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• Sergio Pasten

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Taller ICAM GERENCIA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

24 DE NOVIEMBRE

Acuerdos

Computadores cerrados

Celulares en silencio / Las llamadas urgentes se contestan afuera de la sala

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Objetivos del curso • Reconocer la necesidad de una investigación. • Entender los elementos de una investigación. • Habilidades para investigar un incidente y recolectar datos. • Entrevistas a víctimas y testigos. • Entender los tipos de errores humanos. • Entender el Modelo Linea de Tiempo + 5 Porqué? e ICAM. • Aplicar las metodologías para determinar las causas de raíz. • Formular recomendaciones para prevenir la recurrencia.

“Si sigues haciendo lo que siempre has hecho, seguirás obteniendo lo que siempre has obtenido”

Yogi Berra (catcher de los Yankees de Nueva York)

¿Por qué investigar los incidentes? •

Para prevenir que vuelvan a suceder

•

Para detener mayores daños a personas, medio ambiente y propiedad

•

Due Dilligence (Diligencia Debida)

•

Aprender de nuestros errores

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¿Porqué ocurren los Accidentes?

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Los errores que siempre cometemos

ERRORS WILL ALWAYS BE MADE

Los Incidentes ocurren

¿Qué falló?

¿Y aquí?

¡Cuando ASUMIMOS, ERRAMOS!

VIDEO

Para tener claridad de lo ocurrido se debe realizar investigaciones

Investigaciones Las investigaciones son como el Fútbol, mucho depende de cómo vean el juego y del resultado que quieren.

Las investigaciones deben:  Ser imparciales  Objetivo definido  Realizarse bajo metodología probada  Lugar de reunion y entrevistas  Iniciarse inmeditamente despues del evento  Recopilar informacion de primera fuente  Evitar perdidas de antecedentes

Qué , dónde, cuándo , cómo, quién, porqué,…..

Nivel de cumplimiento Quién quebrantó qué regla o no siguió el procedimiento?

Resultados típicos

De Investigaciones Típicas

Nivel de investigación

COMITÉ DE REGLAS DE FIFA PORQUÉ Y CÓMO OCURRIÓ, CÓMO PODEMOS PREVENIR QUE OCURRA OTRA VEZ

¿Fue gol?

Resultados de la investigación

El Objetivo es el Mejoramiento del Juego

Hallazgos de la investigación Los hallazgos de la investigación sin un marco de referencia es como un cuerpo sin esqueleto.

Todo lo que debemos hacer es almacenar los hallazgos, para luego definir

Incidentes TIPO

ACCIDENTE Involucra Energía (Intercambio – liberación)

INCIDENTE

EFECTO

Lesión/ Daño Personas Propiedad M.Ambiente

Cuasi Accidente (Impacto Potencial)

Defecto de Proceso Interrupciones, retraso, reproceso, desviación de límites, fallas operacionales

ACCION

Investigar Analizar Causas Generar acciones Efectuar seguimiento

Deterioro Flujo del Proceso

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Incidente Definición general Cualquier ocurrencia que ha resultado en, o que tiene el potencial de resultar en (un Cuasi Accidente), consecuencias adversas para las personas, el medio ambiente, la comunidad, la propiedad, la reputación o una combinación de esto. Una desviación significativa de los procedimientos de operación también es clasificada como ‘incidente’. Condiciones prolongadas que tienen el potencial de resultar en consecuencias adversas son consideradas incidentes.

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Agrupación de Lesiones / Enfermedades

Las principales categorías de enfermedad y lesión se muestran en el diagrama que aparece a continuación junto con la forma en la cual son agrupados para los propósitos de clasificación, reporte y análisis.

Reales

Potenciales Slide 29

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Definiciones de Seguridad y Salud Ocupacional Ingeniero SSO: Seguridad y Salud Ocupacional Incidente: Son todos aquellos Accidentes o Cuasi Accidentes relacionados con el trabajo en que la lesión o enfermedad (a pesar de la severidad) o fatalidad ocurren, o podrían haber ocurrido Accidente: Se declarará Accidente todo tipo de Incidente que haya causado causado alguna lesión a persona y/o Daño Material. Definición corresponde al segundo criterio de clasificación de un Incidente. Cuasi-Accidente: Es todo tipo de Incidente en donde no se registre lesión ni daño material y en donde se identifique un Alto Potencial de fatalidad. Definición corresponde al segundo criterio de clasificación de un incidente . Daño Material: Es el resultado de pérdida o deterioro de un activo a consecuencia de un Accidente. El foco en la identificación de este tipo de evento está puesto en asegurar la integridad de las personas Alto Potencial: Clasificación que se le asigna a un Accidente o Cuasi Accidente, siempre cuando el Incidente tiene la capacidad de poder generar consecuencias fatales (Nivel 4-5 según Manual de Riesgo AMSA). Salud Ocupacional: Es la rama de la salud púbica que busca mantener el máximo estado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones, protegerlos de los accidententes de trabajo y enfermedades profesionales.

Definiciones de Seguridad y Salud Ocupacional

Energía: Concepto que en la física, se asocia con la capacidad de producir o realizar, cualquier cuerpo, un trabajo, una acción o un movimiento Peligro: Fuente con potencial de daño en términos de enfermedad o lesión a las personas, o una combinación de estos. Riesgo: Combinación de la probabilidad de ocurrencia de un evento o exposición peligrosa y la severidad de las lesiones o enfermedad que puede provocar el evento o la exposición.

Tabla de Severidad

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PROCESO ESTÁNDAR PARA LA GESTIÓN DE INCIDENTES DESCRIPCIÓN DE INCIDENTES

El proceso de gestión de Incidentes se compone de 5 fases secuenciales, las cuales deberán ser cubiertas de forma íntegra y tal como se establece en el Modelo de Gestión de Incidentes establecido por Antofagasta Minerals. El proceso de Gestión de Incidentes determina los conceptos claves que se deben conocer para llevar adelante de forma óptima la reportabilidad de un Incidente.

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PROCESO ESTÁNDAR PARA LA GESTIÓN DE INCIDENTES Las fases que conforman el proceso son: Evaluar, Reportar, Investigar, Controlar y Comunicar. Cada una de estas etapas cuenta con actividades específicas tal como se muestran a continuación y que serán detalladas en el presente documento:

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Clasificación de incidentes

Una vez identificado un Incidente, se deberá clasificar de acuerdo a las terminologías, tal como se señala en punto anterior y según los siguientes criterios: Criterio 1: Potencialidad Criterio 2: Tipo de Incidente Criterio 3: Impacto 1 y 2

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Identificación de Incidentes según tabla de clasificación:

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Diagrama Clasificación de incidentes

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Pasos Básicos al efectuar una Investigación bajo ICAM

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ENTRANDO EN MATERIA

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Un marco de referencia estructurado Es como acomodar la baraja de naipes en forma ordenada

FACTORES ORGANIZACIONAL ES

CONDICIONES DEL ENTORNO/TAREA

ACCIONES INDIVIDUALES /EQUIPO

DEFENSAS INEXISTENTES O CON FALLAS

MODELO DEL QUESO SUIZO O DE REASON AGUJEROS DEBIDO A FALLAS ACTIVAS

PELIGROS

TAREAS / ENTORNO INDIVIDUO / GRUPO

PERDIDAS

DEFENSAS Ventanas limitadas de oportunidad

OTROS AGUJEROS DEBIDO A CONDICIONES LATENTES

EXISTEN SUCESIVOS NIVELES DE DEFENSA, BARRERAS Y PROTECCION

EL MODELO

CO IG RM PR MM

DE MC

CAUSAS

BASICAS

VIOLACIONES EQUIVOCACIONE S

FALLAS DESATENCIONES

DEFENSAS / BARRERAS

OR

IND O GRUPALES ACCIONES IND. ACCIONES

TR

CONCIENCIA DETECCION CONTROL Y RECUPERACIO N PROTECCION Y CONTENCION ESCAPE Y RESCATE

INCIDENTE

FALLAS ACTIVAS

HW

TAREAS Y COND. DE ENTORNO

FACTORES ORGANIZACIONALES

FALLAS LATENTES

CONCEPTOS BASICOS DEFINICION AUSENCIA O FALLA EN LAS BARRERAS O DEFENSAS

ACCIONES INDIVIDUALES O GRUPALES

TAREAS Y CONDICIONES DEL ENTORNO

FACTORES ORGANIZACIONALES

DESCRIPCION

PREGUNTA

Estas fallas resultan de la ausencia o lo inadecuado de defensas que fallan para detectar y/o proteger el sistema contra errores técnicos y humanos que surgen de los elementos siguientes.

