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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS

RESTAURACIONES PARCIALES ESTÉTICAS PROTESIS FIJA II DRA. SILVIA ESCALANTE

5 DE DICIEMBRE

    

Alumnos: Serna Hernández Olivia Cuan Rodríguez Sugey Sánchez Moreno Cinthia Ventura Pérez Víctor M.

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

5 DE DICIEMBRE

[RESTAURACIONES PARCIALES ESTÉTICAS]

RESTAURACIONES PARCIALES ESTETICAS CONSIDERACIONES ESTÉTICAS El odontólogo restaurador debe desarrollar una destreza para determinar las expectativas estéticas del paciente. La mayoría de los pacientes prefieren que sus restauraciones parezcan lo más naturales posibles. Sin embargo, no pueden

cumplirse

estas consideraciones estéticas comprometiendo

el

pronóstico de la salud oral o de la función del paciente a largo plazo. Las restauraciones estéticas incluyen: coronas veneer parciales ( que mantienen la superficie labial o bical intacta en la estructura dental original), las restauraciones de metal-porcelana ( que constan de una subestructura colada metálica que en las zonas visibles tiene un frente estético de porcelana) y las restauraciones totalmente cerámicas. RESTAURACIONES DE RECUBRIMIENTO PARCIAL Siempre que sea posible, es preferible conseguir una estética aceptable sin el uso de coronas completas, debido a que se conserva estructura dental y a que ningún material restaurador puede imitar el aspecto del esmalte dental intacto. Las restauraciones estéticas de recubrimiento parcial dependen de una colocación adecuada de los márgenes facial y proximal potencialmente visibles. Es comprensible que muchos pacientes no acepten fácilmente que se les vea el metal. Si la restauración de recubrimiento parcial no se prepara bien, el paciente puede pedir que se le cambie por una corona de metal-porcelana, con el resultado de perdida innecesaria de estructura dental y mas probabilidades de daño tisular.

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PREPARACIONES DE CORONAS VENEER PARCIALES, INLAYS Y ONLAYS. Una restauración metálica extra coronaria que cubra solo parte de la corona clínica se considera una corona veneer parcial. Se la denomina también restauración de recubrimiento parcial. Una restauración metálica colada intracoronaria recibe el nombre de inlay u onlay si se restauran una o más cúspides. Las coronas veneer parciales incluyen, por lo general todas las superficies dentarias excepto la pared bucal o labial de la preparación. Siempre que sea posible debe seleccionarse una restauración de recubrimiento parcial en lugar de una veneer completa debido a que preserva más superficie de la corona del diente. El veneer parcial puede emplearse como retenedor de una prótesis dental fija y puede utilizarse en dientes anteriores y posteriores. Al no cubrir toda la superficie de la corona, tiende a ser menos retentiva que una corona completa y es menor resistente al desplazamiento. Las inlay y onlay son incluso menos retentivos que las coronas veneer parciales de prótesis dental fija, pero tienen la ventaja de que se elimina menos esmalte que en una corona. Existen varios tipos de veneres parciales para dientes posteriores, coronas tres cuartos, coronas tres cuartos modificadas y coronas siente octavos; para dientes anteriores, coronas tres cuartos y retenciones tipo pinledges.

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El uso de restauraciones de recubrimiento parcial presenta muchas ventajas: 1. Se ahorra estructura dentaria 2. Gran parte del margen resulta accesible tanto para que el dentista pueda llevar a cabo las tareas de acabado, como para que el paciente pueda proceder a su limpieza. 3. Al tener menos margen de restauración se sitúa en la proximidad del surco gingival, lo cual disminuye la posibilidad de irritación periodontal. 4. Durante el cementado el asentamiento completo de una corona de recubrimiento parcial con una cara descubierta se realiza con más facilidad, mientras que una corona completa tiende actuar como un cilindro hidráulico que contiene un fluido muy viscoso. 5. Al tener parte del margen visible, el asentamiento completo de una corona de recubrimiento parcial se verifica con más facilidad. 6. Una parte del esmalte no está cubierta, la cual hace accesible a la posibilidad de realizar una prueba eléctrica pulpar sobre el diente. En las desventajas podemos encontrar que

las restauraciones veneer

parciales tienen menos retención y resistencia que las coronas coladas completas. El difícil preparar el diente para este tipo de recubrimiento, principalmente por que solo pueden practicarse ajustes limitados en el eje de colocación. La preparación de surcos, cajas y orificios para pins requiere destreza.

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VARIACIONES DEL RECUBRIMIENTO PARCIAL POSTERIOR Se pueden emplear varias modificaciones de las coronas posteriores de recubrimiento parcial. Una preparación para corona tres cuartos con cajas proximales es mas retentiva que una estándar con surcos, aunque las cajas son mas destructivas. Solo se justifican si existen caries proximales o restauraciones previas. Constituye una forma menos destructiva para aumentar la retención cuya resistencia utiliza cuatro surcos que significativamente no resulta menos retentiva que dos cajas. Una preparación para corona tres cuartos en un molar o un premolar inferior posee muchos componentes de la preparación de un diente superior. La mayor diferencia estriba en la localización de la linea de acabado oclusal sobre la superficie vestibular, gingival a los contactos oclusales. El hombro oclusal sobre la parte vestibular de las cúspides vestibulares tiene el mismo objetivo que la ranura oclusal de la preparación superior esto es unir los surcos y reforzar el margen vestíbulo-oclusal adyacente. La corona siete octavos es una corona tres cuartos cuyo margen distovestubular vertical esta colocado ligeramente hacia la mitad de la superficie vestibular. Su estética es muy buena, puesto que la cúspide distovestibular recubierta esta oscurecida por la cúspide mesiovestibular. Con mas diente recubierto, su resistencia resulta menos optima que la que tiene una corona tres cuartos. La corona siente octavos se puede emplear en un dinete posterior que requiera una restauración de recubrimiento parcial incluyendo la cúspide distal. Normalmente se utiliza mas en molares superiores qunque también puede colocarse en premolares y molares inferiores. Resulta adecuada para restaurar

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dientes con caries o descalcificación en la parte distal de la superficie vestibular, constituyendo un excelente retenedor para prótesis parcial fija. La corona tres cuartos invertida se emplea en molares inferiores para preservar la superficie lingual intacta. Es útil en pilares de prótesis parcial fija con inclinación severa a lingual, puesto que impide la destrucción de una gran cantidad de estructura dentaria cosa que ocurriría con una corona de recubrimiento completo. La media corona proximal es una corona tres cuartos que se rota 90º, permitiendo que quede intacta la superficie distal en lugar de la vestibular. Puede funcionar como retenedor en un molar inferior inclinado pilar de una prótesis parcial fija.

Restauraciones parciales de inserción rígida (Carillas Estéticas) Optimizando la técnica para el logro de una sonrisa estéticamente más agradable MARCELO N. BERTONE*, SILVIA L. ZAIDEN** Cátedra de Técnica de Operatoria Dental. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires Resumen El presente artículo menciona ciertos conceptos estéticos fundamentales a tener en cuenta a la hora de indicar restauraciones periféricas parciales de inserción rígida, los materiales en los que pueden ser confeccionados; así como también la descripción del protocolo clínico para el tallado y fijación de un frente estético de cerámica inyectada.

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PALABRAS CLAVE: carillas estéticas, frentes estéticos, restauraciones parciales de inserción rígida, estética dental del sector anterior, sistemas cerámico, resinas compuesta de laboratorio

Las restauraciones rígidas periféricas parciales del sector anterior, frentes o carillas de adhesión directa, son indudablemente una posibilidad que nos puede conducir al éxito estético, funcional y conservador, avalados por la odontología adhesiva de hoy, cuyo desarrollo y perfeccionamiento de los materiales dentales junto con la correcta ejecución de los protocolos clínicos nos permite devolver o mejorar la problemática estética en este sector de la cavidad bucal.

Sin embargo, deben coexistir ciertos conceptos fundamentales para abordar al éxito de toda rehabilitación. Se requiere un enfoque organizado y sistemático1. La planificación estética del tratamiento no debe centrarse sólo en optimizar el color sino que debemos ampliar nuestro concepto según Hegel, filósofo idealista alemán, “las artes visuales logran belleza plástica objetiva dando la particularidad de lo singular, en ciencia parte de lo sensible individual se evidencia en la característica de lo particular, en pintura la figura externa es el medio por el cual se manifiesta la subjetividad mientras que el color es el encargado de hacer aparecer las formas y las figuras espaciales”2. Relacionándolo con la estética odontológica, el profesional imprime su sello personal 1. Se deberán crear dientes de proporciones correctas en una disposición espacial bella, en armonía con encías, labios y cara del paciente.

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Para ello es necesario tener presente el marco y referencia 3 sistema constructivo que da forma, es aquel modelo que sirve para medir o construir.

En la odontología rehabilitadora colabora para determinar el tamaño óptimo del incisivo central superior y relacionar a éste con los incisivos laterales y los caninos3. Otro punto a tener en cuenta es la simetría, generando una correlación en el tamaño, la forma y la posición relativa de las partes en los lados opuestos de una línea divisoria o plano medio o alrededor de un centro o eje. Se propone buscar el equilibrio de la disposición dentaria aunque con ciertos componentes asimétricos. Por último, la perspectiva e ilusión, siendo diferentes técnicas o procesos de representación sobre un plano o superficie curvada de la relación espacial de los objetos de la misma forma que vería el ojo. Es por ello que la belleza fue considerada como sinónimo de armonía de proporciones ya que ciertas proporciones apelan a nuestras emociones. Brisman ha demostrado que la mayoría de los pacientes prefieren disposiciones de una sonrisa equilibrada con dientes de tamaño uniforme, sobre un plano incisal recto, lográndose de esa forma una simetría horizontal; suelen también sugerir dientes de tamaño normal sobre plano incisal convexo y así obtendríamos una simetría radiante.

Dichas exigencias provienen del deseo de aceptación de nuestra sociedad, la cual se liga fundamentalmente con la juventud y el éxito, con la regularidad y madurez, por otro lado en determinadas situaciones clínicas es necesario lograr cierto grado de irregularidad para el logro del efecto estético. El culto a la estética ha llegado a todas las facetas del ser humano.

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Estas condiciones de su aspecto están sometidas a variantes culturales y raciales, generando modificaciones en los hábitos dietéticos y en alimentos ricos en fibras. Es por ello que el odontólogo debe involucrar y solicitar la colaboración del paciente antes de planificar su Tratamiento. Podrán ser factores relacionados a: • Alteraciones de color, quizás la más frecuentes son las piezas dentarias que han sido tratadas endodónticamente como consecuencia de un traumatismo, de allí la modificación del color o bien por la presencia de compuestos orgánicos durante la endodoncia. El profesional tendrá que evaluar la intensidad de la tinción sino deberá efectuar una técnica de blanqueamiento dado que el espesor de estas restauraciones es escaso. Otras situaciones que se suman a este grupo son las piezas afectadas por fluorosis y aquellos dientes que sufrieron alteración de su esmalte durante el proceso de formación, debido a la presencia de tetraciclinas.

• Alteraciones de forma, en esta agrupación hallamos aquellas piezas dentarias que denotan formas conoideas por problemas congénitos o adquiridos y supernumerarios o bien cuando surja la necesidad de modificar la anatomía de una pieza por otra, así como cierre de diastemas o aquellos dientes con extensas fracturas por la imposibilidad de realizar una técnica directa dada la limitada destreza manual del operador.

• Alteraciones posicionales y funcionales, piezas dentarias que se encuentran en giro versión y que no vayan a ser tratadas ortodóncicamente.

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Cuando se deba efectuar alguna corrección funcional se podrá devolver el fisiologismo alterado de una pieza dentaria, sea para restaurar bordes incisales o restituir superficies convexas o contornos más voluminosos.

