT, M.D., Ph.D. AARON T. BECK, M.D.

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basado en las teorías sobre el procesamiento patológico de la información en los trastornos mentales. El tratamiento se dirige esencialmente a modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las alteraciones conductuales que conllevan. Las intervenciones terapéuticas suelen ser sistemáticas y orientadas a los problemas. Aunque la utilización de técnicas específicas es una de sus principales características, la aplicación clínica de la terapia cognitiva permite una considerable flexibilidad y creatividad. En este capítulo se trazarán los orígenes históricos de la terapia cognitiva, se explicarán las teorías cognitivas básicas, se comentarán los descubrimientos experimentales sobre patología cognitiva y se expondrán detalladamente las técnicas terapéuticas cognitivas más utilizadas. La terapia cognitiva se centra básicamente en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad. También se describen los procedimientos terapéuticos para tratar los trastornos de la conducta alimentaria, los problemas caracteriales y otros estados psiquiátricos. Por último se analiza y se resume la extensa investigación sobre la eficacia de la terapia cognitiva.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS La primera aproximación de la terapia cognitiva al tratamiento de la depresión fue propuesta por Beck a principios de la década de 1960 (A. T. Beck, 1963, 1964). Beck había empezado a estudiar la depresión bajo una perspectiva psicoanalítica, pero apreció contradicciones entre el

concepto de «hostilidad introyectada» del psicoanálisis y sus observaciones de que las personas deprimidas solían sostener conceptos negativamente sesgados de sí mismos y de su entorno (A. T. Beck, 1963, 1964). Por ello elaboró una terapia cognitiva comprehensiva para el tratamiento de la depresión y este modelo fue ampliado a otras enfermedades como los trastornos de ansiedad (A. T. Beck, 1967, 1976). La terapia cognitiva fue descrita con detalle en Cognitive Therapy of Depression (A. T. Beck y cols., 1979). Este libro fue la culminación de una serie de manuales de tratamiento elaborados en el Center for Cognitive Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Las intervenciones terapéuticas se diseñaron para ser compatibles con el modelo cognitivo de la depresión y se extrajeron de distintas fuentes, incluidas las experiencias clínicas de Beck y cols. y las obras de terapeutas conductistas y analistas posfreudianos (A. T. Beck y cols., 1979; Thase y Beck, 1992). La terapia cognitiva está relacionada filosóficamente con conceptos del estoicismo griego y con escuelas de pensamiento orientales como el taoísmo y el budismo (A. T. Beck y cols., 1979). Los escritos de Epicteto en Enchiridion («A los hombres no les perturban las cosas que les pasan sino la percepción que tienen de las cosas que les pasan») capta la esencia de la perspectiva según la cual nuestras ideas o pensamientos son un factor importante en el control de nuestras vidas emocionales. Los filósofos modernos también aceptan que las ideas conscientes son el centro de la experiencia humana y que los significados que se atribuyen a los sucesos son la fuente principal de nuestros actos. La aproximación fenomenológica a la filosofía, presente en las obras de Kant, Jaspers, Binswanger y

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TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

otros, ha influido significativamente en el desarrollo de la terapia cognitiva (A. T. Beck y cols., 1979). La logoterapia de Frankl (1985) y las teorías de Mahoney (1985) y Guidano y Liotti (1983) sobre el constructivismo también han tenido un importante papel en la formulación de los modelos de tratamiento de orientación cognitiva. Estos autores han hecho hincapié en la importancia de los factores cognitivos para encontrar significado a la vida y para promocionar el crecimiento personal. Durante el siglo XX se ha producido un gran desarrollo en el campo de la psicoterapia que ha contribuido a la formulación de la terapia cognitiva. Los neofreudianos, como Adler (1936), Horney (1950), Alexander (1950) y Sullivan (1953), se centraron en la importancia de la percepción del Sí mismo y de la experiencia consciente (Raimy, 1975). Otras contribuciones proceden del campo de la psicología evolutiva (Bowlby, 1985; Piaget, 1954) y de la teoría de Kelly (1955) sobre los constructos personales. Estos autores subrayaron la relevancia de los esquemas (modelos cognitivos) para la percepción, la asimilación y la aplicación de la información proveniente del entorno. La terapia cognitiva también incorpora teorías y métodos terapéuticos de la terapia de conducta. Procedimientos como la programación de actividades, la asignación gradual de tareas, la exposición y el entrenamiento en habilidades sociales tienen un papel fundamental (A. T. Beck y cols., 1979; Lewinsohn y cols., 1982; Meichenbaum, 1977). También la terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, 1962, 1973) ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y los tratamientos relacionados. Las investigaciones en el campo de la psicología cognitiva han consolidado los conceptos originalmente propuestos por Beck y han conducido al perfeccionamiento de la terapia cognitiva (p. ej., Dobson y Shaw, 1986; Hollon y Kendall, 1980; LeFebvre, 1981; Nelson y Craighead, 1977; Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo también se ha demostrado en una serie de ensayos clínicos que se analizan posteriormente en este capítulo. Los progresos más recientes incluyen la descripción de técnicas cognitivas y conductuales para el tratamiento de los trastornos de la personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; J. Beck, 1997; Perris, 1994; Shearin y Linehan, 1994), del abuso de sustancias (Barrett y Meyer, 1993; A. T. Beck y cols., 1992a; Caroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley, 1996), de pacientes geriátricos (Beutler y cols., 1987; Steuer y cols., 1984; Wilson y cols., 1995), y de los trastornos de la conducta alimentaria (Agras y cols., 1992; P. J. Cooper y Steere, 1995; Fairburn y cols., 1991). Además se han desarrollado teorías y procedimientos para combinar la terapia cognitiva y la farmacológica (Rush, 1988; J. H. Wright y Schrodt, 1989; J. H. Wright y Thase, 1992), para aplicar los principios de la terapia cognitiva al tratamiento de pacientes psicóticos (Alford y Correia, 1994; Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y Skagerlind, 1994), para aplicar tratamientos de orienta-

TABLA 31-1.

Criterios para un sistema de psicoterapia

Una teoría exhaustiva Apoyo empírico de la teoría Una terapia operacionalizada basada en los principios teóricos Evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia Adaptado de Beck (en prensa).

ción cognitiva a pacientes ingresados (Bowers, 1989; Stuart y cols., 1997; J. H. Wright y cols., 1992a) y para aplicar la terapia cognitiva a la medicina conductual (Bergdahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994; Speckens y cols., 1995; Payne y Blanchard, 1995; Sensky y Wright, 1992; White y Neilson, 1995). En una revisión de la evolución de la terapia cognitiva durante las últimas décadas, Beck (A. T. Beck, 1993) señala que se han realizado importantes esfuerzos para que esta terapia cumpliera los criterios de un sistema de psicoterapia (tabla 31-1). Estos criterios incluyen: 1) una teoría comprehensiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teoría; 3) una terapia operacionalizada en consonancia con los conceptos teóricos, y 4) la demostración de la eficacia del tratamiento (A. T. Beck, 1993). A continuación se describirán las teorías cognitivas básicas y sus bases experimentales, la traducción de los constructos teóricos a la práctica clínica y la validación de la teoría cognitiva mediante la investigación controlada.

CONCEPTOS BÁSICOS MODELO COGNITIVO El modelo cognitivo de psicoterapia se basa en la teoría de que se producen errores característicos en el procesamiento de la información en la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la personalidad y otros trastornos psiquiátricos (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y Rush, 1992). Por ejemplo, Beck (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y Rush, 1992) ha propuesto la existencia de tres áreas principales de distorsión cognitiva en la depresión (la tríada cognitiva sobre la visión negativa de uno mismo, del entorno y del futuro) y que los pacientes que padecen trastornos de ansiedad suelen sobreestimar los peligros o el riesgo en determinadas situaciones. Se considera que distorsiones cognitivas como las percepciones erróneas, los errores lógicos o las atribuciones erróneas producen afectos disfóricos y conductas desadaptativas. Además, aparece un «círculo vicioso» que se perpetúa cuando la respuesta conductual confirma y amplía negativamente las cogniciones distorsionadas (J. H. Wright, 1988). Este punto queda ilustrado en el caso del Sr. S., un hombre deprimido de 45 años y recientemente divorciado. Tras ser recha-

CAPÍTULO 31.

Evaluación cognitiva (distorsionada)

Acontecimiento

Emoción (deprimido y/o ansioso)

Conducta (desadaptativa)

Tendencia conductual (indefensión y/o evitación)

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FIGURA 31-1. Modelo de trabajo de la terapia cognitiva. (Adaptado de Wright, 1988.)

zado en su primer intento de pedirle una cita a una mujer, el Sr. S. presentó una serie de cogniciones disfuncionales como «debería haberlo sabido... soy un perdedor... no tiene sentido seguir intentándolo». Su patrón de conducta era consecuente con estas cogniciones: no realizó más contactos sociales y empezó a estar cada vez más solo y aislado. El comportamiento negativo le condujo a nuevas cogniciones desadaptativas (p. ej., «nadie me querrá,... estaré solo el resto de mi vida... ¿Qué sentido tiene seguir adelante?»). La perspectiva de la terapia cognitiva puede resumirse en un modelo de intervención (fig. 31-1) que amplía el conocido paradigma de estímulo-respuesta (J. H. Wright, 1988). La mediación cognitiva ocupa el papel central de este modelo. Sin embargo, también se reconoce la existencia de una relación interactiva entre las influencias del entorno, la cognición, la emoción y la conducta. Debe hacerse hincapié en que este modelo de trabajo no presupone que la patología cognitiva sea la única causa de los síndromes específicos, o que otros factores como la predisposición genética, las alteraciones bioquímicas o los conflictos interpersonales no estén implicados en la etiología de la enfermedad psiquiátrica. Este modelo se utiliza como guía de las acciones del terapeuta cognitivo en la práctica clínica. Se da por sentado que la mayoría de las formas de psicopatología poseen etiologías complejas que implican influencias cognitivas, biológicas, sociales e interpersonales, y que existen múltiples enfoques potencialmente útiles para su tratamiento (v. p. ej., Akiskal y McKinney, 1975; Engel, 1977; J. H. Wright y Thase, 1992; J. H. Wright y cols., 1992b). Además, se asume que los cambios cognitivos se alcanzan a través de procesos biológicos y que los tratamientos farmacológicos pueden alterar las cogniciones (J. H. Wright y Thase, 1992). Esta posición es coherente con los resultados de la investigación sobre terapia cognitiva y farmacoterapia (Blackburn y cols., 1981; Imber y cols., 1990; Peselow y cols., 1990; Simons y cols., 1984) y

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con otros estudios que han observado cambios neurobiológicos asociados al condicionamiento en animales o a la psicoterapia en seres humanos (Baxter y cols., 1992; Kandel, 1979; Kandel y Schwartz, 1983; Mohl, 1987; J. M. Schwartz y cols., 1996). El modelo de trabajo de la figura 31-1 postula una relación estrecha entre cognición y emoción. El supuesto fundamental de la terapia cognitiva es que las respuestas emocionales dependen grandemente de las valoraciones cognitivas sobre la trascendencia de las claves ambientales. Por ejemplo, es probable que aparezca la tristeza cuando un acontecimiento (o el recuerdo de un acontecimiento) es percibido de forma negativa (como una pérdida, una derrota o un rechazo) y la ira es habitual cuando se cree que existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seres queridos (A. T. Beck y Rush, 1992). El modelo cognitivo también incorpora los efectos de la emoción sobre el procesamiento cognitivo. Las emociones intensas pueden estimular e intensificar las distorsiones cognitivas (Bower, 1981; Greenburg y Safran, 1984). Los procedimientos terapéuticos de la terapia cognitiva incluyen intervenciones en todos los puntos del modelo de trabajo que se recoge en la figura 31-1. Sin embargo, la mayor parte del esfuerzo se dirige a estimular el cambio cognitivo y conductual.

NIVELES DE COGNICIONES DISFUNCIONALES Beck y cols. (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y cols., 1979; Dobson y Shaw, 1986) han sugerido la existencia de dos niveles principales de procesamiento disfuncional de la información: los pensamientos automáticos y las creencias básicas incorporadas en esquemas. Los pensamientos automáticos son las cogniciones que se producen rápidamente cuando una persona se encuentra en una situación (o rememorando un acontecimiento). Estos pensamientos no suelen estar sujetos a un análisis racional y a menudo se basan en una lógica errónea. Aunque la persona puede ser subliminalmente consciente de estas cogniciones, los pensamientos automáticos son accesibles mediante las técnicas de interrogación que se utilizan en la terapia cognitiva (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Los distintos tipos de lógica defectuosa del pensamiento automático reciben el nombre de errores cognitivos (A. T. Beck y cols., 1979). Las descripciones de los errores cognitivos más típicos como, por ejemplo, la abstracción selectiva, la inferencia arbitraria y el pensamiento absolutista, se recogen en la tabla 31-2. Los esquemas son estructuras cognitivas más profundas que contienen las reglas básicas para seleccionar, filtrar y codificar la información del entorno (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Estos constructos organizativos se desarrollan a partir de las experiencias tempranas de la infancia y de las influencias formativas posteriores. Los esquemas pueden tener un papel altamente

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PARTE IV.

TABLA 31-2.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

Errores cognitivos

Abstracción selectiva (en ocasiones denominada «filtro mental»): llegar a una conclusión basándose en una parte de la información disponible Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin evidencias adecuadas o a pesar de la existencia de evidencias contradictorias Pensamiento absolutista (pensamiento «todo o nada»): clasificarse a uno mismo o las experiencias personales en dicotomías rígidas (p. ej., todo es bueno o todo es malo, perfecto o absolutamente desastroso, éxito o fracaso total) Magnificación y minimización: sobreestimar o subestimar la importancia de un atributo personal, un acontecimiento vital o una posibilidad futura Personalización: relacionar incidentes externos con uno mismo (p. ej., asumir la culpa, la responsabilidad o criticarse a uno mismo) cuando existe poca o ninguna base para tal asociación Pensamiento catastrofista: predecir el peor resultado posible ignorando alternativas más probables Adaptado de Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983.

adaptativo, al permitir la asimilación rápida de los datos y la toma de decisiones apropiada (Bowlby, 1985). Sin embargo, en los trastornos psiquiátricos existen grupos de esquemas desadaptativos que perpetúan el estado de ánimo disfórico e ineficaz o la conducta derrotista (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y cols., 1990a). En la tabla 31-3 se presentan ejemplos de esquemas adaptativos y desadaptativos. Uno de los principios básicos de la terapia cognitiva es que los esquemas desadaptativos suelen permanecer inactivos hasta que son desencadenados por acontecimientos vitales estresantes (A. T. Beck y cols., 1989; Miranda, 1992). Los esquemas recién emergidos influyen en el nivel más superficial del procesamiento cognitivo, de manera que los pensamientos automáticos son coherentes con las reglas del esquema. Esta teoría es válida principalmente

TABLA 31-3.

Esquemas adaptativos y desadaptativos

Adaptativos

No importa lo que suceda, ya saldré adelante Si me esfuerzo en algo puedo llegar a dominarlo Soy un superviviente Los demás pueden confiar en mí Soy encantador La gente me respeta Puedo hacer que las cosas funcionen Si me preparo con antelación, suelo hacer mejor las cosas Me gustan los retos No hay muchas cosas que puedan asustarme

Desadaptativos

Debo ser perfecto para ser aceptado Si elijo hacer algo, debo tener éxito Soy un fracaso Sin pareja no soy nadie Soy estúpido No importa lo que haga, no lo conseguiré No se puede confiar en los demás Nunca puedo sentirme cómodo entre la gente Si cometo un error lo perderé todo El mundo es demasiado aterrador para mí

para trastornos episódicos como la depresión. En enfermedades crónicas (p. ej., trastornos de la personalidad y trastornos de la conducta alimentaria), los esquemas que pertenecen al Sí mismo pueden estar constantemente presentes y resultar más resistentes al cambio que en la depresión o en los trastornos de ansiedad (A. T. Beck y cols., 1990a; A. T. Beck y Rush, 1992). El caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casada por segunda vez, con un buen funcionamiento hasta que su marido realizó una inversión financiera poco aconsejable, ejemplifica la relación entre los esquemas y los pensamientos automáticos. Cuando la situación económica de la familia cambió, la Sra. C. empezó a sentirse deprimida y a padecer crisis de llanto durante sus clases. En el transcurso de la terapia cognitiva se pusieron de manifiesto varios esquemas importantes. Uno era la creencia desadaptativa «lo harás mal, no importa cuánto te esfuerces». Este esquema estaba asociado a numerosos pensamientos automáticos negativos (p. ej., «otra vez lo he estropeado todo... Lo perderemos todo... No vale la pena esforzarse»). Aunque hubo una pérdida financiera importante y la situación puso en peligro el matrimonio, la aparición del esquema subyacente de la Sra. C. condujo a una generalización excesiva de la importancia del problema y a la perpetuación de pensamientos automáticos disfuncionales.

PATOLOGÍA COGNITIVA EN LA DEPRESIÓN Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El papel del funcionamiento cognitivo en la depresión y en los trastornos de ansiedad ha sido exhaustivamente estudiado. También se ha evaluado el procesamiento de la información en los trastornos de la conducta alimentaria, los problemas caracteriales y otros trastornos psiquiátricos. En general, los resultados de estas investigaciones confirman las hipótesis de Beck (A. T. Beck, 1963, 1964, 1976; A. T. Beck y Rush, 1992; A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Rush, 1983). No pretendemos realizar aquí un análisis completo de estas investigaciones; se ofrece una síntesis de los resultados de los estudios más significativos sobre depresión y ansiedad. Estos descubrimientos han desempeñado un papel importante tanto en la confirmación como en la configuración de los procedimientos terapéuticos que se utilizan en terapia cognitiva. La patología cognitiva en los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y las psicosis se describe más adelante, en la sección sobre aplicaciones de la terapia cognitiva. Numerosos estudios han encontrado un sesgo cognitivo negativo en la depresión. Así, se ha descubierto que los pensamientos automáticos distorsionados y los errores cognitivos son mucho más frecuentes en las personas deprimidas que en los sujetos control (Blackburn y cols., 1986a; Dobson y Shaw, 1986; Hollon y cols., 1986; LeFebvre, 1981; Watkins y Rush, 1983). También se ha descrito la

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existencia de un recuerdo selectivo. Las personas deprimidas tienden a recordar más información negativa que positiva sobre sí mismas (D. M. Clark y Teasdale, 1982; Gotlib, 1981; Lloyd y Lishman, 1975; Nelson y Craighead, 1977; Teasdale y Fogarty, 1979). Se han recogido evidencias sustanciales que apoyan el concepto de la tríada cognitiva negativa (J. H. Wright y Beck, 1983; Haaga y cols., 1991). Blackburn y cols. (1986a) realizaron un estudio particularmente bien diseñado en este campo de investigación. Utilizaron el Cuestionario de distorsión cognitiva (Cognitive Bias Questionnaire) para evaluar distorsiones en las tres áreas de la tríada cognitiva negativa (uno mismo, el entorno y el futuro). Las personas deprimidas obtuvieron más del doble de puntos en esta escala que los sujetos del grupo control no deprimidos. Un gran número de investigaciones ha establecido que uno de los elementos de la tríada cognitiva negativa, la desesperanza, está muy relacionado con el riesgo de suicidio (A. T. Beck y cols., 1975, 1985b; Fawcett y cols., 1987; Minkoff y cols., 1973; Nekanda-Trepka y cols., 1983; Prezant y Neimeyer, 1988). Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1985b) hallaron que la desesperanza era el predictor más potente de suicidio consumado en una muestra de pacientes deprimidos ingresados que fueron controlados durante los 10 años siguientes al alta médica. En otro estudio con pacientes ambulatorios, la desesperanza también demostró predecir el suicidio consumado con un alto nivel de sensibilidad (A. T. Beck y cols., 1990b). Las investigaciones sobre los esquemas se han visto limitadas por los problemas que supone medir las estructuras cognitivas subyacentes (v. p. ej., Bradley y Mathews, 1982; Davis y Unruh, 1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumento más utilizado, la Escala de actitudes disfuncionales (Dysfunctional Attitude Scale, DAS) (Weissman, 1979) ha recibido diversas críticas porque parece medir la tendencia general al pensamiento negativo y puede que no evalúe esquemas directamente (Hollon y cols., 1986). Además, las teorías de Beck indican que los esquemas permanecen inactivos durante las remisiones, por lo que no parece que estas creencias nucleares puedan ser fácilmente accesibles mediante instrumentos de autoevaluación como la DAS. Sin embargo, varias investigaciones han encontrado puntuaciones elevadas con este instrumento durante los períodos de depresión y una marcada disminución de las puntuaciones tras la mejoría de los síntomas (p. ej., Blackburn y cols., 1986a; DeRubeis y cols., 1990; Simons y cols., 1984). Se ha sugerido que las pequeñas elevaciones residuales en las puntuaciones de la DAS que se observan tras la remisión de una depresión pueden indicar que esta escala detecta esquemas subyacentes que determinan la vulnerabilidad a sufrir una recaída (Blackburn y cols., 1986a; D. E. Giles y cols., 1989; Riskind y Steer, 1984). Abramson y cols. (1978) proponen que durante la depresión las atribuciones sobre los acontecimientos vitales están negativamente distorsionadas y que las propias atribuciones erróneas pueden tener un papel importante en

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el desarrollo del trastorno. La importancia de las primeras investigaciones sobre las atribuciones ha sido cuestionada porque la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo con muestras experimentales no clínicas (Peterson y cols., 1985). Asimismo, algunos estudios sobre pacientes con un diagnóstico preciso de depresión encontraron pocas o ninguna evidencia de distorsiones en las atribuciones (Hargreaves, 1985; Miller y cols., 1982). Sin embargo, los resultados globales de la investigación sobre atribuciones indican que los individuos clínicamente deprimidos son propensos a culpabilizarse por los acontecimientos vitales adversos, otorgan significados globales a incidentes puntuales y creen que las situaciones negativas durarán indefinidamente. Por el contrario, los individuos que no sufren una depresión suelen creer que los acontecimientos negativos son debidos a causas externas (p. ej., el destino o la mala suerte), que su trascendencia se limita al acontecimiento concreto y que se trata de una situación pasajera (Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y cols., 1981; Raps y cols., 1982; Zautra y cols., 1985; Zimmerman y cols., 1986). Los estudios sobre la forma de evaluar la información del entorno respecto a las consecuencias de una acción ofrecen otra perspectiva del procesamiento disfuncional de la información. Los pacientes deprimidos suelen sobreestimar la cantidad de información negativa y subestiman la cantidad de información positiva que reciben (DeMonbreun y Craighead, 1977; Gotlib, 1983; Loeb y cols., 1964; Nelson y Craighead, 1977; Rizley, 1978; Wenzloff y Grozier, 1988). En experimentos similares, las personas deprimidas dedicaban menos esfuerzo a los ensayos posteriores de una tarea que creían haber ejecutado mal (Klein y cols., 1976; Loeb y cols., 1971). Curiosamente, algunos estudios han encontrado un «sesgo positivo favorable» en sujetos no deprimidos del grupo control (Alloy y Ahrens, 1987; Gotlib y Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de los individuos no deprimidos a prestar más atención a la información positiva y/o menos a la información negativa sobre las consecuencias de una acción, y a dedicar mayor esfuerzo a repetir un ensayo si se les indica que no lo han hecho bien puede constituir un rasgo adaptativo (Rizley, 1978). Aunque la investigación básica sobre las técnicas de terapia cognitiva se centra principalmente en el área de los sesgos cognitivos, los descubrimientos en otras áreas de investigación como el aprendizaje y la memoria también son relevantes para la práctica clínica (J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado que las personas deprimidas presentan déficit significativos en la realización de tareas que requieran pensamiento abstracto, niveles profundos de memoria o un esfuerzo prolongado (Braff y Beck, 1974; Danion y cols., 1991; R. M. Glass y cols., 1981; Golinkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y cols., 1981). Uno de los objetivos de la mayoría de las psicoterapias, incluida la terapia cognitiva, es ayudar al paciente a aumentar su capacidad de introspección. Sin em-

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TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

bargo, los resultados de las investigaciones sobre aprendizaje y memoria indican que las intervenciones terapéuticas excesivamente ambiciosas, en particular al principio del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Se ha sugerido que las interacciones del tratamiento deben estar adaptadas a la capacidad cognitiva del paciente y que algunos procedimientos de la terapia cognitiva como estructurar, establecer un ritmo, establecer una agenda de trabajo, la educación e informar al paciente de su situación deberían utilizarse para contrarrestar los déficit de aprendizaje y memoria (J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Salmon, 1990). Los estudios sobre el procesamiento de la información en los trastornos de ansiedad ofrecen una confirmación adicional del modelo cognitivo de la psicopatología. Se ha demostrado que los pacientes ansiosos presentan un sesgo atencional hacia los estímulos potencialmente amenazadores (Mathews y MacLeod, 1987). Las personas con niveles elevados de ansiedad son más propensas a incorporar información sobre una amenaza potencial que las no ansiosas. Por otra parte, los individuos con trastornos de ansiedad tienden a interpretar las situaciones como excesivamente peligrosas o arriesgadas (Fitzgerald y Phillips, 1991; Mathews y MacLeod, 1987). También se ha demostrado que los pacientes ansiosos recuerdan más y mejor las situaciones amenazantes o los estados de angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; Ingram y Kendall, 1987). Por tanto, el pensamiento disfuncional en los trastornos de ansiedad abarca varias fases del procesamiento de la información, como la atención, la elaboración y la inferencia, y la recuperación del material almacenado en la memoria. Los pensamientos automáticos relacionados con temas de dolor, amenaza, incontrolabilidad o anticipación de falta de competencia aparecen en mayor medida en los

TABLA 31-4.

pacientes con niveles elevados de ansiedad que en aquéllos con baja ansiedad (Ingram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). En otros estudios sobre sesgos cognitivos en los trastornos de ansiedad se ha detectado una alta frecuencia de autoafirmaciones negativas (C. R. Glass y Furlong, 1990), creencias sobre la inadecuación del propio comportamiento social o la incapacidad para cumplir los requerimientos de los demás (Wallace y Alden, 1991), malinterpretaciones de los estímulos corporales (McNally y Foa, 1987) y sobreestimación de desgracias futuras (Mizes y cols., 1987). Las comparaciones entre pacientes deprimidos y ansiosos han puesto de manifiesto diferencias entre los dos grupos y características comunes de los trastornos (D. A. Clark y cols., 1990; Ingram y cols., 1987). En la depresión son más frecuentes las cogniciones sobre desesperanza, baja autoestima y fracaso, mientras que en la ansiedad los temas cognitivos suelen estar más relacionados con la anticipación del sufrimiento o el peligro (D. A. Clark, y cols., 1990). Asimismo, es más probable que los pacientes deprimidos tengan pensamientos absolutistas sobre temas negativos, mientras que los que padecen trastornos de ansiedad tienden a cuestionarse la incertidumbre de los acontecimientos futuros (D. A. Clark y cols., 1990; Ingram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). Aunque el contenido de los pensamientos puede ser distinto, tanto los pacientes depresivos como los ansiosos presentan desmoralización, ensimismamiento, predominio del procesamiento automático de la información y reducción de la capacidad cognitiva necesaria para la solución de problemas y la realización de tareas (D. A. Clark y cols., 1990; Ingram y Kendall, 1987; Ingram y cols., 1987). Los hallazgos de los estudios sobre patología cognitiva en la depresión y en los trastornos de ansiedad se resumen en la tabla 31-4.

Procesamiento patológico de la información en la depresión y en los trastornos de ansiedad Predominante en la depresión

Desesperanza Baja autoestima Visión negativa del entorno

Pensamientos automáticos sobre temas negativos Atribuciones erróneas Sobreestimación de la información negativa sobre la propia ejecución Incremento del recuerdo de acontecimientos negativos Alteración de la ejecución de tareas cognitivas que requieran esfuerzo, pensamiento abstracto

Predominante en los trastornos de ansiedad

Común a la depresión y a los trastornos de ansiedad

Temor al sufrimiento o al peligro Elevada sensibilidad hacia la información sobre amenazas potenciales Pensamientos automáticos sobre el peligro, el riesgo, la falta de control y la incapacidad Sobreestimación del riesgo

Desmoralización Ensimismamiento

Incremento del recuerdo de situaciones amenazantes

Reducción de la capacidad cognitiva para la solución de problemas

Incremento del procesamiento automático de la información Esquemas desadaptativos

CAPÍTULO 31.

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS

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PROCEDIMIENTOS GENERALES La terapia cognitiva es un tratamiento a corto plazo, que suele durar 4-20 sesiones (J. Beck, 1995). En algunos casos se utilizan tratamientos muy cortos para los pacientes con problemas leves o muy concretos, o series más largas de sesiones para aquellos pacientes con enfermedades crónicas o especialmente graves. Sin embargo, el paciente típico, con una depresión mayor o con un trastorno de ansiedad, puede ser tratado eficazmente mediante el formato a corto plazo. Tras finalizar la fase inicial del tratamiento, pueden ser útiles unas sesiones intermitentes de seguimiento, sobre todo para los pacientes con antecedentes de enfermedades recurrentes. Estas sesiones ayudan a mantener los resultados positivos, afianzar lo que se ha aprendido durante la terapia cognitiva y reducir las posibilidades de recaída (Thase, 1992). Aunque la terapia cognitiva aborda principalmente el «aquí y ahora», el conocimiento de los antecedentes familiares del paciente, sus experiencias evolutivas, su red social y su historial médico ayudan a guiar el curso del tratamiento. La recopilación meticulosa de un historial completo es un componente esencial de la fase inicial del tratamiento. La recogida de la historia suele ampliarse pidiendo al paciente que escriba una breve «autobiografía» como una de las primeras tareas que se le asignan. Este material se revisa en sesiones posteriores. En la terapia cognitiva la mayor parte del esfuerzo terapéutico se dedica a trabajar problemas específicos o cuestiones de la vida actual del paciente. Se hace hincapié en un tipo de abordaje orientado a los problemas por varias razones. En primer lugar, dirigir la atención del paciente a los problemas actuales estimula la elaboración de planes de acción que pueden ayudar a contrarrestar los sentimientos de indefensión, desesperanza, evitación u otros síntomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos sobre las respuestas cognitivas frente a acontecimientos vitales recientes son más accesibles y verificables que los que se refieren a acontecimientos pasados. En tercer lugar, el trabajo práctico sobre problemas actuales ayuda a prevenir el desarrollo de una dependencia excesiva o de una regresión en la relación terapéutica. Por último, los problemas actuales suelen ofrecer oportunidades únicas para entender y explorar el impacto de las experiencias pasadas (J. H. Wright, 1988).

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA La relación que se establece en la terapia cognitiva se caracteriza por el alto nivel de colaboración entre el paciente y el terapeuta y por el tono empírico del trabajo terapéutico. El terapeuta y el paciente actúan como un equi-

TERAPIA COGNITIVA

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po de investigación que desarrolla hipótesis sobre la validez de los pensamientos automáticos y de los esquemas o sobre la eficacia de determinados patrones de conducta. Se diseñan una serie de ejercicios o experimentos para evaluar la validez de las hipótesis y, en consecuencia, modificar las cogniciones o las conductas. Beck y cols. (A. T. Beck, 1979) han denominado este tipo de relación terapéutica empirismo colaborativo. Los métodos para la construcción de una relación de colaboración y empirismo quedan reflejados en la tabla 31-5. En la terapia cognitiva el terapeuta suele ser más activo que en la mayoría de las psicoterapias. El grado de actividad del terapeuta varía según la fase de la terapia y la gravedad de la enfermedad. Generalmente, al principio del tratamiento, cuando los síntomas son más graves, se utiliza un enfoque más directivo y estructurado. Por ejemplo, un paciente gravemente deprimido que está empezando el tratamiento puede beneficiarse más de la dirección y la estructuración, ya que es probable que presente síntomas como indefensión, desesperanza, baja energía y deterioro de la capacidad de concentración (J. H. Wright y Salmon, 1990). A medida que el paciente mejora y entiende los métodos de la terapia cognitiva, el terapeuta puede mostrarse menos activo. Hacia el final del tratamiento el paciente debería ser capaz de utilizar las técnicas de autorregistro y autoayuda con poco reforzamiento por parte del terapeuta. Durante toda la terapia se promueve el empirismo colaborativo, incluso cuando se requiere un trabajo directivo. Aunque el terapeuta puede sugerir estrategias específicas o asignar tareas diseñadas para combatir las depresiones graves o la ansiedad, siempre se solicita que el paciente exprese sus ideas e impresiones y se hace hincapié en el componente de autoayuda. También se aclara que la terapia cognitiva no pretende convertir todos los pensamientos negativos en positivos. De hecho, a las personas les ocurren sucesos negativos y algunas presentan conductas ineficaces o contraproducentes (Krantz, 1985). Se pone

TABLA 31-5. rativo

Métodos para intensificar el empirimismo colabo-

Trabajar conjuntamente como un equipo de investigación Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedad de la enfermedad y a la fase del tratamiento Fomentar el autorregistro y la autoayuda Obtener una valoración exacta de la validez de las cogniciones y de la eficacia de la conducta Desarrollar estrategias para el afrontamiento de las pérdidas y los déficit reales Promover variables esenciales y «no específicas» del terapeuta (p. ej., amabilidad, empatía, ecuanimidad y actitud general positiva) Ofrecer y pedir información con regularidad Reconocer y manejar la transferencia Individualizar las intervenciones terapéuticas Utilizar un sentido del humor suave

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PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

especial énfasis en que la terapia cognitiva persigue la obtención de una valoración precisa y objetiva de la validez de las cogniciones y la naturaleza adaptativa de las conductas frente a la desadaptativa. Si se producen distorsiones cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajan juntos para desarrollar una perspectiva más racional. Por otra parte, si se identifican experiencias o características actuales negativas, se intentará encontrar formas de afrontarlas o de cambiarlas. El desarrollo de una relación de trabajo colaborativa depende de diversas características del terapeuta y del paciente. Las variables «no específicas» del terapeuta que son componentes importantes de todas las psicoterapias eficaces (Barret y Wright, 1984; Davis y Wright, 1994; Truax y Mitchell, 1971) también son significativas en la terapia cognitiva (tabla 31-6). Los profesionales amables y comprensivos que consiguen transmitir una empatía adecuada pueden llegar a convertirse en buenos terapeutas cognitivos. Otros factores significativos son la capacidad del terapeuta para generar confianza, demostrar un alto nivel de competencia y mostrarse ecuánime en situaciones de presión (A. T. Beck y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright y Davis, 1992). Los terapeutas cognitivos también deben ser capaces de mantener un ritmo enérgico y concentración durante toda la sesión terapéutica. Otra característica que puede influir en la relación terapéutica es la actitud general del terapeuta. Los clínicos que tienen una perspectiva razonablemente positiva de la vida y que creen que los esfuerzos individuales consiguen cambios significativos pueden formar relaciones terapéuticas más adecuadas que los que se muestran abiertamente desanimados o son demasiado pesimistas. Si están presentes estas últimas características, quizá el terapeuta necesite terapia personal para ser capaz de formar la relación empírica y colaborativa que requiere la terapia cognitiva para ser eficaz. Otros procedimientos que los terapeutas cognitivos utilizan en el empirismo colaborativo son: 1) ofrecer información sobre la ejecución durante las sesiones; 2) reconocer y manejar la transferencia; 3) individualizar las intervenciones terapéuticas, y 4) utilizar un sentido del humor suave. El terapeuta informa de la ejecución al paciente a fin de mantener la relación terapéutica centrada en el «aquí y ahora» y reforzar el aspecto activo del proceso terapéutico. Durante la sesión se realizan frecuentes comentarios para resumir los puntos más importantes, establecer una dirección y mantener la sesión dentro de sus TABLA 31-6. Procedimientos para la estructuración de la terapia cognitiva Establecer una agenda para las sesiones de terapia Ofrecer información constructiva sobre la ejecución del paciente para dirigir el curso de la terapia Utilizar técnicas de terapia cognitiva de forma regular Asignar tareas para establecer un vínculo entre las sesiones

objetivos. También se hacen preguntas de vez en cuando para determinar si el paciente ha entendido bien un concepto o si ha captado la esencia de la intervención terapéutica. Dado que gran parte de la naturaleza de la terapia cognitiva es educativa, el terapeuta actúa, en cierto sentido, como un maestro. Por ello, se realiza un discreto elogio de las tareas bien realizadas, para estimular y recompensar los esfuerzos del paciente por aprender. Sin embargo, como precaución, el terapeuta cognitivo debe evitar el adoctrinamiento o efectuar elogios incorrectos o exagerados. Este tipo de acciones suele entorpecer el desarrollo de una buena relación de colaboración. También se anima a los pacientes a que expresen sus impresiones durante las sesiones. Al principio del tratamiento se comunica al paciente que el terapeuta querrá que le explique sus impresiones sobre la marcha de la terapia. ¿Cuáles son las reacciones del paciente hacia el terapeuta? ¿Qué cosas van bien? ¿Qué le gustaría modificar? ¿Qué temas están claros y tienen sentido? ¿Qué le parece confuso? Una relación terapéutica de colaboración con frecuentes oportunidades para el intercambio de impresiones suele evitar la formación de una neurosis de transferencia. La metodología y la naturaleza a corto plazo de la terapia cognitiva promueven una relación de trabajo pragmática que se resiste a las recapitulaciones de relaciones disfuncionales tempranas. De todas maneras, pueden producirse significativas reacciones de transferencia, que son más probables en pacientes con trastornos de la personalidad u otras enfermedades crónicas que requieren tratamientos de mayor duración. La formación de reacciones de transferencia problemáticas o negativas es poco frecuente en la terapia cognitiva convencional y a corto plazo de personas con depresiones o trastornos de ansiedad no complicados. Cuando se produce una reacción de transferencia, el terapeuta aplica los procedimientos de la terapia cognitiva para comprender el fenómeno e intervenir. Por lo general, se identifican los pensamientos automáticos y esquemas que pertenecen a la relación terapéutica, se exploran y, si es posible, se modifican. Otra característica de la terapia cognitiva que incrementa la naturaleza colaborativa de la relación terapéutica es la individualización de las intervenciones para ajustarse al nivel de funcionamiento cognitivo y social del paciente. Una persona profundamente deprimida o ansiosa con un nivel de inteligencia bajo puede requerir básicamente un abordaje conductual y limitar la comprensión de conceptos como pensamientos automáticos y esquemas, en particular al principio del tratamiento. Por el contrario, un paciente menos sintomático, con buen nivel de inteligencia y capaz de entender conceptos abstractos puede ser capaz de aprovechar la evaluación de los esquemas al principio de la terapia. Si los procedimientos del tratamiento se ajustan al nivel adecuado, es más probable que el paciente comprenda el material terapéutico y establezca una relación de colaboración con el terapeuta.

CAPÍTULO 31.

La relación terapéutica también puede intensificarse utilizando un sentido del humor suave durante las sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido del humor del paciente ofreciéndole la oportunidad de reírse juntos de una situación muy improbable o de una cognición graciosamente distorsionada. En ocasiones, el terapeuta puede utilizar cuidadosamente hipérboles que permitan señalar una inconsistencia o una conclusión ilógica. Es necesario que el humor sea introducido cuidadosamente en la relación terapéutica, ya que, aunque algunos pacientes responden bien, otros quizá no puedan utilizarlo durante la terapia. Sin embargo, un uso apropiado del humor puede fortalecer la relación terapéutica si consigue que paciente y terapeuta sean capaces de reírse juntos y lo utilizan para suavizar cogniciones exageradas o distorsionadas.

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ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA La tabla 31-6 recoge diversos procedimientos de estructuración que suelen utilizarse en la terapia cognitiva. Una de las técnicas más importantes es la utilización de una agenda terapéutica. Al principio de cada sesión, el terapeuta y el paciente elaboran juntos una pequeña lista de temas, que suele estar compuesta por 2-4 elementos. Es aconsejable configurar una agenda que: 1) pueda ser abordada dentro de los límites de tiempo de una sesión individual; 2) recoja material de la sesión anterior; 3) permita la revisión de las tareas asignadas y la proposición de nuevas asignaciones, y 4) contenga temas específicos que sean relevantes para el paciente pero que no sean demasiado globales o abstractos. El establecimiento de una agenda ayuda a contrarrestar los sentimientos de desesperanza e indefensión mediante la reducción de problemas aparentemente abrumadores a segmentos abordables. También ayuda a que los pacientes adopten enfoques orientados a la solución de sus problemas. La mera articulación de un problema de forma específica suele iniciar un proceso de cambio. Asimismo, la agenda mantiene al paciente centrado en las cuestiones más importantes y estimula la utilización eficiente del tiempo. Tanto el establecimiento de la agenda como las decisiones que se derivan de ella se realizan de forma colaborativa. Cuando el trabajo sobre la agenda genera información relevante sobre un tema que no había sido previsto al principio de la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las ventajas de modificarla. La utilización de la agenda no debe ser excesivamente rígida, sino lo suficientemente flexible para permitir la investigación de nuevos caminos que parezcan prometedores o la expresión, por parte del paciente, de pensamientos o sentimientos importantes e inesperados. Sin embargo, comprometerse con el establecimiento y seguimiento de la agenda posibilita la estructuración que necesitan los pacientes incapaces de definir claramente los problemas o de pensar formas de afrontarlos.

TERAPIA COGNITIVA

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Los procedimientos de provisión de información sobre las acciones descritos anteriormente también se utilizan para estructurar las sesiones de terapia cognitiva. Por ejemplo, el terapeuta puede observar que el paciente se está desviando de la agenda establecida o que está dedicando demasiado tiempo a la discusión de un tema de escasa relevancia. En estos casos, se informa al paciente de una forma constructiva a fin de dirigirlo hacia un área de análisis más provechosa. Hay que evitar proporcionar información de forma negativa o con excesiva dureza. El terapeuta debe hacer comentarios estimulantes que indiquen al paciente las cuestiones que le pueden proporcionar oportunidades significativas para el cambio. Las técnicas más utilizadas en terapia cognitiva (p. ej., programación de actividades, registro de los pensamientos y asignación gradual de tareas) también facilitan la estructuración de la terapia. Estas intervenciones, y otras de naturaleza similar, constituyen un método claro y comprensible para reducir los síntomas. El uso repetido de procedimientos como el registro, la etiquetación y la modificación de pensamientos automáticos ayuda a establecer un vínculo entre las sesiones, en especial si los procedimientos son introducidos durante la terapia y posteriormente asignados como tareas.

PSICOEDUCACIÓN Los procedimientos psicoeducativos son un componente rutinario de la terapia cognitiva. Uno de los principales objetivos del tratamiento es enseñar a los pacientes una nueva forma de pensar que pueden aplicar para resolver tanto sus síntomas actuales como los problemas futuros. El esfuerzo psicoeducativo suele empezar con el proceso de socialización del paciente a la terapia. En la fase de apertura del tratamiento, el terapeuta explica los conceptos básicos de la terapia cognitiva y presenta el formato de las sesiones de terapia. Al principio, el terapeuta explica la naturaleza de la relación terapéutica y se comentan las expectativas del terapeuta y del paciente. También se suele proporcionar material de lectura para reforzar el aprendizaje y profundizar en la comprensión de los principios de la terapia cognitiva (A. T. Beck y Greenberg, 1974; Burns, 1980, 1990; A. T. Beck y cols., 1985a). La mayor parte del trabajo psicoeducativo en la terapia cognitiva consiste en explicaciones o ilustraciones breves que van acompañadas de la asignación de tareas. Estas actividades se realizan de forma entrelazada durante las sesiones a fin de promover un aprendizaje colaborativo y activo. Algunos terapeutas cognitivos han descrito el uso de miniconferencias (Epstein y cols., 1988), pero suele evitarse un enfoque estrictamente didáctico. En algunos casos se utiliza material educativo audiovisual. También se han practicado sesiones de grupo para educar a los pacientes sobre la terapia cognitiva (Covi y Lipman, 1987; Covi y cols., 1982; Freeman y cols., 1992). Uno de los métodos

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PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

psicoeducativos más interesantes y potencialmente útil es la utilización de terapia cognitiva mediante ordenador (v. apartado sobre terapia cognitiva asistida mediante ordenador).

TÉCNICAS COGNITIVAS Identificación de pensamientos automáticos La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al reconocimiento y posterior modificación de pensamientos automáticos distorsionados negativamente o ilógicos (tabla 31-7). La forma más eficaz de enseñar al paciente el efecto de los pensamientos automáticos es encontrar un ejemplo concreto que ilustre cómo estos pensamientos pueden influir en las respuestas emocionales. Los cambios del estado de ánimo durante la sesión terapéutica son una buena ocasión para hacer una pausa e identificar los pensamientos automáticos. Cuando el terapeuta observa que aparece una emoción intensa como tristeza, angustia o ira, pide al paciente que describa los pensamientos que «le pasaron por la cabeza» justo antes de que se produjera la variación del estado de ánimo. El ejemplo del Sr. B., un hombre de 50 años de edad deprimido, que recientemente había sufrido diversas pérdidas y cuya autoestima había experimentado un serio revés, ilustra la utilización de esta técnica. Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de su esposa? Sr. B.: (De repente parece mucho más triste y ansioso): No podía soportarlo. Terapeuta: Veo que eso le entristece. ¿Puede retroceder hasta recordar lo que pasó por su cabeza justamente después de que le hiciera la última pregunta? Trate de explicarme todos los pensamientos que le vinieron a la mente. Sr. B.: (Hace una pausa y explica): Siempre meto la pata. No hago nada bien. No hay forma de contentarla. Debería dejarlo correr. Terapeuta: Entiendo por qué se siente tan triste. Cuando este tipo de pensamientos se agolpan en su mente de forma automática, usted no se detiene a pensar si son correctos o no. Por eso los denominamos pensamientos automáticos. Sr. B.: Imagino que tiene razón. No era consciente de que había tenido estos pensamientos hasta que usted me pidió que los dijera en voz alta. Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos automáticos es uno de los primeros pasos de la terapia. Ahora vamos a ver qué podemos hacer para ayudarle con sus pensamientos y con su esposa.

Beck ha descrito la emoción como el «camino regio hacia la cognición» (A. T. Beck, 1989). El paciente suele ser más accesible durante los períodos de activación emocional, y las cogniciones como los pensamientos automáticos y los esquemas son más potentes cuando están asociadas a respuestas emocionales intensas. Por ello, el terapeuta cog-

TABLA 31-7. Métodos para la identificación y modificación de los pensamientos automáticos Interrogatorio socrático (descubrimiento guiado) Utilización de los cambios de humor para demostrar los pensamientos automáticos en vivo Ejercicios de visualización Role-playing Registro de pensamientos Generación de alternativas Examen de las evidencias Descatastrofización Reatribución Ensayo cognitivo

nitivo aprovecha los estados afectivos que aparecen de forma espontánea durante la entrevista y persigue una línea de interrogación que pueda producir una respuesta emocional intensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cognitiva es que se trata de un tipo de terapia excesivamente intelectualizada. De hecho, la terapia cognitiva, tal y como fue formulada por Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1979), intenta incrementar el afecto y utiliza las respuestas emocionales como ingredientes fundamentales (J. H. Wright, 1988). Una de las técnicas más habituales de la terapia cognitiva es el interrogatorio socrático (también denominada descubrimiento guiado). No existe un formato establecido o un protocolo de utilización. El terapeuta debe confiar en su experiencia e ingenuidad para formular preguntas que ayuden al paciente a cambiar una «mente cerrada» por la curiosidad y el afán de exploración. El interrogatorio socrático promueve el reconocimiento de cogniciones desadaptativas y el desarrollo de disonancia cognitiva sobre la validez de creencias firmemente asentadas. El interrogatorio socrático suele consistir en una serie de preguntas de carácter inductivo capaces de revelar patrones de pensamiento desadaptativos. El caso de la Sra. W., una mujer de 42 años con un trastorno de ansiedad ilustra la utilización de esta técnica para la identificación de pensamientos automáticos: Terapeuta: ¿Qué diría que desencadena su ansiedad? Sra. W.: Todo. Da igual lo que haga, estoy nerviosa todo el tiempo. Terapeuta: Imagino que «cualquier cosa» puede desencadenar su ansiedad y que usted no tiene control sobre ello. Pero detengámonos un momento y veamos si existen otras posibilidades. ¿Qué le parece? Sra. W.: Muy bien. Terapeuta: Trate de pensar en una situación en la que esté muy ansiosa y otra en la que lo esté muy poco. Sra. W.: Bueno, un momento de mucha ansiedad es aquél en el que intento ir a sitios donde hay más gente, como ir de compras o a una fiesta. Y un momento de poca ansiedad es aquél en el que estoy en casa mirando la televisión. Terapeuta: Es decir, existen diferencias que dependen de lo que esté haciendo en ese momento.

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Sra. W.: Supongo que sí. Terapeuta: ¿Le gustaría averiguar qué se esconde detrás de estas variaciones? Sra. W.: Supongo que sí, pero imagino que simplemente es porque salir con gente me pone nerviosa y estar en casa me hace sentir segura. Terapeuta: Es una explicación. Me pregunto si puede haber otras que le faciliten alguna pista sobre cómo superar el problema. Sra. W.: Estoy dispuesta a probar. Terapeuta: Bien, intentemos averiguar algo más sobre los pensamientos que le vienen a la cabeza sobre estas dos situaciones. Cuando usted piensa en ir a una fiesta, ¿qué le viene a la mente? Sra. W.: Que me sentiré incómoda. No sabré qué decir o qué hacer. Probablemente tendré mucho miedo y saldré corriendo.

Este ejemplo describe la utilización de preguntas socráticas al principio del proceso terapéutico. Posteriormente será necesario formular más preguntas para ayudar a la paciente a comprender que las cogniciones desadaptativas están relacionadas con sus respuestas de ansiedad y cómo cambiar estas cogniciones podría reducir su ansiedad y promover un mejor nivel de funcionamiento. Cuando las preguntas directas no consiguen poner de manifiesto un supuesto pensamiento automático, pueden utilizarse la visualización y el role-playing como métodos alternativos (A. T. Beck y cols., 1979). Estas técnicas también se utilizan cuando el interrogatorio socrático sólo permite obtener una cantidad limitada de pensamientos automáticos y el terapeuta sospecha que existen otros más importantes. Algunos pacientes pueden utilizar procedimientos de visualización con pocas guías o directrices. En este caso, el clínico solamente necesita pedir al paciente que se remonte a una situación problemática o que le provoque emociones intensas y que describa los pensamientos que tuvo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, en particular en las primeras fases de la terapia, suelen beneficiarse de una «composición de lugar» que facilite la visualización (J. H. Wright, 1988). Se pide al paciente que describa los detalles de la situación. ¿Cuándo y dónde tuvo lugar? ¿Qué sucedió inmediatamente antes del incidente? ¿Cómo aparecieron los personajes en escena? ¿Cuáles eran las principales características físicas de la situación? Preguntas de este estilo ayudan a rememorar la escena y facilitan el recuerdo de las respuestas cognitivas frente a la situación. El role-playing se utiliza para evocar pensamientos automáticos. El terapeuta realiza una serie de preguntas iniciales para establecer una situación concreta en la que se produzca una relación interpersonal o cualquier otro tipo de intercambio social capaz de provocar la aparición de un pensamiento automático desadaptativo. A continuación, y con el permiso del paciente, el terapeuta adopta el papel de la persona de la escena y facilita la ejecución de un conjunto de respuestas típicas. El role-playing se utiliza con menos frecuencia que el interrogatorio socrático o la

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TERAPIA COGNITIVA

TABLA 31-8.

Registro de pensamientos en dos columnas

Situación

Pensamientos automáticos

Llamada del jefe para que le presente un informe Mi esposa me pide que la ayude más en las tareas domésticas El coche no arranca

No puedo hacerlo. No sé qué hacer. No lo haré bien Por mucho que haga nunca es suficiente. Ella piensa que no lo intento Fui un estúpido al comprar este coche Nunca funciona nada. Sólo me faltaba esto

visualización y se adapta mejor a las situaciones terapéuticas en que la relación de colaboración es excelente y, por tanto, es improbable que el paciente responda al ejercicio con una reacción de transferencia negativa o distorsionada. El registro de pensamientos es uno de los procedimientos más utilizados para identificar los pensamientos automáticos (J. Beck, 1995). Existen varias formas de registrar los pensamientos. El método más simple es la técnica de las dos columnas, que suele utilizarse cuando el paciente aprende a reconocer los pensamientos automáticos. La tabla 31-8 ilustra este tipo de técnica. En este caso se pidió al paciente que escribiera los pensamientos automáticos que tuvo en momentos de tensión o malestar. De forma alternativa, el paciente podría intentar identificar las reacciones emocionales en una columna y los pensamientos automáticos en otra. El mismo ejercicio con tres columnas incluye una descripción de la situación, una lista de los pensamientos automáticos y el registro de la respuesta emocional. Este registro ayuda al paciente a reconocer el efecto de los pensamientos automáticos subyacentes y a comprender cómo se aplica el modelo cognitivo básico (es decir, la relación entre las situaciones, los pensamientos, los sentimientos y las conductas) a su propia experiencia. Este procedimiento también pone en marcha el proceso de modificación de las cogniciones desadaptativas. El registro de pensamientos se explica durante la sesión de terapia y posteriormente se asignan tareas adicionales para casa. Según la conceptualización del caso, el terapeuta puede sugerir que el paciente preste especial atención a determinadas cuestiones o situaciones (p. ej., claves ambientales que provocan la aparición de ansiedad, problemas interpersonales recurrentes o respuestas conductuales desadaptativas). También se pueden asignar ejercicios específicos a fin de disponer una experiencia in vivo capaz de generar la aparición de pensamientos automáticos. Algunos ejemplos serían discutir una situación problemática con un miembro de la familia, afrontar una situación que provoca ansiedad o realizar una conducta que suele ser evitada. Los pensamientos automáticos registrados durante estos ejercicios se analizan y se discuten durante la siguiente sesión terapéutica.

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PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS En la terapia cognitiva no existe una división clara entre las fases de obtención y las de modificación de los pensamientos automáticos. De hecho, los procesos que se utilizan para identificar los pensamientos automáticos suelen ser suficientes para iniciar un cambio sustancial. A medida que los pacientes empiezan a reconocer la naturaleza desadaptativa de sus pensamientos, aumenta el grado de escepticismo sobre la validez de los pensamientos automáticos. Aunque los pacientes pueden empezar a cuestionar sus cogniciones distorsionadas sin necesidad de intervenciones terapéuticas específicas, la modificación de los pensamientos automáticos puede acelerarse si el terapeuta aplica el interrogatorio socrático y otros procedimientos básicos de la terapia cognitiva (tabla 31-7). Las técnicas que se utilizan para la revisión de los pensamientos automáticos incluyen: 1) generar alternativas; 2) examinar las evidencias; 3) descatastrofizar; 4) reatribuir; 5) utilizar un registro diario de pensamientos distorsionados, y 6) aplicar el ensayo cognitivo (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright, 1988; J. Beck, 1995). En todos estos procedimientos se utiliza el interrogatorio socrático. El caso de la Sra. D., una mujer de 32 años con una depresión mayor, ilustra la técnica de la generación de alternativas. Las preguntas del terapeuta pretendían ayudar a la Sra. D. a apreciar una gama más amplia de posibilidades de las que originalmente consideraba: Sra. D.: Cada vez que pienso en volver a estudiar, me entra un miedo terrible. Terapeuta: Cuando usted piensa en volver a estudiar, ¿qué pensamientos le vienen a la mente? Sra. D.: Que no lo haré bien, seré incapaz de hacerlo y me sentiría muy avergonzada si tuviera que dejarlo. Terapeuta: ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo incluso peor, o existe alguna posibilidad mejor? Sra. D.: Bueno, no podría suceder nada peor, excepto si no lo intento. Terapeuta: ¿Por qué sería tan malo no intentarlo? Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a ninguna parte ni objetivo ninguno. Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión más tarde, me refiero a que no volver a estudiar significaría que usted no pudiera salir de la rutina, pero de momento observemos las otras posibilidades relacionadas con lo que pasaría si usted intentase volver a estudiar otra vez. Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad de que pudiera ir bien, pero me será muy difícil hacerme cargo de los estudios, de la casa y de todas las responsabilidades familiares. Terapeuta: Cuando usted intenta distanciarse de la situación y no escuchar sus pensamientos automáticos, ¿cuál es el resultado más probable de su vuelta a los estudios? Sra. D.: Sería complicado adaptarse, pero es algo que quiero hacer. Tengo la capacidad suficiente para hacerlo si me esfuerzo.

La evaluación de las evidencias es uno de los principales componentes de la colaboración empírica de la terapia cognitiva. Se formulan como hipótesis los pensamientos automáticos específicos o los grupos de pensamientos automáticos relacionados entre sí, y el paciente y el terapeuta buscan evidencias a favor y en contra. En el caso de la Sra. D., el pensamiento «si no vuelvo a estudiar, estaríamos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a ninguna parte ni objetivo ninguno» fue seleccionado para un ejercicio de evaluación de las evidencias. El terapeuta pensaba que volver a estudiar era una conducta adaptativa. Sin embargo, también pensaba que ver los estudios como la única forma de cambiar cargaría excesivamente esa actividad con la creencia de «tener que hacerlo a toda costa» y provocaría que no se tuvieran en cuenta otras modificaciones que podrían incrementar la autoestima y la autoeficacia. La descatastrofización consiste en redefinir las consecuencias temidas de manera que se estimule el afrontamiento y la solución de problemas. Esta técnica puede ser eficaz incluso en los casos en los que existe una probabilidad razonablemente alta de que suceda la predicción negativa. Por ejemplo, un hombre puede pensar acertadamente que su matrimonio está tan deteriorado que es posible que su mujer pida el divorcio. En ese momento, el terapeuta ayudaría al paciente a reconocer las cogniciones distorsionadas sobre su capacidad para hacer frente a una posible ruptura matrimonial. Es posible que el paciente piense: «no podré vivir sin ella» o «lo he perdido todo». El procedimiento de descatastrofización consistiría en evaluar la validez de los pensamientos automáticos negativos; buscar cualidades, intereses o mecanismos de afrontamiento no reconocidos previamente; revisar las estrategias de afrontamiento de pérdidas que el paciente utilizó en el pasado, y ayudarle a pensar más allá de la situación inmediata. La utilización de técnicas de reatribución se basa en los descubrimientos de los estudios sobre el proceso de atribución en la depresión explicado anteriormente en este capítulo. Se ha descubierto que las personas deprimidas realizan atribuciones negativamente sesgadas en tres dimensiones: global frente a específico, interno frente a externo y perdurable frente a pasajero (Abramson y cols., 1978). Existen varias técnicas de reatribución: la psicoeducación sobre el proceso de atribución, el interrogatorio socrático para provocar la reatribución, los ejercicios escritos para reconocer y reforzar las atribuciones alternativas, y la asignación de tareas para evaluar la exactitud de las atribuciones. El registro diario de pensamientos distorsionados (A. T. Beck y cols., 1979) y otros registros similares son las herramientas estándar que se utilizan para la modificación de los pensamientos automáticos. Este registro consiste en un panel de 5 columnas diseñado tanto para la identificación de las cogniciones desadaptativas como para su modificación. Suele añadirse una cuarta (pensamientos racionales) y quinta (resultado) columnas al registro de pensamientos de tres columnas ya descrito. Se enseña al paciente a utilizar este instrumento

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CAPÍTULO 31.

para identificar y cambiar los pensamientos automáticos. En la primera columna se registran los acontecimientos estresantes o el recuerdo de un acontecimiento o situación estresante. En la segunda se registran los pensamientos automáticos y se les asigna un grado de veracidad (en qué medida piensa el paciente que son ciertos en el momento en que se producen) en una escala de 0 a 100. En la tercera columna se describe la respuesta emocional frente a los pensamientos automáticos. La intensidad de la emoción se puntúa de 0 a 100. La cuarta columna, la de los pensamientos racionales, es la parte fundamental del registro. Se pide al paciente que se distancie de los pensamientos automáticos, evalúe su validez y piense y escriba cogniciones más racionales y realistas. Existe una gran variedad de procedimientos que pueden facilitar la aparición de pensamientos automáticos susceptibles de ser identificados y modificados mediante el registro diario de pensamientos distorsionados. La mayoría de los pacientes pueden aprender los diferentes tipos de errores cognitivos para clasificar la lógica errónea de sus pensamientos automáticos, lo que suele ser el primer paso hacia la adopción de un patrón más racional de respuestas cognitivas frente a los acontecimientos vitales. El caso del Sr. E., un hombre de 58 años con una depresión mayor que utilizaba el registro diario de pensamientos distorsionados durante la fase intermedia de la terapia cognitiva, ilustra el proceso (tabla 31-9). El Sr. E había aprendido a utilizar el registro diario de pensamientos distorsionados durante las sesiones terapéuticas previas y se había familiarizado con el concepto de errores cognitivos gracias a las experiencias terapéuticas y a la lectura del libro Sentirse bien (Feeling good, Burns, 1980). El Sr. E. detectó los errores cognitivos que caracterizaban sus pensamientos automáticos y escribió varias cogniciones alternativas más racionales. La asignación del registro diario de pensamientos como tarea para realizar fuera de la consulta también permite que el paciente aplique por sí mismo las técnicas de generación de alternativas, examen de las evidencias y reatribución. Por su parte, el terapeuta puede ayudar al paciente a precisar o añadir pensamientos alternativos a la lista, revisando el registro en la siguiente sesión. El intento constante de generar pensamientos racionales alternativos es de gran utilidad para romper patrones desadaptativos de pensamientos automáticos negativos. La quinta columna del registro, que recoge el resultado, se utiliza para anotar cualquier cambio que se haya producido como consecuencia de revisar y modificar los pensamientos automáticos. En el caso del Sr. E. se produjo una significativa disminución del afecto disfórico. Aunque la utilización del registro diario de pensamientos distorsionados suele conllevar el desarrollo de cogniciones más adaptativas y la disminución del sufrimiento, en ocasiones los pensamientos automáticos iniciales resultan ser correctos. En estos casos, el terapeuta ayuda al paciente a utilizar estrategias de solución de problemas que incluyan la elaboración de un plan de acción para hacer frente al acontecimiento estresante.

TERAPIA COGNITIVA

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El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a poner de manifiesto pensamientos automáticos y enseñar al paciente nuevas formas de desarrollar cogniciones más adaptativas. En primer lugar, se pide al paciente que utilice la visualización o el role-playing para identificar cogniciones distorsionadas que podrían aparecer en una situación estresante. Después, el paciente y el terapeuta modifican juntos las cogniciones desadaptativas. A continuación, se utilizan nuevamente la visualización o el role-playing para practicar el patrón de pensamiento más adaptativo, y finalmente, se asigna como tarea practicar in vivo los patrones cognitivos recién adquiridos.

IDENTIFICACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS El proceso de identificación y modificación de esquemas es más complejo que cambiar los pensamientos automáticos negativos, porque estas creencias nucleares están más profundamente enraizadas, pueden ser subliminales o inconscientes y suelen haber sido reforzadas por años de experiencias vitales. Sin embargo, muchas de las técnicas descritas para los pensamientos automáticos también son eficaces cuando se trabaja sobre los esquemas (A. T. Beck y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright, 1988). Procedimientos como el interrogatorio socrático, la visualización, el role-playing y el registro de pensamientos automáticos también pueden utilizarse para descubrir esquemas desadaptativos (tabla 31-10). A medida que el paciente adquiere experiencia en el reconocimiento de los pensamientos automáticos, surgen patrones repetitivos que sugieren la presencia de esquemas subyacentes. En ese momento el terapeuta dispone de varias opciones. Puede utilizar una estrategia psicoeducativa para explicar el concepto de esquema (que puede ser denominado como «creencia nuclear» o como «suposición básica») y su relación con los pensamientos más superficiales y automáticos (Dobson y Shaw, 1986). A continuación, los pacientes pueden empezar a reconocer los esquemas por sí mismos. Sin embargo, cuando el paciente aprende a identificar las suposiciones básicas, el terapeuta debe sugerir que ciertos esquemas pueden ser operativos e iniciar una serie de ejercicios en colaboración con el paciente para evaluar estas hipótesis. La modificación de esquemas requiere una atención constante, tanto dentro de las sesiones de terapia como fuera de ellas. El procedimiento que suele utilizarse consiste en pedir al paciente que escriba una lista de todos los esquemas que se han identificado hasta ese momento. La lista de esquemas puede ser revisada antes de cada sesión. Esta técnica permite mantener un elevado nivel de conciencia sobre los esquemas y suele conseguir que el paciente anote las cuestiones pertenecientes a los esquemas en la agenda de la terapia.

1216

PARTE IV.

TABLA 31-9.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

Ejemplo de registro diario de pensamientos disfuncionales

Situación

Pensamientos automáticos

Describa: Acontecimientos reales que provocan una emoción negativa o Un flujo de pensamientos, fantasías o recuerdos que provocan emociones negativas o Sensaciones fisiológicas molestas

Escriba los pensamientos automáticos que precedieron a la emoción; puntúe el grado en que cree en el pensamiento automático de 0 a 100

No puedo enfrentarme a un nuevo día (90)

Fecha: día/mes/año Nada más levantarme empiezan los problemas. Me preocupo por el trabajo

Emoción

Respuesta racional

Resultado

Especifique si es tristeza, ansiedad, ira... Puntúe la emoción de 1 a 100

Identifique los errores cognitivos Escriba una respuesta racional a los pensamientos automáticos Puntúe la creencia en la respuesta racional de 0 a 100

Puntúe de nuevo la creencia en los pensamientos automáticos de 0 a 100 Especifique y puntúe la emoción subsiguiente de 0 a 100

Triste: 90 Ansioso: 80

Magnificación. Aunque me ha costado, he sido capaz de ir a trabajar cada día. Tómate una ducha y desayuna, eso hará que las cosas empiecen a funcionar (80) Catastrofización, pensamiento todo o nada. Tengo hecha casi la mitad del trabajo. No hay que asustarse. Lo dividiré en partes más pequeñas. Hacer una cosa cada vez puede facilitar la tarea (95) Generalización excesiva, magnificación. Algunas personas saben que tengo problemas, pero nadie me ha criticado. Yo soy el único que me critica (95) Magnificación. Sé hacer bien mi trabajo y tengo un historial solvente. Si persevero, probablemente podré hacerlo (90)

Triste: 30 Ansioso: 40

Hay que presentar el proyecto dentro de dos semanas; nunca conseguiré acabarlo (100)

Todo el mundo sabe que estoy a punto de derrumbarme (90)

Todo esfuerzo es inútil (85)

Adaptado de Beck y cols., 1979.

Entre las intervenciones cognitivas particularmente útiles para la modificación de esquemas se incluyen examinar las evidencias, elaborar una lista de ventajas e inconvenientes, generar alternativas y utilizar el ensayo cognitivo. Tras la identificación de un esquema, el terapeuta puede pedir al paciente que realice un análisis de los pros y los contras (examinar las evidencias) mediante un registro de

dos columnas. Esta técnica suele provocar que el paciente dude sobre la validez del esquema y empiece a pensar en explicaciones alternativas. El caso de la Sra. R., una mujer de 24 años con depresión y bulimia, ilustra una intervención basada en el examen de las evidencias (tabla 31-11). En el transcurso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identificó un importante esquema que alimentaba tanto la depre-

CAPÍTULO 31.

TABLA 31-10.

Métodos para identificar y modificar esquemas

Interrogatorio socrático Visualización y role-playing Registro de pensamientos Identificación de patrones recurrentes de pensamientos automáticos Psicoeducación Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno Examen de las evidencias Elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes Generación de alternativas Ensayo cognitivo

sión como el trastorno de la conducta alimentaria («Para que se me acepte debo ser perfecta»). Tras examinar las evidencias, la Sra. R. fue capaz de ver que su esquema se basaba, al menos en parte, en una lógica equivocada. La Sra. R. también utilizó la técnica de elaborar una lista de ventajas e inconvenientes como parte de la estrategia para modificar este esquema desadaptativo (tabla 31-12). Algunos esquemas parecen tener pocas ventajas, si es que tienen alguna (p. ej., «Soy estúpido»; «Al final siempre pierdo»), pero muchos poseen características positivas y negativas (p. ej., «Si decido hacer algo debo hacerlo bien»; «Tengo que esforzarme más que los demás o fracasaré»). Este último grupo de esquemas puede ser mantenido a pesar de su vertiente desadaptativa porque estimula el trabajo duro, la perseverancia y otras conductas adaptativas. Sin embargo, la naturaleza absoluta y exigente de los esquemas conduce finalmente a un estrés excesivo, al fracaso de las

TABLA 31-11. Modificación de esquemas mediante el examen de las evidencias

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Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta» Evidencias a favor

Evidencias en contra

Cuanto mejor hago las cosas, más parezco gustarle a los demás

Los demás también aprecian y respetan a los que no son «perfectos». ¿Por qué debería ser distinto en mi caso? Las demás no tienen una figura perfecta. Casi nadie la tiene, sólo las modelos de la televisión Mis padres quieren que haga bien las cosas, pero probablemente me aceptarían si intento dar lo mejor de mí misma, incluso si no consigo alcanzar sus expectativas. Esta forma de pensar es absolutista y me predispone al fracaso porque nadie puede ser siempre perfecto

Las mujeres que tienen una figura perfecta son más atractivas para los hombres Mis padres tienen unos objetivos muy elevados, siempre me presionan para que haga las cosas mejor

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TERAPIA COGNITIVA

TABLA 31-12. Modificación de esquemas mediante la elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta» Ventajas

Inconvenientes

He intentado ser la mejor con todas mis fuerzas

Nunca me siento aceptada porque nunca he alcanzado la perfección Siempre estoy excesivamente pendiente de mí misma. Tengo bulimia. Estoy obsesionada con el tamaño de mi cuerpo Tengo problemas para aceptar mis éxitos. Me exijo demasiado y no puedo disfrutar de las cosas cotidianas

He obtenido las mejores notas de la escuela

Participo en muchas actividades y he ganado varias competiciones de baile

expectativas, a una baja autoestima o a otros resultados perjudiciales. La elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes ayuda al paciente a examinar toda la gama de efectos del esquema y a menudo estimula modificaciones que pueden hacer que el esquema sea más adaptativo y menos exigente. En el caso de la Sra. R., este ejercicio sentó las bases para el siguiente paso en la modificación del esquema, la generación de alternativas (tabla 31-13). El listado de esquemas alternativos suele incluir varias opciones, que van desde pequeños ajustes a amplias revisiones del esquema. El terapeuta utiliza el interrogatorio socrático y otras técnicas de la terapia cognitiva, como la visualización y el role-playing para ayudar al paciente a reconocer esquemas alternativos. Se promueven estrategias del estilo de la «tormenta de ideas». En vez de pretender que la revisión del esquema sea absolutamente precisa al primer intento, el terapeuta suele sugerir la proposición conjunta de una gran variedad de esquemas modificados sin considerar inicialmente su validez o pragmatismo. Este tipo de planteamiento estimula la creatividad y motiva al paciente para que abandone los esquemas rígidos y perdurables.

TABLA 31-13. Modificación de esquemas mediante la generación de alternativas Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta» Alternativas posibles Los demás suelen aceptar más a las personas que tienen éxito Si intento hacer las cosas lo mejor posible (aunque no sean perfectas) es probable que los demás me acepten Me gustaría ser perfecta, pero eso es imposible. Puedo seleccionar algunas áreas en las que intentar sobresalir (escuela, trabajo, carrera) y no pretender hacerlo todo de modo perfecto No necesitas ser perfecto para que te acepten Merezco ser aceptada y apreciada sin tener que ser perfecta

1218

PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

Tras la elaboración y discusión de esquemas alternativos, la terapia aborda las posibles consecuencias del cambio de actitudes básicas. Para evaluar la modificación de un esquema puede utilizarse el ensayo cognitivo durante la sesión terapéutica. A continuación debe asignarse la puesta en práctica del esquema revisado in vivo. El terapeuta y el paciente trabajan conjuntamente para elegir la modificación de los esquemas subyacentes más razonable y para reforzar el aprendizaje de nuevos constructos mediante múltiples sesiones prácticas durante las sesiones terapéuticas y en las experiencias de la vida real.

TÉCNICAS CONDUCTUALES Las intervenciones conductuales se utilizan en la terapia cognitiva para cambiar patrones de conducta desadaptativos (p. ej., indefensión, aislamiento, evitación fóbica, inactividad, atracones y purgas), reducir síntomas problemáticos (p. ej., tensión, ansiedad somática y psíquica, pensamientos intrusivos) y ayudar en la identificación y modificación de cogniciones desadaptativas (v. tabla 31-14 para una relación de técnicas conductuales). Como ya se dijo, el modelo cognitivo de terapia (fig. 31-1) sugiere la existencia de una relación interactiva entre cognición y conducta. Por tanto, las técnicas conductuales pueden influir sobre las cogniciones tanto como las intervenciones cognitivas sobre la conducta. Las preguntas socráticas utilizadas en los procedimientos de orientación cognitiva son parecidas a las que se efectúan cuando el énfasis recae en el cambio de conducta. El terapeuta formula una serie de preguntas para ayudar a diferenciar los déficit de conducta reales de las percepciones negativamente distorsionadas sobre el propio comportamiento (J. H. Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o ansiosos suelen magnificar sus síntomas de malestar o las dificultades para hacer frente a determinadas situaciones. A menudo las preguntas bien enmarcadas pueden revelar distorsiones cognitivas, y si consiguen que el paciente se plantee el impacto negativo de la conducta desadaptativa, pueden promover el cambio. A continuación se explican dos

TABLA 31-14. Procedimientos conductuales utilizados en la terapia cognitiva Formulación de preguntas para identificar patrones de conducta Programación de actividades con registro del dominio y la satisfacción Autorregistro Programación gradual de actividades Ensayo conductual Prevención de respuesta Distracción Ejercicios de relajación Control de la respiración Entrenamiento en asertividad Modelado Entrenamiento en habilidades sociales

técnicas conductuales, la programación de actividades y la asignación gradual de tareas. La programación de actividades es un método estructurado de aprendizaje sobre los patrones conductuales del paciente mediante el autorregistro, el incremento del estado de ánimo positivo y el diseño de estrategias para el cambio (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase y Beck, 1992). Se utiliza un registro de actividades diarias o semanales en el que se pide al paciente que escriba lo que hace en cada hora del día y que clasifique el grado de dominio y placer de cada actividad en una escala de 0 a 10. Cuando se propone el registro de actividades por primera vez, se indica al paciente que apunte las actividades que realiza habitualmente (línea base) sin intentar hacer ningún cambio. Los datos se revisan en la siguiente sesión terapéutica. Casi siempre el paciente clasifica algunas actividades por encima de otras en cuanto al grado de dominio y placer. Por ejemplo, el Sr. G., un hombre de 48 años deprimido que había dicho a su terapeuta que «ya no disfrutaba con nada», describió varias actividades en su registro de actividades diarias que contradecían esta afirmación. La lectura era puntuada con un 6 en dominio y con un 8 en placer, e ir a un concierto del coro en el que cantaba su hijo era puntuado con un 7 en dominio y con un 10 en placer. Por el contrario, ir a trabajar a la oficina era puntuado con un 1 en dominio y con un 0 en placer. La discusión del registro de actividades le ayudó a ver que todavía era capaz de realizar relativamente bien ciertas actividades y de disfrutar considerablemente con otras. También se utilizó el registro para identificar áreas problemáticas (p. ej., trabajar en la oficina) que requerían un abordaje terapéutico adicional. Finalmente, el registro de actividades proporcionó datos útiles para ajustar la rutina diaria del Sr. G. de manera que pudiera promoverse una mayor sensación de dominio y placer. Cuando el paciente afronta una situación que parece excesivamente difícil o abrumadora puede utilizarse otro procedimiento conductual, la programación gradual de actividades. Cada objetivo conductual es dividido en pequeños pasos que el paciente puede llevar a cabo de forma escalonada. Cuando se utiliza la asignación gradual de tareas para facilitar la exposición a un objeto o una situación temidos, el procedimiento es bastante similar al de los protocolos de desensibilización sistemática utilizados en la terapia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sin embargo, se añade un componente cognitivo a la metodología. Se hace mayor hincapié en la mejoría de la autoestima y la autoeficacia y en contrarrestar la indefensión y la desesperanza, y se utiliza la programación gradual de actividades para refutar pensamientos y esquemas desadaptativos. En personas depresivas, la programación gradual de actividades suele utilizarse como una técnica de solución de problemas. Este abordaje mediante pasos sucesivos, combinado con técnicas cognitivas como el interrogatorio socrático y el registro de pensamientos, puede reactivar al paciente y hacer que utilice sus energías de forma más productiva.

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CAPÍTULO 31.

El caso del Sr. G., el hombre de 48 años descrito anteriormente, ilustra la técnica de la programación gradual de actividades. Una de las cuestiones especialmente problemáticas que puso de manifiesto la programación de actividades fue la dificultad del paciente para ir a trabajar. El interrogatorio socrático reveló que hacía 6 semanas que el Sr. G. era incapaz de acudir a la oficina. Cartas, facturas y correspondencia personal se apilaban en su mesa hasta el punto de percibir la situación como imposible de resolver. Las cogniciones relacionadas con este problema incluían pensamientos automáticos como «Es demasiado... He dejado pasar demasiado tiempo... Estoy totalmente desbordado... No puedo manejarlo». El terapeuta y el paciente elaboraron una serie de pasos sucesivos que consiguieron que el Sr. G. retomara sus tareas y finalmente consiguiera resolver el problema. La asignación gradual de tareas consistió en llevar a cabo los siguientes pasos: 1) entrar en la oficina y sentarse en su mesa durante al menos 15 minutos; 2) dedicar al menos 20 minutos a clasificar el correo; 3) abrir y descartar el correo comercial; 4) abrir y leer cualquier carta personal y escribir una lista de las que requerían respuesta; 5) abrir y clasificar todas las facturas; 6) ordenar la oficina; 7) responder por escrito al menos a una de las cartas; 8) hacer un balance del talonario de cheques; 9) pagar todas las facturas actuales y las atrasadas, y 10) responder al resto de las cartas que lo requirieran. Se discutieron los objetivos razonables para cada intervalo de tiempo y el terapeuta utilizó la tutoría, el interrogatorio socrático y otras técnicas cognitivas para ayudar al Sr. G. a llevar a cabo la tarea. Otras técnicas conductuales que se utilizan en la terapia cognitiva son el ensayo conductual (un procedimiento que suele combinarse con el ensayo cognitivo descrito anteriormente), la exposición gradual al estímulo temido, la prevención de respuesta (un ejercicio de colaboración en el que el paciente accede a interrumpir una conducta disfuncional, como las crisis de llanto prolongadas, y a controlar las respuestas cognitivas), la distracción (alternar actividades que pueden distraer temporalmente al paciente de los pensamientos intrusivos, las rumiaciones depresivas u otras cogniciones disfuncionales), los ejercicios de relajación, el control de la respiración, el entrenamiento en asertividad, el modelado y el entrenamiento en habilidades sociales (D. M. Clark y cols., 1985; Meichenbaum, 1977; J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase y Wright, 1991; Young y Beck, 1982).

TERAPIA COGNITIVA

1219

va para afrontar la depresión. Un estudio demostró que los pacientes con depresión leve a moderada respondían bien al programa informático (Selmi y cols., 1991). Las personas que recibieron tratamiento informático mejoraron tanto como los que recibieron terapia cognitiva convencional y ambos tratamientos fueron superiores a la no intervención en lista de espera. Colby y Colby (1990) han elaborado un programa informático que incorpora algunos de los principios de la terapia cognitiva, pero no abarca en profundidad las principales intervenciones cognitivas. Una de las características más interesantes de este programa es que incorpora una opción de diálogo, en la que el ordenador intenta mantener una conversación terapéutica con el paciente utilizando un «lenguaje natural». Aunque es un diálogo ingenioso, es distinto de la entrevista terapéutica que se utiliza en la terapia cognitiva. Además, el estudio empírico que se efectuó para poner a prueba el programa detectó problemas de comprensión de las respuestas que escribía el paciente y de las que emitía el programa (Stuart y Larue, 1996). Un grupo de investigación (Bowers y cols., 1993) encontró que el programa de Colby y Colby no era eficaz para el tratamiento de pacientes ingresados graves, pero Colby (1995) informa de un elevado nivel de satisfacción entre el gran número de usuarios de su programa. Tanto el programa de Selmi y cols. como el de Colby y Colby presentan el inconveniente de que están basados en textos y requieren que el paciente escriba las respuestas y lea una gran cantidad de material escrito. J. H. Wright, Salmon, Wright y Beck (1995a, 1995b, 1996) han presentado una modalidad multimedia de terapia cognitiva asistida mediante ordenador diseñada para ser fácil de utilizar y adaptarse a una amplia variedad de pacientes, incluidos los que carecen de experiencia informática. J. H. Wright y cols. (1995b, 1996) sugieren que el aprendizaje asistido mediante ordenador puede ser utilizado para ayudar a los pacientes a adquirir habilidades en terapia cognitiva, practicar las instrucciones de autoayuda y recuperar la autoestima. Entre las posibles contribuciones de la terapia cognitiva asistida mediante ordenador se encuentran disminuir el coste del tratamiento, aumentar la accesibilidad a la terapia, facilitar una adaptación más rápida a los procedimientos y técnicas terapéuticas y disminuir el número de horas que debe dedicar el terapeuta a enseñar los conceptos básicos de la terapia cognitiva (Colby, 1995; J. H. Wright y cols., 1996). Las presiones de la gestión sanitaria para incrementar la eficacia y disminuir los costes del tratamiento, así como los avances en el diseño de programas informáticos, pueden propiciar un rápido crecimiento de la terapia cognitiva informatizada en la práctica clínica.

TERAPIA COGNITIVA ASISTIDA MEDIANTE ORDENADOR Existen varias modalidades de terapia cognitiva asistida mediante ordenador que pueden ser utilizadas clínicamente. Selmi y cols. (1990, 1991) elaboraron un programa basado en textos que enseña cómo utilizar la terapia cogniti-

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA COGNITIVA Se han descrito varios tipos de terapia cognitiva para el tratamiento de una amplia gama de categorías diagnósticas

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PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

(A. T. Beck, 1993; Freeman y Dattilio, 1992; Freeman y cols., 1989; F. D. Wright y cols., 1993). La terapia cognitiva no suele utilizarse para tratar pacientes con enfermedades mentales orgánicas graves (p. ej., retraso mental, demencia o delirium), aunque, de hecho, no se han descrito contraindicaciones para ello. Ludgate y cols. (1992) sugirieron que la terapia cognitiva debía ser considerada tratamiento de elección para los trastornos en que se haya demostrado su eficacia en investigaciones controladas (p. ej., la depresión unipolar [no psicótica], los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos psicofisiológicos) y otras enfermedades para las que se haya desarrollado un método de tratamiento claramente detallado (p. ej., los trastornos de la personalidad y el abuso de sustancias), para las que exista alguna evidencia de su efectividad y para las que no haya evidencias sustanciales que apoyen la superioridad de otros tipos de tratamiento. La terapia cognitiva debería ser considerada un método complementario para el tratamiento de las depresiones mayores con síntomas psicóticos, los trastornos bipolares y la esquizofrenia, ya que existen evidencias claras de la eficacia de los tratamientos biológicos y no se ha estudiado el efecto de la terapia cognitiva comparada con la farmacoterapia. Varios estudios han evaluado posibles predictores de resultados de la terapia cognitiva. Simons y cols. (1985) observaron que la obtención de puntuaciones elevadas en un cuestionario de autocontrol predecía una mejor respuesta a la terapia cognitiva en comparación con los antidepresivos tricíclicos. No obstante, estudios posteriores (Jarrett y cols., 1991; Wetzel y cols., 1992) no han podido reproducir estos resultados. Miller y cols. (1989) encontraron que los niveles elevados de alteración cognitiva en pacientes depresivos hospitalizados se asociaban con una mejor respuesta a la terapia cognitiva. Otro grupo de investigadores informaron de que los pacientes con depresiones crónicas o muy graves responden menos a la terapia cognitiva que las personas con síntomas más leves (Thase y cols., 1993, 1994b). Sin embargo, estas investigaciones no utilizaban grupos control. Cuando se comparan la terapia cognitiva y la farmacoterapia, la mayoría de los estudios no encuentra relación entre la gravedad o la pertenencia al subgrupo de depresión endógena y los resultados del tratamiento (v. apartado sobre eficacia de la terapia cognitiva). Las investigaciones sobre predictores biológicos obtienen resultados contradictorios. La falta de supresión de la dexametasona se ha asociado con una peor respuesta tanto a la terapia cognitiva como a la farmacoterapia (Corbishley y cols., 1990; McKnight y cols., 1992). En un estudio, Thase y cols. (1996b) encontraron que el test de supresión con dexametasona no discrimina de manera fiable entre los pacientes con un trastorno grave que responden y los que no responden a la terapia cognitiva. Sin embargo, en este mismo estudio, los niveles de cortisol libre en orina se relacionaron con una peor respuesta a la terapia cognitiva. Los estudios de EEG sobre el sueño no dife-

rencian entre los pacientes que responden y los que no responden a la terapia cognitiva (Corbishley y cols., 1990; Jarrett y cols., 1990; Simons y Thase, 1992; Thase y cols., 1994a). Un amplio estudio realizado en 90 pacientes que recibieron terapia cognitiva encontró que las anomalías en el EEG durante el sueño se relacionaban con una peor tasa de recuperación y mayor riesgo de recaídas (Thase y cols., 1996a). Aunque algunos estudios sobre marcadores biológicos sugieren que los niveles de cortisol o los hallazgos en el EEG pueden ayudar a predecir la respuesta al tratamiento, los datos globales obtenidos en la investigación de esta área no apoyan la selección de pacientes para la terapia cognitiva mediante pruebas de laboratorio. La experiencia clínica sugiere que son pacientes especialmente adecuados para la terapia cognitiva los que no presentan patologías graves de la personalidad (especialmente rasgos límites o antisociales), que han formado previamente intensas relaciones de confianza con otras personas significativas, que creen en la importancia de confiar en uno mismo y que son de naturaleza curiosa (Thase y Beck, 1992). Un nivel de inteligencia medio o por encima de la media también puede ser de utilidad, pero los procedimientos de la terapia cognitiva pueden simplificarse y adaptarse a aquellos pacientes con un nivel intelectual inferior a lo normal o con deterioro de la capacidad de aprendizaje o de la memoria (Casey y Grant, 1992; Thompson, 1996; J. H. Wright y Salmon, 1990). Por supuesto, la mayoría de los pacientes no presenta todas estas características ideales. Por tanto, debe utilizarse un abordaje flexible que individualice los procedimientos de la terapia cognitiva para adaptarlos a las características especiales del paciente, relacionadas con sus antecedentes sociales, su nivel intelectual, su estructura de personalidad y su trastorno clínico (Freeman y Dattilio, 1992).

APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA Los procedimientos básicos descritos hasta ahora se utilizan en todas las aplicaciones de la terapia cognitiva. Sin embargo, los objetivos del cambio, la selección de las técnicas y el ritmo de las intervenciones pueden variar en función de la enfermedad que se trate y del modelo de la terapia. La discusión detallada de las múltiples aplicaciones y modelos de la terapia cognitiva supera el alcance de este capítulo. El lector interesado en una explicación más detallada de las modalidades de este tipo de tratamiento para los distintos trastornos clínicos puede dirigirse a los manuales de terapia cognitiva (Freeman y Dattilio, 1992; Freeman y cols., 1989; Salkovskis, 1996; F. D. Wright y cols., 1993). Los métodos de la terapia cognitiva se han utilizado para varios trastornos clínicos que no se mencionan en este capítulo, como el abuso de sustancias (Barrett y Meyer, 1992; Carroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley,

CAPÍTULO 31.

1996; Oei y cols., 1991; Thase, 1997), la depresión crónica (Scott, 1992; Scott y cols., 1992), la hipocondría (Warwick y Salkovskis, 1990), el trastorno dismórfico corporal (N. B. Schmidt y Harrington, 1995), el juego patológico (Bujold y cols., 1994; Sharpe y Tarrier, 1993) y los trastornos psicofisiológicos (Bergdahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994; Payne y Blanchard, 1995; Speckens y cols., 1994; White y Neilson, 1995). Covi y Primakoff (1988) y Freeman y cols. (1992) describen las técnicas de la terapia cognitiva en grupo. Por su parte, Beck (A. T. Beck, 1988), Epstein y cols. (1988) y Wright y Beck (J. H. Wright y Beck, 1993) han descrito los procedimientos de la terapia cognitiva de pareja y de familia. También se han desarrollado estrategias para utilizar este tipo de terapia como modelo comprehensivo para el tratamiento de pacientes ingresados (F. D. Wright y cols., 1993). En esta sección examinaremos brevemente las características distintivas de la terapia cognitiva para cinco trastornos psiquiátricos: la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y la psicosis.

