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TEMA 1: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LOS PULMONES ANATOMIA DE LOS PULMONES Los pulmones son dos órganos situados en el tórax y a través de ellos se realiza la respiración. Están separados por una zona denominada mediastino, espacio donde se encuentran el corazón, la tráquea, el esófago y vasos sanguíneos. El aire llega a los pulmones a través de la tráquea que se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo, correspondientes a cada pulmón. Dentro de los pulmones, cada bronquio principal se divide, como las ramas de un árbol, en conductos cada vez más finos: bronquios secundarios, bronquiolos y conductos alveolares, hasta llegar a unos pequeños sacos llamados alvéolos. Las paredes de los alvéolos contienen multitud de pequeños vasos sanguíneos donde se produce el intercambio de gases durante la respiración. La función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, por ello los alvéolos están en estrecho contacto con capilares. En los alvéolos se produce el paso de oxígeno desde el aire a la sangre y el paso de dióxido de carbono desde la sangre al aire. En la inspiración se absorbe el oxígeno del aire que entra en los pulmones, y en la espiración se expulsa el anhídrido carbónico al exterior. El pulmón derecho está dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, llamadas lóbulos (superior, medio e inferior). El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior) separados por una cisura (cisura mayor). Esto se debe a que el corazón tiene una inclinación oblicua hacia la izquierda y de atrás hacia delante; reduciendo el volumen del pulmón izquierdo. Los pulmones están cubiertos por una membrana llamada pleura. Durante la respiración la pleura facilita que los pulmones se contraigan y expandan. CAVIDADES PLEURALES Las pleuras son las envolturas serosas de los pulmones. Se componen se una pleura visceral que reviste al pulmón unida a él por tejido conectivo subpleural, formando una superficie brillante externa; y una pleura parietal que tapiza la cara interior de la cavidad torácica y que se une a ella por medio de la fascia endotorácica. Entre ambas pleuras se forma la cavidad pleural, cavidad laminar que contiene liquido seroso pleural que lubrica la superficies y permite el desplazamiento de ambas hojas pleurales. Este líquido genera un fenómeno de capilaridad entre las pleuras visceral y parietal (semejante a lo que ocurre cuando dos platos se pegan entre sí al colocar una pequeña cantidad de agua entre ellos), permitiendo que el pulmón siga los movimientos de la pared torácica. La pleura parietal se divide en tres porciones, de acuerdo a la porción de superficie que se une. ü

Pleura costal; recubre la superficie interna de la caja torácica.

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Pleura mediastínica; recubre las caras laterales del mediastino desde el esternón hasta la columna vertebral, estableciendo división entre las cavidades pleuro-pulmonares y los órganos contenidos en el mediastino.

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Pleura diafragmática; recubre la casa superior de cada cúpula del diafragma. En esta porción la pleura se encuentra firmemente adherida al músculo.

