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• Max Aguilar Chacon

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RETIRO VOLUNTARIO DEL PACIENTE El presente Documento es para certificar que Yo,……………………………………………………………………… DNI: ………………………………………………… familiar de paciente atendido en servicio de emergencia del Centro de Salud Carhuamayo, RETIRO VOLUNTARIAMENTE a mi menor hijo(a): ……………………………………………………………………………… pese a las indicaciones del médico tratante y Jefatura del Centro de Salud. Dejo CONSTANCIA que en pleno conocimiento de riesgo que significa, abandonar el Centro de Salud, y Declaro de libre de toda responsabilidad al Médico tratante, personal paramédico de las consecuencias posteriores.

Carhuamayo,…….. de……………… del año……………...

________________________________ Nombre de TESTIGO PARENTESCO:……………………………………….. DOMICILIO:…………………………………………… DNI:……………………………………………………….

______________________________ NOMBRE DEL PACIENTE DNI:

RETIRO VOLUNTARIO DEL PACIENTE El presente Documento es para certificar que Yo,……………………………………………………………………… DNI: ………………………………………………… paciente atendido en servicio de emergencia del Centro de Salud Carhuamayo, ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE pese a las indicaciones del médico tratante y Jefatura del Centro de Salud. Dejo CONSTANCIA que en pleno conocimiento de riesgo que significa, abandonar el Centro de Salud, y Declaro de libre de toda responsabilidad al Médico tratante, personal paramédico de las consecuencias posteriores.

Carhuamayo,…….. de……………… del año……………...

________________________________ Nombre de TESTIGO PARENTESCO:……………………………………….. DOMICILIO:…………………………………………… DNI:……………………………………………………….

______________________________ NOMBRE DEL PACIENTE DNI: