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• Guillermo Alejandro Santana

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REPORTE SSOMA - N° Datos del Evento Identificado Tipo de Evento Identificado:

Seguridad Observación

Salud

Incident e Otro: .............................

Proyecto / Obra: Fecha:

Hora :

Actividad Involucrada :

Lugar:

Personal Involucrado: Responsable de la actividad: Condición de la falta: Potencial de Riesgo:

Primera vez Menor

Reiterativo Grave

Muy Grave

Breve Descripción del Evento Identificado

Fotos del Evento Identificado

FJHS-10-47 Rev.0 Reporte de HS (Seguridad y Salud Ocupacional)

FJHS-10-47 Rev.0 Reporte de HS (Seguridad y Salud Ocupacional)

Acciones Correctivas N°

Acción

Responsable

Conclusiones y Sugerencias

Datos del Reportante Nombre del Observador:

Cargo:

FJHS-10-47 Rev.0 Reporte de HS (Seguridad y Salud Ocupacional)

Fecha

Cargo:

FJHS-10-47 Rev.0 Reporte de HS (Seguridad y Salud Ocupacional)