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• Martha Valentina Aguilar Gonzalez

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RAE: Identificar en la anamnesis las diferentes características de la tos

¿Qué es la tos? La tos es uno de los síntomas cardiorrespiratorios más frecuentes y un motivo de consulta prevalente en la práctica ambulatoria. Se define como la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños. Su aparición siempre debe ser enfocada en el contexto general de paciente.

Fisiopatología Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser de tipo inflamatorio, mecánico (polución ambiental, tumores y cuerpos extraños endobronquiales), químicos (humo del cigarrillo y los gases irritantes) y térmicos (aire frío y el caliente). La mayor concentración de receptores de la tos se encuentra en la región posterior de la faringe (tos por goteo o escurrimiento nasal posterior) y en la vía aérea superior. Otros pueden encontrarse en los senos paranasales y en la membrana timpánica (tos por sinusitis, tapón de cera), en el pericardio, diafragma y estómago. Desde los receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior (vía aferente) el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La vía eferente está constituida por los nervios laríngeo-recurrente para el cierre de la glotis y por los nervios espinales para la contracción de la musculatura torácica y abdominal.

Tipos y clasificación Según el tiempo de evolución: • • •

Tos aguda: Menos de tres semanas de duración Tos subaguda De 3 a 8 semanas Tos crónica: Más de 8 semanas

Según el punto de vista clínico: • •

Seca: no moviliza secreciones Húmeda: o Productiva: Si el enfermo las expectora o las deglute o No productiva

Muchas veces la auscultación pulmonar de la tos permite su diferenciación, ya que al toser moviliza secreciones. Además de esto también tiene importancia terapéutica donde la tos seca mortifica al paciente y debe ser sedada, mientras que la tos productiva constituye un mecanismo defensivo que requiere ser respetado y la tos húmeda no productiva debe ser facilitada para promover la expectoración. TT

Según sus características: •

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Tos ferina o quintosa: Es producida por la tos convulsa (infección por Bordetella pertussis) Se caracteriza por accesos de tos paroxística (lo que se conoce también como quintasas debido a que se produce cada 5 horas) que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa provocada por un cierre de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminación de mucosidad. escasa y pegajosa: Son emetizantes (producen vómito) y predominan por la noche o La inmunidad de la vacuna dura de 5 a 10 años, por lo que se aconseja un refuerzo a adolescentes y adultos. Se debe reemplazar una de las osis de refuerzo que se da cada diez años de la vacuna doble o Td (contra tétanos y la difteria) con la vacuna Tdap (Tétanos, difteria y acelular contra pertussis) En esta población, la infección modifica su expresión clínica habitual y representa del 12 al 30% de las causas de tos crónicas Tos coqueluchoide: Es similar a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos. Tos ronca o perruna: Es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por laringitis glótica o subglótica Tos bitonal: Es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos Tos emetizante: Es la que provoca vómitos, se observa habitualmente en los niños.

Etiología Es orientada según el tiempo de evolución •

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Tos aguda: las infecciones del tracto respiratorio superior son la causa más común → traqueo bronquitis, neumonía viral, exacerbación de la bronquitis crónica, pertussis. Tos subaguda: La etiología predominante es la pos-infecciosa en la que la tos persiste pese a la resolución de la infección, esta condición se observa con frecuencia en a hiperreactividad bronquial posviral. Tos crónica: Se identifica la causa de la mayoría si no es idiopática

Las tres primeras causas más comunes de tos crónica si se excluye tabaquismo, ingesta de fármacos como enalapril y la radiografía de tórax es normal son: 1. Goteo nasal posterior 2. Asma bronquial: Esta se suele ver más relacionada en pacientes con eosinofilia 3. Reflujo gastroesofágico.