Podemos describir la situación, sistema, condición, equipo o atributo el cual normalmente previene este tipo de incidente

Estos errores o violaciones tiene un efecto adverso inmediato y estan tipicamente asociados con el personal en contacto con el equipo, tales como operadores con personal de mantencion.

El análsis de este elemento nos entrega información acerca del error o violación de un estándar o procedimiento efectuado en la presencia de la situación peligrosa.

Estas son las condiciones que existian en el momento previo inmediato o al momento del incidente. Estas son tareas, condiciones ambientales o situacionales que influyen directamente en la conducta de las personas o comportaniento de los equipos.

Puede este item describir algo acerca de la situacion de trabajo, ambiente social o pensamientos de la persona que lo incitan a actuar de determinada manera

Estos son fallas en los sistemas que permiten que las condiciones de las tareas y del entorno aparezcan. Pueden permanecer latentes por mucho tiempo en la organizacion

Podemos identificar algun factor organizacional estándar antes del accidente que generó alguna condicion de tarea o ambiente.

 Instalar sucesivas líneas de defensa. Conciencia Detección Protección y contención Control y Recuperación Escape y Rescate  Atención en fallas activas o errores individuales  Atención sistemática a las condiciones de tarea o entorno  Gestión sobre los factores organizacionales  Mejora continua en los procesos de negocio

Defensas / Barreras Medidas diseñadas para prevenir las consecuencias de un acto humano o falla de un componente que produce un incidente.

Las Defensas / Barreras son equipamiento o procedimientos para la detección, la advertencia, la recuperación, la contención, el escape y la evacuación, tal como la conciencia, el equipo de protección y el rescate individual. Estas fallas resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fallaron en detectar y proteger al sistema

contra fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto las cuales no previnieron el resultado de incidente o mitigaron o redujeron sus consecuencias.

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Defensas / Barreras En simple: Defensa (protegen): 1. Provee protección de un ataque, un peligro o un daño. 2. Edificio, arma o cosa que sirve para protegerse de un ataque, un peligro o un daño. Barrera (impiden): 1. obstáculo que cierra el paso barrera del tren / cierre perimetral 2. dificultad que impide un logro barrera cultural / conocimiento / norma 3. cantidad límite de una cosa máxima presión de trabajo / límite de carga / velocidad

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Todas las defensas son diseñadas para cumplir con una o más de las siguientes funciones: Concepto de Defensas en profundidad o sucesivas

Entendimi Guía ento Crear entendimi ento y concienci a de los peligros locales

Dar clara guía sobre cómo operar de manera segura

Alarma y Interponer Contener Escape y advertenci Restaurar Barreras y Eliminar Rescate a Proveer alarmas y advertenc ia cuando el peligro es inminente

Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común

Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas

Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera

Proveer los medios de escape y rescate si la contenció n de los peligros falla

Defensas Ausentes / Fallidas •

Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en la detección y protección de fallas técnicas y humanas.

•

Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias.

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Ind s e n o cio Ac Equip de

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Fallas Activas

Ventana(s) limitada de oportunidades

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Defensas Ausentes / Fallidas s/ e t en

us A as idas s n fe Fall De

• • • • • •

Podrían ser “las cosas de último minuto” Conciencia Detección Control y Recuperación provisional Protección y contención Escape y Rescate

• No son acciones

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¿Defensas para las actividades de Soldadura? Entendimiento y Conciencia Guía Alarmas & Advertencias Restaurar

Interponer Contener & Eliminar

Escape & Rescate

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Defensas Ausentes / Fallidas

¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no existía? ¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no logra evitarlo?

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Acciones Individuales / de Equipo • • •

Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al incidente Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen directa relación con el incidente

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Fallas Activas

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Slide 54

Acciones Individuales / de Equipo es n o ci Ac uipo Eq

iv d n I

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s/ e l ua

• • • • • •

Deben ser acciones Fijarse en el verbo Asegurar que es un verbo fuerte Debe ser una no conformidad (violaciones / errores) Alguien hizo algo que no debió hacer Alguien NO hizo algo que debió hacer

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Acciones Individuales / de Equipo Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo. Debe tratarse de un error o de una violación de un procedimiento o práctica.

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Error Humano y Violación Tipos de Errores Básicos Desliz

Atención a fallas, omisiones, instrucciones, etc.

Lapsus

Fallas de la memoria, pérdida del lugar, omisión de itemes, etc.

Acciones No Intencionales Error

Equivocación

Acciones Intencionale s

Violaciones

Basado en la Reglas Basado en el conocimiento

Actos de rutina excepcional o Sabotaje

Acciones no intencionales

Olvido de qué hacer.

Reglas no conocidas o falta de planificación.

Brecha deliberada de una regla de seguridad local o Acto de Sabotaje.

Reason 1991

Ejemplo: Un conductor de bus no publica su aviso de destino del bus porque… Desliz – Ha cambiado su destino en 6 oportunidades en el día y falló en cambiar el aviso la 6ta. vez. Lapsus – Olvidó cambiar el aviso ya que el otro chofer normalmente lo hace por él. Equivocación – El no sabía que tenía que cambiar el aviso. Violación – No quería recoger pasajeros así que deliberadamente no puso el aviso de destino del bus. Slide 57

Condiciones de Tarea / Entorno • •

Son los factores que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que influenciaron en él (en el incidente). Son las circunstancias bajo las cuales el error y/o violación tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos res ales cto Fa acion iz gan Or

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Fallas Activas

Ventana(s) limitada de oportunidades

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Condiciones de Tarea / Entorno

Co

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n eE d es ea n o i r dic Ta

no r o t

/

• Alientan errores o violaciones • Promueven errores o violaciones • Podría ser un factor humano • Podría ser un factor del lugar de trabajo • Podría ser una complejidad innecesaria para una tarea • Presión de trabajo • Tareas diseñadas pobremente • Tolerancia de violaciones • Ejemplos de mala supervisión

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Condiciones de Tarea / Entorno

Co

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n eE d es ea n o i r dic Ta

no r o t

/

Factores humanos/del lugar de trabajo que alientan o promueven errores o violaciones.

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Factores Organizacionales • Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente • Podrían estar inactivos o no detectados • Sus efectos solo se notan cuando entran en combinación con las condiciones locales y errores y/o violaciones.

res es cto ional a F ac z an i g r O

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Fallas Activas

Ventana(s) limitada de oportunidades

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Factores Organizacionales • Una falla en el sistema, no una acción • ¿Dónde nos equivocamos, como organización? • ¿Cuál fue la no conformidad con el requerimiento de desempeño del Estándar de gestión SSO? • Establecen o crean las Condiciones de Tarea / Entorno

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Factores Organizacionales ¿En qué nos equivocamos como Organización? ¿Dónde fallaron nuestros sistemas? ¿Cómo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que fomentó los errores?

Base Metls

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¿Cuáles son realmente los Factores Organizacionales? CICLO PDCA

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¿Cuáles son realmente los Factores Organizacionales ? James Reason?

