UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FACULTAD DE EDUCACIÓN, CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES ESCUELA PROFESIONAL DE PSI
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UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FACULTAD DE EDUCACIÓN, CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
‘’ TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD’’
DOCENTE: Mg. Edgar Romero CURSO:
Psicología de la excepcionalidad
ALUMNAS: Machaca Quispe, Gonzalo Quispe Sarmiento, Katherine
TACNA – PERÚ 2018
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3 CAPÍTULO I DESCRIPCIÓN CLÍNICA .................................................................. 4 CAPÍTULO II ETIOLOGÍA ..................................................................................... 15 CAPÍTULO III EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO............................................... 19 CAPÍTULO IV TRATAMIENTO ............................................................................ 27 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 38 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 39
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INTRODUCCIÓN
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo que se encuentra caracterizados por niveles inapropiados tanto de inatención frente a una actividad como la impulsividad. Actualmente, este es uno de los trastornos más diagnosticados especialmente en la infancia y luego en la adolescencia. Forma parte de los motivos más comunes que requiere una atención multidisciplinario ya sea de médicos, pediatras, psicólogos y psiquiatras clínicos, debido en si al cuadro sintomatológico o los síntomas asociados al trastorno.
Aquellos niños que presentan este trastorno manifiestan dificultades para mantener la atención, problemas para regular por sí mismos su conducta, es decir, existe una falta de control y además, hiperactividad; que dentro de este trabajo monográfico se irá detallando con mayor profundidad. Frente a estos problemas, como consecuencia ocasiona un malestar preocupante y frecuente en diferentes áreas de su vida como en el colegio, en este caso, el niño tendrá un bajo rendimiento o un fracaso escolar.
Hoy en día, se demostró a través de varias investigaciones que por ejemplo los problemas en relación con la hiperactividad no desaparecen en la adolescencia sino reduce sus niveles de severidad mientras va creciendo la persona; pero ello dependerá si la dan la atención adecuada. Este problemas abarcara un tratamiento multimodal, en otras palabras, requerirá una intervención farmacológica, psicopedagógica y psicológica; y no solo el niño debe asistir a este tratamiento sino también su entorno familiar.
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CAPÍTULO I DESCRIPCIÓN CLÍNICA El TDAH o Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo de carácter crónico, sintomáticamente evolutivo y de probable transmisión genética que afecta entre un 5% y un 7% de la población infantil, llegando incluso a la edad adulta en un 60% de los casos (Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad, 2012). Caracterizado por una dificultad de mantener la atención voluntaria frente a actividades, tanto académicas como cotidianas y unida a la falta de control de impulsos.
La sintomatología puede manifestarse de forma diferente según la edad del niño y se debe desarrollar como mínimo en dos ó más ambientes (ej. en casa y en el colegio), según los manuales de diagnóstico (Fundación CADAH, 2012).
Características clínicas centrales del TDAH según la Fundación CADAH (2012):
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Actividad excesiva e inapropiada sin relación a la tarea: Es una actividad molesta, sin objetivo, y fuera de su asiento, que dificulta el trabajo del niño y de otros niños en el colegio e interrumpe al profesor/a. El niño se enreda mucho, es ruidoso y habla en exceso, produciendo consecuencias sociales negativas.
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Poca atención mantenida: Esto produce un trabajo escolar pobre y un mal rendimiento escolar y en los juegos (produciendo impopularidad con otros niños). La atención es variable y depende de la motivación, es peor para tareas aburridas, pero también está por debajo de lo normal en juegos. El niño se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
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Dificultad para inhibir impulsos: Dificultad para retrasar la respuesta a una señal. Es el síntoma más duradero, y puede durar hasta la edad adulta, con rendimientos académicos y sociales por debajo de su potencial debido a
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acciones y decisiones impulsivas. El niño no espera su turno, interrumpe a otros, responde sin pensar, y tiene mayor propensión a accidentes, heridas, etc.
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Dificultad en la interacción social: Suelen tener problemas con sus padres, hermanos y profesores. Tienen pocas amistades duraderas. Estos niños suelen meterse en líos y meter a otros en líos, y les es difícil ajustar su respuesta a la situación (por ejemplo: pasar de los juegos y bromas del recreo al trabajo de clase).
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Bajo rendimiento escolar: Tienen problemas de aprendizaje por mala organización, mala memoria secuencial, déficit en actividades psicomotrices finas y gruesas, y habilidades cognitivas improductivas.
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Baja autoestima: Debido a tener pocos amigos, a meterse siempre en problemas con padres, hermanos, profesores; y al mal rendimiento escolar, estos niños tienen una sensación crónica de fallar en todo y no hacer nada bien, a pesar de intentarlo.
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Comorbilidad (problemas asociados): Es la norma y no la excepción. Los trastornos frecuentemente comórbidos con el TDAH son: trastorno oposicional-desafiante, trastorno de la conducta, trastornos de aprendizaje (verbal y no verbal), ansiedad y depresión.
Síntomas
Según el DSM-IV-TR (APA, 2001), las manifestaciones clínicas de los síntomas
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nucleares
hacen
referencia
a:
Hiperactividad Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en
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contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio). El momento evolutivo influye significativamente en la manifestación de la hiperactividad.
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Inatención En relación a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. A los niños les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.
En situaciones sociales, la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en
actividades
y/o
juegos.
A nivel evolutivo, la inatención suele aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva más compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta.
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Impulsividad Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los niños dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejándose llevar por la respuesta prepotente (espontánea y dominante).
En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno. La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener más conductas de riesgo (abuso de tóxicos, actividad sexual precoz y accidentes de
tráfico).
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Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en múltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatención.
Síntomas en niños
La Fundación TDAH y Tú señala que en la mayoría de los casos de TDAH en niños en edad escolar se pueden experimentar dificultades académicas y/o en la relación con sus compañeros. Con frecuencia, y en función de la sintomatología presentan unos problemas u otros:
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Presentan los deberes incompletos
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Organizan poco y mal los deberes y cometen errores “tontos”
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Hablan impulsivamente (responden antes de acabar la pregunta)
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Se distraen fácilmente
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Tienen conductas disruptivas (conductas inapropiadas)
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Interrumpen y se entrometen
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Se pueden mostrar agresivos
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Tienen dificultades para aceptar las normas
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Les resulta difícil aceptar tareas
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Son incapaces de esperar su turno
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Tienen dificultad para establecer un orden en sus tareas y prioridades
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Muestran dificultad a menudo para pensar antes de actuar
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Pierden y/u olvidan cosas necesarias
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Parecen no escuchar cuando se les habla
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Se levantan a menudo en situaciones en las que deberían permanecer sentados
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Presentan movimientos frecuentes de pies y manos
Los problemas que se presentan en el aprendizaje y el marcado fracaso escolar suelen ser el principal motivo de consulta en niños de esta edad.
