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• Kendall Bartolo Garcia

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Estructuras del centro lobulillar Anatomía.- Las estructuras del centro lobulillar son las estructuras centrales del lobulillo pulmonar secundario y consisten en la arteria y el bronquiolo centrilobulillar. Tomografía computarizada.- La arteria pulmonar y sus ramas inmediatas son visibles en el centro del lobulillo pulmonar secundario en los cortes finos de TC, particularmente si están engrosadas (ejemplo, por edema

pulmonar) (Fig. 34). Corte transverso de TC que muestra la estructura del centro del lobulillo (flecha).

Estas arterias miden aproximadamente 0.3 - 1.0 mm de diámetro. Sin embargo, el bronquiolo normal en el centro del lobulillo pulmonar secundario no puede verse en los cortes finos de TC, por la delgadez de sus paredes (aproximadamente 0.15 mm) (véase también centrilobulillar, lóbulo). Lobulillo

Anatomía.- Como definieron Miller y Heitzman, es la unidad más pequeña del pulmón rodeada por septos de tejido conectivo. También llamado lobulillo pulmonar secundario, contiene un número variable de acinos, tiene forma de polígono irregular y su tamaño varía entre 1.0 y 2.5 cm de diámetro. Las estructuras centrilobulillares, o estructuras del centro, incluyen bronquiolos y sus arteriolas acompañantes y vasos linfáticos. Los septos interlobulillares, de tejido conectivo, rodean a los lobulillos pulmonares, contienen venas y vasos linfáticos, y están mejor desarrollados en la periferia, en las regiones anterior, lateral y yuxtamediastínica de los lóbulos superior y medio. Tomografía computarizada.- En cortes finos de TC se pueden identificar los tres componentes básicos del lobulillo, los septos interlobulillares y estructuras septales, la región lobulillar central (estructuras centrilobulillares) y el parénquima lobulillar, especialmente en situaciones patológicas. Los lobulillos periféricos son de aspecto más uniforme y piramidal que los centrales (4) (Fig. 35). (Ver también septos

interlobulillares, estructuras del centro lobulillar.) Corte fino de TC de un pulmón resecado mostrando los lobulillos

Linfadenopatía Patología.- Habitualmente se emplea el término adenopatía para designar el aumento ganglionar, de cualquier causa. Como sinónimo se usa linfadenopatía. Tomografía computarizada.- Existe un amplio rango en el tamaño de los ganglios linfáticos normales. Los ganglios mediastínicos e hiliares tienen un rango de tamaño desde la subresolucion en TC a los 12 mm. Algo arbitrario para el límite superior de lo normal es 1 cm en su diámetro más corto para los ganglios mediastínicos y de 3 mm para la mayoría de los ganglios hiliares, pero el criterio del tamaño no permite una verdadera diferenciación entre el ganglio normal y el afectado (Fig. 36).

Corte transverso de TC que muestra adenopatias (ganglios mediastínicos aumentados).

Neumonía intersticial linfoide o NIL Patología.- La NIL es una enfermedad rara caracterizada por una proliferación linfoide difusa con afectación predominante intersticial. Se incluye en el espectro de las neumonías intersticiales y es diferente al linfoma difuso del pulmón. Existe una hiperplasia difusa de tejido linfoide asociada al bronquio y una infiltración policlonal difusa de células linfoides rodeando a las vías aéreas y expandiendo el intersticio pulmonar. La NIL se asocia habitualmente con enfermedad autoinmune o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. (5,81). Tomografía computarizada.- La anormalidad dominante es una opacidad en vidrio deslustrado, pudiendo existir quistes perivasculares de paredes finas. (Fig. 37). También pueden existir nódulos pulmonares, patrón reticular, septos interlobulillares, engrosamiento broncovascular y una amplia consolidación.

Corte transverso de TC con opacidades en vidrio deslustrado y quistes perivasculares en un paciente con neumonía intersticial linfoide.

