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Comunicación y funciones cognitivas en trastorno cognitivo comunicativo asociado a traumatismo encéfalo craneal.

Integrantes: -

Dominique Flandez V

-

Eduardo Navarro

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-

Camila Vergara Índice

Introducción

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Epidemiología

4-5

Fisiopatología

5-7

Biomecánica del TEC Tipos de lesiones y repercusiones Alteraciones en traumatismo abierto y cerrado Destrucción tisular

5 5-6 6 6-7

Evaluación y clasificación

7-8

Clínica neurológica

8-9

Clínica fonoaudiológica

9-12

Trastorno cognitivo-comunicativo

13-14

Discusión

14-15

Conclusión

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Bibliografía

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Introducción Un traumatismo encéfalo craneal en adultos es definido como “un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se señala como alteración del contenido encefálico, el compromiso de conciencia, la amnesia post-traumática, también pueden existir mareos persistentes” y además es una de las patologías más importantes de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva.1 Mediante el presente informe daremos a conocer conceptos relativos al traumatismo encéfalo craneal y las alteraciones que se pueden producir a partir de un daño cerebral de este tipo, nuestro enfoque será principalmente hacia la epidemiología, la fisiopatología, la clínica neurológica y la clínica fonoaudiológica de este tipo de lesión. El objetivo del informe es indagar sobre las alteraciones de la comunicación y cognición que se presentan en pacientes con traumatismo encéfalo craneal y en qué áreas o características de la comunicación podremos evidenciar más alteraciones o alteraciones más severas. La importancia que posee esta investigación, es el hecho de que en a lo largo de nuestra carrera y más adelante nuestra inmersión en el ámbito laboral, podremos tener un perfil preestablecido de las alteraciones que podremos encontrar en un paciente con este tipo de alteración cerebral sin dejar de recordar que cada paciente es un caso diferente e individual.

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MINISTERIO DE SALUD. Guía clínica atención de urgencia al traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.

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Epidemiología TEC es un trauma relevante en la salud pública no solo en chile, sino que también en países desarrollados, el trauma encéfalo craneano es una de las mayores causas de mortalidad, pero, además una gran mayoría queda incapacitada provocando un efecto a nivel familiar, social y económico. La parte de la población que queda incapacitada ira aumentando dependiendo del grado de lesión, leve, severa o grave, siendo la severa la que, por lo general desemboca en más secuelas necesitando de rehabilitación. La mayor dificultad para establecer la

incidencia del TEC proviene de diferentes

criterios utilizados para definir el grado mínimo de severidad necesario para considerarse como una condición clínica y así entrar o categorizarse como un TEC. Según la sociedad de Neurocirugía de Chile, la causa de muerte por un TEC ha aumentado desde

un 4% en 1950, hasta bordear el 12% en el año 2000,

considerándose como la tercera causa de deceso

luego del cáncer y enfermedades

cardiovasculares. El porcentaje de muerte a causa de un accidente o politraumatismo es de 25 % específicamente en TEC. La hospitalización por un trauma encéfalo craneal es de 200 por 100 mil habitantes por año. De los cuales un 50% correspondería a lesiones leves (el puntaje en la escala de Glasgow se encontraría entre 13-15) y el 25% a lesiones moderadas (el puntaje en la escala de Glasgow se encontraría entre 9-12) del cual un 2% a 3% se convierte en la muerte del paciente. Y El porcentaje restante es de casos graves leves (el puntaje en la escala de Glasgow se encontraría por debajo de 8) de los cuales un 36% también se desencadena en la muerte.2 Por lo tanto, infiriendo, que el resto de las personas con un TEC quedan con vida, la mayor parte desencadenaría secuelas y entre estas secuelas se encontraría un trastorno cognitivo de la comunicación. Además, de lo mencionado anteriormente debemos considerar que la epidemiología no es independiente de factores sociales ni culturales, hecho que queda claro cuando se comparan las estadísticas de diferentes áreas geográficas.

Fisiopatología 2

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(3): 98 - 105]

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Biomecánica del TEC. Para entender un poco más las lesiones que son ocasionadas por el TEC, se analizar desde el punto de la biomecánica. En este caso actúa la fuerza dinámica que corresponde a fuerzas relacionadas con la inercia en conjunto con las fuerzas estáticas (progresivas), ambas reaccionan como movimientos bruscos causando deformaciones de distintas estructuras a nivel cefálico, cabe destacar que se deforma de manera proporcional

al

área

de

contacto

y

a

la

energía

aplicada.

Al mecanismo de acción con relación al impacto, con sus fenómenos de contacto asociados como lo son contusiones o craneales o fracturas, se añaden fenómenos aceleración y desaceleración y los movimientos cráneo-cervi-vascular cerebral, claro que aunque se inicie en el momento del impacto, presenta su manifestación clínica más tardía. Tipos de lesiones y repercusiones. Se debe hacer una diferencia entre los tipos de lesiones, las primarias no son controlables por el médico, mientras que las secundarias serían potencialmente evitables y por lo mismo se podrían tratar de forma precoz. Se ha demostrado a través de estudios que la isquemia es la lesión secundaria que tiene mayor prevalencia en el caso de TEC grave donde fallece por el traumatismo, la isquemia puede ser a causa hipertensión intracraneal, reducción de presión cerebral (perfusión) o ser secundaria a alternaciones sistémicas que ocurren en la fase pre hospitalaria como lo son la hipoxia, hipotensión o anemia. Por otro lado la isquemia podría producir distintas reacciones bioquímicas como liberación de aminoácidos, entrada masiva de calcio, producción de radicales libres derivados del oxigeno entre otros, estas reacciones son nocivas para las células del sistema nervioso y a su vez se ha comprobado que son de real importancia fisiopatológica. A estas reacciones que algunos también las llaman cascadas, se les da el nombre de lesiones terciarias afectando estructural y funcionalmente el parénquima encefálico.

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Alteraciones en traumatismo abierto y cerrado. En el caso de un traumatismo cerrado, la alteración del lenguaje de una conmoción cerebral, forma parte de un síndrome confusional o subconfusional que puede durar pocas horas o días. Caracterizado por presentar cuadros de adimia o disfluencia verbal, en otros casos

parafasias

esporádicas,

mutismo

o

bien disartria.

Estas

irán

despareciendo mejorando de forma progresiva el lenguaje. En el caso de prolongarse la sintomatología referida a lenguaje estaremos en presencia de una contusión cerebral con laceraciones, focos hemorrágicos o edemas en zonas específicas que responden a lesiones anatómicas del encéfalo, y los síntomas variarán según la zona afectada. El traumatismo craneoencefálico abierto, nos mostrara usualmente síntomas de alteraciones del lenguaje y de habla en relación con la zona afectada, así como otros síntomas de alteraciones neurodinamicas asociados a las hemorragias, hematomas o edemas. Destrucción tisular. Cuando ocurre una destrucción tisular existiría una compresión que afectaría estructuras

asociadas

al

lenguaje,

como

lo

son

el

hematoma

subdural

e

intraparenquimatoso, al ser oportunamente evacuados, las alteraciones de lenguaje serán transitorias y regresarían en pocas horas a la normalidad. El hematoma subdural, que mayoritariamente se produce tardíamente puede ser también inmediato. Hay una tendencia a comprimir la zona parietotemporal y rara vez la zona de los lóbulos frontales, puede también el paciente manifestar sintomatología

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afásica propia de la zona afectada, que serían remitidas a través de la evacuación quirúrgica. El hematoma epidural o extradural, puede afectar la zona parietotemporal, como resultado de la ruptura de alguna rama de la arteria meníngea media, asociada al traumatismo. Puede evolucionar rápidamente en cuestión de horas o pocos días desde un estado inicial en el que hay una confusión traumática hasta una afasia.