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Aproximadamente el 30% de los niños con TDAH tiene problemas de aprendizaje y repite algún curso
Síntomas en adolescentes
Según la Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (2012) para los niños con TDAH la llegada de la primera etapa de la adolescencia (entre los 11 y los 14 años), encontramos varios factores que pueden afectar su habilidad para salir adelante. La educación de un adolescente con TDAH es un reto, en muchos casos no responden a las recompensas y castigos ni aprenden de sus errores en la misma medida que los adolescentes sin TDAH, claro que dependerá también de:
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El grado de TDAH.
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El medio ambiente familiar.
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La presencia de otros problemas o trastornos que el adolescente tenga, pueden ser problemas del aprendizaje, trastornos de la ansiedad, problemas del comportamiento como el Trastorno de la Oposición o el Trastorno de la Conducta.
Mientras que a un pequeño grupo de niños aparentemente se les quita el TDAH, la mayoría de ellos continúa teniendo problemas con la atención, la concentración y el control de sus impulsos. Estos problemas posiblemente continuarán perjudicándoles su funcionamiento en la escuela y en casa, e impactándoles negativamente su autoestima y su habilidad de completar varios de los procesos del desarrollo necesarios en la adolescencia.
Un grupo pequeño de adolescentes con TDAH podrá desarrollar patrones de comportamiento antisociales, y empezará a abusar drogas incluyendo el alcohol. Los adolescentes con el mayor riesgo de abuso de drogas son aquellos cuyo TDAH no ha sido tratado adecuadamente. (El tratamiento tempranero de los niños con TDAH puede tener un efecto directo en el rebajar la posibilidad de que ellos abusen las drogas cuando sean adolescentes)
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Una persona "impulsiva" tiene más probabilidades de implicarse en "conductas de riesgo". Si un día, en una discoteca, por ejemplo, un amigo invita a otro a "probar una nueva pastilla", las posibilidades de que el segundo acepte son mucho más altas si su funcionamiento es impulsivo, que si es reflexivo, siendo la primera una conducta habitual en el TDAH en adolescentes y adultos. El "párate y piensa", sin un entrenamiento adecuado, es francamente difícil para un adolescente con TDAH. De hecho, es sabido que los niños con este trastorno, sin tratamiento, al llegar a la adolescencia "experimentan" más con las drogas que aquellos sin TDAH, y que muchos de éstos acaban desarrollando trastornos de abuso y dependencia de sustancias tóxicas asociados al TDAH en adolescentes y adultos. De la misma manera pueden tomar decisiones precipitadas en las relaciones de pareja, conduciendo su moto o bicicleta, al iniciarse en el mercado laboral, etc.
No hay que olvidar las repercusiones del déficit de atención del TDAH en los adolescentes/adultos. Un adolescente con dificultades para mantener la atención, si no ha seguido tratamiento, con mucha probabilidad habrá fracasado en los estudios aún siendo notablemente inteligente. Este fracaso, que siempre lleva asociado críticas, "sermones" y reflexiones de los adultos, contribuirá a disminuir todavía más su autoestima (no hemos de olvidar que la adolescencia es el periodo de la vida en el que la autoestima está más baja y que es un síntoma destacado en el TDAH en los adolescentes y adultos).
Repercusión de los síntomas del TDAH en la vida del adolescente
La Fundación TDAH y Tú señala que existen repercusiones de los sintomas de la alteración en los adolescentes como:
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Déficit de habilidades sociales
El manejo de habilidades es indispensable para poder establecer una relación satisfactoria con otras personas. Sin embargo, los adolescentes con TDAH pueden presentar un déficit en este aspecto como consecuencia de los síntomas nucleares del TDAH. Falta de empatía, de asertividad, dificultad en la comunicación verbal y no verbal.
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Falta de organización y planificación
Los adolescentes con TDAH suelen olvidarse de los planes y los horarios, y presentan dificultades a la hora de gestionar el tiempo para realizar tareas. Al tener un problema de atención pueden necesitar un mayor tiempo para finalizar las tareas y por lo tanto requieren una mayor planificación para conseguir llegar a sus objetivos. Suelen dejar todo para el último momento, evitando tareas que les requieren un mayor esfuerzo mental.
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Poca integración en el grupo y pocos amigos
El déficit que presentan en habilidades sociales tiene un impacto directo en su capacidad de establecer relaciones con otros adolescentes y de mantener esas relaciones. Por lo tanto, es posible que se vean aislados de los grupos, y que no tengan muchas amistades. Acarreando consecuencias negativas en su estado de ánimo y su autoestima.
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Frecuentes cambios de humor e irritabilidad
En la adolescencia tienen especial relevancia los problemas de regulación emocional, que tienden a acentuarse. Esto lleva a constantes conflictos y enfrentamientos con familiares, profesores y compañeros. Les cuesta manejar la rabia y pueden tener baja tolerancia a la frustración, lo cual no ayuda a que sean socialmente aceptados.
Epidemiología
Según la Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (2012) señala que a medida que ha pasado el tiempo se han ido incrementando los porcentajes de personas que padecen este cuadro, a la vez que ha ido disminuyendo la edad a la que puede ser diagnosticado. Si bien hace unos años se estimaba la prevalencia del TDAH en el 4%-6%, los últimos estudios epidemiológicos dan cifras que rondan el 20% y hasta los más prudentes sitúan la prevalencia por encima del 10%. Es posible que las diferentes pruebas valorativas jueguen un papel importantísimo en los porcentajes de prevalencia. Así, las europeas son muy restrictivas y dan porcentajes mucho más bajos que las americanas, que son más generosas en valorar positivamente hechos no reconocidos por las europeas, y por
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ello dan prevalencias más altas. Es verdad que todavía no se ha establecido una frontera entre personalidad y patología en las manifestaciones externas de los sujetos con TDAH y ello puede elevar las cifras de prevalencia. Tal vez ello llegue a través de los trastornos comórbidos.
