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SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Doctor Gerardo Campo Cabal, M.D., MMEd

Semiología es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades Abarca las técnicas para identificar los signos o semiótica, y el análisis de los mismos para definir un diagnóstico o propedeútica. A semejanza de lo que ocurre en las otras áreas clínicas, donde se cuenta con la historia clínica y el examen físico como instrumento para consignar y comunicar los hallazgos, en psiquiatría existe un instrumento adicional, el Examen Psiquiátrico Formal. I. HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA Constituida por las siguientes secciones: 1. Identificación 2. Fuente de información 3. Causa de consulta 4. Enfermedad actual 5. Episodios previos y hospitalizaciones 6. Historia personal 7. Personalidad previa 8. Historia familiar 9. Antecedentes médicos 10. Examen físico 11. Examen psiquiátrico formal 12. Impresión diagnóstica 13. Diagnóstico diferencial 14. Sustentación diagnóstica 15. Pronóstico 16. Conducta terapéutica II.

EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL Consta de las siguientes partes: 1. Apariencia general 2. Psicomotricidad 3. Afectividad 4. Pensamiento 5. Sensopercepción 6. Orientación 7. Memoria 8. Atención 9. Cálculo 10. Juicio y Raciocinio 11. Inteligencia 12. Introspección

I.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Es la descripción cronológica y ordena de toda la vida del paciente hasta el presente para buscar la información útil que permita una comprensión dinámica de lo que ocurre en un contexto bio-psico-social. Cabe recordar que 90% del diagnóstico en medicina se obtiene por la elaboración de una historia clínica completa, siendo especialmente cierto en psiquiatría. Para lograr este objetivo, se deben tener en cuenta varios aspectos como son: una adecuada disposición y motivación de ayuda por parte del profesional, la garantía de la confidencialidad de la información suministrada, una aguda capacidad de observación especialmente para la información no verbal; comenzar la entrevista con una técnica “no dirigida” permitiendo que cuente “su propia historia” o ahondando posteriormente en aquellas áreas que sean relevantes; finalmente, una buena recomendación general es no consignar los datos durante la entrevista lo cual podría inhibir al paciente; hacerlo después permite sintetizar y ordenar coherentemente los datos verdaderamente importantes. 1. IDENTIFICACION Nombre, edad, raza, escolaridad, estado civil, origen, procedencia, dirección y teléfono, profesión, ocupación, religión, nombre de los padres, persona responsable, indicando como ubicarla y fecha de elaboración de la historia clínica. En esta primera sección, como su nombre lo indica, se busca identificar al paciente en forma muy general con datos de interés estadístico o investigativo; pero además se inicia una tentativa de orientación hacia las posibilidades diagnósticas, etiológicas y terapéuticas, tal como se ilustra en los siguientes ejemplos: 1.1 Edad Enfermedades propias de cada etapa de la vida v.gr. Demencia senil. 1.2 Raza Paciente negro, anérgico, apático, adinámico, etc., exige descartar una Depranocitosis. 1.3 Escolaridad Un individuo en octavo semestre universitario, muy seguramente descarta un Retardo Mental 1.4 Estado Civil Hombre de 40 años de edad con relación de pareja estable en las últimas dos décadas probablemente no sufra de un proceso esquizofrénico. 1.5 Profesión y Ocupación Mujer dedicada a la prostitución hace 20 años, obliga a pensar en una neurolues, SIDA, etc.

