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• Silvana Sarate

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SALUD ENFERMEDAD En el transcurso del tiempo el hombre ha evolucionado de acuerdo a las características del medio ambiente que lo rodeaba, cada vez mejorando las estructuras físico - anatómicas, fisiológicas, bioquímicas y principalmente genéticas. El resultado era que siempre quedaban los buenos y/o los mejores, en contra de los menos adaptados o los más débiles, pero, también para estos se daban oportunidades de mejorar y cambiar. Corresponde a las teorías de Darwin. Necesariamente se han dado procesos biológicos que en el campo de las ciencias médicas es hablar de la salud, y de la enfermedad. Por lo tanto la medicina resultaba ser una ciencia que se dedicaba y dedica al estudio, la investigación, mejoramiento, prevención y tratamiento de los problemas y riesgos que se presentan en el ser humano. Se hace todo para ser mejores. "El goce de la salud es uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, sin distinción de raza, religión, credo o condición económica o social". (Carta de las Naciones Unidas y declaración de principio de la Organización Mundial de la Salud). Tradicionalmente la medicina se define como la ciencia y el arte de prevenir y curar las enfermedades. Esta es una definición de Salud Pública. Para realizar esta finalidad, la medicina ha desarrollado tres actividades fundamentales: 1.- Prevención de la enfermedad mediante al técnica de la medicina preventiva; 2.- diagnóstico y tratamiento mediante las técnicas de la medicina curativa; 3.- restauración de la capacidad de trabajo del individuo después de la enfermedad mediante las técnicas de la rehabilitación. CONCEPTO Y RESPONSABILIDAD DE LA MEDICINA Sin embargo, tal como vemos hoy el problema, el concepto y la responsabilidad de la medicina son mucho más amplios que los que denotan esta definición. La ecología humana demuestra que la salud y la enfermedad no constituyen simples estados opuestos sino diferentes grados de adaptación del organismo al ambiente en que vive, y que los mismos factores que fomentan esta adaptación pueden actuar en sentido contrario produciendo la inadaptación que constituye la enfermedad. Estos factores están contenidos en el ambiente natural en la herencia biológica, cultural y social, y es diferente en los diversos grupos sociales. Una primera consecuencia de esto es que la medicina tiene que hacer tanto con la salud como con la enfermedad del individuo y de la población. En segundo lugar, la preocupación primaria de la medicina en todos los aspectos es el individuo considerado como un ser social mas que la salud o la enfermedad consideradas aisladamente. Todo esto obliga al médico práctico a considerar al enfermo como parte de una sociedad, como un individuo que vive con otros y recibe las influencias del grupo. Estas influencias pueden ser positivas o negativas para nuestra salud, y son de muy distinta naturaleza: física, biológica, psíquica y social. 1 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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El papel de la medicina moderna es descubrir la intensidad de acción de todos estos factores sobre la salud y la enfermedad del individuo y de la población y formular los tratamientos médicos sociales adecuados, tanto como el método de prevención y eliminación de las influencias desfavorables. Para alcanzar esta finalidad de la medicina, ha seguido una larga evolución desarrollando técnicas especializadas y a veces llamando en auxilio a disciplinas no médicas. En este sentido, el desarrollo de la medicina social ha alcanzado niveles de gran expectativa, aunque no siempre es del agrado de quienes han hecho de la medicina una práctica enteramente asistencial y lucrativa. El camino que queda por delante es todavía muy largo pero prometedor. TENDENCIA EN LA EVOLUCION DE LA MEDICINA. Como toda ciencia la medicina en el transcurso del tiempo, modifica conceptos, actitudes, renueva conocimientos y tecnología, pero los mismos deben estar basados principalmente en la observación de las siguientes cuatro tendencias: 1) El desarrollo técnico y el progreso científico de la medicina están aumentado la eficiencia pero también la complejidad y los costos debido a la especialización. 2) Ya esta aceptado que los beneficios de la medicina deben constituir un derecho ciudadano, lo que ha traído como consecuencia la racionalización de los servicios médicos. 3) Debido a lo anterior, la medicina esta evolucionando de lo individual a lo social. 4) Necesariamente la medicina ha debido entrar en asociación con otras ciencias, especialmente con las ciencias sociales, la ingeniería sanitaria, la epidemiología, la economía, la antropología, etc. INDIVISIBILIDAD DE LA MEDICINA. Sin embargo, todo lo dicho no elimina el hecho de que el punto de partida es siempre el individuo sano o enfermo. De aquí que no sea posible hacer una división entre lo que corresponde a la medicina curativa y a la medicina preventiva, como tampoco es posible estudiar al individuo como un caso clínico aislado de su ambiente, por cuanto las influencias de este están obrando todo el tiempo sobre aquel. La medicina constituye un todo indivisible, en tal forma que no concebimos en la práctica una medicina que no sea simultáneamente preventiva, curativo y social. La división es arbitraria y sola con fines didácticos. Cuando hablamos de medicina curativa nos referimos a todas las técnicas médicas aplicadas al individuo con el fin de hacer diagnóstico (de salud o enfermedad) y formular un tratamiento o indicaciones para la rehabilitación del caso, en cierto sentido la medicina curativa es también preventiva por cuanto evita muertes y prolonga la vida. 2 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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La medicina preventiva incluye todas las técnicas de la salud pública destinadas a prevenir la enfermedad y prolongar la vida humana, educación y promoción, fomento y diagnóstico temprano del daño, técnicas que se aplican a diferencia de lo curativo al individuo y a la comunidad. Este concepto es valido para todas las enfermedades y no solo para las enfermedades infecciosas, como a menudo se piensa. Cada enfermedad es previsible en la medida en que conocemos su etiología y las facturas sociales que la producen. OPORTUNIDADES PARA EJERCITAR LA MEDICINA PREVENTIVA. Hay, al menos, cinco oportunidades para que el médico práctico ejerza medicina preventiva en su trabajo diario: 1.- Actividades de Fomento de la salud, que ya se han incorporado como una nueva responsabilidad de la medicina clínica curativo - preventiva. Estas actividades son: revisión de los hábitos de vida del individuo, educación sanitaria, examen periódico de salud. 2.- Protección específica, inmunizaciones, desinsectizaciones, etc. 3.- Protección no específica, revisión del ambiente físico de la vivienda y del lugar donde vive el individuo y de la familia. 4.- Prevención de las consecuencias de la enfermedad: diagnostico y tratamiento tempranos y oportunos. 5.