• Alteraciones de la estructura dentaria, se presenta en las piezas dentarias que sufrieron en su desarrollo embrionario o primario del germen, alguna irregularidad como son la amelogénesis imperfecta en donde el esmalte rompe con la armonía óptica por mal desarrollo del tejido y por ello surgen zonas hipoplásicas. Hasta el momento se hizo inferencia a las situaciones clínicas en donde se podrán prescribir este tipo de restauraciones sin embargo, como en toda

rehabilitación,

también

existen

contraindicaciones.

Los

pacientes

bruxómanos, situación clínica más frecuente, serían incapaces de recibir esta alternativa estética, con la salvedad de ser tratado interdisciplinariamente por psicólogos o neurólogos. Por otro lado tampoco se prescribirán en pacientes con mordida borde a borde. También en piezas dentarias con muy alta intensidadde color ya que como se había mencionado anteriormente no lograrán enmascarar a éste. Además en pacientes que no cumplan con el principio de oclusión mutuamente protegida, por ausencia de piezas o que no presenten un soporte oclusal posterior correcto. Por último en donde no exista una armonía con los tejidos blandos peridentarios por irregularidad o falta de estabilidad.

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MATERIALES Si bien se mostrará el desarrollo clínico de la técnica de tallado y fijación de un frente realizado en cerámica inyectada por técnica indirecta, describiremos a continuación las distintas alternativas que se nos presentan ante la posibilidad de realizar un frente estético. Los frentes estéticos pueden ser confeccionados por dos métodos diferentes: directos e indirectos.

Métodos Directos

Las resinas compuestas de última generación son las indicadas para realizar esta técnica, la cual se ejecuta directamente sobre la boca del paciente. Estos nuevos materiales, además de brindarnos excelentes propiedades mecánicas, nos brindan un amplio abanico de posibilidades En cuanto al manejo estético, puesto que además de tener diversidad de colores

podemos

seleccionar

colores

translúcidos

para

esmalte,

semitranslúcidos como cuerpo, opacos para la dentina combinándolos además con efectos y caracterizadores que nos permiten lograr restauraciones de un aspecto estético natural e inaparente. Es importante mencionar que como contraindicación esta técnica exige por parte del operador un elevado grado de habilidad y entrenamiento en el manejo de los protocolos clínicos así como también en la manipulación de las resinas compuestas. Para esta técnica se podrán utilizar resinas microhíbridas como pueden ser Miris (Coltene Whaledent), 4 Seasons (Ivoclar – Vivadent), Vitalescence (Ultradent), Esthet X (Dentsply) y Point 4 (Kerr) o Nanoparticuladas como son el Filtek Supreme (3M Espe) y el Premise (Kerr).

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Método Indirecto

En este método la restauración se confecciona a partir de un modelo de trabajo que puede ser realizado con yeso extraduro tipo densita o bien en resina epóxica que reproduce con exactitud la situación clínica. El frente estético se puede obtener en resina compuesta de laboratorio o bien en cerámica dental.

RESINAS COMPUESTAS PARA LABORATORIO

Las resinas compuestas para ser utilizadas en el laboratorio que se desarrollaron en los años 80, presentaban importantes limitaciones. En la actualidad podríamos decir que las resinas compuestas de última generación minan la supremacía que hasta el momento ostentaban las cerámicas dentales, el avance en el desarrollo de estos polímeros han mejorado notoriamente su estructura, composición y su grado de polimerización, sus propiedades mecánicas, las acercan más a una estructura mineral que a una orgánica. La composición de las resinas de laboratorio son de tipo “microhíbrido”, muy similar al de las utilizadas para aplicación directa en la clínica, presentan un relleno cerámico de tamaño submicrométrico, entre 0,05 y 0,8 mm con un alto porcentaje en volumen del 66% y del 80% en peso, esto influye directamente sobre las propiedades mecánicas de estos materiales, además la reducida proporción de resina que contienen, influye decisivamente sobre la contracción volumétrica inicial de polimerización como a su degradación.

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Cuanto más elevado es el grado de polimerización de estos materiales, mejores son sus propiedades, por ello esta nueva generación de resinas son polimerizadas en unidades específicas provistas por el fabricante, que garantizan un mayor grado de conversión, realizando además de la foto polimerización un tratamiento térmico bajo una presión reducida, o mejor aún algunos en completa ausencia de oxígeno y o en presencia de otros gases, como el sistema Belle Glass de la empresa Kerr que realiza la polimerización de la restauración en una atmósfera controlada de nitrógeno a 80 Pst.

SISTEMAS CERÁMICOS En la actualidad los métodos utilizados para construir frentes estéticos de cerámica son: 

Por Inyección: IPS Empress (Ivoclar-Vivadent), Finesse All Ceramic (Ceramco- Dentsply).



Maquinado: Cerec 1,2 y 3 (Sirona), Everest (Kavo) y Procad (Ivoclar Vivadent).



Estratificado: Dsing (Ivoclar Vivadent) y Vita Alpha (Vita).



Escaneado: Procera (Nobel Biocare). La cerámica dental nos brinda la posibilidad de ser utilizada para la confección de Frentes estéticas puesto que son biocompatibles, presentan una excelente integración al remanente dentario, un coeficiente de expansión térmica similar al esmalte, además de presentar una óptima reproducción del color y la textura.

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CASO CLÍNICO Imagen

preoperatoria.

Restauraciones

de

inserción plástica (resina compuesta) en 1.1 con falta de adaptación y sobre extendida a nivel del margen gingival, fractura a nivel del 2.1 y zonas de amplio desgaste de la cara vestibular. El primer paso a efectuar luego de realizar la toma del color será el registro oclusal. Obsérvese el contacto oclusal a nivel del 2.1, es por eso que se decide llevar a cabo un tallado sobre extendido para proteger el remanente dentario, mientras que el 1.1 llevar una terminación de tipo ventana.