El TDAH ha sido considerado como un cuadro que predominaba ampliamente en los varones respecto a las mujeres, pero esta teoría va perdiendo fuerza a medida que pasa el tiempo y actualmente se estima que su prevalencia es muy similar en ambos sexos, si bien parece que en los varones puede predominar la hiperactividad y en las mujeres el déficit de atención.
Por otro lado, Adana Fundación (2014) señala que los índices varían según el autor o trabajo consultado. Estas diferencias vendrían dadas principalmente por la aplicación de los criterios diagnósticos. La prevalencia del trastorno según los criterios para Trastorno Hiperquinético de la CIE-10 estaría situada alrededor de un 1%. En lo referente a la distribución por sexos, hasta el momento los diferentes estudios señalaban una mayor incidencia del tdah en varones, con una relación de entre 4/1 (4 varones por cada niña) en población general y 9/1 en población clínica. No obstante, cabe señalar que hay pocos estudios sobre niñas hiperactivas, actualmente la mayoría de autores consideran que el TDAH está infradiagnosticado en las niñas, puesto que presentan menos comportamientos perturbadores, que son los que interfieren la vida escolar y familiar y más preocupan a maestros y padres, y en cambio presentan más síntomas de humor/ansiedad que los chicos.
Sin embargo, Collantes (2014) señala que los estudios de prevalencia del TDAH realizado en población general revelan cifras del 5%, con cifras mayores en niños (5-8%) que en adolescentes (2,5-4%), pero sin diferencias geográficas o regionales significativas. La DSM-IV venía diferenciando tres subtipos según la sintomatología predominante con las siguientes frecuencias: 60% combinado, 30% inatento y 10% hiperactivo/impulsivo. Sin embargo, un metaanálisis más reciente destaca la predominancia del subtipo inatento en muestras no clínicas: (3,4-3,6%), seguido por el combinado (2,2-2,3%) e impulsivo (1,1-1,3%). En la distribución por sexos, se observan diferencias a favor de los varones en niños y adolescentes (4:1 y 2,4:1), en adultos esta diferencia de proporción entre sexos disminuye. Un 30% de
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sujetos diagnosticados de TDAH en la infancia presentan el síndrome completo en la edad adulta y el 65% no cumplen todos los criterios, pero mantienen síntomas importantes. Conclusiones. Las diferencias de prevalencia en los distintos estudios guardan una mayor relación con cuestiones metodológicas. La DSM5 ya no incluye clasificación por subtipos, pero según recientes metaanálisis y contrariamente a lo que ocurre en muestras clínicas, el subtipo más común en muestras comunitarias es el inatento. La prevalencia es mayor en el sexo masculino a lo largo de la vida, pero dicha diferencia se atenúa conforme aumenta la edad.
La importancia alcanzada por este síndrome a nivel familiar, social y sanitario está fuera de duda. El hecho de haberlo considerado hasta ahora como una `patología menor`, con el erróneo argumento emitido por muchos (con escasos conocimientos
sobre
la
repercusión
de
este
síndrome)
de
que
está
`sobredimensionado` ha llevado acarreado, sino un desinterés total por su estudio, al menos un interés inferior al de su auténtica importancia (Adana Fundación, 2014)
Pronóstico
Alvarez y Vidarte (2012) señala que en general se considera que el 80 % de los niños con TDAH tienen un pronóstico favorable a largo plazo, siempre y cuando antes de la adolescencia se corrijan los problemas comportamentales y académicos asociados. Si esto se realiza, la literatura habla de que sólo el 20 %, un grupo conformado por los casos más severos, tendrán dificultades en la edad adulta con persistencia de los síntomas del trastorno (32). De los niños que no reciben ningún tratamiento o lo reciben incompleto, el 80 %, tienen un mal pronóstico a largo plazo, con aparición de trastornos explosivos de la conducta en la adolescencia, trastorno disocial de la conducta, trastorno de la personalidad de tipo delictivo, alcoholismo, farmacodependencia, inestabilidad laboral y dificultades en las relaciones personales.
En la edad adulta alrededor del 15 al 20 %, de los niños con desorden deficitario de la atención e hiperactividad continúan presentando síntomas de este desorden y otro tercio presenta síntomas de desorden de personalidad antisocial. Un porcentaje significativo muestra abuso de drogas (16 %), principalmente cuando se presentan ambos.
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Según la gravedad, la implicación neurológica y el éxito de la medicación en el TDAH el pronóstico será más o menos favorable. En otras palabras, las manifestaciones varían con la edad y con el tratamiento aplicado.
Además de lo anterior se le suma al TDAH, que aproximadamente entre un 45 % y un 65 %, de los niños diagnosticados presentan otros trastornos asociados, lo que lo ha llevado a ser considerado como un trastorno heterogéneo, que suele presentarse acompañado de otros problemas psicopatológicos, que interactúan y modifican el diagnóstico de forma importante, tanto en la fenomenología clínica como en las características psicológicas, en las consecuencias psicosociales, en el curso clínico, en el pronóstico y en la respuesta al tratamiento de esta compleja asociación (33-34). Lo anterior permite plantear que desde el punto de vista clínico los niños que presentan TDAH asociado a otros trastornos revisten una mayor gravedad, se ven afectados en más dominios del desarrollo infantil (interacción social, académica, emocional y física) y siguen una evolución más desfavorable que los niños con TDAH sin comorbilidad.
Una de las alteraciones comórbidas del TDAH se manifiesta en la motricidad. Estas disfunciones de la motricidad parecen afectar a muchos sujetos con TDAH, hasta el punto que, la calidad del desempeño motriz durante los 5 a 6 primeros años podría constituir un predictor de la posterior aparición de síntomas del TDAH e, incluso, la asociación entre torpeza motriz y TDAH.
Existe una aceptación general en relación a que aproximadamente la mitad de todos los niños con TDAH tendrían dificultades motrices, que en muchos casos se subestiman, reflejadas en un rendimiento motriz por debajo de lo normal esperado de la misma edad. Estos problemas motrices están correlacionados principalmente al subtipo combinado y en el que predomina la inatención. La evaluación cuidadosa de las funciones motrices básicas del niño puede revelar leves déficits, denominados signos neurológicos leves, los cuales incluyen: movimientos desbordantes, movimientos involuntarios, disrritmias, impersistencia motriz, déficit en inhibición de respuestas, dispraxias o apraxias, diadococinesia, incoordinación o ataxia, entre otros. Los movimientos desbordantes motrices son definidos como un co-
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movimiento de partes del cuerpo, no específicamente necesarios para completar una tarea de manera eficiente.