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Paso 6 - Acciones Preventivas y Correctivas Al establecer recomendaciones para las Causas, el equipo investigador deberá considerar:  La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir  El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal  manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable  Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer  acciones correctivas de largo plazo Al formular las acciones, se sugiere utilizar el principio de SMARTER (SMART: Inteligente):     •

Specific actions (Acciones específicas) Measurable outcomes (Resultados medibles) Achievable and Accountable (Factible y confiable) Relevant to the contribuiting factors and underlying causes (Aplicable a los factores contribuyentes y las causas fundamentales)

 Timely implementation (Implementación oportuna)  Effective (Efectivo)  Reviewable (Reevaluable) •

El número de acciones generalmente depende del número de factores presentes, no obstante se pueden fundir si son de naturaleza similar. Slide 66

¿Por qué cubrir a TODOS los Factores Organizacionales y Defensas Ausentes/Fallidas?

s ore nales t c Fa acio iz gan r O

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Fallas Activas

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Conceptos de la Jerarquía de Control

Las Recomendaciones deben estar basadas en la jerarquía de Control.

Conducta: Medidas de control que tienen por objetivo normar los comportamientos individuales Slide 68

Jerarquía de los Controles en AMSA Corresponde a los distintos niveles de controles que utiliza la compañía para controlar un proceso, los cuales deben focalizarse en barreras duras que nos ayudarán a: Evitar, Reducir o Transferir el Riesgo.

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Establecimiento del Plan de Acción s ore nales t c Fa acio iz gan r O

/ rea a T de s e n o icio ntorn d n E Co

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INCIDENTE

Condiciones Latentes

Acciones Preventivas

Fallas Activas

Ventana(s) limitada de oportunidades

Acciones Correctivas

Principio SMARTER para el Plan de Acción Specific (Específico): Los objetivos deben ser claros y precisos en vez de ser amplios y ambiguos. Responden a preguntas como: ¿quién está involucrado?, ¿qué es lo que quiero lograr, ¿dónde se debe hacer?, ¿cuándo se debe realizar?. Measurable (Medible): Los objetivos deben ser cuantificables, medibles en el tiempo. Se pueden establecer criterios concretos para medir el progreso hacia el logro de cada meta que se ha establecido. Acciones o controles deben ser capaz de responder a preguntas como: ¿cuánto?, ¿cuántos?, ¿cómo saber cuándo se realiza el control? Accountable (Responsable): Los objetivos deben ser responsables, aunque involucre cambios en las prácticas o comportamientos actuales. Se debe asegurar el logro de los objetivos mediante el desarrollo de las actitudes, habilidades, destrezas y capacidad financiera para llegar a ellos sin perjudicar otros logros buscados por la organización. Slide 72

Principio SMARTER para el Plan de Acción Reasonable (Razonable): Hacia los objetivos trazados hay que estar dispuesto y ser capaz de trabajar en ellos. Un objetivo puede ser a la vez difícil y realista, pero deber ser razonable dentro de la medida de lo que se quiera lograr. Cada uno decide el nivel que se quiera alcanzar. El único criterio claro que permanece es que cada objetivo debe ser representado a través de un progreso sustancial. Timely (Oportuno): El objetivo propuesto debe estar dentro de un marco de tiempo específico y determinado. Plazos estipulados proporcionan un sentido de urgencia y ayuda a la motivación para el logro oportuno. Effective (Efectivo): Controles y Acciones Correctivas deben ser medibles en su efectividad. Los esfuerzos pierden sentido cuando el resultado en la implementación de acciones no cumplen con el objetivo trazado.

Reviewed (Reevaluable): Los constantes cambios en la organización y en la naturaleza de los Riesgos nos obliga a revisar las acciones y controles tomados con anterioridad. Una vez que se implementa un control o acción correctiva se debe pensar que esta medida pueda ser reevaluada durante el Slide 73 tiempo.

LOS 7 PASOS DEL PROCESO

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LOS 7 PASOS DEL PROCESO 1. Acciones Inmediatas

2. Planificación Investigación

Documentación de Soporte

Kits de ayuda 4. Organización de Información

3. Recolección de Información

5. Análisis ICAM

6. Acciones Preventivas y Correctivas

7. Reporte de Hallazgos Slide 75

Flujograma de la investigación

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1. Acciones Inmediatas después del incidente: 1. Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del área

2. Notificación del Incidente

3. Designación del Equipo Investigador

1. Acciones Inmediatas:

1. Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del área

• Plan de Respuesta de Emergencia / Campo según sea requerido – – – –

Tomar medidas para asegurar el área y evitar tener que escalar la situación Evacuar a las personas según sea necesario Entregar la atención médica y de primeros auxilios necesaria a los lesionados Contabilizar a todo el personal

• Asegure / Mantenga la escena del incidente

• • • •

– Asegure la evidencia para preservarla dentro de lo posible – Identifique e implemente las acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir futuros incidentes. La persona responsable del lugar deberá asegurar que estas actividades se desarrollen después de un análisis cuidadoso de todos los aspectos pertinentes Realizar pruebas de detección de sustancias, según corresponda (Alcohol & Drogas) Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente Fotografiar o filmar la escena del incidente antes de realizar cambios Documentar las acciones de respuesta a emergencias para su posterior análisis

1. Acciones Inmediatas:

2. Notificación del Incidente

• Notificar a la jefatura superior • Considerar los requisitos de las autoridades locales pertinentes • Completar y entregar un informe de notificación del incidente

1. Acciones Inmediatas: Ocurre el event o

Primera Noticia

Inmediato

Reporte Flash

12 Horas

2. Notificación del Incidente

Reporte Preliminar

48 Horas

Investigación Abreviada

15 Días

Investigación ICAM

25 Días

Accidente DM con AP, STP con AP, CA con AP.

Fatal, CTP con Alto Potencial (Nivel 4-5)

Comisión Investigadora Primer Observador Gerente Operaciones Gerencia SSO Compañía Supervisor de Área/ Superintendente Gerente Operaciones Gerencia SSO Compañía

Supervisor de Área/ Superintendente

Supervisor de Área/ Superintendente Gerencia Corporativo SSO GRUPO AMSA INVESTIGACION CLASIFICADA

Gerente Operaciones Gerente Operaciones Gerencia SSO Compañía Gerencia SSO Compañía Comisión Investigadora

Gerencia Corporativo SSO

AMSA

Compañías

Gerencia Corporativo SSO Gerencia Corporativo SSO GRUPO AMSA FLASH GRUPO AMSA PRELIMINAR Gerencia Corporativo SSO Conformado por: GRUPO AMSA  Presidente INVESTIGACION  Vicepresidentes Conformado por: Conformado por:  Gerentes SSO  Gerentes SSO  Gerentes SSO Conformado por:  Gerentes SSO  Superintendent es SSO  Reporting SSO  SSO VPRM  Gestión VPP Plan de comunicación

Conformado por:  Gerentes SSO  Superintendent es SSO  Reporting SSO  SSO VPRM  Gestión VPP

Conformado por:  Gerentes SSO  Superintendent es SSO  Reporting SSO  SSO VPRM  Gestión VPP

Conformado por:  Presidente  Vicepresidentes  Gerentes SSO Conformado por:  Gerentes SSO  Superintendent es SSO  Reporting SSO  SSO VPRM  Gestión VPP

1. Acciones Inmediatas:

3. Designación del Equipo Investigador

• El gerente de la línea será responsable de seleccionar y nombrar al Líder del Equipo de Investigación y miembros de acuerdo con los requisitos establecidos. • El gerente de la línea asegurará que el Líder del Equipo tenga el soporte necesario en las materias legales • Se deben considerar algunos aspectos para la composición del equipo, como experiencia, roles y responsabilidades los se muestran en los kit de herramientas ICAM. Fatalidad • La Dirección nominará un equipo para investigar el incidente. • Por lo menos una persona independiente al sitio afectado se unirá al equipo. • Debe considerarse la inclusión de un investigador externo a AMSA o experto en la materia donde se requiera.