Masa Radiografías y tomografías computarizadas.- Una masa es cualquier lesión pulmonar, pleural o mediastínica que se ve en una Rx de tórax como una opacidad mayor de 3 cm de diámetro (sin considerar las características del contorno o densidad). La masa habitualmente implica una opacidad sólida o parcialmente sólida. La TC permite una evaluación más exacta del tamaño, localización, atenuación y otras características (Véase también nódulo.) Mediastino Anatomía.- Los compartimentos anatómicos del mediastino incluyen el anterior, medio y posterior, y (en algunas clasificaciones) el compartimento superior. El compartimento anterior está limitado anteriormente por el esternón y posteriormente por la superficie anterior del pericardio, la aorta ascendente y los vasos braquiocefálicos. El compartimento medio está limitado por el margen posterior de la división anterior y el margen anterior de la división posterior. El compartimento posterior está limitado anteriormente por el margen posterior del pericardio y los grandes vasos y posteriormente por los cuerpos vertebrales dorsales. En el modelo de cuatro compartimentos, el compartimento superior se define como el compartimento por encima de un plano entre el ángulo esternal y el disco intervertebral de D4-D5 o, más simplemente, por encima del arco aórtico. Los límites anatómicos exactos entre los compartimentos no existen, y no hay barreras (aparte del pericardio) para prevenir la diseminación de la enfermedad entre ellos. Existen otras clasificaciones, pero las de tres y cuatro compartimentos son las que más se utilizan. Micronódulo Tomografía computarizada.- Un micronódulo es una opacidad focal, redonda, pequeña. En el pasado se han utilizado varios diámetros para definir un micronódulo; por ejemplo, un diámetro no mayor de 7 mm. Con más frecuencia este término se ha usado para nódulos con un diámetro menor de 5 o 3 mm. Se recomienda que el término se reserve para opacidades menores de 3 mm de diámetro (Véase también nódulo, patrón miliar.) Patrón miliar

Radiografías y tomografías computarizadas.- En la Rx de tórax, el patrón miliar consiste en numerosas pequeñas opacidades pulmonares redondeadas (≤ 3 mm de diámetro) que generalmente son de tamaño uniforme y están difusamente distribuidas por ambos pulmones (Fig. 38). Este patrón es una manifestación de la diseminación hematógena de la tuberculosis y la enfermedad metastásica. Los cortes finos de TC muestran los micronódulos, ampliamente diseminados y distribuidos aleatoriamente.

Rx ampliada de tórax que muestra un patrón miliar.

Patrón de atenuación en mosaico Tomografía computarizada.- Este patrón aparece como áreas parcheadas

de diferente atenuación, y puede representar: (a) enfermedad intersticial parcheada (b) enfermedad obliterante de las pequeñas vías aéreas (Fig.39) o (c) enfermedad vascular oclusiva.

Corte transverso de TC que muestra un patrón de atenuación en mosaico por enfermedad obliterante de las pequeñas vías aéreas.

El patrón de atenuación en mosaico es un término más completo que el término original de oligohemia y perfusión en mosaico. El atrapamiento aéreo secundario a obstrucción bronquial y bronquiolar puede producir zonas focales de disminución de la atenuación, una apariencia que se puede acentuar utilizando TC en espiración. El patrón de atenuación en mosaico también puede estar producido por enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por opacidad en vidrio

deslustrado: en esta situación, las áreas de alta atenuación representan el proceso intersticial y las áreas de menor atenuación representan el pulmón normal. Micetoma Patología.- Un micetoma es una masa constituida por hifas entrelazadas, habitualmente de la especie Aspergillus, amasadas junto con moco, fibrina y restos celulares, que colonizan una cavidad habitualmente secundaria a enfermedad fibrocavitaria previa (ejemplo, tuberculosis o sarcoidosis). Radiografías y tomografías computarizadas.- Un micetoma puede moverse a una localización dependiente cuando el paciente cambia de posición, y puede mostrar un signo de la media luna (Fig.40).

Corte coronal de TC que muestra micetomas en ambos pulmones.

Los cortes de TC pueden mostrar un patrón tipo esponja y focos de calcificación. Un sinónimo es “bola de hongos” (ver también signo de la media luna). Patrón nodular Radiografías y tomografías computarizadas.- El patrón nodular se caracteriza en la Rx de tórax por la presencia de innumerables opacidades redondeadas pequeñas, discretas y con un rango de diámetros de 2 a 10 mm (Fig.41).

Rx magnificada de tórax que muestra un patrón nodular

La distribución es difusa pero no necesariamente uniforme. En los cortes de TC el patrón se puede clasificar en una de las tres distribuciones anatómicas: centrilobulillar, linfática o aleatoria (Ver también nódulo). Nódulo Radiografías y tomografías computarizadas.- En la Rx de tórax, un nódulo es una opacidad redonda, bien o mal definida, de hasta 3 cm de diámetro. (a) Los nódulos acinares son opacidades pulmonares, redondas u ovoides, bien o mal definidas, de aproximadamente 5-8 mm de diámetro, que representan un acino que se ha opacificado por consolidación. Esta clasificación sólo se utiliza en presencia de un gran número de esas opacidades. (b) Un seudonódulo simula un nódulo pulmonar; ejemplo, una fractura costal, una lesión en la piel, un dispositivo sobre la superficie del paciente, variantes anatómicas o áreas compuestas de aumento densidad. En los cortes de TC, un nódulo aparece como una opacidad redondeada o irregular, bien o mal definida, que mide hasta 3 cm de diámetro (Fig.42).

Corte transverso de TC que muestra un nódulo irregular en el lóbulo inferior izquierdo.

(a) Los nódulos centrilobulillares aparecen separados por varios milímetros de la superficie pleural, cisuras o septos interlobulillares. Pueden tener una atenuación de partes blandas o en vidrio deslustrado. El tamaño va desde pocos milímetros a centímetros. Los nódulos centrilobulillares generalmente están mal definidos. (b) Un micronódulo tiene menos de 3 mm de diámetro (Ver también micronódulo). (c) Un nódulo en vidrio deslustrado (sinónimo, nódulo no sólido) se manifiesta como un aumento en la atenuación del pulmón que no oblitera los márgenes bronquiales ni vasculares. (d) Un nódulo sólido tiene una atenuación de partes blandas. (e) Un nódulo parcialmente sólido (sinónimo, nódulo semisólido) tiene

componentes de atenuación en vidrio deslustrado y de partes blandas (ver también masa). Neumonía intersticial no específica (NINE) Patología.- La NINE se caracteriza por un patrón histológico de afectación intersticial uniforme por diversos grados de inflamación crónica o fibrosis. La NINE puede ser idiopática o verse en otras entidades, como enfermedad vascular del colágeno, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedad pulmonar inducida por drogas, infección e inmunodeficiencia (incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana). Tomografía computarizada.- En los cortes finos de TC la NINE tiene una apariencia variable; la más frecuente es en forma de opacidades en vidrio deslustrado con reticulación, bronquiectasias de tracción o bronquioloectasias y poca o nula panalización (Fig.43). Habitualmente la distribución es basal y subpleural.

Corte transverso de TC que muestra una neumonía intersticial no específica.

Oligohemia Fisiopatología.- La oligohemia es una reducción en el volumen sanguíneo pulmonar. Lo más frecuente es que esta reducción sea regional, pero ocasionalmente es generalizada. La oligohemia se asocia habitualmente con reducción del flujo sanguíneo en el área oligohémica. Radiografías y tomografías computarizadas.- La oligohemia aparece como una disminución regional o amplia en el tamaño y número de los vasos pulmonares identificables (Fig.44), que indica un flujo pulmonar menor de lo normal (Ver también patrón de atenuación, redistribución

del flujo sanguíneo pulmonar).

Corte transverso de TC que muestra oligohemia (flechas) en el pulmón izquierdo.

Opacidad Radiografías y tomografías computarizadas.- La opacidad se refiere a cualquier área que atenúa preferencialmente el haz de rayos X y, por tanto, aparece más opaca que el área de alrededor. Es un término inespecífico que no indica el tamaño o naturaleza patológica de la anormalidad (ver también opacificación parenquimatosa, opacidad en vidrio deslustrado).

Neumonía organizada Patología.- La neumonía organizada se manifiesta como un patrón histológico caracterizado por la existencia de tapones de tejido conectivo en los espacios aéreos y vías aéreas distales. La inflamación y fibrosis intersticial son mínimas o ausentes. La neumonía organizada criptogenética o NOC es una entidad clínica distinta entre las neumonías intersticiales idiopáticas, pero el patrón histológico de la neumonía organizada se encuentra en muchas situaciones diferentes, incluyendo la infección pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad y enfermedades vasculares del colágeno. Radiografías y tomografías computarizadas.- La consolidación del espacio aéreo es la característica principal de la neumonía organizada en la RX de tórax y en los cortes de TC. En la NOC la distribución es

típicamente subpleural, basal (Fig. 45)

Corte transverso de TC que muestra una neumonía organizada criptogenética de distribución subpleural y basal

y, a veces, broncocéntrica. Otras manifestaciones de la neumonía organizada incluyen la opacidad en vidrio deslustrado, patrón de árbol en gemación y opacidades nodulares.

