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CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD INTRODUCCIÓN. Tradicionalmente, Seguridad Aérea ha sido percibida como la ausencia de accid entes. Sin embargo las operaciones aéreas están expuestas a una serie inmensa de factores conflictivos, algunos de los cuales contribuyen en un accidente. La ausencia de accidentes no necesariamente refleja la ausencia de esos potenciales riesgos. Dependiendo de la perspectiva individual, el concepto de Seguridad Aérea tiene muchas connotaciones, tales como: -

Cero Accidentes ( o cero incidentes graves);

-

Ausencia absoluta de riesgos y peligros (Ej. Factores que representan eventos que pueden lastimar o herir a alguien);

-

Actitudes de los empleados ante actos inseguros (Estos reflejarían una cultura de seguridad corporativa);

-

El grado de aceptación de los riesgos inherentes a la actividad aérea;

-

El proceso de identificación de riesgos y peligros; y

-

Control a las pérdidas por accidentes (de personas, propiedad privada o daños al medio ambiente).

El concepto que logra definir actualmente y con mucha aceptación a la seguridad aérea es “ la administración del riesgo”, ya que Seguridad es un sentimiento de libertad del riesgo, ya sea controlándolo, disminuyéndolo a niveles permisibles o anulándolo. 1.1 Accidentes e Incidentes: Que es un Accidente? Que es un Incidente?. La OACI en el anexo 13 (Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación) suministra la definición de Accidente e Incidente de aviación así: Accidente: Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: a) Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves. b) La aeronave sufre daños o roturas estructurales. c) La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones Con base en las anteriores definiciones se quedan muchos eventos por fuera de la posibilidad de ser investigados porque eventualmente se detectan riesgos que no han cobrado la integridad física de ninguna persona y tampoco los daños materiales de la aeronave, y eso es desafortunado, toda vez que los riesgos

investigados traen la prevención de la ocurrencia de incidentes y de accidentes aéreos. Es en este punto donde toma importancia la investigación de incidentes, y sobre todo de riesgos operacionales.

2 CAUSAS DE ACCIDENTES E INCIDENTES. El entendimiento de las causas de los Accidentes e Incidentes de aviación es la clave en la Prevención de Accidentes ya que los dos son muy cercanos, y por eso mismo no se espera tener una diferencia de lo que causa un Accidente con lo que causa un Incidente. 2.1 Puntos de vista tradicionales de causas. Cuando un accidente mayor tiene ocurrencia, de inmediato suele preguntarse: Como y porque una tripulación competente puede cometer errores que traen la consecuencia de ese accidente?

-

Será posible que algo como esto vuelva a ocurrir de nuevo?

Tradicionalmente, los Investigadores han examinado la cadena de eventos para determinar el punto de la inevitabilidad de los sucesos que llevaron a la ocurrencia del siniestro. El punto de la inevitabilidad puede haber sido un comportamiento por parte de la tripulación en el cual el error se cometió por un juicio equivocado de los procedimientos operacionales estandarizados, o un error debido a desatención, o una violación deliberada a regulaciones. La forma tradicional de investigar se enfoca en encontrar y señalar responsables del accidente. La Prevención de Accidentes debe enfocarse en detectar el riesgo y atraparlo. Sin embargo las violaciones y los errores que disparan la probabilidad del accidente son muy raros, de tal forma que la búsqueda de riesgos y peligros no es tan fácil y amerita un esfuerzo que compromete a toda la organización. Algunas veces las condiciones inseguras son la consecuencia de una decisión de la Administración, el riesgo es reconocido, pero la administración de ese riesgo no es satisfactoria y no se mitiga, puede ser por razones financieras, o por falta de personal idóneo para ejecutar esa tarea. Para alcanzar el éxito en la labor de la Prevención de Accidentes se requieren alternativas de entendimiento de las causas de la accidentalidad, puede ser la examinación del contexto total de los lugares en que trabajan los diferentes empleados de la compañía.

2.2 Puntos de vista contemporáneos de causas. De acuerdo al pensamiento contemporáneo los accidentes generalmente requieren del concurso de varios factores para la ocurrencia del acto inseguro que tiene como consecuencia un accidente, esos factores por si solos no causan el desastre, pero de la misma forma la ausencia de uno de ellos tampoco evita la catástrofe.

Los accidentes en equipos de vuelo complejos casi siempre están relacionados con factores humanos y de material. En la figura 3-1 (Adaptada de estudios del Dr. James Reason 1995) se pueden apreciar las defensas que tiene el sistema de aviación para protegerse de rendimientos inapropiados o decisiones pobres de criterio a todos nivel en el sistema. Los errores y las violaciones, que a la postre son los que generan los actos inseguros y por consiguiente los accidentes, normalmente son atribuidos con el personal que esta al frente de la operación (Pilotos, Controladores, Mecánicos, etc.). Esos actos inseguros logran penetrar las defensas que han sido puestas por la Administración de la Aerolínea, la Aeronáutica Civil (U.A.E.A.C) y por la misma OACI, y el resultado es la ocurrencia de un accidente. Los esfuerzos efectivos de la Prevención de Accidentes tendrán como objetivo mitigar las condiciones latentes que amenazan la Seguridad Aérea, esas condiciones latentes son aquellas que están dormidas por mucho tiempo y vienen a ser evidentes una vez las defensas del sistema han sido rotas. La mayoría de las condiciones latentes inician en la toma de decisiones, aun en las compañías mejor estructuradas. Ya que algunas de esas decisiones no pueden ser prevenidas, deben tomarse unos pasos para detectar los problemas y reducir así las consecuencias adversas.

Fig. 3-1 Modelo causas de accidentes (Adaptada del Dr. James Reason 1995) 2.3 Múltiples causas versus causas únicas. Una de las dificultades en determinar la causa de los accidentes está en el secreto que se debe tener con los hallazgos de la investigación. En las investigaciones de accidentes aéreos es CASI IMPOSIBLE determinar una causa con absoluta certeza, es por ello que los fallos mencionan causa probable, porque de hecho es la causa más próxima. Los cuidadosos análisis en las investigaciones muestran que realmente son bastante escasos los accidentes que han tenido una única causa. La mayoría de los Estados aceptan hoy en día la expresión de multicausalidad. Ahora bien, hay algunas causas que no se pueden clasificar como causa del accidente, de tal forma que son clasificadas o denominadas factor contribuyente. Los factores contribuyentes son casi siempre indicadores de condiciones latentes en el sistema de la aviación.

En las investigaciones de accidentes, muchos de los socios en la Prevención de Accidentes, especialmente el público en general y los medios de comunicación, son los principales interesados en conocer los resultados y la causa. Si la investigación va lo suficientemente profundo en la determinación de la causa, es muy probable que revele deficiencias en el sistema de seguridad aérea que debe ser corregida, eliminada, o reducida dentro de los intereses de la Prevención de Accidentes. 2.4 Incidentes: Precursores de los accidentes. Sin importar que tipo de modelo se utilice respecto a la determinación de las causas en lo accidentes aéreos, es claro que hubo presencia de los precursores en esos accidentes, y con una mirada en retrospectiva, estos precursores se vuelven evidentes. Las condiciones latentes están allí todo el tiempo, y la identificación y validación de esas condiciones latentes requiere de un objetivo; un profundo análisis de los riesgos y peligros. En algunas situaciones, la investigación exhaustiva no es la forma en que se van a encontrar todas las deficiencias del sistema de seguridad. Regla 1:600. Investigadores de seguridad industrial han determinado que por cada 600 reportes de incidentes sin heridas visibles o daños, se encuentra lo siguiente: 30 accidentes involucraron todo tipo de daños a la propiedad 10 accidentes involucraron heridas menores; y 1 accidente fue mayor o con heridas mayores

Fig. 3-2 Regla 1:600 Incidentes: Precursores de los Accidentes

La información anterior representa los sucesos reportados únicamente, de tal forma que si solo se toma como referencia para hacer Prevención de Accidentes los raros casos de accidentalidad se estarían desperdiciando la oportunidad de analizar riesgos y peligros con base en los incidentes reportados. En los incidentes de aviación las heridas y los daños son significativamente menores que los presentados en los accidentes. Es importante señalar que los incidentes permiten analizar en donde fue la debilidad de las defensas del sistema de Prevención de Accidentes permitiendo a las autoridades anticiparse a la ocurrencia de accidentes.

3 ENTENDIMIENTO DEL CONTEXTO ACCIDENTE/INCIDENTE. Los accidentes y los Incidentes mayores ocurren dentro de una clara gama de circunstancias y condiciones. Estas incluyen la aeronave y otros equipos, las condiciones atmosféricas, instalaciones aeroportuarias, servicios de transito aéreo, etc. Y sobre todo, también se incluyen todas las posibles combinaciones del comportamiento humano, y en un momento dado, algunos de esos factores pueden ser el camino que conduce a un accidente. 3.1 Diseño de los equipos. El diseño de los equipos es igualmente importante para la seguridad en las operaciones de vuelo y mantenimiento. Sencillamente el diseñador debe estar atento de responderse estas inquietudes: El equipo hará lo que se supone que hará? Habrá un correcta interfase entre el equipo y el operador? Esta el equipo colocado en el sitio apropiado? Desde la perspectiva del operador el equipo deberá funcionar tal como dice el constructor que funcionará. El diseño ergonómico reducirá el riesgo de la comisión de errores. Desde la perspectiva del operario de mantenimiento, el equipo debe tener suficiente espacio para poder tener acceso a las reparaciones y chequeos rutinarios de condición. Con respecto a la automatización, los operadores deben tener la certeza de que es lo que esperan que haga el computador, de hecho en los casos de uso de la automatización se debe incrementar la alerta situacional para evitar sorpresas por excesiva confianza en los equipos automatizados. 3.2 Infraestructura. La viabilidad de la industria aérea requiere de una infraestructura adecuada para la operación segura de las aeronaves. Desde la perspectiva de las Aerolíneas, las necesidades incluyen el compromiso de los Estados respecto a temas como: Licenciamiento del Personal Aeronáutico; Certificación de aeronaves, operadores y aeródromos; Aseguramiento de servicios de comunicación, navegación y vigilancia (CNS); Investigación de accidentes e incidentes; y Ejercicio del control a las operaciones aéreas, etc. Desde la perspectiva de los pilotos, estos temas incluyen: Aeronavegabilidad de la aeronave para el tipo de operación y estado de reportes versus MEL. Adecuados servicios CNS

Adecuadas condiciones del aeropuerto Efectivos controles de entrenamiento, programación, despacho, seguimiento del vuelo, etc. A los Controladores de tránsito aéreo también les conciernen temas como: Disponibilidad y operatividad de los equipos CNS; Efectivos SOPs para la segura y expedita operación de las aeronaves; y Colegas competentes para el suministro de los diferentes servicios que ofrece el ATS. 3.3 Factores Humanos. En industrias altamente tecnológicas, como lo es la aviación, el punto primordial es la resolución de problemas relacionados con la tecnología, sin embargo las estadísticas de accidentalidad muestran que de cada cuatro accidentes son el resultado de errores de rendimiento, de salud, de entrenamiento y otros. En ocasiones la tecnología en su afán de abarcar nuevos sistemas, permite que la interface que debe haber entre el operador y el sistema se bloquee. Desde 1.990 la OACI, ha incluido requerimientos y guías con el propósito de suministrar material de consulta y estudio sobre Factores Humanos. Estos estudios tienen dos principales temas: El individuo; y Los sistemas en los cuales el individuo va a operar. El elemento humano es el más flexible para adaptarse en el sistema de la aviación, pero es también el más vulnerable a las influencias que pueden afectar su rendimiento. La opinión pública y por supuesto la industria aérea ha contribuido, a que se denomine a la probable causa del componente humano como factor humano. Este término ha ayudado un poco en la Prevención de Accidentes por que se puede tratar de definir en qué punto se rompió el sistema, pero lo que no ha logrado definirse es porque ocurrió ese rompimiento. En el pensamiento contemporáneo, el error humano es el punto de partida en vez de ser el punto de llegada en las investigaciones de accidentes e incidentes y en los programas de Prevención de Accidentes. - Modelo SHELL. Los sitios de trabajo típicamente envuelven un completo juego de factores y condiciones que se interrelacionan, los cuales afectan el rendimiento humano. El modelo SHELL es comúnmente usado para ayudar a visualizar la interrelación entre los componentes de la actividad aérea hombre-máquinamedio ambiente. El nombre SHELL viene de las iniciales en inglés de: -

Software (S), procedimientos, entrenamiento, soporte, etc.,

-

Hardware (H), maquinas y equipos,

-

Environment (E), el medio ambiente y circunstancias operativas en las cuales se desarrolla la función aérea; y

-

Liveware (L) , hombre en el puesto de trabajo.

En el centro del modelo aparece la L, representa aquellos hombres o humanos que se encuentran participando en el frente de la actividad de las operaciones. Los bordes no son rectos y requieren adaptación con los otros componentes para el normal desarrollo de sus actividades. Algunos factores diferentes rozan con los bordes irregulares del bloque de L, algunos de los más

importantes factores que afectan el rendimiento humano son: - Factores físicos. Incluye la capacidad física requeridas,(estrés, visión, oído)

individual

para

desarrollar

tareas

-

Factores fisiológicos. Incluyen factores los cuales afectan el proceso físico interno del hombre, los cuales pueden comprometer el rendimiento físico y cognoscitivo de la tripulación, por ejemplo, la disponibilidad de oxígeno, mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, estrés, fatiga o embarazo

-

Factores sicológicos. Estos incluyen aquellos que afectan la preparación sicológica para enfrentar diversas situaciones que pueden ocurrir durante el vuelo, tales como dificultades con sistemas de presurización, combustible, plantas motrices.

-

Factores sicosociales. Son aquellos que afectan al ser humano referente al entorno social en el que se desarrolla la actividad no laboral, por ejemplo, muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc.

-Interfaces SHELL: L-H (Hombre-Maquina). La interfase entre el hombre y la maquina es la mas común cuando se habla de factores humanos. Ésta interfase es la que se desarrolla desde que los operarios toman asiento al frente de sus maquinas, toman los controles, los mueven y efectúan procedimientos que generan acciones y movimientos. El humano se adapta a las eventuales no conformidades y a veces esas adaptaciones son las que no evitan la ocurrencia de un accidente por no haber sido notificadas y corregidas. L-S (Hombre- Software). Es la relación entre el humano y todo aquello que soporta los sistemas que se encuentran en el lugar de trabajo, como por ejemplo, manuales, regulaciones, listas de chequeo, publicaciones, etc. L-L (Hombre-Hombre). Es la relación que hay entre seres humanos que trabajan en el mismo sitio, como por ejemplo técnicos, pilotos, auxiliares de cabina de pasajeros, controladores de tráfico aéreo. Los programas de CRM han logrado un excelente acoplamiento de esta interfase motivando la comunicación clara, oportuna, asertiva, y un buen trabajo en equipo. L-E (Hombre-Medio ambiente) Esta interfase envuelve la relación entre el individuo y los medios ambientes externos e in ternos. El medio ambiente interno incluye factores físicos tales como calor, ruido, olor, iluminación, etc. El medio ambiente externo incluye actores como la visibilidad, turbulencia, terreno, ilusiones ópticas, calles de rodaje, pistas de aterrizaje, etc.

3.4 Factores Culturales. La Cultura influye sobre los valores, creencias y comportamientos que se comparten entre otros miembros de otros grupos sociales. La Cultura también define parámetros de entendimiento y comportamiento en circunstancias normales y anormales. Para la Prevención de Accidentes, el entendimiento de este contexto llamado cultura es un importante determinante del rendimiento y limitaciones del ser humano. Contrario a lo que muchos puedan

pensar, las organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. El comportamiento organizacional es objeto de esas influencias a todo nivel. - Nacionales. Cada nación tiene unos valores particulares y característicos. Cada persona por ejemplo responde de diferente forma a la autoridad, cada cultura tiene una respuesta diferente para expresar su individualidad. Por lo anterior la asignación de tripulaciones de diferentes culturas puede llegar a afectar el rendimiento del grupo y crear malos entendidos. - Profesionales. La estandarización en el entrenamiento de pilotos, controladores, auxiliares de cabina de mando, y otros, genera una cultura de grupo que va más allá de las fronteras de los países. Es la cultura profesional la que le genera a los Pilotos, por ejemplo, el sentimiento internacional que reaccionará en la forma apropiada en caso de situaciones anormales, es un sentimiento de invulnerabilidad y es normal en todos los países del mundo. Ese sentimiento de invulnerabilidad es utilizado en las prácticas de CRM como una contramedida en el tema del error humano. El grupo de Pilotos por ejemplo, son bastante reacios a los cambios que proponen las organizaciones dedicadas al estudio del comportamiento humano. - Organizacionales. Generalmente, las aerolíneas se comportan como familias, en donde los empleados tienen sentido de pertenencia. Ellos son influenciados por el comportamiento del día a día y por los valores de sus organizaciones. La organización es el mayor determinante del comportamiento de los empleados. El reto de los Oficiales expertos de seguridad aérea es entender como la cultura afecta al individuo y a la organización y como esa relación puede servir para que la organización sea segura o por el contrario enfrente mas posibilidades de riesgo.

3.5 Cultura de Seguridad Corporativa. Como se vio anteriormente, muchos factores crean el contexto del comportamiento humano en lugares de trabajo, incluyendo consideraciones culturales en tres niveles. La cultura corporativa o la organización corporativa fija fronteras y limites para un comportamiento humano aceptado en cualquier lugar del mundo, y en cualquier sitio de trabajo. La cultura de seguridad aérea

consiste en compartir creencias, prácticas y actitudes. La cultura de

seguridad corporativa es entonces la atmósfera creada por la administración, la cual lleva a los empleados a una actitud de seguridad ante la Prevención de Accidentes. La cultura de seguridad es afectada por factores conocidos así: Actitudes de la administración y empleados; Políticas y procedimientos; Supervisión responsable y contable; Planeamiento de seguridad y metas; Acciones en respuesta por comportamientos inseguros; Entrenamiento de empleados y motivación; y Participación de los empleados. El superior encargado de la seguridad deberá aceptar la responsabilidad por las operaciones seguras, particularmente por la administración de riesgos y peligros. - Cultura de Seguridad Tradicional versus Contemporánea. Las administraciones pueden escoger una cultura de seguridad sumisa. En esta forma tradicional de seguridad, los administradores adhieren el mínimo nivel de seguridad establecido por las regulaciones, y rara vez exceden esos requerimientos. Esa cultura tiende a ser reactiva a los eventos, ateniéndose a minimizar daños después de una ocurrencia de seguridad. Otros administradores han preferido alimentar una cultura de seguridad positiva como una parte integral de sus estrategias en la administración de seguridad. -

Cultura de Seguridad Positiva

A pesar de que la sumisión a las regulaciones de seguridad es fundamental en la Prevención de Accidentes, las formas de seguridad contemporánea piensan que en el tema de seguridad hay que dar mucho más.