Evaluación y clasificación En la exploración neurológica de pacientes que han sufrido un TEC se debe incluir estrictamente la valoración del estado de conciencia que se va a medir a través de la Escala de Glasgow, la cual es una escala de uso general, en la cual van a ser evaluados tres parámetros independientes: las respuesta motora, la respuesta verbal y la abertura ocular. La escala de Glasgow intenta evitar la interpretación de la observación clínica y se basa en una descripción objetiva de las características que presenta el paciente. Al utilizar un lenguaje objetivo disminuye el rango de error y permite encontrar un perfil adecuado o cercano a los que podremos encontrar en la literatura. La clasificación del TEC según la escala Glasgow es la siguiente: Un paciente estará en coma cuando tenga un puntaje final en la escala igual o menos a ocho puntos, aunque en general cuando un paciente logra abrir los ojos se indica que está fuera del coma, lo cual nos va permitir diferenciar el coma de un síndrome de enclaustramiento u otro. También se puede clasificar el TEC según la gravedad. Un TEC grave será cuando un paciente presente una puntuación igual o menor a 8 dentro de las primeras 48 horas de sufrido el accidente y después de la reanimación apropiada. Un TEC moderado cuando un paciente presente una puntuación entre 9 y 12 y por último, se va considerar un TEC leve cuando la puntuación del paciente sea 13, 14 ó 15.3 “Se ha demostrado que la severidad y duración de la disminución del nivel de conciencia, es el signo neurológico asilado más importante en la determinación de la alteración cerebral”4 3

Traumatic Coma Data Bank

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[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(3): 98 - 105]

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Clínica neurológica En la clínica neurológica hablamos de la clasificación según el compromiso neurológico. Este compromiso se revela según el puntaje dado por la escala de Glasgow, que mide o evalúa apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, también se considera la duración de la perdida de la conciencia y

la duración de la amnesia

postraumática, por lo tanto la severidad se determinara a partir de estos tres ejes y se clasificara la severidad del TEC. La severidad puede ser: TEC leve: la valoración en la GCS es de 13 a 15 puntos. Alrededor del 80% de los pacientes no incluyen pérdida de conciencia y su amnesia postraumática es de menos de una hora. TEC moderado: la valoración en la GCS es de 12 a 9 puntos. La duración de la perdida de la conciencia oscila entre 20 minutos a 6 horas y la amnesia postraumática va desde una hora a 24 horas. TEC grave: la valoración según GCS es menor a 8 puntos. El paciente se encuentra principalmente inconsciente y la amnesia postraumática que presenta es mayor a 24 horas. A nivel cognitivo las posibles alteraciones o consecuencias que se desencadenarían al presentar un TEC serian: - Trastornos motores como debilidad o parálisis, ataxia, perdida de motricidad fina y gruesa, disartria, disfagia, falta de equilibrio, apraxia, rigidez, etc. - Trastornos sensoriales como déficits visuales y auditivos, déficit de sensaciones táctiles y sensaciones gustativas, anosmia y agnosias. -

Trastornos

neuropsicológicos

(cognitivos,

conductuales

y

emocionales)

como

alteraciones de atención y concentración, alteraciones de memoria y de la velocidad del procesar la información, alteraciones de las funciones ejecutivos, del lenguaje y habla, trastornos emocionales y de comportamientos (desinhibición o exageración de la experiencia y respuesta afectiva) y alteraciones de la percepción.

Clínica fonoaudiológica

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Un paciente con un traumatismo encéfalo craneal va a presentar diferentes alteraciones en la comunicación, las cuales pueden tener un origen motor como la disfonía o la disartria y también un origen neuropsicológico, los cuales pueden coexistir principalmente si la lesión es difusa o múltiple. Esta alteración de la comunicación se puede presentar en uno o más niveles en un mismo paciente, por ejemplo, en el caso de un traumatismo grave, en la fase de despertar del coma puede existir mutismo que se puede prolongar en el tiempo y que más adelante podrá evolucionar a una disartria probablemente severa. Generalmente, los principales problemas de lenguaje y que se presenta con más frecuencia luego de una lesión de este tipo se dan principalmente a la pragmática. En el caso de que exista una lesión focal que comprometa las áreas del lenguaje, pueden presentarse problemas de denominación, repetición, comprensión, expresión entre otras. En algunos casos y como fue mencionado, pueden predominar alteraciones de tipo inhibitorio como dificultades de comprensión verbal y mutismo y en otras ocasiones predominaran alteraciones como la logorrea. Cuando existen lesiones focalizadas en el lóbulo temporal encontraremos alteraciones como la Afasia de Wernicke y Afasia de conducción. Las lesiones del lóbulo frontal y prefrontales van a desencadenar una Afasia transcortical o como mínimo alguna alteración de la fluidez verbal. Cuando existe una lesión difusa o múltiple en el hemisferio dominante del lenguaje podremos encontrar a un paciente con Afasia mixta o global. La afectación de la cognición en pacientes con traumatismo cráneo encefálico influye de manera directa sobre las alteraciones del lenguaje. Se ha descrito una relación de alteraciones cognitivas que pueden afectar al lenguaje como las dificultades de atención, percepción, pensamiento, memoria, impulsividad, entre otras, las cuales influyen en la conducta verbal.5 Alteraciones del habla Como fue mencionado, en el habla podremos encontrar alteraciones como la disartria, la disprosodia y la apraxia, las que en la fase aguda se pueden presentar como 5