Enfisema panacinar Patología.- El enfisema panacinar afecta, más o menos uniformemente, a todas las porciones del acino y lobulillo pulmonar secundario. Predomina en los lóbulos inferiores y es la forma de enfisema asociada al déficit de α-1-antitripsina. Tomografía computarizada.- El enfisema panacinar se manifiesta como una disminución generalizada del parénquima pulmonar, con una disminución en el calibre de los vasos sanguíneos en el área afectada (Fig.46).

Corte transverso de TC que muestra un enfisema panacinar

El enfisema panacinar severo puede coexistir y confundirse con un enfisema centrolobulillar severo. La apariencia de la disminución de la atenuación puede ser indistinguible de la bronquiolitis obliterante

constrictiva severa. El término enfisema panlobulillar es sinónimo (Ver también enfisema). Enfisema paraseptal Patología.- El enfisema paraseptal se caracteriza por la afectación predominante del alveolo distal y sus ductus y sacos. Típicamente está rodeado por la superficie pleural y septos interlobulillares. Tomografía computarizada.- Este tipo de enfisema se caracteriza por regiones subpleurales y peribroncovasculares de baja atenuación separadas por septos interlobulillares intactos (Fig.47), asociadas a veces con bullas. El término enfisema acinar distal es sinónimo (Ver también enfisema).

Corte transverso de TC que muestra enfisema paraseptal.

Parénquima Anatomía.- Se conoce como parénquima a la parte del pulmón intercambiadora de gas, consta de alvéolos y sus capilares. Radiografías y tomografías computarizadas.- Es la porción del pulmón que queda al excluir los vasos pulmonares y las vías aéreas visibles. Banda parenquimatosa Radiografías y tomografías computarizadas.- Una banda parenquimatosa es una opacidad lineal, habitualmente de 1-3 mm de grosor y hasta 5 cm de longitud, que se suele extender a la pleura visceral (que a menudo está engrosada y puede retraerse en el punto de contacto) (Fig.48).

Corte transverso de TC que muestra bandas parenquimatosas (flechas).

Refleja una fibrosis pleuroparenquimatosa, y se asocia habitualmente con distorsión de la arquitectura pulmonar. Las bandas parenquimatosas se encuentran más frecuentemente en individuos que han sido expuestos al asbesto. Opacificación parenquimatosa Radiografías y tomografías computarizadas.- La opacificación parenquimatosa de los pulmones puede borrar o no los contornos de los vasos y las paredes de las vías aéreas. En la consolidación la definición de estos contornos (exceptuando el broncograma aéreo) se pierde dentro de la opacificación densa, mientras que en la opacidad en vidrio deslustrado existe un pequeño aumento en la atenuación en la que los contornos de las estructuras subyacentes están conservados. Por ello, se prefieren los términos más específicos de consolidación y opacidad en vidrio deslustrado (ver también consolidación, opacidad en vidrio deslustrado) Intersticio peribroncovascular Anatomía.- El intersticio peribroncovascular es una vaina de tejido conectivo que rodea los bronquios, arterias pulmonares y vasos linfáticos. Se extiende desde el hilio a la periferia del pulmón. Distribución perilobulillar Anatomía.- La región perilobulillar comprende las estructuras que limitan la periferia del lobulillo pulmonar secundario Tomografía computarizada.- Este patrón se caracteriza por la distribución a lo largo de las estructuras que limitan los lobulillos pulmonares (esto es, septos interlobulillares, pleura visceral y vasos). El término se usa más frecuentemente en el contexto de enfermedades (ejemplo, neumonía organizada perilobulillar) que están distribuidas principalmente alrededor de la superficie interna del lobulillo pulmonar secundario (Fig.49). Puede parecer indistinguible del engrosamiento de los septos interlobulillares

Corte transverso de TC que muestra una neumonía organizada con una distribución perilobulillar (flechas).

Distribución perilinfática Anatomía.- Este patrón se caracteriza por la distribución a lo largo o adyacente a los vasos linfáticos del pulmón. Los trayectos de los linfáticos se encuentran a lo largo de los tractos broncovasculares, en los septos interlobulillares, alrededor de las grandes venas pulmonares y en la pleura; los alveolos no tienen linfáticos Tomografía computarizada.- Las anormalidades a lo largo de las vías linfáticas pulmonares, esto es, a nivel perihiliar, peribroncovascular e intersticio centrilobulillar, así como en los septos interlobulillares y localizaciones subpleurales, tienen una distribución perilinfática. Una distribución perilinfática típica se ve en la sarcoidosis (Fig.50) y en la diseminación linfática del cáncer.