Otras causas:

Complicaciones de la tos Debido al marcado aumento de la presión intratorácica y de la velocidad espiratoria que es responsable del barrido de las secreciones bronquiales, se dan múltiples complicaciones, dentro de las cuales están: •

Cansancio y fatiga: Son los síntomas más frecuentes

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Síncope tusígeno: Por aumento de la presión intratorácica se reduce el retorno venoso produciendo una caída del gasto cardíaco

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Neumotórax: Por ruptura de bullas subpleurales

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Incontinencia urinaria: durante el esfuerzo tusígeno

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Desgarros musculares y fracturas costales: Pueden asociarse con derrame pleural. Generalmente son múltiples y afectan con mayor frecuencia los arcos costales 5 a 7. Dolor torácico: En ausencia de fractura Sangrado de piel y mucosas: Púrpura/hematomas, expectoración, con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemorragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis) Otros: vómitos e insomnio

Enfoque diagnóstico según anamnesis Orientando el diagnóstico de esta manera: •

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Anamnesis debe centrarse en definir:

Compromiso pleural: la tos aumenta el 1. Tiempo de evolución: Aguda, dolor, enfermo trata de no toser por lo que subaguda y crónica se denomina tos “tímida o reprimida” 2. Características de la tos Broncoaspiración: Cuando tos aparece 3. Momento de aparición durante la deglución 4. Síntomas acompañantes Infecciones respiratorias: suele presentarse 5. Ingesta de fármacos con expectoración y el análisis de esta suele orientar hacia su etiología EPOC: El 70% de los pacientes la tienen, donde como sabemos el cigarrillo es el mayor factor de riesgo para la tos y expectoración, además los pacientes con obstrucción del flujo aéreo tendrán mayor riesgo de desarrollar tos crónica Producida por fármacos: Suele ser seca, un ejemplo típico es la producida por Enalapril la cual suele aparecer a los 7 días de iniciada la terapia y típicamente desaparece a los 4 días de descontinuada. Se ve solo en el 15% de los pacientes tratados , predominantemente en mujeres y su patogenia está íntimamente relacionada con la inactivación de las quinasas y como consecuencia el incremento de bradicinina. o Otros: Beta bloqueadores orales o por vía oftálmica, ácido acetilsalicílico, antinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de la colinesterasa, amiodarona y medicamentos inhalados (beclometasona e ipratropio) Reflujo gastroesofágico: Es preferentemente nocturna. Se facilita en decúbito prono y mejora o desaparece elevando la cabecera de la cama. Se presenta acompañado de síntomas como dolor de pecho, sabor agrio en la boca y regurgitación Tos de origen cardíaco: Se observa en la Insuficiencia cardíaca (IC) y en la pericarditis. o IC: se sospecha en pacientes de edad avanzada aparece con el esfuerzo o durante la noche con el decúbito prono y puede interpretarse como un equivalente de la disnea, produciéndose por consecuencia del edema de la mucosa bronquial (produce tos seca) o de trasudación alveolar (edema agudo de pulmón) en esta última la tos será de tipo húmeda y productiva, con eliminación de abundante espuma rosada y en otros casos con estrías de sangre o Pericarditis: Es seca y se exagera con el dolor. Tos de origen ocupacional: trabajadores en lugares de fabricación de vidrio, exposición a ácido clorhídrico y aceites orgánicos desarrollan una tos crónica con una hipersensibilidad al reflejo tusígeno, más no hipersensibilidad de las vías respiratorias

Datos útiles para el diagnóstico del paciente que consulta por tos Momentos de presentación • • • • •

Nocturna: Tos cardíaca, reflujo gastroesofágico, asma nocturna, goteo nasal posterior Durante el ejercicio: Asma inducido Con la alimentación: Aspiración a la vía aérea por trastornos deglutorios como divertículos esofágicos, neoplasias del esófago al árbol respiratorio Con los cambios posturales: Bronquiectasias estás se suelen acompañar con expectoración abundante y se busca hacer drenaje postural En determinados ambientes: Alérgenos del trabajo, del hogar, etcétera.