El espesor de tallado dependerá del tercio de la pieza dentaria donde se realice. A nivel del tercio gingival el espesor de tallado será de 0,3 a 0,5 mm, para obtener un espesor uniforme de desgaste utilizamos una piedra que presenta tres ruedas las cuales nos confiere un espesor de desgaste de 0,3 mm, con la que realizamos una muesca guía en la cara vestibular sin involucrar los rebordes proximales a nivel del tercio cervical. En el tercio medio el desgaste será de 0,5 a 0,7 mm utilizando para generar el surco guía una piedra triple rueda la cual nos permite obtener un espesor de desgaste de 0,5 mm. El desgaste del tercio incisal será aproximadamente de 0,7 a 0,8 mm. Dependiendo de las caracterizaciones estéticas que se quieran obtener

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presente la pieza dentaria, utilizando para realizar la muesca guía la piedra LVS1 (lamínate venner system Komet).

Es importante remarcar que el espesor de desgaste dependerá exclusivamente del caso a tratar y del

compromiso

funcional siendo

que los

estético

esté valores

y

presente, antes

mencionados un espesor mínimo de desgaste que nos garantiza un correcto comportamiento biomecánico de la restauración22. En la segunda fase de la preparación se realizará un desgaste entre muescas comenzando en el tercio medio e incisal, profundizando hasta alcanzar el espesor deseado, para luego extenderlo hasta las zonas proximales, donde deberemos evaluar la inclusión o no del área de contacto. El tallado será realizado siguiendo la inclinación anatómica de la cara vestibular,

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con una piedra de 0,5 mm LVS3 (lamínate venner system Komet). Para el desgaste del tercio gingival se utilizará una piedra de 0,3 mm LVS4 hasta uniformar el tallado ecualizándolo con el tercio medio e incisal, el que se extenderá hasta el margen gingival o bien ligeramente intracrevicular dependiendo de la demanda estética.

Preparaciones ya terminadas. En la pieza 1.1 se realizó una preparación tipo ventana que es la clásica, abarca la cara vestibular sin sobrepasar el borde incisal e insinuándose hacia los proximales, pudiendo involucrar o no la relación de contacto interproximal según sea la exigencia estética. En la pieza 2.1 se realizó una preparación sobre extendida, esta implica la reducción del borde incisal insinuándose hacia los rebordes proximales y hacia el tercio incisal de la cara palatina.

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Terminación

en

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ventana

en

el

esquema de la izquierda y sobre extendida en la derecha.

Vista

palatina

del

tallado

ya

terminado.

Habiendo realizado el alisado de toda la preparación con piedras de grano fino, extrafino o filos múltiples se tomara una impresión con silicona por adición para ser remitida al laboratorio. También se le enviará un mapa cromático de la pieza dentaria indicando claramente el color, textura y efectos que deseamos que se reproduzcan. En este caso además se aclaró que la pieza 2.1 estaba endodónticamente tratada por lo que el remanente tenía mayor intensidad de color que la pieza vecina.

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La restauración provisoria podrá ser confeccionada en resina compuesta a mano alzada sin aplicar ningún protocolo adhesivo en el remanente dentario

o

autocurado

bien o

en

acrílico

fotocurado

de para

provisionales.

Vista de los frentes al llegar del laboratorio donde se realizará la primera evaluación de la adaptación obtenida en el modelo y los perfiles de emergencia25.

Eliminación

de

los

provisionales

ejerciendo presión con una espátula sobre la resina compuesta y limpieza de

la

eliminar

superficie la

ultrasonido,

dentaria

para

contaminación

con

también

se

puede

realizar con piedra pómez y agua.

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La prueba de las carillas se realiza para controlar el ajuste, verificar la relación entre la carilla y los dientes vecinos, comprobar que el color elegido es el correcto y determinar el color de cemento a utilizar (Try-In). Hay que tener en cuenta que hay que probar de a una por vez sin ejercer presión.

Iniciando

el

tratamiento

de

las

superficies se realiza el grabado de la carilla con ácido fluorhídrico al 10% en la cara interna durante un minuto, luego

se

neutraliza

con

gel de

bicarbonato sódico durante 2 minutos. Este grabado crea una retención microscópica.

A- La silanización promueve la adhesión entre la carilla y el medio de fijación, por ello se pincela la cara interna con una capa fina de silano siguiendo las indicaciones del fabricante27-28.

B- Luego se aplica una delgada capa de la resina del sistema adhesivo.

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C- Finalmente se coloca una capa de resina de fijación, sólo la resina base.

A- El grabado del esmalte y dentina se realiza con ácido fosfórico siguiendo el protocolo adhesivo, se lava y se seca suavemente para no deshidratar la dentina26. B- El protocolo adhesivo se va a realizar de acuerdo al sistema a utilizar siguiendo las instrucciones del fabricante30. C- El posicionamiento de la carilla se llevará a cabo

colocándola

en

la

preparación,

ejerciendo presión suave y constante. Se retira la resina de fijación que fluye antes de la fotopolimerización con un pincel embebido en resina para no arrastrar cemento de la interfase. D- Fotopolimerizar durante 1 minuto sobre cada una de las caras del diente manteniendo en posición la carilla con un instrumental.

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Cualquier exceso de material debe ser eliminado. Se utiliza un bisturí o un instrumento específico para eliminar excesos. Debe prestarse particular atención al ajuste de oclusión ya que el más ligero error o descuido puede llevar a fracturar la restauración. El pulido permite obtener superficies lisas y brillantes, se utilizan piedras diamantadas de grano fino y/o gomas siliconadas lubricadas con pasta de pulir. La situación clínica ideal sería evitar todas las maniobras de pulido para no alterar el acabado de la superficie cerámica.

Vista vestibular del postoperatorio inmediato.

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BIBLIOGRAFÍA (articulo) 1) Chiche G y Pinault A. Principios artísticos y científicos aplicados A la odontología estética. Prótesis fija estética en dientes anteriores. Masson. Barcelona. España. 1998. 1: 13. 2) Hegel, George W. F. Estética, la pintura y la música, siglo XX. Editorial Península. Madrid. 1985. 3) Webster’s Ninth New Collegiate Dictionary. Springfield; Mass. Merriam- Webster, 1985. 4) Richer. Artistic Anatomic. Watson- Guptill, 1971. 5) Esthetics: A comparison of dentists and patients concepts. J Am Dent Assoc, 1980; 100:345. 6) Hambridge J. Dynamic symmetry. Sic Am, 1921; 4:23. 7) Albino JE, Tedesco LA, Conny DJ. Patients’ perceptions of dento-facial esthetics: Shared concerns in orthodontics and prosthodontics. J Prosthet Dent, 1984; 52:9. 8) De Anitua Alduca E, Gascon Mayordomo E. Soluciones estéticas En dientes con decoloraciones. Victoria. Spain. 1992. 1:17.

