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técnicadental Septiembre-Octubre 2015

No. 93

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¡Haz lo que los demás quisieran hacer y no se atreven! ¿Alguna vez has sentido una energía que te invade por dentro y que necesita salir pero que no sabes cómo dirigirla? Es como un fuego ardiente que te quema por dentro y te impulsa a hacer algo diferente, es ese lanzarse al ruedo, es ese instante en el que en sólo unos segundos el impulso se apodera de ti y hace que digas: “Sí, hagámoslo”. Pues bien, eso fue lo que sentí cuando Eduardo (el director del área digital de Alta Técnica Dental) llegó a mi oficina y me planteó un proyecto innovador y arriesgado. Cabe mencionar que toda mi confianza está en cada miembro de mi equipo, confío en su poder de decisión, confío en su compromiso, en su carácter, incluso en la intención de su corazón, sino fuera así, no serían parte de mi equipo. Una vez dicho esto, te cuento cómo es que cada uno de los que conformamos el equipo, enfocamos nuestra mirada al proyecto de UpDent. Primeramente confirmamos que internet se ha convertido en un medio sumamente importante que nos proporciona experiencias dentro de nuestra vida cotidiana, es decir, sin salir de nuestro laboratorio o consultorio podemos seguir aprendiendo, divirtiéndonos y conociendo personas que pudieran llegar a ser nuestros amigos. Así que una vez terminado el congreso, decidimos impulsar con TODO nuestra plataforma innovadora de enseñanza llamada: UpDent

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esta es nuestra plataforma de Webcasts en vivo y OnDemand por internet que puedes disfrutar desde cualquier dispositivo con conexión local, móvil, WiFi o 3G / 4G. ¿Qué es un Webcast? es una transmisión de video por internet ya sea completamente en vivo o grabada. UpDent es la primera plataforma de TV digital dental completamente en HD (alta definición) el cual lo hemos enriquecido con múlltiples cámaras en alta definición para proporcionarte una imagen perfecta además del mejor audio digital. Esto ha supuesto un paso decisivo para el gremio dental ya que por fin, personal realmente profesional en su área está haciendo que los usuarios ingresen a la web con la finalidad de encontrar cosas nuevas que les apoyen en trabajo, ofreciendo acceso claro, convincente, continuo sin interrupciones ni cambios. ¡Déjate llevar por el entusiasmo y acompáñanos! Compruébalo tú mismo,

"Le quisimos llamar Up Dent haciendo referencia a Up Date, que significa en inglés: Estar al día, entonces tomamos el prefijo Up y lo fusionamos con Dent, haciendo referencia a la fusión de actualización dental." ATD Streaming Team

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Fresadoras dentales Roland

dando forma al éxito de su empresa

“El uso de la tecnología CAD/CAM de Roland ha ampliado nuestra gama de oportunidades de negocios para brindar la mejor calidad y una variedad de opciones para mis pacientes y clientes.”

“Lo que más me gusta es lo fácil que es operar y mantener la DWX. Trabaja apenas uno la saca de su caja, sin dudas ni errores. Funciona a laperfección.”

“Con nuestra DWX-50, las posibilidades son ilimitadas y la calidad es excelente. Además solo cuesta una fracción del precio de otros dispositivos.”

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E

l éxito de una rehabilitación protésica depende, entre otras cosas, de respetar las características clínicas e histológicas del periodonto (figura 1). En el presente artículo, nos centraremos tanto en la importancia clínica como de laboratorio del grosor biológico. Cuando en un plan de tratamiento dental es considerada la rehabilitación a través de prótesis parciales, ya sean fijas, removibles ó coronas individuales, es indispensable que la preparación así como la restauración obedezcan a criterios que garanticen el correcto funcionamiento mecánico, altos estándares estéticos y la total compatibilidad con las estructuras periodontales de protección y soporte. Una pieza clave en el éxito de la prótesis, es la preservación del grosor biológico. El desarrollo del concepto como tal, se basó en los estudios y el análisis de Gottieb (1921) que en un inicio lo dio a conocer como ancho biológico, posteriormente, en 1961, Gargulio lo introdujo en la disciplina llamándolo complejo dentogingival y finalmente, derivó en la conceptualización actual.

Diente con su periodonto: A) Esmalte B) Margen gingival C) Dentina; D)Cemento E) Ligamento periodontal F) Hueso alveolar G) Cortical interna del hueso.

01 Grosor biológico: es la distancia que existe entre el margen gingival y la cresta ósea y está dada por las dimensiones que ocupa la inserción gingival, el epitelio de unión y el surco gingival (figura 2). Como podemos ver en la figura 2, si sumamos la dimensión de la inserción gingival, el epitelio de unión y el surco gingival, nos da como resultado una distancia de 3mm.

Biotipo Fino

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Esquema de grosor biológico: A) Surco gingival B) Epitelio de unión C) Inserción del tejido conectivo Medidas según Lindhe.

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Recesión gingival. Profundización del surco gingival que origina una bolsa periodontal.

Una de las técnicas desarrolladas para convertir esta zona subgingival en supragingival y que además no invada el grosor biológico, es el alargamiento de corona. Tylman, Shilingburg y colaboradores, aunque prefieren terminaciones supragingivales, admiten las ligeramente subgingivales, siempre y cuando se atraviese sólo hasta la mitad del surco, que es de un hundimiento de 5mm aproximadamente.

Aplicación Clínica

Aplicación en el Laboratorio

Una pauta para la aplicación clínica, es cuando por ejemplo, a la hora de realizar una prótesis, el límite apical de la lesión invade el espacio biológico o, cuando por razones estéticas, en el sector anterior se utiliza para ocultar o disimular el margen gingival de la prótesis si se tiene una sonrisa alta.

El grosor biológico no solo conlleva pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se relaciona con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival. Por lo tanto, a la hora de realizar una prótesis, es preferible que sea fija. Así mismo, nosotros como técnicos debemos saber las características de los biotipos periodontales, los cuales se muestran a continuación:

La invasión del grosor biológico va a producir: • Inflamación gingival persistente. • Dolor.

En suma, hay que decir que como técnicos dentales, es sustancial la identificación de estos parámetros, ya que nos ayudara a comprender mejor la morfología del órgano dentario; y asimismo, podemos concluir que para lograr el éxito estético y funcional de nuestras rehabilitaciones protésicas a largo plazo, debe ser protegido el grosor biológico tanto en clínica como en laboratorio.

Bibliografía · Barrancos Mooney, Julio y Patricio J. Barrancos, Operatoria dental integración clínica, 4ª edición, Editorial Médica Panamericana, México, 2006. · Lindhe, Jan y Thorkild Karring, Periodontologia clínica e implantología odontológica, Trad. Horacio Martínez, Editorial Médica Panamericana, México, 2000. · Shillingburg, H., Fundamentos esenciales prostodoncia fija, 3ª edición, Quintessence, Barcelona, 2006.

rosaurelitecnicadental @gmail.com

Biotipo Grueso

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¿Cuántas veces nos solicitan cambiar un color con un valor muy alto, por ejemplo B1 a un color con un valor bajo como es el C3?. Sin duda tendremos que aplicar nuevamente cerámica. Con este método que acontinuación presento esto será cosa del pasado no importando que tu cerámica sea para metalporcelana, Circonio o para Disilicato de Lítio. El mismo método de pigmentación para todas tus cerámicas.

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Foto 1. Maquillaje tridimensional para lograr llevar un color B1 a un C4.

Foto 3. Colocación de líquido en toda la superficie de la restauración.

Foto 5. Aplicación del color conforme al grupo deseado “S”.

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Foto 2. Observa la superficie tersa de la restauración, la cual fue tratada con óxido de Aluminio de 50 micrones y a 1.5 bares de presión. 10 técnicadental.com

Foto 4. Se retira el exceso del líquido en todas las caras principalmente en la cara oclusal para evitar la acumulación excesiva de líquido en los surcos, focetas y fisuras.

Foto 6. Iniciar en el tercio cervical y conforme a nuestro colorímetro, dar el ancho requerido para este color del grupo en este caso el "C". Septiembre - Octubre, 2015

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Foto 7. Aplicar color en la cara oclusal y no dejar que se acumule el líquido.

Foto 11. Aplicación de azul en un 20% mezclado con un 80% de neutral en los contornos mesiales y distales de la cara vestibular.

Foto 15. Únelas ligeramente deslizando el pincel de mesial a distal.

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Foto 8. Aplicar líneas blancas en el vértice de las cúspides.

Foto 12. Aplicación de azul en las vertientes de las caras oclusales nos brinda opalescencia en la zona.

Foto 16. Verificamos el efecto cromático.

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Foto 9. Este efecto nos brinda límites y contorno exacto para la altura cuspídea.

Foto 13. Como puedes observar, las tonalidades blancas y azules generan un contraste cromático y una vez que se obtenga el cocimiento se observarán efectos de opalescencia y límites perfectamente marcados.

Foto 17. Observemos la naturalidad que nos brindan los efectos blancos y la opalescencia que dan los azules en las vertientes.

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Foto 10. Marcaje de líneas blancas sobre las caras vestibulares para crear volumen.

Foto 14. Caracterización de caries. Coloca una diminuta porción de stain café claro u oscuro exclusivamente en las fosetas mesial y distal y uno en el surco central.