1. Acciones Inmediatas: El Equipo

3. Designación del Equipo Investigador

• Líder del Equipo – – – –

Entrenado y competente en el proceso ICAM Previamente involucrado en investigaciones Facilita en vez de mandar Interactúa entre el Equipo de Gerencia Senior y el equipo investigador

• El Equipo Investigador: – Entrenado y con experiencia en análisis y facilitación ICAM – Habilidades técnicas, de administración e investigación – Incluir personal con especialización en áreas relacionadas con el accidente – Independientes entre sÍ – Acceso a especialistas técnicos y asesoría legal

Cualidades del Equipo Investigador

3. Designación del Equipo Investigador

• Integridad, inmune a influencias que distorsionen su objetivo, uso de información o alteración de la investigación • Objetividad, no sacar conclusiones apresuradas, basarse en hechos, recibir de buena forma evidencias contrarias a las hipótesis y considerar explicaciones alternativas según la evidencia • Perseverancia, investigar cada asunto/evento hacia atrás según causas básicas. • Curiosidad, deseo inagotable de preguntar por qué? una y otra vez • Imaginación, ver las cosas como podrían y deberían ser y contrastarlas como son en la realidad • Humildad, reconocer y validar ideas de otros integrantes • Intuición, para reconocer una solución simple a un problema complejo • Atención al detalle, analizar datos y realizar pruebas de comprobación • Pensamiento lateral, unir actividades e información a partir de diferentes fuentes de información • Habilidades técnicas, buena percepción de los hechos

• 2. Planificación de la Investigación

2. Planificación de la investigación Reunión Informativa en el Sitio: El líder de equipo debe programar una reunión y organizar una presentación del gerente del sitio al equipo de investigación, la que debería incluir: – Una descripción general de las operaciones – La secuencia conocida de eventos – La gerencia del sitio debería entregar al equipo investigador fotografías, información recolectada o hechos pertinentes

La presentación del gerente del sitio no deberá ser usada para establecer conclusiones preliminares.

2. Planificación de la investigación Visita al Sitio:

• Previo a la inspección del sitio, se debe recibir la aprobación de la línea de mando para ingresar al lugar del incidente • El lugar del incidente no debe alterarse sin autorización (juez, inspectores o policía, según la legislación local) • El equipo de investigación debe seguir las prácticas y procedimientos del sitio y asegurar su propia seguridad y la del equipo, aunque la responsabilidad total por la seguridad permanece en la gerencia de línea. • Los miembros del equipo deben seguir los procedimientos establecidos y señales de advertencia • El entusiasmo para desarrollar la tarea de investigación no debe sobrepasar las prácticas SSO.

2. Planificación de la investigación Dependiendo del ámbito de la investigación, será necesario establecer el alcance de la investigación para que el equipo al menos asegure que: • El objetivo de la investigación está claro • Se consideren los requerimientos de todas las partes interesadas (inspección, trabajadores, representantes legales) • Se determinen los límites de la investigación • Se acuerde la fecha prevista para la finalización de los informes preliminares y finales

2. Planificación de la investigación Logística: Establecimiento del centro de investigación y recursos: • Asegurar sala de reuniones y de entrevistas • Acceso a computadores, teléfonos, fax. • Pizarras, rotafolios, plumones, etc. • Soporte administrativo • Identificar y movilizar el soporte de especialistas • Adecuado control y procedimientos de administración de documentos • Desarrollo de un Plan de Acción de Investigación

• 3. Recolección de la Información

3. Recolección de la Información Durante la fase de recopilación, el equipo de investigación deberá reunir los hechos pertinentes para entender el incidente y los eventos que lo condujeron: – Plan / tormenta de ideas para la recopilación de información y requerimientos de entrevistas – Crear un plan de acción, designar tareas y marco de tiempo – Implementar un sistema de control de información

3. Recolección de la Información

Es más fácil cuando sabemos qué es lo que estamos buscando...

3. Recolección de la Información Fases en la Administración de la Información: Testigos Reporte Inicial Tormenta de ideas

Identificar Fuentes de Información

Personas Ambiente Equipos Procedimientos Organización

Recopilación de información

Evento & Condición en la línea de tiempo 5 Por que

Organizar Información

Análisis de información

3. Recolección de la Información 1. Personas 2. Ambiente 3. Equipos 4. Procedimientos

5. Organización

3. Recolección de la Información

3. Recolección de la Información Personas • Entreviste a los involucrados y testigos del evento • Registros del personal (historia laboral, entrenamiento, antecedentes médicos, etc.) • Antecedentes de los involucrados 72 horas previas al evento Ambiente • Ambiente físico en el momento del incidente, ej. clima, iluminación, ruido, polvo, niveles de vibración, etc. • Posición de los equipos y el personal • Housekeeping en el lugar del incidente

3. Recolección de la Información Equipos • Revisión física y testeo • Revisión de registro de equipos • Revisión de manuales • Comparación con otros nuevos o similares Procedimientos y Documentos • Revisión de procedimientos aplicables, AR360, HCR, PTS, HDS, etc. • Si los procedimientos eran adecuados y su utilización • Disponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad

3. Recolección de la Información Organización • Roles y responsabilidades • Supervisión y niveles de dotación • Metas de producción y seguridad • Auditorias, inspecciones y reportes y registro de incidentes Fuente de información adicional • Las regulaciones aplicables, estándares y prácticas establecidas • Mapas del lugar, dibujos y fotografías anteriores al incidente • Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS) • Eventos de reconstrucción o modificaciones a los diseños

3. Recolección de la Información: Hechos y Opinión Hecho

Opinión

Un hecho es la descripción de algo ocurrido o existente.

Una opinión /información analítica es una visión personal o juicio basado en lo que parece ser verdad, o una interpretación del hecho.

ej., Australia ganó la Copa mundial de Cricket en 1999

ej., El equipo australiano de críquet de 1999 era tan bueno como los "Bradman Invencibles".

Objetivo

Subjetivo

Una no interpretación – se basa en una descripción de hechos.

Interpretaciones – basada en interpretaciones/ impresiones personales.

Observable – se base en lo que se ve o escucha

No-observable – se basa en eventos que no se han observado directamente

Confiable – Hay coincidencia en la observación de dos o más personas independientes una de otra.

Poco Fiable – No hay coincidencia en la observación de dos o más personas

Medible – Se usan números para describir un comportamiento o una situación.

No-medible – no se usan números

Específico – Se basa en definiciones detalladas de lo que pasó.

General – Se basa en definiciones no detalladas.

3. Recolección de la Información: • Las Entrevistas

Ejercicio: • Entrevistas a Testigos

3. Recolección de la Información Las Entrevistas: • 1.-Tipos de Testigos – Según la secuencia del evento, existen testigos de Precontacto, Contacto, Postcontacto

• 2.-Tipos de Preguntas – Según su finalidad, Abiertas, Cerradas, de Guía

3. Recolección de la Información

Inicio de la entrevista • Establezca el tono apropiado para la colaboración: – –

– – –

Preséntese Cree un ambiente no intimidante Establezca una empatía con el testigo Describa su papel en la investigación Describa el propósito de la entrevista •

–

(encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder)

Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevista

3. Recolección de la Información

Preguntas abiertas • Usado para alentar una respuesta más larga y amplia • Para abrir la discusión • Explore nuevos temas • Seguimiento general • Revele marcos de referencia • Obtenga información ‘particular’

3. Recolección de la Información Preguntas abiertas • Ejemplos – Dígame otra vez que sucedió después de...? – ¿Puede describir que vio a continuación? – ¿Qué pasó entonces? – ¿Puede decirme que estaba haciendo la aeronave entonces? – ¿Puede describir su carga de trabajo esa mañana? – ¿Qué puede decirme de su comportamiento aproximadamente a esa hora?