Rehabilitación (Madr) 2002;36(6):379-387

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mutismo. Generalmente la alteración del habla se debe a una lesión de los sistemas motores subcorticales como el área motora primaria y la vía cortico bulbar la que va a determinar un componente de disartria espástica. En el caso de que la lesión sea cerebelosa se producirá una disartria atáxica. Si el daño se produce en los ganglios de la base el paciente podría presentar una disartria hipocinética o hipercinética. También puede haber una lesión en uno o varios núcleos motores de los pares craneales que tienen participación en el habla y en este caso el paciente presentaría una disartria flácida, además de presentar parálisis velopalatina, parálisis laríngea, etc. En el traumatismo encéfalo craneal podremos encontrar en numerosas ocasiones disartrias mixtas donde se afectaran los 5 procesos motores básicos. Alteraciones de la voz La voz se puede ver alterada cuando ocurre un traumatismo de este tipo en algunos parámetros (intensidad, tono, timbre) que puede ser consecuencia del cuadro de disartria ya que la alteración será a nivel neuromuscular. La clínica fonoaudiológica de un traumatismo encéfalo craneal no es fácil de determinar, ya que va a depender del área de la lesión, si es focal o difusa y además si es múltiple. No obstante Snow y Ponsford en 1995 realizaron una investigación en la cual se relacionan los resultados de test formales con los del análisis de la conversación espontanea, con parámetros a considerar como los silencios, la iniciación, la lapsos, las aclaraciones, entre otras. En este estudio se identifican dificultades principalmente en: -

Encontrar la palabra Logorrea Mantención del tema Turnos de intervención Generar o mantener una conversación a través de preguntas o comentarios Mantener una conversación en lugares ruidosos Comprender el lenguaje figurado Repetición Recordar detalles de conversaciones Modificar tono de voz en relación al contexto Estructurar el discurso de forma lógica y secuencial Reconocer indicios no verbales

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Snow y otros investigadores han estudiado las características de pacientes con traumatismo encéfalo craneal (26), a los 3-6 meses y luego a los 2 años de ocurrida la lesión mediante el análisis de la conversación de Damico. En el estudio realizado entre los 3 y 6 meses de ocurrida la lesión todos los pacientes presentaron errores en: -

Información insuficiente Redundancia Estructuración del discurso Lenguaje inapropiado al contexto Imprecisión

En el estudio realizado luego de 2 años ocurrido el accidente encontraron grupos de pacientes que no mejoraba y un grupo de 8 pacientes que tuvieron un tratamiento fonoaudiológico por 6 meses –como mínimo- que empeoraba. En otro estudio realizado en el instituto Guttmann el año 1998 y 1999 había 27 pacientes que habían sufrido un traumatismo encéfalo craneal la mayoría de ellos grave. Trece de estos pacientes presentaban disartria y ocho afasia. Algunos presentaron mutismo al momento del inicio del tratamiento (6), ausencia de fonación en ventilación mecánica (1) e hipoacusia (1). De los pacientes que presentaron afasia había: afasia global (1), afasia mixta (2), afasia anómica (1), de expresión (1) y síndrome psicolingüístico (1), los cuales coexistían con alteraciones cognitivas y conductuales, éstos últimos menos frecuentes. De los pacientes que presentaron disartria la mayoría coexistía con alteraciones neuropsicológicas y alteraciones de la conducta –más frecuentes que en los pacientes afásicos-. La disartria presentada era de tipo espástica o espástica-atáxica y el paciente con traumatismo encéfalo craneal y disartria presenta alteración de la postura, hipertonía, coordinación fonorespiratoria alterada, movimientos articulatorios lentos y alteraciones de la resonancia y prosodia de la voz. Las alteraciones pragmáticas presentes en estos pacientes fueron: -

Enlentecimiento comprensivo Tono de voz inadecuado Problemas en la evocación Falta de expresión facial

11

-

Distancia corporal inadecuada

Entre otros ya mencionados anteriormente.6 Existen diferencias en la clínica fonoaudiológica de un hemisferio u otro: Hemisferio izquierdo

Hemisferio derecho

•

Alteración en la prosodia.