Foto 18. En mesial y distal los efectos azulosos nos brindan contorno y profundidad.

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B1

C3 Foto 19 y 20. Cada detalle implícito nos ayuda a lograr color, tono y valor y con esto un maquillaje tridimensional Considera esta técnica de la siguiente manera: “Lo que estoy pintando sobre el diente es lo que deberé obtener después del cocimiento”. Foto 21. El objetivo logrado. Una corona monolítica realizada en disilicato de litio color B1 transformada al color deseado C4.

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Septiembre - Octubre, 2015 técnicadental.com

En esta ocasión compartiré contigo una solución sencilla que podrás utilizar cuando consideres necesario generar mayor espacio oclusal para poder elaborar la corona que el cirujano dentista te solicita y que por falta de tiempo no se puede realizar una segunda cita de preparación y toma de impresión. Comúnmente te percatarás de esta necesidad sólo hasta que hayas montado en el articulador los modelos de yeso, pues hasta entonces podrás evaluar si tienes el espacio adecuado en la preparación por la parte oclusal para elaborar la corona, ya sea en metal-cerámica, disilicato de litio, circonia o cualquier otro material. Para realizar este procedimiento es necesario que tengas la autorización del odontólogo, conozcas de morfología del diente natural para que en el desgaste que hagas no llegues a lo que será en el paciente a la pulpa o debilites la espiga. Además de que será de vital importancia conocer la edad del paciente, cual fue el tratamiento efectuado en la preparación y cualquier dato que nos sea de utilidad para así poder rebajar la preparación en el modelo de yeso piedra y hacer el siguiente procedimiento.

1.-Falta espacio en la preparación.

2.-Quitamos retenciones.

6.-Aplicar vaselina a toda la preparación.

3.-Puedes bloquear retenciones con resinas o cemento.

7.-Aplicando vaselina o crema de cacao (es la que se utiliza para humectar los labios).

4.-Esta es una forma práctica bastante económica.

8.-Utilizar DuraLay o Pattern Resin.

5.-Bloquea todas las retenciones.

9.-Remoja con líquido rápido el pincel.

[email protected] / Tel: (55) 5574 2622 18 técnicadental.com

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10.-Moja el pincel con líquido rápido y jalar el acrílico con el mismo pincel.

15.-Revisa el espacio oclusal.

20.-De esta forma se manipula mejor.

11.-Conforma la cofia (funda) de resina.

16.-Analiza lo que tenemos que rebajar de mutuo acuerdo con el Cirujano Dentista.

21.-El dentista utilizará esta cofia para rebajar el exceso que se aprecia en el modelo que en este caso asemeja el diente del paciente.

12.-Retira del modelo.

17.-Una vista de lo que se rebajara al momento de preparar.

22.-Procedes a elaborar zirkonio o metal para porcelana.

13.-Funda (cofia) de resina.

18.-Modelo una ver realizado el rebaje.

23.-Con este proceso se puede terminar o enviar a prueba.

14.-Empareja la resina.

19.-Coloca algo de resina para manipular mejor la funda.

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Esta frase no está lejos de la realidad, todos podemos ser líderes de nuestra vida y equipo de trabajo, sólo que muchas veces no lo sabemos. En el pasado, ya hemos tocado varios temas, como tu crecimiento personal, encontrar y definir tu producto o servicio, cuáles son las necesidades y esperanzas de mis clientes actuales y prospectos También hemos profundizado en la importancia de ser un líder auténtico en lo que somos, reflejamos y vivimos diariamente. Hoy quiero compartir contigo la importancia de formar un equipo y para ello te voy a presentar herramientas, y datos muy reveladores de cómo y porqué tenemos que formar un equipo de alto impacto. Antes de empezar de lleno con el tema, y si lo que quieres es formar un equipo de excelencia e impacto profundo tanto hacia adentro como hacia afuera de tu equipo, primero te quiero invitar a que leas mi artículo “Enamora a tu cliente”, en él te recomiendo leer mi explicación sobre las 6 necesidades humanas (Revista 91 y 92). Allí, doy herramientas excelentes para entender a las personas que encuentras en tu camino y quieres que formen parte de tu “Dream Team” (equipo soñado). Este súper equipo no se forma de la noche a la mañana, ya que no sería un equipo cualquiera, sino uno en donde cada miembro se sienta valorado, con todas sus necesidades y además sabiendo que su aporte es tan importante para el crecimiento positivo tanto de los clientes, sus compañeros de trabajo y hasta el dueño de la empresa.

Revisión de la realidad La realidad es que no podemos construir un negocio próspero y exitoso sin la ayuda de otras personas. En mi función de máster instructor de grandes empresas dentales, dando cursos prácticos y conferencias internacionales en diferentes países, especialmente en Latinoamérica, me he encontrado con técnicos excepcionales. Ellos eran sumamente hábiles en la elaboración de restauraciones funcionales y estéticas. Y muchas veces preguntándoles cuántas personas trabajaban en sus laboratorios, algunos de ellos me con22 técnicadental.com

testaban que trabajaban solos y que solo a veces tenían alguien que les ayudaba a preparar los modelos de trabajo o alguien que repartía sus trabajos a los clientes. Pero de allí no tenían más personal en su negocio. Entonces les pregunté que por qué no tenían a más personas trabajando con ellos, por lo que me respondieron cosas como: “Nadie puede hacer las cosas como lo hago yo”

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“Los clientes quieren que yo les haga su trabajo personalmente" “Es mucho tiempo el que hay que invertir en enseñarle a alguien cómo se hacen los trabajos" “Cuando ya saben hacer las cosas bien, se van" No sé tú pero hasta yo he pensado de esa manera. Incluso podemos estar de acuerdo en “que nadie puede hacer las cosas como yo”, pero a lo mejor las hace hasta mejor que yo. Si le preguntamos a los clientes directamente ellos saben y están de acuerdo, - como en mi caso- que si quieren los trabajos en un lapso de tiempo prudente, yo no puedo hacer todo y por eso tengo que delegar.

Visión hacia el futuro Para formar un equipo de trabajo que va rumbo al éxito, necesitamos saber hacia dónde queremos ir. Estoy convencido de que es mucho más fácil - para mí - si tengo esta visión tanto para mi vida personal como para mi vida profesional escrita en un papel o en la computadora. Recuerdo que la primera vez que escribí que quería tener mi propio negocio, todavía estuve de aprendiz en un laboratorio. Doce años más tarde iba a realizar ese sueño. Mi pregunta es ¿Tú tienes claro cómo quieres tu negocio? (laboratorio, clínica, venta, etc.). ¿Tienes por escrito tu visión?

Si tengo que invertir tiempo en enseñar a otros, esto a la vez puede ser divertido y, si tengo ya personas formadas, ellos pueden explicar a nuevos compañeros. Es decir, no siempre tener que hacerlo yo.

Más importante aún, tienes claro el ¿por qué quieres lograrlo?

Mi experiencia está en que si las personas sienten que no aprenden más, se van de todos modos. Mejor es instruirlos porque así se quedan más tiempo y ayudan al crecimiento de la empresa.

Si no sabemos cuál es la meta y el porqué es tan significativa, entonces cómo podremos transmitir a otros de manera convincente y apasionada que ese es mi deseo para la empresa.

Mi punto es que si nos queremos encargar de todo, al final terminamos haciendo cosas que no nos gustan, que no queremos hacer, no debemos hacer y lo peor de todo nos quemamos, como lo dicen en inglés vamos directamente a un burn-out. Y estemos claros, no queremos llegar a eso.

Si ya tienes tu negocio, ¿cada parte del equipo sabe hacia dónde quieres llegar? ¿Has formulado una visión con cada parte del equipo?

Responder estas preguntas es mucho más revelador que contestar cómo hacerlo.

"

No podemos construir un negocio próspero y exitoso sin la ayuda de otras personas"

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Esto me lleva al siguiente interrogatorio ¿Cual es la visión de tu equipo? Tus colaboradores tienen la misma visión que tú? ¿O tienen planes ocultos? Es increíble cuántos individuos son parte de un equipo, pero no saben con claridad por qué y para qué trabajan. Si tú no tienes una visión de adónde quieres llegar, ¿cómo lo va a saber tu equipo? ¿Cómo va a trabajar tu equipo al máximo si no sabe el norte hacia dónde tienen que llegar? Creo que muchas veces no existe un buen plan. No hay metas escritas en la compañía. Entonces, es cuando aparecen la excusas de porqué no hemos cumplido con las expectativas y empezamos a ajustar la realidad sin llegar a concretar ese anhelado sueño o

alejándolo de la meta. Esto sucede porque no tenemos cómo compararlo con lo que está escrito, es decir, nuestro plan. Obviamente eso tiene mucho que ver con lo que hemos visto en la parte personal. Es más fácil de desarrollar un proyecto para la compañía si tengo un proyecto personal. Y es lógico que uno complemente al otro si van en la misma dirección. Mi desarrollo personal y mi desarrollo profesional no solo se complementan, sino que crean, en el mejor caso una sinergia. No importa si es tu empresa o si estás trabajando en una. Si diriges un equipo, entonces eres responsable de identificar y/o desarrollar una visión respetable y convincente, y de expresarla a sus miembros. Tú no puedes actuar con confianza, ni estar seguro de que tú y tu equipo están yendo en la dirección correcta si el equipo no asume la visión.