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DEPRESIÓN En la fase de apertura del tratamiento de la depresión, el terapeuta cognitivo se centra en el establecimiento de una relación de colaboración e introduce al paciente en el modelo cognitivo. Las sesiones se estructuran mediante la agenda, la información continua sobre la ejecución y la psicoeducación. Se hace hincapié en dos tipos principales de disfunción cognitiva: el pensamiento negativamente distorsionado y los déficit en el aprendizaje y en el funcionamiento de la memoria (Thase y Beck, 1992). Al principio de la terapia es fundamental centrarse en el alivio de la desesperanza, ya que existen estrechos vínculos entre este elemento de la tríada cognitiva negativa y el riesgo de suicidio. Asimismo, la reducción de la desesperanza puede significar un paso importante para la reactivación del paciente depresivo. Los problemas de aprendizaje y de memoria se contrarrestan mediante los procedimientos de estructuración ya descritos y técnicas para el refuerzo del aprendizaje, como notas escritas sobre la terapia, diagramas y asignación de tareas (Thase y Wright, 1991; J. H. Wright, 1988). El clínico adapta cuidadosamente el trabajo terapéutico al nivel de funcionamiento cognitivo del paciente, de manera que se estimule el aprendizaje y el paciente no se sienta abrumado por el material terapéutico. Las técnicas conductuales, como la planificación de actividades y la asignación gradual de tareas, suelen ser el principal componente de la fase de apertura de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión (Thase y Wright, 1991). La fase intermedia del tratamiento suele dedicarse a detectar y modificar los pensamientos automáticos negativamente distorsionados. En la mayoría de los casos se man-

TERAPIA COGNITIVA

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tienen las técnicas conductuales. En este momento de la terapia el paciente debería entender el modelo cognitivo y ser capaz de utilizar las técnicas de registro de pensamientos para modificar los tres elementos de la tríada cognitiva negativa (el Sí mismo, el entorno y el futuro). Por lo general, se enseña al paciente a identificar los errores cognitivos (p. ej., las abstracciones selectivas, las inferencias arbitrarias y el pensamiento dicotómico) y a utilizar procedimientos como la generación de alternativas y la evaluación de las evidencias para modificar los pensamientos distorsionados. El trabajo de detección y evaluación de los pensamientos automáticos se mantiene durante la parte final del tratamiento. Sin embargo, si se han producido logros en el funcionamiento y el paciente ha comprendido los principios básicos de la terapia cognitiva, puede abordarse la identificación y modificación de los esquemas desadaptativos. El concepto de esquema suele introducirse al principio de la terapia, pero la modificación de estas estructuras subyacentes se reserva para fases posteriores del tratamiento, en las que es más probable que el paciente comprenda y retenga las intervenciones terapéuticas complejas. Antes de que la terapia concluya, el terapeuta ayuda al paciente a revisar lo que ha aprendido durante el tratamiento y le sugiere que prevea circunstancias que pudieran desencadenar una recaída de la depresión. Se tiene en cuenta la posibilidad de una recaída y se desarrollan estrategias de solución de problemas para ser utilizadas en situaciones conflictivas futuras (Thase, 1992).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Aunque las técnicas de terapia cognitiva que se utilizan en los trastornos de ansiedad son similares a las que se emplean en el tratamiento de la depresión, el objetivo terapéutico ante los trastornos de ansiedad es la modificación de cuatro tipos principales de cogniciones desadaptativas que provocan ansiedad: 1) sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un acontecimiento temido; 2) estimación exagerada de la gravedad de un acontecimiento temido; 3) subestimación de la propia capacidad de afrontamiento; 4) subestimación poco realista de la ayuda que los demás pueden ofrecer (D. M. Clark y Beck, 1988). La mayoría de los autores recomiendan utilizar una combinación de técnicas cognitivas y conductuales para el tratamiento de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad (Alford y cols., 1990; Barlow y Cerney, 1988; A. T. Beck y cols., 1985a; D. M. Clark y Beck, 1988). En el trastorno de angustia, se insiste en ayudar al paciente a reconocer y modificar las estimaciones exageradas del significado de respuestas fisiológicas o del temor a un desastre psicológico inminente (A. T. Beck y cols., 1985a, 1992b; D. M. Clark, 1986). Por ejemplo, una persona con un trastorno de angustia puede empezar a transpirar o a respirar más rápidamente después de cogniciones

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PARTE IV.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

como «No puedo respirar bien... Voy a perder el conocimiento... Voy a tener un ataque», lo que, a su vez, puede aumentar la actividad del sistema nervioso autónomo. El círculo vicioso entre las cogniciones catastrofistas y la activación fisiológica puede romperse mediante dos estrategias complementarias: la modificación de las cogniciones disfuncionales y la interrupción de la espiral de hiperactividad autónoma. Las intervenciones cognitivas más utilizadas son el interrogatorio socrático, la visualización, el registro de pensamientos, la generación de alternativas y la evaluación de las evidencias. Las técnicas conductuales como el entrenamiento en relajación y el control de la respiración, se utilizan para reducir la activación fisiológica que acompaña a la crisis de angustia (D. M. Clark y cols., 1985). Asimismo, cuando las crisis se desencadenan en situaciones específicas (p. ej., conducir, hablar en público, estar con mucha gente), la exposición gradual puede ayudar al paciente a controlar la situación temida y a superar los síntomas de angustia. La terapia cognitiva para los trastornos fóbicos se basa en la modificación de las estimaciones poco realistas sobre el riesgo o peligro de las situaciones u objetos temidos y en la exposición gradual. Los procedimientos cognitivos y conductuales suelen utilizarse simultáneamente. Por ejemplo, la asignación gradual de tareas para una persona con agorafobia debe incluir el incremento progresivo de las experiencias sociales y la utilización del registro diario de pensamientos distorsionados para registrar y revisar los pensamientos automáticos desadaptativos. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen presentar distorsiones cognitivas difusas sobre muchas de sus circunstancias vitales (p. ej., la salud física, la situación económica, la pérdida del control, cuestiones familiares) que se asocian con una sobreactivación autónoma persistente (A. T. Beck y cols., 1985a; J. H. Wright y Borden, 1992). La estrategia de la terapia cognitiva en el trastorno de ansiedad generalizada está muy relacionada con los métodos que se utilizan para tratar el trastorno de angustia y las fobias. Sin embargo, se presta una atención especial a la definición de los estímulos asociados al incremento de la ansiedad. La división del estado de ansiedad generalizada en partes abordables puede ayudar al paciente a obtener el control sobre lo que inicialmente parece una situación incontrolable. El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo combina técnicas conductuales, como la exposición y la prevención de respuesta, y la reestructuración cognitiva (Emmelkamp y Beens, 1991; James y Blackburn, 1995; Salkovskis, 1985). Las intervenciones cognitivas incluyen la detención del pensamiento, cuestionar la validez de los pensamientos obsesivos, reemplazar las cogniciones desadaptativas por afirmaciones positivas sobre uno mismo y modificar los pensamientos automáticos negativos (James y Blackburn, 1995). Salkovskis y Warwick (1985) señalan que los procedimientos cognitivos pueden ayudar a facilitar el cumplimiento de la exposición y la prevención de respuesta.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Las personas con trastornos de la conducta alimentaria pueden presentar muchas de las distorsiones cognitivas que se observan en la depresión. Sin embargo, también presentan un conjunto adicional de sesgos cognitivos sobre la imagen corporal, la conducta alimentaria y el peso (D. A. Clark y cols., 1989; Schlesier-Carter y cols., 1989; Zotter y Crowther, 1991). Los pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria suelen valorar desmesuradamente el tamaño del cuerpo como medida de autoestima y como requisito para ser aceptado por los demás (p. ej., «para que se me acepte debo estar delgado», «si estoy gordo nadie me querrá», «la gente gorda es débil»). También suelen creer que cualquier variación de sus estándares exagerados significa una pérdida total del control. Las técnicas de terapia cognitiva se utilizan para someter estas cogniciones desadaptativas a una evaluación empírica (Agras y cols., 1992; P. J. Cooper y Steere, 1995; Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis, 1985). Los procedimientos más utilizados son la obtención y evaluación de los pensamientos automáticos, la evaluación de las evidencias, la reatribución y la asignación de tareas in vivo (Bowers, 1992). También se utilizan técnicas conductuales para promover conductas alimentarias más adaptativas y poner de manifiesto cogniciones significativas relacionadas con la alimentación (Bowers, 1992; Garner, 1992). Al igual que en el tratamiento de otros trastornos, se enfatizan los procedimientos cognitivos o los conductuales en función de la gravedad de la enfermedad y de la fase del tratamiento. Una persona con anorexia nerviosa que presenta desnutrición grave y desequilibrio electrolítico puede requerir su hospitalización durante la fase inicial del tratamiento, para que se aplique un programa de control de contingencias (Bowers, 1992). Pacientes tan graves suelen presentar grandes dificultades de aprendizaje y de memoria que limitan su capacidad para comprender el registro de pensamientos u otras intervenciones cognitivas. Por el contrario, un paciente con bulimia nerviosa no complicada puede beneficiarse desde el principio de la utilización de técnicas cognitivas poco exigentes. Uno de los factores críticos del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria es el desarrollo de una relación de trabajo eficaz. Comparados con las personas que padecen una depresión o un trastorno de ansiedad, los pacientes con trastornos en la conducta alimentaria suelen mostrarse reticentes a implicarse en la terapia. Con frecuencia han ocultado su conducta a los demás durante mucho tiempo y han desarrollado elaborados métodos para mantener su relación disfuncional con la comida, el peso corporal y el ejercicio. Por tanto, el paciente con un trastorno de la conducta alimentaria plantea un problema especial al terapeuta cognitivo. La formación de una relación empírica y de colaboración suele requerir un meticuloso abordaje psicoeducativo y una paciencia considerable. Por otra parte, si el terapeuta se centra inicialmente

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en áreas problemáticas que el paciente desea cambiar (p. ej., la baja autoestima, la desesperanza o la pérdida de interés), puede aplazarse el control del trastorno de la conducta alimentaria hasta que se haya obtenido algún éxito en el trabajo terapéutico conjunto.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1990a) han elaborado una modalidad de terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad basada en una conceptualización cognitiva de los trastornos del carácter. Sugieren que cada tipo de personalidad presenta cogniciones idiosincrásicas en cuatro áreas principales: creencias básicas, visión de sí mismo, visión de los demás y estrategias de interacción social. Por ejemplo, un individuo con personalidad narcisista puede creer: «Soy especial... Soy mejor que los demás... Las reglas ordinarias no me conciernen». Este grupo de cogniciones conduce a estrategias conductuales como la manipulación, romper con las normas y abusar de los demás (A. T. Beck y cols., 1990a). Por el contrario, una persona con un trastorno de la personalidad por dependencia puede presentar creencias nucleares del tipo «necesito a los demás para sobrevivir... No soy capaz de valerme por mí mismo... No puedo ser feliz estando solo». Las estrategias interpersonales relacionadas con estas creencias incluirían esfuerzos frenéticos para establecer ataduras con otras personas (A. T. Beck y cols., 1990a). Los métodos de la terapia cognitiva que se utilizan para el tratamiento de los trastornos afectivos pueden no ser eficaces para los trastornos de la personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; Persons y cols., 1988; Pretzer y Beck, 1992). En la tabla 31-15 se resumen las modificaciones de la terapia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de la personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; J. Beck, 1997; Linehan, 1987, 1993; Shearin y Linehan, 1994). Aunque se mantiene la orientación hacia los problemas, la estructuración y el empirismo colaborativo, cuando se trabaja con personas que padecen un trastorno de la personalidad

TABLA 31-15. Modificaciones de la terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad Prestar una atención especial a la relación terapéutica Atender a las respuestas cognitivas y reacciones emocionales propias (del terapeuta) Desarrollar una conceptualización individualizada del caso (incluyendo la evaluación del impacto de las experiencias evolutivas, de los traumas significativos y del estrés ambiental) Centrarse inicialmente en el aumento de la autoeficacia Utilizar técnicas conductuales como el ensayo y el entrenamiento en habilidades sociales para modificar los déficit reales en el funcionamiento interpersonal Establecer límites firmes y razonables Establecer objetivos realistas Anticipar los problemas de cumplimiento de las prescripciones Revisar y repetir las intervenciones terapéuticas

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debe insistirse en la relación terapéutica. Durante las sesiones de tratamiento, las personas con trastornos de la personalidad suelen repetir las relaciones alteradas que han vivido con otras personas significativas en el pasado. El tratamiento cognitivo de los trastornos de la personalidad puede ser más prolongado que la terapia dirigida a problemas más concretos como la depresión o los trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastornos de la personalidad tienen esquemas profundamente arraigados que son difícilmente modificables mediante el modelo a corto plazo utilizado en otros trastornos (J. Beck, 1997; Perris, 1994; Young y Lindemann, 1992). Cuando el curso de la terapia se alarga, existen más probabilidades de que se desarrollen reacciones de transferencia y contratransferencia. La terapia cognitiva considera que la transferencia es una manifestación de los esquemas subyacentes, por lo que los fenómenos transferenciales se utilizan para examinar y modificar las creencias nucleares. Es importante conceptualizar el caso de forma individualizada. Esta formulación incluye hipótesis sobre el papel de los esquemas desadaptativos en la producción de síntomas. También se tienen en cuenta los conflictos entre padres e hijos, las experiencias traumáticas y la red social del momento. Los pacientes con trastornos de la personalidad suelen tener graves problemas en la vida real, como relaciones interpersonales muy deterioradas y acusados déficit en habilidades sociales. Aunque el objetivo último del tratamiento es modular los esquemas ineficaces o desadaptativos, los esfuerzos iniciales (mediante procedimientos como las técnicas conductuales o el registro de pensamientos) deben dirigirse a objetivos más accesibles, como el aumento de la autoeficacia o la disminución del estado de ánimo disfórico. El autorregistro, los ejercicios de autoayuda y los procedimientos de estructuración que utiliza la terapia cognitiva ayudan a prevenir una dependencia excesiva. Sin embargo, los pacientes con trastornos de la personalidad (en especial aquellos con personalidad límite, narcisista o dependiente) son propensos a tener expectativas demasiado elevadas, ser demasiado exigentes o comportarse de forma manipuladora. Por tanto, el terapeuta cognitivo debe establecer límites firmes, aunque razonables, y ayudar a definir objetivos terapéuticos realistas (A. T. Beck y cols., 1990a). El cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas es otro de los problemas de la terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad. El terapeuta puede utilizar técnicas como el interrogatorio socrático o la identificación de esquemas para poner de manifiesto las razones del incumplimiento y ayudar al paciente a cumplir con las tareas asignadas. La revisión y repetición de las intervenciones terapéuticas es otro componente importante de la terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad. Ayudar a este tipo de pacientes a modificar una psicopatología crónica y tan profundamente enraizada requiere que el terapeuta disponga de una considerable dosis de paciencia y perseverancia.

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TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

PSICOSIS La terapia cognitiva está indicada como tratamiento complementario de los trastornos psicóticos (Ludgate y cols., 1992). A pesar de que los tratamientos biológicos son los de elección, la terapia cognitiva puede ayudar a que estas personas entiendan su trastorno, cumplan con las prescripciones terapéuticas y desarrollen un funcionamiento psicosocial más efectivo (Cochran, 1986; Eckman y cols., 1992; Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Lecompte, 1995; Perris, 1989; Perris y Skagerlind, 1994; J. H. Wright y Schrodt, 1989). Informes preliminares sugieren que la terapia cognitiva puede utilizarse para disminuir los delirios y las alucinaciones (Chadwick y Birchwood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Morley, 1989; Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991; Tarrier y cols., 1993). En los pacientes que presentan síntomas psicóticos, el terapeuta transmite que las cogniciones desadaptativas y las reacciones frente al estrés pueden interactuar con los factores biológicos en la manifestación de la enfermedad (Scott y cols., 1992). Por tanto, el desarrollo de cogniciones más adaptativas o el aprendizaje de mejores estrategias de afrontamiento frente a las presiones del entorno pueden ayudar al tratamiento del trastorno. Durante la primera parte de la terapia con pacientes psicóticos debe ponerse una especial atención a la construcción de la alianza terapéutica (Alford y Beck, 1994; Scott y cols., 1992). Se justifica la utilización de la medicación neuroléptica y el terapeuta intenta estimular el sentimiento de esperanza mediante la modificación de las cogniciones más negativas sobre la enfermedad o su tratamiento (p. ej., «Yo tengo la culpa... Nada puede ayudarme... La medicación no funciona»). Los intentos por desafiar de forma directa las alucinaciones o los delirios suelen posponerse hasta que se ha establecido una relación terapéutica sólida. Sin embargo, se intentan modificar las cogniciones delirantes autodestructivas lo antes posible (Ludgate y cols., 1992). Las pruebas de realidad se llevan a cabo de forma suave y sin confrontaciones (Kingdon y Turkington, 1991; Ludgate y cols., 1992). Los delirios con menor grado de convicción suelen ser los primeros que se abordan (Alford y Beck, 1994). El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado como intervención principal, pero también puede ayudar al paciente a registrar y modificar los pensamientos automáticos distorsionados (Scott y cols., 1992). La detección y evaluación de pensamientos automáticos y esquemas desadaptativos puede ser especialmente útil para los pacientes crónicos con una alteración del procesamiento de la información asociada a baja autoestima o funcionamiento social ineficaz (J. H. Wright y Schrodt, 1989). También se utilizan técnicas conductuales como la programación de actividades, la asignación gradual de tareas y el entrenamiento en habilidades sociales. Estos procedimientos pueden utilizarse para obtener la estructuración necesaria o para enseñar conductas adaptativas.

La reducción del riesgo de recaídas es otro componente de la terapia cognitiva para los trastornos psicóticos. Las intervenciones recomendadas incluyen: 1) la utilización de técnicas que mejoren el cumplimiento de las prescripciones médicas (v. p. ej., Lecompte, 1995; J. H. Wright y Thase, 1992), 2) la identificación de los posibles desencadenantes de la exacerbación de los síntomas, 3) el desarrollo de estrategias conductuales y cognitivas para manejar los acontecimientos vitales estresantes y 4) la extensión de la terapia cognitiva a toda la unidad familiar (Scott y cols., 1992).

EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA DEPRESIÓN: ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS EN LA FASE AGUDA La terapia cognitiva para la depresión se ha estudiado en muchos ensayos clínicos cuidadosamente diseñados que confirman su eficacia. El mayor número de investigaciones se centra en la terapia cognitiva de la depresión y de los trastornos de ansiedad. Los metaanálisis sobre numerosos estudios de terapia cognitiva de la depresión encuentran que ésta es tan eficaz como otros tratamientos (Dobson, 1989; Gaffan y cols., 1995; Robinson y cols., 1990). Por ejemplo, Dobson (1989) concluye que la terapia cognitiva es, como mínimo, tan eficaz para el tratamiento de la depresión como la terapia farmacológica y que, si se consideran todos los estudios juntos, existen evidencias de la superioridad de la terapia cognitiva. En una revisión posterior, Hollon y cols. (1991) argumentan que algunos de los estudios estaban sesgados tanto hacia la terapia cognitiva como hacia la farmacológica y que, por tanto, es prematuro sacar conclusiones sobre la eficacia relativa de cada una de ellas. Un metaanálisis de 65 estudios sobre la terapia cognitiva de la depresión intentó controlar el sesgo debido al investigador puntuando cada estudio mediante una escala ajena a aquél (Gaffan y cols., 1995). Los resultados del análisis original de Dobson (1989) se mantuvieron incluso teniendo en cuenta estas puntuaciones. Thase (1995) ha revisado detalladamente los estudios sobre la terapia cognitiva en la depresión. El primer gran estudio comparativo entre la terapia cognitiva y la farmacológica fue realizado en el Center for Cognitive Therapy de la Universidad de Pennsylvania (Rush y cols., 1977). En este estudio se encontró que la terapia cognitiva era superior a la imipramina en el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos. Sin embargo, los resultados fueron cuestionados debido al «efecto Lourdes» y porque se redujo la dosis y se interrumpió la administración de imipramina antes de que el ensayo hubiera terminado (Rush y cols., 1977). Dos estudios posteriores, ambos en Gran Bretaña, también encontraron que la terapia cognitiva era un tratamiento eficaz en la depresión (Blackburn y cols.,

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1981; Teasdale y cols., 1984). Blackburn y cols. (1981) efectuaron el primer ensayo clínico en un entorno distinto del centro en el que se había llevado a cabo la terapia cognitiva. Se asignaron al azar los pacientes de uno de los dos entornos, consulta externa hospitalaria o ambulatoria de medicina general, a terapia cognitiva, terapia farmacológica con amitriptilina o clomipramina, o una combinación de terapia cognitiva y farmacológica. La terapia cognitiva fue más eficaz que la farmacológica en los pacientes ambulatorios de medicina general, pero en esta muestra surgieron dudas sobre la adecuación del tratamiento farmacológico (Hollon y cols., 1991). Los pacientes tratados en las consultas externas hospitalarias respondieron igualmente bien a los tres tratamientos. Se observó que con el tratamiento combinado se presentaba la mayor reducción de los síntomas. Teasdale y cols. (1984) compararon el «tratamiento habitual» (algunos, pero no todos, los pacientes eran tratados con antidepresivos) en un centro familiar con la misma forma de tratamiento más terapia cognitiva. Los pacientes que recibían el componente adicional de terapia cognitiva estaban significativamente menos deprimidos al final del ensayo. Dos importantes investigaciones llevadas a cabo en Estados Unidos intentaron reproducir y ampliar el estudio original de Rush y cols. (1977). Murphy y cols. (1984), en la Washington University de Saint Louis, asignaron al azar a pacientes deprimidos ambulatorios a terapia cognitiva, tratamiento con nortriptilina, terapia cognitiva más placebo o terapia cognitiva con nortriptilina. Los resultados de este estudio indicaron que todos los tratamientos eran eficaces en reducir los síntomas a corto plazo. En un ensayo de la Universidad de Minnesotta se obtuvieron resultados similares. Hollon y cols. (1992a) evaluaron la eficacia relativa de la terapia cognitiva, la imipramina y la combinación de terapia cognitiva e imipramina. Como en el estudio de Murphy y cols. (1984), no encontraron diferencias significativas entre los tratamientos durante la fase aguda de la investigación. Se observó una tendencia no significativa a la superioridad del tratamiento combinado. El National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Project (Elkin y cols., 1989) también examinó la eficacia relativa de la terapia cognitiva y la farmacológica. Se efectuaron comparaciones adicionales con otra psicoterapia específica para la depresión, con la psicoterapia interpersonal y con placebo más atención clínica. Los cuatro tratamientos, incluido el placebo más atención clínica, consiguieron mejorías significativas. En los primeros análisis estadísticos no se apreciaron diferencias significativas entre ninguna de las psicoterapias y la imipramina (más atención clínica). Sin embargo, cuando los pacientes fueron clasificados según el nivel de gravedad inicial, la terapia cognitiva resultó algo menos eficaz (con los pacientes más graves) que los otros tratamientos activos. Este resultado no concuerda con los obtenidos por otros ensayos que comparaban la terapia cognitiva y la farmacológica, en los que no se encon-

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tró relación alguna entre la gravedad de la depresión (o que fuera de subtipo endógeno) y los resultados (Blackburn y cols., 1981; Hollon y cols., 1992a; Kovacs y cols., 1981; Teasdale y cols., 1984). El estudio más reciente sobre la eficacia comparada de la terapia cognitiva y la farmacológica para el tratamiento de la depresión encontró que dos tipos de psicoterapia, la terapia cognitiva y la relajación aplicada, fueron superiores a la desipramina (Murphy y cols., 1995). Las terapias psicológicas se efectuaron durante 16 semanas y consistieron en unas 20 sesiones. La desipramina se administró a dosis terapéuticas y se controlaron los niveles plasmáticos. El 82% de los pacientes experimentó una remisión de la depresión con la terapia cognitiva, el 73% con relajación aplicada y el 29% con desipramina. Los autores sugieren que el bajo porcentaje de respuesta a la desipramina podría deberse a la ausencia de psicoterapia en este grupo de tratamiento. Aunque un farmacoterapeuta visitó a estos pacientes durante sesiones semanales o quincenales de 20 minutos de duración, el médico recibió la instrucción específica de no administrar pautas psicoterapéuticas (Murphy y cols., 1995). Los resultados del estudio de Murphy y cols. (1995) sugieren que la respuesta óptima a la medicación antidepresiva puede requerir algunos de los elementos de la psicoterapia y que la terapia farmacológica puede funcionar peor que la cognitiva si no se administran pautas psicoterapéuticas. Blackburn y cols. (1981) informan también de los escasos resultados de la terapia farmacológica sola en pacientes de atención primaria. Las evidencias adicionales sobre la eficacia de la terapia cognitiva en la depresión provienen de los estudios de la terapia cognitiva en grupo (Covi y Lipman, 1987; Free y cols., 1991; Zettle y Rains, 1989), en pacientes geriátricos (Beutler y cols., 1987; Riskind y cols., 1985; Steuer y cols., 1984; Wilson y cols., 1995) y en pacientes hospitalizados (Bowers, 1990; Miller y cols., 1989; Stuart y Bowers, 1995; Thase y cols., 1991; Whisman y cols., 1991). Los resultados globales de los estudios indican que la terapia cognitiva es eficaz en la depresión, comparable a los antidepresivos en la eliminación de los síntomas agudos. Los estudios que encuentran que la terapia cognitiva es más eficaz que los antidepresivos han sido cuestionados por posible inadecuación de los tratamientos farmacológicos. Por otra parte, el único estudio controlado que sugirió que la terapia cognitiva podría ser menos eficaz que la medicación para el tratamiento de las depresiones graves (Elkin y cols., 1989) ha sido criticado por cuestiones relacionadas con la supervisión de los terapeutas cognitivos y porque obtuvo respuestas distintas en los diferentes entornos terapéuticos (Hollon y cols., 1991; Thase y Beck, 1992).

DEPRESIÓN: ESTUDIOS A LARGO PLAZO Varias de las investigaciones comentadas medían los efectos de las terapias a corto plazo —1 y 2 años— después

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de que se hubiera completado el tratamiento. En general, los resultados de estos estudios favorecen a la terapia cognitiva en prevención de recaídas. Kovacs y cols. (1981) hallaron que los pacientes sometidos a terapia cognitiva en el estudio de Rush y cols. (1977) presentaron una tasa de recaídas del 31% durante el primer año, en comparación con el 65% de recaídas en los tratados con imipramina. Blackburn y cols. (1986b) describen una tasa de recaídas aún mayor. La investigación, con un seguimiento de 2 años de los pacientes tratados en el estudio de Blackburn y cols. (1981), detectó un índice significativamente más bajo de recaídas en los tratados solamente con terapia cognitiva (23%) o con terapia combinada (21%) en comparación con los que fueron tratados sólo con terapia farmacológica (78%). Aunque se ha cuestionado la adecuación de la pauta farmacológica porque algunos pacientes fueron atendidos por médicos de familia, el estudio de Blackburn y cols. (1986b) proporciona información sobre los resultados en pacientes tratados con una sofisticada modalidad de psicoterapia en comparación con los tratados mediante el modus operandi habitual. Simons y cols. (1986) realizaron un seguimiento de 1 año de duración en los pacientes de su estudio y encontraron que el grupo que presentaba menor tasa de recaídas había recibido únicamente terapia cognitiva (20%) o terapia cognitiva más placebo (18%). En el grupo con tratamiento combinado se observó un 43% de recaídas, y el grupo que únicamente recibió terapia farmacológica fue el que presentó la tasa más alta de recaídas (67%). Los pacientes del estudio de Hollon y cols. (1992) mostraron el mismo patrón de respuesta a largo plazo (Evans y cols., 1992). La tasa de recaídas en el grupo tratado con farmacoterapia (sin medicación de mantenimiento) fue más del doble de la que presentó el grupo que recibió terapia cognitiva o un tratamiento combinado. La única investigación que no apreció superioridad de la terapia cognitiva en la prevención de recaídas fue la del NIMH Collaborative Study (Elkin y cols., 1989; Shea y cols., 1992). Sin embargo, los pacientes que recibieron terapia cognitiva requirieron menos tratamientos en el período de seguimiento que cualquiera de los otros grupos y 18 meses después de completado el estudio las tasas de recaída fueron más bajas en el grupo de terapia cognitiva (36%) que en el de imipramina más atención clínica (50%). Durante la fase aguda de tratamiento del NIMH Collaborative Study se encontró que la terapia cognitiva era menos eficaz que la imipramina en las depresiones graves (Elkin y cols., 1989). Durante el seguimiento, por el contrario, no se detectaron diferencias en cuanto a la eficacia de los tratamientos en los pacientes más graves (Shea y cols., 1992). Un estudio que examina la utilidad de la terapia cognitiva sobre los síntomas residuales de los pacientes que no responden completamente a los antidepresivos (Fava y cols., 1996). Durante el seguimiento de 4 años de duración, la tasa de recaídas fue del 35% con la terapia cognitiva y del 70% con el tratamiento clínico ha-

bitual. En conjunto, los resultados de las investigaciones sobre los efectos a largo plazo de la terapia cognitiva apoyan su utilidad en la reducción de las recaídas y la recurrencia.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD La terapia cognitiva también es eficaz en los trastornos de ansiedad. Las evidencias más claras provienen de los estudios sobre el trastorno de angustia. Se han desarrollado dos formas básicas de terapia: el tratamiento de control de la angustia, una combinación de entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva y exposición (Barlow y Cerney, 1988), y la terapia cognitiva focalizada, de orientación más cognitiva, que aunque utiliza la exposición pone menos énfasis en las intervenciones conductuales que el tratamiento de control de la angustia (A. T. Beck y cols., 1985a). Barlow y cols. (1989) informan que el 87% de los pacientes que completaron el tratamiento de control de la angustia se encontraban sin angustia al finalizar el tratamiento y que el tratamiento fue más eficaz que la relajación sola o que el control en lista de espera. En una investigación relacionada se comparó el tratamiento de control de la angustia y el alprazolam en los trastornos de angustia, y se observó que el tratamiento era superior a la lista de espera o al placebo (Klosko y cols., 1990). Del total de pacientes que completaron el estudio, el 87% de los que recibieron tratamiento de control de la angustia se encontraba libre de crisis, en comparación con el 50% en el grupo que recibió alprazolam, el 33% de los pacientes en lista de espera y el 36% de los que recibieron placebo. El protocolo de tratamiento diseñado por Barlow y Cerney (1988) también fue eficaz en un ensayo terapéutico abierto administrado por clínicos de orientación farmacológica que habían recibido formación en este tipo de tratamiento (Welkowitz y cols., 1991). Shear y cols. (1991a) encuentran que el tratamiento combinado mediante técnicas cognitivas y conductuales, muy relacionado con el tratamiento de control de la angustia, es altamente eficaz en la práctica clínica y puede revertir la vulnerabilidad a la angustia inducida mediante lactato sódico (Shear y cols., 1991b). La terapia cognitiva focalizada descrita por Beck y cols. (1985a) también ha obtenido buenos resultados. Sokol y cols. (1989) hallaron espectaculares disminuciones de la frecuencia de las crisis de angustia (de una media de 4,5 crisis de angustia a la semana antes del tratamiento a ninguna crisis después del tratamiento) en un estudio no controlado de pacientes tratados en el Center for Cognitive Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Posteriormente, A. T. Beck y cols. (1992b) estudiaron un grupo de pacientes con un trastorno de angustia que fueron asignados al azar a terapia cognitiva o psicoterapia de apoyo. Los resultados favorecieron claramente a la terapia cognitiva.

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CAPÍTULO 31.

Después de 8 semanas, el número de pacientes que había recibido terapia cognitiva y no presentaba crisis de angustia era casi tres veces superior al de los pacientes que recibieron terapia de apoyo. Otro estudio comparó la terapia cognitiva, el entrenamiento en relajación, la imipramina y la lista de espera (D. M. Clark y cols., 1994). Los tres tratamientos activos fueron superiores a la lista de espera, pero la terapia cognitiva produjo reducciones más importantes del nivel de angustia, las cogniciones catastrofistas y la frecuencia de las crisis. Otras investigaciones también apoyan la eficacia de los programas cognitivos y conductuales para el tratamiento del trastorno de angustia con y sin agorafobia (Arntz y Van Den Hout, 1996; J. G. Beck y cols., 1994; Bouchard y cols., 1996; Craske y cols., 1995; Laberge y cols., 1993; Ost y cols., 1993; Otto y cols., 1993; Pollack y cols., 1994; Westling y Ost, 1995). Otto y cols. (1993) han demostrado que la terapia cognitiva es más eficaz que la atención clínica estándar para ayudar a los pacientes con trastorno de angustia a prescindir de las benzodiacepinas. Asimismo, los estudios que evalúan los efectos a largo plazo del tratamiento del trastorno de angustia encuentran efectos significativos de la terapia cognitiva sobre la prevención de recaídas (Otto y Whittal, 1995). Sólo una investigación ha encontrado evidencias de que la terapia cognitiva es menos eficaz que otros tratamientos. Black y cols. (1993) compararon una versión abreviada de terapia cognitiva (8 sesiones) con fluvoxamina y placebo en pacientes con un trastorno de angustia. Los sujetos que recibieron terapia cognitiva obtuvieron significativamente mejores puntuaciones que los que recibieron placebo en algunos de los instrumentos utilizados (p. ej., en la Escala de impresión clínica global [Clinical Global Impression, CGI] o en las escalas de gravedad de las crisis de angustia), pero no en todos. Se encontraron evidencias de la superioridad de la fluvoxamina en varias de las medidas utilizadas. No obstante, la puntuación en el índice de gravedad de las crisis de angustia fue menor al final del seguimiento para los pacientes que recibieron terapia cognitiva (terapia cognitiva = 6,8; fluvoxamina = 8,1; placebo = 15,3). Aunque los estudios iniciales de la terapia cognitiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada hallaron evidencias de su eficacia terapéutica (p. ej., Blowers y cols., 1987; Durham y Turvey, 1987), no siempre se han encontrado diferencias significativas entre la terapia cognitiva y los enfoques conductuales más tradicionales o la terapia de apoyo (Hollon y Beck, 1994). Estos estudios presentaban problemas metodológicos, como falta de especificidad de las estrategias de tratamiento, utilización de formas poco sofisticadas o truncadas de terapia cognitiva y presencia de terapeutas cognitivos con poca experiencia. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre terapia cognitiva (o combinación de terapias cognitiva y de conducta) para el trastorno de ansiedad generalizada apoyan su eficacia terapéutica (Hollon y Beck, 1994).

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Los ensayos más recientes sobre terapia cognitiva en el trastorno de angustia generalizada utilizan diseños de investigación más precisos. Power y cols. (1990) asignaron al azar a pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada a distintos grupos de tratamiento: diacepam, placebo, terapia cognitiva, diacepam más terapia cognitiva y placebo más terapia cognitiva. Los pacientes tratados con terapia cognitiva en cualquiera de las tres combinaciones habían mejorado sustancialmente al final del estudio. El diacepam mostró efectos terapéuticos significativos en comparación con el placebo, pero menos acusados que los observados con la terapia cognitiva. Butler y cols. (1991) llevaron a cabo un estudio meticulosamente diseñado sobre la terapia cognitiva en el trastorno de angustia generalizada. Este grupo de investigación poseía una extensa experiencia previa en la práctica e investigación de la terapia de conducta. Además, recibieron una formación exhaustiva en terapia cognitiva (incluidas supervisiones en el Center for Cognitive Therapy de la Universidad de Pennsylvania). La adecuación de los modelos de tratamiento (tanto de la terapia cognitiva como de la de conducta) fue supervisada por investigadores independientes. Los resultados de este estudio indicaron que la terapia cognitiva era claramente superior a la de conducta o al control en lista de espera. Por otra parte, los pacientes tratados con terapia cognitiva presentaban significativamente más cambios en los instrumentos que medían las cogniciones desadaptativas, incluidos pensamientos ansiosos y creencias desadaptativas. Otro estudio bien diseñado comparó la terapia cognitiva con la psicoterapia analítica y el entrenamiento de control de la ansiedad (un tipo de terapia basada en la psicoeducación, que enseña estrategias de afrontamiento frente a la ansiedad) en 110 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (Durham y cols., 1994). La terapia cognitiva fue claramente superior al resto de los tratamientos. La respuesta diferencial entre la terapia cognitiva y la psicoterapia analítica fue tan espectacular que los autores se preguntaron si la terapia analítica estaba indicada para las personas con un trastorno de ansiedad generalizada. Varios estudios bien diseñados encuentran evidencias de la eficacia de la terapia cognitiva en la fobia social (Gelernter y cols., 1991; Heimberg y cols., 1990; Hope y cols., 1995). El método cognitivo y conductual en grupo de Heimberg ha sido el más estudiado (Juster y Heimberg, 1995). Los resultados de la mayoría de los estudios indican que la respuesta terapéutica es mejor cuando se combinan las técnicas cognitivas y la exposición (Juster y Heimberg, 1995; Taylor, 1996). Aunque los tratamientos conductuales han demostrado su eficacia sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (James y Blackburn, 1995; Salkovskis y Westbrook, 1989), sólo se ha realizado un ensayo clínico en el que se haya comparado directamente la terapia cognitiva con la de conducta (Van Oppen y cols., 1995). Se asignaron al azar 71 pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo que no estaban to-

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mando medicación antidepresiva a la versión de Beck de terapia cognitiva o a exposición más prevención de respuesta. Ambos tratamientos consiguieron mejorías estadísticamente significativas, pero la terapia cognitiva fue superior a la de conducta en la reducción de síntomas obsesivo-compulsivos. La reestructuración cognitiva y las técnicas conductuales suelen combinarse en el tratamiento de los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo (James y Blackburn, 1995; J. M. Schwartz y cols., 1996). Todavía no sabemos con certeza si un programa de tratamiento completo que combine técnicas cognitivas y conductuales es significativamente mejor que cualquiera de los dos tratamientos por separado.

muy mejorados (n = 12) o bastante mejorados (n = 8) después de utilizar el manual durante 4-6 semanas. Otro grupo de investigación informa que un programa cognitivo de 8 sesiones de 20-30 minutos cada una con un trabajador social más la utilización de un manual de autoayuda consiguió una reducción del 80% en la frecuencia de los episodios bulímicos (P. J. Cooper y cols., 1996). Aunque estos estudios fueron no controlados, sus resultados sugieren que quizá sea posible disminuir el coste e incrementar el acceso al tratamiento de la bulimia con métodos de autoayuda.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE OTROS TRASTORNOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Un gran número de ensayos experimentales demuestran que la terapia cognitiva mejora significativamente los síntomas de la bulimia (Agras y cols., 1992, 1994; P. J. Cooper y Steere, 1995; P. J. Cooper y cols., 1996; Fairburn y cols., 1991, 1993, 1995; Garner, 1992; Leitenberg y cols., 1994; Thackwray y cols., 1993). Los autores de una reciente revisión de 21 estudios sobre la terapia psicológica de la bulimia concluyen que existen evidencias convincentes de la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (Mitchell y cols., 1996). Agras y cols. (1992) hallaron que la terapia cognitivo-conductual y la cognitiva combinada con desipramina eran mejores que la desipramina sola en el tratamiento de la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn y cols. (1991, 1993) compararon la terapia cognitiva con la de conducta y la psicoterapia interpersonal. Aunque los tres tratamientos psicológicos mejoraron los síntomas bulímicos, la terapia cognitiva y la interpersonal fueron superiores a la de conducta, y la terapia cognitiva fue la más eficaz para la modificación del régimen alimentario extremo, los vómitos y las actitudes disfuncionales (Fairburn y cols., 1991, 1993). Thackwray y cols. (1993) observaron que los pacientes bulímicos tratados con un programa completo de terapia conductual y cognitiva presentaron una mejoría más acusada a lo largo del tiempo que los que recibieron únicamente terapia de conducta. Seis meses después del tratamiento, el 69% de los pacientes que recibieron terapia cognitivo-conductual se encontraban abstinentes de atracones y purgas. La tasa de abstinencia con la terapia de conducta y el placebo consistente en atención fue del 38% y del 15%, respectivamente. Por tanto, la combinación de terapia cognitiva y de conducta parece ofrecer ventajas sobre el tratamiento puramente conductual de la bulimia. Dos estudios han investigado la utilidad de los manuales cognitivos de autoayuda para el tratamiento de la bulimia. Schmidt y cols. (U. Schmidt y cols., 1993) solamente administraron un manual de tratamiento cognitivo a 28 pacientes bulímicos. De ellos, 20 se consideraron como

La mayoría de las investigaciones sobre terapia cognitiva se centran en la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, un número considerable de estudios han atendido a la eficacia de la terapia cognitiva aplicada a otras enfermedades, como los trastornos psicofisiológicos, el abuso de sustancias o los trastornos de la personalidad. Varios estudios evalúan la utilidad de la terapia cognitiva en la medicina conductual (Sensky y cols., 1993). En uno de ellos, se encontró que los pacientes con esclerosis múltiple y deprimidos que fueron tratados con terapia cognitiva habían mejorado significativamente su funcionamiento psicológico en comparación con las personas del grupo control que no había recibido tratamiento (Larcombe y Wilson, 1984). En otro estudio, las pacientes con cáncer de mama que habían sido sometidas a una mastectomía se beneficiaron de una reducción del malestar psicológico después de haber recibido terapia de orientación cognitiva (Tarrier y Maguire, 1984). Varios estudios sostienen que la terapia cognitiva puede ser útil en el tratamiento del dolor crónico (Phillips, 1987; Skinner y cols., 1990; Turner y Clancy, 1986). El modelo cognitivo para el tratamiento del dolor crónico ha sido descrito en detalle por Turk y cols. (1983). Otros investigadores han observado que la terapia cognitiva puede ser útil en trastornos dermatológicos (Horne y cols., 1989), la epilepsia (Goldstein, 1990), el asma (Maes y Schlosser, 1988), los síndromes inflamatorio y de colon irritable (Payne y Blanchard, 1995; S. P. Schwartz y Blanchard, 1991), el infarto de miocardio (Friedman y cols., 1986), los trastornos temporomandibulares (Dworkin y cols., 1994), la fibromialgia (White y Nielson, 1995) y los síntomas físicos no atribuibles a enfermedad médica (Speckens y cols., 1995). Los intentos de utilizar la terapia cognitiva en pacientes con artritis reumatoide han obtenido resultados mixtos (Keefe y Van Horn, 1993; Kraimaat y cols., 1995). Aunque existen algunas evidencias de que la terapia cognitiva posee efectos positivos a corto plazo en este grupo de pacientes, el curso degenerativo de esta enfermedad tiende a reducir las ganancias a lo largo del tiempo. Generalmente, los resultados de los estudios

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sobre medicina conductual indican que la terapia cognitiva puede mejorar el funcionamiento psicofisiológico, el bienestar subjetivo y la capacidad de afrontar la enfermedad. Aunque las aplicaciones de la terapia cognitiva en el abuso de sustancias, los trastornos psicóticos y los trastornos de personalidad todavía no se han investigado en condiciones experimentales, se han obtenido importantes hallazgos y en la actualidad se está llevando a cabo un gran número de estudios sobre estos temas. Una investigación preliminar sobre el abuso de sustancias sugiere que la terapia cognitiva (junto con el asesoramiento paraprofesional sobre las drogas) puede ser superior al mero consejo sobre drogas en el tratamiento de individuos adictos a heroína (Woody y cols., 1983). En una investigación a gran escala sobre el tratamiento del abuso de cocaína, Wells y cols. (1994) encontraron que tanto un programa de prevención de recaídas, basado en parte en métodos cognitivo-conductuales, como el tratamiento en 12 pasos eran igualmente eficaces para reducir el consumo de cocaína y de alcohol. No obstante, los pacientes que recibieron el programa de prevención de recaídas presentaban menor consumo de alcohol durante el seguimiento que los que realizaron el tratamiento en 12 pasos. Otro estudio sobre la prevención de recaídas basada en la terapia cognitiva encontró que la terapia cognitivo-conductual era más eficaz que la desipramina o la atención clínica en la reducción del consumo y el mantenimiento de la abstinencia (Carroll y cols., 1995). Carroll y cols. (1994a, 1994b) no observaron diferencias inmediatas entre la terapia cognitiva (prevención de recaídas), la desipramina o el placebo en sujetos con dependencia de cocaína. No obstante, los que habían recibido terapia cognitiva habían respondido significativamente mejor al cabo de 1 año de seguimiento. Los autores concluyen que es probable que este efecto se debiera al «aprendizaje durante el tratamiento de estrategias de afrontamiento generalizables». Aunque existen pocas investigaciones sobre la utilización de la terapia cognitiva en el abuso de alcohol, los estudios preliminares sugieren que las personas alcohólicas, incluidas las que presentan patología en el Eje II, pueden responder bien a este tipo de tratamiento (Fisher y Bentley, 1996; Longabaugh y cols., 1994; Schonfeld y Dupree, 1995; Sitharthan y cols., 1996). En los últimos años ha aumentado el interés sobre la terapia cognitiva en los trastornos psicóticos. En varios estudios no controlados se ha observado que este tipo de terapia reduce los síntomas esquizofrénicos (Chadwick y Birchwood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y Skagerlind, 1994). Dos grupos de investigadores han comparado la terapia cognitiva con un grupo control en lista de espera, pero la asignación de los pacientes no fue al azar (Garety y cols., 1994; Tarrier y cols., 1993). Tarrier y cols. (1993) estudiaron a 27 pacientes esquizofrénicos que recibían terapia cognitiva. Los sujetos fueron utilizados como

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sus propios controles, ya que antes de empezar el tratamiento fueron situados en lista de espera. Después del tratamiento se observó una significativa mejoría de los síntomas psicóticos evaluados mediante la Escala de evaluación psiquiátrica breve (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). Garety y cols. (1994) realizaron una investigación preliminar en pacientes esquizofrénicos que recibían terapia cognitiva, una media de 16 sesiones, los compararon con un grupo en lista de espera y obtuvieron resultados mixtos. Las ideas delirantes y las puntuaciones en síntomas generales y en depresión mejoraron significativamente con el tratamiento, pero no se observaron cambios en las medidas de funcionamiento social. También se observaron resultados contradictorios en un estudio sobre entrenamiento en habilidades que utiliza alguna de las características de la terapia cognitiva pero no aborda la modificación de los síntomas positivos ni de los pensamientos automáticos negativos (Eckman y cols., 1992). En un ensayo aleatorizado se encontró que el «entrenamiento modular en habilidades» de Liberman fue superior a la terapia de apoyo en grupo en la esquizofrenia (Eckman y cols., 1992). Sin embargo, sólo se observaron efectos significativos en la mejoría del nivel de habilidades. No se observaron diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones de la BPRS. La investigación más reciente sobre terapia cognitiva en la psicosis encontró una sustancial mejoría de los síntomas positivos y una significativa reducción del tiempo de recuperación (Drury y cols., 1996a, 1996b). Se asignaron al azar 40 pacientes con psicosis no afectiva a terapia cognitiva más atención clínica estándar o a tratamiento convencional. El 5% de los pacientes que recibieron terapia cognitiva adicional presentaba síntomas residuales entre moderados y graves tras el tratamiento, en comparación con el 56% en el grupo que recibió tratamiento estándar. Tomados en conjunto, los resultados de los estudios sobre terapia cognitiva en la psicosis sugieren que la mejor combinación terapéutica para reducir los síntomas resistentes de este tipo de trastornos debe incluir estrategias cognitivas y conductuales, así como entrenamiento en habilidades sociales. Uno de los objetivos más importantes de la terapia cognitiva en los trastornos mentales graves y crónicos es el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas (Scott y Wright, 1997). Se ha demostrado que la terapia cognitiva mejora el cumplimiento del tratamiento con carbonato de litio en pacientes con un trastorno bipolar (Cochran, 1986) y parece mejorarlo en un estudio no controlado de pacientes esquizofrénicos tratados en pequeños grupos (Perris y Skagerlind, 1994). Es necesario un mayor número de investigaciones sobre la utilización de la terapia cognitiva para mejorar el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. Los métodos de la terapia cognitiva se han considerado especialmente adecuados para ayudar a los clínicos y a los pacientes a colaborar en el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas (Lecompte, 1995; Rush, 1988; Scott y Wright 1997).

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La investigación de los resultados de la terapia cognitiva en de los trastornos de la personalidad se encuentra en un estadio inicial de desarrollo. Los estudios preliminares indican que la presencia de un trastorno del Eje II puede dificultar el tratamiento cognitivo de la depresión, de los trastornos de ansiedad o de los trastornos de la conducta alimentaria (T. R. Giles y cols., 1985; Mavissakalian y Hammon, 1987; Persons y cols., 1988; Rush y Shaw, 1983). No obstante, un amplio estudio experimental sobre terapia cognitiva en el abuso de alcohol encontró que los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad respondían bien al tratamiento y, en algunos casos, mejor que los sujetos sin trastornos de la personalidad (Longabaugh y cols., 1994). También se ha observado que los pacientes con un trastorno dismórfico corporal y un trastorno de la personalidad mejoraban sustancial y significativamente tras recibir terapia cognitiva (Neziroglu y cols., 1996). La investigación más notable sobre el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad se debe a Linehan y cols. (Linehan, 1993; Linehan y cols., 1991, 1993, 1994; Shearin y Linehan, 1994). Este grupo ha desarrollado un innovador tratamiento para el trastorno límite de la personalidad, que incorpora técnicas cognitivas y conductuales. La terapia dialéctico-conductual de Linehan utiliza el modelado, técnicas directivas y de apoyo, la tutoría, el entrenamiento en habilidades y el ensayo conductual en un programa intensivo de terapia individual semanal y asistencia por teléfono (Shearin y Linehan, 1994). En un ensayo experimental con 44 pacientes con un trastorno límite de la personalidad que recibieron terapia dialéctico-conductual o tratamiento convencional, se observaron reducciones significativas de los gestos suicidas y del riesgo médico de suicidio entre los primeros (Linehan y cols., 1991). En la evaluación realizada 6 meses después del tratamiento, la terapia dialéctico-conductual todavía era superior al tratamiento convencional, pero estas diferencias habían desaparecido al cabo de 12 meses (Linehan y cols., 1993). Las personas que recibieron terapia dialéctico-conductual requirieron menos días de hospitalización durante el año posterior al programa terapéutico que las personas del grupo control. Otro análisis de los estudios de Linehan indica que la terapia dialéctico-conductual ejerce efectos mixtos sobre el funcionamiento interpersonal y social (Linehan y cols., 1994). En un grupo de 26 pacientes con un trastorno límite de la personalidad y gestos suicidas crónicos que recibieron terapia dialéctico-conductual o tratamiento convencional, la primera mejoró significativamente la ira y la adaptación social evaluada por un entrevistador externo. El índice de satisfacción vital global fue el mismo para los dos grupos. Perris (1994) revisó el trabajo de Linehan y observó que la terapia dialéctico-conductual hace hincapié en el cambio conductual más que en la modificación de esquemas. Asimismo, sugiere que es más probable que la mejoría de las habilidades interpersonales se mantenga si los pacientes aprenden «reglas personales de convivencia».

Se han realizado pocos estudios sobre la terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad. Dos grupos de investigadores evaluaron la utilidad de la terapia de grupo basada en la terapia dialéctico-conductual (Shearin y Linehan, 1994; Springer y cols., 1996). En un estudio de pacientes ingresados con varios diagnósticos del Eje II, la terapia dialéctico-conductual no fue más eficaz que la de apoyo en grupo (Springer y cols., 1996). El programa de tratamiento fue más breve que el propuesto por Linehan y también se utilizaron otros tipos de tratamiento. Por tanto, el estudio de Springer y cols. (1996) no parece adecuado para evaluar la eficacia de la terapia dialéctico-conductual. Shearin y Linehan (1994) describen un pequeño estudio en el que intentan enseñar en grupo el componente de entrenamiento en habilidades de la terapia dialéctico-conductual y concluyen que este tipo de tratamiento no puede ser llevado a cabo de forma eficaz mediante el mero entrenamiento en habilidades. El modelo de Beck de terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad no se ha probado en ensayos controlados. Se han descrito dos series de casos en los que la terapia cognitiva parece ser eficaz (Davidson y Tyer, 1996; Nelson-Gray y cols., 1996). De hecho, existen muy pocos estudios sobre cualquier tipo de terapia psicológica para los trastornos de la personalidad. Este tipo de trastornos es muy difícil de tratar en condiciones controladas porque presentan un déficit global de habilidades interpersonales y suelen requerir un tratamiento a largo plazo. Los novedosos trabajos de Linehan hacen pensar que en el futuro se realizarán estudios que permitirán definir los métodos más eficaces de tratamiento para este desafiante grupo de pacientes.

CONCLUSIONES La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia recientemente desarrollado, relacionado filosóficamente con una larga tradición que considera que la cognición es el principal determinante de las conductas y las emociones. Los constructos teóricos de la terapia cognitiva están respaldados por un gran volumen de descubrimientos experimentales relacionados con el procesamiento disfuncional de la información en los trastornos psiquiátricos. En la práctica clínica, la terapia cognitiva suele enfocarse como un tratamiento a corto plazo, orientado a los problemas y que requiere mucha colaboración por parte del paciente. El terapeuta y el paciente trabajan juntos de forma empírica para identificar y modificar patrones de pensamiento desadaptativos. Se utilizan técnicas conductuales para descubrir cogniciones distorsionadas y promover un funcionamiento más efectivo. Los procedimientos psicoeducativos y la asignación de tareas ayudan a reforzar los conceptos aprendidos en las sesiones terapéuticas. Los objetivos de la terapia cognitiva incluyen tanto el alivio inme-

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diato de los síntomas como la adquisición de habilidades cognitivas y conductuales que disminuyan el riesgo de recaídas. Un gran número de estudios demuestra la eficacia de la terapia cognitiva en la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia, los trastornos de la conducta alimentaria y otros tipos de enfermedades. Las nuevas aplicaciones de la terapia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de la personalidad, el abuso de sustancias y la psicosis están empezando a recibir la atención de los investigadores. Se han escrito detallados manuales de tratamiento y guías terapéuticas para la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La terapia cognitiva ha evolucionado rápidamente como una de las principales orientaciones en el campo de la psiquiatría moderna. Los retos futuros para este modelo terapéutico incluyen el estudio de la importancia relativa de los componentes de la terapia, el examen detallado de los predictores de resultados, la definición de las relaciones entre los procesos biológicos y los cognitivos y la incorporación de nuevas estrategias de aprendizaje asistido por ordenador. La naturaleza empírica de la terapia cognitiva debería promover una mayor exploración de las posibles utilidades de este tratamiento.

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