Corte transverso de TC que muestra una sarcoidosis con una distribución perilinfática.

Placa pleural Patología.- Una placa pleural es una lesión fibrohialina relativamente acelular que aparece predominantemente en la superficie de la pleura parietal, particularmente en la diafragmática y subcostal. Las placas pleurales son casi invariablemente la consecuencia de exposición previa al asbesto (por lo menos 15 años antes). Radiografías y tomografías computarizadas.- Las placas pleurales son áreas bien delimitadas de engrosamiento pleural; se ven como lesiones planas elevadas o nodulares que, a menudo, contienen calcio (Fig.51).

Corte transverso de TC que muestra una placa pleural (flecha) anterior en el hemitórax derecho.

Las placas son de grosor variable, con un rango de menos de 1 a unos 5 cm de diámetro, y se identifican más fácilmente en los cortes de TC que en las Rx de tórax. Una placa vista de frente puede simular un nódulo pulmonar en la Rx de tórax (ver también seudoplaca).

Neumatocele Patología.- Un neumatocele es un espacio pulmonar relleno de gas de paredes finas. Con frecuencia es causado por una neumonía aguda, traumatismo o aspiración de gasolina, y habitualmente es transitorio. Se cree que el mecanismo es una combinación de necrosis parenquimatosa y obstrucción de la vía aérea con mecanismo valvular.

Radiografías y tomografías computarizadas.- Un neumatocele aparece como un espacio aéreo redondeado, de pared delgada, en el pulmón

(Fig.52). Neumomediastino Patología.- Un neumomediastino es la presencia de gas mediastínico fuera del esófago y del árbol traqueobronquial. Puede estar producido por una rotura alveolar espontánea, con el consiguiente trayecto de aire a lo largo del intersticio broncovascular en el mediastino. El neumomediastino se asocia particularmente a una historia de asma, tos severa o ventilación asistida. Radiografías y tomografías computarizadas.- El neumomediastino aparece en la Rx de tórax como bandas lúcidas, la mayoría orientadas verticalmente (Fig.53). Algunas de estas bandas pueden delimitar vasos y bronquios principales (ver también neumopericardio). Rx de tórax magnificada que muestra un neumomediastino

Neumonía Patología.- La neumonía es la inflamación del espacio aéreo y/o del intersticio (ejemplo, debido a infección, como en la neumonía bacteriana). La neumonía infecciosa se caracteriza por exudado que produce consolidación. El término se utiliza también para referirse a una serie de trastornos no infecciosos del parénquima pulmonar caracterizados por diversos grados de inflamación y fibrosis (ejemplo neumonía intersticial idiopática). Neumopericardio Patología.- Un neumopericardio es la presencia de gas en la cavidad pericárdica. En adultos, habitualmente tiene un origen yatrogénico, a menudo quirúrgico. Radiografías y tomografías computarizadas.- El neumopericardio se distingue del neumomediastino porque la radiolucencia (baja atenuación) causada por el aire no se extiende fuera del saco pericárdico (Fig.54) (ver también neumomediastino).

Rx de tórax que muestra un neumopericardio.

Neumotórax (a tensión) Fisiopatología.- Un neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural. Los descriptores incluyen: espontáneo, traumático, diagnóstico y a tensión. El neumotórax a tensión es la acumulación de gas intrapleural bajo presión. En esta situación, si el pulmón ipsilateral es normal, se colapsa completamente; sin embargo, un pulmón con distensibilidad disminuida puede permanecer parcialmente inflado. Radiografías y tomografías computarizadas.- En la Rx de tórax, se visualiza el contorno de la pleural visceral (Fig.55), a menos que el neumotórax sea muy pequeño o el contorno pleural no sea tangencial al haz de rayos x.

Rx de tórax que muestra un neumotórax.

El neumotórax a tensión puede asociarse con una considerable desviación del mediastino y/o depresión del hemidiafragma. Algo de desviación puede ocurrir sin tensión, porque la presión pleural en presencia de neumotórax se iguala a la atmosférica, mientras que la presión pleural en el hemitórax contralateral permanece negativa. Fibrosis masiva progresiva Patología.- Esta situación se produce por una aglomeración de partículas de polvo y depósitos de colágeno, de crecimiento lento, en individuos muy expuestos a polvo inorgánico (principalmente trabajadores del carbón). Radiografías y tomografías computarizadas.- La fibrosis masiva progresiva se manifiesta por lesiones como masas, habitualmente bilaterales y en los lóbulos superiores (Fig.56).

