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REPORTE DE PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO INFANTIL I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del niño (a): Santiago Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: Edad: 7 años Lugar de nacimiento: Mazatlán Religión: católica Dirección: Teléfono: E-mail Colegio o escuela: Simón Jiménez Cárdenas Domicilio de la escuela: Grado escolar: 2° primaria Nombre de la maestra o tutor/a: José

II.- DESCRIPCION DEL PACIENTE. Santiago es de complexión delgada, de estatura baja a su promedio 1.30 aproximadamente, tez clara, ojos claros grandes, nariz afilada, cabello castaño claro lacio, se presenta con uniforme de la escuela, limpio, peinado, planchado (vestimenta) y aseado, buena higiene personal, se muestra amigable, tímido y atento, serio pero nervioso desde el principio de la entrevista, presenta postura de hombros encorvada, con buen contacto visual. La entrevista se realiza en el área de la dirección. Su nivel social es medio.

III.- MOTIVO DE CONSULTA. Acuden a consulta porque la madre refiere que el niño tiene una falta de seguridad emocional, otro motivo son los vómitos y diarreas por las mañanas presentándose solamente de lunes a viernes, esto cuando la madre lo deja en la escuela. Madre menciona que le dieron en el IMSS un posible diagnóstico de TDA.

IV.- EVOLUCION PADECIMIENTO ACTUAL. Anteriormente el niño ya presentaba problemas emocionales, desde el kínder el lloraba por no quedarse en kínder él decía que lo lastimaban, desde que ocurrió ese problema al niño ya no le gusto la escuela, presentaba y presenta actualmente vómitos y diarreas todas las mañas pero estos solo se presentan de lunes a viernes.

Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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V.- ANTECEDENTES PERSONALES. I. Concepción y embarazo La madre comenta que ha tenido dos embarazos pero solo uno llego a término, el niño es producto del segundo embarazo. Ella comenta que ese proceso fue muy feo ya que tuvo dos amenazas de aborto y un desprendimiento de placenta. Cuando se le pregunta que si el embarazo era deseado ella manifiesta una felicidad y dice que si ya que era la única en la familia que no tenía hijos y que por eso motivo ella se sentía triste de no poder ser una mujer de verdad. Responde que el embarazo no fue planeado, ella se dio cuenta cuando acudió al doctor a un control de hormonas, cuando el doctor le dice que el útero está ocupado ella no lo entendió le pregunta al doctor que quiere decir a lo cual el doctor le responde que está embarazada, ella comenta que en ese momento sintió una enorme felicidad pero al mismo tiempo mucho miedo ya que ya había tenido un aborto de 6 meses de gestación y no quería ilusionarse. Cuando llega a casa y dice la noticia todos estaban felices sin importar de quien sería el bebé. Ella comenta que el proceso de embarazo fue muy complicado ya que durante los 9 meses sintió dolores de rodillas y espalda. Por ese motivo siempre estuvo todo el embarazo con miedo de perder al bebe. Comenta que el papá del niño nunca se fue a vivir con ella, que él no era su novio solo amigos pero si se hizo cargo de los gastos médicos.

