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Alumno: Daniel Enrique Mendoza Quispe Código: 10010210 3° Año

Profesor de Seminario: Dr. Leiva Beraún Curso: Laboratorio Clínico

2012

HISTORIA CLÍNICA 6: NEUMOLOGÍA

HISTORIA CLINICA Nº 6 ANAMNESIS: 1. FILIACION: Nombre: J.V.C. Edad: 21 años Nacimiento: Lima Estado Civil: Soltera

Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante Procedencia: Lima

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza térmica, que remite con antipiréticos, además tos seca, exigente a veces y desde hace una semana con expectoración amarillenta que con el paso de los días se torna herrumbrosa, principalmente en las mañanas. Desde hace dos días presente dolor en hemotórax izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos, acompañado de sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : Disminuido Sed: Aumentada Orina: Amarillo oscuro Heces: Estreñimiento (3 d) Sueño: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg. 4. ANTECEDENTES:

Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más. Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar. EXAMEN CLINICO: 1. CONTROLES VITALES: Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5ºC; Pulso: 100 x’; Frecuencia Respiratoria: 30 x’; P. A.: 120/80 mm Hg. 2. EXAMEN GENERAL:

Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada, hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales. Tórax: Simétrico, móvil con la respiración; hemitórax derecho dentro de límites normales; hemitórax izquierdo con amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal EXAMENES AUXILIARES: 1. LABORATORIO CLINICO: HEMOGRAMA.Hematíes: 3.7 x 106 cel x mm3 Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3 Hemoglobina: 12 gr% Hematocrito: 37% Morfología: Normocítico – Normocrómico

V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe)

Segmentados: 72% Eosinófilos: 0% Basófilos: 4% Monocitos: 4% Linfocitos: 14% Abastonados: 10%

BIOQUIMICA: Glucosa: 105 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl )

Urea: 50 mg/dl;

(20 - 40 mg/dl )

EXAMEN DE ORINA: Físico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui generis; densidad: 1030; pH: 6.0 Químico: Glucosa: Negativo; Proteínas: 50 mg/dl Microscópico: Células epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 – 7 x campo; Hematíes: 1 – 2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++) EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental – pO2: 150 mm Hg) pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 – 45 mmHg pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 – 100 mmHg pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 – 7.45 HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 – 26 mEq/L Saturación O2: 83% Valor Referencial: 95 – 99 % 2. RADIOLOGIA:

Rx. de tórax frente y perfil: Obturación del seno costo diafragmático derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. Ápices de ambos campos pulmonares radiolúcidos. EVOLUCION Y TRATAMIENTO.Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20 cc. de líquido el cual es enviado al laboratorio para su análisis clínico. ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.Examen físico – Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino; Sedimento: Abundante coágulos Examen químico – Glucosa: 40 mg/dl; Albúmina: 0.25 gr% Examen microscópico – Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a 10 x campo Cultivo – Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina. Cultivo en Medio Ogawa – Negativo a los 45 días para BAAR. EXAMEN DE ESPUTO.Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hematíes: No se aprecia; Parásitos:No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK:Negativo a los 45 días en medio de cultivo de Ogawa Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo BIOQUIMICA.(Al día siguiente y en ayunas) Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl;

DHL: 1050 UI/L

CUESTIONARIO 1. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES SÍNDROMES QUE PRESENTA LA PACIENTE? Síndrofe febril: sensación de alza térmica, que remite con antipiréticos, sudoración profusa, hiporexia, Síndrome de derrame pleural: tos seca, dolor torácico, disnea, amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior de hemitórax izquierdo, principalmente vespertina, Sindrome de condensación: fiebre, disnea, expectoración amarillenta que se torna herrumbrosa, polidipsia, constipación, pérdida de peso 2. DERRAME PLEURAL: CAUSAS.

Se pueden mencionar las causas según los mecanismos fisiopatológicos por los que se presenta el derrame pleural: A- Aumento de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado. B- Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado 6 diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas. C- Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si sólo, dé lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida. D- Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler, etc. E- Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas. F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos. Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos torácicos (hemotórax, etc), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices, secundaria a fármacos).

3. ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o

hipoventilante? ¿Por qué? La Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del sistema respiratorio de mantener la adecuada homeostasis entre el oxígeno y el dióxido de carbono. En la IR, el sistema respiratorio es incapaz de transferir volúmenes de oxígeno y dióxido de carbono requerido para el metabolismo corporal. Se clasifica en: Insuficiencia respiratoria oxigenatoria (Tipo I): ↓ PaO2 (< 60) Hipoxemia con Gradiente Aa elevada Insuficiencia respiratoria ventilatoria (Tipo II): ↑ PaCO2 (> 50), pH < 7.35 Hipercapnea con GAa normal y acidosis respiratoria Los resultados del EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental – pO2: 150 mm Hg) pCO2: 30 mm Hg pO2: 55 mm Hg pH: 7.48 HCO3: 28 mEq/L Saturación O2: 83%

Valor Referencial: 35 – 45 mmHg Valor Referencial: 80 – 100 mmHg Valor Referencial: 7.35 – 7.45 Valor Referencial: 22 – 26 mEq/L Valor Referencial: 95 – 99 %

Se ve hipocapnea, disminución de la presión parcial de CO2 Se ve hipoxemia,, disminución de la presión parcial de O2 El pH indica alcalemia. Gradiente Aa: GAaO2 = PAO2 – PaO2 *PAO2 = FiO2 (PB – Pr. H2O) – (1.25 x PaCO2) *PaO2 = por gasometría arterial El paciente tiene insuficiencia respiratoria oxigenatoria porque itene presión arterial de oxigena es menor de 60. La pCO2 se encuentra normal o baja. 4. ¿REQUIERE LA PACIENTE OXIGENOTERAPIA? ¿POR QUE?

Si requiere oxigenoterapia debido a que la saturación de oxígeno y la PaO2 están disminuidas. Es decir hay hipoxemia. 5. FORMULE

UN CUADRO DIFERENCIAL ENTRE UN EXUDADO TRASUDADO EN BASE A LOS EXÁMENES DE LABORATORIO.

Y UN

La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. A. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.

B. El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias. Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes criterios de Light: 1) Relación de proteínas entre el líquido pleural y el suero >0,5. 2) Relación de LDH (lactato deshidrogenada) entre el líquido pleural y el suero >0,6. 3) LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior de lo normal para LDH plasmática. Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son: 4) Colesterol >43 mg/dl; 5) Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77% Se presenta una tabla que muestra más características para diferenciar un exudado de un trasudado

El estudio del liquido pleural muestra:Examen físico – Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino; Sedimento: Abundante coágulos Examen químico – Glucosa: 40 mg/dl; Albúmina: 0.25 gr% Examen microscópico – Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a 10 x campo 6. ¿Cuál es la relación entre la glicemia y su valor en líquido pleural?

Variaciones de la glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios. La concentración de glucosa se utiliza como criterio para el drenaje de derrames pleurales paraneumónicos. Una concentración de glucosa menor a 40mg/dl define un derrame parenumonico complicado con menor probabilidad de resolución con tratamiento antibiótico solo. Por lo tanto, una concentración de glucosa por debajo de 40mg/dl es indicación de drenaje de un derrame pleural paraneumonico. Se debe

tener en cuentra que en enfermedades como artritis reumatoide, la tuberculosis y neoplasias la glucosa también puede estar disminuida. 7. ¿Es importante el examen de esputo en el presente caso clínico? ¿Por

qué? Si es importante porque da datos importantes. Por ejemplo el esputo herrumbroso es característico de la neumonía, principalemnte de origen neumococico. A través del cultivo de este esputo se puede aislar gérmenes que estén causando la patología, por ejemplo para descartar tuberculosis pulmonar. Es decir permite conocer el agente etiológico. 8. Señale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio.

La principales causas en nuestro medio son: -Tuberculosis:exudado -Insuficiencia cardiaca: trasudado -Neumonia: exudado -Cancer: exudado Embolia pulmnonar: trasudado o exudado -Enfermedad viral: exudado -Cirrosis con ascitis: trasudado -Cirugía de by pass de arterias coronarias 9. Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de

BK En la baciloscopía se debe recorrer unos 200 campos microscópicos y se clasifica según el siguiente criterio semicuantitativo:

10.

¿ La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?

Si, la VSG es una proteína de fase aguda que se solicita en problemas inflamatorios y sirve para el monitoreo de enfermedades generalmente infecciosas. Permite saber si el paciente esta respondiendo al tratamiento, l oque se evidenciara a través de uan disminución de la VSG El BK en esputo podría servir para monitorizar el tratamiento en casos de pacietnes con tuberculosis pulmonar