La forma mas efectiva de mantener una operación segura es asegurarse que las aerolíneas tengan una cultura de seguridad positiva, es simplemente decidirse a implementarla, cada quien en la aerolínea debe ser responsable y considerar el impacto en la seguridad con todas las cosas que cada quien hace. Todos los que toman decisiones, así sea en los escritorios, en las rampas, o en los aviones deben ser consientes de las implicaciones a la seguridad antes de tomar cualquier decisión. - Motivación de una Cultura positiva. La cultura positiva de seguridad aérea tiene los siguientes atributos: El directivo de seguridad aérea determina un especial énfasis en la seguridad como estrategia para el control de riesgos y peligros; Las funcionarios que toman decisiones y personal operativo, tienen un punto de vista realista a mediano y corto plazo referente a los peligros que envuelven a la actividad de la organización; Fomenta un clima de actitud positiva frente a la critica, comentarios y retroalimentación de los subalternos con respecto a las políticas de seguridad aérea; Los altos ejecutivos promueven un clima libre de acusaciones en el ambiente laboral , en los cuales se presenta la oportunidad de corregir los errores sin recurrir a lo punitivo; El personal de la compañía esta bien entrenado y educado con excelente entendimiento de las consecuencias de un acto inseguro. Típicamente las culturas de seguridad positiva son: - Cultura de la información: Las amenazas a la integridad de una compañía son mas fácilmente identificables en la medida que sus empleados tengan la información necesaria del ambiente de trabajo, de hay que la experiencia y la antigüedad en los cargos suelen ser excelentes herramientas en la prevención de accidentes. - Cultura del Aprendizaje. El aprendizaje es quizás la herramienta mas efectiva en los programas de Prevención de Acciden tes, toda vez que permite la permanente actualización de los funcionarios y reduce los tiempos de evolución de los procesos. Es importante que los funcionarios que reciben actualización retroalimenten a los funcionarios que tienen afinidad laboral.

- Cultura del Reporte.

Administradores y operarios deben sentir un clima de libre expresión de los riesgos y peligros generados por ellos mismos, con el objeto de prevenir la ocurrencia de un acto inseguro provocado por ellos mismos sin el temor de ser retirados de las compañías. - Cultura de la justicia. La fuerza laboral de todas las compañías conoce la diferencia entre un buen y un mal comportamiento. La razón de los errores debe ser entendida, de tal forma que la compañía debe tener claras medidas mediante las cuales las violaciones no sean toleradas ni por la administración ni por los empleados. - Tolerancia del Error. Una importante dimensión de una cultura de seguridad positiva es la actitud de la organización frente al error, es el reconocimiento de la fuente del error y la respuesta inmediata. La expresión: tolerancia del error, se refiere a la habilidad del sistema para aceptar el error sin consecuencias. La primera ocasión en la que se utilizó la expresión de tolerancia del error fue en la aplicación de diseños ergonómicos, como por ejemplo la colocación de preseguros a las palancas que actúan el tren de aterrizaje para que estas no puedan ser colocadas en posición de arriba cuando el avión se encuentra en tierra. En la actualidad una forma de tolerar el error es mediante el uso de listas de chequeo, en los cuales se permite la identificación de una condición insegura antes de que esta ocurra. Una cultura de seguridad positiva se logra en la medida que haya una comunicación en doble sentido, entre la parte directiva y los empleados, en la que se reconoce el valor del sistema de reportes voluntarios y confidenciales de incidentes. - Culpar y Castigar. Una vez una investigación revela la causa primaria, se hace evidente quien “causó” el evento, y tradicionalmente una vez se acusa se castiga. En muchos Estados, los investigadores aun continúan con la idea de adelantar las investigaciones en la determinación de la culpa y la proporción de la responsabilidad; para ellos el castigo sigue siendo una herramienta principal. Sin embargo la sociedad aún necesita el uso del castigo para preservar la justicia, pero la experiencia global sugiere que el castigo tiene muy poca efectividad en los programas de Prevención de Accidentes, ya que las personas tend erán entonces a ocultar o evitar reportar y difundir sus errores para beneficio de los esquemas de seguridad. En muchas partes de la comunidad internacional de la aviación, los errores vienen siendo vistos como el resultado de una situación o circunstancia, no la causa de los mismos.

Los administradores han estado buscando las condiciones inseguras que facilitan la comisión de errores, y están encontrando que la identificación sistemática de las debilidades organizacionales y las deficiencias en seguridad aérea pagan muchos mas dividendos en la Prevención de Accidentes que el castigo individual.

4 ERROR HUMANO. El error humano es citado como causa o factor contribuyente en la mayoría de los sucesos. Casi siempre esos errores son cometidos por personas competentes, y de seguro ninguno ha querido estar involucrado en un accidente. El error debe ser aceptado como un componente normal en cualquier sistema en el cual el humano y la tecnología interactúen. Entender que millones de personas normales cometen errores es fundamental en los programas de Prevención de Accidentes. Puede que los errores no puedan ser absolutamente evitados, pero a través de la aplicación de estrategias puedan llegar a ser manejables, como por ejemplo entrenamiento, capacitación y establecimiento de procedimientos. Los errores humanos pueden llegar a ser un comportamiento intencional (como por ejemplo cuando se toma la decisión de aterrizar en condiciones de muy baja visibilidad), o también pueden llegar a ser producto de un comportamiento no intencional (por ejemplo el uso inapropiado o incorrecto de un call- out). Los errores deben diferenciados de las violaciones, porque estas ultimas son deliberadas acciones que contravienen reglas en la industria de la aviación (por ejemplo procedimientos contemplados en los SOPs). Todas estas conductas también deben verse a la luz de la cultura de las empresas, ya que lo que es normal en la empresa x no lo es en la y.

Fig. 3-4 Influencias del Error Humano 4.1 Control del error humano Afortunadamente, son muy pocos los errores que se convierten en accidentes. Típicamente los errores son

identificados e inmediatamente corregidos sin consecuencias que lamentar (por ejemplo la selección equivocada de una frecuencia de radio). Eliminar todos los errores es prácticamente imposible, el reto es pues no solamente prevenir la comisión de errores sino también aprender a administrar los errores inevitables El control del error humano requiere dos propuestas: 1) Minimizar la probabilidad del error. Esto se logra mediante el convencimiento de todas aquellas personas que tienen su puesto de trabajo en medio de procesos y procedimientos para que se adhieran a las listas de chequeo, SOPs, manuales, mapas , cartas, etc. 2) Reducir las consecuencias de cualquier error. Los errores pueden ser mitigados a través de prácticas tales como el chequeo cruzado efectuado por las tripulaciones de vuelo. El diseño de los equipos, en los cuales al efectuarse pasos que no corresponden generan avisos sonoros o visuales, ayudan a mantener en buen nivel el rendimiento humano y también contribuyen a la limitación del error y sus consecuencias Hay tres estrategias para administrar el error humano, estas estrategias son relevantes en las operaciones aéreas, control de transito aéreo y mantenimiento de aeronaves, y son: Reducción del error; Son estrategias que intervienen directamente en la fuente del error reduciendo o eliminando los factores contribuyentes de ese error. Ellas apuntan a eliminar cualquier condición adversa que incremente el riesgo del error. Ejemplo de estas estrategias son la iluminación de las áreas de trabajo cuando es necesario, tener accesos fáciles a las áreas de trabajo, especialmente para las labores de mantenimiento y suministrar un buen entrenamiento. Captura del error; Cuando se habla de captura se entiende que el error ya ha sido cometido. La intención de capturar el error se refiere a capturarlo antes de que cualquier consecuencia adversa afecte la operación aérea. Ejemplos de la captura del error son el uso de las listas de chequeo para corroborar tareas entre las tripulaciones y los vuelos de prueba. Tolerancia del error; Se refiere a la habilidad del sistema para aceptar un error sin consecuencias serias. Un ejemplo de esta estrategia son los sistemas redundantes en las aeronaves, como lo son los sistemas hidráulicos y eléctricos. Reduciendo la frecuencia y las consecuencias del error humano se cumplen numerosos objetivos de los programas de Prevención de Accidentes.

5 CICLO DE LA PREVENCIÓN DE A CCIDENTES. Dado el número de potenciales relaciones de todos los factores que pueden afectar la seguridad aérea, una efectiva administración de programas de Prevención de Accidentes debe ser implementada.

Fig. 3-5 Ciclo de la Prevención de Accidentes

Hubo un error causado por una falta de comunicación, malinterpretación,o falla al comunicar la información pertinente?

Hubo un error causado por una falta de conocimiento o manejo basico de proef ciencia de la aeronave?

Hubo elerror en una decisión que incrementó elriesgo y para elcual no

.... SI

...

Error de Comunicación

SI

Error de Proeficiencia

SI

habían regulaciones o procedimientos escritas?

Hubo elerror asociado con la intención de la tripulación de no seguir los procedimientos y regulaciones escritas?

.. SI

Error por Desobediencia Intencional

La identificación de peligros es el primer paso crítico en la administración de seguridad. Sólidas evidencias de peligros son requeridas y se pueden obtener de diferentes formas, como por ejemplo: Sistemas de reportes confidenciales de peligros e incidentes; Procesos investigativos de accidentes e incidentes; Análisis de amenazas; Retroalimentación del entrenamiento; Análisis preventivo de FDR (Grabadora de datos de vuelo) cabina); Auditorias a los sistemas de seguridad y operacionales; Monitoreo a las operaciones de línea; y Programas de intercambio de información.

- CVR(Grabadora de voces de

Cada peligro identificado debe ser evaluado y priorizado. Una vez se ha validado una deficiencia en el sistema de seguridad, deben tomarse las más adecuadas decisiones operacionales para reducir o eliminar el peligro. Ese es el proceso de manejo del riesgo. La Prevención de Accidentes es un proceso dinámico y requiere cambios. Los involucrados en la industria aérea son inherentemente reacios a los cambios. La Administración puede ser insistente en realizar cambios cuando estos han sido diseñados para obtener economías.

3.6 CONSIDERACIONES DE COSTOS. Las operaciones aéreas necesitan ser rentables y las aerolíneas requieren constantes balances entre las necesidades de alcanzar las metas de producción versus las metas de seguridad. La aviación es un sitio de trabajo lleno de potenciales condiciones inseguras que todavía no han sido eliminadas para evitar un accidente, y aun así las operaciones deben continuar. Algunas compañías adoptan la meta de “cero accidentes” y establecen el lema “La seguridad aérea es la prioridad numero uno”. La realidad es que el objeto de una aerolínea es hacer dinero. Pérdidas o ganancias es el primer indicador de éxito o fracaso de una compañía en alcanzar las metas de producción propuestas. De otra parte, para la mayoría de las compañías, la ausencia de accidentes es la medida de la efectividad de los programas de seguridad. Sin embargo algunas compañías llevan operando años con una serie de riesgos potenciales por el ejercicio de prácticas inseguras y no han tenido consecuencias que lamentar, y a la hora de evaluar sus propios programas de seguridad se sienten satisfechos de tener una excelente administración de seguridad cuando en verdad son afortunados. . El enfoque que deben lograr las empresas es el de que para poder tener un crecimiento económico sostenible deben invertir en seguridad aún cuando al principio parezca que es mas el costo que el beneficio; al final sólo

se mantienen vigentes las empresas con sistemas de seguridad visionarios y proyectados en el tiempo. 3.4.2

Costos de los Accidentes.

La protección contra los costos directos de los accidentes son los seguros. Se pueden identificar tres tipos de costos de accidentes así: -

Costos directos: Los costos directos son los fácilmente determinados, se refieren al daño físico e incluyen las indemnizaciones por heridas, muertes, o daños a la aeronave y a la propiedad.

-

Costos Indirectos: Los costos indirectos son aquellos que no son cubiertos por el seguro. Los costos indirectos o no asegurables generan mucho mas gastos que los directos en un accidente aéreo, pero algunas veces no son fácilmente identificables y casi siempre son lentos en ser reconocidos (para el pago). A continuación se relacionan algunos ejemplos de costos indirectos: 1) Pérdida de negocios y daños a la reputación de la organización. Algunas organizaciones grandes restringen el viaje de sus ejecutivos en determinadas aerolíneas por que estas tienen índices de seguridad cuestionables. 2) Perdida de equipo. El equipo perdido debe ser reemplazado por uno nuevo o por uno alquilado. Si el equipo que va a reemplazar al perdido es de diferente especificación al que esta en la flota generara complicaciones con los repuestos en almacén, con el entrenamiento de tripulaciones y personal de mantenimiento. Si el equipo no va a ser reemplazado, generara sobre carga a los empleados de mantenimien to y operaciones. 3) Perdida de productividad de los empleados. Si algún empleado ha quedado herido en un accidente y no esta en capacidad de trabajar, en algunos Estados se ordena que a pesar de no tener la capacidad de trabajo se le siga pagando sueldo. A parte del pago al incapacitado, se hace necesario pagarle también a quien lo reemplaza. 4) Investigación. Los costos de la investigación, referentes al traslado de investigadores al sitio del accidente, su manutención, costos de los análisis de las evidencias (FDR, CVR, restos de la aeronave) etc. 5) Deducibles de seguros.

Los seguros cobran un porcentaje de la póliza, que se conoce como deducible, y es un gasto que toca pagar. 6) Acción legal y reclamo por daños. Los costos legales crecen rápidamente, virtualmente es imposible cubrir el costo de la perdida de tiempo en la acción legal en los reclamos por daños e indemnizaciones. 7) Multas y Sanciones Los Estados pueden llegar a multar o a sancionar a las aerolíneas por deficiencias encontradas en los sistemas de seguridad y en algunos casos cancelar la licencia de operación. 8) Costos industriales y sociales. En un desastre aéreo muchas veces se compromete más el nombre del constructor que el de la aerolínea. Adicionalmente un desastre aéreo pone a pensar a los usuarios en otras alternativas de transporte, tales como el vehicular o ferroviario. 3.4.3 Costos de los Incidentes. Graves incidentes aéreos, aunque no resulten en daños, pueden también incurrir en una serie de costos indirectos o no asegurables, como por ejemplo: a) Costos Operacionales. 1) Demoras de vuelos o cancelaciones; 2) Transporte alterno de pasajeros, alojamiento, alimentación, etc.; 3) Servicios extras; 4) Vuelos ferry para reemplazo del avión averiado; 5) Cambio de tripulaciones; 6) Entrenamiento/instrucción; 7) Perdida de reputación, etc. b) Costos Técnicos 1) Recobro de la aeronave, reparación y vuelo de prueba; 2) Investigación del incidente; 3) Repuestos e inventario técnico; 4) Alquiler de facilidades técnicas; 5) Alojamiento, manutención y transporte de personal técnico; 6) Recertificación, etc. 3.4.4 Costos de la Prevención de Accidentes. Los costos de la prevención de accidentes son probablemente mas esquivos de cuantificar que todos los costos que genera un accidente aéreo, en parte porque es muy difícil evaluar el valor de los accidentes que se han logrado prevenir.

Después de analizar los costos en la accidentalidad aérea, es claro que la relación costo/beneficio de los programas de Prevención Accidentes es bastante provechosa para la organización. Una administración prudente de seguridad aérea requiere una continua evaluación de rendimiento con el propósito de conocer que tan bien se están mitigando e identificando los riesgos y peligros.

3.7 REFERENCIAS Anexo 13 OACI, Investigación de accidentes e incidentes de aviación

SISTEMA DE SEGURIDAD 4.1 INTRODUCCIÓN Teniendo en consideración los costos de un accidente mayor, la Administración necesita conservar la ventaja en la minimización de las exposiciones a las pérdidas. Una efectiva minimización de pérdidas requiere un prudente manejo de TODOS los factores que tengan impacto en la seguridad. Hoy en día los Ejecutivos de las Aerolíneas deben apreciar que es mas importante la solidez en la administración de seguridad aérea que la solidez en la administración financiera. Las Organizaciones en la aviación deben administrar un complejo numero de factores en la producción, establecen políticas y metas operacionales, organizan sus recursos para enfrentar las estrategias de la competencia, seleccionan y entrenan al personal, adquieren y suministran equipos y determinan los procedimientos operacionales estandarizados. Los Administradores son responsables antes los Accionistas, Socios, Banqueros, Aseguradoras, Alianzas, Autoridades, y Otros, motivo por el cual deben continuamente hacer monitoreos al rendimiento de la empresa para asegurarse del cumplimiento de las metas incluyendo los objetivos de seguridad. La administración de ese amplio rango de factores de producción requiere el diseño e implementación de una estructura corporativa sistemática para detectar debilidades en el sistema que puedan inducir al error humano. Un intuitivo funcionario que administre el área de seguridad no será suficiente para encontrar y satisfacer toda la demanda de conflictos que involucr an a la seguridad en la organización. La efectiva Administración de seguridad requiere un real balance entre seguridad, productividad y costos. Los limites definidos del sector financiero y el rendimiento operacional son bien aceptados en la industria, sin embargo definir los riesgos aceptables y los inaceptables es importante para determinar el costo beneficio de un programa de Prevención de Accidentes. El proceso para alcanzar ese balance se llama Sistema de Seguridad Los Sistemas de Seguridad buscan minimizar las pérdidas corporativas a través de la identificación de riesgos relativos y su control para llevarlos a niveles aceptables. Obviamente se requiere una

consistente aplicación de principios, criterio, y técnicas para algunas áreas (Operaciones, Mantenimiento, Ingeniería, Financiera, etc.) 4.1.1 Que es un Sistema? En administración de seguridad, la definición de sistema determina los tipos y recursos para analizar peligros en los cuales personas y cosas puedan ser afectados por un riesgo. La definición de sistema debe incluir la consideración de subsistemas físicos y humanos, su administración y ambiente de operación. En el direccionamiento de tareas de seguridad se deben tener claramente definidos y entendidos los objetivos, por ejemplo: Es el problema y su potencial solución confinado a un elemento especifico de la organización?, como por ejemplo a operaciones o a un subsistema del mismo como podría ser el despacho? Incluye el problema a varios sistemas de organización? Es el problema causado p or algún proveedor? Es un problema que cubre a toda la organización, y su solución involucra a todos los sistemas? Es el problema los suficientemente grave e importante como para tomar una acción regulatoria inmediata? 4.1.2 Procesos de Sistemas de Seguridad El Sistema de Seguridad es todavía un proceso formal y flexible. Requiere de una búsqueda proactiva de oportunidades para implementar procesos operacionales y cada paso de esa operación, no simplemente identificar deficiencias después de que han ocurrido eventos no deseados. El proceso del sistema de seguridad incluye: Definición clara de las fronteras de los sistemas que son supervisados; Identificación de peligros; Análisis, evaluación y priorización de riesgos; Desarrollo de un plan de acción para mitigar el riego; y Evaluación de efectividad de las medidas tomadas para el control del riesgo. Un continuo proceso rotativo confirmará la validez de la acción de seguridad tomada e identificará cualquier necesidad d e otra acción futura. La principal función de un sistema de seguridad es la administración del riesgo. Sin importar el tamaño de la organización , los esfuerzos de la administración estarán encaminados a mantener la viabilidad económica la cual provee un nivel aceptable de servicio. Un balance entre las metas de producción contra las expectativas de seguridad envuelve decisiones que requieren la aceptación del riesgo. Por ejemplo, la administración escoge aceptar un equipo no estándar a la flota en vez de gastar un dinero para estandarizar el equipo. Con base en la experiencia mundial con las flotas no estandarizadas, se sabe que eso introducirá peligros al sistema a menos que se tomen

medidas adicionales para reducir el riesgo asociado, y esas medidas tienen costos financieros. 4.1.3 Estrategias para el Sistema de Seguridad. El sistema de seguridad empieza con la implementación de una estrategia organizacional de seguridad para la Prevención de Accidentes. Esta estrategia indudablemente reflejará la cu ltura de seguridad de la corporación. Las estrategias pueden ir desde las meramente reactivas, respondiendo solamente a los accidentes hasta estrategias que son altamente proactivas en la búsqueda de problemas de seguridad. Dependiendo de la estrategia que se haya adoptado para la Prevención de Accidentes, hay diferentes métodos y herramientas para ser empleados, resultando en diferentes niveles de efectividad. Estrategias Reactivas. Investigar accidentes y reportar incidentes. Esta estrategia es utilizad a para situaciones que envuelven fallas en la tecnología o eventos extraños. La utilización del método reactivo para los propósitos de la Prevención de Accidentes depende de la profundidad de la investigación para determinar una causa, incluyendo el examen de los factores contribuyentes. El método reactivo para la Prevención de Accidentes tiende a ser marcado por: -

Los objetivos de la Administración referentes a la seguridad pretenden cumplir con las normas mínimas especificadas por la Autoridad Aeronáutica. La medición de la efectividad de los programas de seguridad se hace con base en reportes de accidentes e incidentes con información limitada. Una constante gama de nuevos tipos de errores.