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1.6 Religión Joven judio ortodoxo quien consulta por disfunción erectiva y se encuentra que su pareja es musulmana. 1.7 Persona Responsable Si el paciente cuenta con apoyo familiar que facilite medidas diagnósticas y terapéuticas. FUENTE DE INFORMACION Registrar el nombre de los informantes, su relación con el paciente, y la calidad y confiabilidad de los datos suministrados. CAUSA DE CONSULTA Aquí se consignan textualmente las palabras del paciente y/o familiares. Arroja luz sobre la percepción de estos respecto a la enfermedad, las expectativas terapéuticas y sirve como patrón de referencia para evaluar futuros resultados. ENFERMEDAD ACTUAL Consiste en la descripción detallada de los signos y síntomas considerando los factores precipitantes asociados, fecha de aparición, evolución, circunstancias vitales asociadas, interrelación de los signos y síntomas, significado para el paciente y personas de su entorno. Todo lo cual debe consignarse en forma coherente, secuencial y ordenada. Igualmente se registrarán consultas médicas previas, tratamientos prescritos, el cumplimiento de estos y las respuestas observadas. Para cada manifestación sintomática se recomienda anotar el momento de aparición, la duración, severidad y su naturaleza, la frecuencia, periodicidad, curso y factores que causan exacerbación o remisión, la relación con otros síntomas y la respuesta al tratamiento. Ejemplo: Según descripción de los hijos, la señora se encontraba totalmente bien hasta hoy en la mañana cuando sufrió caída desde su propia altura, mientras se duchaba. La encuentran en el piso en estado inconsciente y con “chichón” en la frente. Un minuto después y cuando se disponían a llevarla a un hospital, recupera la conciencia y se rehusa al traslado; se queja de cefalea global y se automedica acetaminofén 500 mg. Y pide la dejen descansar. Tres horas después se despierta sin reconocer a los familiares, no permite que se le acerquen y los acusa de ser agentes del demonio con intenciones de matarla, por lo que se arma de machete, hiriendo al esposo y a uno de los hijos. Logran desarmarla, la amarran y consultan a un Centro de Salud, donde les informan que la señora tiene una “Neurosis Esquizofrénica Psicopática”, le administran Clorpromazina (Largactil) 2 ampollas I.M., y otra medicación que n o recuerdan y la remiten a este centro para manejo intrahospitalario especializado. EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

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Si ha habido episodios previos, debe consignarse la edad de aparición, las características de las crisis, tratamientos recibidos, respuesta observada y evolución entre los episodios. Ejemplo: Primer episodio a los 19 años de edad, caracterizado por insomnio severo, agitación psicomotriz, exaltación afectiva, ideación delirante grandiosa, sin alucinaciones. Responde rápidamente con Clorpromazina 600 mg./día V.O. y tres semanas después estaba asintomático. Presenta otros tres episodios a los 22, 25 y 26 años, de características semejantes y parecida evolución. Desde su última crisis a los 26 años, o sea, hace 10 años, se adicionó Carbonato de Litio 900 mg./día que recibió hasta hace tres meses cuando suspende todo tratamiento. Nunca ha sido hospitalizada. HISTORIA PERSONAL Es el recuento ordenado de la vida del paciente a través de cada una de las etapas de desarrollo en un contexto biosocial, permitiendo, al final, comprender al individuo en sus características de personalidad. 6.1. Período Prenatal, Parto y Neonato Estabilidad del hogar, planeación del embarazo, reacciones emocionales paternas, salud física de estos, preferencias de sexo, aceptación, complicaciones médicas, ejemplo: Complejo T.O.R.C.H., ingestión de fármacos o psicotóxicos, traumas, cirugías. Número de partos, características del trabajo de parto, lugar de atención y por quién y en que condiciones fue atendido el parto. Estado del neonato, manejo médico adicional requerido, respuesta emocional de los padres en las primeras semanas. Se deduce fácilmente la importancia de esta minuciosa exploración para descartar una lesión orgánica congénita o temprana en la génesis de una patología, como también el entorno familiar donde va a criarse. Una sugerencia obvia pero práctica es no obtener ésta información frente al paciente, bien para garantizar la veracidad de los datos, como para evitar que éste se entere de hechos como maniobras abortivas u otros que pueden aparecer, y que podrían afectarlo de manera imprevisible. 6.2 Infancia y Desarrollo Psicomotor Característica de la lactancia y como terminó o bien motivos para no haberse dado. Edad en la que se alcanzaron las habilidades de gateo, bipedestación, marcha, primera sílabas y palabras: métodos utilizados para el entrenamiento de hábitos higiénicos; respuestas o expresiones emocionales ante la presencia de figuras significativas.