2. Nacimiento (Ambiente perinatal) El niño nació por cesárea a los 9 meses pesando 3.600 kg, en clínica particular, la duración del parto fue alrededor de 45 minutos, le aplicaron la anestesia epidural. Cuando se le pregunta si el niño nació en buen estado ella responde que si pero al mismo tiempo dijo no que no se acordaba que había tenido problemas respiratorios. 3. Alimentación La madre describe el proceso de lactancia muy bonito, ella expresa que cuando se prendía al bebé al pecho sentía una conexión Santiago dejo a los 6 meses la leche materna por motivos que la madre tenía que trabajar y para ese entonces el padre biológico ya se había desaparecido. Continuo con formula y la recibió muy bien solo le dejaba un trapito con olor a ella para cuando la madre de ella lo alimentara el sintiera que su mamá estaba allí con él. A la edad de 6 meses se le empezó a dar papillas, ella o su madre lo alimentaban en brazos, su verdura favorita era la calabaza. El niño reacciono muy bien ante la alimentación de comida sólida. Actualmente su apetito no es muy bueno. Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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4. Sueño Santiago en su primer año no dormía muy bien, si dormía 3 horas por las noches eran muchas, actualmente ya duerme bien aunque en ocasiones tiene pesadillas y estas se tratan de profundidad, tiburones y monstruos. El niño duerme en el cuarto con su madre, cuando no puede conciliar el sueño escucha música, no puede dormirse si la madre no está acosta, la abuela y el papá de corazón duermen en otro cuarto separado. 5. Entrenamiento de esfínteres. La mamá comenzó a entrenar al niño sus esfínteres a la edad de 3 años, ya que ya casi entraba al kínder y el niño no los controlaba lo controlo a los 3 años y medio. Ella fue la única que se encargó de enseñarlo. Utilizaban la bacinica y a él le gustaba ir hacer en la bacinica. Cuando el niño llegaba hacerse del baño este se vomitaba le daba mucho asco, a lo que la madre lo bañaba cada vez que el niño defecara aun cuando el niño hiciera en la bacinica. Ella se estresaba mucho ya que comenta que fueron seis largos meses. El niño comenta que actualmente sufre de diarreas por las mañanas, que le duele mucho su pancita.

6. Desarrollo psicosexual. La madre comenta que si ha tenido pláticas relacionadas con sexualidad pero no han sido muy profundas. A raíz de lo que le paso en el kínder la madre le dice que no debe dejar que nadie agarre sus partes íntimas que eso no es un juego. Ella le ha explicado que los niños tienen pene y las niñas vaginas y que los bebes nacen por abajo. El niño se identifica con su papá de corazón 7. Desarrollo de la personalidad. Se relaciona bien con su familia pero con las personas extrañas le cuesta trabajo y cuando lo llega hacer se pone muy ansioso. La madre dice que el niño es cariñoso y las personas de su casa le responden a tal afecto. No tolera mucho la frustración ya que cuando se le da la indicación que ya se llegó la hora de dejar el celular este se pone enojado y discute. A pesar de eso ella comenta que el niño tiene buen comportamiento, es tímido y reservado

8. Patrones de juego.

Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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El niño comenta que le gusta andar en bici pero que solo sale con supervisión de la mamá, también le gusta jugar con una pistola que tiene. Para los juegos de grupos no es muy bueno, porque esta impuesto a jugar el solo. Dice que él juega siempre en su cuarto y que le gusta ver a SONYC en televisión. 9. Disciplina La disciplina en el hogar está a cargo de la mama y del papa de corazón, ellos deciden si el niño juega, si ve tv o si le prestan el celular. El niño hace caso cuando los padres le dan una instrucción, aunque en ocasiones si no le parece justo la orden empieza a discutir como un adulto. Las consecuencias que obtiene el niño cuando no hace caso es castigándolo quitándole el celular. Cuando no le hace caso al papá el si le grita y le dice groserías. El niño dice que tiene de obligación recoger su cuarto y en ocasiones cuando se siente enojado lo hace pero no lo hace tan bien. VI.- SITUACIÓN FAMILIAR. La madre ha presentado dos embarazos, pero únicamente uno llego a su fin él es el segundo de las dos gestaciones. El niño vive con su madre, padre y abuela, en total viven en cuatro personas en la misma casa, las reglas en casa del niño las pone la mamá y el papá. La madre menciona que tiene el niño tiene el carácter del padre biológico. Se han cambiado 7 veces de casa, no ha tenido pérdidas familiares.  Familiograma

VII.- AREA MÉDICA DE LA SALUD. La madre comenta que el niño del año en adelante ha tenido buena salud y presenta todas las vacunas de acuerdo a su edad. Las enfermedades que él ha tenido fueron de bebé al nacer problemas respiratorios y a los 4 meses ataques epilépticos.