•

Afasias.

•

Procesamiento semántico.

•

Alexia.

•

Agrafia

•

Habilidades discursivas

•

Alteraciones en la pragmática.

•

Disartria.

•

Abandono.

•

Apraxia del habla.

•

Inatención

•

Disfagia

•

Trastorno cognitivo comunicativo

Trastorno cognitivo-comunicativo Según la ASHA un trastorno cognitivo-comunicativo es “un trastorno que abarca dificultades en cualquier aspecto de la comunicación debido a una alteración de los procesos cognitivos. Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la interacción social y la regulación conductual de la persona”. Existen alteraciones cognitivas tras una lesión de este tipo que van a tener efectos sobre el comportamiento del paciente y además de su lenguaje: Atención: La característica principal de una alteración en este proceso será un nivel bajo de atención, incluyendo facilidad para distracción y concentración débil. Esto provocará que se disminuya la comprensión auditiva, existirá un lenguaje confuso o inapropiado, baja comprensión lectora y dificultades para el seguimiento de objetivos o instrucciones planteadas.

6

Alteraciones de la comunicación en el TCE, Montserrat Martinell, Instituto Guttmain.

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Percepción: En este ámbito, la percepción de las características relevantes se ve debilitada y existe desorganización espacial, lo cual influirá en las dificultades del paciente en la lectura y escritura, una mala comprensión de datos faciales y de la entonación del habla. Memoria y aprendizaje: En esta área existirá una afección en la capacidad y la eficiencia de aprendizaje, lo que provocará dificultades para el seguimiento de diferentes direcciones, problemas de evocación, dificultad en la compresión lectora. La información reciente y/o antigua no se integrará de manera adecuada, el lenguaje será ilógico, fragmentado y carente de orden y precisión. Procesos de organización: Existirá una organización inadecuada de las tareas y el tiempo, principalmente iniciación, mantención, resolución de problemas y razonamiento social, lo que coexistirá con un lenguaje desorganizado, escaza habilidad conversacional y dificultad para definir el material a estudiar. Razonamiento: El comportamiento se verá afectado, presentándose impulsividad y abstracción; el paciente podrá ser persuadido muy fácilmente, tendrá dificultades para discernir las causas, efectos y consecuencias del comportamiento y escaso razonamiento social. Resolución de problemas y decisión: El paciente presentará rasgos impulsivos, utilizara el ensayo y error como estrategia, tendrá dificultades para predecir consecuencias del comportamiento y posee un razonamiento superficial. Su consecuencia en el lenguaje serán las dificultades que presentara el paciente para comprender y expresar los pasos que se necesitan para resolver un problema con un objetivo concreto, dificultades con el cálculo aritmético y con tareas académicas complejas, el comportamiento social será inapropiado, falta de tacto, dificultades para comprender explicaciones referentes al comportamiento. Discusión Luego de indagar sobre las alteraciones de la comunicación y cognición que se presentan en pacientes con traumatismo encéfalo craneal y sabiendo que el TEC en la actualidad es una de las principales causas de incapacidad en la población, debido a sus secuelas y posteriores trastornos asociados a este TEC, se esclarecieron los tipos de alteraciones que se pueden desencadenar, estas alteraciones generan una disminución en las habilidades intelectuales del sujeto que sobrevivió al TEC, esto es lo que