- Prevención de la incapacidad: relacionado con el punto 4 y con la rehabilitación adecuada. Tal como aquí se exponen, lo preventivo y lo curativo no son sino dos aspectos de la medicina que no pueden separarse ya que en ambos casos el objeto de preocupación es el mismo: el individuo. MEDICINA Y SALUD PÚBLICA. Un problema de salud deja de ser individual y pasa a ser resorte colectivo cada vez que en su inicio y solución dominan factores sociales y ambientales. En la solución del problema el mismo se realiza por el accionar colectivo de la comunidad. La salubridad incluye todas las técnicas y métodos, de carácter médico o no, aplicadas a la comunidad y cuya finalidad más específica es favorecer al proceso económico de tal forma que fomenta la salud y prolongue la vida humana. Las actividades de la salud, pública pueden ser desarrolladas por instituciones estatales o por instituciones particulares, con carácter nacional o local, pero ellas no son de entera responsabilidad del médico práctico o asistencial. Para esto, este debe conocer los programas de salubridad y colaborar responsablemente con ellos en diferentes formas. La medicina preventiva es, pues, tal como la curativa, parte de la salud pública o salubridad, pero no es sinónimo de ella. Las finalidades pueden ser muy semejantes, pero la responsabilidad de la aplicación de la prevención médica radica en el individuo, en la familia y en el médico práctico. La salubridad en cambio, representa una responsabilidad comunal. 3 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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MEDICINA SOCIAL. El concepto de Medicina Social tiene un alcance mucho más vasto que los de la medicina preventiva y curativa y encuentra su mejor forma de aplicación a través de la moderna salubridad y de los planes de seguridad social. Para algunos, Medicina Social significa patología social, es decir el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas; para otros constituye una extensión de la salubridad tradicional incluyendo los factores económicos y sociales que influyen en la salud; otros la definen como una mezcla de la medicina con las ciencias sociales; un grupo menor la considera como una disciplina por si misma que estudia al hombre en relación a su ambiente de vida. JULIO GUERIN, que fue el primero que uso la expresión Medicina Social en 1.948, la concebía como el estudio de las relaciones que existen entre la medicina y la sociedad. GREW, la define como ciencia médica aplicada a los grupos sociales. RYLE, piensa que la Medicina Social se ha desarrollado a partir de la medicina clínica y de la salubridad como una rama preocupada especialmente de los factores genéticos, ambientales y socioeconómicos que tienen influencia en los estados de salud enfermedad. De todas estas definiciones resulta evidente que la llamada Medicina Social considera a la salud y a la enfermedad en el individuo y la población, desde el punto de vista social en cuanto a sus orígenes y a sus consecuencias como hechos ligados, pero donde se le da un enfoque de atención al hombre y su relación con el medio ambiente, y no como la salud pública que le da más atención al medio ambiente. Si aceptamos esta definición resulta que la Medicina Social no puede considerarse una especialidad de la medicina, sino como el "Método y la finalidad de la Medicina". Más que una técnica nueva, la Medicina Social es un enfoque científico nuevo del problema médico. Los métodos han sido tomados en las ciencias biológicas y de las ciencias sociales y ellos se basan en la observación y experimentación además del análisis estadístico. En esta forma la Medicina Social comprende: estadística médico social, análisis de la situación o estudio de poblaciones; antropometría médica social, organización médico social. Cada una de estas ramas de la Medicina Social debe considerar al individuo tanto como a la colectividad en relación a los factores médicos y sociales que condicionan los estados de salud y enfermedad y a los efectos que estos producen en el grupo social. La Medicina Social descriptiva incluye las tres primeras ramas mencionadas anteriormente, que tratan de determinar las relaciones recíprocas de la salud del hombre con su ambiente de vida. La Medicina Social aplicada es aquella que estudia, analiza y propone los métodos individuales y colectivos para prevenir o eliminar los factores sociales adversos a la salud. En resumen, Medicina Social significa exactamente lo que el término expresa: Medicina aplicada al servicio del hombre considerado como un ser social y a la sociedad en conjunto con la finalidad de elevar el nivel general de adaptación y eficiencia, de aquel que la Medicina Social a sido la consecuencia natural del progreso técnico y social de la medicina y de la 4 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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evolución histórica y económica de la sociedad. La Medicina Social no es una invención o un descubrimiento hecho en un país en una fecha determinada. La historia de la Medicina Social, es la historia del desarrollo de toda la medicina y refleja las influencias de la evolución social. No podía ser de otra manera, desde el momento que la mayoría de los problemas de salud enfermedad han sido la consecuencia de la organización social es que el hombre se ha dado a la tarea de buscar los causales y orígenes de la enfermedad al margen de lo extremadamente biológico. En la práctica se ha producido un conflicto entre nuestra biología y la organización social, y la solución de este conflicto constituye la preocupación mayor de la medicina moderna. Concretamente, nosotros caracterizamos a la Medicina Social siguiendo las ideas expresadas por el profesor Grew, de Edimburgo. Contenido: Ecología humana y aspectos médicos y epidemiológicos de la biología humana social. Laboratorio: El individuo, la comunidad, los centros de salud. Material de trabajo: Formularios y fichas. Métodos de trabajo: Estadística social, epidemiología y estudios sociales. Terapéutica: Acción médico social y política basada en las recomendaciones de los estudios médicos sociales. Un programa médico social, basado en los principios de la medicina social, tiene un objetivo final al prevenir la enfermedad y la muerte, el fomento de la salud, la prolongación de la vida de la población, el bienestar y la felicidad de la comunidad. Para cumplir estas finalidades la Medicina Social plantea el satisfacer los siguientes requerimientos básicos: 1.- Educación libre para toda la población, como énfasis adecuado en la educación para la salud. 2.- Nivel de vida aceptable, desde un punto de vista fisiológico, para toda la población, con énfasis en alimentación adecuada, vivienda higiénica y saneamiento general. 3.- Condiciones higiénicas de trabajo para los obreros. 4.- Facilidades para el desarrollo físico y cultural de toda la población. 5.- Un sistema adecuado de seguridad social que proporcione protección suficiente frente a los riesgos biológicos y económicos a que esta expuesta la población. 6.- Centros de investigación y de adiestramiento médico-social. El papel de la medicina moderna y el del médico, consiste en cumplir la responsabilidad social que implica el concepto de Medicina Social. En la práctica, lo preventivo no puede separarse de lo curativo como tampoco de lo social, y lo clínico o individual no puede dejar de considerar lo colectivo y comunal. La representación esquemática del hombre y del ambiente que lo rodea, se efectúa generalmente, mediante 3 círculos concéntricos de los cuales el interior corresponde al hombre, el intermedio al ambiente bio-físico y el exterior al medio ambiente social. Esta división de carácter esquemático, es solo utilizada con fines de ordenamiento para facilitar la discusión del tema. 5 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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El hombre no puede ser considerado en forma aislada, recortado de su medio, ya que existe una íntima correlación con las condiciones físicas, biológicas y sociales del ámbito en que actúa. Las divisiones en medio físico, biológico y social, son esquemáticas por cuanto hay permanente interrelación entre ellos. Lo biológico tanto como huésped o agente depende de las condiciones físicas del ambiente. El hombre, aun antes de nacer, en su fase embrionaria, vive en relación bio-social con otro individuo, su madre, dependiendo dé ella hasta el momento del parto y la primera fase de la lactancia materna. Ya en ese período, las condiciones favorables o adversas de ese medio reducido influirán sobre sus condiciones de salud. Al nacer y crecer, el niño va ampliando su medio, y en su formación gravitan constantemente las diversas características del ambiente que lo rodea. De allí que el individuo no puede considerarse en forma aislada "sino mas bien en un nexo social": como miembro de una familia, de un grupo; en la comunidad, en el hogar, en trabajo, en sus ratos de descanso; como un embrión, un niño, una madre, un padre, un miembro productivo de la sociedad y finalmente, como una persona anciana:. El hombre es solo la mitad de un sistema reactivo cuya otra mitad es su ambiente. Concepto perfectamente resumido en las palabras de Ortega y Gasset.”Soy yo mismo y mi circunstancia". El ámbito social, el co-mundo, es creación del hombre, quien también modifica el medio ambiente natural, a veces en forma favorable, y en ciertos casos desfavorablemente. Cuando mas avanzado es el grado de civilización, mayor es la alteración del medio físico logrado por el hombre. El hombre transforma las condiciones ecológicas y a veces, involuntariamente favorece el mantenimiento de altos índices epidemiológicos. Existen ejemplos muy ilustrativos al respecto en la lucha antipalúdica: condiciones favorables establecidas por la mano del hombre al construir terraplenes, cultivar el arroz, o ejecutar obras de drenaje. CONCEPTOS DE SALUD. El criterio de que la salud es simplemente la ausencia de enfermedad ya no es aceptable en relación a las modernas necesidades y a lo que hoy se entiende por salud. Es cierto que una persona debe estar libre de enfermedad y de defectos invalidizantes, para poseer un nivel aceptable de salud.. Para considerar saludable a una persona, tomaremos en cuenta simultáneamente elementos objetivos (constátales por el observador) y subjetivos (transmitidos por el propio individuo). Estos incluyen una sensación de bienestar y seguridad, de capacidad para el desempeño de la actividad vital, y de relativa independencia. Por eso la salud es, como la enfermedad, hasta cierto punto simulable. Pero, en principio, sabemos que es más posible que el individuo esté sano cuando se siente de esa manera, reconociendo que también podría tener lesiones o disfunciones asintomáticas, o un psiquismo alterado sin manifestaciones evidentes. Por eso recurrimos además a informaciones objetivas, que pueden ser indicadoras del estado 6 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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de salud. Por el examen obtenemos datos sobre los aspectos morfológicos, funcionales, de rendimiento vital y de conducta. Sin embargo, algunas personas aunque son conscientes de su enfermedad no buscan atención, ya sea por motivaciones personales (miedo, razones económicas, dejadez), porque no dan el valor adecuado a su propia salud, o por disturbios mentales. La educación para la salud tiene una importancia fundamental en este sentido, posibilitando muchas veces que el sujeto identifique el comienzo de algunas alteraciones en su organismo. Es necesario que conozca las posibilidades de atención que se le ofrecen y cómo puede usarlas. En el aspecto socio-cultural el concepto de salud es complejo, correspondiendo a la vez a un deber y un derecho del individuo. Pero también podemos considerarla como un valor estimable para la sociedad, que a su vez es "producible" y costoso, por lo que resulta utilizable en beneficio de otras personas (valor comercial de la salud). Existe explotación de estos hechos y son comunes los reclames comerciales promocionando la venta de medicamentos (vitaminas, entre otros ejemplos), con maravillosas propiedades para solucionar múltiples trastornos. Clasificar a un sujeto como sano o enfermo puede depender de la fineza de los medios que se empleen para valorar los diferentes parámetros mencionados. Si examinamos con suficiente profundidad y/o con instrumental de creciente capacidad de análisis, es posible que encontremos en casi todas las personas alguna desviación de lo que se considera "normal" o sano. Dice Murphy: "un hombre sano es un enfermo poco estudiado". SALUD Y MEDIO AMBIENTE- El estado de salud y bienestar de un individuo depende en gran medida de la calidad del medio en que vive y sus patrones de comportamiento dentro de ese escenario. Sus aspectos biológicos y sicológicos son afectados por el ambiente al que es expuesto, de acuerdo a lo cual actuará de una forma u otra. Las condiciones ambientales actúan sobre él a través de filtros económicos y culturales, que permiten que le lleguen o no algunas influencias que lo afectan directamente. Su percepción actúa como un segundo filtro, modificando el impacto que produce el entorno en su salud y bienestar. Algunas alternativas pueden quedarle excluidas por motivos de acceso, costo o territorio, cambiando la calidad de los bienes que obtiene y también el trabajo que implica obtenerlos evolucionando en el tiempo hacia la curación o la muerte. Podríamos definir la enfermedad humana como el conjunto de modificaciones psico-orgánicas que siguen a la acción de una causa agresora que altera el equilibrio de salud del individuo. No es sólo lesión, a ésta se suma la reacción de quien la sufre, con un sentimiento personal aflictivo, el conocimiento de su situación y los cambios funcionales, morfológicos y (hablando más generalmente) vitales que despierta. También es personal, cada uno "hace" su enfermedad, la genera y la caracteriza, la incorpora a su propia vida y le da un significado, al interpretarla y valorarla. El hombre no sólo es capaz de sentirla, sino también de conocerla en varios aspectos: la ubica en su vida (es biográfica), puede originarla o modificarla por su actividad psíquica, y reacciona frente a la enfermedad ajena

