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• Claudia Ana Sotomayor Molina

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SÍNDROME DE HINMAN 1.

INTRODUCCION Es el inapropiado control de la micción a una edad en la que es esperado. La edad límite es difícil de establecer debido a las diferentes exigencias según la sociedad en la cual se desarrolló el niño pero se ha fijado aproximadamente a los 5 años1. No es una enfermedad sino un síntoma que puede ser la manifestación de un trastorno de maduración hasta una patología neurológica o urológica severa. Se debe denominar enuresis solo cuando dicho síntoma se presenta durante la noche. Es importante diferenciar la incontinencia de la enuresis nocturna y los diferentes tipos de la misma. • Enuresis primaria Si nunca ha habido un control de esfínteres • Enuresis secundaria Si hubo un período seco con control de esfínteres por lo menos de 6 meses • Enuresis monosíntomatica El único síntoma es el inadecuado control de esfínteres • Enuresis polisíntomatica Asociado a polaquiuria, disuria, tenesmo y retención vesical. Incontinencia diurna: Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que constituye un problema social e higiénico.

2.

DESARROLLO 2.1.

Definición de síndrome de Hinman Hinman, que lo describió en 1973, lo denominó vejiga neurógena no neurogénica. Se caracteriza por megavejiga, ureterohidronefrosis y, en la mitad de los casos, por un reflujo vesicorrenal, sin evidencia de una obstrucción mecánica ni de una afectación neurógena. Se debe, probablemente, a una contracción activa del esfínter externo, durante el vaciado. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por un cuadro de disfunción de vaciado (urgencia, incontinencia de esfuerzo, vaciado voluntario infrecuente, infecciones urinarias de repetición) que remeda una vejiga neurógena. Suele asociarse a un ambiente familiar desfavorable. El tratamiento está enfocado a mejorar la relajación del esfínter, durante la micción, mediante técnicas de biofeed-back. La medicación con anticolinérgicos y alfa-bloqueantes es necesaria para disminuir las contracciones no inhibidas y facilitar la micción Características clínicas Enuresis nocturna y/o diurna Infecciones urinarias recurrentes Anomalías radiológicas del tracto urinario - Ureterohidronefrosis - Reflujo vesicoureteral - Vejiga urinaria trabeculada Estreñimiento y/o encopresis Dinámica familiar anormal

2.2.

Epidemiología El control diurno de esfínteres es usualmente logrado primero que el nocturno, generalmente al año y medio de edad la mayoría de los niños controlan ambos esfínteres, posteriormente 20% de niños por cada año y medio.

A la edad de 5 años 20% de los niños mojan la cama mensualmente, a los 6 años solo 10% lo hacen, entre 12 y 14 años 2 – 3%. Estudios han demostrado mayor incidencia en el sexo masculino y han encontrado factores asociados como: asfixia perinatal, apgar bajo, retardo de crecimiento intrauterino y enfermedad de células falciformes. 2. 3.

ETIOLOGÍA 2.3.1. Enuresis fisiológica La mayor parte de los pacientes no tiene un mecanismo de enfermedad que explique la enuresis La vía común es la inhabilidad para reconocer la sensación de vejiga llena durante el sueño y levantarse para ir al baño. Se caracteriza

por

ser

monosintomática.

Hay

evidencia

de

predisposición genética si uno de los padres fue enurético la posibilidad de un hijo con el mismo problema es de 45% si fueron ambos padres la posibilidad aumenta un 77%. La concordancia en gemelos idénticos es del 68%. La genética molecular ha detectado alteraciones en cromosomas 13q 12q 8q3,4. Además hasta 85% de niños con enuresis tienen disminución de la capacidad vesical. 2. 3.2. Enuresis asociada a stress Generalmente el estrés produce recaídas en un niño previamente enuretico o puede causar enuresis secundaria.

2.3.3

Orgánica • Hasta 2-3% de los casos • Polisintomaticas en 5-10%

2.4.

FACTORES RELACIONADOS • Poliuria Excesiva producción de orina por lo cual puede llenarse la vejiga uno o más veces durante la noche requiriendo que el niño se levante Puede asociarse a: Diabetes mellitus, diabetes insípida, alcohol, cafeína, polidipsia. • Déficit de hormona antidiuretica Controvertida pero algunos estudios han mostrado falta de variación nocturna normal durante la noche. • Contracciones no inhibidas del detrusor Cualquier condición que irradie la mucosa vesical causara urgencia urinaria, el ejemplo mas común es la I.V.U, también alergia a alimentos, cálculos vesicales, estreñimiento, hipercalciuria.