Signo-sintomatología acompañante • • •

Tos y sibilancias: Broncoconstricción por asma, compresión extrínseca (accidentes), tumores endobronquiales Tos y hemoptisis o expectoración hemoptoica: Carcinoma broncógeno, Tuberculosis (TBC), Trombo Embolismo pulmonar Tos y broncorrea (secreción excesiva de moco y pus y o vómica: bronquiectasias, absceso pulmonar

Expectoración En las personas sanas se producen 100 mL diarios de secreción seromucosa las cuales son deglutidas diariamente sin ser percibidos. Por lo tanto la eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y es a este síntoma a lo que se le denomina expectoración. Clasificación según tipos y colores del esputo: •

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Seroso “esputo clara de huevo”: Se presenta como un líquido claro, amarillento o ligeramente rosado como consecuencia de la trasudación alveolar se ve en el 50% de los carcinomas alveolares Asalmonado o rosado “lavado de carne”: Es la expectoración serosa levemente teñida con sangre característica del edema agudo de pulmón Espumoso: Es característico del edema alveolar incipiente como ocurre en la insuficiencia cardíaca Mucoso: Es incoloro y transparente. Puede tener distinta consistencia: desde muy fluido hasta sumamente vicioso y denso, de difícil eliminación. Es resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes y de las glándulas mucosas. Se observa en estados irritativos crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis, asma bronquial) Mocopurulento o purulento: Indica infección y se caracteriza por ser fluido, opaco, de color amarillo o verdoso. Está constituido por los elementos del pus producidos por la acción peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada.

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“Perlado”: Se debe diferenciar del anterior por su similitud. Es característico de la crisis asmática durante el periodo de resolución. Su aspecto seudopurulento se debe a la presencia en su interior de los cristales de Leyden, producto de la proteína básica mayor liberada por los eosinófilos sin evidencia de infección “Numular” : Originado en las cavernas tuberculosas, también puede observarse en supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. o Su forma característica es la de un conglomerado circular (en forma de moneda) u ovalado que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto de la masa líquida del esputo. Hemoptoico: Moco mezclado con sangre. Se observa en las bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón entre las causas más prevalentes. Herrumbroso: Expectoración purulenta teñida con sangre. Es típica de la neumonía Achocolatado: Se observa en absceso amebiano Con membranas: En la hidatidosis → Enfermedad parasitaria producida por un gusano que se manifiesta con quistes en diversos órganos Con granos micóticos: En la actinomicosis → Enfermedad causada por una bacteria anaerobia llamada actinomices israelii. Con cuerpos extraños: Previamente aspirados o provenientes de fístulas esofagobronquiales Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: Caracterizan a los abscesos primarios y secundarios del pulmón; son típicos de los carcinomas excavados.

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Volumen de expectoración: Puede ser escaso o abundante. Cuando supera los 200 mL en 24 horas se debe sospechar la presencia de bronquiectasia o de cavitación pulmonar. La eliminación de esta cantidad de secreciones puede verse facilitada por la posición del enfermo (drenaje postural) que se indica en el tratamiento de estas condiciones. La estratificación de la expectoración puede observarse cuando es muy abundante y se recoge en un vaso que permite evidenciar tres estratos claramente diferenciables (los del cuadro) : • • •

Inferior purulento Intermedio mucoso Superior seroso

Esto ocurre preferentemente en las bronquiectasias y los abscesos pulmonares, donde en estos últimos puede observarse en la parte inferior una cuarta capa constituida por detritos celulares (descomposiciones celulares o cicatrices).

Se denomina Vómica la expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o abscesos pulmonares. El olor pútrido del material expectorado sugiere la infección por anaerobios, frecuentemente en abscesos pulmonares y las neumonías aspirativas abscedadas. En estos casos las secreciones se separan de abajo a arriba en estratos purulento, mucoso y seroso siendo frecuente la presencia de sangre.