VIII.- DESARROLLO ESCOLAR (Cognoscitivo). 1. Historia escolar. La madre describe que Santiago curso el kínder en particular, sus calificaciones eran muy buenas llevaba promedio de 10 hasta ese momento todo iba bien al pasar a tercero de kínder el niño empieza a manifestar que ya no le gusta el kínder, lloraba por las mañanas. El niño paso por un abuso sexual compañeros de primaria entraban al baño y los molestaban en una ocasión que fue donde me di cuenta el niño traía un rasguño en el ano cuando se le pregunto al niño él Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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respondió que se lo había hecho un compañero con el dedo. Ella expresa que su mundo se le viene abajo lo llevo con el pediatra y afortunadamente el niño no había sido penetrado. La madre comenta que se sentía mala madre de no haber estado ahí en ese momento. La profesora nunca comento nada de esto a la madre aun cuando ella sabía lo que se estaba presentando Primaria y secundaria La madre comenta que las dificultades que presenta Santiago son adaptativas ya que el niño no quiere ir a la escuela y nunca quiere quedarse. El rendimiento no es tan bueno como ella lo desea. El maestro comenta que el niño no presenta ningún problema en el aula, que en cuanto la madre se va de la ventana del salón el niño deja de llorar y se pone a platicar y trabajar en el aula, dice que es buen elemento y tiene buena disciplina. Ha tenido dos cambios de escuela la razón que da la madre que no la ayudan con lo que su hijo necesita, actualmente el niño lleva buen promedio. El niño expresa que su materia favorita es artística porque le encanta dibujar y bailar, pero que no le gusta tanto español ni matemáticas. IX.- DESARROLLO SOCIAL. De lunes a viernes se relaciona con el maestro y sus compañeros de clase, el maestro comenta que el niño no presenta problema alguno al relacionarse con los niños en el aula. El niño comenta que la relación con su madre es buena pero que ahí veces la mamá se pone triste con el comportamiento que él tiene (diarrea, vómitos y llorar por las mañana), el comenta que no lo puede controlar que no es su culpa. El niño comenta que lo que más le gusta de la mamá es que siempre se los lleva a todos lados. Pero que si tuviera otra mamá le gustaría que no lo presionara tanto. Se le pregunta que de qué manera lo presiona a lo que él responde que con las tareas que ella quiere que él ya se sepa todas las tablas. Lo que más le gusta de su papá es que le presta el celular, se lleva bien con el pero no le gusta cuando él le grita porque llora y el papa le dice que no llore que porque los niños no lloran y los que lloran son niñas. El niño comenta que la relación que tiene con la abuela es muy bonita que ella le da todo lo que quiere y que ella si le presta el celular siempre que él quiere. Juega con un vecino llamado cesar el cual tiene buena relación y comunicación. Juegan en las bicicletas pero siempre con supervisión de la madre. Su amigo cesar es su único amigo. Los domingos van a la iglesia cosa que a él no le gusta. La madre comenta que su adaptación es adecuada ya que el niño si tiene capacidades para socializar pero siempre y cuando ella siempre este con él. Ella dice que su conducta en el hogar es buena, es bien portado, no dice groserías y por lo general siempre hace lo que yo le digo

Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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Su conducta en la vecindad es poca ya que madre no deja relacionarse al niño con vecinos únicamente con cesar. La madre describe el juego de su hijo como tranquilo y juegos de acuerdo a su edad. El niño en sus tiempos libres decide pintar, cuando se le pregunta que porque esa actividad el responde que eso lo hace sentirme bien.