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Restauraciones Estéticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores La recuperación morfofuncional de las piezas dentarias en los sectores posteriores era confiada principalmente a restauraciones directas en amalgama de plata. Las soluciones más refinadas preveían restauraciones indirectas en oro y en los casos en los que la destrucción de la pieza dentaria hubiese, sido, importante, coronas totales. En

metal noble, revestidas en resina o cerámica, siempre y cuando lo

impusieran las exigencias estéticas. La obligación de que estos productos fueran retenidos a través de mecanismo de

cementado y fricción obligaban

al

odontólogo

a

preparaciones

muy invasivas y destructoras para la pieza dentaria. En la actualidad, en virtud del perfeccionamiento de las técnicas y de los materiales, es posible afirmar que la mayor parte de las restauraciones de las piezas dentarias ubicadas distalmente con respecto a los caninos, pueden realizarse a través de la utilización de materiales compuestos, cerámica o sucedánea. Las restauraciones adhesivas indirectas en material compuesto demostraron un porcentaje de éxito muy elevado en los estudios longitudinales a medio y largo plazo. Según muchos autores, constituyen una de las metodologías de primera selección para la rehabilitación de los dientes posteriores, alternativa válida tanto para la restauración directa, como, sobre todo, para la corona total.

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Los criterios de selección entre una reconstrucción directa en resina compuesta A-D) y una incrustación (inlay/onlay/overlay) pueden basarse en factores relacionados con el diente, factores relacionados con la restauración y factores relacionados con el paciente. Incrustaciones con resina compuesta: el modelo maestro Las características que debe poseer un modelo maestro para incrustaciones con resina compuesta Son: ➤ Precisión; ➤ Posibilidad de segmentado; ➤ Resistencia mecánica

Es fundamental, en lo que se refiere a precisión, destacar la importancia del respeto volumétrico por parte del modelo. La utilización de un sistema no apropiado de construcción del modelo o, más bien una errada selección del material l de vaciado de la impresión pueden provocar imprecisiones capaces de tornar inutilizable el producto inutilizable. Estos elementos son fundamentales en los casos que la rehabilitación involucre las zonas proximales mesiales y distales para la ubicación adecuada de los puntos de contacto y para el adecuado proceso de aquellas zonas, por otra parte inalcanzables.

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Fase de realización técnica Una vez realizado adecuadamente el modelo y efectuado el segmentado del yeso, la primera operación a ser realizada tiene que ver con la eliminación anatómica en la zona gingival. Este procedimiento permite exponer el margen de acabado y facilita las maniobras de modelado, respetando el grado adecuado de

inclinación de las paredes dado por la superficie anatómica

natural restante. Esta operación es efectuada con una fresa de carburo de tungsteno de

forma

esférica.

Resulta

importante destacar los márgenes de la preparación con un lápiz de cera

que

será

sucesivamente

sellado con una capa delgada del producto específico. El interior de la cavidad preparada deberá ser descargada con cera estética, tanto para compensar zonas de socavado, como para crear entre la pared del diente y de la incrustación un espacio delgado para la interposición de la resina compuesta de cementado. El encerado deberá ser mantenido a distancia del margen (1.5-2.0 mm). Sucesivamente se debe prever el aislamiento del yeso mediante productos específicos .

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La selección de utilizar instrumentos en silicona está relacionada con la capacidad elástica de este material y, por lo tanto con la posibilidad de poseer un “empuje” progresivo constante de la resina compuesta con la relativa eliminación de eventuales burbujas de aire. Para hacer estéticamente natural la zona oclusal

y

aumentar

el

efecto

de

profundidad de la restauración se debe aplicar en la fosa central una dentina modificada (orange, naranja o yellow, amarilla)

La incrustación es un bloque que repone parte de una corona dentaria que se fija a una cavidad

preparada

con

anterioridad.

Las incrustaciones metálicas en aleaciones nobles y no nobles fueron las primeras restauraciones parciales rígidas (RRP) que se utilizaron en la Operatoria Dental.

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Este tipo de estructuras protéticas brinda una gran protección a la estructura coronal remante. Para poder ser instaladas requieren que la pieza dentaria sea tallada con determinados lineamientos de planimetría cavitaria. Esta clase de tallado lleva al operador a realizar un gran desgaste de tejido dentario sano. El bloque restaurador queda retenido a la estructura dentaria por adhesión mecánica macroscópica (anclaje). Las exigencias estéticas por parte de los pacientes no solo se centra en los sectores anteriores, cada vez son mas los pedidos de restauraciones estéticas (color diente) para reponer la perdida de estructura dentaria en los sectores posteriores. La odontología hoy cuenta con distintas Cerámicas y Resinas Compuestas para obtener restauraciones capaces de devolver la armonía óptica y el aspecto natural a las piezas dentarias. La adhesión permite integrar bloques restauradores (Incrustaciones) de Resina compuesta y de Cerá-mica a los tejidos dentarios, de esta manera el complejo diente restauración se comporta como una sola estructura, devolviéndole a la pieza dentaria

la

resistencia

pérdida.

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La capacidad adhesiva de estas restauraciones permite que no sea necesario desgastar tejido dentario sano, la restauración se retiene por adhesión y no por anclaje como las incrustaciones metálicas. Al eliminar el tejido dentario infectado, si hay zonas de esmalte que quedan sin soporte dentinario , se realiza el relleno de los socavados (con algún material plástico: ionomero

de vuidrio

o composite) y se procede a tallar la

preparación.

Zirconio para la rehabilitación parcial estética : Una visión general Resumen La demanda de restauraciones estéticas se ha traducido en un mayor uso de las cerámicas dentales para restauraciones anteriores y posteriores . Hace algunas décadas , las restauraciones de cerámica sin metal se restringieron al tratamiento en la región anterior , pero ahora las restauraciones de cerámica sin metal se pueden hacer en cualquier lugar de la dentición . Las propiedades de los materiales cerámicos tradicionales , sin embargo, han limitado su uso para

coronas

individuales

;

restauraciones

más

grandes

han

sido

desaconsejable por resistencia insuficiente . En un intento por cumplir con los requisitos para los materiales dentales y mejorar la fuerza y la dureza , varios de los nuevos materiales y técnicas de cerámica se han desarrollado durante las últimas décadas El artículo revisa la literatura actual sobre zirconia dental con respecto a la supervivencia , las propiedades , el ajuste marginal , la cementación , estética y sugiere recomendaciones clínicas para su uso.

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Palabras clave : fabricación CAD / CAM, la cementación , estéticos , de cerámica zirconia Materiales cerámicos dentales presentan muchas propiedades de los materiales deseables, incluyendo biocompatibilidad , estética , acumulación de placa reducida , baja conductividad térmica , resistencia a la abrasión , y estabilidad de color . La popularidad de las restauraciones de metal-cerámica se debe en gran parte a la fuerza predecible logrado con la estética razonables. El inconveniente de tales restauraciones se incrementa reflectividad de la luz debido a la porcelana opaca necesario para enmascarar el sustrato de metal . [ 1 ] Todos los materiales cerámicos ofrecen una ventaja estética. [ 2 ] Kelly et al identificaron translucidez núcleo como uno de los principales factores en el control de la estética y una consideración crítica en la selección de materiales . [ 3 ] La demanda de restauraciones estéticas se ha traducido en un mayor uso de las cerámicas dentales para restauraciones anteriores y posteriores . Hace algunas décadas , las restauraciones de cerámica sin metal se restringieron al tratamiento en la región anterior , pero ahora las restauraciones de cerámica sin metal se pueden hacer en cualquier lugar de la dentición . Las propiedades de los materiales cerámicos tradicionales , sin embargo, han limitado su uso para

coronas

individuales

;

restauraciones

más

grandes

han

sido

desaconsejable por resistencia insuficiente .

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En el campo de la odontología restauradora , zirconia se ha utilizado para postes radiculares desde 1989, para los pilares de implantes desde 1995, y para todos -cerámica puentes posteriores desde [ 4 ] de 1998. Su versatilidad y propiedades de los materiales parece que son adecuados para su uso en odontología restauradora . Sin embargo , no hay estudios clínicos a largo plazo en cualquiera de las indicaciones de prótesis antes mencionados están disponibles hasta el momento. En un intento por cumplir con los requisitos para los materiales dentales y mejorar la fuerza y la dureza , varios de los nuevos materiales y técnicas de cerámica se han desarrollado durante las últimas décadas . La base de alúmina todo cerámica es un ejemplo de una alternativa de restauración tales libre de metal que ha sido ampliamente investigado . El núcleo se fabrica usando una técnica de colada de división desde la cual un porosos , parcialmente sinterizados resultados estructura de alúmina . Vidrio de baja viscosidad se infiltró entonces a través de la red porosa de las partículas de alúmina sinterizado. Esto resulta en una alta resistencia , estructura de material compuesto fase de interpenetración . Alúmina ha demostrado ser una alternativa aceptable para el tratamiento coronas individuales , así como las dentaduras postizas parciales fijas anteriores ( FPD) . Sin embargo , no se recomienda para las restauraciones FPD posterior. Con la introducción de zirconia , puentes posteriores son factibles. Zirconia es una cerámica de alta resistencia , y se utiliza como un material ortopédico . Zirconia se divulga para tener mayor resistencia a la flexión de la alúmina. El

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uso del material de cerámica de óxido de zirconio proporciona varias ventajas , incluyendo una alta resistencia a la flexión ( 1.000 MPa) y propiedades ópticas deseables , tales como el sombreado adaptación a los colores básicos y una reducción en el espesor de la capa ( en comparación con la cerámica convencionales ) de la cerámica de recubrimiento requerido para conseguir el color deseado . [ 5 ] , [ 6 ] En un simposio internacional de 1996 en Munich, dióxido de circonio, que durante mucho tiempo se ha utilizado en el campo de la ortopedia para el trasplante de cadera, se considerará que cumple todos los criterios para un material restaurador ideal en odontología. [ 7 ] El zirconio se encuentra en las rocas ígneas tales como el esquisto , gneis, sienita y granito. Se produce como óxido de baddeleyita , que siempre tiene una pequeña cantidad de óxido de hafnio presente y como el óxido compuesto con sílice , ( circón - ZrO 2 . SiO2 ) . El circón es la más común y ampliamente distribuida de los minerales comerciales . Depósitos comerciales importantes se extraen en Australia , India, Sudáfrica y EE.UU. . Propiedades físicas La cerámica a base de zirconia se componen de dióxido de zirconio , parcialmente estabilizado con óxido de itrio ( ZrO 2 - TZP ; 3 % en moles Y 2 O 3 ) , y exhiben una estructura polimórfica con fases cristalinas monoclínica , tetragonal , y cúbicos . El monoclínica es la fase predominante a temperatura ambiente y es estable hasta 1.170 º C , cuando se transforma en la fase tetragonal . De manera similar a las transformaciones de metales, un tetragonal a monoclínica transformación (t / m ) es también probable que ocurra en los