Radiografía de tórax que muestra una fibrosis masiva progresiva bilateral.

Las opacidades nodulares de fondo reflejan una neumoconiosis acompañante, con o sin destrucción enfisematosa adyacente a la fibrosis masiva. Lesiones similares a la fibrosis masiva progresiva ocurren a veces en otras condiciones, tales como la sarcoidosis y la talcosis. Seudocavidad Tomografía computarizada.- Una seudocavidad es un área redonda u oval de baja atenuación en nódulos pulmonares, masas o áreas de consolidación que representan parénquima respetado, bronquios normales o ectásicos o enfisema focal más que cavitación. Estas seudocavidades habitualmente miden menos de 1 cm de diámetro. Se han descrito en pacientes con adenocarcinoma (Fig.57), carcinoma bronquioloalveolar y situaciones benignas como una neumonía infecciosa.

Corte transverso de TC que muestra seudocavitación en un adenocarcinoma.

Seudoplaca Tomografía computarizada.- Una seudoplaca es una opacidad pulmonar formada por pequeños nódulos coalescentes contigua a la pleura visceral. Simula la apariencia de una placa pleural. Esta entidad se encuentra más comúnmente en la sarcoidosis (Fig.58), silicosis y en la neumoconiosis de los trabajadores del carbón.

Corte transverso de TC que muestra seudoplacas (flechas) en un paciente con sarcoidosis.

Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar Fisiopatología.- La redistribución del flujo sanguíneo pulmonar se refiere a cualquier desviación de la distribución normal del flujo sanguíneo pulmonar, producida por un aumento en la resistencia vascular pulmonar en otra parte del lecho vascular pulmonar. Radiografías y tomografías computarizadas.- La redistribución del flujo sanguíneo pulmonar se identifica por una disminución en el tamaño y/o número de vasos pulmonares visibles en una o más regiones del pulmón (Fig.59), con el consiguiente aumento en el número y/o tamaño de los vasos pulmonares en otras partes del pulmón.

Radiografía de tórax que muestra redistribución del flujo sanguíneo a las zonas superiores del pulmón

La derivación de la sangre a los lóbulos superiores en pacientes con enfermedad de la válvula mitral es el ejemplo típico de redistribución. Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial Patología.- La bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI) es una enfermedad relacionada con el tabaco, caracterizada por inflamación (predominantemente por macrófagos) de los bronquiolos respiratorios y alvéolos peribronquiolares, a veces asociada o con elementos de neumonías intersticiales descamativas y no específicas. Tomografía computarizada.- La BR-EPI se manifiesta típicamente como micronódulos centrilobulillares difusos y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado que corresponden a alveolitis rica en macrófagos (Fig.60). Se acompaña a menudo por engrosamiento de la pared

bronquial y enfisema centrilobulillar menor. Las áreas de atrapamiento aéreo reflejan un componente bronquiolitico.

Corte transverso de TC que muestra micronódulos centrilobulillares y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado típicas de bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial.

Patrón reticular Radiografías y tomografías computarizadas.- En una Rx de tórax, un patrón reticular es una colección de innumerables opacidades lineales pequeñas que, por sumación, producen una apariencia que recuerda a una red (sinónimo, reticulación) (Fig.61).

Radiografía de tórax que muestra un patrón reticular.

Este hallazgo representa habitualmente enfermedad intersticial pulmonar. Los constituyentes de un patrón reticular se ven más claramente en cortes finos de TC, ya sea como engrosamiento de septos interlobulillares, líneas intralobulillares o las paredes de quistes de panalización (patrón reticular y panalización no deben considerarse sinónimos. (Ver también panalización) Patrón retículonodular Radiografías y tomografías computarizadas.- Un patrón combinado reticular y nodular, el patrón retículonodular, es habitualmente el resultado de la sumación de puntos de intersección de innumerables líneas, creando el efecto en la Rx de tórax de micronódulos superpuestos (Fig.62).

Radiografía de tórax que muestra un patrón retículonodular.