X.- DESARROLLO MOTOR Y DE LENGUAJE. (4/12)__3 meses_Sostuvo la cabeza (7/10) ___6__________Se sentó (10/12)__9 meses____Gateo (10/12) __10 meses__Separo solo (1.6)_____1 año_Camino solo (1año) __11_meses___Primeras palabras (2 años)____2 años___Sube y baja solo (3años) __2 años_Dice su nombre El niño no presento ningún problema de lenguaje ni de tartamudez. La madre comenta que a la edad de 4 meses el niño presenta un cuadro epiléptico había momentos en que el niño se ponía rígido, dilataba mucho su pupila y giraba mucho su cabeza, actualmente el niño ya no toma ningún medicamento ella expresa que ya paso esa etapa. Actualmente el niño tiene un buen lenguaje se expresa con sus familiares y maestro adecuadamente. Comenta que tal vez la epilepsia que sufrió el niño si pudo influir en su motricidad. El niño tiene una coordinación muy lenta. Santiago comenta que su actividad física preferida es andar en bicicleta. Se le pregunto que si no practicaba alguna actividad física como futbol o béisbol el responde que a le gustaría pero que su mamá solo lo deja andar en bicicleta. XI.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS. 1. Entrevista semi estructurada y estructurada. 2. Observación Clínica 3. Test de dibujo de la figura humana infantil (D.F.H.) de Elizabeth M. Koppitz. 4. Test del dibujo de la familia de Luís Corman. 5. Escala de inteligencia Whesler para niños (WISC-IV). XIII.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS. 1.- Test gestáltico visomotor (Bender) Elizabeth koppitz maduración neurológica, indicadores emocionales y lesión cerebral.

Diagnóstico: El niño obtiene un puntaje total de 10, por lo que posiblemente la Maduración de la percepción visomotora sea equivalente a una edad de 5 años- 6 meses a 5 años- 8 meses. Se detectaron asimismo, 2 indicadores de Lesión Cerebral Significativos. Se registraron dos indicadores emocionales que implican posible orden confuso, impulsividad y agresividad, esto se puede ver cuando el niño repele las órdenes de los familiares. Debido a que el puntaje de Santiago se sale del intervalo esperado para su edad de (1.2 a 8.4), se puede sugerir que posiblemente el niño presente un problema de inmadurez. Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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2.- Test de la Figura Humana (D.F.H) Elizabeth M. Koppitz, edad madurativa y percepción de sí mismo. Diagnostico: Como resultado de la aplicación del diagnóstico de la figura humana, Santiago presenta el 66% de los ítems esperados para su edad y ningún ítem excepcional, obteniendo un puntaje de 2, por lo que posiblemente presente un Nivel de Maduración en un Nivel Bajo. Presentando así mismo varios indicadores emocionales, que indican, inestabilidad, coordinación pobre o impulsiva, inmadurez por parte del niño, impulsividad, ansiedad, inmadurez severa debido a retardo evolutivo o perturbación emocional, falta de interés social, tendencia al retraimiento y a la timidez. Esto se puede ver cuando Santiago no convive con personas diferentes a las de su casa y cuando lo llevan a la escuela el niño se pone ansioso, en algunas ocasiones agresivos y por ende retraimiento y timidez. Interpretación clínica: El niño explica en el interrogatorio que la persona que se encuentra es muy parecida a su mamá. Es posible en base a los indicadores emocionales detectados, así como a la información recabada en entrevista y durante la charla con el niño, que el dibujo sea una percepción que tiene el niño de su madre o viceversa, de manera inadecuada, coordinación pobre o impulsiva, una inmadurez por parte del niño, y una falta de interés.