3. Recolección de la Información Preguntas Cerradas Definición: Preguntas que requieren de una sola palabra o frase corta como respuesta Usadas para: – – – – –

Buscar detalles Probar la calificación y especificaciones Alentar a la precisión en el recuerdo Obtener información sobre los hechos Simplificar una respuesta compleja

3. Recolección de la Información Preguntas Cerradas

Ejemplos: – – – – –

¿Dónde estaba parado exactamente? ¿Hacia donde miraba? ¿A qué velocidad dice que viajaba la camioneta? ¿Cuánto tiempo le tomó llegar al sitio? ¿A quién contactó primero?

3. Recolección de la Información Preguntas de Guía Definición:

Preguntas que anticipan la respuesta Usadas para: – Verificar la percepción y la comprensión – Probar la reacción a una propuesta – Establecer acuerdo o desacuerdo

3. Recolección de la Información Preguntas de Guía Ejemplos:

• ¿Dice que vio llamas amarillas saliendo del motor? • ¿Parece que usted está diciendo que él tenía un historial de estar perdiendo sus capacidades para volar? • ¿De verdad usted vio la aeronave cuando se estrelló en el piso, o es lo que escuchó decir a otras personas?

3. Recolección de la Información Ejemplos de lo que hay que evitar: • ¿Porqué estaba haciendo esto así, no se le ocurrió pensar en el uso del arnés? • ¿Acaso usted no conoce las reglas cardinales? • ¿Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos? • ¿No sabe que eso no se puede hacer? • ¿Estaba él feliz y alerta cuando usted lo sujetó con las correas? • ¿Hubo algún humo negro saliendo del lado derecho del motor? • ¿La aeronave se inclinaba en etapas hacia la derecha en ese momento? • ¿Qué tan rápido/lento iba la aeronave?

Trampas en la investigación • ¡Deje sus emociones a un lado! – No permita que sus sentimientos interfieran ¡apéguese a los hechos! – No prejuzgue. – Averigüe lo que verdaderamente sucedió. – No deje que sus creencias oculten los hechos.

• Nunca asuma nada • No saque conclusiones apresuradas • No haga juicios sobre la gente involucrada

4. Organización de la Información

4. Organización de la Información • Se pueden utilizar varias técnicas de organización de información de ayuda para la correlación. • El método usado debe cumplir con los siguientes requisitos: – Entregar una estructura para organizar la información recopilada – Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico – Ayudar en la determinación de información contradictoria y en la identificación de información faltante – Entregar una presentación diagramática del proceso de investigación para informar a la administración

4. Organización de la Información Lista de Hallazgos, después de la recopilación de la información: (1) Las provisiones del barco, se compran a los proveedores locales más baratos, y se negocia en base al precio y entrega en la fecha oportuna. (2) Un pescador (recién llegado) trabajando en cubierta, cae en una maquina que no tiene la debida protección, la que le corta el brazo antes de que se pueda parar la maquina. (3) El cocinero decide utilizar unos huevos quebrados y sucios para preparar huevos revueltos al desayuno. (4) El barco opera en condiciones bastante duras, pescan 2, 3, o más días seguidos sin parar. (5) El armador del barco, no tiene procedimientos de capacitación, y no exige al patrón que imparta capacitación a bordo a los miembros de la tripulación. (6) En el barco, no hay procedimientos o estándares para la revisión de los productos comprados (inspección a la recepción). (7) En el país, no hay estándares para la certificación de los alimentos, y no es un requisito. (8) Todos están cansados y el recién llegado se acerca demasiado al aparejo de cubierta y pierde el equilibrio por un movimiento imprevisto del barco. (9) No hay revisión de los antecedentes de capacitación previa, de los marineros al momento de su contratación. (10) En el país, no hay legislación o reglamentos relativos a la certificación o capacitación del personal que trabaja en los barcos de pesca. (11) En el mar, un miembro experimentado de la tripulación cae enfermo (diarrea) y se pide al recién llegado que le sustituya después de haber pasado muy poco tiempo en cubierta. Había recibido muy poca orientación.

4. Organización de la Información • Tarea: Numere los eventos relatados en la lámina anterior, y ordénelos en una secuencia lógica-temporal. (que evento precede a cual)

4. Organización de la Información Acciones Correctivas definidas: 1.- Todos los trabajadores del barco, recibirán una inducción general de seguridad. 

Responsable: Capitán. Plazo: Inmediato (2 semanas)

2.- El grupo de cocina, recibirá un curso sobre manipulación de alimentos e higiene 

Responsable: Director de Abastecimiento de la flota. Plazo: Inmediato (2 semanas)

3.- Al inicio de la faena de pesca, toda la tripulación recibirá una charla de seguridad a cargo del Capitán 

Responsable: Capitán. Plazo: Permanente (cada vez)

4. Organización de la Información ¿Cómo organizamos la Información? •Diferentes formas •Los kit de herramientas recomiendan: – Cronograma de eventos y condiciones – 5 Por qué’s

Cronograma

5 Por qué

4. Organización de la Información

Cronograma

Cronograma de eventos y condiciones

• Las Tablas Cronogramas son fáciles de hacer • Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen una cantidad de eventos que ocurren durante un período de tiempo prolongado. • La información obtenida durante el proceso de recopilación de información se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de papel, una pizarra o notas Post-it® en la pared. • Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la información para análisis posteriores de ICAM. • Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un incidente, se dibujan cronologías separadas en la Tabla Cronograma, que muestren la interrelación entre esos eventos.

4. Organización de la Información Cronograma

4. Organización de la Información 5 Por qué • Esta metodología utiliza un análisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas básicas. • Esto involucra seleccionar un evento o condición y preguntar con la pregunta “por qué” hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razón del control está fuera de nuestro alcance • Causas básicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder más un “Por qué”

4. Organización de la Información Descubrir las causas raíces: la regla de los 4 años:

¿Por qué ?

¿Por qué ?

¿Por qué ?

¿Por qué ? ¿Por qué ?

4. Organización de la Información • Factores Contribuyentes: – Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los resultados del incidente y apoyaron la secuencia de eventos que generó el incidente. – Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores Organizacionales

• Causa Básica, Causa Subyacente, Causa Raíz: – Es un Factor Organizacional, según se determine por el análisis ICAM, que contribuye al evento. Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren todos los otros eventos que condujeron al incidente

• No Confundir: Causa Básica según el modelo de causalidad de las pérdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)

5. Análisis ICAM

5. Análisis ICAM

1.-Principio de las Causas Múltiples

“Los accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa” 2.-Principio de las Causas Básicas

“Las soluciones a los problemas son más efectivas cuando tratan las causas básicas o raíces”

5. Análisis ICAM: El Modelo de Reason • Usado por – – – – –

BHP Billiton Codelco Chile Teck Anglo American Antofagasta Minerals

– Buró Australiano de Seguridad en el Transporte – Air France, British Airways, Cathay Pacific, Singapore Airlines, Qantas Airways – OACI (Organización de Aviación Civil Internacional, ICAO) – EUROCONTROL – Shell Oil Company (Tripod) – Railtrack (Ferrocarril Británico) – otros...

Para la prevención de accidentes y para fines de investigación • (Ref: “Human Error”, Prof. James Reason, Univ. De Manchester, UK. Cambridge University Press,, 1990)

5. Análisis ICAM: El Modelo de Reason 1.-Human Error by James Reason 2.-Managing the Risks of Organizational Accidents by J. T. Reason 3.-Managing Maintenance Error: A Practical Guide by J. T. Reason, Alan Hobbs

5. Análisis ICAM: El Modelo de Reason • Promueve un enfoque de sistemas para la administración de la seguridad y la investigación... • Es un desarrollo lógico y sistemático del enfoque de la ‘cadena de errores’ para centrarse en los “accidentes organizacionales” • Implica el reconocimiento de que todos los componentes de un sistema pueden contribuir a, u obstaculizar, las operaciones seguras y efectivas.

5. Análisis ICAM ICAM Estándares de Administración

Estándares de Administració n

Diseño de evaluación de riesgo formal

Condiciones de la Tarea/Medio Ambiente

Lugar de Trabajo Seguro

Análisis de seguridad en el trabajo

Acciones individuales y de equipo

Reducción de errores y violaciones

Toma de decisiones en base al riesgo. Toma 5

Defensas ausentes o fallidas Red de seguridad Administración de riesgos Captura de errores Mitigación de errores

Auditoría de control de riesgos

Administración de Riesgos

Resultados adversos

Tarea terminada en forma segura y eficiente

Resultados deseados

5. Análisis ICAM: Modelos de Causalidad Modelo de Frank Bird, 1974

Faltas de

Causas

Causas

Control

Básicas

Inmediatas

•Sistemas •Estándares •Cumplimiento Inadecuados

•Factores Personales

•Actos o Prácticas

•Factores del Trabajo

•Condiciones

Incidentes

Evento no deseado

Daños o Pérdidas •Personas •Equipos •Materiales •Ambiente

Subestándar

Etapa de Pre-Contacto

Contacto

Post-contacto Modelo de Reason, 1990

Factores Organizacionales (OFT’s)

•Clasificados en 15 tipos

Condiciones del Entorno o Tarea •Factores Humanos (13) •Factores del Trabajo (23)

Fallas o Condiciones Latentes,

Acciones

Defensas

•Acciones Individuales y de Equipo (13)

Defensas o Barreras Inexistentes o con fallas (11)

Fallas Activas

Accidente

5. Análisis ICAM Revisión de los Hallazgos, Factores Contribuyentes

Identificación de las defensas inexistentes o con fallas

Identificación de las acciones individuales y de equipo

Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno

Identificación de los factores organizacionales (OFTs)

Validación de los OFTs con respecto al Incidente

Defensas inexistentes o con fallas Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que si fallan o están ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla activa (acción individual o de equipo que produjo en un incidente o casi-incidente). Pregunta de verificación: ¿El elemento describe el equipo, proceso de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias? Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y pueden fallar debido a una acción individual / equipo, condición de tarea / entorno o un factor organizacional. No tiene que haber, necesariamente un link directo con una acción.

Defensas y sus Funciones: Defensas: Son aquellas medidas diseñadas para prevenir las consecuencias de los actos humanos o de fallas en los componentes que producirían un incidente Las Defensas han sido diseñadas para servir a 5 funciones básicas: 5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio sea seguro 4.- Protección y contención : prevenir que el problema se haga mayor 3.- Control y recuperación inmediata: salir del problema sin lesiones o daños 2.- Detección/advertencia: cómo ver que el evento se avecina y prevenirlo 1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cómo manejarlos

Jerarquía de las defensas

Defensas en profundidad para la conducción Zonas de deformación

Señales de camino Señales de transito y advertencias

conciencia

Sistema protección impacto lateral

Protección & Contención

Leyes de transito Air bag Alarmas de velocidad

Frenos anti bloqueo Estabilidad dinámica y control de traccion

Detección & alertas

Control & Recuperación

Servicios emergencia

Escape & Rescate

EJEMPLO DE DEFENSAS EN LA CONDUCCION Señales de tránsito y trafico

Cinturones de seguridad

Varios tipos de frenos

Licencia de conducir

Bermas en botaderos

Reglamento de tránsito

Alarmas en tablero

Circuitos de transito

Indicador de tolva abajo

Bermas de trafico

Zonas estacionamiento

Extension de parachoques

Balizas, pertigas

Procedimientos

Acciones individuales/equipo Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Están típicamente relacionados con el personal en contacto directo con el equipo, como operadores o personal de mantenimiento. Siempre están comprometidos ‘activamente’ (alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen relación directa con el incidente. Pregunta de verificación: ¿El elemento le dice algo acerca del error o violación de una norma o procedimiento que condujo al incidente?

Condiciones del entorno/tarea Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden englobarse en demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.

Se pueden categorizar en dos grupos: • Factores del Lugar de Trabajo • Factores Humanos Pregunta de verificación: ¿El elemento describe algo acerca de las demandas de tareas, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores/violaciones o restaron efectividad a las defensas del sistema?

Factores organizacionales

Estos son las causas subyacentes que producen las condiciones del entorno o la tarea que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones solamente se hacen aparentes cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prácticas. Pregunta de verificación: ¿El elemento identifica alguna no conformidad con algún Estándar de Administración HSEC que afecte las condiciones ambientales o de trabajo, o que permiten que estas condiciones no se consideren?

6. Acciones Preventivas y Correctivas

6. Acciones Correctivas y Preventivas Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: • Prevenir la recurrencia • Reducción del riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: • Defensa fallida o ausente (control de riesgo) • Factor Organizacional (estrategia de prevención y reducción de riesgo)

•No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrán eliminar sólo a costos prohibitivos •El Equipo de Investigación debería trabajar con la Gerencia de Línea en el desarrollo de las acciones correctivas

6. Acciones Correctivas y Preventivas El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y Factor Organizacional y: •Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarán o reducirán el riesgo de recurrencia de aquel factor contribuyente

•Recomienda mejorar las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable •Realiza recomendaciones provisorias y la acción correctiva que se pueda ejecutar inmediatamente después del incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las acciones correctivas de largo plazo •Verifica que se evalúe completamente cualquier acción correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos

6. Acciones Correctivas y Preventivas Las acciones correctivas recomendadas por el equipo investigador deberían cumplir con ”SMARTER” :

S M A R T E R

Specific Específicas Measurable Medibles Accountable Alguien responde por las acciones Reasonable Razonables / Realistas Timely Oportunas Effective Efectivas Reviewed Revisables

Análisis del impacto de beneficios •Las defensas ausentes/fallidas o factores organizacionales identificados pueden ser evaluados con respecto a la facilidad de implementación (usando la matriz de resultados). Esto priorizará las recomendaciones. •El resultado del análisis del impacto de los beneficios puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones correctivas •El análisis del impacto de los beneficios es subjetivo •La decisión final para implementar las acciones correctivas descansa en las regulaciones de la autoridad local o el gerente del sitio.

6. Acciones Correctivas y Preventivas

6. Acciones Correctivas y Preventivas La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones: Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impacto • Q2 Fácil de hacer – relativamente fácil de implementar con un impacto moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las jefaturas de hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente. • Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este cuadrante pueden demorarse un poco más para implementar y típicamente abordar la eliminación o reducción substancial de un riesgo identificado. • Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las energías podrían enfocarse mejor en otro lugar.

6. Acciones Correctivas y Preventivas

CUIDADO ESTE LETRERO TIENE

BORDES CORTANTES

NO TOQUE LOS BORDES DE ESTE LETRERO ADEMÁS, EL PUENTE ESTÁ CORTADO

7. Reporte de Hallazgos La investigación estará terminada cuando los siguientes puntos estén cubiertos: 1. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de SSO. 2. Los requerimientos de información o documentación adicional han sido determinados 3. Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados, considerados e incorporados según sea apropiado. 4. Toda la documentación ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas

7. Reporte de Hallazgos 5. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigación y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesoría legal donde sea apropiada. 6. Es mandatorio hacer una *revisión legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidad 7. Aprendizajes claves para la organización han sido identificados 8. Ha sido preparada una presentación de los hallazgos para la gerencia de línea 9. Reporte está firmado según procedimiento *Para eventos fatales o graves (Circ. 2345)

7. Reporte de Hallazgos Como mínimo el informe debería incluir: 1. Resumen Ejecutivo 2. Descripción del incidente 3. Cronograma de eventos 4. Hallazgos claves 5. Factores contribuyentes 6. Conclusiones y causas básicas

7. Observaciones 8. Recomendaciones 9. Aprendizajes claves 10.Apéndices 11.Cartilla ICAM 12.Plan con acciones correctivas 13.Firma del informe

EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES Análisis ICAM

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Análisis de Defensas Ausentes / Fallidas “AFD” Aquellas defensas que deberían prevenir / minimizar las consecuencias de un error / violación pero no existían o fallaron.

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AFD– Errores Típicos • •

Lo que esta escrito en AFD ¿es defensa para el incidente? Existen descripciones que efectivamente son defensas, pero que no tienen relación con evitar el incidente o minimizar sus consecuencias Incidente: Trabajador se encuentra enfrentado a una caída de 4 metros por falta de una baranda AFD: Baranda fuera de estándar al presentar espacio por donde puede caer una persona AFD: No existe un lista de chequeo referente al estado y condiciones de barandas y pasillos

Incidente: Mantenedor eléctrico de empresa contratista desarrolla trabajo en monoriel (2 metros altura aprox.) sin usar arnés de seguridad requerido para la actividad. Luego de finalizado el trabajo salta desde posición de motores hacia lanza de cable y luego baja al piso. AFD: No existe normativa que prohíba el uso del celular en los puntos de trabajo

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AFD– Errores Típicos • •

Confundir DAF con Condición de la Tarea / Entorno Recordar que las defensas están para prevenir el incidente o minimizar sus consecuencia, actúan frente a un posible error o violación cometido inmediatamente antes del incidente.

Incidente: Camión de perforación se traslada desde pozo A-7 hacia A-6 y se detiene en una pendiente sin cuñas, con motor corriendo y sin su chofer en el interior. Cabe señalar que el personal que acompaña el traslado estaba fuera de este sin percibir el riesgo al que estaban expuestos por la posición en que estaba el camión.

AFD: No existe implemento en el parabrisas que impida el encandilamiento Incidente: Camioneta escolta y camión contratista ingresan a mina Escondida norte contra el sentido del transito AFD: Operador no tiene el conocimiento para transitar específicamente por sector de interior mina

Incidente: En expansión norte 6 de Escondida Norte, camión de extracción al enfrentar curva cargado pierde el control, impactando berma central y pasando por sobre ella AFD: No existe lugar específico dentro de la cabina para la ubicación de la mochila o bolso de colación Slide 154

AFD– Errores Típicos •

Lo que se describe como defensa es en realidad el incidente

Incidente: Tow Haul con motor corriendo durante desacople de cama baja AFD: Equipo con motor corriendo

Incidente: Se encuentran cable de alimentación de Pala 59 sin pin de tierra AFD: Existen equipos energizados sin PIN conector de tierra en cable de alimentación

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AFD– Errores Típicos •

Poner Acciones Individuales o de Equipo como Defensas Ausentes o Fallidas

Incidente: Unidad TKD209 sale del botadero 3200 en Rajo Escondida en sentido contrario al tránsito AFD: Operador en el primer vaciado no verifica que la salida del botadero es por el sector izquierdo

Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por una gata en el centro de esta. AFD: Trabajadores no utilizan elevador como establece el procedimiento

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AFD– Errores Típicos •

Confundir Factor Organizacional con DAF

Incidente: Camión de combustible, pasa sobre cuña con neumático trasero izq. Lo que genera reventón de este proyectando la cuña aproximadamente un metro hacia la parte trasera del estanque del camión. AFD: Falla el sistema de selección del material de la cuña que evite la proyección de esta.

Incidente: En E. norte, sector estacionamiento comedor 3230, operador TKD319 equivoca ruta de salida e ingresa a camino exclusivo vehículos livianos, pasando por costado de camioneta Equipo Cables con 6 personas en su interior AFD: El diseño y ejecución del programa de entrenamiento para operadores es igual para todos y no considera diferentes niveles de experiencia y edad

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AFD– Errores Típicos •

La Defensa Ausente o fallida es tan poco clara o específica que no permite hacerse una idea de que es lo que falló o no existía para evitar el incidente

Incidente: Trabajador mientras retira fajas de sujeción de solerillas se expone a riesgo de caída de material de un peso aproximado de 800 kg por inestabilidad de la carga AFD: Falla en el paletizado

Incidente: Mantenedores de empresas contratistas se ubican en línea de fuego de equipo de apoyo que realizaba maniobras en el sector. AFD: Sistema de comunicación fue deficiente para realizar actividades en paralelo

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Análisis de Acciones Individuales / Equipo “ITA” No olvidar que estas son acciones. Se deben dejar de lado los juicios, presunciones, declaraciones de responsabilidad u opiniones.

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ITA – Errores Típicos •

Describir un juicio en vez de una acción

Incidente: Operador planta se encontraba realizando descarga de ácido desde camiones y es sorprendido sobre camión aljibe a una altura de 1,8 metros in estar usando su arnés de seguridad ITA: Operador con predisposición a no respetar los procedimientos de trabajo y a violar regla cardinal Incidente: Personal de comunicaciones que se dirigía a campamento 2000 por corredor interno y en cruce de laguna seca, colisiona en su parte trasera derecha a camioneta de otra empresa contratista ITA: No aplicar en forma adecuada el freno ABS

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ITA – Errores Típicos •

Poner una acción que no evidencia una NO conformidad a estándar o una violación

Incidente: Camión de empresa contratista, en camino plata óxidos, sobrepasa eje central calzada contraria por la que venía una camioneta en sentido contrario la que tuvo que salir de la pista para evitar colisión ITA: Conductor inicia traslado hacia Antofagasta sin consumir alimentos por un período mayor a 6 horas

Incidente: Carga suspendida con puente grúa impacta equipos, generando potencial de lesión al personal que se encuentra trabajando en el sector ITA: Mantenedor aplica procedimiento previo a la operación de puente grúa, según lo establecido en la certificación para operar estos equipos

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ITA – Errores Típicos •

Las acciones son tan poco específicas que no se puede identificar la persona (rol), equipo de trabajo o evidencia del error o violación.

Incidente: Trabajador de empresa colaboradora al realizar chequeo de estanque para la adición de cloro en planta osmosis, toma la tapa de fibra y siente un pequeño cosquilleo en su mano. ITA: No fue considerada la necesidad de instalar una protección diferencial adecuada para los circuitos de control

Incidente: En sector de sala de bombas de red de incendio se produce derrame de agua fresca producto de desgaste en empaquetadura de bomba eléctrica ITA: No se toman acciones oportunas ante un evento de filtración de agua fresca

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ITA – Errores Típicos • •

Escribir fallas en los factores organizacionales como si fueran AIE. Las acciones (errores o violaciones) que se identifican fueron cometidas mucho tiempo antes del incidente, esto se contrapone con las definiciones de ITA (sharp end errors or violations).

Incidente: Bolón cae desde banco superior a camino transitable ITA: Planificadores mina no han considerado dentro de su plan minero las condiciones de los taludes que pueden generar potenciales caídas de materiales

Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por una gata en el centro de esta ITA: Trabajadores no consideran incluir en su inventario de riesgo la alternativa de realizar este trabajo a piso, como alternativa

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ITA – Errores Típicos • ¡¡Por favor!!, no mas percepción, visualización, consideración del riesgo Incidente: Mantenedor mueve puente grúa para realizar pruebas, quedando expuesto a caída de 8 metros debido a que puerta de entrada a plataforma queda abierta (trabajador a 1 metro de distancia dela puerta) ITA: Equipo de trabajo no visualiza riesgo de caída desde altura cuando el puerte grúa se separa del pasillo de acceso

Incidente: Reventón de neumático proyecta roca que impacta puerta de perforadora ITA: Operador en inducción de camión de extracción no considera en el ingreso a frente de carguío, la revisión de la condición de piso, ante la presencia de piedras en le sector

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ITA – Errores Típicos •

Poner falta de análisis o identificación de riesgo como ITA sólo es válido cuando hay evidencia que no fue analizado el riesgo (Ej. HCR, Toma 5, PTS, etc.).

Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el objetivo de generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un eventual de corte del cable del puente grúa. ITA: Operador no identifica el riesgo y utiliza puente grúa

Incidente: Operador de camión mixer subiendo a plataforma ubicada a 3 metros de altura subiendo por escalera sin utilizar línea de vida con potencial de caída. ITA: La supervisión no detectó el riesgo de caída en ascenso y descenso por escalera vertical

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ITA– Errores Típicos •

Escribir Condiciones de Tarea y entorno como si fueran ITA

Incidente: Roller de piñón carro izado lado derecho se desprende cayendo desde altura sobre cabina ITA: Bodega no maneja stock necesario para estas reparaciones

Incidente: Riesgo de choque eléctrico por tránsito de grúa horquilla sobre cables de 380 volts. ITA: Prácticas inadecuadas en la operación de equipos

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Análisis de Condiciones de Tarea / Entorno “CET” Estos son los factores que promueve el error o violación, nada mas.

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CET – Errores Típicos •

Confundir Acciones Individuales con CET

Incidente: En el centro de control de motores de pala 60 se detecta gabinete eléctrico en mal estado, lo cual genera un alto potencial de riesgo con energía eléctrica por parte del personal de mantenimiento CET: No se chequea la condición de las puertas de CMSS con la frecuencia adecuada

Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el objetivo de generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un eventual de corte del cable del puente grúa. CET: Además el montaje del filtro se realizó usando el puente grúa con carga inclinada

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CET – Errores Típicos • Emitir opinión o juicio acerca de los hechos Incidente: Trabajadores al instalar accesorio de equipo para realizar limpieza de pozo, retiran malla de protección de rotación de la barra, olvidando colocarla nuevamente, continuando con la perforación sin la guarda. CET: Falta de disciplina de personal de perforación en la aplicación de medidas implementadas para controlar los riesgos de atrapamiento

Incidente: Durante inspección a chancador 1, se detecta en los costados de sala de sistema de lubricación un derrame de aceite de alrededor de 10 litros sobre la losa que soporta la sala CET: El personal de operaciones y mantenimiento de la G. CH y C no ha interiorizado el concepto de control de derrames de sustancias peligrosas

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CET – Errores Típicos • La CET escrita no promueve o alienta al error o violación ni menoscaba los sistemas Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta soportada por una gata en el centro de esta. CET: El taller tenía realizado el aseo general de fin de turno

Incidente: Se produce caída de luminaria fijada en la esquina de un conteiner desde una altura aproximada de 2,20 metros desde el nivel de piso CET: Luminaria encendida permanentemente

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Análisis de Factores Organizacionales “OF” Fallas en nuestros procesos y/o sistemas. Decisiones estratégicas (hechas por la Dirección) que repercuten en la empresa, problemas de diseño, planificación, presupuesto, plazos, etc.

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OF – Errores Típicos • El OF no evidencia una falla del sistema. La técnica de los “5 Por que” está incompleta, falta 1 ¿Por Qué? Incidente: Operador Área seca al transitar por sector de correa transportadora en su rutina diaria, queda expuesto a peligro de atrapamiento en correa N° 2 la cual está en movimiento, dicha correa en su costado norte no posee una barrera dura de protección sino una cinta de peligro.

OF: La Superintendencia de operaciones no ha logrado internalizar en la totalidad de sus trabajadores las acciones inmediatas frente a condiciones de riesgos

Incidente: En rajo Oxido, aproximadamente a las 10:00 camioneta bajando al fondo mina, conductor pierde el control de su camioneta volcándose sobre el mismo piso de rampa de bajada OF: La GOM no ha identificado la necesidad de contar con especialista en materias de tránsito para los diversos caminos mineros

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EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES Acciones Correctivas / Preventivas

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Preguntas de verificación para el Plan de Acción

¿Cubren las acciones correctivas / preventivas a TODAS la Defensas Ausentes o fallidas y a TODOS los Factores Organizacionales?

¿Son las Acciones Correctivas / Preventivas SMARTER?

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CA – Errores Típicos • Acciones que son anhelos, instrucciones o aspiraciones donde no existe una forma de auditar la acción (no hay evidencia) Acción Correctiva Se prohíbe realizar trabajos que demanden mas de 2 horas al finalizar los cambios de turnos (Los lunes 18:00) Para las tareas de housekeeping masivos se utilizarán COT o equipos adecuados para el carguío y transporte de materiales que eviten la manipulación manual de estos Lograr entendimiento de procedimiento de borde de banco mediante test practicado a supervisores y operadores Todas las operaciones de levante sobre 20 ton deben someter su plan de izaje a aprobación de SI operaciones de levante

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CA – Errores Típicos • Acciones que no son específicas, por lo tanto, no se pueden medir Acción Correctiva Modificar y actualizar procedimiento de emergencia plantas coloso La empresa contratista debe revisar y modificar el procedimiento de relleno y compactado con rodillo tambor Incluir Estándar 2.14 revisado Continuar con el plan de capacitación para supervisores

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CA – Errores Típicos • Soluciones que son temporales, por lo tanto no arreglan la falla en el sistema Acción Correctiva Implementar en forma provisoria adición de agua en canaleta de descarga de molino N° 10 Programa de OPS durante 2 meses dirigido a los supervisores y operadores de grúas horquillas con el objetivo de verificar en terreno la aplicación de lo aprendido en el taller. Se debe dar una charla asociada a: “Siempre cuando los equipos eléctricos se encuentren inundados, se debe priorizar realizar bloqueo del equipo antes de intentar su recuperación” Se realizan reparaciones estructurales

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Análisis de la Jerarquía de Control de Riegos (HOC)

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HOC – Errores Típicos • Pensar que por el sólo hecho de incluir la palabra “eliminar” “rediseñar” u otra dentro de la acción ya se esta utilizando esa jerarquía Acción Correctiva

HOC que tenía el Reporte

Se prohíbe realizar trabajos que demanden mas de 2 horas al finalizar los cambios de turnos (los lunes 18:00)

Eliminar

Rediseñar programa de mantención de caminos e incluir aquellos caminos secundarios de uso exclusivo de vehículos livianos

Rediseñar

Sanción disciplinaria al trabajador involucrado en el incidente

Eliminar

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HOC – Errores Típicos • No está claro qué se entiende por rediseño

Acción Correctiva

HOC que tenía el Reporte

Realizar calibración de los sensores de conductividad de tubería inter planta

Rediseñar

Identificar en terreno la localización de las barras dejadas olvidadas en la perforación de sondajes al interior de los rajos

Rediseñar

Agregar señalización informativa para conductores en estación S-2 referente al uso de lomos de toro.

Rediseñar

Instalar una señalética en los puntos de bloqueo de fuerza en todas las palas con el siguiente mensaje “Punto de bloqueo, asegure su efectividad”

Rediseñar

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HOC – Errores Típicos • Confundir tareas administrativas con aplicación de HOC Acción Correctiva

HOC que tenía el Reporte

Evaluar uso de camino alternativo para segregar el tránsito de equipos sobredimensionados (camiones de extracción y otros)

Separar

Fiscalizar que Rock drilling aplicara detenciones y confección de nuevo check list de etapa durante, en la primera hora de trabajo por todo el período de Enero y evaluación de sus tendencias

Rediseñar

Generar instructivo para que las visitas sean siempre acompañadas un supervisor del proyecto

Rediseñar

Instalar letrero “Peligro de caída de distinto nivel”

Rediseñar

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