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No existe un parámetro claro y neto de medida para caracterizarla, sino que el sujeto va transitando en forma más o menos progresiva de uno al otro estado y hay un devenir entre los dos extremos vitales. Basta que se vaya deteriorando cualquiera de los elementos que, combinados, constituyen la salud. Ella y la enfermedad no tienen una separación tajante y aunque hay situaciones como el accidente, en que una persona pasa súbitamente de una a otra (es fácil allí establecer diferencias), muchas veces es sutil la separación entre el sano y el enfermo. La enfermedad humana tiene, por último, repercusión social, porque cambia las relaciones establecidas: produce ausentismo laboral, determina la búsqueda de ayuda para curarse y la cooperación entre diferentes grupos de personas para combatirla. Es decir que despierta reacciones y cambios sociales marcados, que no existen generalmente en otros animales. Los conceptos acerca de la salud pueden variar de acuerdo a los diversos ángulos desde los cuales se la considera. Es así como, desde el punto de vista FISIOLÓGICO, se la define como "el estado de armonía y equilibrio funcional que se traduce por un silencio orgánico. Los órganos normalmente trabajan en silencio, el corazón se contrae, el intestino hace movimientos peristálticos, el pulmón trabaja a razón de 16 a 18 respiraciones por minuto, la sangre circula por arterias y venas, todos ellos sin que el individuo tenga conciencia de lo que sucede, hasta que alguna alteración en uno de los órganos lo hace percibir, de esto surge un concepto Clásico: Ausencia de enfermedad o invalideces, que seria una concepción lógica pero tiene inconvenientes: - la línea divisoria entre lo normal y lo patológico no siempre es fácil de definir; - el concepto de normalidad varía con el tiempo. - las definiciones negativas no son útiles en las ciencias sociales. La Organización Mundial de la Salud, OMS ha propuesto una definición de carácter INTEGRAL, que dice "La Salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades". Es esta una definición que proporciona un concepto positivo la salud ya que considera la Salud como un estado que se puede poseer en mayor o menor grado. Es posible tener mas o menos salud sin estar enfermo, considerada la enfermedad desde el punto de vista tradicional. Esta definición puede considerarse como ideal y por tanto difícil de alcanzar. Permite sin embargo establecer una graduación una noción de cantidad en los diferentes estados de equilibrio del individuo, en relación con el medio en que vive. Esta graduación en la práctica nos determina que tengamos que pensar en un proceso antes que en un estado, porque como ya hemos indicado, hay un desarrollo, un permanente cambio entre un límite y el otro. Entre el estado de salud ideal y lo que seria el grado máximo de desequilibrio en ese bienestar, que seria la incapacidad total, de la vida puramente vegetativa existe una inmensa gama de estados intermedios. La ruptura completa del equilibrio entre el individuo y el medio, supondría la muerte. La línea de separación entre salud y enfermedad es imposible de trazar. Individuos clínicamente enfermos se comportan y actúan muchas veces como personas en plena salud. Otras en cambio clínicamente sanas viven vacías, ineficientes y enfermizas. Existe un punto cero, abstracto a cuya derecha se encuentran números positivos, representando los grados de la salud y un punto máximo, ideal que a pocos 8 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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les es dado alcanzar: plenitud y armonía de funciones físicas, equilibrio de los procesos mentales, desempeño eficiente de las actividades. Incap. 0 Total Muerte