Las dimensiones de los nódulos dependen del tamaño y número de elementos lineales o curvilíneos (ver también patrón reticular). En los cortes de TC, el patrón aparece como una concurrencia de patrones reticular y micronodular. Los micronódulos pueden estar situados en el centro de los elementos reticulares (ejemplo, micronódulos centrilobulillares) o superperpuestos en las opacidades lineales (ver micronódulos septales). Signo del halo invertido Tomografía computarizada.- El signo del halo invertido es un área focal redondeada de opacidad en vidrio deslustrado rodeada por un anillo más o menos completo de consolidación (Fig.63).

Corte transverso de TC que muestra el signo del halo invertido (flecha).

Un signo raro que fue inicialmente descrito como específico de la neumonía organizada criptogenética, pero posteriormente descrito en pacientes con paracoccidiodomicosis. Similar al signo del halo, este signo probablemente perderá su especificidad, pues se ve en otras condiciones (ver también signo del halo) Línea paratraqueal derecha Anatomía y radiografía.- La línea paratraqueal derecha es una opacidad lineal, vertical, de tejidos blandos, de menos de 4 mm de ancho. Corresponde a la pared derecha de la tráquea, contigua a los tejidos mediastínicos y pleura adyacente (Fig.64).

Radiografía de tórax magnificada que muestra la línea paratraqueal derecha (flechas).

La banda tiene 3-4 cm de altura y, en la radiografía frontal de tórax, se extiende aproximadamente desde el nivel del extremo medial de las clavículas al ángulo traqueobronquial derecho. Se ve hasta en el 94 % de los adultos, pero es más ancha o ausente en individuos con abundante grasa mediastínica. La causa patológica más común de ensanchamiento, deformidad u obliteración de la banda, es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos paratraqueales. Atelectasia redonda Patología.- Es pulmón colapsado asociado con pleura fibrótica invaginada y engrosada y septos interlobulillares fibróticos. Con frecuencia es la consecuencia de un derrame pleural exudativo inducido

por asbesto, con la consecuente cicatrización, pero puede ocurrir con cualquier causa de fibrosis pleural. Radiografías y tomografías computarizadas.- En la Rx de tórax aparece como una masa conectada a la superficie pleural, habitualmente en la parte posterior del lóbulo inferior. Existen vasos distorsionados de disposición curvilínea que convergen en la masa (signo de la cola de

cometa). El grado de retracción lobar depende del volumen del pulmón atelectasiado. Se asocia casi invariablemente con otros signos de fibrosis pleural (ejemplo, borramiento del ángulo costofrénico). La TC es más sensible para la detección y representación de sus rasgos característicos (Fig.65).

Corte sagital de TC que muestra una atelectasia redonda en el lóbulo inferior izquierdo.

Un signo adicional es la captación homogénea de medio de contraste en el pulmón atelectásico. Como sinónimos se incluyen: síndrome del pulmón plegado, atelectasia helicoidal, síndrome de Blesovsky, seudotumor pleural y pleuroma.

Segmento Anatomía.- Un segmento es la unidad de un lóbulo ventilada por un bronquio segmentario, perfundida por una arteria pulmonar segmentaria y drenada por una vena pulmonar intersegmentaria. Hay 2 a 5 segmentos por lóbulo. Radiografías y tomografías computarizadas.- Los segmentos individuales no pueden delimitarse con precisión en las radiografías de tórax y los cortes de TC, y su identificación se deduce basada en la posición de la arteria y el bronquio que los abastecen. Cuando ocasionalmente están presentes, las cisuras intersegmentarias ayudan a identificar los segmentos. Signo del anillo de sello Tomografía computarizada.- Este hallazgo está formado por una opacidad en forma de anillo que representa a un bronquio dilatado en sección transversa y una pequeña opacidad adyacente más pequeña que corresponde a su arteria pulmonar acompañante, cuya combinación recuerda a un anillo de sello (o de perlas) (Fig.66).

Corte transverso de TC que muestra un signo del anillo de sello (flecha).

Este es un signo básico en TC de bronquiectasias. El signo del anillo de sello también puede verse en enfermedades caracterizadas por un flujo arterial pulmonar anormalmente reducido (ejemplo, interrupción de la arteria pulmonar o tromboembolismo crónico). Ocasionalmente, la pequeña opacidad vascular pegada al bronquio es una arteria bronquial en lugar de pulmonar.

Signo de la silueta Radiografía.- El signo de la silueta es la ausencia de representación de un contorno anatómico de partes blandas. Está causado por la consolidación y / o atelectasia del pulmón adyacente (Fig.67), por una gran masa o por liquido pleural contiguo.