3.- Test de la familia (percepción de la familia) Lois Corman Interpretación de la prueba a) Interpretación de la prueba de Louis Corman Plano gráfico: a) Fuerza de los trazos. Los trazos de las figuras fueron fuertes lo cual indica que tiene pulsiones poderosas, audacia y violencia. b) Amplitud. Presenta trazos cortos lo cual puede indicar una inhibición de la expansión vital. c) Ritmo. d) Sección de página. Se ubica en el sector inferior lo cual indica que tiene tendencias a depresión y apatía. Plano estructural: La característica del dibujo es que todas las figuras son de tipo sensorial lo cual indica que son espontánea y sensibles en el ambiente. Plano de contenido o interpretación clínica. Todas las figuras presentan rostros felices, lo cual indica proyección y exagera en situaciones agradables. Interpretación psicoanalítica. Hay un acercamiento con el padre del sexo opuesto esto puede indicar conflictos edípicos. Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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 Interpretación de Lluis Font: a) Características generales de los dibujos.  Tamaño. Los tamaños de los dibujos son pequeños lo cual se asocia a una autoimagen autosuficiente, a sentimientos de inferioridad  Emplazamiento. Aquí el niño utilizo un solo sector en el cual se encuentran todas las figuras que se asocia a que son más concretos y firmes.  Sombreado. Se indica sombreado el cabello de todas las figuras esto indica ansiedad.  Borraduras. Solo borro a la madre y la volvió hacer en diferente lugar lo cual indica que tiene conflictos con esa persona.  Distancia entre los personajes. Los personajes con más distancia son la mamá y la abuela lo cual indica falta de comunicación. b) Valorización: en este apartado la primera figura fue la abuela lo cual indica que tiene valor emocional. En el último lugar se encuentra la madre lo cual puede indicar que la desvalora. c) Componentes jerárquicos: esto indica que se encuentra con un vínculo afectivo con la abuela al ser plasmada primero los componentes jerárquicos familiares se alteran ya que altera el orden esto indica una tensión emocional.

5.- Escala de inteligencia whesler para niños Wisc- IV. Resultados cuantitativos. Escalas

Coeficiente intelectual 102

Comprensión verbal Razonamiento 98 perceptual Memoria de 99 trabajo Velocidad de 78 procesamiento Total 94

Diagnostico Promedio Promedio Promedio Limite Promedio

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Resultados cualitativos. Fortaleza y Debilidades Fortalezas Semejanzas: el niño presenta excelente comprensión verbal y desarrollo de conceptos, debido posiblemente a la buena calidad de la enseñanza. Presenta razonamiento conceptual adecuado, capacidad para percibir relaciones, capacidad para discriminar las relaciones fundamentales de las superficiales y capacidad para elegir y expresar verbalmente las relaciones apropiadas entre objetos y conceptos. Debilidades Búsqueda de símbolos: el niño presa baja velocidad de procesamiento, pobre coordinación y destreza motora, baja velocidad operacional y psicomotora, impulsividad; debido posiblemente a interés excesivo por el detalle para producir con exactitud los símbolos. Recomendaciones: recurra a ejercicios de aprendizaje visomotores, como crear un código para hacer que correspondan figuras geométricas y números, aprender el código Morse y trabajar en actividades de rastreo. Retención de dígitos: el niño presenta una escasa comprensión verbal, una insuficiente memoria auditiva inmediata, una baja comprensión verbal; esto debido posiblemente a falta de atención, ansiedad, posible deficiencia de aprendizaje. Recomendaciones: recurra a otros ejercicios y juegos de memoria. Información: el niño presenta una inadecuada comprensión verbal, pobre cúmulo de información y memoria a largo plazo; debido posiblemente a hostilidad por las tareas de tipo escolar. Recomendaciones: destaque el material objetivo haciendo que el niño lea artículos periodísticos, comente sucesos de la actualidad y haga ejercicios de memoria. Aritmética: el niño presenta una baja capacidad de razonamiento numérico, pobre cálculo mental, conocimientos cuantitativos, ansiedad; debido posiblemente a una concentración inadecuada, ansiedad, bloqueo en las tareas matemáticas. Recomendaciones: cultivar las habilidades aritméticas y la concentración. Claves: el niño presenta una inadecuada velocidad de procesamiento, poca coordinación o destreza visomotora, una baja atención; debido posiblemente a una tendencia a distraerse, ansiedad y a una dificultad de coordinación visomotora. Recomendaciones: recurra a ejercicios de aprendizaje visomotores, como crear un código para hacer que correspondan figuras geométricas y números.

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XIV.- CONCLUSIONES (DIAGNOSTICO SITUACIONAL).