Estrategia de Seguridad Proactiva. Se previenen los accidentes mediante una agresiva búsqueda de información sobre la variedad de sucesos que pueden ser indicativos de problemas de seguridad emergentes. Las Organizaciones persiguen una estrategia proactiva para la prevención de accidentes porque creen que los accidentes pueden ser evitados identificando las vulnerabilidades antes de que ocurra el suceso y tomando la acción necesaria para reducir ese riesgo. Para hacer esto, Ellos buscan activamente condiciones inseguras sistémicas a través de las siguientes herramientas: -

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-

Un sistema de reporte de peligros e incidentes. Preferiblemente voluntario, confidencial y no punitivo, el cual promueva la identificación de condiciones inseguras latentes; Definir un sistema de retroalimentación con el personal de la línea a fin de conocer áreas o condiciones de insatisfacción los cuales puedan ser potencializadores de accidentes; Análisis de las cajas negras, usualmente para la identificación de la normalidad en los procedimientos operacionales; y Inspecciones Operacionales o auditorias de todos los aspectos de la operación aérea con el fin de detectar debilidades antes de la ocurrencia de eventos inseguros, incidentes, y para confirmar la existencia de problemas.

Una Organización que tiene estrategias de Prevención de Accidentes proactiva, típicamente mas allá de las ordenanzas regulatorias, los administradores de seguridad reconocen la dinámica de las operaciones

aéreas y buscan mantener controladas las operaciones día a día, y mantienen un efectivo sistema evaluativo del sistema de seguridad.

4.2 SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD (SAS) Un Sistema de Administración de Seguridad es un elemento de responsabilidad de la Administración Corporativa el cual es determinado por las políticas de seguridad de la compañía y define cómo se pretende administrar la seguridad como una parte integral de todas las áreas de negocios. La implementación de un Sistema de Administración de Seguridad es tomado en el contexto de que habrá la tendencia de incrementar los niveles de seguridad y un rendimiento de la seguridad por encima de los estándares mínimos aceptables establecidos por los requerimientos regulatorios. Un SAS le permite a la organización tener una estructura para un sistema de seguridad. Prácticas de negocios sólidos son presion adas con los objetivos organizacionales de seguridad y eficiencia. Un SAS emana de la visión de una Junta Directiva o de una Presidencia y se direcciona a TODAS las áreas o departamentos de la organización quienes apoyaran con sus actividades el rendimiento de los planes de seguridad. La Alta Dirección es la que determina la seguridad como el centro de atención de toda la organización. En una pequeña o gran empresa, el SAS debe considerarse como un gran negocio, el SAS interviene en actividades operativas, en ingeniería aeronáutica, en mantenimiento aeronáutico, operaciones en tierra, servicios de tráfico aéreo y servicios aeroportuarios. El SAS también puede involucrar a los proveedores, subcontratistas y socios que tienen una potencial capacidad para afectar el rendimiento de la seguridad de la compañía. Un SAS crea la cultura corporativa en la cual todos los empleados de todos los niveles consideran la practica de normas de seguridad en sus actividades, haciendo que la seguridad sea un problema que incumbe a todos. Un Sistema de Administración de Seguridad comprende tres piedras angulares definitivas que son: Una comprensiva y sistemática propuesta corporativa que construye la cultura de seguridad y abarca a todas las estrategias, políticas, objetivos y metas de la organización y por supuesto lo mas importante, un alto Ejecutivo encargado de la dirección del SAS. Efectivas herramientas organizacionales necesarias para entregar las actividades y programas para impulsar las metas de seguridad. Su principal objetivo son los riesgos y su potencial efecto sobre las actividades criticas de la seguridad y, Un sistema formal de inspecciones de seguridad que confirme que la organización continua alcanzando sus políticas de seguridad, objetivos, metas y estándares. Los mecanismos de retroalimentación son valiosos para implementar nuevas ideas, que consisten en monitorear las cajas negras, auditorias de seguridad, y análisis de rendimiento, y la identificación y adopción de mejores prácticas de la industria, etc. 4.2.1 Requerimientos de OACI para la Administración de los Sistemas de Seguridad Aérea.

La OACI reconoce la importancia de los Sistemas de Administración de Seguridad para unos efectivos programas de Prevención de Accidentes e implementa requerimientos para el establecimiento de SAS en algunas áreas de actividad aérea. Por ejemplo: Servicios de Trafico Aéreo: Mediante el Anexo11, se insta a los Estados la implementación sistemática y apropiada de programas de administración de seguridad para asegurar que la calidad es mantenida durante el suministro de servicios ATS dentro de sus espacios aéreos y aeropuertos. Aeródromos: Mediante el Anexo 14, se requiere que cada aeropuerto certificado tenga en operación un Sistema de Administración de Seguridad. Como parte de un proceso de certificación los Estados deben asegurar que en un manual del aeródromo aparecerá la información pertinente a facilidades, servicios, equipamiento, procedimientos operativos, organización y administración. 4.2.2 Procesos del Sistema de Administración de Seguridad. Un SAS esta basado en evidencias, requiere un análisis permanente de la información actual para identificar peligros, usando las técnicas para evaluar riesgos, priorizarlos y seleccionarlos para reducir las potenciales consecuencias de esos peligros. A continuación se hace una breve descripción de varios pasos de el SAS, que son señalados en la figura 4-2: Recolección de datos: El primer paso en el SAS es definir los objetivos de el sistema bajo inspección .Se revisan el sistema y sus varios componentes, inclusive la interacción entre personas , procedimientos, herramientas, equipo, facilidades, software y medio ambiente. Se deben reunir las regulaciones aplicables, metas documentadas, objetivos y rendimiento. Analizar la Información: Analizando toda la información pertinente, los peligros que afectan la seguridad pueden ser identificados, igualmente las condiciones reales en los cuales un riesgo y sus potenciales consecuencias pueden ser determinados, en otras palabras, que paso?, Como?, Donde?. Ese análisis puede ser cuantitativo o cualitativo. La inhabilidad para cuantificar o la perdida del historial de la información, no excluyen el riesgo o peligro del análisis. Priorizar la Condición Insegura : La seriedad de un peligro es determinada por el criterio unánime del comité de seguridad aérea, o de los encargados de evaluar la identificación de riesgos y peligros dentro del SAS. Desarrollo de estrategias. Empezando con la mayor prioridad de riesgos, algunas opciones para tomar acciones de seguridad pueden ser consideradas, como por ejemplo: -

Difundir el conocimiento del riesgo a tantas personas como pueda, esa es la base de las aseguradoras.

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Transferir el riesgo o la responsabilidad del mismo a otras organizaciones o agencias, como por ejemplo a las empresas de leasing o departamentos de compras.

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Eliminar completamente el riesgo, así se paren las operaciones o actividades que lo generan.

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Aceptar el riesgo, y continuar con la operación sin efectuar cambios.

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Mitigar el riesgo mediante la implementación de medidas para reducir el riesgo.

En la selección de una estrategia para remediar el problema, se debe ser muy cuidadoso para no generar un nuevo y peor problema, riesgo o peligro. Aprobar estrategias. Habiendo analizado el riesgo y habiendo tomado un curso de acción , la Administración deberá aprobar el proceso requerido. El reto consiste en la formulación de argumentos convincentes para efectuar cambios. Asignación de responsabilidades e implementación de estrategias. Siguiendo la decisión de proceder, se deben dar las instrucciones correspondientes en la localización de recursos, asignación de responsabilidades, agenda, revisión de procesos y procedimientos, etc. Reevaluación de la situación: Las implementaciones son casi siempre exitosas desde que han sido concebidas, se requiere de la retroalimentación para cerrar el loop de esa implementación. Es importante durante la reevaluación conocer que tipos de nuevos problemas han surgido?, que tan bien ha sido aceptada la nueva estrategia para reducir el riesgo?, Ha cumplido la estrategia con las expectativas de rendimiento? Adquisición de nueva información: Dependiendo del paso de la reevaluación, nueva información puede ser requerida para redefinir las acciones de seguridad. La implementación y operación de un SAS claramente requiere unas profundas experiencias que no necesariamente tienen que ser practicadas por la Administración, pero lo mas importante es al necesidad de aplicar las mas competentes y apropiadas herramientas analíticas. Una característica importante de los procesos impulsados por el SAS son el cierre del loop, mediante la retroalimentación para asegurar que la administración pueda probar la validez de las decisiones y evaluar la efectividad de sus implementaciones. 4.2.3. Relación entre el Sistema de Administración de Seguridad y el Sistema de Aseguramiento a la Calidad Un Sistema de Aseguramiento de Calidad (SAC), define y establece la calidad de los objetivos y políticas de la Organización. Verifica que en la Organización tienen lugar todos los elementos necesarios para promover la eficiencia en los esfuerzos para la reducción de riesgos, asegura que los procesos sean llevados adecuadamen te, que los problemas sean identificados y resueltos, que la Organización continuamente revise e implemente nuevos procedimientos, productos y servicios. El Sistema de Administración de Seguridad tiene las mismas funciones aplicadas al entendimiento de las obligaciones del Factor Humano y de la Organización que tienen algún impacto sobre la seguridad.

4.3 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD. 4.3.1 Introducción. La administración de seguridad (o Prevención de Accidentes) no es una función discreta par a un

funcionario de la Organización. Es un modus operandi el cual se debe impregnar en todos los aspectos de la operación. Las Organizaciones mas seguras reconocen que la Prevención de Accidentes es una responsabilidad compartida que envuelve a varios elementos de la Organización. Ellos proponen un método sistemático de la prevención de accidentes, organizando y administrando sus operaciones con base a sus sucesos adversos, la pregunta entonces es: Cuales son las características de esas organizaciones de seguridad? En términos generales Ellos: Definen la Seguridad como uno de los objetivos de la organización considerándola como la mayor contribuyente en alcanzar las metas de producción; Desarrollan estructuras de administración de riesgos, las cuales permiten un balance apropiado entre la administración de la producción y la administración del riesgo. Disfrutan de una cultura corporativa en la cual la promoción de la seguridad es omnipresente. Poseen una estructura la cual ha sido diseñada con un confortable balance de complejidad, procedimientos estandarizados, y toma de decisiones centralizada consecuente con los objetivos de la Organización y las características del medio que las rodea. Relevan en responsabilidad interna en vez de reglamentaciones regulatorias para alcanzar los objetivos de seguridad; y Responden a las deficiencias sistemáticas de seguridad tanto con medidas a largo plazo como con medidas a corto plazo, localizando las acciones en respuesta a actos inseguros particulares. Dentro de la estructuras de seguridad establecidas por el Estado, las organizaciones de seguridad se aprovisionan para algunas actividades esenciales con el fin de que los esfuerzos de la Prevención de Accidentes sean efectivos, algunas de esas actividades son: Preparativos para incorporación, desarrollo y entrenamiento de personal idóneo calificado; Entrenamiento avanzado en seguridad para Administradores; Definición de estándares y auditorias para todo el personal y servicios, incluyendo a aquellos contratistas externos; Monitoreo del rendimiento del equipo de seguridad significativo, sistemas y servicios; Identificación de peligros y métodos de evaluación de riesgos; Vigilancia administrativa durante la implementación de cambios a los procesos organizacionales, equipos o procedimientos; Planeamiento y prueba de respuestas a emergencias 4.3.2 Políticas de Seguridad, Objetivos y Metas. Los sistemas de administración de seguridad vienen a conocerse como organizaciones “seguras” porque tienen bien definida la política de seguridad, tienen objetivos de seguridad reales y buscan alcanzarlos a través de metas alcanzables. Política de Seguridad. La organización para la administración de seguridad comienza con el desarrollo y la implementación de una dirección clara para llevar a cabo los asuntos diarios.

Una política de seguridad debe fluir naturalmente desde la cultura de seguridad corporativa, por ejemplo, las políticas de seguridad reactivas de una organización no fluyen de la misma forma en que fluyen las políticas proactivas, en las cuales el Administrador encuentra mas rendimiento en la consecución de las metas propuestas. Típicamente, las políticas de seguridad son documentadas. Le corresponde al Estado evaluar por igual las políticas de seguridad de las grandes y pequeñas organizaciones de aviación. Para conocer rápidamente la organización de seguridad de una organización es necesario conocer sus objetivos y sus metas: Objetivos: Son los que definen específicamente la dirección de la organización en sus actividades planeadas. Por ejemplo una política de seguridad de una compañía puede incluir la promoción de comunicaciones abiertas entre todos los niveles de la administración en temas pertinentes de seguridad. Para alcanzar esta política, una organización puede defin ir el objetivo de la implementación de un sistema voluntario de informes de riesgos de operación para finales de un mes o de un año determinado. Metas: Incluyen los pasos específicos para alcanzar el objetivo. Las metas pueden ser vistas como puntos de referencia para el alcance del objetivo de la organización. Por ejemplo, una meta puede ser la determinación de alcanzar una particular rata de reportes de incidentes (digamos por ejemplo que 30 al mes). Esto puede indicar la efectividad del programa en lograr la política de promoción de comunicación abierta a través del objetivo de implementar un exitoso sistema de reportes de incidentes. Los objetivos y metas deben ser alcanzables y los limites claramente definidos en los cuales la organización operará. No deben ser ambiguos, deben ser bien documentados, fácilmente leíbles y deben estar referenciados en bases regulares. 4.3.3 Estructura. La estructura de una organización juega una importante parte en el rendimiento de los programas de seguridad y de la propuesta de la cultura. Las organizaciones pueden ser simples o complejas. Pueden centralizar la toma de decisiones o pueden delegarla a toda la organización. Algunos aspectos de la estructura de la organización pueden facilitar o entorpecer la efectiva administración de la seguridad: Complejidad: Es el producto de varios factores tales como el numero de niveles administrativos, la división de la labor, especialización del trabajo, facilidades centralizadas versus facilidades descentralizadas, y tecnologías utilizadas para comunicaciones organizacionales. Estandarización: Define el alcance en que la organización se encuentra uniformemente estructurada para alcanzar sus objetivos (las expectativas de la organización con respecto a la uniformidad extendida a adquisición de equipos y procedimientos operativos). Centralización: Se refiere al proceso formal de toma de decisiones.(Una toma de decisiones centralizada es a menudo mas efectiva en un ambiente estable; sin embargo en un ambiente impredecible que requiera decisiones rápidas“ en el instante”, puede ser mas apropiado un proceso descentralizado).

Adaptabilidad al cambio: Puede ser la clave al éxito y en últimas a la supervivencia de la organización. Las Organizaciones deben ser capaces de adaptarse rápida y efectivamente a los cambios externos. No hay solo un ideal en la estructura organizacional. Lo que funciona para una Organización en un tiempo específico puede ser totalmente inútil para otra. Una Aerolínea Regular con mantenimiento interno y departamento de entrenamiento requiere una organización diferente que una aerolínea no regular, que contrata con terceros su entrenamiento y mantenimiento. Similarmente, no hay una única solución para mejorar la estructura de la organización de administración de la seguridad. Sin embargo, una característica clave marca exitosamente la administración de seguridad. La persona asignada para ser el oficial de la organización de seguridad reporta directamente a la alta dirección. Cuando el oficial de seguridad reporta a un mando medio de la administración existe un potencial conflicto de intereses. Los temas de seguridad potencialmente embarazosos pueden ser eliminados por administradores intermedios. A los Administradores se les puede decir lo que Ellos quieren escuchar, en vez de lo que necesitan saber sobre vulnerabilidades en el sistema de seguridad. En este manual, se hace referencia el oficial de seguridad como Asesor de Prevención de Accidentes (APA). Este nombre resalta el importante papel de esta posición, el cual es actuar como Asesor de la Administración en métodos para mejorar los índices de seguridad. Esto elude cualquier sugerencia de ser asociado con actividades regulatorias o disciplinarias. Las responsabilidades y la autoridad del APA deben ser claramente en tendidas para prevenir conflictos. Idealmente, el APA reporta directamente al Presidente o Gerente General en todos los asuntos de seguridad. El APA necesita tener el soporte y la confianza del Presidente o Gerente General con el fin de descargar sus responsabilidades efectivamente sin ningún temor a equivocarse o a ser reprendido. Sin embargo, es esencial que ninguna posición sea subestimada en el proceso. En particular, las labores del Jefe de Pilotos y el Oficial de Seguridad Aérea pueden llegar a entrar en conflicto de intereses.

AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO 8.1 INTRODUCCIÓN Cada vez más, en la aviación es reconocida la necesidad de anticiparse a las consecuencias negativas del error humano. Los peligros pueden ser identificados, analizados y validados basados en la recolección de información a través de los monitoreos rutinarios de las operaciones del día a día. La auditoria de seguridad a operaciones de vuelo (la identificaremos con la sigla en ingles LOSA, Line Operations Safety Audits), es otro método del monitoreo rutinario de las operaciones de vuelo normales con propósitos de Prevención de Accidentes. Similar a los programas de análisis de datos de vuelo (FDA). LOSA facilita la identificación de peligros a través del análisis de la información actual en vuelo. Mientras que FDA suministra exactitud en la información de excesos del rendimiento esperado de la aeronave, LOSA provee información del comportamiento humano; facilita el entendimiento del contexto por el cual el comportamiento puede

precipitar los excesos. Similar al FDA, LOSA es más conveniente para la aplicación en aerolíneas con un gran número de operaciones de vuelo. LOSA es una herramienta organizacional para la administración del error humano en operaciones de vuelo, es usada para identificar las amenazas a la seguridad aérea anticipándose al error humano, para minimizar el riesgo que tales amenazas pueden generar e implementar medidas para manejar ese error con el actual contexto operacional. LOSA es conveniente para los operadores para evaluar su propia resistencia a los riesgos operacionales causados por el error de los que están al frente en la línea. En resumen LOSA es una herramienta para administrar el riesgo. Por medio del monitoreo normal de las operaciones de vuelo del día a día, se recoge la información acerca del comportamiento de las tripulaciones y los factores situacionales en las operaciones normales, de tal forma que LOSA facilita el entendimiento del comportamiento exitoso y de las fallas. Los peligros derivados de los errores operacionales pueden ser identificados y así desarrollar contramedidas para atraparlos. LOSA utiliza observadores experimentados y entrenados para recolectar la información acerca del comportamiento de las tripulaciones en factores situacionales en vuelos “normales”. Durante el auditaje en vuelo, los observadores anotan los errores inducidos por las circunstancias y como los tripulantes reaccionan a ellos. La auditoria se desarrolla en un ambiente de cero acusaciones, sin temor a acciones disciplinarias en caso de detectarse errores, por lo tanto las tripulaciones no tienen que defenderse de nada. En vista de que LOSA suministra una imagen real y actual de los sistemas operacionales puede sugerir estrategias relevantes a la Prevención de Accidentes, entrenamiento y operaciones. Similar al FDA, la información recolectada a través de LOSA es una rica fuente de información para la identificación proactiva de peligros sistémicos a la seguridad. Una particular fortaleza de LOSA es que identifica ejemplos de un rendimiento superior que puede ser reforzado y usado como modelo en programas de entrenamiento. Con LOSA las intervenciones de entrenamiento pueden estar basadas en el rendimiento operacional más exitoso. Por ejemplo; basado en información de LOSA, el entrenamiento de CRM puede ser modificado para desarrollar las mejores prácticas para evitar las condiciones inseguras típicas y así administrar el error en esas condiciones. 8.1.1 Papel de la OACI. La OACI le transfiere a LOSA el monitoreo normal de las operaciones de vuelo. La OACI refuerza las iniciativas de la industria aeronáutica a través de LOSA sirviendo como socia en el programa. El papel de la OACI incluye: a) Promover el valor de LOSA en la comunidad aérea internacional; b) Facilitar la investigación en la recolección de información; y c) Actuar como mediador en la cultura sensitiva de la recolección de información. La OACI ha publicado el manual AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO LOSA, (Doc 9803), como documento de soporte a los operadores.

8.2 TERMINOLOGÍA.

LOSA emplea una terminología específica concerniente a amenaza, error, administración de la amenaza y el error, y contramedidas. 8.2.1 Amenazas. Amenaza: Durante la operación aérea natural, las tripulaciones deben enfrentar diversas situaciones creadas por entes fuera de la cabina de mando. Esas situaciones incrementan la complejidad de sus tareas y coloca el riesgo a la seguridad en el mismo nivel. Esas situaciones externas pueden ser de relativamente menores (como la congestión de la frecuencia) a las más serias (coma la perdida de un motor durante el despegue). Algunas amenazas pueden ser anticipadas (como por ejemplo una alta carga de trabajo durante una aproximación) y las tripulaciones se preparan para ello; por ejemplo, “en el evento de un sobre paso”. Otras amenazas pueden ser inesperadas. Desde que ocurren inesperadamente sin ninguna alarma, no hay preparación de la tripulación, (por ejemplo, un aviso del TCAS). 8.2.2 Error Los humanos generalmente somos absolutamente eficaces en el balance de la demanda del conflicto entre “haciendo el trabajo” y “haciendo el trabajo con seguridad”. Sin embargo los errores son parte normal del comportamiento humano, incluyendo el rendimiento de la cabina de mando. En el contexto operacional, los errores de las tripulaciones de vuelo tienden a reducir el margen de seguridad e incrementar la probabilidad de accidentes. Cualquier acción u omisión en la cabina de mando que se anticipe a un comportamiento esperado puede ser visto como un error. Ejemplos de errores de la tripulación pueden incluir una no conformidad con regulaciones, políticas y SOP´s, o una expectativa de la compañía o del ATC. Los errores pueden ser menores (por ejemplo un mal ajuste de altitud, pero corregido rápidamente) o mayores (por ejemplo el olvido de un punto importante en la lista de chequeo). LOSA emplea cinco categorías de errores de tripulación, que son: Error de comunicación. Perdida de comunicación, mala interpretación, o falla en comunicar lo pertinente entre los tripulantes de vuelo o entre la tripulación y otras fuentes; Error de proeficiencia: Carencia de conocimiento o habilidades sicomotoras; Error en decisiones operacionales: Los errores en la toma de decisiones son algo que no están estandarizados por regulaciones o por procedimientos operacionales y no necesariamente comprometen la seguridad.(por ejemplo, una tripulación decide continuar la aproximación en una zona que tiene reportado la presencia de cortantes de viento en vez de hacer sobrepaso); Error de procedimiento : Desviación en la ejecución de regulaciones o procedimientos de la compañía. La intención es corregir pero el daño ya esta hecho. Esta categoría también incluye errores cuando las tripulaciones olvidan hacer algo; y

Error intencional: Voluntaria desviación de regulaciones y/o procedimientos operacionales. (por ejemplo las violaciones) 8.2.3 Administración de la Amenaza y el Error. Desde que las amenazas y los errores son una parte integral de las operaciones aéreas diarias, se requiere un sistemático entendimiento de ellos para el manejo seguro de esas situaciones. Específicamente la información cuantificable que entrega LOSA es usada para responder preguntas como: Que tipo de amenazas mas frecuentes encuentran las tripulaciones, cuando y donde ocurren, y cuales son las mas difíciles de manejar? Cual es el error mas frecuente cometido por las tripulaciones y cual es el mas difícil de manejar? Que resultados están asociados con el mismo error, cuantos resultan en un estado indeseable de la aeronave (como por ejemplo rápido/lento o alto/bajo en una aproximación)? Hay alguna diferencia entre aeropuertos, rutas, flotas o fases de vuelo que varían por las amenazas y errores? 8.2.4 Contramedidas Sistémicas. Aceptar el error es inevitable, la mejor contramedida es tratar de ir más allá que simplemente prevenir el error. La primera señal de que algo no esta saliendo como se esperaba es suficiente para que las tripulaciones tomen alguna acción antes de que las consecuencias adversas vengan con el error. Eso es lo que se llama atrapar el error. Las contramedidas sistémicas que le permitirán a las tripulaciones tener una segunda oportunidad, incluyen cambios en el diseño de las aeronaves, certificación, entrenamiento, procedimientos de operaciones, administración, etc.

8.3 DEFINICIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOSA Las siguientes características de LOSA aseguran la integridad de la metodología y su información: 1)

Observación desde el jump-seat durante vuelos de operación normal: Las observaciones LOSA están limitadas a vuelos regulares y rutinarios, opuestamente al concepto de los vuelos de chequeo de rutas o chequeos de experiencia operacional inicial, que se caracterizan por altos niveles de estrés y que distorsionan la verdad del rendimiento de las tripulaciones. A continuación se describen algunas estrategias para cambios en la seguridad para aerolíneas que siguen una auditoria LOSA: a) Redefina las pautas y la filosofía operacional; b) Modifique los procedimientos existentes o implemente unos nuevos; c) Implemente entrenamiento especifico en administración del error y contramedidas para la tripulación; d) Revise las listas de chequeo para asegurar la relevancia del contenido y publique guías claras de

iniciación y ejecución; y e) Defina tolerancias para aproximaciones estabilizadas, en vez de pretender aproximaciones perfectas con parámetros expuestos en los SOP´s. Éxitos en los programas de LOSA han reportado: a) Incremento de la administración del error por parte de las tripulaciones, b) Reducción del error en procedimientos con listas de chequeo, c) Reducción de aproximaciones desestabilizadas.

8.5 IMPLEMENTACIÓN DE LOSA Implementar una auditoria LOSA es la mejor iniciativa de seguridad. La implementación no puede ser tímida. LOSA es más cómoda de implementar en una empresa grande que en una pequeña. Similar que los programas de CRM o FDA, el conocimiento, la experiencia y la pericia de los especialistas es requerida para el diseño y desarrollo de un efectivo LOSA. Toda vez que se requiere el concurso de todas las partes de la organización para el desarrollo exitoso del programa LOSA, representantes de operaciones de vuelo, departamentos de entrenamiento y de seguridad y representantes de los pilotos deben sentarse, discutir y estar de acuerdo sobre los siguientes temas: 1. Requerimientos operacionales para el LOSA y la probabilidad de conducir una exitosa auditoria en determinada hora y en determinada aerolínea; 2. Metas del programa, tales como trabajar en equipo con las tripulaciones para identificar y corregir problemas que harán los sistemas mas seguros y mas eficientes; 3. Recursos suficientes para el desarrollo de las auditorias; 4. Creación de un comité directivo de LOSA;

Capitulo 9 ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD 9.1 GENERALIDADES En la aviación actualmente hay abundancia de información referente al tema aeronáutico, sin mencionar la cantidad que esta disponible para la Prevención de Accidentes. La OACI reconoce que con una cuidadosa administración esa información tiene una excelente aplicación en la toma de decisiones para controlar el riesgo. Sin embargo se requiere fundamentalmente del entendimiento de la información, de las bases de datos, de la selección y uso de las herramientas para una efectiva administración de todos los datos para ahorrar tiempo y validar decisiones. Todos los programas de identificación de peligros tienen la capacidad de generar voluminosa información y mucha de ella es irrelevante en el tema de la Prevención de Accidentes. Para ser convincente el argumento necesario para lograr cambios en la seguridad aérea la administración se debe basar en un análisis de calidad de la información. El establecimien to y mantenimiento de una base de datos de seguridad provee una esencial herramienta para los administradores y oficiales de seguridad para monitorear las ediciones de información pública de seguridad. Desafortunadamente, muchas bases de datos carecen de la calidad necesaria para soportar una confiable base para ajustar las prioridades en materia de seguridad, evaluando la efectividad de los programas de seguridad e iniciativas en la investigación. Por otra parte el sistema de información de seguridad se esta convirtiendo en un medio mas accesible e integrado, ahora es posible conducir análisis mas sofisticados, y las bases de datos suministran una útil herramienta para señalar en que partes se requieren mayores esfuerzos del departamento de seguridad. Esos esfuerzos necesitan estar basados en un sondeo de las técnicas de administración de riesgos y peligros para asegurar que habrá un desarrollo potencial de incremento de la seguridad. 9.1.1 Requerimientos OACI El Anexo 13 de la OACI normatiza que los Estados establezcan una base de datos de accidentes e incidentes para facilitar el efectivo análisis de la información de seguridad, incluyendo aquella que

proviene de los IROS. El sistema de la base de datos deberá ser usada para estandarizar los formatos y así facilitar el intercambio de la información. 9.1.2 Sistema de reportes de Accidentes/Incidentes (ADREP) Para asistir a los Estados en encontrar sus necesidades respecto a la información de seguridad, la OACI implemento el sistema ADREP. ADREP es un banco de información de accidentes e incidentes serios sucedidos en el mundo entero. A través del ADREP, la comunidad aeronáutica se ha beneficiado en varias formas, incluyendo: a) Disponibilidad significativa de experiencias vividas en accidentes e incidentes para el análisis y propósitos de seguridad; b) Evolución del sistema internacional de codificación de información de seguridad permitiéndole a los Estados y a otros usuarios el uso de esa información; y c) Suministro de resúmenes de reportes, servicios analíticos y respuesta a requerimientos específicos de seguridad.

9.2 NECESIDADES DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Dependiendo del tamaño de la compañía, las aerolíneas requerirán una variedad de capacidades y propiedades en la administración de la información de seguridad. En general se requerirá: a) Capacidad de transformación de la información codificada en información fácil de leer para apoyar el proceso de toma de decisiones; b) Reducción de las cargas de trabajo de los Administradores y del personal de seguridad aérea; c) Sistemas automatizados, adaptables a su propia cultura y con capacidad de funcionamiento automático; y d) Relativos bajos costos. Normalmente, la información de seguridad es usada para varias tareas, incluyendo: a) Análisis de tendencias repetitivas en las operaciones, eventos, excesos operativos, etc.; b) Análisis de factores humanos; c) Investigación de ocurrencias; d) Identificación de peligros, evaluación y control de riesgos; e) Monitoreo rutinario del rendimiento usando información de FDA y LOSA;

f) Análisis de costo/beneficio; g) Entrenamiento; h) Reportes informativos para la Administración; y i) Comparación con otras aerolíneas; etc.

9.3 ENTENDIMIENTO DE LAS BASES DE DATOS Para explotar los potenciales beneficios de las bases de datos de seguridad, se requiere un básico entendimiento de ellas. 9.3.1 Que es una base de datos? Cualquier información que ha sido agrupada de una manera organizada puede ser considerada como una base de datos. Muchos documentos en papel pueden ser almacenados en archivos, pero ese sistema no tiene la capacidad de almacenar la información de toda la industria aeronáutica. Almacenar, clasificar, y consultar la información es una tarea gigantesca. La base de datos le permite a cualquier funcionario hacer una consulta del tema que desee o la combinación de varios de ellos con solo dedicar unos minutos a esa tarea obteniendo el resultado en forma de gráficos o en texto. Con base en lo anterior podemos decir que la capacidad de manipular información, analizarla, y consultarla en una variedad de formas es conocida como una administración de base de datos. Desde la perspectiva de Prevención de Accidentes, la base de datos electrónica puede ser usada para: a) Alertar a los departamentos de los peligros que se han identificado; b) Reportar el estado de cualquier investigación junto con cualquier acción de seguridad requerida; y c) Monitorear la implementación y efectividad de acciones que se han tomado para prevenir la recurrencia de eventos inseguros. 9.3.2 Calidad en las bases de datos La efectividad y la eficiencia de la base de datos de seguridad depende de algunos fundamentos de calidad, tales como: a) Información que debe ser exacta, confiable, actualizada y detallada; b) De fácil acceso; y c) Suficientemente flexible para encontrar las diferentes necesidades de los principales usuarios de la información.

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No toda la información se constituye conveniente para la toma de decisiones en la administración del riesgo. Para que sea útil y en forma de anécdota la información debe ser categorizada para proveer la información que pueda apoyar el objetivo del análisis. 9.3.3 Limitaciones de las bases de datos Hay varias limitaciones que deben ser consideradas en el desarrollo, mantenimiento y uso de las bases de datos. Algunas de las limitaciones están directamente relacionadas con el sistema de bases de datos como son la credibilidad de las agencias que las crean y las mantienen. La calidad de la información es un problema de toda la organización. Se debe tener extremo cuidado para conservar la integridad de la información. La información es vulnerable a la corrupción de varias formas. Muchas personas pueden tener acceso directo a las bases de datos, otros requieren el acceso a la información para poder desarrollar sus tareas. Los accesos directos múltiples desde distintas áreas y computadores incrementan la vulnerabilidad de la información. Información extraviada, demora en el ingreso de datos, inexactitud de la información incorporada, etc. degradan y corrompen la información. Ni siquiera con la correcta aplicación de herramientas analíticas se puede compensar la mala información. 9.3.4 Internet/Intranet En todo el mundo, cualquier persona que desee acceder a la información de seguridad aérea debe tener disponible la herramienta del Internet. El Internet es el medio más popular y barato de compartir información. Muchas fundaciones dedicadas al estudio de los factores causantes de eventos inseguros y por ende de accidentes promueven la recolección de información con el propósito de compartirla y hoy es utilizada por cantidades importantes de usuarios. 9.3.5 Liberación de la información Las diferentes leyes en los Estados referentes al “acceso a la información” tiene el potencial de minar la seguridad de los viajeros. La liberación de la información de seguridad (y su subsiguiente mal uso para propósitos diferentes a la Prevención de Accidentes) tiene la capacidad de: a) Reduce el flujo abierto de reportes de seguridad al mínimo esencial para cumplir con los requerimientos de reportes mandatorios; b) Desaliento en la retención de cualquier información (no requerida por las leyes) que pueda contener evidencia incriminatoria; y c) Demora en la identificación y validación de las deficiencias sistémicas de seguridad

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9.4 ADMINISTRACIÓN DE LA BASE DE DATOS 9.4.1 Protección de la información de seguridad Dada la preocupación de la industria de la aviación respecto al potencial uso equivocado de la información de seguridad recolectada únicamente con el propósito de mejorar la seguridad aérea, en muchas formas la administración de las bases de datos empieza con la protección de la información. Los administradores de bases de datos se enfrentan continuamente a la lucha continua de balancear las necesidades de la protección de la información y hacer que la información sea accesible a las personas interesadas en consultar temas de seguridad aérea. Las consideraciones de protección incluyen: a) Adecuación de las leyes de “acceso a la información”en relación a requerimientos de Prevención a largo plazo; b) Políticas de la compañía en protección de información de seguridad; c) Despersonalización de todos los registros removiendo toda la información personal ; d) Protección de la identidad removiendo todos los detalles técnicos que puedan anticiparse al evento que terceros puedan obtener la identidad individual de algo (por ejemplo números de vuelos, fechas/horas, ubicación, tipo de aeronave, etc.); e) Seguridad física a los sistemas de información y a los datos almacenados; f) Limitación de acceso a las bases de datos a aquellos que necesitan la información; y g) Prohibición de uso no autorizado de información. 9.4.2 Capacidades del Sistema de Seguridad Aérea Las propiedades y atributos funcionales de los sistemas de administración de bases de datos varían y deben ser considerados antes de decidirse por la mas conveniente a las necesidades de los operadores. El número de características disponibles depende del tipo y clase del sistema seleccionado, las características básicas deben proporcionarle al sistema un rendimiento capaz de: a) Registrar eventos de seguridad bajo varias categorías; b) Acoplamiento de eventos relacionados con documentos (por ejemplo reportajes y fotografías); c) Monitoreo de tendencias; d) Compilación de análisis, cartas y reportes;

e) Chequeos históricos de reportes; f) Compartimiento de información con otras organizaciones; g) Monitoreo de eventos investigados; h) Aplicación de los factores de riesgo; y i)

Alerta de respuestas de acciones atrasadas.