PARTES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

Fosas nasales: Las fosas nasales son dos cavidades separadas por un tabique, comunicadas con el exterior por los orificios nasales o narinas y situadas en la cabeza, por encima de la cavidad bucal. Boca: Abertura del tubo digestivo. Aquí comienza la transformación mecánica y química de los alimentos, la salivación, la recepción de los sabores de la comida y la deglución. Faringe: Conducto de paredes musculosas y membranosas que comunica la boca con el esófago; en el ser humano, forma parte del tubo digestivo y contribuye a la respiración y a la fonación, pues comunica con las fosas nasales, las trompas de Eustaquio y la laringe. Laringe: Tubo de forma irregular que se une a la faringe y a la tráquea, en su estructura hay una serie de cartílagos irregulares unidos entre sí por tejido conjuntivo fibroelástico que la mantiene de forma abierta. Tráquea: La tráquea es un tubo cilíndrico de unos 12 cm de longitud que comunica la laringe con los bronquios. Está formada por una serie de anillos superpuestos que la dotan de una cierta movilidad para poder adaptarse a los movimientos del cuello. Bronquios: Tenemos dos bronquios principales, uno para cada pulmón. El derecho mide 20-26 mm de largo y el izquierdo alcanza 40-50 mm. Los bronquios principales entran al pulmón y se dividen en muchos, lo que se conoce como tubos bronquiales. Pulmones: Se encuentran debajo de las costillas. Tienen un peso aproximado de 1,300 gr. cada uno. El pulmón derecho es mas grande y se divide en tres lóbulos mientras que el izquierdo se divide en dos. IRRIGACION DEL PULMON: Arterias pulmonares y venas pulmonares. Las arterias pulmonares son ramas de la bifurcación de la arteria pulmonar y se dirigen respectivamente a cada uno de los pulmones; cruzan por delante del tronco bronquial, después de tocar su lado externo hacia atrás de el. MECANISMO RESPIRATORIO: El mecanismo de respiración consiste en la habilidad que tiene un individuo para llevar a sus pulmones aire de la atmósfera exterior (inspiración) y posteriormente exhalar el aire de los pulmones (espiración). Los factores que afectan a este mecanismo son principalmente las vías aéreas internas. El diafragma y sus músculos asociados, la caja de costillas, la musculatura asociada y las características de los mismos pulmones son factores que intervienen en la respiración. La respiración es llevada a cabo por los músculos que literalmente cambian el volumen de la cavidad torácica y al hacerlo crea presiones negativas y positivas que mueven el aire dentro y fuera de los pulmones. Dos grupos de músculos son utilizados; aquellos que están dentro y cerca del diafragma que causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo del diafragma, cambiando el tamaño de la cavidad torácica en la dirección vertical y aquellos que mueven la caja de costillas hacia arriba y hacia abajo para cambiar el diámetro lateral del tórax. ACCION DE LOS MS DE INSPIRACION Y ESPIRACION INSPIRACION: Los músculos inspiratorios se dividen según la actividad de respiración normal o inspiración forzada. Los músculos inspiratorios que trabajan en la inspiración normal son los; músculos intercostales externos, que ayudan a

elevar la abertura superior del tórax, y el diafragma, que al contraerse desciende la altura de dos vértebras, aumentando los diámetros de la cavidad torácica, y esto sumado a la presión negativa interna de las pleuras, se produce la inspiración normal . Los músculos relacionados con la inspiración forzadason; músculo esternocleidomastoideo (ECM) ymúsculos escalenos que elevan el esternón y la 1ª costilla, músculos pectorales mayor y menor, músculo dorsal ancho, y músculos serratos anterior y posterior, que intervienen activamente en los mecanismos inspiratorios. Para producir la espiración forzada se utilizan los músculos intercostal interno y los músculos de la pared abdominal. ESPIRACION: Intercostales internos y músculos de la pared abdominal como el transverso del abdomen, los oblicuos, piramidal y el recto mayor del abdomen. ACINO PULMONAR: El acino es la unidad estructural del pulmón distal a un bronquiolo terminal y está compuesto por bronquiolos respiratorios de primer orden; contiene conductos alveolares y alvéolos. Es la unidad más grande en la que todas las vías respiratorias participan en el intercambio gaseoso y tienen aproximadamente 6 – 10 mm de diámetro INTERCAMBIO GASEOSO: es la provisión de oxigeno de los pulmones al torrente sanguíneo y la eliminación de dióxido de carbono del torrente sanguíneo a los pulmones. Esto tiene lugar en los pulmones entre los alvéolos y una red de pequeños vasos sanguíneos llamados capilares, los cuales están localizados en las paredes de los alvéolos. INTERCAMBIO HEMATOGASEOSO: Difusión de los gases respiratorios. Difusión que depende del gradiente de presión alvéolo-capilar y la resistencia que se oponen. CAPACIDAD Y VOLUMENES PULMONARES: En una respiración tranquila y normal, se produce un volumen de ventilación pulmonar en torno a los 500 ml. A continuación si la persona realiza una inspiración forzada, el volumen se va a elevar y este volumen va a recibir el nombre de reserva inspiratoria que va a ser aproximadamente seis veces el volumen de ventilación pulmonar (3000mililitros). Después, si se produce una espiración forzada, nos da el volumen de reserva espiratoria, el V.R.E, el cual está en torno a los 1100ml, tras una espiración forzada, hay una cantidad de aire que siempre permanece en los pulmones, recibiendo el nombre de volumen residual, y esta en torno a los 1200ml. Teniendo en cuenta estos parámetros, hablamos de volumen respiratorio por minuto. VR/min. Será las veces que entre el volumen de ventilación pulmonar por las veces que respiramos, que es la frecuencia respiratoria (Fr): Volumen Resp/min= Vvp ×Fr =500×12=6000ml/min Frecuencia respiratoria: 12-20veces/min. , en condiciones normales TUBERCULOSIS Y NEUMONIA TUBERCULOSIS La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, también llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad que se localiza en los pulmones (Tuberculosis Pulmonar), pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano (Tuberculosis Extrapulmonar). La infección se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al