Navegar por navegar ¿Has sido o quizás eres actualmente parte de un equipo que no parece mostrar algún progreso? Tal vez el grupo está lleno de talento, recursos y oportunidades y sus miembros se llevan bien, pero sencillamente no van a ninguna parte. Si este es el caso es muy probable que sea por la falta de una visión escrita. Si falta visión estamos como navegando por el mar y no sabemos dónde es nuestro próximo puerto. Ahora eso si puede ser una visión navegar por navegar, y no tienen nada de malo, todo lo contrario. La pregunta es ¿cuál es el propósito, cuál es la visión que queremos alcanzar?

¿Cuál es la visión de tu equipo? ¿Tus colaboradores tienen la misma visión que tú?

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Va a llegar el tiempo cuando haya que comprar comida, agua, combustible, dónde abastecer y si no sabes donde conseguirlo ya se termino el “navegar por navegar”. Un equipo que adopta una visión, se enfoca, se activa y se vuelve confiable. Y sabe adónde navegar y porqué está yendo hacia allá. Todas las personas en el equipo deben saber el por qué están luchando. De otra manera el equipo se mete en problemas, porque cada uno se ocupa de sus asuntos personales, no pocas veces egoístas.

Escribe y publica lo que quieras, pero los únicos valores, misiones y ética que cuentan en tu compañía son los que se manifiestan todo el tiempo en la conducta de todas las personas. Barry Gibbons

¿Cómo crear una visión que entusiasme a tu equipo? 4 pasos para lograr una visión que apasione a tu equipo ¿Quiéres formar tu equipo de ensueño? Todo esto te voy a decir en la continuación de este artículo en la próxima edición!

A qué problemas te enfrentaste cuando co-

ble Y PRX3 tiene su técnica y es diferente a la de

menzaste a vender tanto el equipo como este

los flexibles. Por ser Rígido.

material? Primeramente me enfrenté a un gremio de téc-

En mis años de experiencia, encontré que los

nicos dentales que desconfiaba, ya que era un

materiales flexibles tienen un poco de contrac-

material con propiedades flexibles y que al fin

ción al ser procesado y que absorben mucha

y al cabo era un plástico, por lo que argumen-

humedad, por lo que después de varios años de

taban que no servía, además suma el hecho de

investigación encontré la solución en PRX3, es

que yo era un técnico dental Ceramista, no era

un material que va a sustituir al material flexi-

un distribuidor, así que era aprender a vender,

ble. PRX3 es un material de última generación,

distribuir y comercializar un nuevo producto,

tiene las ventajas de ser un material rígido, que

¡fue realmente una locura! porque por otra parte

en mi afán de encontrar un nuevo material ob-

los odontólogos y los pacientes estaban fascina-

servé que absorbe poca humedad, tiene una

dos con este producto ya que era algo diferente

precisión extraordinaria, sus ajustes son per-

pues ofrecía la posibilidad de tener una prótesis

fectos, está indicado, desde mi punto de vista

dental estética y funcional.

para prostodoncia total, ya que no se contrae se adapta perfectamente a los tejidos gingivales

¿Qué impacto tuvo Valplast en el mercado?

y no necesita de ningún adhesivo para que se

El material en el medio fue todo un éxito, ya

mantenga sujeto dentro de la boca, además de

que los pacientes exigían su Valplast, no decían

que el pulido es de manera convencional, la tex-

quiero un removible flexible, sino que la misma

tura es suave y sedosa, el poro del material bajo

marca se convirtió en el nombre de la prótesis,

el microscopio NO existe por sus fibras en para-

de allí surgió una industria en prótesis flexibles.

lelo trabajan como un repelente a la humedad y

Con el tiempo otras marcas surgieron copiando

no contiene monómero, entre otras cualidades.

e imitando la Técnica Valplast.

Es como un muy buen acrílico sin ser acrilico. Los técnicos que han utilizado PRX3. No vuelven

Querido Ricardo, me es un placer el poder

¿Dime cómo fue tu experiencia para dominar

estar hoy contigo ya que eres reconocido

la técnica de elaboración Valplast?

como el pionero en cuanto a la elaboración de

Sinceramente me costó trabajo dominar la téc-

Bueno Ricardo para mí es un honor estar con-

prótesis flexible se refiere, podrías contarme

nica, pero ya una vez dominada, fue una revo-

tigo aquí en tu Laboratorio Porcelanas de Mé-

¿cómo fue que iniciaste a trabajar y a distri-

lución enorme en la industria dental que resultó

xico compartiendo esta entrevista basada en

buir los materiales Flexibles en México?

ser sumamente redituable. En cuanto la dominé

más de 20 años de experiencia sobre lo que

Todo comenzó en 1995 cuando mi amigo Peter

me enfoqué a compartir dicho conocimiento, así

es la Prótesis Flexible, no cabe duda que fuiste

Nagy (Dueño de la Fabrica VALPLAST Westbury,

que comencé a dar conferencias y mesas clínicas

el pionero y solo me resta dejar esta frase para

NY, E.U.A.) me pidió que reuniera a posibles dis-

por todo el país, entonces los técnicos dentales

técnicos como tú que se aventuran a nuevas ex-

tribuidores para que él demostrará el producto y

que ya estaban acostumbrados a elaborar pró-

periencias y se exponen a la innovación para las

ver si les interesaba distribuirlo. Así que hice un

tesis parcial removible con metales (aleaciones)

siguientes generaciones.

seminario e invité a mi laboratorio al T.P.D. Roge-

fueron los que más rápidamente adoptaron el

lio Ramírez Martínez y al Dr. Federico Jassan en-

material y la nueva técnica de elaboración por

tre otros representantes de empresas fuertes en

inyección y no por colado. Eso quiere decir que

el área de material dental, desafortunadamente

las técnicas flexibles que están siendo usadas

y precisamente por ser un producto nuevo nadie

hasta el día dehoy han sido copiadas de la téc-

veía el potencial de dicho material y nadie asistió

nica Valplast.

a la presentación. Como recordarás en ese año estábamos padeciendo la crisis del 94 y todos

Veo que ahora estás enfocado en PRX3 , así

buscábamos un ingreso mayor, así que decidí

que me interesa saber por qué das prioridad

aceptar la distribución y desde entonces me con-

a este nuevo material, tanto que quedan en la

vertí en el único representante de VALPLAST en

historia los materiales Flexibles?

la República Mexicana, Centro y Latinoamérica.

Primero que nada te explico PRX3 no es un flexi-

a usar otro material.

La elaboración tanto de una prótesis completa, una sobredentadura o una prótesis híbrida, debe tener como punto de partida la consideración de estas prótesis como auténticas rehabilitaciones, en el sentido amplio del término, en el de volver a habilitar en cuanto a su dentición a un paciente edéntulo. Para ello, cualquiera de estas prótesis deberá abordarse desde una doble perspectiva: la funcional y la estética. En este artículo nos hemos centrado en los aspectos estéticos de estas rehabilitaciones. Desde el punto de vista de la estética hemos de alcanzar dos objetivos: por un lado, la integración de la prótesis en el paciente -conseguir enmascarar su artificialidad- y por otro su belleza. El paciente exige uno y otro (Fig.1). Y este debe ser nuestro reto, poder satisfacer las exigencias del paciente en cuanto a la integración, adecuándola a su edad, y a su canon de belleza dental aportando también un aspecto que denote juventud y salud.

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Foto 1. El diente artificial elegido ha de permitir atender a todas las necesidades estéticas.

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Bajo este punto de vista, la elección del diente resulta importantísima en la medida que el diente artificial elegido ha de permitir atender a todas las necesidades estéticas. Desde la perspectiva de la estética, se ha de contar con un diente que contemple una morfología lo más natural posible y, en consecuencia que facilite la integración de la prótesis y aporte los requisitos morfológicos, cromáticos y de textura superficial, que satisfagan el canon estético de belleza dental que el paciente exige. El diente artificial, para pasar desapercibido en la boca del paciente, ha de mantener unas proporciones lo más parecidas a las naturales y configurar una morfología basada en formas reales. Ahora bien, a partir de estas formas básicas, resulta de suma importancia, desde el punto de vista estético, obtener la información suficiente que permita elegir los dientes anteriores más adecuados con relación a la proporción dentofacial de cada paciente. En este sentido, los dientes multifuncionales de la casa Vita, MFT, (Multi Functional Teeth) (Fig. 2) aparecen como una opción muy interesante ya que ofrecen unas características morfológicas, cromáticas y de textura que permiten atender, tanto a lo criterios funcionales como a los estéticos.

Foto 2. Los dientes multifuncionales de la casa Vita, MFT, (Multi Functional Teeth) ofrecen unas características morfológicas, cromáticas y de textura que permiten atender, tanto a lo criterios funcionales como a los estéticos.

Las formas del grupo anterior presentan una proporción armoniosa entre su anchura y su altura, siempre muy próxima a la proporción áurea, que le confiere una morfología muy natural, sin formas demasiado cuadradas ni demasiado triangulares. Es importante también mantener unas proporciones estéticamente aceptables entre los dientes anteriores, entre el incisivo central, el lateral y el canino. Desde el punto de vista estético la proporción entre la anchura de estos dientes también está muy próxima a los de la proporción áurea (Fig.3).

Foto 3. Es importante mantener unas proporciones estéticamente aceptables entre los dientes anteriores. Septiembre - Octubre, 2015

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Foto 4. La morfología de los dientes anteriores permite obtener unos espacios interincisales en forma de “v” en las zonas de contacto que aportan una gran naturalidad a la prótesis.

Los cuellos dentales son ligeramente más amplios lo que permite, durante el encerado, una configuración natural de las papilas en función de la edad del paciente. Esta amplitud, permite incluir la necesaria recesión de las papilas en pacientes de edad avanzada, sin que aparezcan los nada agradables espacios negros. La cara vestibular presenta una convexidad natural que aporta un grado de soporte labial adecuado y una perfecta armonía dentofacial. Igualmente la morfología de los dientes anteriores permite obtener unos espacios interincisales en forma de “v” en las zonas de contacto que aportan una gran naturalidad a la prótesis. La morfología vestibular de los dientes MFT permite también visualizar estos espacios interincisales de manera creciente desde los incisivos centrales hasta el canino (Fig. 4) El ligero desplazamiento en dirección lingual de los contactos proximales en el tercio incisal, permite una colocación muy fácil y una visión más natural. La situación de los puntos de contacto ha de permitir una relación de contacto proximal natural y una adecuada proporción de las áreas visuales de conexión proximal. La textura superficial de los MFT presentan una gran naturalidad con la presencia de unas líneas periquimáticas perfectamente marcadas y distribuidas por la cara vestibular. Igualmente, el borde incisal blanquecino y con un cierto grado de transparencia también aporta una gran naturalidad (Fig. 5).

Foto 5. La textura superficial de los MFT presentan una gran naturalidad con la presencia de unas líneas periquimáticas perfectamente marcadas y distribuidas por la cara vestibular.

También es importante la gran naturalidad que presenta la cara lingual que permite mantener las funciones fonéticas del paciente y una buena orientación y sensación de contacto de la lengua. Desde el punto de vista cromático cabe destacar en los MFT una adecuada combinación de la opalescencia, la luminiscencia y la traslucidez, a través de las sucesivas capas, que produce un resultado final rico en matices y un comportamiento natural en cuanto a la reflexión de la luz en cada diente. 32 técnicadental.com

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El grupo posterior presenta unas características morfológicas muy naturales que permiten tanto una adecuada integración estética como una correcta atención al esquema oclusal elegido para cada caso. Los cuellos son más anchos y presentan también un abombamiento vestibular más natural (Fig. 6).

Foto 6. Los cuellos son más anchos y presentan también un abombamiento vestibular más natural.

Las caras oclusales tienen un mayor tamaño y un relieve oclusal más pronunciado y natural (Fig. 7). Cabe destacar en los MFT un relieve oclusal preabrasionado en los dientes inferiores que minimizan las fuerzas de traslación horizontales, tan nocivas para la salud de los implantes y favorecen la orientación estática ideal de la prótesis. Resulta muy interesante también en la conformación de las caras oclusales, el original principio aplicado denominado, easy-centric, céntrica fácil, por el cual se genera una posición céntrica muy fácil de encontrar gracias a la configuración de las cúspides activas superiores (Fig. 8).

Foto 7. Las caras oclusales tienen un mayor tamaño y un relieve oclusal más pronunciado y natural.

Desde el punto de vista práctico cabe destacar que la reducción de la cavidad basal de los dientes reduce el inevitable trabajo de desbastado durante el montaje de dientes y aumenta la superficie para asegurar una mejor unión entre el diente y el material de base. Foto 8. el original principio aplicado denominado, easycentric, céntrica fácil, por el cual se genera una posición céntrica muy fácil de encontrar gracias a la configuración de las cúspides activas superiores. El material acrílico utilizado cuenta con una gran presencia de metacrilatos de enlaces cruzados que proporcionan una estructura reticulada que le confiere unas muy buenas propiedades tanto mecánicas como de biocompatibilidad. En efecto, la estructura altamente reticulada y la ausencia de monómero residual reduce la microporosidad del acrílico y, en consecuencia la adhesión de placa bacteriana. Desde el punto de vista de la resistencia a la abrasión, los estudios realizados por el Hospital Universitario de Ratisbona en 2009, evidencian unos valores muy elevados y próximos a los obtenidos con materiales compuestos (composites) que contienen nanoparticulas de microrrelleno. Las características del material acrílico y el procesado final de las superficies permiten obtener unas muy buenas cualidades: • Mejor estabilidad cromática • Mayor resistencia a la abrasión • Tacto agradable a los tejidos bucales • Mayor resistencia a la formación de placa bacteriana Septiembre - Octubre, 2015

Una vez elegidos los dientes más adecuados, y con el fin de conseguir una mayor integración natural, tenemos la posibilidad de individualizarlos según la edad o las necesidades estéticas del paciente mediante su caracterización cromática y morfológica y también mediante una adecuada textura superficial. Esta caracterización, en personas de edad avanzada, pueden incluir, por un lado, aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy transparentes, grietas, dentina oscurecida (Fig.9) y por otro, la inclusión de facetas de desgaste, superficies más lisas y planas debido al desgaste, bordes incisales menos cortantes y más gastados y superficies de contacto más planas. No obstante, quizás el recurso más importante para integrar estas prótesis, lo encontremos en el montaje de dientes al poder dotar al grupo anterior, de ciertas irregularidades y asimetrías. De hecho, la simetría perfecta no suele estar presente en la naturaleza y su presencia en una prótesis puede causar sospecha.

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Foto 9. Es posible incluir aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy transparentes, grietas, dentina oscurecida.

Presentamos una rehabilitación, mediante prostodoncia total, con dientes MFT, en un paciente, de 65 años, con elevadas expectativas estéticas. Sobre todo en lo referido a la belleza dental y no tanto a su integración. El paciente solicitaba que su prótesis debía denotar juventud. En este sentido, como en la mayoría de pacientes, sus preferencias pasaban por incorporar: • Color claro • Relación dentofacial armoniosa • Exposición amplia del grupo anterior • Proporcionalidad entre el tamaño de los dientes • Simetrías en la posición de los dientes • Tamaño mediano

La relación entre los dientes y determinadas líneas faciales de referencia debe ser armoniosa. Además de estas líneas faciales también debe tenerse en cuenta el marco que forman los labios en dos situaciones: durante la posición de reposo mandibular y cuando el paciente está sonriendo. Para generar armonía, deben generarse paralelismos y simetrías entre la disposición de los dientes y dichas líneas faciales. La posición del plano oclusal, desde el plano frontal, se ha establecido buscando su paralelismo con la línea bipupilar (interpupilar). Con la condición de que discurra horizontalmente, la línea bipupilar es el mejor referente para establecer el recorrido del borde 2 incisal, el plano de oclusión y el margen gingiva . Otras líneas de referencia horizontales podrían ser la línea capilar, la interciliar, la interalar, la interlabial y la mentoniana (Fig. 10).

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Foto 10. Líneas de referencia horizontales: línea bipupilar capilar, interciliar, interalar, interlabial y mentoniana. En cuanto a las líneas de referencias verticales hay que tener en cuenta que la relaciona la línea media facial con la línea media dental, representada por el punto de contacto entre los incisivos centrales superiores. Es cierto que muy a menudo, en la práctica cotidiana, tal coincidencia no se aprecia. Si la discrepancia no es muy acentuada puede ser tolerada estéticamente. De todos los parámetros estéticos, la alteración de la línea media dental es el meSeptiembre - Octubre, 2015

nos notado por los pacientes y el personal dental. En un estudio de 3 Kokich se demostró que el público no se dio cuenta de que la línea media dental presentaba una separación de 4 mm con respecto al eje vertical facial. Ahora bien, en casos de oblicuidad, entre ambas líneas, deberá corregirse, pues resulta muy visible y como toda relación rento-facial divergente, nada estética. Uno de los rasgos faciales más fiable para establecer la línea media es el filtrum. Estadísticamente se ha demostrado que en el 70 % de los casos, usando el filtrum como referencia, la línea media facial coincide con la línea media dental. En este caso hemos usado dicho punto para establece la línea media y ha resultado válido. La desviación nasal que presentaba el paciente podía resultar engañosa para establecer la línea media facial correcta (Fig. 11).

cortos llegan a mostrar más los incisivos superiores -3,65 mm-, en cambio, unos labios amplios cubren gran parte de los incisivos superiores mostrando sólo unos 0,60 mm quedando más a la vista los dientes inferiores. Vig y Brundo mostraron que la cantidad de exposición de los incisivos inferiores después de la edad de los 60 años era aproximadamente igual que la exposición de los incisivos superiores antes de los 30 años. En cuanto a la edad, se ha comprobado que en pacientes jóvenes, alrededor de los 30 años, se exhiben unos 3,40 mm de diente, mientras que entre los 30 y los 50 años muestran aproximadamente unos 1,26 mm. Es decir que a medida que el paciente va envejeciendo inevitablemente disminuye la visibilidad de los dientes superiores y 5 va aumentando la de los inferiores . Tal como han indicado algunos 6,7 autores , la causa la encontramos en el desgaste creciente de los dientes anteriores y al debilitamiento del tono muscular perioral. 8 Según Rufenacht la cantidad de diente visible dependerá de los siguientes factores: • Del grado de contracción de los músculos de la expresión facial • Del nivel en que está situado el tejido blando labial • De las características esqueléticas faciales • Del desgaste dentario En el caso que presentamos hemos incluido una visión amplia de los dientes anteriores tratando de aportar características de una dentición joven. No obstante, la dimensión vertical y el tono muscular del paciente no ha impedido una visión también acentuada de los dientes inferiores (Fig. 12).