Las bases de datos son buenas solamente a través de la habilidad de extraer y presentar la información pertinente para facilitar el análisis y/o reportar. Actualmente es posible encontrar en el mercado una variedad de sistemas para ser implementados en las compañías. 9.4.3. Consideraciones de selección La decisión de que sistema adquirir para la organización depende básicamente que es lo que se quiere, que es lo que se necesita. La escogencia de un sistema requiere el balance de cinco consideraciones: 1) Uso amigable: El sistema debe ser intuitivamente fácil de usar. A pesar de ser fáciles de usar requieren de entrenamiento. 2) Acceso: Aunque el acceso a toda la información almacenada es el ideal, no todos los usuarios necesitan acceder a toda la información. La estructura y complejidad de la base de datos influenciara la escogencia de una particular herramienta. 3) Rendimiento: Es medido de que tan eficiente opera su sistema, y depende de las siguientes consideraciones: a) Que tan bien es capturada la información, mantenida y monitoreada; b) Almacenamiento de la información en formatos que facilitan el análisis; c) Complejidad de la estructura de la base de datos; d) Diseño del sistema del computador. 4) Flexibilidad: Es la dependencia del sistema para su habilidad en : a) Procesar varias preguntas; b) Procesar la información por series; c)

Uso de lógica binaria (significa que pueda combinar condiciones y/o, por ejemplo “todos los pilotos que sean comandantes y tengan 15.000 horas de vuelo”, o “todos los pilotos que sean comandantes o que tengan 15000 horas de vuelo”);

d) Análisis básico de rendimiento; y

Capitulo 10 ANÁLISIS DE SEGURIDAD, ESTUDIOS Y EVALUACIONES 10.1 INTRODUCCIÓN. Habiendo completado la tarea de recolectar y grabar la información relevante de seguridad, la forma de definir conclusiones para la Prevención de Accidentes es solamente a través del análisis significativo y soportable. La reducción de la información a solo estadísticas por si mismas solo servirá para pequeños esfuerzos de seguridad pero no tendrán futuro en la resolución de problemas. La prevención de accidentes requiere inicialmente del reconocimiento del peligro, seguido del esfuerzo colectivo de la administración del riesgo, adicionalmente se requiere del concurso de expertos para analizar las condiciones inseguras. Durante la fase de la evaluación del riesgo, la información es analizada, la probabilidad y severidad del riesgo es evaluado, y se determina el grado de aceptabilidad de los riesgos. Una propuesta sistemática es requerida para el adecuado entendimiento de todo el contexto de la condición insegura. Todos los posibles factores contribuyentes como por ejemplo que, por que, en la existencia del riesgo deben ser consideradas. La información que puedan presentar otros sistemas de información tales como el FDA, LOSA, e IRO es muy valiosa cuando son analizados desde la misma perspectiva. Dicha información consultada con expertos, es analizada de tal manera que las conclusiones son basadas en factores, conocimiento y análisis de seguridad de buena calidad. La especulación y la suposición pueden llegar a tener una pequeña utilidad en la Prevención de Accidentes. El ideal de los análisis es la certeza, de hecho los eventos casi siempre carecen de ella, alguna información es contradictoria, otra información es prejuiciosa o mal interpretada y mucha de la información necesitada puede estar perdida. Estas situaciones dificultan una fácil solución. 10.1.1 Requerimientos OACI. La OACI reconoce el acoplamiento entre la Prevención de Accidentes y el sano análisis de seguridad. La OACI promueve la Prevención de Accidentes por medio del análisis de la información de accidentes

e incidentes y por el intercambio de información. Habiendo establecido una base de datos para el sistema de seguridad aérea, los Estados requieren analizar la información contenida en sus reportes de accidentes e incidentes y determinar que acciones preventivas son requeridas. La OACI también reconoce el valor de los estudios de seguridad en las recomendaciones de cambios necesarios para la prevención de accidentes. 10.1.2 Análisis de seguridad - ¿Qué es?. Por medio de la aplicación de principios conocidos, el análisis es el proceso de los factores de la organización para usar métodos específicos, herramientas o técnicas, que pueden ser usados para: a) b) c) d) e)

Verificar la utilidad y limitaciones de la información disponible; Asistir la decisión de que factores son necesarios; Establecer consistencia, validez y lógica; Comprobar factores contribuyentes suficientes y necesarios; y Guiar y apoyar los juicios para alcanzar conclusiones validas; etc.

Los análisis de seguridad están basados en efectivas informaciones, posiblemente desde varias fuentes diferentes. La información relevante debe ser recopilada, compaginada y almacenada de una forma que sea fácil reutilizarla. Los métodos analíticos y herramientas convenientes para el análisis son seleccionados y aplicados. Los análisis de seguridad pueden incluir formulas matemáticas y modelos para simular eventos particulares. Los análisis de seguridad son interactivos y requieren varios ciclos, pueden ser cualitativos y cuantitativos. Los análisis de seguridad deben evaluar todas las hipótesis y mantener la objetividad, libre de conjeturas, emociones y políticas. 10.1.3 Pensamiento analítico. El pensamiento analítico es la forma sistemática por la cual el orden es impuesto en toda la información disponible. A través del pensamiento analítico, las conclusiones son alcanzadas en información conocida de un particular evento ocurrido. Normalmente, están involucradas cuatro actividades; a) Observación, recolección y estudio de información relevante al problema de seguridad, explorando la relación entre varias informaciones; b) Hipótesis, teorías sobre patrones observados en la información; c) Predicción, conclusión de que pudo haber pasado si la hipótesis bajo una consideración es valida para una particular circunstancia; d) Verificación, recolección de nuevos factores para probar la predicción basada en la hipótesis y en la teoría aceptada.

El pensamiento sistemático necesario para el análisis de seguridad efectivo es marcado por: a) Razonamiento lógico; b) Exactitud y minuciosidad; c) Activa identificación y evaluación de errores; d) Esfuerzos para mantener la objetividad, evitando los prejuicios; y e) Decisión por un desafío abierto y aceptado. 10.1.3.1 Razonamiento Los análisis de seguridad creíbles son construidos sobre un razonamiento lógico (no emocional). El razonamiento necesario para la reconstrucción de la secuencia de un accidente difiere de las formas de razonamiento usadas en los análisis de muchas informaciones de seguridad. A continuación se relacionan algunas características del proceso de razonamiento encontrados en el análisis de seguridad: a)

Lógica; La lógica es implícita en todo razonamiento. Ayuda al acoplamiento aparentemente de información no relacionada en patrones significativos, la lógica es usada para soportar conclusiones que dadas las circunstancias, el evento ocurrió con certeza. La lógica es usada para determinar que condiciones fueron necesarias y suficientes para que un evento ocurriera, por ejemplo, el combustible es necesario para el fuego; sin embargo, la cantidad actual de combustible en la ocurrencia pudo no haber sido suficiente para causar la magnitud de fuego que se presentó en el evento.

b) Deducción; Hay dos procesos lógicos usados todos los días de la vida, deducción e inducción. La lógica deductiva viene del conocimiento directo a una específica conclusión. Se usan factores específicos, teorías y eventos para entender como unas piezas empatan con otras, como se interrelacionan. En la reconstrucción de la cronología y causas de una ocurrencia o evento, el razonamiento deductivo es requerido para mover de un general conocimiento hacia una específica conclusión. Invertir este proceso es esencial para entender porque y como algo ha sucedido. c)

Inducción; Es el proceso por el cual se plasma o dibuja la conclusión general desde una observación especifica. La inducción implica que así como algo ocurrió una vez, volverá a suceder bajo las mismas circunstancias. Para un efectivo análisis de seguridad, el razonamiento inductivo deberá estar basado en un largo cuerpo de información; eventos aislados no serán suficientes para formar una conclusión general. La conclusión inductiva tan solo es una teoría que será confirmada a través de la experiencia. El razonamiento inductivo es requerido para probar la validez de la conclusión deductiva.

d) Hipótesis; Tempranamente en el proceso analítico, hipótesis o escenarios son creados para probar la conexión entre elementos comunes y la información disponible. Las hipótesis

requieren de imaginación. Ninguna hipótesis puede ser aceptada como verdadera hasta tanto no sea probada con la información disponible. Una hipótesis debe ajustarse a los factores, sin ningún afán, la sabiduría convencional debe ser tratad a con precaución. Es posible que las hipótesis vayan siendo eliminadas por ir en contra de la información. e)

Idealización; En el pensamiento analítico, algún nivel de idealización es casi siempre esencial para evitar mirar un mar de detalles, muchos de los cuales son irrelevantes. Infortunadamente, tales idealizaciones son raramente representativas del mundo real, por ejemplo, modelos aproximados de una situación real pueden ser usada para ayudar a entender situaciones complejas.

10.1.3.2 Objetividad y pre disposición. No toda la información es igualmente confiable. Es importante tratar toda la información con juicio, un alto grado de escepticismo es apropiado. Una mente abierta es necesaria para dar una debida consideración a toda la información relevante, el tiempo no siempre permite la recolección y la cuidadosa evaluación de información suficiente y esencial para la objetividad. Conclusiones intuitivas pueden ser alcanzadas con la inconsistencia de la objetividad requerida para los análisis creíbles de seguridad. Todas las personas están sujetas a tener algo de predisposición en sus juicios. Las experiencias pasadas son las que generan esos prejuicios, tanto como la creatividad estableciendo hipótesis. Es la tendencia de buscar y retener información que confirme que ya se cree que algo es verdad. Tan pronto como se crea una hipótesis tentativa, inmediatamente se es susceptible al prejuicio. 10.1.3.3 Procesos desafiantes. Fundamentalmente para fortalecer el pensamiento analítico se requiere un proceso desafiante. Para que un análisis sea creíble debe haber pasado por un proceso reflexivo, empezando por una rigurosa supervisión de analistas. Supervisores y Administradores han sido entrenados en temas referentes a auto criticismo severo a través de procesos analíticos.

10.2 FUENTES DE INFORMACIÓN. Pocos problemas en la aviación son nuevos, pocos son únicos. Mucha información esta disponible en una amplia variedad de fuentes para soportar un análisis efectivo de seguridad, algunas de estas son: a) Revistas de bases de datos corrientes; 1) Reportes de accidentes e incidentes; 2) Bases de datos de seguridad (de la organización u otras fuentes);

3) IROs (Reconociendo esa información como anécdotas puede estadísticamente valida); 4) Sistemas de monitoreo de vuelo (LOSA, FDA); 5) Programas de monitoreo de condición de los motores; b)

que no sea

Revistas de regulaciones (Las autoridades aeronáuticas Estatales generan regulaciones u otros Gobiernos ayudaran a identificar defensas de seguridad inadecuadas, nótese que algunas de esa ayudas pueden estar desactualizadas, incompletas, ambiguas y eventualmente contradictorias); c) Revistas de Situaciones Corporativas Corrientes; como por ejemplo; 1) Minutas de comités de seguridad; 2) Opiniones del lugar de trabajo; 3) Reportes de auditorias;

d)

Consejos especializados, provenientes de reconocidos expertos de la industria tales como constructores o académicos, sus perspectivas son invaluables en la definición del alcance y potenciales consecuencias de una particular situación peligrosa;

e)

Literatura de investigadores, aportan sus apreciaciones profundas de las causas y efectos de peligros particulares.

De hecho, hay mucha mas información disponible relacionada con la seguridad aérea, inspectores o personal capacitado en seguridad, administradores, reguladores, pero no todas son potencialmente útiles. Es importante tener cuidado para seleccionar solo la información relevante y valida para los propósitos del análisis de seguridad.

10.3 MÉTODOS ANALÍTICOS Y HERRAMIENTAS. Habiendo adquirido la información necesaria para soportar el análisis de seguridad, la escogencia del método analítico y herramientas disponible es amplia. Algunos métodos usados en el análisis de la seguridad es automático, otros no. Algunos de los métodos relevantes y herramientas son generales, habiendo una amplia aplicación mas allá de las necesidades especificas de seguridad aérea y algunas son únicas para la aviación. 10.3.1 Métodos generales y herramientas. Algunos de los métodos generales y herramientas disponibles son: a) Análisis estadísticos: Muchos de los métodos analíticos y herramientas usadas en el análisis de la seguridad son construidas sobre procedimientos y conceptos estadísticos. Por ejemplo,

los análisis de riesgos utilizan conceptos de probabilidad estadística. Las estadísticas juegan un mayor papel en el análisis de seguridad ayudando a cuantificar situaciones, suministrando información a través de números. Los métodos estadísticos animan la propuesta sistemática de recolección, descripción, presentación, análisis y conformación de la conclusión con base en la información. Esto genera más credibilidad en los resultados en un argumento convincente de seguridad. El tipo de análisis de seguridad conducido al nivel de un programa de Prevención de Accidentes en una compañ ía requiere de suficientes técnicas básicas para analizar la información numérica para identificar las tendencias y para hacer la estadística básica de cómputo por medios aritméticos, porcentuales, media, moda y mediana. Los medios estadísticos también son útiles para las presentaciones gráficas de estos análisis. Las solas estadísticas, suministran una excelente herramienta para el análisis de la seguridad, pero también pueden ser mal usadas llevando al analista a una conclusión errada, por lo que es importante tener precaución en el uso y selección de la información usada en los análisis estadísticos. Para asegurar la apropiada aplicación del método más complejo, la asistencia de especialistas analíticos es imprescindible. En particular, los especialistas pueden ser útiles en las siguientes circunstancias: 1) 2) 3) 4) 5)

Conduciendo procesos analíticos estadísticos complejos; Desarrollando técnicas de prueba; Interpretación estadística de resultados especialmente cuando la muestra es pequeña; Asesoría en el uso apropiado de la información; Asistiendo en el uso de bases de datos especializadas, herramientas de análisis y extracción; 6) Detección de corrupción de la información; 7) Asesorando en el uso e interpretación de la información de fuentes externas, etc. b) Análisis de tendencias: Monitoreando la información de tendencias se pueden hacer predicciones sobre eventos que pueden suceder. Tendencias emergentes pueden ser indicativas de peligros latentes y los métodos estadísticos pueden ser usados para evaluar el significado de las tendencias percibidas. El análisis de las tendencias puede ser usado para disparar las alarmas cuando el rendimiento esta cerca de salirse de los limites aceptados. c)

Comparaciones normativas: Puede que no haya suficiente información disponible para proveer unas bases efectivas contra las cuales se comparan las circunstancias de los eventos o situaciones bajo examinación diariamente. La ausencia de una normatividad creíble a menudo compromete la utilidad de los análisis de seguridad. En esos casos, puede ser necesario especificar un ejemplo real de la experiencia mundial bajo similares condiciones de operación. Algunas opciones están disponibles, como por ejemplo:

1)

Observaciones directas del rendimiento de similares bajo circunstancias parecidas;

2)

Ejemplos a través del uso de cuestionarios, exámenes o entrevistas directas a empleados contratados bajo similares actividades; y Simulación y pruebas.

3)

personal experimentado en tareas

d) Simulación y pruebas: En casos particularmente difíciles los peligros de la seguridad son a veces mas evidentes a través de las pruebas, por ejemplo, pruebas de laboratorio pueden ser requeridas para analizar defectos de material. Para procedimientos operacionales sospechosos, la simulación en el campo bajo las actuales condiciones operacionales o en un simulador de vuelo pueden ser justificadas. e)

Juicio peligroso: Dada la diversa naturaleza de los peligros de la seguridad, las variables en la evaluación de los riesgos inherentes, y de las diferentes perspectivas posibles en la evaluación de una particular condición insegura, se busca la apreciación de otros, incluyendo la de especialistas. Cuando se forma un equipo multidisciplinario para evaluar la evidencia de un acto inseguro, también pueden asesorar positivamente la aplicación de los correctivos.

f)

Análisis costos beneficios: La aceptación de medidas recomendadas para el control del riesgo puede depender de un análisis creíble de la relación costo beneficio. De hecho el análisis de la relación costo beneficio puede sugerir que la aceptación del riego es preferible por el tiempo, esfuerzo y costo de la implementación de la acción correctiva.

10.3.2 Herramientas y métodos especializados. En adición a los métodos y herramientas que tienen aplicación general para los análisis de seguridad, varios métodos y herramientas especializados han probado su valor y son regularmente usados por la comunidad aeronáutica. GAIN y OFSH (Global Aviation Information Network y Operational Flight Safety Handbook) han suministrado información y guía en esos métodos y herramientas analíticas. El nivel de complejidad y sofistificación de esos métodos y herramientas varían ampliamente. A continuación se relacionan algunos: Sistemas de análisis y reporte de eventos: incluye la capacidad específica de analizar la información de ocurrencias especialmente aquellos en los que se involucra el factor humano. a. Análisis de riesgos: Algunos métodos sofisticados son usados por algunos análisis de riesgos, por ejemplo: i. ii. iii. iv.

Análisis del evento y causa probable; Análisis del cambio; Análisis Peligro-Barrera-Blanco; y Análisis del árbol de fallas.

Sin embargo, perseguir esos tipos de análisis puede ser sabio para asegurar la disponibilidad de entrenamiento y experiencia de los analistas para el método seleccionado. b. Análisis e investigación de la ocurrencia: La disciplina de la investigación de ocurrencias incrementara el empleo de una variedad de métodos y herramientas analíticos estandarizados. La adherencia a una metodología sistemática, consistente con la identificación de peligros y evaluación de riesgos es fortalecida y no solamente identifica la raíz de las causas de las ocurrencias sino que enlaza las bases de datos organizacionales para facilitar el análisis de tendencias. c.

Análisis de factores humanos: Los métodos y herramientas usados para el análisis de ocurrencias facilitan el entendimiento del impacto de los factores humanos en eventos específicos.

d.

Análisis de los registradores de vuelo: Dada la rápida evolución de los FDA, se presenta un desarrollo paralelo de los métodos y herramientas para capitalizar la información de los registradores de vuelo, los excesos son identificados, grabados y analizados permitiendo el análisis de la tendencia y la identificación de los peligros sistémicos.

10.3.3 Criterios de selección. En la selección de métodos y herramientas para análisis de seguridad deben seguirse los siguientes criterios: a) Relevancia y madurez: Podrá la herramienta seleccionada cubrir las necesidades de la oficina de seguridad para el análisis de la información de seguridad? Como se podrá probar que están siguiendo el rastro? b) Beneficios potenciales: Cuales serán los beneficios potenciales de: 1) 2) 3) 4)

Identificación de peligros desconocidos; Monitoreo del rendimiento de la seguridad; Cual será la prioridad de asignación de recursos?; Ayudara a encontrar los refuerzos operacionales?

c) Versatilidad: Es la herramienta suficientemente versátil para ser usada en varios tipos y tamaños de operación? Podrá manejar diferentes tipos de información de seguridad? d) Preparación operacional: Puede la herramienta ser usada con el mínimo esfuerzo para convertir la solicitud de información en valiosa información para el programa de Prevención de accidentes? Como podrá usar útilmente la herramienta un operador de la oficina de seguridad? Que tan fácil es la utilización de la herramienta en términos de seleccionar preguntas para que arroje los resultados esperados y estos se puedan diseminar?

e) Costos: Cual es el costo inicial del negocio y cuales son los costos indirectos por la instalación, operación, mantenimiento y entrenamiento?

10.4 PROCESOS ANALÍTICOS. Sin importar que herramientas analíticas hayan sido escogidas, el proceso analítico de seguridad envuelve algunas o todas de las siguientes actividades: a)

Recuperación de la información: El sistema de análisis de seguridad generalmente incluye la examinación de muchos puntos de la información. Las bases de datos disponibles son buscadas para similares eventos. Dos tipos de errores pueden encontrarse durante la recuperación de la información y compromete la validez del análisis de seguridad: 1) Falso positivo: En este caso la información que se recupera puede aparecer como apropiada pero en la examinación se encuentra que es irrelevante; y 2) Falso negativo: La información que se recupera es relevante pero no ha sido identificada durante el proceso de recuperación.

b)

Tipos de información: La información recuperada deberá ser clasificada y almacenada de una forma tal que pueda soportar el análisis. La información irrelevante como la falsa positiva es desechada. Los juicios son hecho con base en la información restante que es adecuada.

c)

Análisis de la información: Habiendo recuperado y almacenado la información requerida, el método y la herramienta mas apropiada es seleccionada y se aplica el proceso analítico.

d) Los análisis de seguridad son a menudo procesos interactivos, algunas veces requieren nuevos o adicionales informaciones o la selección de métodos y herramientas alternativos. Los peligros son a veces visibles cuando se les observa de determinada forma, por ejemplo, puede que no sea posible descubrir un problema de seguridad cuando se han inspeccionado todos los eventos, pero una buena redistribución ubicando mejor la información puede llegar a revelar un buen numero de ocurrencias inaceptables en determinado lugar. e) Dibujando conclusiones: Los analistas empiezan a darle forma a sus impresiones con base en los resultados que empiezan a aparecer, evaluando la importancia de la información recuperada. Los hallazgos preliminares qu e se encuentran son elaborados con base en lo que se conoce con certeza. Debe tenerse mucho cuidado para evitar saltar a una conclusión prematura basada en fuertes impresiones. Las conclusiones preliminares deberán resistir la prueba de preguntas tales como por que?, y entonces que?

f)

Errores analíticos comunes: Argumentos débiles comprometen la credibilidad de cualquier conclusión que se haya dibujado de un análisis de seguridad. A continuación se describen algunas trampas en las que caen los pensamientos analíticos: 1) Basar conclusiones extensas en muy pequeñas evidencias, por ejemplo, usar palabras tales como siempre o nunca. 2) Dibujar una conclusión prematura con información insuficiente; 3) Amontonar la evidencia o manipular el soporte que esas evidencias dan a una sola conclusión; 4) Enlazar dos eventos como si fuesen uno solo; 5) Asumir que como un evento sigue a otro, el ultimo evento fue causado por el primero; 6) Asumir que un evento complicado tiene solo dos posibles respuestas; 7) Dibujar una conclusión que no lleva una relación lógica con los factores presentados; 8) Pensar que como dos cosas o situaciones son similares, deben ser tratadas de la misma forma.

10.5 ESTUDIOS DE SEGURIDAD. Algunas ediciones complejas y profundas de estudios de seguridad pueden ser mejor entendidas a través de la examinación en su mas amplio contexto. Por ejemplo, la industria ha estado muy atenta a la frecuencia y severidad de accidentes durante la aproximación final y el aterrizaje y han hecho estudios profundos, muchas recomendaciones e implementaciones de medidas globales para reducir el riesgo de accidentes durante esas fases del vuelo. El argumento convincente necesario para alcanzar cambios sistemáticos requieren significativa cantidad de información, análisis y una efectiva comunicación. Los argumentos de seguridad basados en ocurrencias aisladas e información de anécdotas pueden llegar a oídos sordos. La información que viene de diferentes fuentes debe ser coherentemente integrada y sintetizada para permitir crear el mapa mental de conclusiones validas. La OACI reconoce que las recomendaciones de seguridad pueden surgir no solamente de las investigaciones de accidentes e incidentes sino también de los estudios de seguridad. Los estudios de seguridad tienen aplicación en la id entificación de peligros, operaciones aéreas, mantenimiento, seguridad en la cabina de pasajeros, control de transito aéreo, operaciones aeroportuarias, etc. El direccionamiento de las entregas de estudios de seguridad desde una amplia perspectiva pueden ser un recurso muy valioso.

Los pequeños y grandes operadores pueden recurrir no solamente a los estudios de seguridad de los Estados sino también a los estudios adelantados por organizaciones tales como Flight Satety Foundation, NASA (National Aeronautical and Space Administration) , GAIN, etc. Consistente con un proceso de administración de seguridad normal, los estudios de seguridad y las evaluaciones de seguridad, típicamente incluyen los siguientes pasos: a) b) c) d) e) f) g)

Acopio de información; Grabación de la información pertinente; Identificación del peligro y análisis preliminar; Evaluación del riesgo incluyendo la priorizacion del mismo; Desarrollo de una estrategia de control del riesgo; Implementación de la opción de control del riesgo; Monitoreo y evaluación para determinar la efectividad de la acción tomada, el riesgo residual y cualquier acción futura que deba ser tomada.

10.5.1 Selección de temas de estudios. Grandes operadores, constructores, organizaciones de seguridad y autoridades reguladoras pueden mantener una significante lista de temas de seguridad. Dichas listas pueden estar basadas en reportes de accidentes e incidentes en áreas como incursiones a pistas en los aeropuertos, alertas de proximidad al terreno, alarmas TCAS, etc., o la potencialid ad de accidentes por el rendimiento humano por temas como los tiempos de servicio de los tripulantes. Estos temas pueden ser priorizados en términos de riesgos de la organización o de la industria. Dado el alto grado de colaboración y compartimiento de la información necesaria para conducir un efectivo estudio de seguridad, temas seleccionados para el estudio permitirán disfrutar de una amplia base de soporte entre participantes y contribuyentes. 10.5.2 Reunión de información. Las fuentes de información citadas anteriormente con respecto al análisis de seguridad son igualmente aplicables para los estudios de seguridad. Algunos métodos que se citaran mas adelante están disponibles para la adquisición de la información relevante necesaria para soportar la amplia base de análisis de un estudio de seguridad: a)

Revisión de reportes de ocurrencias: La ocurrencias que han sido investigadas pueden ser revisadas para seleccionarlas de acuerdo a características predefinidas tales como los vuelos controlados hacia el terreno, fuegos en cabina, o fatiga de las tripulaciones. En las revisiones de todo el material en folios, pueden ser identificados elementos específicos convenientes para futuros análisis.

b) Encuestas: Una excelente alternativa para tener éxito en una entrevista es llevarla a cabo mediante una encuesta. Son muy útiles en las evaluaciones de actitudes de un grupo de personas. En la elaboración de las encuestas se requiere mucho rigor respecto a la formulación cuidadosa de las preguntas y su secuencia. Una encuesta que tiene preguntas abiertas debe ser evitada, es mejor y más práctico a la hora de hacer la evaluación las encuestas con respuestas de opción múltiple. c)

Búsqueda de literatura: Cuando los temas de seguridad bajo examen tienen que ser tratados con un equipo particular, tecnología, mantenimiento, rendimiento humano, factores ambientales, temas de administración, no le quede la menor duda de que ya han sido escritos por expertos. Los analistas de seguridad tienen muchísima experiencia vivida en la práctica cotidiana y aparte de eso han estudiado bajo diferentes escuelas el mismo tema. El Internet también ofrece fuentes adicionales de consulta en fenómenos seleccionados, protocolos, procedimientos, prácticas, etc. Antes de comenzar un estudio de seguridad, puede ser apropiado llevar a cabo una búsqueda literaria de los temas bajo consideración.

d) Testimonio de expertos: La búsqueda de conceptos u opiniones de expertos puede ser justificada, se ahorra tiempo en la consulta y se puede direccionar la búsqueda a sitios específicos. Por ejemplo, si el tema en cuestión es el de la fatiga de las tripulaciones, es bastante apropiado buscar el consejo de profesionales en medicina de aviación quienes conocen temas relacionados con el sueño. e)

Indagaciones públicas: Cuando un tema de seguridad es muy complejo es apropiado tener opiniones variadas por la perspectiva de cada grupo de socios de la actividad aérea. Este análisis debe comprender una evaluación de riesgos para indicar la probabilidad de consecuencias adversas y de ahí la importancia de la opinión de cada grupo.

10.5.3 Participación. Para maximizar los beneficios de un estudio de seguridad, la más amplia participación es aconsejable. La solución de un determinado grupo puede llegar a causar problemas a otros, los puntos en lo que se presenta el conflicto deben ser atendidos y resueltos. De igual forma, la información obtenida deberá ser examinada desde una perspectiva multidisciplinaria. Por ejemplo, un punto de vista financiero puede afectar las operaciones de vuelo. 10.5.4 Análisis. Los procesos de razonamiento y pensamiento, y los métodos y herramientas descritos anteriormente en este capitulo, tienen la misma aplicación en la conducción de análisis necesarios que los del estudio de seguridad.

10.5.5 Administración de proyectos. Dado que hay temas que pueden generar un vago entendimiento como accidentes en aproximaciones y aterrizajes, o disritmia circadiana, el patrocinador del estudio de seguridad debe asegurarse que la administración del proyecto mantenga el propósito del estudio y no se vaya a desviar a otro tema.

10.6 EVALUACIONES DE SEGURIDAD. Entendiendo los peligros sistemáticos y los inherentes riesgos asociados con las actividades diarias le permiten a una organización minimizar los actos inseguros y responder proactivamente implementando procesos, condiciones y otros temas para anticiparse a la comisión de actos inseguros. La evaluación de seguridad es una forma de estudio de seguridad usada principalmente a nivel organizacional y tiene potencial aplicación en las aerolíneas, organizaciones de mantenimiento, centros de control de transito aéreo, etc. Las evaluaciones de seguridad son una poderosa herramienta para administrar el riesgo. Las actividades de evaluación de seguridad pueden expandirse completamente al ciclo de administración del riesgo desde la identificación del peligro hasta el aseguramiento de la calidad. Es aquí donde se aprecia la transición de la cultura de seguridad reactiva a la positiva. Las áreas claves que requieren decisiones administrativas para diseñar y conducir evaluaciones de seguridad incluyen: a) Cual será el criterio para determinar los objetivos, tiempo, alcance y frecuencia de las evaluaciones de seguridad? b) Fuentes disponibles de información; y c) Cuales serán los métodos activos de monitoreo usados durante la evaluación? 10.6.1 Frecuencia de las evaluaciones. Algunas organizaciones optan por hacer las evaluaciones entre intervalos de tiempo como parte integral de sus sistemas de administración de seguridad. Tales evaluaciones tienen una particular aplicación cuando una organización esta llevando a cabo un significativo cambio, como por ejemplo: a) Durante la introducción de un nuevo y mayor programa de seguridad que incorpore sistemas novedosos de FDA, LOSA, CRM, IRO, etc.; b) Durante un rápido cambio organizacional debido a crecimiento y expansión, ofreciendo nuevos servicios, o introduciendo nuevos procedimientos operacionales; c) Cuando hay cambios significativos de flota, rutas o códigos compartidos con otras aerolíneas; d) Durante significativas diferencias laborales/administrativas; e) Después de haber cambiado al personal directivo del área de operaciones o mantenimiento.

10.6.2 Donde mirar? Las fuentes de información que han sido mencionadas en este capitulo pueden contribuir al entendimiento de los potenciales riesgos a los cuales se enfrenta la organización. Los reportes de auditorias pueden proveer una información de la estructura en áreas que ameritan un formato priorizado, por ejemplo, revisar un plan de acción propuesto con un plan de acción actual. Los riesgos y peligros identificados por otras organizaciones pueden disparar preocupaciones que deben ser direccionadas localmente. Normalmente los empleados saben a donde mirar, lo propio ocurre con los supervisores, quienes están alertas de los riesgos y peligros en las áreas bajo su responsabilidad, la información puede provenir de encuestas de seguridad, apreciaciones de grupos, consultores, entrevistas, etc. 10.6.3 Técnicas de monitoreo activo. Algunas técn icas de monitoreo activo pueden ser empleadas en evaluaciones de seguridad para construir una vista exacta de la situación actual de la organización, por ejemplo: a)

Inspecciones, son muy útiles para determinar la adherencia a los procedimientos, planes y requerimientos. Las inspecciones tienden a enfocarse en el nivel de la tarea y pueden llegar a ser sencillamente inspecciones rápidas por el oficial de seguridad;

b) Inspecciones de seguridad administrativa, son útiles para determinar la efectividad del sistema y el nivel de comportamiento respecto a los estándares de seguridad definidos. Es normalmente llevado a cabo por los gerentes o grupos formados especialmente para enfocarse en las actividades del personal y de los sistemas operados por ellos; c) Auditorias, verifican la conformidad entre los requerimientos establecidos con los estándares, son realizadas normalmente por organizaciones independientes. Las auditorias se enfocan al nivel de los procesos. d) Monitoreos de procesos y practicas, identifican cuando los procedimientos que están en uso son relevantes, activamente usados y consistentes con los establecidos; e) Revistas, son útiles para la evaluación de procesos envueltos en áreas de trabajo particularmente si las instalaciones son las mas adecuadas; f)

Listas de chequeo, son útiles para verificar la consistencia de lo que se esta haciendo comparado con lo que esta escrito, y los resultados desarrollan argumentos convincentes para hacer cambios necesarios y comunicar la prioridad de los peligros.

g) Perfil del riesgo, mira a toda la organización e identifica niveles de riesgo con la compañía, ejemplos de áreas en las que se identifica el perfil del riesgo son:

Capitulo 12 EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DE LA SEGURIDAD 12.1 INTRODUCCIÓN. La administración efectiva de seguridad requiere de la retroalimentación del rendimiento de la seguridad para poder cerrar el loop de los procesos de Prevención de Accidentes, a través de esa retroalimentación el rendimiento puede ser evaluado y se pueden hacer cambios de ser necesario. La retroalimentación puede ser usada para: a)

La adecuación de iniciativas especificas de seguridad (tales como la adopción de un nuevo procedimiento operacional o la introducción de nuevo equipo);

b) La efectividad de un programa particular de seguridad (como por ejemplo un nuevo sistema de reportes de incidentes); y c) El estado general del rendimiento de la seguridad de la organización (en otras palabras la efectividad de los programas de Prevención de Accidentes) Todos los socios requieren alguna indicación de los niveles de seguridad respecto a la organización, por ejemplo: a) Las tripulaciones deben tener confianza en la gestión adelantada por la administración respecto a procurarle ambientes de trabajo confortables, seguros y saludables; b) Los Administradores de la línea necesitan la retroalimentación del rendimiento de la seguridad para asistir en la ubicación de recursos entre las conflictivas metas de producción y la prevención de accidentes; c) Los pasajeros están concientes de su propia mortalidad; d) El Presidente busca proteger la imagen corporativa; y e) Los socios desean proteger sus inversiones.

Capítulo 12 - Página 1

A pesar de que los socios de una organización desean tener retroalimentación sobre los procesos de seguridad, ellos tienen perspectivas diferentes respecto a la pregunta “que es la seguridad?”. Ninguno comparte la respuesta con otro, definitivamente tienen diferentes perspectivas. Con base en lo anterior, la determinación de unos indicadores confiables para determinar el rendimiento de los programas de seguridad depende del punto de vista. Por ejemplo: a)

Algunos Presidentes buscan la utópica meta de “cero accidentes”. Desafortunadamente la aceptación de la aviación como medio de transporte implica el riesgo de exposición. Para estos Presidentes debería haber un método para medir cuantos accidentes e incidentes se pueden prevenir, pero este método aun no ha ido desarrollado.

b)

Algunos operadores miden la seguridad en términos de estándares discretos, por ejemplo una tripulación puede requerir un mínimo específico de experiencia. Las Autoridades regulatorias normalmente definen los parámetros mínimos seguros, por ejemplo cuando establecen los mínimos meteorológicos para una aproximación por instrumentos, por lo tanto una operación con esos parámetros se considera “segura”. Sin embargo las investigaciones de accidentes pueden llegar a invalidar las presunciones de lo que se han llamado parámetros “seguros”.

c)

Las medidas estadísticas son casi siempre usadas para indicar un nivel de seguridad, por ejemplo, número de accidentes por cada número de salidas, o mortalidad por cada miles de horas voladas. Esas medidas cuantitativas pueden ser usadas para evaluar cu ando la seguridad ha sido oportuna, y que tan rápida o lenta ha sido para afectar los índices de accidentalidad.

d)

La eliminación o reducción de los peligros conocidos puede ser también indicador de márgenes de seguridad. Por ejemplo, medidas que han aliviado la condición de trabajo extenuante a las tripulaciones.

e)

En reconocimiento a la compleja interacción de áreas en las organizaciones, los expertos la han denominado “salud de la seguridad”. La salud de la seguridad es el indicativo de la resistencia que muestra una organización a condiciones inesperadas, es la capacidad de la organización a enfrentarse contra lo desconocido, en resumen, refleja la efectividad de los programas de Prevención de Accidentes.

12.2 SALUD DE LA SEGURIDAD. Aunque la ausencia de eventos relacionados con la seguridad no necesariamente es indicador de “seguridad”, algunas operaciones son consideradas más seguras que otras. La meta de la seguridad es la reducción del riesgo o llevarlo a niveles manejables, pero como puede una organización ser calificada como “segura”?, Que hace que una organización sea mas segura que otra?