2.5.

INCONTINENCIA DIURNA Generalmente asociado a control inadecuado de esfínteres, mayor porcentaje de causa orgánica. 2.5.1

Anormalidades anatómicas Acompañada generalmente por infección de vías urinarias (I.V.U) entre ellos uréter ectopico, duplicación ureteral, Síndrome de Ochoa.

2.5.2

Difusión vesical • Espinal: Mielodisplasia Disrafismo oculto Agenesia del sacro. Trauma raquimedular. • SNC: Paralisis cerebral Encefalopatia.

2.5.3

Alteración funcional • Vejiga no neurogena Contracciones no inhibidas de la vejiga y disinergia del esfínter del músculo pubovesical no hay coordinación entre la vejiga y esfínter uretral. Hay aumento de la presión intravesical contra esfínter uréter y riñón. El síndrome de Hinman Allen es el extremo consistente en reflujo. vesicoureteral, hidronefrosis, y trabeculacion vesical. • Anormalidades del vaciamiento A. Hiperreflexia del detrusor Hay urgencia e incontinencia de esfuerzo. Diuresis frecuente Asociación familiar B. Hipertonicidad del detrusor Niños con Infección de Vías Urinarias (I.V.U) recurrentes sin anormalidad anatómica previa puede persistir con urgencia, incontinencia, enuresis. La reacción inflamatoria de la pared vesical puede producir irritabilidad que afecta el nivel sensorial e incremente la necesidad

de vaciamiento antes de que sea apropiado con inestabilidad del detrusor. Por dolor o por inapropiado vaciamiento el niño puede relajar parcial o intermitente el esfínter externo produciendo obstrucción. C. Micción frecuente Algunos niños pueden evitar el baño por jugar miedo al baño lo que aumente la capacidad y residuo vesical disminuyendo el estimulo del vaciamiento produciendo diuresis por rebosamiento.

Cistografía, fase miccional: uretra normal, divertículos vesicales

Cistografía: vejiga en abeto, irregularidades de su contorno y reflujo vesicoureteral bilateral grado IV.

2.6.

EVALUACIÓN DE LA NEUROSIS 2.6.1. DIAGNÓSTICO Debe obtenerse una cuidadosa anamnesis determinando la severidad y las circunstancias que rodean al paciente. Debe interrogarse síntomas de disfunción vesical, incontinencia diurna, hábito intestinal, infecciones urinarias previas. Él medico también debe hacer una historia psicosocial en la cual se desarrolla el paciente.

2.7.

EVALUACIÓN DE LA ENURESIS

NO COMPLICADA • Inicio primario • Enuresis leve • Monosintomática

NO COMPLICADA • Severa alteración del vaciamiento • Encopresis • I.V.U. previa • Incontinencia diurna • Examen de orina • Glicemia. Creatina •Calciuria/creatinuria • Evaluación • neurológica • Ecografía renal

NEGATIVO Seguimiento Corregir asociados

positivo •Cistouretrografía •Urodinamia • Reevaluación neurológica

factores

miccional

Un examen físico completo, con énfasis en sistemas genitourinario y neurológico Como exámenes iniciales debe pedirse uroanalisis, calcio creatinuria en 24 horas, glicemia, BUN creatinina y ecografía renal. Debe medirse la capacidad vesical del paciente. Después

de

un

adecuado

diagnostico

complementarios según la gráfica anterior.

se

proceden

a

los

exámenes

La urodinamia es recomendada si sospechamos, disfunción neurológica, incontinencia fecal urinaria mayores de 2 años y medio, incontinencia diurna en mayores de 4 años, hallazgo de trabeculacion vesical o espasmo del esfínter en cistouretrografia miccional10 Tabla No 1. Comparación de los tratamientos utilizados en Enuresis Programa Alarma

Desmopresina Imipramina de despertar

Tasa de curación Tasa de recaída Riesgo

70 %

12-65 %

10-60 %

92 %

10 %

>90 %

>90 %

20 %

Serio

Ninguno

Ninguno Moderado

Entre los tratamientos usados tenemos: 2.8.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Imipramina Anticolinergico aumenta la capacidad vasical y disminuye excitabilidad del detrusor1.