Hemoptisis Expectoración de sangre que proviene del árbol respiratorio. El esputo puede presentarse con mezcla de secreciones (expectoración hemoptóica) o bien ser sangre pura. Se presenta después de un golpe de tos con sensación de comezón en la faringe y deja un sabor a cobre en la cavidad bucal. Su color es rojo rutilante o brillante (sangre oxigenada) y puede tener burbujas por su contenido aéreo.

Diagnóstico diferencial: Suele ser difícil de diferenciar con la hematemesis que es sangre proveniente del aparato digestivo, la cual generalmente es producida por un vómito y tiene un color negruzco (al ser sangre digerida) Otras veces el sangrado proviene desde la rinofaringe: • •

Epistaxis produce sangre roja, sin tos y fácilmente visible a través de las narinas o por vía nasal posterior Gingivorragia Se observa sangre roja sin tos que emana de encías enrojecidas, edematosas y en ocasiones supuradas.

Clasificación Se clasifica en no masiva y masiva de acuerdo con la magnitud del sangrado. Algunos autores la consideran masiva cuando oscila entre 100 y 600 mL/24 horas. Sin embargo es definida según el criterio clínico. Si la hemoptisis se acompaña de taquipnea, hipoxia y mala mecánica respiratoria debe considerarse masiva y es una emergencia médica que compromete la vida del paciente. Ello se debe a la imposibilidad de eliminar la sangre retenida en el árbol respiratorio por la velocidad del sangrado que condiciona a asfixia e hipovolemia. Su mortalidad es del 80%.

Etiopatogenia

El aparato respiratorio tiene una doble irrigación sanguínea a través de: • •

Sistema de la arteria pulmonar: Destinado a cumplir con la hematosis y caracterizado por su baja presión. Sistema de las arterias bronquiales: Su función es la oxigenación de tejidos como bronquios, ganglios, pleura visceral y presenta presiones igual a las sistémicas. → En la mayor parte de los casos la hemoptisis proviene del sistema vascular bronquial.

oEnfoque diagnóstico en la anamnesis Se debe hacer preguntas dirigidas a la posible causa de la hemoptisis, si el paciente presenta cosquilleo en alguna región localizada del tórax que precede de forma inmediata a la hemoptisis puede orientar ala topografía del sangrado. Si el relato del paciente es de una afección aguda y de una hemoptisis no reiterada en el curso de su evolución es probable que pueda tratarse de una Traqueobronquitis aguda. Si el episodio es reiterado, en un fumador deben tenerse en cuenta dos posibilidades la del cáncer broncógeno y las bronquiectasias suelen venir acompañadas de esputos mocopurulentos. El paciente portador de una bronquitis crónica también puede presentar hemoptisis en el curso de su evolución. Si se trata de una mujer joven se debe sospechar un adenoma bronquial. Tuberculosis debe ser siempre considerada frente a la hemoptisis , el antecedente de una enfermedad cavitada (espacio lleno de gas o radiolúcido dentro de una consolidación pulmonar, masa o nódulo) lo que sugiere la posibilidad de una cavitación antigua sangrante por la ruptura de aneurismas de la arteria pulmonar o por la consecuencia de la colonización de una micosis oportunista (Aspergillus fumigatus) en ciertos casos sangran bronquiectasias secuelares/ secundarias y más raramente el carcinoma de la cicatriz tuberculosa.

Estenosis mitral, la embolia pulmonar y edema agudo de pulmón so causas cardíacas que pueden conducir a su presencia y en estos casos si se hace un buen interrogatorio habrá una sospecha clínica Pacientes inmunocomprometidos como en quimioterapia y transplante de médula ósea la hemoptisis es multifactorial y puede ser ocasionada entre otras por toxicidad directa de los fármacos, trombocitopenia o por una infección oportunista (micótica) y en estos pacientes también se producirá hemorragia alveolar difusa e insuficiencia respiratoria fatal aún sin que haya hemoptisis. Bibliografía 1.

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