6.3 Niñez y edad escolar Describir las características sobresalientes del comportamiento como por ejemplo: prendido de la madre, inquieto, pasivo, aislado, juguetón, et c. Reacción del niño ante cambios en el ambiente familiar como separación de los padres, un nuevo hermanito, o muerte de un familiar. Edad de ingreso a la escuela, modificaciones conductuales observadas, adaptación a las normas, interacción con los compañeros, rendimiento académico, competitividad en juegos y deportes, conceptos emitidos por los profesores, motivos para abandonar la escuela, ausentismo. Manifestaciones sexuales como preguntas, manipulación de genitales, etc., o si fue objeto de algún tipo de abuso o maltrato físico en general. La presencia de hábitos tales como onicofagia, succión del pulgar, etc., o trastornos del sueño (sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos, etc.) u otros rasgos neuróticos infantiles como fobias, berrinches, enuresis, encoprexis, tartamudez, tics y manerismos. Enfermedades propias de la infancia, manejo requerido y posible influencia en el comportamiento del niño. En esta sección se considera importante insistir en la necesidad de investigar el concepto que del paciente tenían profesores y otras personas por fuera del núcleo familiar, pues hay que recordar que hasta el ingreso a la escuela, el niño ha sido querido y aceptado en su rol de hijo y por tanto, los comportamientos maladaptativos pueden ser racionalizados de acuerdo a las necesidades paternas, como por ejemplo un infante hipercinético y destructivo puede ser percibido por la madre como inteligentísimo, todo lo quería conocer, los juguetes los desarmaba para ver como funcionaban, etc., pasando entonces a trastornos de conducta desapercibidos hasta que el niño se expone a un grupo social más amplio. 6.4 Adolescencia En esta etapa de la vida el ser humano experimenta rápidos y bruscos cambios en su aspecto físico que se asocian a toda una gama de comportamientos sexuales; concomitantemente pasa de una situación de dependencia infantil a un estado de autoafirmación, logrando cuando tiene éxtio, estructurar una identidad. Todo lo anterior se cubre explorando las siguientes áreas: 6.4.1. Vida Social Mencionar los grupos sociales a los que pertenece, el papel de liderazgo o sumisión dentro de estos;

acatamiento de las normas legales, religiosas o morales o su incumplimiento y que tipo de problemas le ha acarreado. Manejo de normas por los padres. 6.4.2. Educación. Nivel alcanzado, motivos y edad para interrumpirla, actitudes hacia los compañeros y docentes, actividades extracurriculares dentro y fuera del colegio, nivel de rendimiento, justificación para cambios de colegio y expectativas académicas. 6.4.3. Vida Sexual Como tuvo información sexual, edad y orden en que se presentaron los cambios físicos, reacciones emocionales, e ideas acerca de la masculinidad y feminidad; presencia y contenidos de las fantasías y sueños eróticos, descripción del inicio de actividades sexuales, incluyendo la masturbación, jugueteos o caricias pre-coitales, y el coito propiamente dicho, consignando la frecuencia, precauciones y actitudes hacia estos comportamientos; si se presentaron disfunciones u otro tipo de trastornos sexuales como las parafilias (fetichismo, bestialismo, necrofilia, masoquismo, etc.) En las mujeres debe investigarse posibles embarazos, abortos, partos y las respuestas emocionales. Características de los noviazgos, si han existido. Actitudes paternas hacia el comportamiento sexual del hijo, como reproches, censura, estímulo, sesgo o discriminación según el sexo, comprensión, o rechazo a las manifestaciones propias de la sexualidad. 6.5 Edad Adulta Joven La etapa del comienzo puede ser imprecisa y generalmente definida por la escogencia de pareja o de una profesión u ocupación, si bien para otros, éste último criterio es suficiente; por consiguiente, deben explorarse con detenimiento la vida de pareja o matrimonial, vida laboral y experiencia militar. 6.5.1. Vida Laboral A qué edad comenzó a trabajar, clase de ocupación, estabilidad, motivos para los cambios, problemas de adaptación, características de las relaciones con jefes y compañeros, ascensos ¿Qué piensa del trabajo? Como maneja el salario, si está vacante, desde cuando y por que. Si se trata de una profesión, realizar una exploración semejante, con énfasis en la elección de carrera.

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6.5.2. Vida de pareja o matrimonial Actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio, razones para la unión, porqué se optó por una relación de hecho, civil o religiosa; características del cónyuge, funcionamiento matrimonial a través del tiempo; la relación con las familias políticas; repercusiones ante la presencia de hijos. Se debe profundizar en la vida sexual y averiguar por relaciones prematrimoniales, satisfacción de ambos cónyuges, presencia de disfunciones, relaciones extramatrimoniales, planificación familiar, etc. 6.5.3. Servicio Militar Edad de ingreso, fue voluntario u obligatorio, años de servicio, grado alcanzado, relación con compañeros y superiores, recibió sanciones o reconocimientos y si participó en situaciones bélicas. 6.6 Edad Adulta Media Se consignan los logros o frustraciones académicas, profesionales, económicas, familiares. En la mujer es importante explorar la menopausia, sus manifestaciones físicas así como sus repercusiones emocionales, al igual que el funcionamiento sexual. 6.7 Edad Senil Actitudes hacia el envejecimiento, adaptación a la situación de jubilado, respaldo familiar, presencia de pareja, conservación o no del rol dentro de la familia, enfermedades propias de la edad, conducta sexual y actividades de esparcimiento. PERSONALIDAD PREVIA O PREMORVIDA Se deben consignar aquí las características sobresalientes de personalidad del individuo antes de la enfermedad, según su visión, la de sus allegados y las observaciones pertinentes a juicio del entrevistador. 7.1 Area integrativa central La capacidad para aprender (comprensión, percepción, memoria), intereses intelectuales (libros, obras de teatro, etc.) capacidad de concentración y de planeación (juicio, prevención, organización y ejecución), aspiraciones, nivel de información o bagaje cultural. Actividad compensatoria de ensoñaciones y fantasías diurnas, su frecuencia y contenido. 7.2 Relaciones sociales Dentro de grupos familiares, deportivos y laborales, se describirán las características de competitivad v.s., cooperación, liderazgo v.s., sumisión, autoconfianza, v.s., dependencia, etc.

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7.3 Humor Predominante Alegre, eufórico, triste, pesimista, irritable, hostil, estable o fluctuante, etc. 7.4 Carácter confiado, desconfiada, celoso, sosegado, reservado, temeroso, sensible, etc. 7.5 Hábitos biológicos Características del ciclo sueño-vigilia, preferencias y hábitos dietéticos y excretores. HISTORIA FAMILIAR Se describen los miembros en cuanto a nombre, edad, ocupación desde una óptica funcional, esto es, sus interacciones con el paciente. Se consigna también el estado socioeconómico y cultural, la importancia asignada a estos aspectos así como la salud, educación, religión, etc. ¿Ha sido la familia estable como unidad? ; su posición económica y localización geográfica. Finalmente, explorar el ambiente psicológico manifestado en áreas de conflicto, compatibilidad familiar, satisfacción e insatisfacción, integración, cooperación, repulsión, cumplimiento y roles. Antecedentes médicos familiares, con especial atención por la historia de enfermedad mental, drogadicción, epilepsia y suicidio. ANTECEDENTES MEDICOS 9.1 Se consignan los antecedentes patológicos (enfermedades a lo largo de la vida), quirúrgicos, traumáticos, tóxicos y alérgicos. Es recomendable anotar las enfermedades en orden cronológico, estimando el impacto que causaron en el comportamiento, la forma de relacionarse con el nivel psicológico, especialmente si generan una discapacidad permanente. Registrar todas las hospitalizaciones a las cuales haya sido sometido. 9.2 Revisión por sistemas En muchas ocasiones se evidencia al tomarse un par de minutos para revisar esta sección, que aparecen patologías que de otra forma no hubiesen sido conocidas y con posibles consecuencias graves como pueden ser interacciones medicamentosas, contraindicaciones. EXAMEN FISICO Debe realizarse igual que con cualquier otro paciente. No debe, ni puede olvidarse, que muchas enfermedades orgánicas tienen manifestaciones psiquiátricas, o que otras patologías se constituyen en diagnóstico diferencial o contraindicación para el uso de algunos psicofármacos.