Foto 11. La desviación nasal que presentaba el paciente podía resultar engañosa para establecer la línea media facial correcta.

En la zona anterior hemos incluido una altura de los incisivos superiores que permita una visión de los dientes estéticamente adecuada para la preferencias del paciente, tanto en la posición de reposo como sonriendo. El grado de exposición dentaría depende de la longitud y curvatura de los labios, de la edad y del sexo del paciente. En efecto, unos labios que configuren una línea cóncava causarán una mayor visibilidad de los dientes anteriores. El sexo también es una variable que influye en la cantidad de diente visi4 ble. Los estudios de Vig y Brundo han evidenciado un promedio de incisivo superior visible, con los labios en reposo, en las mujeres de 3,40 mm y de 1,90 mm en los hombres. Unos labios superiores Septiembre - Octubre, 2015

Foto 12. La dimensión vertical y el tono muscular del paciente no ha impedido una visión también acentuada de los dientes inferiores.

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La sonrisa del paciente y el contorno labial resultante configura el marco en el que se presentan socialmente los dientes y, en este caso, la prótesis dental. Dependiendo de como sea la sonrisa los dientes resultarán más o menos visibles. Cabe diferenciar entre la línea de sonrisa y la línea labial. La línea labial se refiere a la curva del borde superior del labio inferior al sonreír 10. La línea de sonrisa se refiere a la posición del borde inferior del labio superior durante la sonrisa y por lo tanto determina la exposición del diente y de la 9 encía .

dientes. En cuanto a la visión de los dientes al sonreír resultan inte16 resantes los trabajos de Morley al tener en cuenta, para la visibilidad de los dientes anteriores, la “línea intercomisural”. Según este autor, para incorporar una sonrisa joven, los dientes deben quedar entre el 75% y el 100% (“ratio Morley”) por debajo de la línea imaginaria trazada entre las dos comisuras (Fig. 14).

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Tjan y colaboradores distinguen entre línea de sonrisa baja -visibilidad del 75% de los dientes anteriores- línea de sonrisa media -visibilidad entre un 75% y un 100%- y línea de sonrisa alta -visibilidad total de los dientes y una amplia superficie de encía-. En dicho estudio, Tjan constató que un 20,5 % de los pacientes presentan una línea de sonrisa baja, el 69 % media y el 10,5 % elevada. Entre los pacientes con una línea de sonrisa elevada se comprobó que las mujeres duplicaban a los hombres. Owens y colaborado11 res llegaron a las mismas conclusiones en los seis grupos étnicos investigados. También constataron que los pacientes con línea de sonrisa alta presentan con frecuencia una musculatura de los labios 12 potente y un labio superior corto. Peck y Peck midieron la distancia entre la base de la nariz y el borde inferior del labio superior (surco nasolabial) y registraron unos valores aproximadamente de 20 a 22 mm en mujeres frente a 22-24 mm en los hombres. Debido a esta menor altura del labio superior en las mujeres, su línea de sonrisa se sitúa en promedio unos 1,5 mm más elevada que en los 13 hombres . Lo que también explica que exista una mayor presencia de líneas de sonrisa elevadas en las mujeres.

Foto 13. El paciente presenta una línea de sonrisa media en la que hemos conseguido que muestre prácticamente el 100% de los dientes anteriores.

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Rubin , atendiendo a la actividad muscular que actúa, diferencia los siguientes tipos de sonrisa: • Sonrisa canina: predominio de los músculos elevadores del labio superior. • Sonrisa compleja: predominio de los músculos elevadores del labio superior y los depresores del labio inferior actuando simultáneamente. • Sonrisa “Mona Lisa”: predominio de los músculos zigomáticos mayores. Independientemente de la altura de la sonrisa, el centro del labio superior puede presentar una forma convexa, plana o cóncava al elevarse. Por lo tanto dependiendo de la longitud del labio superior, este factor también influye en la visibilidad de los incisivos cen15 trales superiores . El paciente de nuestra rehabilitación presenta una línea de sonrisa media en la que hemos conseguido que muestre prácticamente el 100% de los dientes anteriores (Fig.13). Igualmente tiene un labio superior bastante cóncavo con lo que facilita la exposición de los 36 técnicadental.com

Foto 14. Tratando de aportar juventud al paciente, hemos conseguido una visibilidad aproximada del 70% por debajo de la línea intercomisural. Septiembre - Octubre, 2015

En este sentido, desde el punto de vista estético, tratando de aportar juventud al paciente, hemos conseguido una visibilidad aproximada del 70% por debajo de la línea intercomisural. En cambio, la estructura del labio superior de nuestro paciente, presenta una asimetría que causa la elevación del lado izquierdo. Esta situación conlleva una mayor visión de este lado y una cierta irregularidad en la visión de los dientes superiores. Ahora bien, esta irregularidad no debe compensarse para igualar la visión de los dientes de las dos hemiarcadas mediante ninguna corrección que afecte al paralelismo del plano oclusal con las líneas de referencias faciales horizontales (Fig. 14). Dado que el labio superior, al igual que el inferior, también puede cambiar con el tiempo, el recorrido del borde incisal debe adaptarse a los planos de referencia faciales horizontales independientemente de la curvatura del labio superior. Siguiendo a Rufenacht5, durante la sonrisa, denominada sonrisa 17 social por Sarver debe existir un paralelismo en la curvatura entre las líneas incisal, la que pasa por el área de contacto de los dientes, y la labial inferior (Fig. 15). El término “consonante” describe esta relación de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa “no consonante” o sonrisa plana, la curvatura incisal maxilar es más pla18 na que la del labio inferior al sonreír14. Según Mclaren en una sonrisa estética, los bordes de los dientes anteriores maxilares siguen un curso convexo o ala de gaviota con respecto a la curvatura del labio inferior (Fig.16)

Otro aspecto importante que debe tenerse en cuenta es el corredor bucal. El corredor bucal se define como el espacio oscuro (espacio negativo) que queda entre la superficie externa de los dientes superiores y la comisura labial que se hace visible mediante la sonrisa del paciente. Si bien las comisuras de los labios delimitan los bordes externos de la sonrisa, podemos discriminar entre la comisura interna y externa que confluyen en el bermellón de los labios en las esquinas de los labios.Tales espacios laterales que resultan de la diferencia existente entre el ancho del arco superior y la amplitud de la sonrisa, deben ser visibles en una proporción (la proporción áurea puede ser una buena referencia) estéticamente adecuada con el grupo de dientes anteriores, marcando el principio de proporción regresiva de aparición de los dientes y conformando un triángulo regresivo hacia atrás oscuro. La proporción regresiva de aparición se refiere a la exhibición de los dientes en el arco dental, la que gradualmente disminuye en dirección distal o en sentido antero-posterior, debido a la curvatura del arco dentario. Este efecto de perspectiva se ve acentuado por la reflexión continuamente decreciente de la luz en la zona de los dientes posteriores, así como por las longitudes coronarias que van disminuyendo desde la parte 19, 20 anterior hacia la posterior. Si la posición de los dientes posteriores es demasiado abierta, el espacio visible al sonreír, ocupado por los dientes, será “blanco”. Si, por el contrario, los dientes quedan demasiado lingualizados, la visión será totalmente oscura, muy poco natural y estéticamente inadecuada (Fig. 17).

Foto 15. Durante la sonrisa, denominada sonrisa social porque debe existir un paralelismo en la curvatura entre las líneas incisal, la que pasa por el área de contacto de los dientes y la labial inferior.

Foto 16. En una sonrisa estética, los bordes de los dientes anteriores maxilares siguen un curso convexo o ala de gaviota con respecto a la curvatura del labio inferior. Septiembre - Octubre, 2015

Foto 17. El corredor bucal se define como el espacio oscuro (espacio negativo) que queda entre la superficie externa de los dientes superiores y la comisura labial que se hace visible mediante la sonrisa del paciente.

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La apariencia del corredor bucal está influenciada por los siguientes factores: • La anchura de la sonrisa y del arco dentario • El tono de los músculos faciales • La posición de los premolares superiores • La prominencia de los caninos • Discrepancias entre el valor o luminosidad de premolares y los dientes anteriores La posición de los dientes anteriores superiores, en sentido anteroposterior, ha permitido obtener un grado de soporte labial adecuado desde el punto de vista estético (Fig. 18). En este sentido resulta de vital importancia la información recibida en los rodillos de articulación y durante las pruebas de dientes en cera.

Foto 18. La posición de los dientes anteriores superiores, en sentido anteroposterior, ha permitido obtener un grado de soporte labial adecuado desde el punto de vista estético.

