RETINOPATÍA DIABÉTICA DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES M
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RETINOPATÍA DIABÉTICA DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS
ACTUALIZADO POR: IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LÓPEZ.
DICiM CECAM PRÁCTICA: RETINOPATÍA DIABÉTICA
RETINOPATÍA DIABÉTICA OBJETIVOS GENERALES.
Desarrollar adecuadamente la relación médico-paciente. Realizar correctamente la técnica de oftalmoscopia directa. Describir las alteraciones en las estructuras observadas. Integrar el diagnóstico de retinopatía diabética. Diferenciar la retinopatía diabética proliferativa de la no proliferativa.
INTRODUCCIÓN La retinopatía diabética se define como el conjunto de alteraciones que se presentan en pacientes diabéticos y que abarcan desde la córnea, nervio óptico, retina hasta los músculos extra oculares.
Es una de las causas más frecuentes de ceguera en pacientes entre 20 y 64 años en el mundo occidental.
La detección y tratamiento temprano de la retinopatía es esencial.
Se presenta en 40% de los pacientes con Diabetes mellitus (DM) diagnosticada y en 20% de los pacientes con DM2 al momento del diagnóstico.
Las revisiones oftalmológicas en ambos tipos de diabetes deben realizarse de manera anual.
FACTORES DE RIESGO 1. Tiempo de evolución de Diabetes y control glucémico.
2. Mal apego al tratamiento.
3. Hipertensión arterial. Estos pacientes presentan mayor riesgo de presentar retinopatía diabética con una progresión más acelerada.
4. Niveles elevados de lípidos en sangre. Se asocia con una mayor severidad en la presencia de exudados duros. 5. El embarazo favorece la progresión de la retinopatía diabética, se ha corroborado que este deterioro es transitorio.
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FISIOPATOLOGÍA Debido a la incapacidad de la utilización de la glucosa por vías normales, se activan vías alternas, lo cual ocasiona la síntesis de elementos como el sorbitol. Este último favorece el desarrollo de alteraciones en la microvasculatura entre las que destacan los vasos retinianos. La glucosa daña de forma definitiva el endotelio mediante mecanismos como:
1. 2. 3.
• Incremento en la concentración de glucosa intracelular. • Aumento en el proceso de glucosilación no enzimática. • Aumento del estrés oxidativo debido a la glucosilación y autoxidación de la glucosa.
Debido a las alteraciones bioquímicas y la hipoxia tisular se produce un engrosamiento de la membrana basal y pérdida importante de los pericitos endoteliales en la microcirculación retiniana
CLASIFICACIÓN 1. RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA Usualmente aparece en la primera o segunda década de la enfermedad y comprende a la maculopatía y retinopatía. El mecanismo fisiopatológico involucra los mecanismos ya mencionados anteriormente que producen daño y oclusión de los vasos pequeños, hemorragias, isquemia y manchas algodonosas. El mecanismo fisiopatológico involucra los mecanismos ya mencionados anteriormente que producen daño y oclusión de los vasos pequeños, hemorragias, isquemia y manchas algodonosas.
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Los cambios patológicos más precoces son el adelgazamiento de la membrana basal del endotelio capilar y la reducción del número de pericitos. Los capilares desarrollan microaneurismas los cuales son el primer signo clínico. Se manifiesta como dilataciones de las venas, microaneurismas, hemorragias retinianas, edema y manchas algodonosas.
Retinopatía
• Generalmente muestra anormalidades leves y no causa discapacidad de la agudeza visual. (Ver imagen 1)
Maculopatía
•Se manifiesta como edema, exudados o isquemia que involucra a la mácula, lo que produce alteraciones en la agudeza visual. (Ver imagen 2). •Requiere una angiografía con fluoresceína para identificar las áreas de fuga que deben ser tratadas con fotocoagulación. • Es la causa más común de ceguera legal en pacientes diabéticos tipo 2.
Retinopatía diabética no proliferativa *Imagen 1
Maculopatía diabética *Imagen 2
* Imágenes tomadas de la galería de la Dra. Georgina Razo.
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2. RETINOPATÍA PROLIFERATIVA De peor pronóstico que la retinopatía no proliferativa. (Ver imagen 3) Caracterizada por neovascularización, secundaria a la hipoxemia retiniana crónica.
Las áreas más comúnmente afectadas son: nervio óptico y las arcadas vasculares mayores, el vítreo que junto con su componente fibroso puede producir tracción de la retina y separación de la misma generando hemorragia vítrea como secuela común, el iris lo que provoca glaucoma neovascular.
La neovascularización es defectuosa lo que ocasiona rompimiento de los vasos produciendo hemorragia. (Ver imagen 4).
Retinopatía diabética proliferativa * Imagen 3.
Hemorragia de humor vítreo
* Imagen 4.
Microaneurismas: Corresponde a la primera manifestación oftalmológica, y son dilataciones saculares de las paredes de los capilares de 15-150 micrómetros (pequeños puntos rojos). (Ver imagen 5). Su número se vincula con la gravedad de la retinopatía. Son frecuentes en polo posterior, área macular y temporal.
Pueden producir exudados duros.
edema macular y favorecer
*Imagen 5
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Microhemorragias: Son secundarias a las rupturas de vasos o capilares. (Ver imagen 6).Pueden ser de dos tipos: Superficiales: alargadas o en forma de llama, localizadas en capa de fibras nerviosas, pueden reabsorberse sin secuelas. Profundas: redondas o puntiformes, localizadas en capas medias de retina (plexiforme externa e interna).
*Imagen 6
Exudados duros: Depósitos de lípidos y proteínas debido a la exudación de los capilares por alteración de la barrera hematorretineana. Son de color blancoamarillento con bordes irregulares (Ver imagen 7). Aislados o en grupos generalmente en el polo posterior. *Imagen 7
Exudados blandos: Son microinfartos de la capa de fibras nerviosas debido a oclusión capilar. Son blanquecinos, de bordes irregulares y de localización generalmente peripapilar. (Ver imagen 8)
*Imagen 8 |5
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TRATAMIENTO El tratamiento más efectivo para la retinopatía diabética es la prevención que se logra con un control estricto de las cifras glucémicas, presión arterial, función renal y lípidos séricos lo que retrasa o enlentece la progresión de la retinopatía en Diabetes Mellitus 1 y 2. (Ver esquema 1) FOTOCOAGULACIÓN con láser es una herramienta eficaz para la preservación de la visión. El edema macular y los exudados responden a la fotocoagulación con láser, corticoesteroides intravitreos (triamcinolona) que previene la repercusión del edema macular posterior a la fotocoagulación panretiniana.
VITRECTOMÍA es necesaria para remover la hemorragia vítrea persistente lo que ayuda a mejorar la visión y permitir la posterior fotocoagulación panretineal con láser.
El mecanismo de acción por el cual la fotocoagulación es efectiva no se ha establecido del todo pero reduce el grado de isquemia retiniana y estimula la producción de sustancias vasoestimulantes. Posterior a la fotocoagulación panretiniana se observa una reducción de la demanda de oxígeno en la retina. Esquema 1
*Imagen 9 tomada de Carmona-Moxica LR, Hernández-Núñez F.. (26 ENERO DEL 2015). Revisión bibliográfica: edema macular diabético, repercusiones y tratamiento. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 53 (5), 600-607.
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IDEAS CLAVE
* Tabla comparativa tomada de IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía Diabética. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.. Disponible en: http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/CRONICAS/IMSS_171_09_RETINOPATIA_DIABETICA/IM SS_171_09_EyR.pd
MATERIAL DIDÁCTICO DE APOYO Video: Oftalmoscopia Disponible en el siguiente enlace: https://youtu.be/VMcZtaW892w
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EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Nombre del estudiante:_______________________________________________ Fecha:________________________
Grupo: _________________
Profesor/evaluador mediante la observación directa debe señalar si el estudiante realizó () o no (X ) las siguientes conductas o procedimientos. CONDUCTA O PROCEDIMIENTO 1. Se presenta con el paciente 2. Explica el procedimiento a realizar 3. Coloca al paciente a la altura adecuada 4. Ensambla correctamente el oftalmoscopio 5. Enciende le oftalmoscopio 6. Verifica que funcione adecuadamente 7. Lo calibra correctamente sobre la palma de su mano 8. Toma el oftalmoscopio con la mano ipsilateral al ojo que va a explorar 9. Coloca el oftalmoscopio de forma vertical frente a su ojo 10. Coloca el dedo índice sobre el disco de enfoque y lo moviliza para realizar la exploración 11. Solicita al paciente mirar un punto fijo 12. Se coloca a la altura adecuada del paciente 13. Dirige el haz de luz hacia la pupila 14. Localiza el reflejo rojo de manera correcta Menciona la estructuras identificadas 15. Fondo retiniano 16. Relación arteria-vena 17. Identifica si hay cambios patológicos a nivel de vasculatura (Hilos de cobre y plata) 18. Identifica si hay presencia de exudados (Algodonosos o blandos / Céreos o duros)) 19. Identifica la presencia de hemorragias 20. Identifica presencia de neoformación de vasos
SI
NO
21. Identifica si existe Retinopatía Diabética (proliferativa o no proliferativa) 22. Identifica el punto de máxima agudeza visual (mácula), solicitándole que mire fijamente a la luz 23. Apaga el oftalmoscopio 24. Indica al paciente que el procedimiento ha finalizado OBSERVACIONES
PONDERACIÓN
Procedimiento (ítems 3-14 y 23)……………………………………………70% Identificación de estructuras (ítem 15-22)………………………… 15% Habilidades de comunicación interpersonal (Ítems 1,2, 24)………… 15%
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BIBLIOGRAFÍA
1. Graue WE y col. ( 2009). Oftalmología en la práctica de la medicina general. México: Facultad de Medicina, M éxico UNAM/McGraw--‐Hill Interamericana Editores; 3a. ed. 2. Fernández Revuelta A. (2012). Técnica de exploración del fondo de ojo. 07 octubre de 2012, de Actualización en medicina de familia. Disponible en: http://amfsemfyc.com/web/article_ver.php?id=1016
3 . Riordan EP, Whitcher JP (2004). Oftalmología general de Vaughan y México: Editorial El Manual Moderno; 13a. ed.
Ausbury.
4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (2009). Principios de Medicina Interna de Harrison. México: McGraw--‐Hill Interamericana Editores; 17a ed. 2 vols. 5. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía Diabética. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009. [Acceso 30 de marzo de 2017]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/171_GPC_RETINOPATIA_DIA BETICA/Imss_171ER.pdf
6. Carmona-Moxica LR, Hernández-Núñez F. (26 enero del 2015). Revisión bibliográfica: Edema macular diabético, repercusiones y tratamiento. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 53 (5), 600-607. Fecha de consulta (internet): 30/03/2017. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im155q.pdf
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