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conocemos o identificamos como secuelas, pero no solo encontramos alteración en las habilidades intelectuales, sino que a nivel motor, emocional y conductual también se ven removidos

por

este traumatismo

encéfalo craneal vivido

el cual se encuentra

amenazando y afectando por completo la integridad de la persona y del entorno donde se encuentra. Para que esta integridad se vuelva, de alguna u otra manera, a ‘’restaurar’’ se debe hacer imprescindible comprender al paciente de una manera medica multidisciplinaria y de una manera humana, para atacar las alteraciones que se presenten y así ir, poco a poco, reinsertando a la persona en los distintos ámbitos que fueron remecidos por el traumatismo encéfalo craneal, otorgando el tiempo necesario para que hagas las tareas que ayudan a su rehabilitación, y a la vez integrando a la familia del paciente en esta labor de rehabilitación y reinserción. Antes de comenzar a tratar al paciente se debe plantear como objetivo la rehabilitación, mejorar y prevenir el deterioro de la función que quiero tratar, además hay que fomentar y desarrollar estrategias para conseguir la máxima independencia funcional de la persona. A nivel fonoaudiológica se vuelve indispensable evaluar y rehabilitar, pues desde un comienzo debemos enfocarnos en deglución que es realmente

importante para la

vitalidad y supervivencia de la persona, y posteriormente en lenguaje y comunicación. El lenguaje y la comunicación son realmente esenciales para lograr una reinserción social, laboral y una ayuda en la relación familiar y es por esto que debemos poner el mayor esfuerzo como terapeutas en ayudar al paciente, pues en su gran mayoría y en conjunto con la motivación y constancia del paciente y su familia, se lograran obtener buenos resultados. Si bien la rehabilitación es una excelente manera de ayudar al paciente, también debemos tener en cuenta e informar a nuestro paciente sobre los avances y que estos pueden que no sean muy rápidos de obtener; todos estos aspectos debemos comunicarlo para que el paciente y la familia comiencen a desarrollar su paciencia y a tomar una buena postura ante la rehabilitación, y así, de esta forma controlar una posible frustración. Por lo tanto, nuestro rol será fundamental en la intervención, la rehabilitación y la inclusión fonoaudiológica en este tipo de lesión cerebral, donde tendremos que ser

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profesionales capacitados para reconocer diferencias que son relevantes en la individualidad de cada paciente y que nos guiará a un plan terapéutico exitoso. Conclusión El traumatismo

encéfalo-craneano

puede desencadenar

una gran variedad de

mecanismos, es por esto que cualquier persona puede verse afectada, sin importar género, edad o clase social. Esta es una patología cerebral de creciente importancia en chile y en países desarrollados. Aunque muchos de ellos desencadenan la muerte de quien la padeció, hay un porcentaje de ellos que sobrevive y obtiene como consecuencias neuropsicológicas y motoras, es por esta razón que es de real importancia conocer la fisiopatología y anatomía de donde se genera, pues nos ayuda a comprender mucho más las consecuencias ‘’especificas’’ que generara como lo son alteraciones en el lenguaje que es lo que nos involucra directamente con respecto a nuestro rol profesional y es un área donde podemos intervenir obteniendo resultados satisfactorios tanto para el paciente como en lo personal. También a su vez nos ayudará como terapeutas para elaborar de manera eficaz un plan de evaluación e intervención y en como orientar la rehabilitación, aunque debemos seguir explorando y siempre tener en cuenta que todo paciente es diferente de otro.

Bibliografía 1. JULIAN CARVAJAL-CASTRILLON; JUAN SUAREZ; ALEJANDRA ARBOLEDA, Rehabilitación neuropsicológica de pacientes hospitalizados con trauma encefalocraneano en fase subaguda, Revista Chilena de Neuropsicología, vol. 6, núm. 2, 2011, pp. 85-90 2. E. L. GARCÍA Y GARCÍA, H. BASCUÑANA AMBRÓS y I. VILLARREAL SALCEDO, Trastornos de la comunicación por traumatismo Craneoencefálico, Rehabilitación (Madr), 2002. 3. ERNESTO MEDINA L., ANA M. KAEMPFFER R. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile, Revista chilena de cirugía, Vol 59 – N° 3, Junio 2007. 4. MARÍA C. QUIJANO MARTÍNEZ, MARÍA T. CUERVO CUESTA, Alteraciones cognoscitivas después de un trauma craneoencefálico, Pontificia Universidad Javeriana Cali, 2010.

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5. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007. 6.

MONTSERRAT MARTINELL, Alteraciones de la comunicación en el TCE, Instituto Guttmann. Badalona. España.

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