aire. Basta con que una persona inhale unos pocos de estos para quedar infectada. ETIOLOGIA La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium tuberculosis. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ligeramente curvo o recto, intracelular, aerobio, inmóvil. Su pared celular contiene lípidos, que constituyen el 20 % del peso seco de la bacteria y se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. CLINICA DE LA TUBERCULOSIS La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros muy llamativos hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones inadvertida. La sintomatología la podemos resumir en: Síntomas tóxicos ü

Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución

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Anorexia

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Astenia

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Pérdida de peso

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Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc.

Síntomas funcionales ü

Tos, que puede ser seca o productiva

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Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento.

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Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo, hasta la sangre pura (hemoptisis franca)

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Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada

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Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.

EPIDEMIOLOGÍA La tuberculosis es una de las enfermedades de mayor impacto de salud pública en el mundo; la tuberculosis pulmonar es la forma más común de tuberculosis. Se trata de una enfermedad infectocontagiosa de naturaleza crónica, que afecta a seres humanos de todas las edades, causada principalmente por la especie Mycobacterium tuberculosis. Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección.

Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos de infección por el VIH, desnutrición o diabetes, o en quienes consumen cigarrillos. PATOGENIA En la tuberculosis las lesiones se deben fundamentalmente a la respuesta del huésped. El contagio suele ocurrir por vía respiratoria y es transmitida de persona a persona. Una vez en los pulmones, los bacilos son fagocitados por los macrófagos, éstos juegan un papel importante en la patogénesis de la tuberculosis, debido a que son sus principales células huésped. Se forman pequeños nódulos duros, llamados tubérculos, que son característicos de la tuberculosis y que dan el nombre a la enfermedad. El primer estadio inicia con la inhalación del bacilo tuberculoso y su implantación en los alvéolos; después, la bacteria se disemina por circulación linfática hacia los nódulos linfáticos del pulmón, los macrófagos alveolares fagocitan al bacilo formando el denominado Complejo Primario o de Ghon. En este estadio, la destrucción de la micobacteria depende de que la capacidad microbicida intrínseca de los fagocitos del huésped supere a los factores de virulencia de la micobacteria. El segundo estadio, dura cerca de tres meses, a veces las lesiones tuberculosas se licuan y forman cavernas tuberculosas llenas de aire. A partir de estas cavidades la bacteria se puede diseminar por la circulación. TIPOS DE TUBERCULOSIS Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar. A).TUBERCULOSIS PULMONAR: La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente después de la infección. Sin tratamiento sigue un curso variable, con exacerbaciones. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis, la cual es indicativa de enfermedad avanzada. B).TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Es menos común que la pulmonar, incluye meningitis tuberculosa, tuberculosis hematógena aguda (miliar), que afecta los ganglios linfáticos, pleura, pericardio, riñones, huesos, y articulaciones, laringe, piel, intestinos, peritoneo y ojos. Manifestaciones clínicas de tuberculosis extrapulmonar En cuanto a la meningitis tuberculosa incluye síntomas como alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma.

2. Linfadenitis tuberculosa Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. 3. Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. 4. Tuberculosis genitourinaria El riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH. La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis uretrales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por ciento. 5. La tuberculosis genital: En los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. 6. Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por ciento de los casos. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria 7. Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada. 8. Peritonitis tuberculosa Es consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinario, o de la diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal. 9. Pericarditis tuberculosa Es una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares. La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva. La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones múltiples sugestivas de tuberculosis. 10. Tuberculosis miliar Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hematógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico. A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos: A. Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M. tuberculosis y de instauración rápida. B. Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada. C. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de una gran cantidad de microoganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico séptico. 11. Tuberculosis ocular La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnóstico diferencial con la sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil de diferenciar. DIAGNÓSTICOS: La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold

standard del diagnóstico de la TBC, especialmente en países con bajos recursos sanitarios, aunque últimamente el método MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microscopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. PRUEBAS: Prueba cutánea de la tuberculina La prueba cutánea de la tuberculina o método de Mantoux (TST, por sus siglas en inglés) es un método estándar para determinar si una persona está infectada por el microbio Mycobacterium tuberculosis. La administración y lectura confiable de esta prueba requiere de procedimientos, capacitación, supervisión y prácticas estandarizadas. ¿Cómo se administra la prueba cutánea de la tuberculina? 5) La prueba cutánea de la tuberculina se realiza inyectando 0.1 ml de derivado proteico purificado de la tuberculina en la cara anterior del antebrazo. Esta inyección se debe aplicar con una jeringa de tuberculina, colocando el bisel de la aguja hacia arriba. La prueba de la tuberculina es una inyección intradérmica. Cuando se aplica correctamente, la inyección debe producir una elevación leve de la piel (una roncha) de 6 a 10 mm de diámetro. ¿Cómo se interpreta la prueba cutánea de la tuberculina? La reacción a la prueba cutánea debe revisarse entre 48 y 72 horas después de administrada. El paciente que no vuelva en un lapso de 72 horas para que le revisen la reacción en la piel necesitará realizarse una nueva prueba. La reacción debe medirse en milímetros de induración (área palpable, elevada, endurecida o con hinchazón). La persona que interpreta la prueba no debe medir el eritema (enrojecimiento). El diámetro del área de induración debe medirse a lo ancho del antebrazo (perpendicular al eje largo). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ü

Neumonía

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Cáncer de pulmón

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Absceso pulmonar

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Linfoma

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Infecciones por el complejo Mycobacterium avium u otras micobacterias no tuberculosis

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Sarcoidosis

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Infección por hongos, p.ej. histoplasmosis

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Endocarditis

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Asbestosis con efusión pleural

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Nocardiosis

NEUMONIA La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. En la neumonía se afecta el alvéolo. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se vuelva doloroso. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rápidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumonía puede quedar con secuelas de ésta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y las personas más propensas a contraerla son las que estén en curso de una gripe, un cuadro asmático, entre otras enfermedades del aparato respiratorio. ETIOLOGIA La etiología de la neumonía depende fundamentalmente de la edad. • En menores de 5 años: Virus, Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y Haemophilus influenzae. • En mayores de 5 años: Mycoplasma pneumonie, Neumococo y Clamidya pneumonie. Entre las de origen bacteriano, el Neumococo, es el patógeno que con más frecuencia se aísla en todas las edades y representa entre el 25-30% de todos los casos. En los lactantes y preescolares predominan los virus, y en edades posteriores las bacterias. Mycoplasma pneumonie y la Chlamidya pneumonie son más frecuentes después de los 5 años. El Haemophilus Influenzae, que constituía una causa de neumonía en los menores de 2 años, con una frecuencia similar a la del Neumococo, ha desaparecido prácticamente como causa etiológica debido a la implantación de la vacunación. EPIDEMIOLOGIA Las bacterias que causan neumonía pueden infectar a cualquier persona de cualquier sexo y edad, sin embargo es más frecuente en neonatos y ancianos. Los más propensos son personas de edad avanzada, individuos alcohólicos, pacientes postoperatorios, personas con enfermedades respiratorias u otras infecciones y, especialmente, pacientes inmunosuprimidos. Las personas infectadas con VIH son especialmente sensibles a una neumonía bacteriana, con una probabilidad de 5 veces o más en comparación con pacientes VIH negativos. De hecho, es esperable que los pacientes VIH positivos que han tenido una neumonía bacteriana tengan entre 8 y 25% más probabilidad de una recaída en los 6 meses subsiguientes a la primera infección. CLASIFICACION:

En función del agente causal: ü

Neumocócica,

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Neumonía estafilocócica,

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Neumonía por Klebsiella,

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Neumonía por Legionella, entre otros.

Por la afectación anatomopatológica: ü

Neumonía alveolar o lobar: afecta múltiples alvéolos, que se encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante respetados, motivo por el cual se puede observar en ocasiones el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Esta es la presentación típica de la neumonía neumocócica.