Existen diferentes formas de movimientos desbordantes, como los movimientos asociados (movimientos involuntarios en músculos no homólogos contralateral o ipsilateral), irradiación motriz contralateral,
y
movimientos en
espejos. Estos últimos corresponden a movimientos involuntarios que se producen en músculos homólogos contralaterales al movimiento voluntario. La capacidad de inhibir los movimientos involuntarios se desarrolla lentamente en el tiempo. Sin embargo, la persistencia de signos leves en la infancia tardía y adolescencia sugiere disfunción motriz, lo que es asociado a desarrollo neurológico atípico, o bien a inmadurez o retraso del desarrollo del sistema nervioso. De hecho, se piensa que los movimientos desbordantes resultan de una actividad cortical bilateral secundaria a una carencia de inhibición interhemisférica mediada por tractos transcallosales. Se ha considerado que la hiperactividad es un predictor de incoordinación motriz gruesa, pero que no estaría relacionada significativamente con habilidades motrices finas.
Otros autores indican que estos niños experimentan más dificultades con movimientos motores finos que con los gruesos y alteraciones en la coordinación global y en la orientación espacio-temporal. Aunque la alteración en la corteza prefrontal contribuye a los signos conductuales observados en el TDAH, sus conexiones íntimas con el cerebelo y el núcleo caudado podrían explicar parcialmente la coexistencia de déficits sensoriomotrices y signos conductuales en niños con TDA.
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CAPÍTULO II ETIOLOGÍA
Hidalgo y Soutullo (2012) señalan que aunque la causa no está completamente aclarada, parece evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base neurobiológica y predisposición genética que interactúa con factores ambientales. Las hipótesis sobre la etiología abarcan diversas áreas: genética conductual y molecular, factores biológicos adquiridos, la neuroanatomía, bioquímica cerebral, neurofisiología, neuropsicología y el entorno psicosocial.
Genética conductual
-
Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia de TDAH y otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, trastorno antisocial, dependencia a drogas y alcohol) en los familiares de estos pacientes.
-
En estudios de adopciones se ha visto una mayor prevalencia del TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos y la población normal de 18, 6 y 3%, respectivamente.
-
Estudios de gemelos: hay una concordancia para los síntomas del TDAH del 55% en gemelos monocigóticos y del 33% en dicigóticos. El coeficiente de heredabilidad es del 0,65-0,91.
Genética molecular
Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores genéticos en relación con mutaciones de varios genes (trastorno poligénico). Se ha comprobado que hay varios genes que codifican moléculas con un papel importante en la neurotransmisión cerebral que muestran variaciones alélicas (polimorfismos) y que influyen en el TDAH. Estos genes “defectuosos” dictarían al cerebro la manera de emplear neurotransmisores como la dopamina (DA) (encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que interviene en las emociones y el movimiento). Así se sugiere
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un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoya la inhibición y el autocontrol.
Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que codifican para los transportadores y receptores de la dopamina (DA) y el gen del transportador de la noradrenalina (NA). A pesar de la asociación significativa con el TDAH, las magnitudes de efecto son pequeñas por lo que la probabilidad de desarrollar TDAH posiblemente dependen de varios genes y probablemente hay varias combinaciones distintas de genes (poligénico con heterogeneidad genética). El hallazgo más consistente se hallaría en las regiones del gen DRD4, DRD5 (codifican el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportador de la DA).
Hay que tener presente que muchos niños con polimorfismos genéticos no tienen un TDAH, y muchos niños con TDAH no tienen ninguno de los conocidos polimorfismos. Cuando se detecta un caso de TDAH, los hermanos así como los padres tienen alta probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH.
Factores biológicos adquiridos
El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biológicos adquiridos durante el periodo prenatal, perinatal y postnatal, como la exposición intrauterina al alcohol, nicotina y determinados fármacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebrales como encefalitis o traumatismos que afectan a la córtex prefrontal, una hipoxia, la hipoglucemia o la exposición a niveles elevados de plomo en la infancia temprana. También se ha asociado
con
alergias
alimentarias
(aditivos),
aunque
se
necesitan
más
investigaciones al respecto.
Factores neuroanatómicos
Las técnicas de imagen cerebral han permitido conocer la implicación de la cortex prefrontal y los ganglios basales (áreas encargadas de regular la atención). Se sugieren alteraciones en las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas. Estudios de Castellanos con resonancia magnética han observado en los niños con
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TDAH un menor tamaño en diferentes áreas cerebrales: reducción total del cerebro, cuerpo calloso, núcleo caudado y del cerebelo que va cambiando con el tiempo durante el desarrollo normal. Algunas diferencias se mantienen hasta una década, mientras que otras desaparecen (las diferencias en el núcleo caudado desaparecen sobre los 18 años). Estas diferencias volumétricas se manifiestan precozmente, se correlacionan con la gravedad del TDAH pero no hay relación con el tratamiento farmacológico ni con la morbilidad.
Factores neuroquímicos
La NA y la DA son los dos neurotrasmisores de mayor relevancia en la fisiopatología y tratamiento farmacológico del TDAH. Ambos están implicados en la función atencional y la DA también en la regulación motora. Se ha observado afectación de las regiones ricas en DA (región anterior o de la función ejecutiva) y de las regiones ricas en NA (región posterior de la flexibilidad cognitiva). • El sistema atencional anterior (lóbulo frontal) está encargado de la función ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmisores implicados. Su actividad es analizar la información y prepararse para responder. Las funciones más importantes son la inhibición motora, cognitiva y emocional (guardar turno), la planificación (uso de una agenda), y la memoria de trabajo a corto plazo (recordar un teléfono mientras lo marcamos). • El sistema atencional posterior (lóbulo parietal y cerebelo) encargado de la flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotransmisor implicado. Su actividad es elegir la información más significativa, evitar lo que no sirve y fijar la atención en nuevos estímulos.
Factores neurofisiológicos
En los pacientes con TDAH se han observado alteraciones de la actividad cerebral como: reducción del metabolismo/flujo sanguíneo en el lóbulo frontal, córtex parietal, striatum y cerebelo; aumento del flujo sanguíneo y actividad eléctrica en la córtex sensoromotora; activación de otras redes neuronales y déficit en la focalización neuronal.
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Factores psicosociales
Los factores psicosociales pueden influir y modular las manifestaciones del TDAH. La severidad y expresión de los síntomas puede verse afectado a través de la interacción gen-ambiente (ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto en individuos que tienen un gen en particular, frente a personas que no lo tienen).
Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con amigos, trastornos psiquiátricos en los padres, paternidad y crianza inadecuada, relaciones negativas padres-hijos, niños que viven en instituciones con ruptura de vínculos, adopciones y bajo nivel socioeconómico (aunque esto último no está claro si es un factor en sí, o está mediado por las peores condiciones prenatales y perinatales, y otros factores de confusión).
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CAPÍTULO III EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El TDAH es un trastorno heterogéneo y por lo cual difícil de diagnosticar, en la actualidad el diagnóstico es eminentemente clínico y por ello es necesario que el encargado de realizar el diagnóstico sea un profesional (psiquiatra, neuropediatra, neurólogo o pediatra). Dentro del diagnóstico no solo se debe centrar en los síntomas, sino también en la posible presencia de trastornos o dificultades asociadas que influyen en el planteamiento terapéutico y en el pronóstico (Villa, 2015).
Al efectuar un diagnóstico se debe realizar una historia clínica compuesta por una anamnesis (entrevista clínica a los padres y profesores puesto que es un menor), exploración física para descartar que los síntomas puedan estar causados por una enfermedad, y valorar la presencia de comorbilidades, todo ello ayudará a una mejor valoración del paciente (Quintero Gutiérrez del Álamo et al., 2009). Es conveniente apoyar el diagnóstico con una evaluación neuropsicológica, la cual nos ayuda a evaluar el desarrollo madurativo del niño con el fin de determinar las capacidades de éste tanto a nivel intelectual como cognitivo.
Criterios diagnósticos de la DSM-V(American Psychiatric Association, 2014)
A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o
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instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles,
el
trabajo
no
se
lleva
a
cabo
con
precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier
distracción
aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos
largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos,
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billetero,
llaves,
papeles
de
trabajo,
gafas,
móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e Impulsividad
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para
comprender las tareas o
instrucciones. Para adolescentes
mayores y adultos (a partir de 17 años de
edad), se requiere un
mínimo de 5 síntomas.
a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).
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d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).
B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social,
académico
o
laboral,
o
reducen
la
calidad
de
los
mismos.
23
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:
-
Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
-
Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
-
Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.
Como se mencionó anteriormente, la evaluación a niños con TDAH requiere obtener información del niño o adolescente, de los padres o cuidadores y de los docentes acerca de los síntomas nucleares del TDAH en varios ambientes, la duración de la sintomatología y el grado de repercusión de dicha situación. Esta información acerca de los síntomas del comportamiento se puede obtener mediante varios métodos, que incluyen: preguntas abiertas, preguntas específicas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios y escalas. También están los instrumentos de evaluación del TDAH que son un medio para obtener información estandarizada sobre las percepciones de los padres y docentes acerca de los problemas del niño; y los resultados deben ser interpretados con precaución (Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España, 2012).
Escalas específicas para la evaluación del TDAH en niños y adolescentes
24
-
ADHD Rating Scale-IV: ADHD RS IV21, se conforma de los dieciocho ítems del criterio A para el diagnóstico del TDAH indicado en el DSM-51. Las dimensiones déficit de atención e hiperactividad/impulsividad se conforman por nueve ítems cada una. Cada ítem se valora de cero a tres puntos. Esta escala ha sido diseñada para ser completada por el profesor o padre del paciente evaluado (Ramos & Perez-Salas, 2016).
-
Escala de Conners: Las "escalas de Conners" fueron diseñadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento útil cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH y otros problemas asociados, mediante la evaluación de la información recogida de padres y profesores (citado
en
Amador
Campos
et
al.,
2002.)
Las escalas de Conners cuentan con 2 versiones (la original y la abreviada) tanto para la escala de padres como para la de profesores. La escala de Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores: Alteraciones de conducta Miedo Ansiedad Inquietud-Impulsividad Inmadurez- problemas de aprendizaje Problemas Psicosomáticos Obsesión Conductas Antisociales e Hiperactividad Tiempo de administración: 15-20 minutos. Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten en 5 factores: Problemas de conducta Problemas de aprendizaje
25
Quejas psicosomáticas. Impulsividad-Hiperactividad Ansiedad Tiempo de administración: 5-10 minutos.
Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39) La escala de Conners para profesores es mucho más breve y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores: Hiperactividad Problemas de conducta Labilidad emocional Ansiedad-Pasividad Conducta Antisocial Dificultades en el sueño Tiempo de administración: 15-20 minutos. En la versión abreviada* para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores: Problemas de conducta Hiperactividad Desatención Tiempo de administración: 5-10 minutos. -
Escalas EDAH: EDAH (Evaluación del trastorno para el déficit de Atención e Hiperactividad). Escala para evaluar la hiperactividad, déficit de atención, impulsividad y trastornos de la conducta que influyen muy negativamente en el desarrollo escolar del niño. Aplicable a niños de entre 6 y 12 años, de manera individual, con una duración de 5 a 10 minutos aproximadamente. La finalidad del EDAH es recoger información sobre la conducta habitual del niño. Permite evaluar los rasgos principales del TDAH de una manera sencilla y objetiva. A su vez, la primera escala se compone de dos apartados que se denominan también subescalas: Área I: Hiperactividad/ Impulsividad/ Inatención (10 ítems) Hiperactividad/ Impulsividad. (5 ítems) Déficit de atención. (5 ítems) Área II: Trastornos de conducta. (10 ítems)
26
-
Escalas Magallanes: Hay dos versiones, según edad: EMAV-1 para niveles de 1º a 4º de educación primaria (6, 7, 8 y 9 años) y EMAV-2 en adelante, incluido adultos. Consiste en valorar la capacidad y habilidad atencional en niños y adultos. La ejecución de la prueba tiene una duración de 6 minutos para la versión 1, y de 12 minutos para la 2; con un tiempo total, incluyendo las
instrucciones,
de
30
minutos
en
ambos
casos.
Proporciona dos índices de atención: Atención Sostenida (AS) y Calidad de la Atención (CA) En aplicación individual es posible obtener, además una valoración de la Estabilidad Atencional (rendimiento a lo largo del tiempo). La aplicación individual: tiene una duración variable de 15 a 40 minutos.
Es de especial eficacia para la valoración de niños con TDA, exclusivamente en
su
versión
de
aplicación
individual.
Los estudios preliminares llevados a cabo con estudiantes de Primaria y Secundaria, se ha mostrado relevante para identificar Alumnos con Dificultades para el Aprendizaje, al poner de manifiesto en un 80% de los casos que los alumnos con Fracaso Escolar o Bajo Rendimiento escolar suelen
presentar
déficit
en
Calidad
Atencional.