Radiografía de tórax que muestra el signo de la silueta, con borramiento del contorno derecho del corazón (flechas)

El signo de la silueta resulta de la superposición de estructuras de atenuación radiográfica similar. En realidad, el signo se refiere a la ausencia de una silueta, No siempre es indicativo de enfermedad (ejemplo, la ausencia no explicada del contorno derecho del corazón se ve en pectus excavatum y, a veces, en individuos sanos). Enfermedad de las vías aéreas pequeñas Patología.- Esta frase es un término arbitrario utilizado más frecuentemente en las descripciones de cortes finos de TC que en la literatura fisiopatológica, donde fue acuñado primero. La enfermedad de las pequeñas vías aéreas se refiere ahora generalmente a cualquier condición que afecte a los bronquiolos, mientras que la bronquiolitis describe más específicamente la inflamación de dichos bronquiolos. Tomografía computarizada.- Se consideran pequeñas vías aéreas aquellas con un diámetro interno menor o igual a 2 mm y un grosor normal de pared, de menos de 0.5 mm. La enfermedad de la pequeña vía aérea se manifiesta en los cortes de TC como uno o más de los siguientes patrones: atenuación en mosaico, atrapamiento aéreo, micronódulos centrilobulillares, patrón de árbol en gemación o bronquioloectasias. Línea curva subpleural Tomografía computarizada.- Este hallazgo es una opacidad curvilínea fina, con un grosor de 1-3 mm, paralela y a menos de 1 cm de la superficie pleural (Fig.68).

Corte transverso de TC que muestra una línea curva subpleural.

Si se ve en la porción declive del pulmón, posteroinferior en el paciente en posición supina, y que desaparece en los cortes de TC adquiridos con el paciente en prono, corresponde a atelectasia de pulmón normal. También puede encontrarse en pacientes con edema pulmonar o fibrosis

(habitualmente están presentes otros signos). Aunque se ha descrito en el contexto de asbestosis, no es específico de ella. Bronquiectasias y bronquioloectasias de tracción Tomografía computarizada.- Las bronquiectasias y las bronquioloectasias de tracción representan, respectivamente, dilatación irregular bronquial y bronquiolar producidas por fibrosis pulmonar retráctil del pulmón adyacente. Las vías aéreas dilatadas habitualmente se identifican como tales (Fig.69), pero pueden verse como quistes (bronquios) o microquistes (bronquiolos en la periferia pulmonar).

Corte transverso de TC que muestra bronquiectasias (flechas) de tracción causadas por fibrosis pulmonar retráctil.

La superposición de numerosas vías aéreas quísticas hace difícil la distinción de la pura panalización fibrótica. Patrón de árbol en gemación Tomografía computarizada.- Este patrón corresponde a estructuras ramificadas centrilobulillares que recuerdan un árbol en gemación. El patrón engloba un espectro de alteraciones endo y peribronquiolares que incluyen impactación mucosa, inflamación y/o fibrosis (Fig.70).

Corte transverso de TC que muestra un patrón de árbol en gemación (flechas).

Es más pronunciado en la periferia del pulmón y habitualmente se asocia con anormalidades en las grandes vías aéreas. Es particularmente común en la panbronquiolitis difusa, diseminación endobronquial de infección micobacteriana y fibrosis quística. Un patrón similar se da en una rara manifestación de enfermedad arteriolar (microangiopatía). Neumonía intersticial usual (NIU) Patología.- La NIU es un patrón histológico de fibrosis pulmonar caracterizado por heterogeneidad espacial y temporal, con fibrosis establecida y panalización alternando con tejido normal. Los hallazgos clave son focos fibroblásticos con destrucción fibrótica de la arquitectura pulmonar, a menudo con panalización. La fibrosis se concentra inicialmente en la periferia pulmonar. La NIU es el patrón que se da en la fibrosis pulmonar idiopática, pero se puede encontrar en enfermedades de causa conocida (ejemplo, algunos casos de neumonitis crónica por hipersensibilidad). Radiografías y tomografías computarizadas.- Se considera patognomónica la panalización con una distribución basal y subpleural (Fig.71), pero no todos los casos de NIU probados con biopsia tienen este patrón distintivo.

Corte transverso de TC que muestra panalización basal y subpleural, indicativa de neumonía intersticial usual.