5

+

10 Salud ideal

A la izquierda del punto cero se encuentran los números negativos progresivamente mayores de acuerdo con la gravedad, para el individuo y para la sociedad, de la enfermedad actual o sus consecuencias. Continúo Salud – Enfermedad +++ +

SALUD ++ + + +

ENFERMEDAD + + + ++ ++++ + +

BIENESTAR MALESTAR CAPACIDAD DE FUNCIONAR (funcionamiento)

De los 3 componentes de la definición de salud de la OMS, el bienestar físico y mental, corresponden como función al campo de la medicina psicosomática. El bienestar social comprende además de las actividades en el campo de la salud, otras en el campo tales como la educación, vivienda, recreación, seguridad social, etc. Aun así, la definición de salud de la OMS ha sido objeto de una serie de observación como decíamos líneas arriba no se puede calificar a la salud como un estado, sino al contrario como un proceso dinámico ya que la situación de salud es continuamente cambiante. La salud, además de asegurar un goce cabal de la vida establece condiciones favorables para el aprendizaje, facilita la educación y posibilita el desarrollo de los valores potenciales del hombre. La salud configura mayor capacidad de trabajo, mejores rendimientos y, en consecuencia, una mejor calidad de vida y naturalmente en marcos globales un incremento de "su producción". Las facultades creadoras se manifiestan en toda su plenitud y se llevan a cabo con eficiencia las tareas más diversas. Esto representa, económicamente, la percepción de ingresos o salarios que aseguran niveles decorosos de vida. Pero antes de que el hombre comience a producir hay períodos de la vida (la primera y la segunda infancia) que representan solo gastos para la familia y la comunidad, inversiones que serán recuperadas al obtener rendimientos productivos en años subsecuentes de la vida. 9 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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Aún admitiendo que en los países subdesarrollados el niño comienza a producir a una edad mucho más temprana que en los países de economía avanzada, puede afirmarse que hasta los 15 años la inversión que se hace en un niño excede considerablemente de su rendimiento económico. En consecuencia, una defunción a los 15 años o menos de edad representa una pérdida económica neta para la sociedad. CONCEPTO DE ENFERMEDAD Así como se ha dicho que la salud es el estado de equilibrio funcional, se deduce que la enfermedad no es más que la ruptura de desequilibrio. Salud y Enfermedad son dos estados entre los cuales fluctúa el individuo toda su vida, dos condiciones estrechamente ligadas por conexiones recíprocas. Con idéntico criterio se ha dicho que la salud es una amplia latitud limitada por la enfermedad y la muerte en un extremo y por la "salud perfecta" o "ideal" en el otro. Entre los diversos conceptos relativos a la enfermedad existe el que la vincula con el medio, es el CONCEPTO ECOLOGICO que partiendo de la base de que la "salud es un estado de equilibrio entre el hombre y el medio" se deduce que la "enfermedad no es más que la ruptura de ese equilibrio en favor del agente causal". Jacques M. May en su obra acerca de la ecología de las enfermedades humanas afirma que la enfermedad, desde el punto de vista ecológico es sencillamente aquella alteración de los tejidos vivos que compromete su supervivencia en su medio. En esta definición la palabra "enfermedad" es sinónimo de "desajuste". Expresa un estado temporal de la célula viva en conflicto con las agresiones ambientales tratando de superarlas para sobrevivir. En una definición ecológica se tiene en cuenta tanto el medio físico como el social. El CONCEPTO BIOLOGICO, considera a la enfermedad como un fenómeno por el cual el organismo humano no responde a los estímulos normales con reacciones fisiológicas normales. Tiene una aptitud extraordinaria para adaptarse a los cambios de condiciones. Podemos vivir en buen estado de salud al nivel del mar o a grandes alturas en el calor de los trópicos o en el frío del ártico, en reposo o haciendo ejercicios violentos. Nuestro organismo puede ajustar su respiración, circulación, metabolismo y otras funciones al cambio de condiciones que se presentan en el medio ambiente, pero esto hasta cierto límite, porque luego se entra a la etapa de la descompensación. Cuando los estímulos exceden en cantidad o en calidad a la adaptabilidad del organismo, sus reacciones dejan de ser normales para convertirse en anormales o patológicas. Se trata de síntomas de enfermedad, de funciones alteradas de órganos lesionados o mecanismo de defensa que tienden a sobreponerse a las lesiones. "La enfermedad no es otra cosa que la suma total de reacciones del organismo de partes de él a estímulos anormales". Es evidente que el concepto biológico de la enfermedad coincide en muchos aspectos con el concepto ecológico. Tanto es así que consideramos indivisible e inseparable. El hombre 10 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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no puede ser considerado aisladamente de su medio ambiente biofísico y social. Apoyamos nuestra afirmación en lo expresado previamente acerca del hombre como integrante de la mitad de un sistema reactivo cuya otra mitad es su ambiente. Al manejar los dos conceptos de SALUD - ENFERMEDAD, ya podemos determinar que es bien difícil separar donde esta la enfermedad y donde la salud, y mas aun cuando los mismos dependen del tipo de personas que sufren las mismas, cuando decimos que disfrutamos de una buena salud, nos referimos a que estamos mas bien que mal, porque es difícil encontrar una persona sana. Cuando trasladamos este concepto al conjunto de una población o a un estado la cosa resulta ser mas compleja, qué país es un ejemplo de un ESTADO DE SALUD, ¿que medio ambiente natural y social es el mejor?, los países desarrollados son en SALUD - ENFERMEDAD mejores que los países como el nuestro?, el progreso y la tecnología son buenos, pero hasta donde. Como verán difícil es determinar el punto exacto de este tema. Pero colegimos algo que es cierto, no encontraremos el ideal de un mundo libre de enfermedades, y que a medida que el hombre evoluciona, también lo hacen los agentes que provocan las enfermedades, y mas aun todavía las características del medio ambiente biológico y social se tornan hostiles para la subsistencia del hombre. Lógicamente es necesario determinar históricamente que momento fue el mejor, una forma de hacerlo es mediante la identificación de los determinantes sociales del proceso Salud - Enfermedad, de los indicadores de salud, del tipo de patología dominante en una zona geográfica, pueden existir otros mas, pero fundamentalmente diremos que una forma mas adecuada será medir a través de la expectativa de vida al nacer, y eso nos remonta al pasado, bíblicamente sabemos el tiempo que vivían en ese entonces, comparando con la actualidad la diferencia es grande, y si lo hacemos por países, y determinamos sus causas también encontramos diferencias. Podemos indicar que no hay hombre, población y sociedad libre de amenazas (riesgos), por consiguiente, es mayor la oportunidad de estar enfermo que de mantenerse sano. ATENCION DE LA SALUD El paciente y la comunidad que sufre un daño debe gozar de un servicio para solucionar su problema de salud, a esto llamamos como atención en salud, la misma que en el transcurso del tiempo a ido sufriendo ciertos cambios y transformaciones hasta entrar en algún momento en crisis de adaptación, ideológica y programática, sobre todo por la influencia de factores políticos y sociales de dominio histórico, lo que nos lleva a pensar que en ningún momento histórico estaremos alejados o no expuestos a los mismos. La atención de la salud sufre actualmente la repercusión de la crisis de una sociedad caracterizada por los choques ideológicos y al desarrollo de la tecnología médica. Gran parte de la crítica a esta crisis y a la necesidad de cambios se orienta hacia el imperativo de extender a la totalidad de la población los adelantos de la ciencia médica, evitando diferencias injustas 11 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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provocadas por razones geográficas, socio-económicas y culturales que establecen privilegios para algunos grupos. En los últimos años, aumentan las exigencias por sistemas de atención eficaces, pero fundamentalmente equitativos, con igual accesibilidad para toda la población. Se ha llegado casi al punto que WHITE denomina nivel de intolerancia social que indica que, "La opinión publica mayoritaria en una determinada comunidad, siente y decide que un estado dado de cosas es intolerable, y deben producirse cambios, al trasladarse a decisiones". Hace 15 años se consideró intolerable que menores de 8 a 10 años trabajen en las minas, o individuos adultos cumplan metas diarias de 18 horas y hace 100 años se comprendió que el control de enfermedades como el cólera estaba ligado al Saneamiento Ambiental de toda la comunidad. Hoy resulta inaceptable un sistema de atención de salud o de la enfermedad, regido por las posibilidades económicas de los individuos o las familias. La súper especialización, la perdida de la relación médico-paciente, la burocratización de la atención y su centralización en hospitales saturados de tecnología, la búsqueda por el paciente de una atención personalizada, conforma la medicina de esta época. La crítica se hace a una medicina que por vía de una tecnologización creciente, ha terminado por deshumanizarse, alejándose de las necesidades profundas del individuo, reemplazando la clínica por el laboratorio y los monitores, descuidando el análisis y atención de la compleja patología de la sociedad actual. No puede desconocerse el beneficio que tiene el desarrollo de la tecnología médica, ni se puede estar ciegamente contra ella, pero resulta innegable que la tecnología se ha aplicado mas al tratamiento individual de los pacientes en grandes hospitales, a través de una instrumentación intensiva, que va a facilitar el desarrollo de proyectos que den al médico el apoyo necesario para el tratamiento ambulatorio y preventivo de las grandes enfermedades tropicales cuya tecnología de control casi no cambio en el curso de los últimos 3 decenios. EL REDUCCIONISMO. Las criticas a la tecnologizacion de la medicina, constituyen un llamado de atención frente al peligro de considerarla como el único enfoque posible; el enfoque verdaderamente científico y señala el riesgo de las exageraciones en la aplicación de una tecnología que lleva a confundir COMPLEJIDAD con CALIDAD DE LA ATENCION. El reduccionismo es una tendencia de formación, en el afán de estudiar el funcionamiento de la "MAQUINA HUMANA" en sus partes cada vez mas pequeñas. Fue inútil en una etapa del pensamiento médico para profundizar el conocimiento parcial de algún os aspectos del organismo, pero que exagero el fragmentar el individuo y dificultó la posibilidad de tener una visión integral y sintética en su condición de individuo y de ser social. Este modelo llevo a considerar al individuo como un mecanismo, en que el estudio cada vez más profundo, de partes cada vez más pequeñas, con aparato normal y permitiría corregir las desviaciones 12 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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patológicas que se produjesen. Fue así que aparecieron las distintas especialidades, enfocadas hacia sistemas, órganos, pedologías, edades y sexos y aun técnicas (gastroenterología, neumología, endoscopia, etc.). PANORAMA ACTUAL DE LA ATENCION MÉDICA. El panorama del desarrollo de la atención medica, nos muestra una medicina orientada predominantemente hacia la enfermedad, con un enfoque basado en la alteración de los órganos, por lo cual se presenta fuertemente especializada con una visión fragmentada del individuo y aislado del medio en que vive y dominado por una gran tecnología. Como resultado de este tipo de medicina es países como el nuestro, no se percibe una disminución apreciable de la mortalidad ni un aumento adecuado de la expectativa de vida. En otros casos solo se ha reemplazado, unas patologías por otras así las enfermedades crónicas y degenerativas, los trastornos psicosomáticos y las neurosis, dominan la patología del hombre actual, sobre todo en países mas desarrollados. Como está la medicina orientada hacia la enfermedad y no la individuo como persona y ser social, se ha llegado a una atención "DESPERSONALIZADA", en la cual el paciente se siente "CODIFICADO" de la cual termina por huir porque no requiere su participación activa en un sistema de atención continuada que vigile permanentemente su salud con sentido preventivo, además este tipo de atención con creciente tecnología, encarece los costos de servicio, sobre todo en los hospitalarios, los mismos no pueden ser cubiertos por la mayor parte de la población. ORIENTACION DE LA ATENCION MÉDICA. La crisis de la atención médica por lo tanto es profunda y requiere de correctivos en aspectos que hacen a la estructura misma del sistema y a la orientación filosófica de la medicina actual. - Considerar al hombre y su ambiente como un fenómeno único y a la salud y la enfermedad como expresión de su interrelación. - Pasar de una medicina basada en la enfermedad, a una medicina dinámica de relaciones multicausales, en que los determinantes sociales son prioritarias. - Poner a disposición de la totalidad de la población toda la potencialidad para beneficio de toda la población. - Enfatizar los aspectos de prevención y fomento de la salud, sin descuidar el seguimiento del paciente, así como su diagnostico y tratamiento oportunos; enmarcadas a una adecuada relación personal de salud población (médico-paciente). - Encarar el problema de la escasez, calidad y mala distribución de los recursos humanos en salud. Los modelos de atención de la salud se han ido modificando de acuerdo a las características estructurales y políticas dominantes en cada momento histórico. En modo general desde la atención clasista para la gente de privilegio o de poder, la medicina general integral con el médico de cabecera, el 13 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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modelo social de atención, donde el estado asume el rol protagónico del cuidado de la salud dando mas énfasis en la protección, fomento y prevención de la salud, la adaptación de estos como son los modelos municipales de salud, el modelo liberal o capitalista, que es en la actualidad el de mayor manejo, personal de consultorio, o instrumentado por los de mayor manejo, personal de consultorio, o instrumentado por los gobiernos que asumen estas características pero también por las entidades directrices a nivel mundial como son la OMS - UNICEF donde por momentos estimulan programas de orden social para después dejarlos en poder del estado, que al no tener respaldo económico en el tiempo queda en el fracaso. Cuando veamos la historia del proceso salud enfermedad, podremos determinar el curso que ha seguido la medicina en el tiempo. En todo momento, cada época, una determinada población una zona geografía, sufre de problemas dominantes de alud, los cuales afectan el desarrollo de la misma, por consiguiente es necesario determinar que factores influyen en la aparición de las enfermedades individuales y colectivas. Para esto vamos a manejar un concepto de Chadwick relacionado con el Circulo de la Pobreza y la Enfermedad, señalando que los indicadores que intervienen en el mismo son los siguientes: Producción baja, salarios bajos, enfermedad, mas enfermedad, pobreza, menor energía y capacitación, alimentación, educación y viviendas pobres, altos costos curativos, baja inversión en saneamiento, incapacidad y menor sobreviva; (con esta información confeccione el circulo indicado). Si bien esto produce la enfermedad, la misma provoca una serie de perdida, que van desde las vidas humanas, hasta las perdidas económicas en la familia, en la comunidad, a los programas implantados y al estado; y para esto Gabaldon dice que la enfermedad cuesta por varios motivos: 1.2.3.4.-