De gran interés para evaluación neuropsicológica de las funciones atencionales: focalización, mantenimiento, codificación y estabilidad.
-
SNAP-IV: Se trata de una escala clásica y sencilla donde se pregunta por datos de déficit atencional (se distrae fácilmente, no acaba tareas, hay que repetir órdenes…) e impulsividad (se mueve sin parar, interrumpe las conversaciones, etc.). En total son 18 items que se cuantifican de 0 a 3.
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CAPÍTULO IV TRATAMIENTO Intervención psicológica Según la Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (2012) la intervención psicológica en el Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) es una terapia para ayudar a los niños y adolescentes a desarrollar sus capacidades cognitivas.
El tratamiento psicológico del TDAH tiene como objetivo ayudar a pacientes y familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan tener en su vida diaria. Como se mencionó anteriormente, la intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno familiar. En función de las necesidades del paciente y las condiciones individuales se creará un plan de tratamiento personalizado
(Fundación
TDAH
y
tú,
s.f.).
Existen dos terapias que han demostrado evidencia científica para el TDAH, las cuales son: la terapia conductual y la cognitiva. También se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial cuando se den las situaciones siguientes: TDAH leve, impacto mínimo del TDAH en la vida del niño, los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los síntomas, los padres rechazan el tratamiento con medicación y si los niños sean menores de 5 años (Fundación TDAH y tú, s.f.).
De manera general, la Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (2012) indica que los focos de intervención, deben ser:
-
Cambiar los precedentes y las consecuencias de los comportamientos inapropiados para modificar éstos.
-
Establecer reglas claras y consistentes, lo que brinda la oportunidad de predicción de consecuentes, dando lugar a la corrección oportuna.
-
Incrementar las oportunidades de éxito en sus actividades y disminuir las situaciones de fracaso.
28
-
Darle valor y utilidad a las recompensas extrínsecas e intrínsecas.
-
Desarrollar el autoconocimiento: Conocer más sobre el propio desarrollo y los aspectos de la persona.
-
Abordar los aspectos problemáticos y que generan malestar en la persona.
-
Descubrir las potencialidades y posibilidades de la persona.
-
Desarrollar competencias a través de métodos de entrenamiento.
-
Identificar aquellos factores (internos y externos) que me generan malestar y aprender a evitarlos y/o afrontarlos.
La intervención psicológica en los niños y adolescentes TDAH debe incluir dominios en los que el afectado manifiesta algún problema como cognitivo, emocional, comportamental:
1. Abordaje psicoeducacional
2.
-
Explicación del TDAH al afectado
-
Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
-
Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
-
Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
-
Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico
Terapia cognitivo-conductual -
Desarrollo y orientación personal
-
Resolución de conflictos
-
Entrenamiento en auto-instrucciones
-
Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas.
3.
-
Autorregulación emocional
-
Entrenamiento en habilidades y estrategias internas
Terapia de modificación de conducta -
Normas y límites
-
Entrenamientos en hábitos positivos
-
Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
29
-
4.
Entrenamiento en conductas positivas
Entrenamiento en habilidades sociales -
Autoestima, comunicación emocional
-
Entrenamiento asertivo
-
Reglas de sociabilización
-
Entrenamiento en conductas prosociales
-
Habilidades de competencia social
5. Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad -
Relajación y respiración
-
Expresión corporal
-
Realización de actividades externas como actividades deportivas, hobbies, actividades socio-culturales
El lenguaje interno o las autoinstrucciones son las que facilitan esta interiorización de las reglas e instrucciones, ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo. Los procedimientos autoinstruccionales y las técnicas de resolución de problemas tienen como objetivo que el sujeto interiorice pautas de actuación generalizables a distintas situaciones con el fin de alcanzar los objetivos propuestos.
Profundizando un poco más, en relación a la terapia conductual (Fundación TDAH y tú, s.f.), se trabajará través de las técnicas operantes; como el refuerzo positivo, economía de fichas, extinción, tiempo fuera y sobrecorrección. En la terapia cognitiva;
-
se
trabajará
a
través
de:
Autoinstrucciones
Es una técnica de cambio de comportamiento en el que se modifican los pensamientos, sustituyéndolos por otros que pueden ser más útiles y efectivos para alcanzar los objetivos o metas que se proponga el paciente. Estas autoinstrucciones se las da el paciente a sí mismo, para dirigir de esta forma
30
su forma de actuar: “Voy a escuchar al profesor”, “Tengo que cruzar la calle con cuidado”…
-
Técnicas de autocontrol
Gran parte de los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a moderarse para reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente gratificantes, pero que a medio plazo no son beneficiosos.
Para realizar un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes pasos: – Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren conseguir. – Comprometerse a modificar su propia conducta. – Registrar los datos e identificar las causas del problema. – Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema. – Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.
-
Técnicas de inhibición de respuesta Básicamente este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste en realizar un entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una respuesta y tomar decisiones.
Pararse: De esta forma se inhibe la respuesta que inicialmente íbamos a tener. En ese momento hay que analizar qué es lo que ha ocurrido y tomar consciencia de la situación.
No actuar: Entrenar así la capacidad de demora, controlando el impulso y recapacitando sobre la respuesta adecuada que se debe dar.
Pensar: Pensar en cómo se puede solucionar el problema y las alternativas posibles, y las consecuencias que pueden tener cada una de ellas.
31
Planificar: Decidir cuál de las alternativas es la mejor y decidir cómo se debe actuar.
Actuar: Es importante mantener la atención frente a la distracción o la tentación de hacer algo.
Autoevaluación: Esta etapa es fundamental para seguir aprendiendo y también para valorar cómo hemos gestionado la situación.
-
Técnicas de resolución de problemas
La terapia de resolución de problemas es una estrategia de intervención clínica que consiste en la presentación y práctica de un método estructurado en una serie de pasos, con el objetivo de ayudar al paciente a resolver sus propios problemas, mejorando las competencias sociales y disminuyendo el malestar psicológico que éste pueda padecer.
Imaginar el pasado y el futuro: El paciente debe visualizar en su mente el recuerdo de una situación del pasado similar a la que en ese momento debe enfrentarse. El psicólogo va a ayudar al paciente a fijarse en los estímulos significativos y apropiados de la situación que nos dan información sobre lo que está pasando y sobre cómo actuar. La ayuda a analizar el significado.