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cristales de óxido de circonio y se llama una transformación martensítica como. Esta transformación martensítica - como puede ser inducida por el estrés aplicado externamente y se asocia con una expansión volumétrica ( 3 % a 5 % ) de la estructura cristalina . Como resultado , una grieta que se propaga debido a la tensión de tracción en el material cerámico se desarrollar un esfuerzo de compresión correspondiente a la punta de la grieta , evitando de este modo continuo crecimiento de la grieta . [ 8 ] Los itrio estabilizado parcialmente cerámicas policristalinas zirconia tetragonal ( Y- TZP ) tienen un módulo de elasticidad de aproximadamente 200 MPa y una resistencia a la flexión ( FS ) de 820MPa . Estas propiedades son muy superiores a las exhibidas por otras cerámicas de alta resistencia . [ 9 ] Tratamientos externos , tales como la molienda o abrasión en el aire de partículas pueden inducir una t externa / m, lo que , a su vez , es probable que aumente el FS medios de cerámica a base de óxido de circonio. Molienda severa , por otro lado, puede introducir defectos superficiales profundas que actúan como concentradores de tensiones y pueden disminuir el FS medias . [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ] Color y Estética Cerámica se han defendido como el material de elección para hacer coincidir la dentición natural. [ 3 ] La capacidad de combinar una corona de porcelana con su homólogo natural implica la consideración de tamaño, forma, textura de la superficie , translucidez y el color. [ 12 ] La translucidez de la porcelana dental depende en gran medida de dispersión de la luz . [ 13 ] Si la mayoría de la luz que pasa a través de una cerámica es intensamente dispersada y reflejada

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difusamente , el material aparece opaco. Si sólo una parte de la luz se dispersa y la mayor parte se transmite de forma difusa , el material aparecerá translúcido. [ 14 ] La cantidad de luz que es absorbida , reflejada y transmitida depende de la cantidad de cristales dentro de la matriz del núcleo , su naturaleza química, y el tamaño de las partículas en comparación con la longitud de onda de la luz incidente. [ 15 ] Para la dispersión máxima y la opacidad , una partícula dispersa ligeramente mayor en tamaño que la longitud de onda de la luz , y con un índice de refracción diferente a la matriz , se requiere . Este efecto se ve con óxido de circonio , que tiene un efecto de opacificación máxima . [ 15 ] Zirconia - fijo parcial dentaduras Mientras que el éxito ha sido más prometedor con 35 % de zirconia parcialmente estabilizada , el núcleo opaca impide su uso para el sextante anterior . Materiales a base de zirconiapolycrystal tetragonal estabilizado con itrio ofrecen la mayor versatilidad , debido a su mecánica , estética , biocompatible , y propiedades radiopacos metálicos como , aunque sólo se dispone de datos a corto plazo . Por otra parte , el énfasis en la selección cuidadosa de los pacientes y la técnica de operación parece ser de suma importancia para el éxito. El sistema está en duda para pacientes con bruxismo , los dientes periodontalmente involucrados presentan una mayor movilidad , y las prótesis en voladizo . El principal modo de fallo es la fractura , que normalmente se encuentra en la zona entre el retén y pieza intermedia , que emana de la superficie gingival de los conectores bajo alto esfuerzo de tracción , lo que resulta en la pérdida catastrófica . Un ensayo in vitro evaluar módulos

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de ruptura con un ensayo de flexión de tres puntos sugiere que la colocación de circonio en la superficie de huecograbado de la zona pieza intermedia y el conector en lugar de recubrimiento de porcelana puede aumentar la capacidad de soporte de carga de la FPD hasta 10 veces . Una circunferencia conector mínimo de 9 mm 2 ha sido recomendado para las PPF de tres unidades . [ 16 ] Diseño y fabricación Cerámica de dióxido de circonio se utilizan en odontología como materiales estructurales para la fabricación de coronas y puentes posteriores . El marco se fabrica principalmente con la ayuda de un sistema CAD / CAM y un software especial proporcionado por los fabricantes . Sistema de cerámica Cercon smart utiliza el método de depilación convencional para el diseño de la infraestructura para las coronas y puentes con grosor específico . Un escáner especial láser explora el patrón de cera y los datos se transfieren a la unidad de fabricación asistida por ordenador que se utiliza a continuación para fresar el marco . Zirconia Pilares En los últimos años , la rehabilitación dental con implantes dentales osteointegrados se ha convertido en una modalidad de tratamiento bien aceptada . Se hace un esfuerzo serio de crear implantes que son más " amigable con el paciente ", manteniendo al mismo tiempo las características dándoles altas tasas de éxito .

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Se puede especular que mediante el uso de óxido de circonio en lugar de alúmina como un material de apoyo , eventos adversos técnicas tales como fracturas de tope se reducen . En contraste con la alúmina , óxido de circonio permite la visualización radiográfica del pilar debido a su mayor radiopacidad . Por otra parte , dependiendo de los procedimientos restaurativos y aspillera mucogingival , el color blanco inherente a óxido de circonio puede resultar en un aspecto demasiado brillante de la reconstrucción final . En tales casos , la superficie puede ser coloreado con un material de cerámica de recubrimiento correspondiente para que coincida con la dentición natural . Dado que las expectativas con respecto a la estética en odontología están creciendo , la investigación en el campo de la cerámica sin metal materiales para la restauración de los dientes naturales e implantes dentales se intensificó . Aunque la corona que hace tope con el implante puede ser estéticamente óptima , existe la posibilidad de que el color grisáceo del implante de titanio brilla a través de la mucosa periimplante delgada , perjudicando así la totalidad del resultado estético . Hoy en día , los implantes dentales y los pilares por lo general se fabrican de titanio comercialmente puro debido a su biocompatibilidad bien documentado y propiedades mecánicas . Sin embargo , desde un punto de vista estético , los pilares de titanio pueden causar una apariencia azulada antinatural para el tejido blando .