Se concluye a través de la integración de los resultados obtenidos a través de la entrevista semi estructurada y estructurada, la observación clínica y mediante los siguientes test aplicados: Escala de inteligencia whesler para niños WISC-IV, Test de la familia de Lois Corman, Figura humana infantil (D.F.H) de Elizabeth Koopitz, Test Gestáltico Visomotor (Bender) de Elizabeth Koppitz que Santiago cuenta que tiene una inteligencia con un CIT 94 en rango promedio a su muestra representativa. Santiago cuenta con una fortaleza de comprensión verbal esto lo podemos relacionar cuando el maestro indica que le niño no presenta problema alguno en el aula, que la contrario el niño se desenvuelve bien. Dentro de las debilidades que Santiago presenta son búsqueda de símbolos, información y claves esto se relaciona con lo que dice la madre que el niño no puede hacer tareas ni estudiar sin supervisión y la frustración que al niño le puede causar hacer tareas, la madre también comenta que en el niño manifiesta ansiedad en algunos momentos y en estas debilidades sus posibles implicaciones de las que más destacan son la ansiedad. Otras de las debilidades son Retención de dígitos y aritmética esto lo podemos corroborar cuando el niño hace mención que la materia que no le gusta o la que menos le gusta es la de matemáticas. Santiago presenta dos indicadores de lesión cerebral significativo y posiblemente un problema de inmadurez. El niño presenta indicadores emocionales de impulsividad, agresividad posiblemente suceda esto cuando sus primos le dicen cosas de su papá de corazón y el responde a la agresión gritándoles y llegando incluso a golpearlos, inmadurez, la ansiedad y el retraimiento esto lo podemos ver cuando la madre dice que el niño no convive, ni le gusta estar con personas diferentes a su familia, inferioridad, depresión, apatía, orden confuso. Impresión diagnostica Trastorno de ansiedad por separación Este se puede ver cuando Santiago se separa de su madre o de su abuela. El mayor efecto del trastorno se puede ver en el escenario escolar ya que es el único momento donde la madre se separa del niño. Santiago al dejarlo en la escuela presenta ansiedad, llantos, angustia empieza a vomitar y diarreas diarias. El niño se niega a estar solo en un cuarto, no duerme solo, no se queda en clases de inglés solo la madre tiene que estar afuera de la puerta. Todo esto a pesar de los métodos empleados por los padres o por las medidas tomadas por las autoridades escolares. Presenta algunos indicadores de síntomas somáticos pero no cumple los criterios

PRONÓSTICO: -

Definición: Predicción, previsión, juicio de mayor a menor probabilidad respecto a la evolución futura de un individuo, de un proceso o de una enfermedad.

Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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Se establece en función de:  Capacidad de insight y recursos personales  Gravedad del cuadro  Medio ambiente socio-cultural. Posibilidad de recibir ayuda (persistencia de factores patógenos)  Duración.  Edad.  Sexo.  Cormobilidad.  Premorbilidad.  Disposición de los padres al tratamiento.

XV.- SUGERENCIAS. Tipo de tratamiento adecuado al cliente XVI.- PROGRAMA DE TRABAJO. NOTA: las áreas van de menor a mayor prioridad.  Área escolar académica.  Área social.  Área emocional.  Área psicosexual.  Área familiar Sin más por el momento me despido de usted, agradeciendo su atención a la presente. ATENTAMENTE RESPONSABLES DE LA EVALUACION

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PROGRAMA DE TRABAJO O PLAN DE TRATAMIENTO Motivo de Consulta y relación con los resultados Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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Síntomas o Ítems

Sumatoria del mayor al menor

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.-

Formular el Objetivo terapéutico General

Formular Objetivos Específicos Terapéuticos para alcanzar el objetivo general 1

Tema: Objetivo:

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Tema: Objetivo:

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Tema: 5 Objetivo: 6

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Tema: Objetivo:

FORMULACIÓN DE PLAN DE TRABAJO POR SESIONES TERAPÉUTICAS Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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Sesión _________

Fecha:_________

Tema:

Objetivo Especifico:

Nombre de la Técnica:

Marco Teórico de la Técnica :

Metodología de Aplicación de la Técnica:

Observaciones:

Elaborado por: M.C. Víctor Manuel Heredia

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