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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

ANTECEDENTES

EXPEDIENTE:

FAMILIARES:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

NOMBRE (S):

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

CURP:

PESO:

HOMBRE (

ENF. CARDIOVASCULAR HTA

IMC: )

DISLIPIDEMIAS

MUJER (

)

OBESIDAD

DOMICILIO: TELEFONO:

PADRES

DIABETES

TALLA:

SEXO:

ABUELOS

ENF. CEREBROVASCULAR FIJO:

CELULAR:

PERSONALES:

CORREO ELECTRONICO: DIAGNOSTICO (S): APEGO A TRATAMIENTO: CLINICA DE ADSCRIPCION:

ENF. CEREBROVAS

(

)

ENF. CARDIOVAS

SOBREPESO

(

)

TABAQUISMO

SEDENTARISMO

(

)

MENOPAUSIA

(

)

TUBERCULOSIS TERAPIA REMPLAZO HORMONAL

DATOS BASALES DE LOS DIAGNOSTICOS 1. DIABETES MELLITUS INGRESO A CONTROL:

TIPO: 1 (

DETECCIÓN REALIZADA POR:

PESQUISA

TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLÓGICO (

) 2(

)

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL )

AÑO DE DX:

INGRESO A CONTROL:

SINTOMAS

DETECCIÓN REALIZADA POR:

NO FARMACOLÓGICO (

DATOS BASALES:

GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO

HbA1c%

SINTOMATOLOGÍA:

)

PESQUISA

TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( DATOS BASALES:

PRESIÓN ARTERIAL

3. OBESIDAD INGRESO A CONTROL: PESQUISA

TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( DATOS BASALES:

4. DISLIPIDEMIAS AÑO DE DX

DETECCIÓN REALIZADA POR: )

PESO:

)

INGRESO A CONTROL: SINTOMAS

NO FARMACOLOGICO ( IMC:

)

DETECCIÓN REALIZADA POR:

PESQUISA

TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( DATOS BASALES:

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA:

)

COLESTEROL: TOTAL _______ LDL _______ HDL __ TRIGLICERIDOS: _______

5. SINDROME METABÓLICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO AC

FECHA DE INGRESO POR SINDROME METABOLICO:

1

7

AÑO DE DIAGNOSTICO:

2

8

DIAGNOSTICOS QUE INTEGRAN EL SINDROME:

3

9

4

10

5

11

6

12

DATOS DE CONTROL PRESION ARTERIAL FECHA

PESO

IMC

SISTOLICA

DIASTOLICA

GLUCEMIA EN AYUNO

CASUAL

COLESTEROL TOTAL

LDL

HDL

TRIGLICERIDO S

*Anote en la(s) casilla(s) el número que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1. Diabetes, 2. Hipertensión Dislipidemias, 5. casilla(s) Síndromede Metabolico), especificando con un SÍ, esta controlado, con un NO, Renal sí no esta controlado; ejemplo:PD. Díabe **Anote en la(s) acuerdo a la(s) complicacion(es): RP.síRetinopatía, ERC. yEnfermedad Crónica, NE. Neuropatía, Pie SÍ. Cardiovascular, CER. Enf. Cerebrovascular, AS. Apnea del Sueño, Otra. Enf.

***Si el paciente fue referido a su unidad de consulta externa, anote el número que precede al nivel: 1. Unidad de consulta externa, 2. el motivo: DCM. Descontrol metabolico, ECR. Estado de crisis. EN CASO DE BAJA: Anote el número que corresponde a la causa que la motivó:

Baja laboral:

Rechazo tratamiento

Baja temporal:

Otra (especificar):

ENTES TÍOS

HERMANOS

NINGUNO

(

)

VIH

(

)

(

)

ALCOHOL

(

)

(

)

MENOPAU

(

)

APIA REMPLAZO HORMONAL (

)

TENSIÓN ARTERIAL AÑO DE DX SINTOMAS NO FARMACOLOGICO (

)

SISTÓLICA: DIASTÓLICA:

DISLIPIDEMIAS AÑO DE DX SINTOMAS NO FARMACOLOGICO (

TAL _______ LDL _______ HDL _______

GICO Y NO FARMACOLOGICO ACTUAL:

)

CONTROLADO COMPLICACIO * NES**

REFEREN CIA***

betes, 2. Hipertensión, 3. Obesidad, 4. rolado; ejemplo:PD. Díabetico controlado 1 NE. Neuropatía, Pie Diabético, CAR.

de consulta externa, 2. Hospital general y

otivó: