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• Isabella Campo Slebi

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SECUENCIA DE  INTUBACIÓN RÁPIDA ISABELLA  CAMPO  SLEBI INTERNA UR SERVICIO DE  URGENCIAS FCI

DEFINICIÓN

• Es la  administracion posterior  a  la  preoxigenacón de  un  potente inductor   seguido inmediatamente por un  agente neuromuscular  rapido bloqueante que  induce  a  la  inconciencia y  a  paralisis motora para  la  intubación orotraqueal.   • Evitar la  broncaspiración

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

Indicación

Contraindicación

Intubación de  emergencia es indicada

Vía aerea difícil

En pacientes que  no  tienen vía aerea dificil

Obstrucción de  la  vía aerea superior Pacientes inconcientes

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

TÉCNICA

Preparaciòn

Preoxigenación

Pretratamiento

Paralisis e   inductor

Posicionar

Poner el  tubo en la  tráquea

Postintubación manejo

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

PREPARACIÓN

• Antes  de  iniciar la  secuencia se  debe decidir la  dificultad para  intubar el  paciente • Equipo organizado para  la  resucitación

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DEFINIR UNA VÍA AEREA DIFICIL

• Es aquella en la  que  un  examen de  preintubación identifica los atributos que  probablemente harán: •

laringoscopia

•

la  intubación

•

la  ventilación con  bolsa y  mascarilla (BMV),

•

el  uso de  un  dispositivo extraglótico (máscara laríngea,)

•

gestión de  la  vía aérea quirúrgica

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a   Wolters Kluwer business.

no  debe administrar un  medicamento bloqueante neuromuscular  a  un  paciente a  menos que  uno tenga una medida de   certeza de  que  la  oxigenación puede mantenerse si la  laringoscopia y  la   intubación fallan.

DEFINIR VÍA AEREA FALLIDA • 1.  No  mantener la  saturación de  oxígeno aceptable durante o  después de  uno o  más intentos laringoscópicos fallidos • 2.  Tres intentos fallidos de  intubación experimentada con  intubación orotraqueal,  incluso cuando se   puede mantener la  saturación de  oxígeno • 3.  El  único "mejor intento"  en la  intubación fracasa en la  situación de  "Forced  to  Act"  

!!!No  puede Intubar,  No  Puede Oxigenar:  No  hay  tiempo suficiente para  evaluar o  intentar una serie de  opciones de  rescate,  y  la  vía aérea debe ser asegurada inmediatamente !!!No  puede Intubar,  Puede Oxigenar:  Hay  tiempo para  evaluar y  ejecutar varias opciones porque el  paciente está oxigenado. Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,   a  Wolters Kluwer business.

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VIA  AEREA DIFICIL Dificil laringoscopia Dificil BVM Dificil Dispositivo extraglótico Dificil Croctirotomia Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

DIFÍCIL LARINGOSCOPIA:  LEMON

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

DIFÍCIL LARINGOSCOPIA:  LEMON • Look  Externally:  microretrognatia,  lengua larga,  dientes largos,  cuello corto • Evaluate:  3  3  2   • Mallampati • Obesidad/Obstrucción • Neck  Mobility   Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

EVALUAR

•

La  boca debe abrirse adecuadamente para  permitir la  visualización más allá de  la  lengua cuando la   lámina del  laringoscopio y  el  tubo endotraqueal están dentro de  la  cavidad oral.

• La  mandíbula debe ser de  tamaño suficiente (longitud)  para  permitir que  la  lengua se  desplace completamente hacia el  espacio submandibular. • La  glote debe estar situada a  una distancia suficiente de  la  base  de  la  lengua para  que  se  pueda crear una línea de  visión directa desde el  exterior  de  la  boca hasta  las  cuerdas vocales a  medida que  la  lengua se  desplaza hacia abajo en el  espacio submandibular.

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

MALLAMPATI

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OBSTRUCCIÓN • Los  cuatro signos cardinales de  la  obstrucción de  las  vías respiratorias superiores son: • la  voz apagada (voz de  la  papa  caliente) • dificultad para  barrer las  secreciones (debido a  dolor  u  obstrucción) • estridor • una sensación de  disnea. Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

MOVILIDAD DEL  CUELLO

• Trauma   • Espondilitis • Artritis reumatoide • No  permitan la  extensión del  cuello para  visualizar las  estructuras

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DIFICULTAD PARA  VBM   • Mask  seal/Male  sex/Mallampati:  Barba,  Microretrognatia • Obesidad/obstrucción:  desaturan más rápido,  Embarazadas • Age: mayor  a  57   • No  Teeth: puede no  adecuarse a  la  máscara • Stiff/Snoring:  asmáticos,  EPOC,  edema  pulmonar:  Necesitan más presión ventilatoria Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

DIFICIL DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO • Restricción para  abrir la  boca • Obstrucción/obesidad • Distrupted or  distoted airway:  Será que  la  anatomía del  paciente me  va a   permitir que  el  dispositivo quede bien colocado?

• Stiff:  pacientes asmáticos disminución de  la  compliance  (edema) Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

DIFICIL CRICOTIROTOMÍA • Surgery • Mass • Access/anatomy • Radiation • Tumor   Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

PREPARACIÓN Tensiometro

Pulsooximietro

Dos  líneas IV

Capnografía

Agentes farmacológicos que  se  usarán

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PREPARACIÓN Fibrolaringoscopio

Laringoscopio

Tubo endotraqueal

Tubo endotraqueal 0,5   mm  menos (difícil) Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

BÁSICOS •

Crear una línea recta  de  sitio de  la  boca a   la  laringe con  el  fin  de  visualizar las  cuerdas vocales

• Obstaculo:  LENGUA! •

Laringoscopio:  una hoja con  dispositivo de   liz en la  punta •

Curva Macintosh 3  a  4  

•

Recta Miller  3  

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Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of   emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

TÉCNICA Abra la  boca lo  más ampliamente posible.

Insertar  la  hoja  a  lo  largo  de  los  molares  mandibulares  derechos  y  barrer  la  lengua  hacia  la  izquierda. Use  un  enfoque  de  "mirar  como  vaya",  es  decir,  avance  la  punta  de  la  hoja  hacia  abajo  paso  a  paso,  levantándose   intermitentemente  para  determinar  la  ubicación  de  la  punta  en  relación  con  las  estructuras  anatómicas,  hasta  que  se   localiza  la  epiglotis.   Levante  la  epiglotis.  Cuando  se  utiliza  la  cuchilla  curvada,  desplazar  la  epiglotis  indirectamente  presionando  contra  el   ligamento  hipoepiglótico  en  la  base  de  la  

Identificar los cartílagos posteriores y  la  muesca interarittenóide.  Estas estructuras forman el  borde posterior  de  la  glote y  separan la  entrada  traqueal del  esófago.   La  intubación traqueal se  puede lograr pasando el  tubo anterior  a  estas estructuras,  incluso cuando las  cuerdas vocales no  pueden ser vistas.Visualice las  cuerdas vocales,  si es posible.

Pase el  tubo a  través de  las  cuerdas vocales y  hacia la  tráquea.

Guìa para  la  secuencia  de  inducción  e  intubación  rápida  en  el  servicio  de  emergencias,  Patricia  Perez Perilla,  Atilio  Moreno  Carillo,  Fritz  E.   Gempreler.  Pontificia  Universidad  Javeriana-­‐Hospital  Universitario  San  Ignacio,  Bogotá,  Colombi,  15-­‐11-­‐2012

ESCOGER TAMAÑO: • Mujer Adulta:   •

7 a7.5

• Hombre  Adulto:   •

8  a  8,5  

• Niños:   •

(16+edad)/4  ó

•

4  +  (edad/4)

• Neonatos: •

3000  g  3.5  -­‐4  

PREOXIGENACIÓN

• La  preoxigenación es el  establecimiento de  un  depósito de  oxígeno dentro de  los pulmones,  la  sangre y   el  tejido corporal  para  permitir que  ocurran varios minutos de  apnea  sin  desaturación arterial  de   oxígeno. • El  principal  reservorio es la  capacidad residual  funcional en los pulmones,  que  es de  aproximadamente 30  ml  por kg. • En 3  min  se  reemplaza todo el  nitrógeno por O2   • O….  Más rápido diciendole al  paciente que  que  inspire  el  mayor  volumen que  pueda 8  veces

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PREOXIGENACIÓN

• Tiempo de  desaturación varía dependiendo de  cada paciente •

Niños

•

Obesos

•

Pacientes con  patologías pulmonares crónicas

•

Pacientes embarazadas en tercer trimestre

• Máscara de  no  reinhalación

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PRETRATAMIENTO

• Es la  administración de  medicamentos para  disminuir los efectos adversos de  la  intubación cuando tienen comorbilidades •

Reactividad broncoespastica

•

Presión intracraneal

•

Reflejos simpáticos a  la  laringoscopia

ABC

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Asma Cerebro:  PIC Cardiovascular:   IAM,  Enf valvular,  HT,   eventos vasculares

PRETRATAMIENTO

• Lidocaina y  fentanyl   • Administrados 3  min  antes  de   la  inducción con  bloqueantes neuromusculares

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

LIDOCAINA:  1,5  MG/KG

-­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐

Bloquea canales de  Na  rápidos en las  neuronas Suprime el  reflejo de  la  tos,  disminuye broncoespasmo Metabolismo en el  hígado y  se  excreta  a  nivel renal Contraindicado:  Pacientes con  alergia o  bradicardia sin  marcapasos Puede agravar shock  cardiogénico RAMS:  Convulsiones.  Bradicardia,  shock  cardiogénico usado a  altas dosis

Pacientes con  reactivdad de  VA   Pacientes con  eleva presión intracraneana

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

FENTANYL:  2-­‐3MCG/KG • Agonista de  receptor  selectivo de  opioides que  activa μ-­‐ receptor.   • Atenúa la  respuesta simpaticomimética a  la  laringoscopia • Metabolizado en hígado,  tiene redistribución de  primer  paso • RAMS:  depresión respiratoria,  hipotension en pacientes dependientes del  tono simpaticomimético,  rigidez de  la  pared   múscular (100MCG7kg) • Evitarla:  Shock  compensado o  descompensado,  inestabilidad hemodinámica,  dar como opción final  

Pacientes con  elevación de  la   presión intracraneana con   riesgo de  HTA   Pacientes con  enfermedad CV  con  riesgo HTA  y   contracción forzosa:   Isquiemia,  Aneurisma,   disección de  grandes vasos,   hemorragias intracraneanas

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

OTROS PRE  TRATAMIENTOS • B2  agonistas,  albuterol:   •

Disminuye broncoespasmo

•

Dado  para  pacientes con  asma severa

• Atropina:   •

Pacientes muy enfermos

• Esmolol:   •

Ayuda a  disminuir respuesta simpática

•

NO:  VA  reactiva o  cuando se  necesita de  todo el  GC  

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

PARALISIS CON  INDUCCIÓN

• Inductores:  inconciencia • Paralisis:  Succinilcolina después del  inductor  -­‐O-­‐ Rocuronio • En ese  momento el  paciente se  torna somnolinento,  disminuye la  frecuencia respiratoria

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

SEDANTES:  INDUCTORES • Causan la  inducción de  anestesia • Ideal:  paciente inconciente y  sin  respuesta,  analgesia,  mantener la  perfusión cerebral  y  hemodinamia,   fácil y  rápido de  revertir • Todos los agentes de  inducción tienen el  potencial de  causar depresión miocárdica y  posterior   hipotensión • Obesos:  peso  ideal

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

ETOMIDATO

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

ETOMIDATO • Es un  imidazol que  no  tiene actividad analgésica • Es uno de  los más estables hemodinámicamente • No  produce  histamina •

Ejerce su efecto aumentando la  actividad GABA  en el  complejo receptor  GABA,  inhibiendo los estímulos excitatorios

• Sirve para:   •

El  etomidato atenúa la  presión intracraneal elevada subyacente al  disminuir el  flujo sanguíneo cerebral  y  la  demanda metabólica de  oxígeno cerebral  

• RAMS:   •

Movimientos mioclónicos

•

Disminuye cortisol  y  aldosterona -­‐-­‐>  SEPSIS?

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

KETAMINA

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

KETAMINA • Da  analgesia  anestesia y  amnesia   • Interactúa con  los receptores NMDA  en el  complejo GABA-­‐receptor,  promoviendo la  neuroinhibición y  la   anestesia subsiguiente. • Receptores opiodes:  analgesia •

Libera catecolaminas,  estimula el  sistema nervioso simpático •

Aumenta FC  y  TA,  TAM  

•

Da  una presión de  perfusión estable cerebral  

•

Relaja directamente el  músculo liso bronquial à brocodilatación

•

Pacientes hipovolémicos o  hipotensos

• Dosis de  sedación:  0,2  mg/kg   • RAMS:  Halucinaciones Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

PROPOFOL

Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

PROPOFOL • Es un  derivado de  alquifenol con  efectos hipnóticos • Muy liposoluble • Mejora la  actividad de  GABA  en el  complejo GABA-­‐receptor • Disminuye PIC • No  causa  liberación de  histamina • Provoca una reducción de  la  PA  a  través de  la  vasodilatación y  la  depresión miocárdica directa que  puede disminuir la  presión cerebral   • Usos:   •

Paciente estable hemodinámicamente

•

Evitar en pacientes alergicos al  huevo

• RAMS:  Mucho  dolor  al  ser inyectado,  leve clonus,  tromboflebitis Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

METHOEXITAL

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METHOEXITAL • Relativo cercano del  tiopental • Induce  hipnois pero no  analgesia • 2 veces más potente que  tiopental pero tiene una vida media  más corta • A  dosis bajas ayuda a  la  actividad neuroinhibitoria GABA   • Protégé  cerebro • RAMS:   •

Depresión respiratoria central,  venodilatación,  depresión miocárdica

•

Puede causar broncoespasmo

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BENZODIACEPINAS

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BENZODIACEPINAS

• Estimulan específicamente el  receptor  de  benzodiazepina,  que  a  su vez modula GABA,  el  transmisor neuroinhibitorio primario • Amnesia,  ansiolisis,  relajación muscular  central,  sedación,  efectos anticonvulsivos e  hipnosis. • Indicaciones:  amnesia  y  sedación •

Abstineica de  alcohol  

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AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

• Piera  angular  de  SIR   • Optimizar las  condiciones de  intubación traqueal minimizando al  mismo tiempo los riesgos de   aspiración u  otros eventos fisiológicos adversos

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SUCCINILCOLINA

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SUCCINILCOLINA • Estimula todos los receptores colinérgicos nicotínicos y  muscarínicos del  sistema nervioso simpático y   parassimpático en grados variables,  no  sólo los de  la  unión neuromuscular • Libera histamina pero no  es significativa clinicamente • Inicialmente se  observa en despolarización fasciculaciones y  posterior  paralisis motor   • Es la  primera opción para  SIR   • OJO:  Hipertermia maligna •

Sindromes hereditarios con  insuficioentes colinesterasas

•

Hiperkalemia

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RAMS • Fasciculaciones •

Puede aumentar la  presiín intracraneana y  ocular  o  intragástrica

• Hiperkalemia:   •

Regulación positiva del  receptor  y  rabdomiolisis.  

•

En cualquier situación,  el  aumento de  potasio puede aproximarse a  5  a  10  mEq por L  en pocos minutos y  resultar en arritmias hiperkalémicas o  paro cardíaco.

•

Quemados

•

Esclerosis múltple

•

Denervación

•

Guillain Barre  

•

Botulismo

•

Miopatías:  distrofias musculares

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RAMS • Bradicardia • Espasmo del  masetero:  En niños • Bloqueo neuromuscular   • Hipertermia maligna:   •

Caracterizada por una anormalidad genética de  la  membrana del  músculo esquelético del  receptor  de   ryanodina Ry1

•

Aumento de  la  temperatura

•

La  pérdida aguda del  control  del  calcio intracelular da  lugar a  una cascada de  eventos rápidamente progresivos que  se  manifiestan principalmente por el  aumento del  metabolismo,  la  rigidez muscular,  la  inestabilidad autonómica,  la  hipoxia,  la  hipotensión,  la  acidosis  láctica grave,  la  hiperkalemia,  la  mioglobinemia y  la   coagulación intravascular  diseminada

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AGENTES  DE  BLOQUEO  NEUROMUSCULAR   COMPETITIVO

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FARMACOLOGÍA

• Compiten con  y  bloquean la  acción de  ACH  en la  placa terminal  motora de  receptores nicotínicos colinérgicos postjuncionales • El  bloqueo se  logra uniéndose competitivamente a  una o  ambas subunidades a  en el  receptor,   impidiendo el  acceso de  ACH  a  ambas subunidades (necesario para  la  despolarización muscular=   • Este  bloqueo competitivo se  caracteriza por la  ausencia de  fasciculaciones

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POSICIONAMIENTO

• Posterior  a  20-­‐30  seg el  paciente está flácido y  apneico • Succinilcolina puede dar fasciculaciones • Se  continúa con  máscara de  O2   • Posiciona para  intubación:   •

Movimiento cervical  

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POSICIONAMIENTO

• Olfateo • Flexión cervical  inferior  y  extensión atlanto-­‐occipital • Intenta alinear el  eje oral,  faringeo y  laringeo

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MANEJO POSTINTUBACIÓN

• Verificar que  está bien colocado y  seguro en el  sitio • Se  inicia ventilación mecánica • Rx  tórax • Evitar la  hipotensión • Sedación a  largo  tiempo:   •

Richmond  Scale  

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SEDACIÓN • Lorazepam  0,05  mg/kg   • Midazolam  0,1-­‐0,2  mg/kg   • Combinado con  analgésico:   •

Fentanyl:  2  μg/kg    *  Estabilidad  hemodinámica  

•

Morfina:  0,2  mg/kg  

•

Hidromorfona 0,03  mg/kg  

• Paralisis:   •

Vecuronio 0,1mg/kg  

TIEMPOS

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COMPLICACIONES INMEDIATAS

TECNICOS

FISIOLOGICO

Aspiración Trauma de  vía aerea

Roto el  balón Reconocer intubación esofágica

Neumotorax Neumomediastino

Dientes rotos Intubación a  bronquio fuente Intubación esofágica no  detectada

Disritmia Paro  cardiaco

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DIFERENCIAR Acelerada: -­‐ Disminuye la  preoxigenación -­‐ Disminuye el  intervalo de  pretratamiento a   1  o  2  min   Inmediata:   -­‐ Preoxigena con  8  capacidades vitales -­‐ No  se  hace pretratamiento Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.  Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business.

BIBLIOGRAFÍA • Guìa para  la  secuencia  de  inducción  e  intubación  rápida  en  el  servicio  de  emergencias,   Patricia  Perez Perilla,  Atilio  Moreno  Carillo,  Fritz  E.  Gempreler.  Pontificia  Universidad   Javeriana-­‐Hospital  Universitario  San  Ignacio,  Bogotá,  Colombi,  15-­‐11-­‐2012 • Ron  M.  Walls Michael  F.  Murphy.  (2012).  Manual  of  emergency airway management.   Philadelphia:  ippincott Williams  &  Wilkins,  a  Wolters Kluwer business. • Patricia  Pérez  Perilla1,  atilio Moreno  carrillo2,  Fritz  e.  GeMPeler rueda3.  (2013).  Guía  para  la   secuencia  de  inducción  e  intubación  rápida  en  el  servicio  de  emergencias.  Univ.  Méd.  ,  ISSN   0041-­‐9095,  175  198.