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Neumonía multifocal o bronconeumonía: afecta a los alveolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple, pero es raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la neumonía por Gram negativos y por staphylococcus aureus

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Neumonía intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona del intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de virus y otros gérmenes atípicos o de Pneumocystis jirovecii, aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.

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Neumonía necrotizante o absceso pulmonar: algunos gérmenes pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparecen como zonas hiperlucentes en el seno de una área condensada; dependiendo de que haya una única cavidad grande (mayor a 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.

En función de la reacción del huésped: ü

Neumonía supurada

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Neumonía fibrinosa.

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En función del tipo de huésped:

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Neumonía en paciente inmunocompetente.

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Neumonía en paciente inmunodeprimido.

FACTORES PREDISPONENTES Además de los agentes patógenos que provocan la neumonía, existen diversos factores de riesgo que desempeñan un papel importante en la aparición de esta enfermedad. Las personas con un sistema inmunitario deprimido tienen un riesgo superior de desarrollar una neumonía, ya que su cuerpo no se defiende de los organismos patógenos como bacterias y virus con la eficacia de uno sano. ü

Edad avanzada (Mayor de 65)

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Desnutrición

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La presencia previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH, diabetes, etc.

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Vivir en hogares hacinados

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Hábitos tabáquicos

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Hábitos etílicos

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA La NIH es la que comienza después de 48 h de ingreso hospitalario. Neumonía intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de incubación en el momento del ingreso al medio hospitalario. Según series epidemiológicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA La NEH no es un proceso único sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microoganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, fisiopatología, un cuadro clínico y un pronóstico específicos. TIPOS DE NEUMONÍA Neumonía neumocócica Es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. Suele ser esporádica, se produce sobre todo en invierno y afecta con más frecuencia a pacientes de edades extremas. Síntomas: Suele venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistentes debe sugerir otro diagnóstico. Los hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que se evalúa al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico. Diagnóstico: Se debe sospechar una neumonía neumocócica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torácico, disnea y tos. El diagnóstico de presunción se basa en la historia, la radiografía de tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de impregnación. Neumonía estafilocócica: El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (forúnculos, ampollas, vesículas, abscesos) o procesos más graves, como neumonía, meningitis, endocarditis, síndrome del shock tóxico (SST) y sepsis. Síntomas: Suelen ser parecidos a los de la neumonía neumocócica. Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postración marcada. El empidema se

produce con relativa frecuencia. Diagnóstico: El diagnóstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame pleural o sin él, siendo poco frecuente la consolidación lobar. Neumonía causada por bacilos gramnegativos: Son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma. Síntomas: La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Diagnóstico: Se debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas. Neumonía causada por Haemophilus influenzae Es una causa relativamente frecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que contiene la cápsula de polisacáridos tipo b son las más virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía bacteriana. Síntomas La mayor parte de los casos están precedidos por un coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas. Diagnóstico La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y negativos con la tinción; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo. Legionelosis La neumonía por Legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides. Síntomas La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos

casos se producen alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio. Diagnóstico: Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible. Neumonía por Mycoplasma Mycoplasma pneumonie se propaga de forma lenta, y por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. Síntomas: Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los síntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y después se produce una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones tromboembólicas, la poliartritis o los síndromes neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías periféricas o ataxia cerebelosa. Diagnósticos La tinción de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos inferiores. El método más práctico para confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas. Neumonía por Chlamydia Se ha encontrado Chlamydia pneumonie en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumonía extrahospitalarias y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalización. Este organismo también está implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiología. Síntomas Los síntomas de la neumonía por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por Chlamydia de las debidas a otros microoganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos presentan síntomas de vía respiratoria alta, como laringitis o faringitis. Diagnósticos Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reacción en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas para detectar la seroconversión. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clínicos. Psitacosis Suele asociarse a la inhalación de polvo de las plumas o excrementos de los pájaros infectados o al ser mordido. La transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.

Síntomas Tras un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofríos, malestar general y anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumonía con consolidación franca y una infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la neumonía. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas. Diagnóstico Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pájaros y se confirma mediante la identificación del agente o por pruebas serológicas de fijación del complemento. Neumonía vírica Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía. Síntomas Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de esputo mucopurulento. Diagnóstico Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno bacteriano responsable. Las neumonías que complican las infecciones víricas exantemáticas pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clínicos acompañantes, incluidos los exantemas. Neumonía causada por Pneumocystis carinii P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad sólo cuando las defensas del paciente están alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por células, como en los tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cáncer y el sida. Síntomas La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en días. Diagnósticos La radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y las pruebas de función pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusión. El diagnóstico exige la demostración histológica del organismo con tinción metenamina argéntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales. CLINICA Los síntomas respiratorios de afectación de las vías aéreas bajas son:

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Tos.

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Expectoración (tos productiva).

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Dolor torácico pleurítico (aumenta con los movimientos de la respiración).

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Dificultad respiratoria.

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Afectación del estado general: fiebre, temperatura corporal baja, escalofríos, sudoración, aumento de las frecuencias cardiacas y respiratorias.

En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (bajos niveles del sistema inmunológico), la sintomatología de la neumonía puede ser inespecífica, sin fiebre, o incluso ocasionar el empeoramiento de enfermedades subyacentes. Cabe distinguir, según la forma de manifestarse los síntomas de la neumonía, dos cuadros clínicos diferentes: Cuadro clínico típico: comienzo brusco de menos de 48 horas de evolución junto con escalofríos, fiebre de más de 37.5º, tos productiva, expectoración purulenta (flemas con pus), y dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración). Cuadro clínico atípico: caracterizado por tos no productiva (tos seca), molestias inespecíficas, y manifestaciones extra pulmonares como dolores articulares y musculares, dolor de cabeza, alteraciones del estado de conciencia o gastrointestinales. Neumonía neumocócica, que suele tener un inicio brusco y fiebre elevada (>39º), a veces acompañada de escalofríos. La neumonía por Hamophilus influenzae tiene un comienzo insidioso y una evolución más prolongada, con afectación del estado general y son más frecuentes las complicaciones (meningitis, sepsis, etc.) Es característica la asociación con otitis media aguda y muchos pacientes ya están en tratamiento por esta causa en el momento del diagnóstico. La neumonía vírica suele estar precedida de un catarro de vías altas, la fiebre es menos elevada y la exploración física es anodina. En la neumonía por Mycoplasma pneumonie son típicos síntomas como cefalea o dolor de garganta, la ausencia de correlación clínicoradiológica, y suele presentarse en pequeñas epidemias familiares. DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumonía son: auscultación anormal, dolor pleurítico y dificultad respiratoria. El diagnóstico de neumonía se basa en dos puntos fundamentales: el diagnóstico clínico a través de los síntomas y signos ya citados (anamnesis y examen físico); y el diagnóstico de confirmación mediante pruebas de laboratorio, radiología torácica, y otras técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas. Pruebas de laboratorio: análisis de sangre y orina, niveles de oxígeno en sangre, para valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Radiografía de tórax: es preciso realizarla ante la sospecha de neumonía en todos

los pacientes, independientemente del medio donde se estudien (centro de salud u hospital), y de que ingresen o no en un hospital. Es útil para establecer un diagnóstico, así como para precisar la localización y extensión del proceso y las posibles complicaciones. Otras técnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario, se recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece con la tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen causal antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Técnicas invasivas, solo en casos de neumonías graves o que no respondan al tratamiento inicial. Toracentesis: punción a través de la pared torácica para extraer muestras de líquido o liberar líquido acumulado en el pulmón a causa de la infección. Broncoscopia: introducción de un tubo por la vía aérea para llegar al bronquio y recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita averiguar el germen causante de la neumonía, en casos de mala evolución o que no respondan al tratamiento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La combinación de fiebre, síntomas respiratorios e infiltrados en la radiografía de tórax orienta inicialmente al diagnóstico de neumonía. No obstante, existen otros procesos infecciosos que pueden imitar en su presentación y el más importante de ellos es la tuberculosis. Además, existen gran variedad de procesos no infecciosos que se manifiestan con esta semiología. CAUSAS FRECUENTES ü

Tuberculosis pulmonar

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Edema pulmonar

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Cáncer bronquial

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Neumonía aspirativa

CAUSA INFRECUENTES ü

Neumonías por oportunistas

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Neumonitis actínica

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Toxicidad pulmonar por drogas

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Linfangiosis carcinomatosa

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Neumonía eosinofílica

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Bronquiolitis obliterante (BOOP)

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Vasculitis pulmonar