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Un implante de cerámica podría resolver estos problemas estéticos , especialmente en la región anterior . Los implantes cerámicos utilizados hasta ahora ( cristalina del tornillo del hueso 36 , Sandhaus , y el implante de Tubinga , Friadent ) son demasiado frágiles y propensos a la fractura . Sus resultados clínicos a largo plazo son cuestionables. Se evaluó la zirconia cerámica de alto rendimiento en cuanto a su uso como material de implante dental . El dióxido de zirconio es muy estable y altamente biocompatible . Implantes YPSZ tienen distribución de la tensión similar a los implantes CPTI y pueden ser una alternativa viable , especialmente para regiones estéticas . Transgingivales componentes cerámicos han sido introducidos por muchos fabricantes para proporcionar a los médicos con más pilares estéticos que los fabricados a partir de titanio (Ti ) . Sin embargo , ya que estos productos se hacen generalmente de un material muy rígido, tal como alúmina , a menudo se ven afectados por problemas tecnológicos desagradables debido a su baja resistencia a fuerzas de flexión . [ 17 ] Mucha atención se ha centrado recientemente en otros materiales cerámicos comúnmente utilizados en la ortopedia , tales como cerámica de óxido de circonio , que combina biocompatibilidad , estética agradable , y impresionante resistencia a las fracturas . [ 18 ] Los estudios han demostrado que la cerámica de óxido de circonio puede ser un material adecuado para la fabricación de pilares de implantes , con un potencial de colonización bacteriana bajo . [ 19 ]

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Zirconia Mensajes Mensajes de material del color del diente , tales como fibras de vidrio o cerámicas de óxido de circonio , se han hecho populares debido a que aumentan la transmisión de luz dentro de la raíz y que recubre los tejidos gingivales . Además , la restauración de los dientes tratados endodónticamente con materiales libres de metal elimina los peligros potenciales de la corrosión y la hipersensibilidad alérgica . [ 20 ]

Sistemas centrales de post zirconia y fueron introducidos por Meyeberg et al. Los estudios in vitro han demostrado que su fuerza es muy superior a lo reportado en todos los mensajes de cerámica y núcleos. Además , un estudio clínico a corto plazo se ha informado de una alta tasa de éxito .

Antes de la cementación , el puesto ZrO 2 y el macho a menudo deben ser reformados para lograr un ajuste preciso entre el material y el conducto radicular preparado . Chairside molienda con fresas de diamante puede afectar a las propiedades mecánicas de la entrada. Molienda y la abrasión en el aire de partículas ejercer un efecto antagonista sobre las propiedades mecánicas y la fiabilidad de los mensajes de zirconia . Compuesto puede ser adaptado y preparado para la forma del núcleo definitiva . La unión química de compuesto a base de bis - GMA de zirconia es difícil de lograr , y , por lo tanto , el enlace debe confiar en solo la retención de macro . La mejora de los resultados in vitro se han reportado con la cerámica de vidrio como un material de núcleo . En esta situación, se utiliza la técnica de la cera perdida , y cerámica de vidrio (

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IPS Empress Cosmo ) es presionado sobre el poste zirconia calor. La cerámica de vidrio contiene 15 % en peso de ZrO 2 , y una buena adhesión entre la cerámica de vidrio y ZrO 2 mensajes ha sido reportado . La cementación y Fianzas La cerámica de alto contenido cristalino ( aluminio y / o óxidos de circonio ) han demostrado mejores resultados clínicos de la cerámica a base de disilicato de feldespato , leucita , y litio . De hecho , el aumento de la resistencia mecánica , aumentando el contenido cristalino y disminuyendo el contenido de vidrio , resulta en una cerámica resistente al ácido mediante el cual cualquier tipo de tratamiento ácido que produce cambios en la superficie suficientes para la unión adecuada a la resina . El ácido fluorhídrico ataca la fase de vidrio produciendo una superficie de retención para la unión micromecánica , y el agente de acoplamiento de silano promueve un enlace químico entre la sílice de estas cerámicas y los grupos de metacrilato de la resina . El proceso de recubrimiento de sílice se basa en principios adhesivo similar y parece ser un método prometedor para el tratamiento de cerámica de alta cristalinas . Los tratamientos de superficie , incluyendo un proceso triboquímico recubrimiento de sílice ( Rocatec ; 3M ESPE) , en el aire de partículas de abrasión , ya sea con 250 micras o 50 micras de óxido de aluminio , a la abrasión de partículas del aire con 50 micras de óxido de aluminio combinado con 38 % ácido fluorhídrico o abrasión diamante con un se informó instrumento de corte giratorio para tener sólo una influencia menor en la fuerza de unión de cerámica zirconia . Restauraciones basadas en zirconia no requieren una interfaz de adhesivo para la retención . Junto con la resistencia del material , la

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técnica de cementación también es importante para el éxito clínico de una restauración . Debido a su alta resistencia a la fractura , coronas de circonio óxido y visualizadores de panel plano se pueden cementar utilizando métodos convencionales recomendadas por los fabricantes . Sin embargo , la unión de resina entre un diente y la restauración se abogó por la mejora de la retención , adaptación marginal y resistencia a la fractura de las restauraciones . [ 21 ], [ 22 ] Conclusión En comparación con Al 2 O 3 cerámica, ZrO 2 cerámica por lo general tienen el doble de la resistencia a la flexión y la resistencia a la fractura . La principal razón de la resistencia a la fractura superior del ZrO 2 mentiras de cerámica en la estructura cristalina tetragonal metaestable a temperatura ambiente. Esta estructura representa un mecanismo eficaz contra la propagación del error . En contraste , ZrO 2 exposiciones de cerámica conductividad térmica valores de 1 a 10 veces menor que Al 2 O 3 de cerámica . Por lo tanto , ZrO 2 pilares deberían tener un mayor riesgo de fracasar que de Al 2 O 3 mediante tratamientos superficiales que producen calor que producen manchas de alta temperatura debido a la muy baja disipación de calor del material. Además , molienda de ZrO 2 induce la superficie de cerámica defectos y micro grietas , que influyen en la resistencia a la fractura del material .

La fuerza y la resistencia a la fractura a menudo han sido los primeros parámetros investigados para comprender la potencialidad clínica y límites de cualquier cerámica dental. Por lo tanto , óxido de circonio se ha desarrollado

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con el objetivo de proporcionar un material más fuerte y más resistente a la especialidad de la odontología . Este documento recomienda que la zirconia se puede seleccionar con éxito como un material de núcleo para la restauración protésica fija de ambos dientes anteriores y posteriores , ya que está bien apoyado por la evaluación clínica documentada .

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