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Igualmente importante es recordar que una persona enferma mental no se vuelve “inmune” a otro tipo de afecciones, creencia que infortunadamente parece generalizarse como se observa en la siguiente viñeta clínica tomada de la vida real: Paciente ansioso referido a un hospital General por presentar cifras tensionales elevadas, velamiento de ruidos cardiacos, estertores húmedos en A.C.P. y hapatomegalia, y quién no fue atendido en el servicio de urgencias con el argumento de “no existe nada psiquiátrico urgente, regrese por consulta externa”, lamentablemente no pudo cumplir esta cita, pues falleció pocas horas después. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL 11.1 Descripción Raza, edad y estado de salud física aparente, indumentaria, facies, relación establecida, grado de colaboración y estado de conciencia sea éste de alerta, obnubilación, delirium, confusión, onirismo, estados crepusculares, estupor o coma. 11.2 Psicomotor 11.2.1 Trastornos cuantitativos 11.2.1.1 Aumento: Hiperquinesia, agitación 11.2.1.2 Disminución: Retardo, estupor 11.2.2 Trastornos cualitativos 11.2.2.1 Alteración del Tono Muscular: Hipertonía Hipotonía. 11.2.2.2 Trastornos en la Posición: Posturas estereotipadas. 11.2.2.3 Trastornos de los movimientos Movimientos no adaptativos: Tics, Temblores. Estereotipias Gesticulación y manierismos Convulsiones: tónicas, clónicas y tónico-clónicas. 11.2.2.4 Actitudes motoras y movimientos inducidos normales: Actitudes motoras Tendencia a actuar Movimientos inducidos: obediencia automática,

negativismo activo y pasivo, exopraxia. 11.2.2.5 Incapacidad motriz: Bloqueo motor, ataxia, intrapsíquica, parálisis. 11.2.2.6 Compulsión e impulsión 11.3 Afecto Miedo, angustia, terror, pánico, fobia, irritabilidad, ira, hostilidad, agresividad, aburrimiento, tristeza, pesimismo, abatimiento, pesadumbre, alegría, euforia, elación, exaltación, Disociación, ideoafectiva, temor, desconfianza, azoramiento, vergüenza, desprecio, arrogancia, éxtasis, desesperación, risa, carcajada, correr de lágrimas, sollozos, gemidos, cara inexpresiva, aplanamiento afectivo, afecto lábil, afecto pueril, apatía, perplejidad, preocupación, apariencia de dolor físico, tranquilidad, serenidad, satisfacción o jactancia. 11.4 Pensamiento 11.4.1 Trastornos en el curso y lenguaje 11.4.1.1 Alteraciones en la velocidad Asociativa: logorrea, retardo. 11.4.1.2 Disminución en las asociaciones: Pobreza ideativa, perseverancia, estereotipia, ecolalia, bloqueos. 11.4.1.3 Aumento en las asociaciones: circunstancialidad, fuga de ideas. 11.4.1.4 Alteración en los nexos asociativos: asindesis, incoherencia. 11.4.1.5 Intromisión de ideas extrañas: interferencia. 11.4.1.6 Alteración en el significado de las palabras: metonimia, neologismo. 11.4.1.7 Respuestas verbales inadecuadas: pararespuestas, tangencialidad, irrelevancia. 11.4.2 Trastornos en el contenido. 11.4.2.1 Preocupaciones 11.4.2.2 Fobias 11.4.2.3 Obsesiones 11.4.2.4 Pseudología fantástica 11.4.2.5 Estado de ánimo delirante 11.4.2.6 Delirio Sistematizado o no sistematizado: Hipocondríaco, referencial, persecutorio, grandioso, erótico, de influencia,