Autoevaluación reforzada: Además de aprender a autoevaluarse, en este paso se trabaja el que el paciente sea capaz de realizar una valoración más objetiva y ajustada a la realidad de las cosas que hace y de cómo reacciona antes ellas.
Vigilancia cognoscitiva: Permite trabajar la conciencia de atención del paciente. Se utiliza el sonido de una campana a intervalos regulares para enseñarle a responder ante ese estímulo recordándole que debe estar atento a la tarea que está llevando a cabo para poder resolverla correctamente.
32
-
Entrenamiento en habilidades sociales
Las habilidades sociales abarca: sonreír, saludar, hacer favores, cortesía, ayudar, cooperar, compartir, unirse al juego; iniciar, mantener y terminar conversaciones; expresar y recibir emociones, saber defender derechos y opiniones
asertivamente,
identificar
y
solucionar
problemas.
En este caso es probable que las personas con TDAH tengan problemas relacionados con el manejo de las habilidades sociales. Esto implica problemas para relacionarse de forma satisfactoria con los demás, familiares, pareja, hermanos, compañeros de colegio o trabajo.
Cuando se habla de estas dificultades que desarrollan los niños con TDAH y que influyen en sus relaciones a lo largo de su vida, se refiere de un problema que viene de un escaso desarrollo de habilidades como la empatía, la asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la negociación o la resolución de conflictos sociales que son imprescindibles para regular las relaciones sociales y evitan que se desarrollen conductas inadecuadas, que pueden acarrear rechazo por parte de los demás, burlas, críticas, etc.
Para mejorar estas habilidades sociales, se emplean técnicas de terapia cognitivo-conductual, generalmente en grupo, trabajando aspectos como: – Autoestima, comunicación emocional. – Entrenamiento en asertividad. – Reglas de sociabilización. – Entrenamiento en conductas prosociales. – Habilidades de competencia social.
Respecto al entrenamiento para padres y la intervenciones a nivel familiar han demostrado ser efectivas en muchas ocasiones. Donde se trata trabajar sobre los siguientes puntos (Fundación TDAH y tú, s.f.):
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-
Identificar las situaciones que generan problemas específicos y los problemas de comportamiento que generan. Así como los elementos que precipitan las conductas disruptivas. Es importante registrar la evolución constantemente.
-
Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos apropiados y no apropiados con los padres.
-
En el caso de que en la relación padre-hijo se produzcan muchos roces y pocas interacciones positivas, se trabaja para reforzar las habilidades de los padres durante las sesiones para el mejor manejo de las situaciones.
-
Enseñar a los padres métodos de comunicación efectiva para establecer normas y llevar el mando (establecer contacto visual, dando órdenes de una en una, dando órdenes en un contexto positivo…).
-
Establecer consecuencias negativas apropiadas para cada problema de comportamiento específico. Las consecuencias deben estar estrechamente relacionadas con el problema en sí.
-
Utilizar sistemas de economía de fichas para los problemas de conducta constantes. Los padres pueden así aprender a penalizar y recompensar conductas negativas y positivas.
-
En el caso de problemas de conducta más graves, se enseña a emplear técnicas de tiempo fuera. Es importante comprender bien cómo funciona y cómo debe emplearse para que no se convierta en un castigo sin aprendizaje.
Farmacoterapia en el TDAH
Algunas formas leves de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se pueden controlar a veces con tratamiento no farmacológico. Sin embargo, los expertos indican que el tratamiento más eficaz para el TDAH es la intervención multimodal, es decir, la combinación de tratamiento farmacológico, intervención
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psicológica, intervención familiar e intervención escolar. El uso de la medicación es por tanto un pilar más del tratamiento para el TDAH.
Los
niños
con
TDAH
tienen
un
desequilibrio
químico
de
los
neurotransmisores Dopamina y Noradrenalina (sustancias químicas del cerebro), lo que ocasiona desajustes en el funcionamiento cerebral. Principalmente, se ve afectado el lóbulo frontal y las áreas prefrontales, afectando a las funciones ejecutivas, lo que provoca alteraciones en la atención, en el control de impulsos, la inhibición de respuestas y la toma de decisión.
Existen varios tipos de mediaciones disponibles en la actualidad que ayudan a los niños/as con TDAH. Se trata principalmente de los medicamentos estimulantes como el Metilfenidato (en otros países, existen otros medicamentos como Pemolide y la Dextroanfetamina) y los no estimulantes, como la Atomoxetina y el grupo de los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos estimulantes aumentan los niveles de dopamina en el cerebro y la Atomoxetina aumenta los niveles de noradrenalina.
Es necesario conocer que la medicación es segura y que los efectos secundarios son pocos y no son graves. Dichos fármacos son prescritos de acuerdo con el criterio del médico y con la aprobación de los padres y de acuerdo a las circunstancias y características de cada caso, realizando siempre un estudio médico previo a la administración de los fármacos.
1. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico
El objetivo principal del tratamiento farmacológico es el de mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la disminución de los síntomas nucleares. Además, buscan reducir o eliminar las complicaciones derivadas del TDAH, como son los síntomas
psiquiátricos
asociados,
mejorar
el
rendimiento
académico,
el
funcionamiento social en los distintos entornos y fomentar un funcionamiento general del paciente proporcional al esfuerzo que realiza para conseguirlo, y de acuerdo con su potencial.
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El papel de la psicoeducación de los padres es un elemento fundamental en el que se debe hacer hincapié antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. Esto implica que el especialista facilite la información sobre las causas del trastorno, los efectos neurológicos del trastorno, su evolución y las consecuencias en el comportamiento del paciente, las alternativas terapéuticas que existen y el manejo concreto de situaciones.
2. Consideraciones para elegir el tratamiento farmacológico ● Síntomas del trastorno presentes en el paciente: El TDAH no se presenta igual en todos los pacientes: ni todos tienen los mismos síntomas ni tampoco los presentan con la misma intensidad. Por lo tanto, el especialista valorará estos aspectos relacionados con la sintomatología y de cómo afectan a la vida diaria del paciente, para elegir la mejor solución adaptada a cada uno de sus pacientes. ● Comorbilidades
(trastornos
asociados):
Cuando
existen
trastornos
comórbidos con el TDAH el especialista tendrá que valorar cuál de los trastornos que presenta el paciente es más grave para empezar tratando el trastorno principal. Además si el trastorno principal fuese el TDAH tendrá en cuenta qué tipo de comorbilidades presenta el paciente y sus síntomas, para elegir el tratamiento más adecuado. ● Actitud de la familia y el paciente sobre la medicación: El especialista tendrá en cuenta la opinión y decisión del paciente y la familia sobre el uso del tratamiento farmacológico, al igual que tendrá que explicar cómo actúa y responder a las preguntas que puedan tener. ● Experiencia previa de falta de respuesta a un determinado fármaco: Si el paciente ya ha sido tratado con anterioridad con un fármaco para el TDAH y no ha demostrado tener una respuesta adecuada a este fármaco, el especialista evaluará la necesidad de cambiar de medicamento.