Costo de atención al paciente. Incapacidad temporal del mismo. Incapacidad permanente. Muerte prematura.

Si sumamos a mas de uno de la población, el costo es excesivamente alto, y es donde indicamos que el costo de las acciones de prevención, fomento y protección especifica de la enfermedad son con el tiempo mucho mas baratas y de mayor beneficio que la atencion especializada al paciente enfermo. NIVEL DE VIDA Y SALUD. Siempre es necesario determinar como podemos calificar el nivel de vida del individuo y la población en relación a la salud, y como estos niveles pueden afectar en el individuo dentro el proceso salud enfermedad, para esto debemos identificar inicialmente las variables por las cuales calificamos un nivel de vida y señalaremos las siguientes: 1.- Salud y condiciones geográficas. 2.- Alimentación y nutrición.

6.- Transporte. 7.- Vivienda. 14

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3.- Educación y alfabetización. 4.- Condiciones de trabajo y empleo. 5.- Consumo y ahorro.

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8.- Recreación. 9.- Seguridad social. 10.- Libertades humanas.

Estas variables condicionan el bienestar de vida de las personas, y mas aun para muchos autores es importante incluir por ejemplo la participación del individuo en la riqueza social. De donde, a mejores condiciones u oportunidades de acceder a cada una de estas variables mejor estado de salud, mejor y mayor participación en los niveles de vida. La definición de Salud Publica adoptada por la American Public Health Association que dice "Es el arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud del pueblo a través de los esfuerzos organizados de la comunidad", nos permite reconocer una característica integral de atención, de equilibrio, ya que en la comunidad se desarrollan todas la variables mencionadas, ya que en los municipios saludables estos aparecen como servicios indispensables para el mejoramiento de la calidad de vida. Con todo lo anteriormente expuesto, ¿como podríamos medir la relación de la salud enfermedad en el sujeto?, si nos damos cuenta resulta ser de alguna manera subjetivo el concepto de salud, y mas aun si el paciente entiende de una manera y los médicos también subjetivizan el manejo de la salud y esto lo comprobamos, cuando encontramos diferentes criterios diagnósticos entre varios profesionales sobre un problema (magnitud - gravedad) en un mismo paciente. Necesariamente el manejo clínico (sintomatología de la enfermedad) más las oportunidades epidemiológicas determinaran en la practica el manejo exacto del concepto salud enfermedad. Si bajamos a la comunidad, a la región y al estado el concepto de salud enfermedad, podremos determinar la calidad del mismo a través de los indicadores de salud, y con los mismos comparar la calidad de vida y de salud entre una comunidad, una región y estado con otros. FUNCIONES DEL ESTADO Y SALUD En el marco del análisis político-económico anterior, corresponde ubicar en su debida dimensión el problema de la salud en la sociedad. Para ver la salud y la enfermedad, no basta con analizar los servicios de salud pública o los resultados de las actividades médicas. Es necesario considerar la sociedad misma, su estructura, y el Estado que la representa. Una orientación rígida lleva a considerar un desdoblamiento artificial de los conceptos de salud y de enfermedad, que deja, además, su determinación fuera del propio hombre y al margen de la sociedad a la que pertenece y sin entrar a considerar las funciones del Estado en su conjunto. La salud no es sólo la ausencia de enfermedad, como ya lo expresó la Organización Mundial de la Salud, pero tampoco puede definirse como un bienestar físico, mental y social completo en un sentido absoluto y a-histórico. Ni siquiera corresponde a una situación particular; es más bien un proceso de continua interacción con la enfermedad. Este proceso salud-enfermedad depende más que de las formas o instituciones que la sociedad sea capaz de organizar para reparar la salud o 15 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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protegerla desde fuera, de la determinación interna que se da concretamente en el individuo y en la colectividad, de acuerdo con el condicionamiento, también concreto, del modo de vida. Este, a su vez, depende del nivel económico-social y de relaciones sociales específicas de producción. El organismo individual desarrolla su potencial genético en un grado mayor o menor según el aporte nutricional que ingiera, según la higiene con que viva, según los estímulos senso-afectivos y culturales que reciba, según el ambiente que le rodee, etc. Sin embargo y esto es fundamental, esas condiciones ambientales, que los funcionalistas llaman "factores", y consideran como partes separadas que contribuyen por igual a la llamada multicausalidad no jerarquizada de los trastornos patológicos, tienen, si se profundiza el análisis, causas determinantes fundamentales, que explican incluso la modalidad de presentación de tales "factores". Estos no se dan al azar, ni se corrigen con actividades meramente preventivas o curativas de la práctica médica. La causa central que determina el modo de vida, y por ende la calidad del proceso saludenfermedad para cada individuo, cada familia o cada clase social, en cada momento histórico, depende de su modo de inserción en la estructura social de la producción, de su forma de producir y de la forma de apropiarse del producto. Los procesos biológicos y sociales no son simples movimientos paralelos con algún grado de influencia de unos sobre otros, sino que están integrados en una unidad dialéctica En el mismo sentido en que la salud y la enfermedad son partes de un mismo proceso que integra la vida, este proceso biológico está dentro del que conforman los cambios históricos de la naturaleza y la sociedad. Es así como el proceso salud-enfermedad depende del pro ceso económico y social que lo determina, aunque es necesario insistir que no es unilateral, sino producto de la acción recíproca de ambos procesos. Entonces, para estudiar la situación de salud de un país no es suficiente co nocer sus políticas declaradas, sino el conjunto de la política del Estado, así como cuando se estudia el proceso saludenfermedad de cualquier colectividad es imprescindible conocer además la estructura de la sociedad a la que pertenece. Colateralmente podría añadirse que las instituciones de salud que se estruc turan de acuerdo con las políticas de salud no siempre son reflejo de la esencia del Estado. Las instituciones de salud tienen cierto grado de autonomía dentro de las políticas del Estado. Por lo menos teóricamente pueden ser mejores o peores según circunstancias no siempre dependientes de los intereses de las clases dominantes. Las políticas de salud, de las que derivan los objetivos de las instituciones de salud, son, naturalmente, fijadas por el Estado. Pero la esencia y el contenido del Estado, que condicionan sus diferentes funciones, determinan otras políticas que repercuten sobre la salud de los habitantes a través de los precios y salarios, producción y distribución de la renta, etc. Todo Estado fija sus políticas de acuerdo con los intereses que representa; cuando éstos no son los de las mayorías nacionales, no se puede esperar de él políticas favorables a estas mayorías. Es en este sentido que tenemos que reconocer que la política general del Estado condiciona la salud de la población más que las instituciones de salud, lo cual no niega el valor relativo que tienen éstas como centros 16 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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destinados a la atención de la enfermedad en cualquier tipo de Estado. Por lo expuesto conviene establecer que es evidente, aún por razones más mercantiles que humanitarias, el sistema capitalista como tal, independientemente de cualidades y defectos inherentes a cada particularidad, busca promover, pro teger y reparar la salud colectiva. Le interesa la promoción de la salud y evitar la enfermedad en la fuerza de trabajo, aunque sólo fuera por el incremento de la productividad. Sin embargo, la atención en salud busca ser cada vez más eficiente, sin tocar para nada las injusticias del sistema que la alimenta con enfermos y con dinero para curarlos, no puede ser eficaz, porque lleva implícitas las contradicciones del sistema social al cual pertenece. Más que las discriminaciones subjetivas, la buena o mala voluntad personal o razones de ética, son las contradicciones del sistema capitalista las que distorsionan la medicina y la alejan de sus objetivos de ciencia al servicio de la humanidad, conduciéndola a la paradoja de llegar a ser una técnica menos eficaz cuanto más eficiencia desarrolla. En los países dependientes y subdesarrollados, la importación de tecnologías médicas complicadas añade el alto costo de la importación, que revierte utilidades a los centros del poder mundial a costa del ma yor empobrecimiento de los países dependientes. Más allá de este detalle, que a veces queda oculto dentro de las llamadas funciones de servicio, los enormes costos de mantenimiento de las instalaciones médicas constituyen una más de las contradicciones del sistema al constituirse en elemento distorsionador que obliga al capitalismo a buscar la generación de mayor plusvalía para reparar el daño cada vez mayor que el mismo ocasiona al obtenerla. Un modelo que se intenta mantener en las sociedades actuales, es el de la MEDICINA TRADICIONAL, que consiste que en los tratamientos médicos se utilizan las plantas medicinales de cada región para la solución de los problemas, esto permite respetar y rescatar las características culturales de los pueblos en el tratamiento del proceso salud enfermedad. Si nos ponemos pensar que la farmacopea utiliza a las plantas medicinales como fuente de obtención del producto sintético, esta medicina natural es valida en el tratamiento de las dolencias. Esta medicina es también conocida como Medicina Folklórica y es parte del patrimonio cultural de los pueblos, donde el conocimiento de la misma para de generación en generación, y una característica importante es la relación humana que se da entre el paciente y el tratante. Es importante reconocer que este tipo de medicina mantiene el concepto de que existen fuerzas sobrenaturales que producen la enfermedad, de donde en cada comunidad existen ritos propios para el tratamiento de estos males, lo que hace que ningún método científico puede demostrar la veracidad de los hechos. Como una forma de llegar a la disminución de la morbilidad, actualmente se trata de rescatar 17 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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esta práctica de la medicina tradicional, porque las poblaciones rurales y las peri urbanas creen y practican la misma. Sobre estas creencias comunitarias, aparece la MEDICINA EMPÍRICA, que se caracteriza porque es una práctica desarrollada por personas que empezaron a automedicarse y que tienen una cierta vocación de curar. El conocimiento adquirido está basado en la experiencia, y resulta ser una práctica muy extendida en el Tercer Mundo, debido principalmente a la pauperización de los pueblos, que no pueden acceder a la atención médica en los servicios públicos y privados. Se puede entender que la Medicina Académica no facilita la actividad de las mismas, sino que la combate. Actualmente y por las características de cada población, se vienen desarrollando lo que conocemos como MEDICINA COMUNITARIA y que nace en una sociedad de clases que tiene una cultura, una zona geográfica, un idioma, sus propias, necesidades y servicios de salud, por tanto, su propósito es articular la medicina con la sociedad para encontrar el bienestar del individuo, la familia y la comunidad. Su extensión es de carácter horizontal y no vertical, intenta no dejar al hombre sin ningún apoyo sanitario, y en la formación del recurso humano en salud brinda al estudiante una alta calidad científica pero con contenido social, porque aprovechando las características de la MEDICINA SOCIAL o de la ODONTOLOGIA SOCIAL en su caso, se toma al origen y la solución de los problemas en forma integral. Las tareas básicas de la misma son: 1. Prevención de las enfermedades infecto contagiosas. 2. Educación en salud. 3. Elevar el nivel alimenticio de la población. 4. La participación de la comunidad en actividades de promoción. De aquí vemos que cada país, adecuará la enseñanza y el servicio de salud a sus propias características y no realizará una simple copia del modelo como es común en el modelo capitalista. LA REALIDAD DE ENFERMAR Hemos visto las características del proceso salud enfermedad en el transcurso del tiempo, y es por eso que debemos indicar que han existido períodos de grandes cambios que han transformado los criterios y conceptos de diagnóstico y atención médica. Consideramos que en los últimos 50 años, que es después de la primera guerra mundial las transformaciones han sido mayores porque se han dado cambios tecnológicos que facilitaron la atención a la salud. ¿Cambio cuantitativo o sólo cualitativo?, Para responder con cierta precisión a esta pregunta, examinaremos sumariamente lo que desde esa guerra ha acontecido en los cuatro más importantes capítulos de la morbilidad, las enfermedades infecciosas, las sociales, las metabólicas y las neoplásicas.