La estética gingival incluye las condiciones estéticas relacionadas con la salud gingival y la apariencia.Los parámetros estéticos gingivales han sido detallados de manera exhaustiva por distintos 21 autores. Resultan muy interesantes los criterios establecidos por 22 Pascal Magne : - Salud gingival - Troneras gingivales o llenado interdental - Ejes dentales - Cenit del contorno gingival - Equilibrio entre los márgenes gingivales En el caso de una rehabilitación completa como la que presentamos, todos los criterios, en la mayoría de ocasiones, pueden incluirse pues dependen directamente de nosotros. Es decir, deberemos 38 técnicadental.com

reproducir una encía que denote salud, en su morfología, en su color y en su textura, tendremos en cuenta las troneras gingivales desde el punto de vista estético y funcional, y buscaremos una posición de los dientes, el cenit y los márgenes gingivales que genera armonía . El recorrido de la línea gingival entre los incisivos centrales debe de ser simétrico. Cualquier asimetría cerca de la línea media dental o facial resulta muy visible y poco estética. Además, para generar un visión armónica, al igual que ocurría con el plano oclusal, resulta también muy importante buscar el paralelismo de la línea gingival 23 con la línea bipupilar . Según los estudios de Chiche, la progresión del margen gingival del incisivo lateral debe estar situado entre 1 y 1,5 mm hacia coronal de la tangente que pasa por los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos según 21 (Fig. 19). En cuanto a su relación con el 24 labio superior Garber apunta que el recorrido de la línea gingival debe seguir el paralelismo de dicho labio ya que en caso contrario, por ejemplo recorrido gingival arqueado y labio superior plano crea una clara disonancia cuando el paciente lo muestra al sonreír. Los cenits gingivales -la parte más apical del contorno gingival alrededor de los dientes- de los incisivos centrales y caninos están situados hacia distal con respecto al eje longitudinal del diente, mientras que el del incisivo lateral coincide con dicho eje.

Foto 19. La progresión del margen gingival del incisivo lateral debe estar situado entre 1 y 1,5 mm hacia coronal de la tangente que pasa por los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos. No obstante, estudios recientes cuestionan la universalidad de tal 25 afirmación . La investigación realizada por la Dra. Flores y colaboradores, obtuvo unos valores ligeramente inferiores, en la ubicación de los cenit gingivales, a los presentados hasta ahora. Los valores promedio del desplazamiento distal del cenit gingival con respecto al eje axial fueron de 0,72 en el incisivo central, 0,36 mm en el incisivo lateral y 0,11 en el canino (Fig. 20). Esta investigación también constató que existe desplazamiento dista del cenit en un 70% de los casos en el incisivo central, en un 55% en el incisivo lateral y en 26 un 17,5% en el canino. En este sentido, Chu y colaboradores encontraron que el 65% de los incisivos laterales y en un 2,5 % en los caninos evaluados en su investigación presentaron una desviación distal. Resulta también significativo que en el estudio de la Dra. Flores, si bien el promedio indica una desviación hacia distal del cenit gingival, en el 30% de los casos en el incisivo central, el 45% en el inSeptiembre - Octubre, 2015

cisivo lateral y en el 75 % en el canino, se encontró coincidente con el eje vertical. De estos resultados se puede deducir que la posición del cenit gingival no siempre está distalizada si no que depende de 27 cada diente tal como lo indican Chu y col. , Zagar y col. , Zagar y 28 29 col Mattos y Santana . También se puede deducir que cuanto más hacia distal está el diente anterosuperior, más coincidencia del cenit gingival con eje axial. En cuanto al nivel del cenit gingival en el incisivo lateral, ha presentado como promedio un descenso de 0,59 mm hacia coronal con respecto a la tangente que pasa por el inciso central y el canino. Dicho valor también es algo menor que los citado estudios de Chiche (1,5-1 mm). Esta disminución, es atribuida en el presente estudio, al tipo de población investigado, peruana, en esta caso, y caucásica en los estudios anteriores. Otro aspecto importante en cuanto al análisis dento-gingival es el relativo a la denominada sonrisa gingival. Para algunos autores2 se habla de sonrisa gingival cuando hay una exposición entre 3-4 mm por encima de los dientes, cuando el paciente sonríe. Si bien puede considerarse como una definición, desde el punto de vista de la percepción estética, la verdadera sonrisa gingival es aquella que nos llama la atención por el exceso de exposición de encía o por una desproporción con la longitud de los dientes. En el caso de rehabilitaciones mediante sobredentaduras o prostodoncias totales, en la mayoría de casos, podemos evitar la denominada sonrisa gingival. Para ello debemos delimitar la posición de la línea labial cuando el paciente sonríe. De esta manera podremos incluir un diente con la suficiente longitud para que la evite. No obstante, en algunos casos estaremos limitados por las condiciones del paciente y no se podrá solucionar la sonrisa gingival con un diente excesivamente largo.

Foto 20 Los cenits gingivales de los incisivos centrales y caninos suelen estar situados hacia distal con respecto al eje longitudinal del diente.

Foto 21. El margen gingival libre hasta la punta de papila representa aproximadamente el 40-50 % de la longitud del incisivo central superior. Desde el punto de vista estético, el relieve de los tejidos blandos de estas rehabilitaciones deber incluir los cuellos dentarios o línea de contorno gingival, las papilas y las prominencias gingivales con las proyecciones radiculares de cada diente aunque dichas proyecciones radicales es un rasgo morfológico que rara vez está presente. (Fig. 22)

Otro aspecto importante desde el punto de vista de la estética gingival, es el referido a la longitud de las papilas. Desde el margen gingival libre hasta la punta de papila representa aproximadamente el 40-50 % de la longitud del incisivo central superior y ha de llenar totalmente el hueco gingival (Fig. 21) Chu y colaboradores en el estudio citado de 2009, midieron las papilas de todos los dientes desde el cenit gingival hasta el pico de la papila y como media la papila de los dientes anteriores median 4 mm en las mesiales y 4,1 en las distales. 30

Hochman, Chu y Tarnow, han medido la exposición de la papila, siguiendo la clasificación propuesta por Tjan y colaboradores. La muestra era de pacientes entre 20 y 89 años de edad y han valorado tres fotografías, una frontal y dos laterales. En el 91 % de los pacientes se mostraban las papilas. En los pacientes clasificados de sonrisa baja, las mostraban el 87%. Estos datos evidencian que las papilas suelen tener un tamaño bastante estable en cuanto a longitud y que el efecto de que las papilas se van haciendo más pequeña hacia la parte posterior se debe a que las áreas de contacto se van haciendo más estrechas y a que las troneras incisales se van abriendo más.

Foto 22. El relieve de los tejidos blandos de estas rehabilitaciones deber incluir los cuellos dentarios o línea de contorno gingival, las papilas y las prominencias gingivales. Sobre la línea de contorno gingival, se ha de tener en cuenta la edad del paciente para establecer la altura de la misma. Así, en pacientes de más edad se deberá dejar más corona a la vista que en otros más jóvenes. No obstante, siempre se deberá respetar la forma del diente, es decir, un diente triangular u ovoide no podrá convertirse en cuadrado por taparlo demasiado al modelar la línea de contorno gingival. La forma de esta línea, al igual que en la den-

tición natural, varía de un diente a otro y, por consiguiente, durante el encerado del margen gingival se deberán reproducir también estas variaciones. Igualmente, para configurar la papilas gingivales se deberán llenar los espacios entre dientes contiguos evitando zonas cóncavas (Fig. 23).

Foto 23. Para configurar la papilas gingivales se deberán llenar los espacios entre dientes contiguos evitando zonas cóncavas. Inmediatamente después de la línea de contorno gingival, que formará un ligero borde con la corona del diente, se modelarán las prominencias gingivales, pero sin aumentar el grosor de dicho borde, ya que ello facilitaría la retención de alimento de manera considerable y poco higiénica. Las prominencias de los incisivos deben ser suaves y deberán difuminarse para respetar el modelado en forma de gota antes citado. Por encima de los caninos se podrá modelar la eminencia canina imitando este relieve que se encuentra en una boca déntula (Fig. 24). Esta eminencia debe armonizarse con el borde periférico y también debe difuminarse antes de que se alcance el borde.

beríamos tratar de tener algún referente que, como mínimo, permita alcanzar un resultado creíble y a la vez que denote una encía sana. Vamos a diferenciar las siguientes zonas: Encía adherida, encía 31 libre, surco gingival, línea mucogingival y mucosa alveolar . Así, podríamos establecer las siguientes normas cromáticas para la caracterización de una encía: • La zona de encía insertada, que se adhiere al hueso alveolar y al cemento radicular por medio de fibras conectivas, y la zona de encía libre suele responder a un color rosa blanquecino o pálido e, incluso, a veces rosa amarillento (Fig. 25). El color de estas zonas se debe al aporte vascular, el grosor y grado de queratinización del epitelio gingival, así como la presencia de 32 y 33 las células que contienen pigmentos . • La papila interdendental suele presentar unas inserciones de un color rosa rojizo que se extiende en abanico hacia el fondo 34 de saco (Fig. 26) • Los capilares sanguíneos se presenta con más intensidad en las zonas de la mucosa alveolar, próximas al surco vestibular donde también el color rosa presenta un acentuado tono rojizo oscuro, pudiendo incluir también alguna zona violácea(Fig. 27). • En cuanto a la textura cabe diferenciar tres zonas. La zona de la mucosa alveolar es uniforme y brillante y sin punteado en piel de naranja. La encía adherida, que va desde la línea mucogingival hasta la encía libre, es donde se aprecia una mayor intensidad del punteado 35 y 36 en piel de naranja . La magnitud y densidad de este punteado varía entre las personas. Su presencia también depende de la edad, estando ausente en la infancia y a parece de manera creciente a partir de los cinco años comenzando a desaparecer en edades ya avanzadas. La encía libre o marginal que corresponde al margen terminal o 37 borde de la encía que rodea los dientes, no presenta punteado .