36
● Duración del efecto: Es importante recordar que el TDAH afecta a todos los aspectos de la vida del niño, adolescente o adulto, no sólo al entorno académico o laboral. Por lo que se evaluará la necesidad de que el tratamiento cubra las horas necesarias del día de cada paciente. ● Facilidad de administración: El tratamiento farmacológico, sobre todo en la infancia y adolescencia, puede crear estigmatización (por ejemplo en el caso de que tenga que hacer la toma delante de sus compañeros de colegio). La facilidad con la que el fármaco sea administrado también es un elemento que se tendrá en cuenta.
3. Fármacos psicoestimulantes
Los medicamentos estimulantes están entre los psicofármacos más seguros y eficaces que tenemos disponibles y con una larga historia de uso en población infantil. Dentro de los fármacos estimulantes, el Metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH.
El metilfenidato es un
estimulante que mejora tanto la hiperactividad como la inatención en niños con TDAH. Más de 60 años de experiencia con esta medicación, y más de 150 estudios en diversos países confirman que es eficaz y segura en el tratamiento del trastorno por hiperactividad.
4. Fármacos no estimulantes
La Atomoxetina es el medicamento no derivado anfetamínico de primera elección en pacientes con TDAH en España. Su efecto positivo dura todo el día y puede administrarse en una sola toma por la mañana. Entre los beneficios que presenta frente a los tratamientos psicoestimulantes es que no tiene potencial de abuso, puede mejorar la ansiedad y no empeora los tics, así como que su efecto se mantiene constante entre las tomas, lo cual no supone un descenso del principio al olvido de una toma como en el caso de los estimulantes.
37
A pesar de ser la Atomoxetina un medicamento reciente, está muy bien estudiado, y lleva varios años siendo utilizado en muchos países (EE.UU., Gran Bretaña, Alemania, Canadá, Australia).
5. Eficacia del uso de fármacos para el TDAH
El Metilfenidato y la Atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas. El "Estudio de Tratamiento Multimodal de niños/as con TDAH" (MTA) publicado por el instituto Nacional de Salud mental de EE.UU, mostró que un tratamiento farmacológico adecuado y estandarizado reduce de una forma significativamente mayor la sintomatología nuclear, que un tratamiento psicoterapéutico o la intervención psicosocial. Sin embargo, la combinación de una terapia farmacológica y de intervención psicológica, obtuvo mejores resultados que aquellos niños que sólo fueron tratados con farmacoterapia. Los resultados positivos no sólo se reflejaron en una mejora de la sintomatología sino que también se obtuvo una mejoría significativa en aspectos relacionados como el trastorno como mejora de la autoestima, la conducta social, los trastornos asociados (ansiedad, oposicionista desafiante, comportamiento) y el rendimiento académico.
Por tanto, el uso
combinado de fármacos y terapia se muestra como la alternativa terapéutica más eficaz para le TDAH.
38
CONCLUSIONES
-
Actualmente el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es muy viral en este tiempo, debido a una mala información ya que atribuyen que toda conducta hiperactiva en los niños se debe a este trastorno; por lo que se debería poner énfasis en la promoción e indicar cuando realmente uno niño tiene TDAH y cuando simplemente dicha conducta es parte del desarrollo de los niños. También hacer hincapié en la prevención, el papel activo tanto en los padres como en los profesores. Como se mencionó en el tratamiento, esto abarca
una
intervención
multimodal
(farmacológica,
psicológica,
psicopedagógica) donde se busque trabajar en todas las áreas que presenten dificultades para mejorar o al menos reducir los niveles de malestar. (Katherine Quispe)
-
Se pone de manifiesto la evidencia de que una ausencia de diagnóstico y tratamiento adecuados en la infancia, sitúa a las personas afectadas ante consecuencias graves en la adolescencia y edad adulta, tales como fracaso y abandono escolar y desarrollo de otros trastornos como el abuso de sustancias y trastornos de conducta que pueden llevar, en los casos más graves, a la comisión de infracciones penales. Es así que se ha señalado que un factor protector importante en la gravedad y consecuencias negativas del TDAH es el ambiente familiar. Sin embargo, en familias de condición socioeconómica baja, los precios de la medicación y costos del tratamiento psicoterapéutico y psicopedagógico puede llevar a la disminución del locus de control interno, estigmatización, agravar la propia economía ya afectada o la propia suspensión del tratamiento. (Gonzalo Machaca)
39
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Epidemiología El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por la persistente falta de atención, hiperactividad e impulsividad, que son conductas inapropiadas para la edad de las personas.
Síntomas nucleares del TDAH
Hiperactividad: Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).
Inatención: les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar, no siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas.
Impulsividad: Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno
Se considera que el 80 % de los niños con TDAH tienen un pronóstico favorable a largo plazo, siempre y cuando antes de la adolescencia se corrijan los problemas comportamentales y académicos asociados. De los niños que no reciben ningún tratamiento o lo reciben incompleto, el 80 %, tienen un mal pronóstico a largo plazo, con aparición de trastornos explosivos de la conducta en la adolescencia, trastorno disocial de la conducta, trastorno de la personalidad de tipo delictivo, alcoholismo, farmacodependencia, inestabilidad laboral y dificultades en las relaciones personales.
Causas Genética molecular Se asocia con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 Factores ambientales Factores de riesgo durante el embarazo, el parto, y después del parto. Factores psicosociales Estrés, desavenencias matrimoniales o trastornos psicopatológicos de los padres
Tratamiento – tratamiento farmacológico – tratamiento cognitivo-conductual – tratamiento psicoeducativo (padres y profesores)
Bibliografia American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana. Farré, A. y Narbona, J. (2013). EDAH. Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Madrid: TEA Ediciones Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (CADAH)(2012). Intervención psicológica en el TDAH. Recuperado de: https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/intervencion-psicologica-e-eltdah.html