 Debe usarse en mayores de 7 años.  Iniciar 25 mg una hora antes de acostarse 8-12 años, 25-50mg día >12 años 50-75 mg día  Debe usarse por 2-6-12-18 meses.  Rata de curación 10-60%  Recaída >90%

 Tiene un estrecho rango terapéutico y tóxico. Desmopresina Análogo sintético de la vasopresina reduce producción de orina al aumentar retención de agua en los tubos dístales. Hay factores relacionados con una buena respuesta6,7,8,9. • Peso adecuado al nacer • Enuresis leve • No antecedente de asfixia perinatal • Bajos niveles de ADH durante la noche Predictores de mala respuesta: • Mujeres muy jóvenes • Enuresis severa • Capacidad vesical disminuida • Enuresis secundaria • o compromiso de los padres Se inicia 20mcg por ambas fosas nasales al tiempo de acostarse puede aumentarse 10 ug semanalmente hasta 40 ug. Al lograr respuesta mantener dosis por 10 ug lentamente cada mes. Puede presentarse hiponatremia sintomática. Curación 12-65% recaída mayor >90%. Puede combinarse con alguna droga anticolinergica Oxibutinio Efecto anticolinergico, antiespasmódico que reduce las contracciones no inhibas del detrusor. Recomendada solo en enuresis asociada a sintomatologia de vaciamiento vesical asociado a incontinencia diurna

Dosis 0.2mgkg dosis cada 8 horas máximo 5mg dosis. Puede producirse efectos adversos neurosiquiatricos a dosis adecuadas. Indometacina Es un estudio publicado en 1.998 compararon la eficacia de desmopresina e indometacina en pacientes con enuresis nocturna6. Se administró indometacina 100mg día se compararon ambos tratamientos contra grupo placebo, se determinaron las contracciones séricas y urinarias de PGE 2. El tratamiento con indometacina y desmopresina resultaron en mas noches secas que el placebo lo que se correlacionó con concentraciones urinarias y séricas de prostaglandinas más bajas que el placebo. 2.9.

CURACIÓN Completa curación cuando mejora al menos 90% de las noches mojadas y mejoría parcial 50-90%

3.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los problemas de la micción y especialmente la enuresis nocturna por lo general puede manejarse sin intervenciones complejas. Un diagnostico acertado puede definirse que pacientes tienen base orgánica de su patología para corrección. Facilitar llegada al baño Diario de días secos y mojados con incentivos cuando se levante al baño Cuando se comprueba disminución de la capacidad vesical puede utilizare ejercicios vesicales; retener la micción, prolongar intervalos de diuresis. Evitar tomar líquidos luego de las 6 p.m. Todos los tratamientos tienden porcentaje variable de curación recaídas como se muestra en la siguiente

4. BIBLIOGRAFÍA  Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in Review 1997;18:183-412.  Schmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in Review 1997;18\:183-412.  Rodriguez E. Enuresis. EN JAIEH A.C, I220 S.C. Manual de nefrourología pediatrica.2ª. edición. Publicaciones técnicas Mediterraneo limitada. Santiago de Chile.1993. pp 88-89.tc  Rodriguez E. Enuresis. EN JAIEH A.C, I220 S.C. Manual de nefrourología pediatrica.2ª. edición.Publicaciones técnicas Mediterraneo limitada. Santiago de Chile.1993. pp 88-89.

Tabla de contenido Pág. 1. Introduccion .......................................................................................................1 2. Desarrollo..............................................................................................................2 2.1. Definición

de síndrome de hinman................................................2

2.2. Epidemiología.................................................................................................2 2.3. Etiología............................................................................................................... 3 2.3.1. Enuresis fisiológica...................................................................................................3 2.3.2. Enuresis Asociada a stress.......................................................................................3 2.3.3. Orgánica...................................................................................................................3 2.4. Factores

relacionados..............................................................................4

2.5. Incontinencia

diurna..................................................................................4

2.5.1. Anormalidades anatómicas.......................................................................................4 2.5.2. Difusión vesical ........................................................................................................5 2.5.3. Alteración funcional ..................................................................................................5 2.6. Evaluación

de la neurosis.....................................................................8

2.6.1. Diagnóstico ..............................................................................................................8 2.7. Evaluación

de la enuresis.....................................................................8

2.8. Tratamiento

farmacológico..................................................................9

2.9. Curación............................................................................................................ 11 3. Conclusiones

y recomendaciones..................................................12

4. Bibliografía......................................................................................................... 13