Capítulo 12 - Página 2

El nivel de seguridad presente en una organización puede ser visualizada como un punto que avanza variablemente a través del tiempo. Esa huella dejada por el punt o puede interpretarse como un marcador de la salud de la seguridad. Cuando una organización adiciona defensas contra los peligros a la seguridad sencillamente esta mejorando la salud de la seguridad. Sin embargo varios factores pueden amenazar la salud de la seguridad, requiriéndose medidas adicionales que fortalezcan la resistencia para los eventos desafortunados. Las organizaciones deben encontrar requerimientos fundamentales de seguridad para asegurar niveles mínimos aceptables de protección. Las compañías que a duras penas tan solo cumplen con esos niveles mínimos de seguridad no es que estén saludables desde el punto de vista de la salud de la seguridad, pero debe reconocérseles que hacen esfuerzos para reducir sus vulnerabilidades a actos inseguros que a la final son los que causan accidentes. Cuando una aerolínea va a empezar operaciones, debe demostrar que a tomado al menos esas mínimas precauciones que califican en un certificado de operaciones y a medida que su experiencia administrativa y operacional van creciendo, simultáneamente su salud de la seguridad también debe ir en aumento, sin embargo con el tiempo van apareciendo circunstancias que afectan esa salud que justifican la implementación de nuevas medidas que garanticen regresar o superar los niveles mínimos de seguridad. Las organizaciones débiles fallaran en alcanzar los niveles mínimos de seguridad de varias maneras, y esas son consideradas decadentes. Las compañías débiles tienen la tendencia a ser reactivas cumplimiento de algún requerimiento pero son poco efectivos para la evaluación sistemática de los riesgos. Otro método de ejercer la supervisión es mediante el uso de las encuestas, estas se denominan encuestas de operaciones y facilidades, pueden proveer a la administración una indicación de los niveles de seguridad y eficiencia de la organización. Las encuestas son usualmente independientes de las inspecciones de rutina. Para determinar si un tipo de operación o una facilidad contienen peligros, las encuestas usualmente envuelven el uso de listas de chequeo y entrevistas confidenciales informales. Las entrevistas suministran una información valiosa que es difícil obtener por otros medios. La validez de la información obtenida puede que necesite ser verificada antes de que la acción correctiva sea implementada. Las encuestas desarrolladas por el personal de operaciones pueden contener un importante diagnostico acerca de las operaciones diarias, con informaciones de: a) b) c) d) e)

Percepciones y opiniones del personal operativo; Nivel de trabajo en equipo y cooperación entre grupos de empleados; Problemas de tipo cuello de botella en las operaciones diarias; Cultura de seguridad corporativa; y Insatisfacción o confusión.

12.5 AUDITORIAS SEGURIDAD.

GENERALES

DE

Las auditorias de seguridad son probablemente la herramienta clave para la evaluación del rendimiento de la seguridad. Similar a las auditorias al sistema financiero, estas proveen medios para la evalu ación sistemática de que tan bien esta la organización alcanzando los objetivos de seguridad. Las auditorias pueden ser desarrolladas internamente o por auditores externos, para la mayoría de los socios es mas aceptable la auditoria adelantada por organizaciones independientes. El ideal de las auditorias es su ejecución regular, siguiendo un ciclo normal el cual asegure que cada área sea auditada al menos una vez al año como parte de la evaluación del rendimiento de los programas de seguridad. Desde que sea practicable, sin importar el tamaño de la compañía la función de la auditoria debe ser desarrollada por personas que no tengan responsabilidades internas, que no tengan tareas asignadas, ni que tengan influencia en el diseño o rendimiento de las tareas o funciones que serán auditadas. De esta forma la función evaluativa permanecerá neutra. Para el ejercicio de la auditoria se requieren unas listas de verificación que serán proporcionalmente extensas y complejas al tamaño de la compañía. Para los propósitos de una auditoria de seguridad las listas de chequeo deberán estar direccionadas a las siguientes áreas de la organización: a) b) c) d) e)

Políticas y estándares de seguridad; Estructura del Departamento de Seguridad; Procesos de administración de riesgos e identificación de peligros; Cultura de seguridad (proactiva o reactiva); y Capacidad de supervisión de seguridad (monitoreo, inspecciones, auditorias, etc.).

El grupo de personas que componen una auditoria dependerá del tamaño y complejidad de la empresa que será auditada. Es importante que las personas que componen el grupo de trabajo sean expertos en las diferentes áreas para asegurar la credibilidad de los hallazgos que arroje la auditoria. Una autocrítica (o auto-auditoria) es una poderosa herramienta que la administración puede emplear para medir los márgenes de seguridad, los eventos organizacionales, políticas, procedimientos o practicas que puedan ser indicativos de peligros para la seguridad. Inicialmente las auto-auditorias fueron diseñadas para el uso de las operaciones aéreas, sin embargo debido a que las preguntas consignadas en los cuestionarios son relevantes para la administración de casi todos los aspectos operacionales de la aviación civil estas han sido adaptadas para su aplicación en una variedad de departamentos.

12.6 AUDITORIAS REGULATORIAS.

DE

SEGURIDAD

La OACI le realiza a la Republica de Colombia una auditoria cada dos años aproximadamente, son auditorias que siguen los estándares mencionados en este capitulo, y es la única evaluación que se le hace a la Aeronáutica Civil representando al Estado Colombiano. Ahora bien, el Estado Colombiano representado por la Aeronáutica Civil, ejerce auditorias a las empresas

aéreas mediante el ejercicio de inspecciones que varían en su periocidad entre diarias, trimestrales, semestrales y anuales. Las auditorias de seguridad regulatorias por parte de la Aerocivil normalmente evalúan: a) b) c) d) e)

Operaciones normales diarias; Vigilancia y cumplimiento del R.A.C ; Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Operaciones; Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Mantenimiento; y Competencia y rendimiento de aquellos que son responsables de la Prevención de Accidentes.

El proceso de auditoria sigue cuatro pasos que son: preparación, inspección, reportes y administración del cambio. a) Preparación: La Secretaria de Seguridad Aérea (normalmente el POI), puede informarle al Presidente de la compañía o quien haga sus veces que la compañía va a ser Auditada (La expresión normal es inspeccionada) con el propósito de que se preparen los documentos necesarios para que esta sea lo mas expedita posible. El Auditor (normalmente el POI o el PMI o ambos) deben generar la confianza suficiente para que la empresa que será auditada sienta que la auditoria será: b) Objetiva y justa; 1) Consistente con el estilo de auditorias que se le han practicado a otras empresas; 2) Conducida por personal experto; y 3) Abierta, los resultados estarán disponibles a la administración. c) Inspección: La inspección es esencialmente la fase del encuentro de factores de la auditoria. La información de la mayoría de las áreas puede ser revisada como parte de la auditoria. Una debilidad de las auditorias es que se tiene la tendencia de buscar que es lo que no esta cumpliendo con los requerimientos. Los auditores deben considerar que las inspecciones tienen limitaciones, como por ejemplo: 1) La organización desea mostrarle que cumple con los requerimientos; 2) Los estándares puede que estén siendo alcanzados durante la inspección; 3) Los reportes de la inspección solamente señalaran a las áreas donde se encontró la no conformidad; y 4) La inspección no motiva a la organización a ser proactiva, y casi siempre, solamente los temas resaltados por el inspector serán rectificados. d)

Reportes: La administración puede requerir reportes de progreso regulares como uno final al terminar la auditoria. De hecho la Aeronáutica Civil se pronuncia con un reporte formal, si se ha auditado con un grupo, el líder del mismo hará una reunión con la administración con el propósito de informarle los hallazgos que arrojo la auditoria y fijara plazos para remediar inconsistencias si es que las hubo. Los hallazgos de las auditorias pueden estar entre tres categorías: 1) Serias discrepancias o no conformidades que generen la suspensión de la licencia de

operación; 2) Alguna discrepancia o no conformidad que debe ser resuelta en un lapso de tiempo acordado entre las partes; y 3) Observaciones en temas los cuales tienen un impacto sobre la seguridad. El inspector puede solicitarle a la Administración un informe formal en el que se compromete a subsanar las no conformidades en el plazo convenido. e) Administración del cambio: Una vez recibido el reporte final de la auditoria, la administración deberá monitorear la situación para asegurarse que la acción tomada esta reduciendo o eliminando el riesgo detectado. Debe tenerse mucho cuidado de no provocar la degradación de la seguridad cuando se están implementando correctivos sugeridos en la auditoria. El auditor puede solicitarle a la Administración reportes de progreso de los cambios que se están implementando para corregir las observaciones de la auditoria. Fallas del auditor para controlar los plazos estipulados para implementar las acciones de seguridad necesarias comprometerá la validez de todo el proceso de auditaje.

12.7 REVISIÓN SEGURIDAD.

Y

EVALUACIÓN

DE

PROGRAMAS

DE

Cualquier programa requiere permanente retroalimentación de los requerimientos con el propósito de hacer ajustes racionales que permitan cumplir con el programa de Prevención de Accidentes. A través de regulares revisiones y evaluaciones, la administración puede continuar haciendo implementaciones a los programas. Normalmente, cuando un programa de prevención de accidentes ha sido implementado hay mucho entusiasmo y esperanzas en los resultados a corto plazo, pero desafortunadamente estos tardan un poco en verse generando desaliento y desilusión. Por ejemplo, El numero de reportes que se presentan durante la implementación de un programa puede ser desestimulado por alguna circunstancia, de tal forma que puede llegar a dar la falsa impresión que los riesgos hayan disminuido, pero la amenaza se sigue sintiendo, lo que generará perdida de la confianza por parte de la administración en el programa no punitivo. Es responsabilidad del Presiden te o Gerente y del APA asegurarse que tales circunstancias no ocurran. Todas las áreas funcionales con actividades relativas a la seguridad deben ser incluidas en el programa de revisiones y evaluaciones, incluyendo: a) b) c) d) e) f)

Operaciones de vuelo; Operaciones de TCP y manejo de pasajeros; Planes de vuelo y despacho; Operaciones de rampa; Mantenimiento aeronáutico; y Servicios efectuados por terceros, etc.

La retroalimentación que pueden dar estos grupos en aspectos de Prevención de Accidentes es esencial como parte de una evaluación.

La procesos de revisión y evaluación deben responder a las siguientes preguntas de los programas de Prevención de Accidentes: a) Hasta donde se extienden las metas de seguridad que han se han propuesto?; b) Los peligros que han sido identificados han corregidos exitosamente con las acciones implementadas? c) Que deficiencias sistemáticas han comprometido la efectividad del programa? Como por ejemplo: Solamente ha habido un apoyo superficial de los mandos medios?; 1) Hay apatía entre los Administradores hacia el programa?; 2) Hay perdida de confianza en los aspectos no punitivos del programa?; 3) Los recursos son inadecuados?; 4) Hay deficiencias en la experiencia y competencia de la Prevención de Accidentes?; 5) Algunas actividades relacionadas con la actividad aérea no están incluidas dentro del programa?. d) Son los recursos del programa los adecuados?; e) Es el programa efectivo considerando los costos?; f) Están el Presidente o Gerente y el APA satisfechos con el rendimiento de la seguridad en la organización?.

12.8 REFERENCIAS Safety Oversight Audit Manual (Doc 9735) Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806) Operational Flight Safety Handbook (OFSH) CAP 712 Safety Management System for Commercial Air Transport Operations Safety Regulation Group (SRG) UK CAA April 2002 Safety Regulation Group (SRG) Safety Management System: SRF Policy and Guidelines UK CAA TP 13881 Safety Management System for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations Transport Canada 2002 Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edición-2004 (Borrador)

Capitulo 13 ESTRUCTURA DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES 13.1 INTRODUCCIÓN. Las Organizaciones con programas efectivos de Prevención de Accidentes se comprometen a compartir los siguientes atributos: a) Extensos conocimientos de actividades relevantes a las practicas de la aviación; b) Fuerte conocimiento de la seguridad; c) Adecuados recursos para la misión; d) Cultura de seguridad positiva; e) Efectivos mecanismos de retroalimentación para la información de seguridad; f) Compartimiento abierto interno y externo de la información; y g) Actualización de las prácticas operativas, etc. Estas organizaciones proponen temas de seguridad sistemáticamente, en esencia operan sistemas de administración de seguridad efectivos. Arrancar un programa de prevención de accidentes arañando recursos, personal y documentación de otros sistemas de administración de seguridad puede ser una tarea desalentadora. El sistema propuesto debe asegurar la presencia de todos los elementos necesarios para formar un programa efectivo y sólido.

13.2 DIEZ PASOS PARA INICIAR. La siguiente estructura identifica diez pasos para establecer un efectivo programa de Prevención de Accidentes. Integrando estos elementos en un coherente programa en forma inmediata estará implementando un sistema de administración de seguridad. 1) Obtenga el compromiso del Presidente o Gerente con el programa de Prevención de Accidentes; 2) Establezca en la administración de la seguridad las políticas y objetivos;

3) Adopte una organización que apoye el programa de Prevención de Accidentes; 4) Establezca el proceso para la administración del riesgo; 5) Implemente el sistema de identificación de peligros ( tales como LOSA, FDA, e IRO); 6) Desarrolle las capacidades de investigación y seguimiento de ocurrencias reportadas; 7) Desarrolle las capacidades para rutinarios análisis de seguridad de información y temas; 8) Promueva la seguridad , entrenamiento y educación Prevención de Accidentes;

de los directivos en

9) Instale un sistema para el manejo de la información de seguridad (documentos e información); 10) Instale un sistema para supervisión de seguridad y evaluación de programas. A continuación se relacionara una lista de chequeo para cada paso con el propósito de confirmar las acciones necesarias que se han de tomar. 13.2.1 Compromiso del Presidente o Gerente. La última instancia de la responsabilidad por la seguridad descansa en el Presidente o Gerente de la organización. Todos los hitos de la actitud de la compañía hacia la seguridad y hacia la cultura de la seguridad es establecida desde los parámetros que el máximo Directivo extienda a la organización mostrando y aceptando su responsabilidad por las operaciones seguras y particularmente la administración proactiva del riesgo. El éxito del programa de prevención de accidentes depende de la importancia que le merezca al Presidente o Gerente de la organización, por tal motivo una vez arranque el programa los recursos deben estar disponibles o de lo contrario el programa rápidamente desaparecerá. Lista de chequeo: -

El Directivo esta comprometido en el programa de Prevención de Accidentes.

-

El Directivo ha aprobado las políticas y los objetivos de una operación segura.

-

La política de seguridad y los estándares han sido comunicados a todos los administradores.

-

Están apropiados los recursos para garantizar el desarrollo del programa de Prevención de Accidentes.

-

El Directivo comprometió recursos para corregir los peligros que poseen riesgos inaceptables.

-

El Directivo ha establecido una apropiada cadena de reportes de temas de seguridad.

-

El Directivo motiva activamente la participación en los programas de Prevención de Accidentes.

-

El Directivo promueve una cultura proactiva positiva de seguridad aérea.

13.2.2 Políticas y Objetivos. 1) Políticas: El propósito de desarrollar políticas y objetivos es establecer que la organización se esta esforzando para alcanzar la meta propuesta en materia de seguridad. La creación de una cultura positiva empieza con una clara dirección, con un poderoso convencimiento del Presidente o Gerente General en que la seguridad es y debe ser de la incumbencia de todos aquellos que conforman la compañía y para esto debe contar con el apoyo decidido de todos los directivos, generando así sentimientos de pertenencia. Una política de seguridad corporativa debe ser consistente con las regulaciones Estatales en el tema de la seguridad. Lista de chequeo: - La política de seguridad de la co mpañía contiene las expectativas que han desarrollado los directivos y con la aprobación del Presidente o Gerente General. -

La política de seguridad: 1. 2. 3. 4.

El compromiso involucra a todos los directivos; Se compadece con otras políticas operacionales; Suministra dirección para la implantación de las políticas; Es revisada periódicamente.

2) Objetivos: Hay una relativa cercanía entre las políticas de la seguridad y cómo la organización plantea sus objetivos. La definición de objetivos es la forma en que la organización delinea el futuro, es la forma de definir la visión, es la forma de anticiparse al compromiso de expandirse como una forma de vida en toda la organización, en resumen, es la forma de documentar el proceso de la Prevención de Accidentes. Aunque se establezcan objetivos y metas de seguridad razonables es importante que la Administración se haga oír, es una tarea que no siempre es bien hecha. Lista de chequeo: - Los objetivos y metas son prácticos, alcanzables y regularmente revisada su relevancia; - El rendimiento estándar es alcanzado; - Las metas están bien definidas para su cumplimiento; - Las responsabilidades están claramente entendidas;

Capítulo 13 - Página 3

13.2.3 Organización. Cuando una organización ha implementado sus métodos de cómo hacer las cosas de una forma consistente y segura, tendrá mucha resistencia para afrontar las adversidades y mantendrá su habilidad para reducir los riesgos. Hay tres consideraciones fundamentales para establecer una efectiva organización que apoyará los programas de prevención de accidentes: 1) Un Asesor de Prevención de Accidentes (APA); 2) Una Estructura; y 3) Un Comité de Seguridad Aérea. Lista de chequeo: -

La estructura organizacional facilita: 1) Comunicación en línea directa entre el APA y el Presidente o Gerente general; 2) Clara definición de autoridades y responsabilidades evitando malos entendidos, desautorizaciones y conflictos (por ejemplo entre el APA y el Jefe de Pilotos); 3) Identificación de peligros y supervisión de seguridad;

-

Hay un APA nombrado titularmente;

-

Las funciones del APA son definidas y documentadas;

-

El APA es técnicamente competente en más de un área de la organización;

-

Los directivos entienden y apoyan las labores del APA;

-

Esta establecido el Comité de Seguridad Aérea e involucra a representantes del área operativa y de mantenimiento;

-

Las funciones del Comité de Seguridad Aérea están claramente definidas y documentadas;

-

Se efectúan actas de las reuniones del Comité de Seguridad Aérea.

13.2.4 Administración del riesgo. Los riesgos y los costos son inherentes a la actividad aérea comercial, por lo tanto se necesita un proceso racional de toma de decisiones. Los riesgos no pueden ser siempre eliminados ni todas las medidas concebibles de la prevención de accidentes son económicamente viables. La administración del riesgo permite hacer el balance. La administración del riesgo comienza con la identificación del peligro, y los peligros son identificados a través de una variedad de actividades reactivas y proactivas, algunas de ellas obvias como por ejemplo las deficiencias de los equipos o pueden ser sutiles como por ejemplo la fatiga crónica de las

Capítulo 13 - Página 4

tripulaciones. Dependiendo del tamaño y complejidad de la operación, la organización puede escoger entre una gran variedad métodos la identificación de los peligros, por ejemplo: a) Charlas informales con los directivos; b) Buzón de sugerencias; c) Lluvias de ideas en pequeños grupos de discusión; d) Encuestas; e) Programas formales de identificación de peligros; f) Auditorias o evaluaciones efectuadas por organismos internos o externos; g) Análisis de tendencias de archivos de seguridad; Cada peligro identificado deberá ser evaluado y sus riesgos inherentes valorados en términos de probabilidad de contribución de ese peligro a eventos inseguros. El siguiente paso en la administración del riesg o es evaluar críticamente el peligro y priorizarlo tan pronto como sea posible en el orden de potencialidad. Factores que se deben considerar son la probabilidad de la ocurrencia y la severidad de las consecuencias en caso de que suceda. En la tabla 13-1 se presenta un método para definir el ranking de los riesgos.