Foto 24. Por encima de los caninos se podrá modelar la eminencia canina imitando este relieve que se encuentra en una boca déntula. A continuación se modelarán las prominencias de las piezas posteriores, que podrán acentuarse algo más que en el grupo anterior. No obstante, deberá aumentarse de manera progresiva partiendo de los premolares y acabando en los molares. Desde el punto de vista cromático si bien podemos afirmar que la variedad cromática de las encías naturales casi resulta infinita, de40 técnicadental.com

Foto 25. La zona de encía insertada, y la zona de encía libre suele responder a un color rosa blanquecino o pálido e, incluso, a veces rosa amarillento. Septiembre - Octubre, 2015

Foto 26. La papila interdendental suele presentar unas inserciones de un color rosa rojizo. Foto 27. Los capilares sanguíneos se presenta con más intensidad en las zonas de la mucosa alveolar, donde también el color rosa presenta un acentuado tono rojizo oscuro, pudiendo incluir también alguna zona violácea. 4.3 Análisis dental: relaciones intra e interdentales La longitud de los incisivos centrales está comprendida en un rango 38 y 39 40 entre 10 y 11 mm . En un estudio reciente Magne la longitud de un incisivo central del maxilar superior, no gastado, medido desde la unión esmalte cemento, era un poco más de 11 mm. A partir de la medición de los resultados estéticos en cientos de pacientes residentes en UCLA CED, se ha determinado que la zona estética para el incisivo central está entre 10,5 y 12 mm18. Un buen punto de partida puede ser el de una longitud de 11 mm que pueden modificarse en función de los distintos parámetros que intervienen en la planificación del caso. El incisivo lateral será entre 1 mm y máximo 2,5 milímetros más corto que el incisivo central y el canino entre 0,5 y 1mm18. Un factor importante para determinar dicha diferencia interincisal es la edad del paciente. Cuanta más edad más desgaste del incisivo central y por lo tanto menos diferencia con el incisivo lateral. En la rehabilitación presentada, la altura del incisivo central es de 10,8 mm y la del incisivo lateral de 9,7. Hemos buscado una diferencia que contemple el desgaste natural de los incisivos centrales en un paciente de edad avanzada (Fig. 28). La relación anchura longitud que ha sido presentada en distinta 41 bibliografia está comprendida entre el 70 y 80% . Sin embargo, la relación considerada estéticamente más agradable fue la que queda establecida entre 75% y 85% de la longitud. Y en concreto la más valorada fue la del 80%18. La relación entre los dientes anteriores, en cuanto a su anchura, ha incluido en muchas ocasiones la denominada proporción de oro desarrollada en el ámbito dental por Levin1. Si bien puede representar un buen punto de partida realmente no refleja la proporción natural de los dientes anterioSeptiembre - Octubre, 2015

Foto 28. Valores de la altura del incisivo central y del incisivo lateral. res18. Las proporciones naturales han evidenciado que el incisivo lateral realmente tiene la anchura entre un 60%-70% del incisivo central y el canino, en la zona visible desde el plano frontal, entre 70 y 90%, o también, el incisivo lateral tendrá una anchura igual a 2/3 42 del incisivo central y el canino 4/5 del incisivo lateral . En nuestro caso e hemos incluido un incisivo central con una proporción anchura-longitud del 78% acorde con la cara alargada del paciente. En cuanto, a la proporción entre los dientes anteriores hemos determinado aquellas que permitieran una visión del grupo anterior más armoniosa con la cara alargada del paciente. En estos 44 casos los dientes deben ser más rectangulares . Las proporciones pues han sido del 67% para el incisivo lateral y de 72% del canino con respecto al incisivo central (Figs. 29 y 30)

Foto 29. Proporción anchura-longitud del los dientes anteriores en nuestra rehabilitación.

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La inclinación del eje mayor coronario con respecto al plano oclusal es diferente en cada diente. Su impacto visual se asocia con la relación entre los incisivos centrales superiores y el labio inferior. Se considera como regla de armonía estética el progresivo aumento 44 hacia distal de los dientes a medida que s aleja de la línea media . La situación de la relación de contacto, que es un área de no más de 2 mm, en los incisivos centrales se sitúa en el tercio incisal, o desplazado hacia incisal, mientras que entre el incisivo central y el incisivo lateral está un poco más hacia cervical y entre el lateral y el canino en el tercio medio próximal (Fig. 31). Finalmente, los dientes utilizados y su posición, en la rehabilitación que presentamos, ha permitido mantener unos valores y unas proporciones armoniosas en cuanto a los espacios de conexiones próximales. El área de conexión proximal se refiere a la zona en la que dos dientes adyacentes parece que parece que se tocan pero en realidad no lo hacen. Esta zona es aceptada como la zona óptima de contacto próximal visual. Esta zona óptima de conexión próxima corresponde al 50% de la altura cervico-incisal entre los incisivos centrales superiores, 40% entre distal del incisivo central y mesial del lateral y del 30% entre el lateral y el canino (Fig.32). .

Foto 31. Inclinación y situación de la relación de contacto en el grupo anterior.

En este artículo nos hemos centrado en los aspectos estéticos de una rehabilitación total presentando un caso en el que el paciente, edéntulo total, acudió a la consulta con unas expectativas estéticas centradas en incorporar características de denticiones más jóvenes.. Lógicamente el paciente prefiere quitarse años que añadirlos mediante su nueva dentición. Por lo tanto nunca admitirá que enmascaremos su prótesis dental envejeciéndola -dientes oscurecidos y manchados, recesiones gingivales exageradas, irregularidades y asimetrías en las posiciones dentales etc.- como algunas veces se acostumbra proponer en distintas publicaciones. Nuestro paciente decía que quería una prótesis bonita. Pero, qué se entiende por belleza dental? Cuándo consideramos que una dentición es bella y por qué? Existe un canon universal de belleza dental? En otras palabras, podemos afirmar que una dentición puede tener cualidades propias constitutivas de belleza en si mismas y que son las que todo paciente desea incorpora a su prótesis dental? A lo largo del artículo hemos presentado todas aquellas características consideradas como necesarias para alcanzar la belleza dental. Y por qué estas características y no otras? En la mayoría de los casos, en la bibliografía consultada, no se justifican y simplemente se muestran como totalmente imprescindibles. No obstante, más recientemente, en algunos casos, se encuentra la justificación en la opinión de los propios pacientes, en investigaciones en los que los pacientes han considerado como bellas determinadas características relativas al color, la forma, la posición o las relaciones dento-faciales de los dientes. El paciente, en la mayoría de los casos, considera bellos los colores claros, los tamaños de los incisivos proporcionados entre si y con la cara y también una disposición simétrica de los dientes y armónica con las líneas faciales de referencia. Es decir, en todas aquellas características que incorporadas a una prótesis dental denotan juventud y salud en el paciente. Podríamos pensar que son las que nos presentan e introducen desde una determinada cultura predominante, pero creemos que quien acierta es Randy Thornill cuando afirma: “Hay gente que piensa que la industria de la belleza –puede incluirse también la dental- crea nuestra percepción de la belleza y nuestras preferencias, pero es justo 45 al revés ”. En efecto, la industria dental nos presenta aquel canon estético que ha comprobado que tiene éxito y que es deseado por los pacientes. Como indica el Dr. Francisco Mora:“Ciertos aspectos de los juicios sobre la belleza humana pueden estar influidos por la cultura y la historia individual, pero los rasgos geométricos generales de un rostro que propician la percepción de la belleza pueden 46 ser universales” .

Foto 32. Espacios de conexiones próximales. 42 técnicadental.com

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Nosotros creemos que ahí es donde radica la justificación, el por qué, de determinados criterios aplicados a la estética dental. En este sentido, sobre las preferencias de índole estético en la especie humana, resultan muy interesantes las aportaciones que se han dado desde la psicología evolucionista o biologista. La psicología evolucionista plantea la existencia de una serie de intereses, capacidades y gustos innatos, que se asentaron por medio del proceso de la selección natural 47 y sexual . Uno de los aspectos más importante dentro de la estética dental se refiere al obligado orden dentofacial. Es decir, a la relación entre determinadas lineas de referencia faciales, verticales y horizontales, y la posición de los dientes. Esta relación ha de establecer líneas paralelas y perpendiculares para generar la necesaria armonía, requisito fundamental, junto a la simetría en la belleza dentaría desde una perspectiva biológica (Fig. 33). En efecto, los trabajos de Randy Thornill han demostrado la existencia de preferencias universales por determinados rasgos, como la simetría facial y corporal, que podrían actuar como indicadores de salud y juventud y, por lo tanto indicadores fiables de calidad genética de una potencial pareja. Igualmente, para Nancy Etcoff la belleza no es una construcción cultural sino que la apreciación de un sujeto bello o feo es algo definido en nuestra herencia genética como parte de nuestro instinto adaptativo para sobrevivir. La belleza es un mecanismo de adaptación. Nuestros cerebros están diseñados por mecanismos de la selección natural, para responder a una cara hermosa, una dentición clara, proporcionada y simétrica, una piel lisa o un cuerpo simétrico, ya que en el curso de la evolución humana, los interpretábamos a sus poseedores como sinónimos de sujetos sanos y más exitosos en la tarea reproductiva y, por lo tanto, de preservación 48 de la especie .