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transformación corporal, místico, transformación cósmica, culpa, pecado, nihilista. 11.4.2.7 Ideas patológicas. 11.4.3 Trastornos en la forma. 11.4.3.1 Pensamiento autista o dereista, paralógico ó prelógico, paleológico o mágico. 11.4.3.2 Pensamiento concreto Sensopersecpción 11.5.1 Trastorno Cuantitativo: 11.5.1.1 Abolición: ejemplo agnosia 11.5.1.2 Aumento 11.5.1.3 Disminución 11.5.2 Trastorno Cualitativo 11.5.2.1 Trastorno de las sensacioines parestesias, dolor psicógeno. 11.5.2.2 Trastorno de las sensopercepciones: ilusiones, alucinaciones. Orientación 11.6.1 Alopsíquica: Tiempo Lugar: Falso reconocimiento 11.6.2 Autopsíquica: Persona Memoria 11.7.1 Trastornos cuantitativos: Hipermnesia Amnesia: Anterógrada Retrógada Lacunar Hipomnesia 11.7.2 Trastornos cualitativos Paramnesia Falsificación Retrospectiva Confabulación Falso reconocimiento 11.7.3 En la cualidad de familiaridad de las experiencias: Deja vu ó ya visto Jamais vu ó jamás visto Despersonalización Desrealización Atención 11.8.1 Tenacidad 11.8.2 Preocupación

11.8.3 Distractibilidad:

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Intrapsíquica Extrapsíquica

11.9 Cálculo 11.10 Juicio de la realidad y razonamiento 11.11 Nivel Intelectual 11.12 Introspección IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Con base en toda la información obtenida, el examen físico y el examen psiquiátrico formal, se realiza una aproximación diagnóstica, teniendo como referencia la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades – CIE 10; clasificación oficialmente aprobada por el Ministerio de Salud. Si el paciente presenta otras patologías distintas a la psiquiátrica, deben consignarse. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se enumeran otros trastornos mentales y físicos que ameriten ser considerados y descartados. SUSTENTACION DIAGNOSTICA Se describen sintéticamente los hallazgos positivos y el análisis que condujo a la impresión diagnóstica, así como una formulación psicodinámica, integrando los eventos precipitantes, los mecanismos de defensa involucrados y otros factores psicológicos que puedan explicar la psicopatología existente. PRONOSTICO El pronóstico se postula con base en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades, sumado a la historia clínica, el examen psiquiátrico formal y los factores de buen y mal pronóstico de cada paciente en particular. CONDUCTA TERAPEUTICA Describir todas las medidas terapéuticas que serán utilizadas, como farmacoterapia (nombre comercial y genérico, dosis, hora de toma) psicoterapia, hospitalización, etc. El equipo que intervendrá en el tratamiento y manejo por ejemplo el psiquiatra, el psicólogo, la enfermera, la trabajadora social y el terapeuta ocupacional, si el caso los requiere. Si presenta otra identidad clínica asociada se deben anotar los fármacos prescritos, los exámenes paraclínicos solicitados y la posible participación de otros profesionales en el manejo y tratamiento.

REFERENCIAS 1. Cadiel A.R., Lizarazo P.H., Parra de R.I., : Semiología. Historia Clínica, técnica de examen e interpretación de signos. Primera Edición. Publicaciones de la beneficencia de Cundinamarca, 1978. 2. Climent, C.E. (Editor). Lo Esencial en Psiquiatría. Primera Edición. Talleres gráficos de Impresora Feriva, Ltda. 1989. 3. Taborda, L.C., Burgos de T.C., Tellez, S., Vásquez R.: Principios de Semiología Psiquiátrica. Segunda Edición. Specie Rhone-Poulenc. Departamento Médico Científico, 1985. 4. Kaplan H.I., Sadok B.J.: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Williams and Wilkins. Baltimore. 1990. 5. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Curso de Psicopatología (Monografía impresa), 1985. 6. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Guía para el Examen Psiquiátrico Formal (Impreso), 1985.