18 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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A. Por esencia tiene condición social las enfermedades infecciosas, y más cuando adquieren carácter epidémico; sólo con esta reserva, y en cuanto que ellas no es de ordinario la actividad social del paciente del momento noso-genético decisivo se las desglosa ahora de los grupos subsiguientes. Pues bien; comparando el cuadro de la patología infecciosa actual con el anterior a 1914, el contraste no puede ser más evidente. En virtud de una serie de causas concurrentes, progreso de la sanidad pública y privada, mejora de la alimentación y la vivienda, vacunaciones preventivas, eficacia y rapidez de acción de ciertos tratamientos, ha regresado espectacularmente la frecuencia de un gran número de entidades morbosas: fiebre tifoidea, tuberculosis, neumonía viruela, poliomielitis, cólera (salvo en las zonas en que está endémicamente acantonado, sólo mínimos brotes esporádicos), escarlatina, difteria, tifus exantemático, enfermedades venéreas. B. Harto más sombrío es el cuadro de la morbilidad actual en lo tocante a las dolencias cuya causa es preponderantemente social, enfermedades por desgaste y malnutrición, neurosis y traumas. En los países, el estrés y los errores en la dieta han aumentado notablemente la frecuencia de las esclerosis vasculares, los infartos del miocardio, etc.; en los subdesarrollados, el hambre y el hipo nutrición siguen causando numerosas víctimas. Sobre la dramática incidencia diaria de las afecciones traumáticas, viajes, accidentes laborales, etc., la prensa habla con bien elocuente reiteración. Tres “ces”, corazón, carretera y cáncer. C. Las enfermedades de origen neoplásico planean problemas básicos. Cuál es el origen de estas enfermedades? Hoy seguimos con las misas dudas, aún cuando existen algunas respuestas como ser por ejemplo que al vivir mas tiempo o sea al tener mas edad el hombre llega las enfermedades del tiempo de las cancerígenas, la otra explicación esta en relación a las características del medio ambiente, cada vez mas deteriorado. EL DIAGNOSTICO.- La actividad del médico en que de modo más inmediato se expresa su conocimiento científico de la enfermedad es, desde luego, el diagnóstico. No puede por tanto extrañar que en la historia más reciente de aquélla se repitan los modelos y modos cardinales de entender la alteración morbosa que en la sección anterior fueron discernidos; la enfermedad como desorden orgánico; la enfermedad como modo de vivir. A. Domina ampliamente en la actual praxis médica el diagnóstico de la enfermedad como desorden orgánico; lo cual vale tanto decir que desde un punto de vista puramente formal, es o es, en tanto que pautas para la operación mental del clínico siguen vigentes los tratados y manuales de semiología y diagnóstico que duramente el tercer decenio de nuestro siglo conservan o adquirieron prestigio. B. Cuando lo que el clínico se propone en primer término no es el conocimiento técnico de un desorden orgánico, como el diagnóstico de un modo de vivir, caso paradigmático, una neurosis ineludiblemente surgen en su mente dos problemas: la restauración del peculiar comportamiento vital que en esa ocasión esta contemplando y la adecuada referencia de él al sujeto en que el proceso morboso tiene su paciente y titular. Este, el paciente, no es entonces un nombre al comienzo de la historia clínica, sino un enfermo que en tanto que tal posee ante el médico cierta subjetividad; la cual puede adoptar en su realidad la varias formas que antes llamé genealógica, 19 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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biotípica, social, específica y persona o subjetiva. La subjetividad heredo patológica es explorada y diagnosticas por el clínico actual mediante la anamnesis, como en el siglo XIX, mas también poniendo en juego los recursos citológicos y bioquímicos de la genética actual; y la subjetividad biotécnica, siguiendo las pautas de la orientación que para el establecimiento del biotipo (la de Krestschmer, la de Sheldon, etc.) haya adoptado el clínico. Más sutiles han mostrado ser las tres posibilidades siguientes: 1. Es necesariamente “social” el juicio diagnóstico y puede por añadidura serlo por varias razones: a) Porque la formulación y la comunicación de ese juicio tienen siempre un carácter socialmente operativo y por tanto pueden adquirir modos expresivos distintos, todos ellos subjetivamente válidos, según la finalidad, el Estado, una organización o una empresa. b) Porque en la etiología y en la configuración del cuadro morboso tiene especial importancia la situación del enfermo dentro del grupo humano a que pertenezca. c) Porque la obtención de un juicio diagnóstico verdaderamente válido debe ser con frecuencia una tarea colectiva, de equipo o grupo dialógico. 2. La consideración del enfermo desde el punto de vista de su subjetividad específica, por tanto, como individuo viviente de la especie homo sapiens, hacer ver el diagnóstico como la expresión verbal, no sólo de una determinada especia morbosa, también de la respuesta biológica dotada de figura temporal que, así vista, es la enfermedad humana. Además de ser rótulo distintivo, el juicio diagnóstico cobra figura de narración descriptiva. 3. Con Freud en el dominio de la neurosis y con los que movidos por su ejemplo han tratado luego de hacer antropológico el conocimiento de cualquier enfermedad, comienza a ser formalmente tenida en cuenta la subjetividad personal del paciente. Lo cual se manifiesta de modos diversos en la faena diagnóstica: a) En el hecho de que la anamnesis ahora absolutamente ineludible no se limita a ofrecer datos objetivos (anamnesis testifical) y debe ser sometida a interpretación (anamnesis interpretativa). b) En la condición también interpretativa y no meramente enunciativa y descriptiva (objetiva) que dota el juicio diagnóstico. c) En la esencial necesidad de que la expresión del juicio diagnóstico no sea tan sólo relato biológico y tenga que ser también narración biológica. C. Quiéralo o no el médico, la breve historia de la medicina actual obliga a revisar pautas y conceptos diagnósticos que parecían inmutable, meta históricos y pone en el trance de construir una doctrina del diagnóstico en la cual sean unitaria y satisfactoriamente tenidas en cuenta la visión de la enfermedad como desorden orgánico y su consideración como modo de vivir de quien la padece y la hace; doctrina que todavía no ha sido elaborada. EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCION DE LA ENFERMDAD 20 Dr.MSc.Jorge Quiroga Beltrán, Dpto.Medicina Social y Familiar. Dr.MSc.Julio Hinojosa Rodríguez. Dpto. Educación Médica Cochabamba-Bolivia. UMSS 2014

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Existen 5 recursos terapéuticos cardinales como son, los fármacos, los agentes físicos, la dieta, las intervenciones quirúrgicas y las acciones psicoterapéuticas, los mismos están incluidos en su momento como acciones preventivas. Es en ese período donde surge todo el arsenal de la terapéutica. Los fármacos ayudan a resolver muchos problemas de salud hasta llegar al abuso de los mismos lo que trajo por consiguiente la resistencia bacteriana por este uso indiscriminado, pero así como se tratan unas aparecen otras. Existe una mezcla en la utilización de las plantas naturales y la farmacología conocida. TEXTO PREPARADO POR: Dr. MSc. JORGE QUIROGA BELTRAN DOCENTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Y FAMILIAR ACTUALIZADO POR Dr JORGE QUIROGA BELTRAN Y JULIO HINOJOSA RODRIGUEZ FACULTAD DE MEDICINA UMSS COCHABAMBA 2013 BIBLIOGRAFIA SALUD ENFERMEDAD SAN MARTIN DEBATES EN MEDICINA SOCIAL FRANCO-NUNES-BREILH-LAUREL EPIDEMIOLOGIA: MODULO DE ENSEÑANZA OSVALDO MUÑOZ EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGIA OPS-OMS EPIDEMIOLOGIA ARMIJO EPIDEMIOLOGIA GUERRERO EPIDEMIOLOGIA ARANA PASTOR SALUD MEDICINA Y DESARROLLO ECONOMICO SOCIAL ABRAAN SONIS SOCIOMEDICINA MANUEL BARQUIN Y COLABORADORES MEDICINA Y CAPITALISMO CARLOS CASTILLO R.

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