Foto 34. Rrelación entre determinadas lineas de referencia faciales, verticales y horizontales, y la posición de los dientes.

El propio Darwin se preguntaba si podía existir una belleza en la naturaleza que no respondiera a ninguna razón práctica (la belleza por la belleza) y afirmaba, en El origen de las especies publicado en 1859, que “si se demostrara que la belleza no tiene utilidad alguna, que no le sirve para nada a un organismo ser hermoso ante nuestros ojos entonces la selección natural no habría podido producir belleza y habría que apuntar más alto”. De esta manera, los rasgos físicos considerados bellos son en realidad señales biológicas que se buscan desde tiempo inmemorial en todas las culturas. Nosotros entendemos que tampoco la belleza dental escapa de este análisis y no resulta casual que las preferencias de los pacientes, como el que presentamos en este caso, –colores claros, proporción y armonía dentofacial y simetría- vayan encaminadas a denotar salud y juventud al espectador.

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E

sta técnica innovadora desarrollada por el autor logra sortear con éxito la acumulación de tensiones y los cambios dimensionales que sufre la estructura metálica de las prótesis híbridas (y de cualquier otra estructura metálica) durante el proceso de enmuflado; esta técnica se desarrolla con el fin de mantener la pasividad lograda en la estructura metálica y reducir considerablemente el tiempo clínico de ajustes oclusales, mediante el control de la contracción lineal del acrílico.

Cada paso que se realiza en la construcción de una estructura para una prótesis implanto asistida (P.I.A) lleva consigo el uso de materiales dentales y junto con ellos la deformación propia de los mismos (expansión y contracción). Por consiguiente cuantos más pasos se realicen más materiales intervendrán y más cambios dimensionales habrá. Con lo que iremos arrastrando y sumando variaciones dimensionales que nos alejarán cada vez más de la utópica perfección. Para minimizar estos cambios les propongo la TÉCNICA DEL METAL INTACTO con la cual la estructura metálica no sufre los cambios dimensionales causados en el proceso de enmuflado.

01

A continuación explicaré cómo aplicar la TÉCNICA DEL METAL INTACTO para la construcción de una prótesis híbrida de baja complejidad: Se confecciona la estructura metálica según necesidad del caso y el criterio del Ténico en Prótesis dental. Fotos 1,2 y 3 46 técnicadental.com

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Una vez obtenida la estructura metálica se aplica la TÉCNICA DEL METAL INTACTO propiamente dicha:

Técnica del Metal Intacto Paso a Paso A) Una vez comprobada la adaptación de la estructura metálica y su pasividad procederemos a cubrir los espacios retentivos de la misma con una fina capa de cera, la cual funcionará como espaciador para un futuro rebase. Fotos 4, 5 y 6. B) Luego se aplica un aislante a la misma (vaselina sólida o líquida) y se confecciona una placa base sobre la estructura metálica (fotocurable o autocurable). Asegurándose que la placa base tenga dos topes posteriores en la parte más distal del reborde alveolar residual y uno anterior para el futuro rebasado. Fotos 7, 8 y 9.

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Metal Intacto C) Sobre la placa base que hemos confeccionado realizamos el articulado de manera habitual (en este caso con el mapeo de BIOMIMÉTICA de Ale Raymundo) (Fotos 10 - 14)

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14

D) Una vez aprobado el articulado por el odontólogo, con sumo cuidado se separa la placa base de la estructura y se procede a lavar la cera con la que habíamos cubierto los espacios retentivos de la estructura metálica. A partir de aquí todos los cambios dimensionales que involucran el proceso de acrilizado serán soportados sólo por la placa base y no por la estructura metálica. Foto 15. Ya que dicha estructura quedará permanentemente atornillada al modelo y así es como se mantendrá, no será introducida en la mufla. Foto 16.

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Con esta separación lo que logramos es evitar que la estructura metálica sufra la acumulación de tensiones y las micro y macro deformaciones causadas por el proceso de enmuflado (cambio dimensional permanente por la deformación de la mufla durante el proceso de prensado) es decir que el metal quedará intacto. Fotos 17 y 18.

Con un hilo de cera de 5 mm se unen la parte posterior de la placa base, en la parte más distal del flanco lingual. Foto 20.

20

17

Esto previene el cambio dimensional por contracción lineal del acrílico que es responsable del levantamiento de mordida. (Philips- “La ciencia de los materiales dentales”) Foto 21. 21 F) Procedemos a realizar el enmuflado de la placa base. Y prensamos. Foto 22 y 23.

18 E) Antes de introducir la placa base en la mufla, confeccionamos un “puente de acrílico” Foto 19 .

19

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Es conveniente realizar el prensado cuando el yeso se encuentra aún en el tiempo de trabajo (antes de la perdida de brillo) y mantenerlo así hasta el fraguado final. Con esto se espera obtener una copia de la mufla en el momento que recibirá la presión para prensar el acrílico. Algo así como “un prensado funcional” el que ya contemplará la deformación en dicho momento de prensado. Luego lavamos la cera. Foto 24. G) Preparamos el acrílico como de costumbre y prensamos. Abrimos la mufla y así es como nos queda acrilizado: Fotos 25 y 26. Se recortan los excesos incluído el “puente de acrílico” y presentamos en el modelo.

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H) Cuidadosamente cubrimos con cera todas las zonas de la estructura metálica que no queremos que abarque el acrílico. Fotos 27.

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I) Luego del desbaste, se remonta en el articulador y se ajusta la oclusión. Identificamos los contactos prematuros y buscamos una oclusión orgánica (oclusión + desoclusión). Fotos 28 y 29 J) Corroborada la oclusión, con acrílico de autocurado (De preferencia cualquier tipo de acrílico para la técnica press o fluido) se rebasa la prótesis bajo presión oclusal (montada en el articulador). Foto 30. De esta manera la estructura metálica queda incluida en el acrílico ya polimerizado y sin haber sufrido deformación alguna cumpliendo con el objetivo de esta novedosa técnica. Foto 36. K) Quitamos los excesos de acrílico, lavamos la cera y le damos el pulido final a la prótesis terminada. Foto 31 y 32. Con la TÉCNICA DEL METAL INTACTO conseguimos que en la elaboración de la prótesis se resten varios factores que pudieran modificar los contactos oclusales (al no haber enmuflado el 100% del bloque acrílico, la contracción lineal fue menor y al no haber enmuflado la estructura metálica se evitó someterla a fuerzas compresivas, tensionales y de cizallamiento en el momento de prensar el acrílico con fuerzas que van de 300 a 1200 KgF y generan tensiones dentro de la misma.

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Agradecimientos A mis padres: Elba y Gerardo. Al Dr. MartÍn Raymundo y aL T.P.D Diego Colombo.

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Interior de la República Corporativo Dental Santander S. de R.L. de C.V. Aguascaliente, Ags 01.449.913.63.98 Depósito Dental Express Cancún, Quintana Roo 01998.884.91.01 depositoexpress@prodigy. net.mx Artículos Dentales Agramont Celaya, Guanajuato 01461.616.21.39 [email protected] Laboratorio y Depósito Dental Hernández Chihuahua, Chihuahua 614.421.95.67 [email protected] Depósito Dental del Centro Cuernavaca, Morelos 01777.318.81.31 depositodentaldelcentro@ hotmail.com Depósito Dental Gama Cuernavaca Morelos 01777.312.3996 Depósito Dental Mundi-Dent Cuernavaca, Morelos 01777.318.42.87 mundident_dephotmail.com Depósito Dental Paliza Culiacán, Sinaloa 01667.716.19.34 [email protected] Productos Dentales Odontec Culiacán, Sinaloa [email protected] Dental Lab Guadalajara, Jalisco 01.33.12.02.06.24 [email protected] Depósito Dental Ivori Guadalajara, Jalisco 01333.825.98.26 [email protected] Depósito Dental Maram Guadalajara, Jalisco 01333.826.07.27 [email protected] Depósito Dental Ramos Guadalara, Jalisco 01.333.827.30.10 d_dental_ramos@yahoo. com.mx Ivorident Guadalajara, Jalisco 01.333.825.98.26 [email protected] Depósito Dental Vacnort Irapuato, Guanajuato 01462.626.13.51 Depósito Dental Odontotec Jiutepec, Morelos 01777.319.06.96 [email protected]

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Costa Rica Melina Selva Fonseca San José de Costa Rica Tel. 506-8883-0889

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SEP 25 Y 26

OCTUBRE 2-4

OCTUBRE 9 y 10

OCTUBRE 23 Y 34

NOV 23 Y 34

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