CONSECUENCIAS Casi seguro Probable Moderado Poco probable Raro

Insignificante A M B B B

Menor Moderado PROBABILIDAD A A M B B

E A A M M

Mayor

Catastrófico

E E E A A

E E E E A

E: Extremadamente riesgoso, se requiere acción inmediata A: Altamente riesgoso, la responsabilidad del Presidente o Gerente General deberá ser especificada M: Moderado, la responsabilidad de la administración deberá ser especificada B: Bajo: administrado por procedimientos rutinarios

Tabla 13-1 Consecuencias del riesgo y Probabilidad

En la evaluación del riesgo, las defensas que se hayan determinado para enfrentar ese riesgo también deberán ser evaluadas. Las defensas pueden en su ausencia, mal uso, diseño pobre, o condición, contribuir a la ocurrencia del riesgo o a su potencialización. Ejemplos de defensas inadecuadas son: a) b) c) d)

Ausentes o no implementadas; Implementadas pero no promocionadas o desconocidas; Implementadas pero no practicadas; Funcionamiento deficiente.

Un riesgo será aceptado en la medida que pueda ser administrado o controlado, si es aceptado la operación podrá continuar, sino, deberá suspenderse hasta que sea llevado a niveles de control o eliminado. Unas formas de administrar el riesgo para eliminarlo o disminuirlo son: a) b) c) d) e)

Rediseño de la organización, políticas, equipos, cargas de trabajo, etc.; Cambios en los procedimientos estandarizados de operación (SOPs); Revisiones de la actividad del riesgo; Implementación de supervisiones; y Mejoramiento o cambios en el entrenamiento.

Lista de chequeo: -

Existe un procedimiento proactivo de identificación de peligros.

-

Hay un criterio establecido para la evaluación de riesgos.

-

La administración esta involucrada en el análisis crítico y en el ranking de los riesgos identificados.

-

La administración toma acciones específicas para reducir, eliminar o evitar los riesgos.

-

La administración esta atenta de que la acción tomada y el entrenamiento relevante son los apropiados.

13.2.5 Sistemas de Identificación de Peligros (IRO, FDA, LOSA). Los peligros no identificados y riesgos aislados pueden no ser significantes, pero cuando los peligros existentes concurren en varios niveles la posibilidad de ocurrencia de un accidente o incidente se incrementa, y es agravado cuando la administración no ejerce los controles debidos, cuando las condiciones de trabajo son deficientes, cuando la comunicación es pobre y cuando la cultura de seguridad no existe.

Un elemento esencial de administración del riesgo es la operación de un efectivo sistema de identificación de peligros, que entre otras cosas es la principal función de un programa de Prevención de Accidentes. Las características claves de un sistema efectivo de identificación de accidentes son: a) b) c) d) e) f) g)

Identificación de condiciones inseguras relevantes; Recolección de información corriente y aplicable sobre peligros; Un procedimiento para recibir y tramitar reportes de peligros; Un método disponible para recolectar, almacenar, y recobrar información sobre peligros; La capacidad de analizar reportes de peligros; Un procedimiento para distribuir las lecciones aprendidas a la Administración; Capacidad de ser auditada.

Existen varios sistemas para la id entificación de peligros que han sido ampliamente tratados en capítulos anteriores, como son el FDA, IRO, y LOSA. En organizaciones pequeñas, el APA deberá estar en condiciones de implementar el sistema IRO y administrarlo el mismo. En compañías grandes se requiere un grupo de especialistas para la implementación y ejecución de los IRO, FDA, y LOSA. Lista de chequeo: -

Un ambiente de confianza ha sido adoptado por la Administración;

-

Hay un mecanismo formal para la sistemática identificación de peligros;

-

Todos los peligros identificados son documentados e investigados;

-

La identidad de las personas involucradas se protege;

-

La administración esta comprometida en la no penalización de los errores reportados en incidentes;

-

Hay un sistema que le permite al APA monitorear el estatus de cada peligro identificado.

13.2.6 Capacidades de la investigación. A pesar de que los requerimientos Estatales ordenan la investigación de accidentes e incidentes serios, las compañías aéreas a través de sus programas de prevención de accidentes tienen la capacidad de investigar aquellas ocurrencias que no están reguladas por la Autoridad Aeronáutica y que se convierten en herramientas para la identificación de peligros. Sin una disciplina estructurada metodológicamente es muy difícil integrar y analizar toda la información que surten las investigaciones como también la evaluación de eficiencia y priorización de riesgos.

Tales investigaciones “hechas en casa” destapan causas y factores contribuyentes que generan eventos inseguros q ue tienen el potencial de generar accidentes o incidentes. Temas que pueden requerir una evaluación durante esas investigaciones incluyen: a) b) c) d) e) f) g)

Practicas de administración y supervisión; Condiciones físicas de trabajo; Estrategias de Prevención de Accidentes; Diseminación de la información de seguridad; Entrenamiento de los directivos; Estándares de seguridad organizacional; y Adherencia a los SOP`s.

Lista de chequeo: -

El APA esta calificado y entrenado en métodos analíticos con competencia para ser analista de seguridad;

-

Hay disponibilidad de herramientas analíticas para apoyar los análisis de seguridad;

-

La organización mantiene una forma fácil de acceder a la base de datos de información relevante a la seguridad;

-

La información referente a la identificación de peligros es rutinariamente monitoreada;

-

Los temas de altos riesgos son tratados con estudios formales;

-

Las recomendaciones de seguridad son hechas por la administración y se toman las acciones correctivas apropiadas.

13.2.8 Promoción de la seguridad, Entrenamiento y Educación. Mantenga a la Alta Administración enterada de temas novedosos en la prevención de accidentes, con estrategias que van desde la publicación de boletines hasta la ejecución de seminarios. No se detenga en pensar que tipo de entrenamiento o disciplina profesional tengan los directivos para convencerlos del compromiso que representa la prevención de accidentes. Es probable encontrarse a directivos que piensan que la seguridad es un gasto inoficioso, pero también se encontrara otros directivos que piensen que gastar dinero en la prevención de accidentes es una forma de inversión financiera para la viabilidad de la organización. Los nuevos empleados necesitan saber que se requiere de ellos para los programas de Prevención de Accidentes. La inducción de ellos debe enfatizar “como se hacen las cosas aquí”. El APA es la persona apropiada para que de una forma lógica les oriente en la perspectiva corporativa de la propuesta de la Prevención de Accidentes.

Lista de chequeo: -

La organización reconoce que todos los niveles de la organización requieren entrenamiento en Prevención de Accidentes, pero que las necesidades varían en toda la organización;

-

Todo el personal recibe inducción previa al entrenamiento de seguridad para participar en una área especifica del programa de Prevención de Accidentes;

-

La organización tiene un efectivo programa para la oportuna promoción de temas relevantes a la seguridad;

-

En la selección del APA se consideró la necesidad corporativa de promover y entrenar al personal en temas de Prevención de Accidentes;

-

La administración es conciente de su rol en la Prevención de Accidentes y entiende como trabajan los varios elementos del programa;

-

La administración entiende que la Prevención de Accidentes no tiene competencia para acusar a nadie.

13.2.9 Administración de la Información de Seguridad. La implementación y operación de un programa de Prevención de Accidentes genera una enorme cantidad de información, alguna en papel y otra en forma digital. Con una cuidadosa administración esta información puede servir en los programas de Prevención de Accidentes, particularmente en los procesos de administración de riesgos. Lista de chequeo: -

La administración apoya la necesidad de ser cuidadosos con la documentación y con el control de la información;

-

El programa de Prevención de Accidentes es documentado;

-

Los reportes de seguridad son sistemáticamente retenidos para futuras referencias;

-

Los documentos son fácilmente accesibles por quienes los requieran;

-

Las bases de datos contienen información relevante, confiable y actualizada en un formato amigable para el usuario;

-

Los Directivos han recibido el entrenamiento necesario para mantener y usar la información del sistema de administración.

13.2.10 Supervisión de seguridad y Programa de Evaluación. Considerando que una propuesta de Prevención de Accidentes requiere cerrar el loop, la retroalimentación es requerida para evaluar que tan bien están funcionando los nueve pasos anteriores. Para eso están diseñados los programas de supervisión y de evaluación. La supervisión es ejecutada por medio de inspecciones, encuestas y auditorias. Están haciendo lo que se supone que deberían estar haciendo? Algunas compañías ejercen las supervisiones mediante auditorias formales y regulares llevadas a cabo como un método para mantener la vigilancia necesaria de las operaciones diarias. Los programas de evaluación le dan validez al programa de Prevención de Accidentes, no solamente confirman que las personas están haciendo lo que deben hacer, sino cuales son los esfuerzos colectivos para alcanzar los objetivos del programa. A través de las evaluaciones se asegura que el programa se mantiene efectivo y relevante en la operación de la organización. Lista de chequeo: -

La administración comprende la importancia y la diferencia entre la supervisión y evaluación los programas de Prevención de Accidentes;

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Los recursos adecuados han sido colocados para los programas de supervisión y evaluación (por ejemplo tiempo, personal competente, financieros, etc.);

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Las auditorias regulares son efectuadas a todas las áreas de la organización por auditores calificados;

-

Los hallazgos son comunicados a la dirección para implementar los correctivos necesarios.

13.3 Referencias. TC TP 13739 Introduction to Safety Management Systems TC TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations OFSH- Operator’s Flight Safety Handbook CASA- Aviation Safety Management - An Operator’s Guide CASA- Safety Management Systems: Getting Started OACI Anexo 6 OACI – Preparación de un Manual de Operaciones (Doc 9376) Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422 - AN/000) Segunda Edición-2004 (Borrador)

Capitulo 14 PREPARACIÓN DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES 14.1 GENERALIDADES. Aunque hay una buena variedad de propuestas para realizar la organización de la Prevención de Accidentes, no hay un modelo que cubra “todas las tallas”.La complejidad del tamaño y el tipo de operación, como también la cultura corporativa y el ambiente operacional influenciaran la estructura mas apropiada para una organización y para sus únicas circunstancias. El tema de la definición del departamento de seguridad cambia dependiendo de cada compañía, en algunas se llama Jefatura de Seguridad Aérea, en otras Departamento de Seguridad Aérea, u Oficina de Seguridad Aérea, en otras Seguridad Operacional y esto sin mencionar el nombre que reciben los responsables de esas oficinas; unos son identificados como Oficiales de Seguridad Aérea, Jefes de Seguridad Aérea, Administrador del sistema de Seguridad Aérea y muchos otros. Lo importante de una dependencia de Seguridad Aérea no es como se llame, ni que titulo posee el responsable de ella, lo importante es que tenga definidos los objetivos, prioridades, que este bien dotada de herramientas y métodos, que tenga el amplio respaldo de la Presidencia o de la Gerencia General, que la cultura de seguridad de la organización sea abierta, que sea preferiblemente proactiva positiva y que sea para la compañía “una forma de vida”. Es importante considerar formas específicas para la organización de la Prevención de Accidentes, un claro entendimiento de los significados de responsabilidad y autoridad de cada individuo involucrado en el sistema de seguridad : Responsabilidad: Son las funciones especificas asignadas a personas o secciones Autoridad: Incluye el poder para comprometer recursos, ser ordenador del gasto, y otras actividades que son inherentes a la línea de mando.

Algunas compañías tienen staff de especialistas para asesorar y apoyar a los jefes que se encuentran en la línea de mando de la administración. Las personas que trabajan en el staff no tienen autoridad sobre personas ni sobre los cambios necesarios para mitigar las deficiencias de seguridad. En la mayoría de las compañías el Asesor de Prevención de Accidentes (APA) esta dentro de ese staff. Entonces, de acuerdo con lo anterior la responsabilidad de la Prevención de Accidentes es compartida entre cada línea de mando de la organización apoyada por el staff de especialistas, en este caso por el APA.

14.2 EJEMPLOS DE ORGANIZACIONES. Existen dos propuestas de estructura organizacional que son consistentes con los requerimientos para asegurar seguridad y eficiencia en las operaciones de una aerolínea. Ambas propuestas cumplen coherentemente con lo que es conocido como sistema de administración de seguridad. Caso A: El Oficial de Seguridad Aérea (OSA) reporta directamente al Director de Operaciones de Vuelo. Sin embargo el OSA no tiene responsabilidades con el programa de Prevención de Accidentes en otros departamentos. Para cubrir las con las consideraciones de Mantenimiento se nombra al Administrador de Control Calidad de Mantenimiento, quien le reporta al Director de Mantenimiento, y coordina informalmente con el OSA en la oficina de seguridad. Estas estructuras no promueven propuestas confiables de administración de seguridad, porque la seguridad de la organización se enfoca solamente desde las perspectivas de operaciones y de mantenimiento. Caso B: El sistema de administración de seguridad funciona tanto con el APA como con el de Control de Calidad, sin embargo los dos reportan al Presidente o Gerente General de la compañía. Las funciones de seguridad están dispersas por TODOS los departamentos de la organización. El APA y el de Control Calidad asisten a los administradores en el cumplimiento de sus funciones de Prevención de Accidentes. El modelo del caso B difunde el enfoque del programa de Prevención de Accidentes en una forma mas consistente.

14.3 OFICINA DE SEGURIDAD. La necesidad de un operador de tener una oficina de seguridad separada varía ampliamente entre tamaño y complejidad de la organización. La Aerocivil no tiene una normatividad que reglamente que una compañía deba tener una oficina exclusiva para el funcionamiento de la seguridad aérea, sin embargo se trata de motivar a las empresas a través de los POI que reconozcan la importancia operacional y financiera que se merece la seguridad y por lo tanto se recomienda que haya una oficina

para poder coordinar las actividades que garantizan la efectividad de los programas de Prevención de Accidentes. Las oficinas de seguridad aérea tienen entre otras las siguientes funciones: a) Asesorar al Presidente o Gerente General en temas de seguridad tales como: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Determinar políticas de seguridad; Definir autoridades y responsabilidades para la seguridad; Establecer un efectivo sistema de administración de seguridad corporativo; Recomendar la ubicación de recursos para apoyar las in iciativas de seguridad; Comunicaciones publicas de temas de seguridad; y Planeamiento de respuesta en emergencias.

b) Asistir a los administradores de línea en: 1) Evaluación de los riesgos identificados; y 2) Selección de la mejor medida de control de riesgos para aquellos que son estimados como inaceptables. c) Supervisar el sistema de reportes de peligros: 1) IROs; y 2) Programas FDA. d) Administración de bases de datos de seguridad. e) Conducir análisis de seguridad: 1) Monitoreo de tendencias, desde el punto de vista de la identificación de peligros; y 2) Estudios de seguridad. f) Entrenamiento y educación en programas de seguridad y métodos. g) Participación en comités de seguridad aérea. h) Promoción de la seguridad. i) Medidas de seguridad: 1) Conducir encuestas de seguridad; 2) Proveer guías en supervisiones y auditorias de seguridad. j)

Participar en investigaciones de accidentes e incidentes.

14.4 ASESOR DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES (APA). La actividad de prevención de accidentes necesita de un punto (una oficina) para poder dirigir la fuerza de los cambios sistémicos necesarios para afectar la prevención de accidentes en toda la compañía. En la Republica de Colombia el R.A.C implícitamente en su parte cuarta, numeral 4.15.2.18.7, ordena el contenido del manual de seguridad aérea y por supuesto se nomina a un funcionario encargado que coordine el programa de seguridad de vuelo de la compañía. Este cargo puede ser desempeñado por un piloto o por una persona que se encuentre debidamente calificada. Las funciones del APA incluyen: a) Mantener y revisar el programa de Prevención de Accidentes; b) Asegurar el entendimiento y conciencia de los métodos de prevención de accidentes en la organización; c) Identificar los peligros y evaluar los riesgos; d) Recomendar a la administración reducir o eliminar los riesgos inaceptables; e) Asesorar y asistir oportunamente en temas de seguridad a los administradores de todos los niveles; f) Mantener el sistema de reportes de peligros; g) Investigar accidentes e incidentes; h) Diseminar la información de seguridad; y i) Promover la seguridad. Como se ha mencionado en repetidas ocasiones el APA no desempeña roles ejecutivos o autoridad.

de

Los criterios de selección del APA deben considerar competencias técnicas y administrativas, como también experiencia en relaciones interpersonales y técnicas de comunicación. El APA requiere fortalezas en varias áreas que complementan su experiencia profesional, como: a) Amplios conocimientos en aviación y las funciones organizacionales de la compañía; b) Tacto en el trato con las personas como por ejemplo, objetividad y justicia en la relación con los socios; c) Resolución analítica de problemas; d) Técnicas en la administración de proyectos; e) Técnicas de comunicación escrita y oral.

14.5 COMITÉS DE SEGURIDAD AÉREA. Dependiendo del tamaño y complejidad de la organización, el APA puede beneficiarse del apoyo de un comité de seguridad aérea. Las compañías pequeñas prefieren discutir y resolver los problemas informalmente. En algunas ocasiones el apoyo que recibe el APA desde la Presidencia o Gerencia General y de los administradores que el comité puede que no sea necesario. Sin embargo la experiencia ha demostrado que las compañías que tienen conformado el Comité de Seguridad Aérea muestran niveles de seguridad óptimos, generan foros de discusión de temas relativos a la seguridad, las decisiones tienen la legitimidad del grupo mostrando imparcialidad y objetividad. El enfoque de los comités de seguridad aérea debe ser acción en vez de dialogo. El rol del comité de seguridad puede incluir: a) Actuar como fuente de experiencia y asesoría; b) Revisar los progresos en la identificación de peligros y acciones tomadas posteriormente a accidentes e incidentes; c) Hacer recomendaciones de seguridad dirigidas a la identificación de los peligros; d) Revisar los reportes de auditorias internas; e) Revisar y aprobar las respuestas de las auditorias y las acciones tomadas; y f) Fortalecer el pensamiento acerca de temas de seguridad. Los comités de seguridad normalmente están compuestos por representantes de los departamentos involucrados en las operaciones aéreas, como por ejemplo, Ingeniería, Departamento de entrenamiento, Mantenimiento, etc. La regularidad de las reuniones será determinada por el Presidente o Gerente General.

14.6 REFERENCIAS. TP 13739 “ Introduction to Safety Management Systems” Transport Canada TP 12883 “Human Factors: Management & Organization: Management’s role in Safety” Transport Canada, November 1996 TP 13881 “ Safety Management Systems” Transport Canada Wood, Richard W. “Aviation Safety Programs: A Management Handbook” Operators Flight Safety Handbook (OFSH) OACI, Preparación de un Manual de Operaciones(Doc 9376) CAP 712 “Safety Management Systems For Commercial Air Transport” CAA UK OACI Human Factors Training Manual (Doc 9683) Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edición-2004 (Borrador)